導(dǎo)語(yǔ)：公立醫(yī)院管理“去行政化”探討一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:公立醫(yī)院去行政化是醫(yī)療健康服務(wù)供給側(cè)改革的體現(xiàn)，過度行政化的存在對(duì)公立醫(yī)院的危害有目共睹，在進(jìn)行去行政化改革的推進(jìn)過程中，會(huì)遇到各種可能的阻礙，有針對(duì)性地消除這些阻礙，提出完善法人治理結(jié)構(gòu)下公立醫(yī)院去行政化的可行路徑。

關(guān)鍵詞:公立醫(yī)院；法人治理；去行政化

截至2016年6月底，全國(guó)有2.8萬(wàn)個(gè)醫(yī)院，其中公立醫(yī)院12958個(gè)，占到近一半的比例。僅2016年上半年全國(guó)醫(yī)院診療人次達(dá)15.7億人次，而公立醫(yī)院接診就達(dá)到13.8億人次，滿足了88%的患者醫(yī)療服務(wù)需求。因此可見，公立醫(yī)院仍舊是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的中流砥柱，公立醫(yī)院的改革事關(guān)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的大局成敗。在2016年2月召開的十八屆三中全會(huì)通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》提出“推動(dòng)公辦事業(yè)單位與主管部門理順關(guān)系和去行政化，逐步取消醫(yī)院的行政級(jí)別”。8月份國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于做好2016年縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》更一步明確指出：落實(shí)縣級(jí)公立醫(yī)院人事管理權(quán)，推進(jìn)醫(yī)院去行政化，逐步取消醫(yī)院行政級(jí)別，實(shí)施醫(yī)院管理委員會(huì)管理下的現(xiàn)代公立醫(yī)院管理制度。

1公立醫(yī)院行政化管理的表現(xiàn)現(xiàn)狀

我國(guó)各級(jí)別的公立醫(yī)院一直都是行政化管理，即公立醫(yī)院按照行政體制的結(jié)構(gòu)模式來運(yùn)行。具體表現(xiàn)在：第一，公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)是按照政府管控的模式，醫(yī)院院長(zhǎng)由政府主管部門直接任命，員工招聘實(shí)行“事業(yè)編制”進(jìn)行選拔和考核，政府對(duì)醫(yī)院決策擁有直接主導(dǎo)和決定權(quán)，而人事管理又區(qū)分為所謂的編制內(nèi)和編制外，存在嚴(yán)重的“同工不同酬”。第二，公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源由政府部門根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模和等級(jí)來匹配，計(jì)劃色彩濃重。比較而言，大城市的公立醫(yī)院相對(duì)縣級(jí)醫(yī)院，擁有更多的優(yōu)勢(shì)資源和醫(yī)療條件，在各項(xiàng)醫(yī)療政策的執(zhí)行方面更有優(yōu)先權(quán)。行政化管理的必然結(jié)果是政府買單。無論醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量還是價(jià)格，醫(yī)院不能根據(jù)市場(chǎng)需求自主及時(shí)地調(diào)整，衛(wèi)生醫(yī)藥用品的招標(biāo)帶來了廣泛的市場(chǎng)尋租。在行政性壟斷的管理模式下，眾多公立醫(yī)院占據(jù)了絕大多數(shù)優(yōu)勢(shì)資源。2016年1-6月，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用為289.6元，人均住院費(fèi)用為12901.2元；二級(jí)公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用為188.2元，人均住院費(fèi)用為5535.8元，公立醫(yī)院在承擔(dān)了全國(guó)88%醫(yī)療服務(wù)供給的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)二級(jí)以上級(jí)別的醫(yī)院車水馬龍、社區(qū)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀的局面也就不難理解了。雖然政府一再?gòu)?qiáng)調(diào)“強(qiáng)基層，?；尽保耘f無法有效改善“看病難”的社會(huì)問題。

2公立醫(yī)院行政化管理的危害

2.1削弱了醫(yī)院的自主決策權(quán)

