導(dǎo)語：公立醫(yī)院管理論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、其他國(guó)家公立醫(yī)院管理體制四種模式和發(fā)展趨勢(shì)

1.預(yù)算制（budgetaryorganizations）

預(yù)算制公立醫(yī)院作為政府部門運(yùn)營(yíng)的醫(yī)院，其管理者本質(zhì)上是行政人員，政府的行政層級(jí)制和行政管理規(guī)則規(guī)范著醫(yī)院的發(fā)展。在員工錄用、人員規(guī)模、工資、服務(wù)的種類、使用的臨床技術(shù)和財(cái)會(huì)管理辦法等方面，政府對(duì)醫(yī)院的絕大部分日常服務(wù)進(jìn)行決策。政府根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，以直接預(yù)算分配的方式給醫(yī)院提供資金支持，并對(duì)醫(yī)院實(shí)行收支兩條線管理。預(yù)算制的公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等功能，沒有明確的專門經(jīng)費(fèi)支持。政府部門通過財(cái)政投入和財(cái)務(wù)控制手段監(jiān)測(cè)醫(yī)院行為和管理績(jī)效。

2.自主化（autonomizedorganizations）

自主化公立醫(yī)院仍然保持國(guó)家所有，政府將公立醫(yī)院的大部分日常決策權(quán)下放給醫(yī)院管理部門，同時(shí)激勵(lì)醫(yī)院通過提供服務(wù)來增加收入，并允許醫(yī)院保留收入，從而使醫(yī)院對(duì)收入擁有部分剩余索取權(quán)。對(duì)醫(yī)院的問責(zé)主要來自行政部門的督導(dǎo)，并通過細(xì)化的財(cái)務(wù)績(jī)效指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。政府與醫(yī)院管理層之間簽訂績(jī)效管理合同，明確規(guī)定清晰的、可監(jiān)測(cè)的績(jī)效管理目標(biāo)與需要承擔(dān)的社會(huì)功能責(zé)任。醫(yī)院也可以成立董事會(huì)對(duì)管理層進(jìn)行監(jiān)管。自主化的機(jī)制主要體現(xiàn)在細(xì)化和明確組織目標(biāo)，為評(píng)估醫(yī)院提供標(biāo)準(zhǔn)。

3.法人化（corporatizedorganizations）

法人化公立醫(yī)院的最終所有權(quán)仍保留在公共部門，醫(yī)院借鑒私人公司的治理結(jié)構(gòu)和效率管理的做法，成為具有法人組織結(jié)構(gòu)的獨(dú)立法人實(shí)體。法人化公立醫(yī)院應(yīng)是依法設(shè)立的法人實(shí)體，并對(duì)投入決策具有實(shí)質(zhì)性的、完全的控制權(quán)。法人化公立醫(yī)院，其主要特征是硬預(yù)算約束，直接面對(duì)市場(chǎng)壓力，并對(duì)醫(yī)院的業(yè)績(jī)獨(dú)立承擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院董事會(huì)對(duì)醫(yī)院的績(jī)效負(fù)完全責(zé)任，并向分管的政府官員負(fù)責(zé)。硬預(yù)算約束、服務(wù)收入的自留比例增加和自留收入的處置權(quán)，對(duì)法人化公立醫(yī)院構(gòu)成了重要的市場(chǎng)激勵(lì)因素，并使法人化比自主化擁有更大的剩余索取權(quán)。法人化的問責(zé)機(jī)制包括所有者問責(zé)（即董事會(huì)問責(zé)）、籌資/支付問責(zé)和管制問責(zé)三種。對(duì)法人化公立醫(yī)院在強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)績(jī)效的同時(shí)，對(duì)其承擔(dān)的社會(huì)功能責(zé)任往往通過購(gòu)買、保險(xiǎn)管制、需方籌資以及命令形式來予以保障。

4.私有化組織（privatizedorganizations）

私有化是將公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)樗饺怂械臓I(yíng)利性醫(yī)院或非營(yíng)利性醫(yī)院。醫(yī)院從政府的控制和公共部門的行政等級(jí)的規(guī)則中脫離出來。私有化組織的高激勵(lì)特征表現(xiàn)在，如果醫(yī)院成為私有化營(yíng)利性醫(yī)院，則完全進(jìn)入市場(chǎng)承受風(fēng)險(xiǎn)并獲得“利潤(rùn)”，所有者獲利和監(jiān)督管理層的強(qiáng)烈動(dòng)機(jī)成為強(qiáng)大的激勵(lì)因素。為了規(guī)避服務(wù)提供者追求利潤(rùn)最大化帶來的問題，許多國(guó)家探索私有化非營(yíng)利性醫(yī)院。醫(yī)院成為私有化非營(yíng)利性醫(yī)院后，政府通過維持非營(yíng)利性的管制和給予的相應(yīng)補(bǔ)助對(duì)其施加間接控制。非營(yíng)利性醫(yī)院私有化和醫(yī)院法人化相同，兩者均沒有對(duì)剩余收益的私人剩余索取權(quán)。

二、中國(guó)公立醫(yī)院管理體制改革的模式選擇及利弊分析

經(jīng)過近三十年的改革探索，中國(guó)公立醫(yī)院改革也積累了不少經(jīng)驗(yàn)，初步形成了一些改革模式。

1.擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)。

擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)與國(guó)際上公立醫(yī)院的自主化改革是同一類型改革，即政府給公立醫(yī)院適度下放人事、財(cái)務(wù)和事業(yè)發(fā)展的經(jīng)營(yíng)管理權(quán)，屬于所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)管理權(quán)兩權(quán)分離的改革范圍。

