導語：公立醫(yī)院內部績效管理體系研究一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

[摘要]RBRVS在公立醫(yī)院內部績效管理實踐的重點在于建立“人價高、點值高”與“結余高、績效高”一體化機制。本研究基于RBRVS框架，從操作時間、技術水平、技術風險、工作強度、工作難度、價格成本比六個維度構建了公立醫(yī)院內部績效管理指標體系，并實現與醫(yī)療物價體系、真實醫(yī)療服務項目成本、薪酬制度改革要求、醫(yī)保支付制度改革、公立醫(yī)院補償機制的對接。

[關鍵詞]RBRVS；公立醫(yī)院；內部績效管理；指標體系創(chuàng)新

由于能客觀量化醫(yī)務人員技術勞務價值，以資源為基礎的相對價值比率（Resource-BasedRelativeValueScale，RBRVS）在我國公立醫(yī)院內部績效管理中得到廣泛應用。但目前國內RBRVS應用的三種模式（工作量績效、醫(yī)師績效費率、本土化自主創(chuàng)新）仍未擺脫“自收自支、結余分成”與“人價低、物耗補”兩個框架的約束[1]。隨著按疾病診斷相關分組（DiagnosisRelatedGroup，DRG）收付費制度的逐步試點與實施，如何實現“人價高、點值高”與“結余高、績效高”一體化機制，成為RBRVS在公立醫(yī)院內部績效管理實踐的最大挑戰(zhàn)。

1RBRVS用于醫(yī)院內部績效管理存在的問題

1.1RBRVS與中國國情的適用性問題。1.1.1醫(yī)療體制差異。RBRVS起源于20世紀80年代末的美國，對控制迅速上漲的醫(yī)療衛(wèi)生費用發(fā)揮了重要作用。但我國醫(yī)療體系與美國有較大區(qū)別。第一，中美兩國衛(wèi)生總費用規(guī)模與結構差異。2016年，美國衛(wèi)生總費用占GDP的比重為17.92%，我國為6.23%，占比只有美國的1/3。第二，中美兩國醫(yī)生薪酬與人力成本差異。美國《Medscape醫(yī)生薪酬水平報告2018》數據顯示，2017年美國醫(yī)生薪酬是社會平均工資的5.79倍[2]，而我國當前公立醫(yī)院醫(yī)生平均薪酬是社會平均工資的2倍。第三，中美兩國醫(yī)生人力技術價值對醫(yī)院收入貢獻差異。以美國RBRVS數據為例，醫(yī)生工作量點數、執(zhí)業(yè)成本點數、醫(yī)療責任險點數占比依次為52%、44%、5%，即醫(yī)生人力技術價值對醫(yī)院收入的貢獻率為52%；而我國2017年公立醫(yī)院人力技術性收入占醫(yī)療收入的比例為22.54%[3]。第四，中美兩國衛(wèi)生經濟研究2019年12月第36卷第12期總第392期醫(yī)療體系開放程度差異。美國為開放式醫(yī)療體系：醫(yī)生對執(zhí)業(yè)地點擁有充分的自主選擇權；醫(yī)保支付對象為醫(yī)生，醫(yī)生具有同醫(yī)保支付機構議價的能力；醫(yī)師費和醫(yī)院費分開支付。我國則為封閉式醫(yī)療體系：醫(yī)生對執(zhí)業(yè)地點自主選擇權較低；醫(yī)保支付對象為醫(yī)院，醫(yī)院同物價、醫(yī)保機構議價的能力極低；醫(yī)師費和醫(yī)院費打包支付給醫(yī)院，醫(yī)院再進行二次分配，支付醫(yī)生薪水。第五，中美兩國醫(yī)療服務價格形成機制差異。美國醫(yī)療服務價格形成機制可概述為“真實成本、市場定價、合理價格”，我國則為“合理成本、政府定價、合理價格”[4]。1.1.2評價對象差異。一是醫(yī)療服務項目內涵與技術規(guī)范存在差異，美國評價基礎是CPT-4和HCPCSLevelⅡ，我國是《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012版）》（以下簡稱“CCHI”），兩者在分類結構、項目內涵、項目數量方面存在巨大差別，導致在建立對照關系過程中存在多種對應關系。二是相對于美國，我國內科和外科操作項目非對稱性問題仍較嚴重。三是美國醫(yī)療服務項目成本顯性化程度顯著高于我國，如在HCPCSLevelⅡ中記錄救護車、輪椅使用等非診療類服務信息[5]。1.2RBRVS與績效分配的整合性問題。一是存在“人價高、點值高”與“結余高、績效高”的非對稱性。若按照RBRVS“人價高、點值高”的支付邏輯，手術、護理、治療等體現醫(yī)務人員高技術價值的項目會得到高點值，而檢查、檢驗等體現醫(yī)務人員低技術價值的項目會得到低點值。按照績效分配“結余高、績效高”的支付邏輯，檢查、檢驗等結余高的項目會得到高點值，手術、護理、治療等項目會得到低點值。RBRVS支付邏輯與績效分配邏輯的非對稱性歸根結底涉及一個深層次問題———醫(yī)院績效從哪兒來。二是RBRVS宏觀性與績效分配微觀性的非對稱性。主要表現為點值法能否直接套用為醫(yī)院內部績效分配的參考工具，這一問題還需深入討論和研究。1.3RBRVS難以滿足績效分配整體要求。1.3.1RBRVS難以綜合衡量醫(yī)務人員工作量、工作質量和工作難度。RBRVS評價基礎和對象為可收費的醫(yī)療服務項目?，F實中，醫(yī)生除了執(zhí)行可收費的醫(yī)療服務項目外，還會執(zhí)行大量非收費醫(yī)療工作，如日常查房、病例討論、教學、病案書寫等必需診療工作；護士除了執(zhí)行可收費的直接護理項目外，還會執(zhí)行大量非收費的間接醫(yī)療服務項目，如辦理入院手續(xù)、提供優(yōu)質護理項目、健康教育等，以可收費醫(yī)療服務項目設計點值難以整體衡量醫(yī)務人員工作量，也難以區(qū)分一線醫(yī)生和二線醫(yī)生、一線護士和二線護士工作量。另外，內科和外科醫(yī)生工作量不對稱，勞動付出方式存在差異（內科以藥物治療為主，而外科以手術治療為主），外科可收費醫(yī)療服務項目遠多于內科，導致內科醫(yī)生工作量點數明顯偏低[6]。1.3.2RBRVS難以處理醫(yī)護績效分配邏輯。臨床科室醫(yī)護關系存在三種形態(tài)：一是醫(yī)生和護士獨立執(zhí)行醫(yī)療項目；二是緊密型醫(yī)護合作，醫(yī)生和護士緊密合作完成醫(yī)療服務項目，工作量和績效分配比例較容易量化；三是松散型醫(yī)護合作，醫(yī)生護士工作有一定關聯，但不緊密，工作量和績效分配比例較難量化。對此，RBRVS應用于醫(yī)院首要面臨的問題是醫(yī)生和護士績效分配邏輯關系的擬定，具體體現為科室內部績效分配醫(yī)護分開核算系列機制的設計。第一，如何建立醫(yī)生和護士點值體系，是建立不同的點值體系，還是建立相同的點值體系？當然，不管建立何種點值體系，首要面臨的問題是醫(yī)護三種關系的界定和處理。第二，如何擬定醫(yī)生和護士績效總額。醫(yī)生和護士績效總額體現了醫(yī)生群體和護士群體對科室的貢獻，如何讓醫(yī)護績效工資差距變得可控是面臨的又一難題。第三，醫(yī)技科室收入如何逆向補償醫(yī)生和護士績效。臨床科室績效部分來自醫(yī)技科室開單項目的逆向補償。表面上看，醫(yī)技科室開展項目由醫(yī)生開單和判讀產生，逆向補償應全部作為醫(yī)生績效。但護理項目存在大量虧損，如果僅補償醫(yī)生項目，如何保證護理團隊績效來源是面臨的第三難題。1.3.3RBRVS計算到個人與院科逐級核算有一定沖突。目前，我國公立醫(yī)院績效分配為院科兩級逐級核算，科主任對科室內部績效的二次分配具有較大自主權，會根據學科建設、醫(yī)療服務質量、新技術新項目開展、科研教學活動、組織重點疑難手術討論、急危重癥救治能力培養(yǎng)等綜合情況，將科室獎金分配到個人。而RBRVS根據工作量將績效精確分配到個人，削弱了科主任的二次分配權，可能導致科室內部管理失衡。