公立醫(yī)院管理行政化甚至過度行政化，使政府和醫(yī)院的職責(zé)混亂，加大了醫(yī)療糾紛的發(fā)生概率，進(jìn)一步惡化了原本就緊張的醫(yī)患關(guān)系。涉及決策問題時(shí)，醫(yī)院管理層要往上級(jí)層層報(bào)告，等待審批，導(dǎo)致醫(yī)院無法及時(shí)準(zhǔn)確地解決即發(fā)事件，以致于惡性事件使醫(yī)院的社會(huì)聲譽(yù)和經(jīng)濟(jì)利益損害很大。鑒于此，有的醫(yī)院為避免利益受損并獲取組織上所能給予的最大“關(guān)懷”，出現(xiàn)行賄受賄、貪污腐敗等違法亂紀(jì)現(xiàn)象。

2.2降低了醫(yī)院管理效率

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于（準(zhǔn)）公共產(chǎn)品，這要求對(duì)衛(wèi)生資源的配置要體現(xiàn)公平性。醫(yī)院的行政權(quán)力被收縮到政府手中，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的監(jiān)管會(huì)因信息不對(duì)稱而失去效力，權(quán)力腐敗和資源浪費(fèi)就不能終止。過度行政化使醫(yī)院管理者缺乏效益觀念，無需考慮衛(wèi)生資源的利用率，勢(shì)必造成醫(yī)院績(jī)效低下。

2.3加重醫(yī)患關(guān)系緊張度

公立醫(yī)院因地方部門的過度保護(hù)，其市場(chǎng)壟斷不利于民營(yíng)醫(yī)院和小規(guī)模醫(yī)院的健康發(fā)展，且給自身帶來的極大優(yōu)越感，引發(fā)了醫(yī)院缺乏服務(wù)意識(shí)、醫(yī)院工作者職業(yè)道德和社會(huì)責(zé)任缺失，使公立醫(yī)院越來越偏離其公益性?；颊吒惺艿降亩嗍抢浔哪九挤?wù)，滿意度大大降低，加劇了原本就緊張的醫(yī)患關(guān)系。

2.4阻礙創(chuàng)新型醫(yī)院的建設(shè)

隨著居民健康意識(shí)的提升和疾病譜的動(dòng)態(tài)變化，大型公立醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)療、科研等方面更要發(fā)揮創(chuàng)新作用。過度行政化使醫(yī)院變成了傀儡機(jī)構(gòu)，現(xiàn)行管理模式又缺乏合理的激勵(lì)和競(jìng)爭(zhēng)，管理者們會(huì)因考慮政績(jī)而趨向于因循守舊，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員工作缺乏活力。公立醫(yī)院缺乏創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)，變革因而變得異常艱難。

3公立醫(yī)院管理去行政化的可能阻礙

3.1去行政化觀念不堅(jiān)定

公立醫(yī)院當(dāng)前管理層中存在失去權(quán)力、改革不順造成業(yè)績(jī)下滑等種種擔(dān)心，也會(huì)憂慮可能由于“過度市場(chǎng)化”，喪失醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共產(chǎn)品屬性，給窮人帶來新一輪的“看病難”、“看病貴”。因此，現(xiàn)行管理者們可能在“再行政化”與“去行政化”之間搖擺不定，認(rèn)為去行政化改革弊大于利，削弱了去行政化改革的堅(jiān)定觀念。

3.2去行政化動(dòng)力不足

去行政化不是簡(jiǎn)單的取消行政編制，而是一個(gè)不斷完善內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)、更新管理模式、探索有效管理方法和路徑的長(zhǎng)期過程，因而很難在短時(shí)間內(nèi)看到成效。但管理層常常為了追求業(yè)績(jī)，短時(shí)間內(nèi)的蜂擁而上或興奮后，剩下的可能是隨波逐流或一片沉寂，改革創(chuàng)新就失去了持續(xù)性，最終變得不了了之。