2.公立醫(yī)院法人治理改革。

公立醫(yī)院法人治理改革是在公立醫(yī)院建立董事會(huì)（或理事會(huì)），通過政府對(duì)董事會(huì)賦權(quán)，明確董事會(huì)作為所有者代表與醫(yī)院管理層之間的權(quán)責(zé)利關(guān)系和問責(zé)的制度安排。由董事會(huì)對(duì)醫(yī)院發(fā)展的重大問題行使決策權(quán)。

3.醫(yī)院集團(tuán)法人化。

醫(yī)院集團(tuán)法人化是醫(yī)院之間橫向整合資源，或醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間縱向整合資源，組建以資產(chǎn)為紐帶的醫(yī)療集團(tuán)。在集團(tuán)層面設(shè)立理事會(huì)，與所屬醫(yī)院管理層之間明確劃分權(quán)責(zé)的一系列制度化安排。

4.醫(yī)院管理中心。

醫(yī)院管理中心是在一個(gè)區(qū)域內(nèi)設(shè)立一個(gè)法人實(shí)體的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，并構(gòu)建法人治理結(jié)構(gòu)，由政府相關(guān)部門和社會(huì)專業(yè)人士組成董事會(huì)（或理事會(huì)），對(duì)區(qū)域內(nèi)所屬公立醫(yī)院發(fā)展的重大問題行使決策權(quán)，并對(duì)醫(yī)管中心進(jìn)行問責(zé)。醫(yī)管中心對(duì)區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院行使舉辦者職能，對(duì)公立醫(yī)院管理者進(jìn)行績(jī)效問責(zé)。

5.醫(yī)院管理局。

醫(yī)院管理局是在政府組成部門中增設(shè)行使辦醫(yī)職能的行政部門，將政府的辦醫(yī)職能和監(jiān)管公立醫(yī)院的職能分開。對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院管理體制改革進(jìn)行分析，可以發(fā)現(xiàn)各種模式的利弊：一是中國(guó)多數(shù)公立醫(yī)院都進(jìn)行擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)的改革，這一改革使公立醫(yī)院效率不斷提高，促進(jìn)了醫(yī)院的快速發(fā)展。但其主要問題是由于財(cái)務(wù)管理放權(quán)過度，政府對(duì)醫(yī)院承擔(dān)公益性責(zé)任的職能缺乏必要的保障。二是實(shí)行真正意義上法人治理改革的公立醫(yī)院在目前中國(guó)數(shù)量很少，政府通過董事會(huì)對(duì)醫(yī)院承擔(dān)出資人責(zé)任，并監(jiān)管公立醫(yī)院的運(yùn)行。這一改革的關(guān)鍵是政府相關(guān)部門要真正對(duì)董事會(huì)賦權(quán)，否則，只徒有董事會(huì)的形式，并沒有真正的法人地位，也不可能真正承擔(dān)起法人責(zé)任，這種問題比較普遍。此外，需要立法保障和規(guī)范法人治理結(jié)構(gòu)改革，而這一改革對(duì)政府的公共治理水平要求較高。三是醫(yī)院集團(tuán)的縱向整合衛(wèi)生資源有利于大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作。但一個(gè)區(qū)域內(nèi)，對(duì)于不同層級(jí)政府財(cái)政支持的公立醫(yī)院，形成以資產(chǎn)為紐帶的集團(tuán)也很困難。四是醫(yī)院管理中心作為政府授權(quán)的事業(yè)單位法人，履行公立醫(yī)院出資人責(zé)任。如果政府放權(quán)給醫(yī)管中心，由醫(yī)管中心承擔(dān)出資人責(zé)任，則醫(yī)管中心與醫(yī)院之間只能是所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)分離的兩權(quán)分離關(guān)系。如果政府直接放權(quán)給公立醫(yī)院，確立其獨(dú)立法人地位，則由公立醫(yī)院董事會(huì)承擔(dān)出資人責(zé)任，就不存在政府職能的管辦分開問題，衛(wèi)生部門直接對(duì)公立醫(yī)院行使行業(yè)監(jiān)管職能。這兩種做法在我國(guó)目前情況下各有利弊。如果由醫(yī)管中心承擔(dān)出資人責(zé)任，比較結(jié)合我國(guó)國(guó)情，擁有現(xiàn)成的組織資源，易于加強(qiáng)所有者職能，治理一些混亂的情況，但是對(duì)公立醫(yī)院收權(quán)比較多，對(duì)今后進(jìn)一步放權(quán)改革，使之增強(qiáng)對(duì)居民需求的反應(yīng)性，則可能有障礙。如果由公立醫(yī)院董事會(huì)承擔(dān)出資人責(zé)任，與落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位的政策精神相一致，但這對(duì)社會(huì)的公共治理能力要求比較高，在我國(guó)真正落實(shí)公共部門的法人治理還需要較長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)和實(shí)踐活動(dòng)，甚至需要進(jìn)行廣泛的基本知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)。此外，在一個(gè)管理體系內(nèi)，如果同時(shí)操作這兩項(xiàng)改革，則易于發(fā)生體制沖突。五是醫(yī)院管理局與前四種形式不同，是政府行政職能的橫向分權(quán)。這樣，政府增加了行政部門，也意味著公立醫(yī)院又多了一個(gè)“婆婆”。作為行政部門，在現(xiàn)行體制下難以對(duì)其問責(zé)。而且，醫(yī)管局的設(shè)立并沒有實(shí)現(xiàn)整合相關(guān)政府部門的權(quán)力，也沒有統(tǒng)一所有者的職能。

作者：李衛(wèi)平單位：衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員