3.3去行政化會(huì)因利益受損而遭遇抵制

行政化管理給公立醫(yī)院的現(xiàn)行領(lǐng)導(dǎo)帶來了諸多“實(shí)惠”，如：濫用職權(quán)、非法牟利、藥品回扣等。一旦去行政化，隨著各方監(jiān)督考核體系的健全，他們可能不能勝任管理職務(wù)。因而當(dāng)前領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)去行政化改革的推進(jìn)不會(huì)有很高的積極性，甚至抵觸變革，從而在一定程度上阻礙了去行政化的發(fā)展。此外，去行政化意味著放棄“鐵飯碗”編制，對(duì)那些追求安逸穩(wěn)定生活的醫(yī)院職工來講，其工作風(fēng)險(xiǎn)加大、責(zé)任加重，也會(huì)抵制變革。

3.4行政權(quán)力的下放困難

行政權(quán)力的集中不可能真正的實(shí)現(xiàn)去行政化，為公立醫(yī)院改革增添了很大的阻力。對(duì)于已經(jīng)擁有權(quán)力的政府部門而言，在缺乏監(jiān)管的條件下，下放權(quán)力成為醫(yī)院變革的阻力。結(jié)果出現(xiàn)醫(yī)院改革在微觀層面上開展的如火如荼，而宏觀層面僅停留在口號(hào)階段，嚴(yán)重者出現(xiàn)院長(zhǎng)與行政部門打交道遇冷，影響力減弱。

4公立醫(yī)院管理去行政化的路徑探討

公立醫(yī)院去行政化的過程就是讓公立醫(yī)院成為真正的獨(dú)立法人。通過建立完善的法人治理結(jié)構(gòu)，規(guī)范醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，使醫(yī)院在競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境下自主選擇發(fā)展模式和市場(chǎng)策略。因此，公立醫(yī)院去行政化的宗旨就是在理清醫(yī)院與行政主管部門間關(guān)系的基礎(chǔ)上，責(zé)任明確，讓政府做有限的有為政府，在市場(chǎng)失靈時(shí)唱好主角；讓醫(yī)院采用法人治理結(jié)構(gòu)，成立管理委員會(huì)或理事會(huì)去解決實(shí)際問題。

4.1借鑒三權(quán)分立政治制度，準(zhǔn)確劃分管理職責(zé)

在過度行政化的管理體制中，衛(wèi)生主管部門、發(fā)改委、地方政府既是醫(yī)院管理的執(zhí)行者，也是醫(yī)院管理的監(jiān)督者，這種集“運(yùn)動(dòng)員”和“裁判”責(zé)任于一身的結(jié)果鼓勵(lì)了貪污腐敗、行賄受賄、濫用職權(quán)等很多尋租、讓租行為。通過三權(quán)分立，將醫(yī)院的管理權(quán)、決策權(quán)及監(jiān)督權(quán)分開，對(duì)醫(yī)院實(shí)行獨(dú)立法人制度。由醫(yī)院組建理事會(huì)，執(zhí)行醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)和人財(cái)物的資源配置、管理與協(xié)調(diào)功能；由政府部門牽頭、醫(yī)院內(nèi)部管理人員及部分醫(yī)務(wù)人員組成管理決策委員會(huì)，發(fā)揮決策職能；政府則轉(zhuǎn)變職能，在簡(jiǎn)政放權(quán)的同時(shí)，構(gòu)建社會(huì)、政府、消費(fèi)者等多元主體的監(jiān)督體系，真正落實(shí)政府責(zé)任。這樣的分權(quán)管理在明確各主體權(quán)責(zé)的過程中，既彌補(bǔ)了職責(zé)部分帶來的混亂和推諉，又提高了醫(yī)院的管理效率。

4.2改革財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)市場(chǎng)主導(dǎo)作用，引導(dǎo)衛(wèi)生資源優(yōu)化配置

正視看不見的手在資源配置中發(fā)揮的決定性作用，是實(shí)現(xiàn)法人治理的醫(yī)院的前提。鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)，降低對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政撥款，探索合理的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)機(jī)制，允許公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院良性公平競(jìng)爭(zhēng)、鼓勵(lì)各種醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理流動(dòng)、加強(qiáng)市場(chǎng)自主配置作用，幫助公立醫(yī)院融入醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)，建立以病人為中心的等市場(chǎng)化操作程序，并根據(jù)市場(chǎng)需要來提供各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，將會(huì)使有限的衛(wèi)生資源最大化發(fā)揮作用。

4.3規(guī)范法人治理結(jié)構(gòu)下的院長(zhǎng)遴選制

醫(yī)院的管理者既要懂醫(yī)，也要懂管理，因此院長(zhǎng)這一特殊人才的選擇對(duì)整個(gè)組織管理效能和管理理念的變革起著舉足輕重的作用。院長(zhǎng)不再由上級(jí)部門直接任命，改由從醫(yī)院內(nèi)部?jī)?yōu)秀員工中競(jìng)聘選拔，也可以從外部聘請(qǐng)專家擔(dān)任，甚至可以委托獵頭公司經(jīng)過嚴(yán)格的業(yè)務(wù)和素質(zhì)測(cè)評(píng)來遴選。通過院長(zhǎng)職業(yè)化，建立院長(zhǎng)問責(zé)制，并建立長(zhǎng)效的職業(yè)管理培訓(xùn)和考核機(jī)制，不斷根據(jù)時(shí)代變革，提升醫(yī)院管理的職業(yè)化和專業(yè)化水平。

4.4實(shí)行新型契約關(guān)系下的人事管理制度

采用合同聘任制替代終身制的人才選拔制度，按照醫(yī)院發(fā)展需要設(shè)定崗位，并根據(jù)崗位確定薪酬。這種新型的激勵(lì)型人事契約關(guān)系，有利于員工流動(dòng)，更好地調(diào)動(dòng)人才的使用積極性，提高工作效率。聘任制有效實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)生之間的雙向選擇，激發(fā)了醫(yī)務(wù)工作者的危機(jī)感，督促他們不斷主動(dòng)地提高專業(yè)水平和服務(wù)技能，提供更滿足患者的服務(wù)，為醫(yī)院創(chuàng)造社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。同時(shí)也促進(jìn)醫(yī)院的創(chuàng)新發(fā)展，幫助醫(yī)院建立特色服務(wù)。

4.5完善規(guī)章制度

我國(guó)實(shí)行的去行政化改革可以說是一場(chǎng)自上而下的改革，要在全國(guó)很好的、全面的實(shí)施開來，就需要政府、醫(yī)院及社會(huì)各方的支持及參與，為此，就需要完善相應(yīng)的規(guī)章制度對(duì)其進(jìn)行約束。強(qiáng)制性的規(guī)章制度，為公立醫(yī)院去行政化管理的實(shí)施提供法律依據(jù)，并且有助于政府、醫(yī)院及社會(huì)公眾各方的共同遵守，充分發(fā)揮出制度頂層設(shè)計(jì)的作用。

5結(jié)語(yǔ)

2016年是我國(guó)“十三五”規(guī)劃的開局之年，公立醫(yī)院改革進(jìn)入了攻堅(jiān)期和深水區(qū)。公立醫(yī)院作為國(guó)家公益性醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的承擔(dān)主體，其改革措施順應(yīng)了“供給側(cè)”中央精神，去行政化直接關(guān)乎到醫(yī)院管理效率的責(zé)任落實(shí)，有利于醫(yī)院自主探索構(gòu)建科學(xué)的醫(yī)療市場(chǎng)機(jī)制和績(jī)效評(píng)價(jià)，通過人事編制和醫(yī)院管理的行政脫鉤，建立以技養(yǎng)醫(yī)的人才培養(yǎng)和用人制度，乃是公立醫(yī)院公益和公平性質(zhì)的回歸。

作者:劉明芝 單位:濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院

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