2公立醫(yī)院內部績效管理體系創(chuàng)新研究

2.1指標體系的構建。基于以上問題，采用專家咨詢法構建公立醫(yī)院內部績效管理指標體系。咨詢專家包括臨床和醫(yī)技科室主任、護士長及骨干，醫(yī)務部和護理部主任及骨干，醫(yī)院成本管理核算專家，醫(yī)療保險、人力資源管理專家教授，集中對指標體系合理性、指標權重系數、評分辦法科學性，以及醫(yī)生執(zhí)行項目內部診療類、手術類、其他類比價關系和護士執(zhí)行項目內部治療類、護理類、其他類比價關系進行確定。從操作時間、技術水平、技術風險、工作強度、工作難度、價格成本比6個維度構建公立醫(yī)院內部績效管理指標體系，并定義各指標內涵和支撐內容。操作時間指醫(yī)務人員完成該項目所需花費的時間，包括處置前、處置中、處置后所需時間。技術水平指醫(yī)務人員完成該項目所需的技術要求，包括操作者學歷、技術職稱、技術投入程度、專業(yè)操作培訓四類。技術風險是指醫(yī)務人員操作過程可能發(fā)生的職業(yè)暴露、有害物質、醫(yī)療糾紛等風險，以及醫(yī)務人員在診療、判讀過程中可能出現失誤的風險，包括有害物、患者接觸、診療操作、判讀四類。工作強度指完成該項目付出的腦力及體力勞動，體力及腦力消耗在不同醫(yī)療服務項目中有所不同，需區(qū)別表達醫(yī)務人員腦力勞動強度和體力勞動強度的不同內涵。工作難度指依據綜合評估操作中患者發(fā)生并發(fā)癥的概率及產生不良后果的嚴重程度，確定該醫(yī)療服務價格項目的技術操作難度，包括患者年齡、合并癥、病情危急重程度三類。價格成本比指醫(yī)療服務項目價格與成本的比值，作為點值績效分配時對沖醫(yī)療物價的影響。2.2指標體系評分方法。2.2.1評分方法選擇。在比較國內外評分方法優(yōu)缺點的基礎上，結合我國CCHI評分規(guī)則，創(chuàng)新性結合了基數法和序數法的優(yōu)點，采用基數和序數相結合的綜合評分法。其中，序數法借用李克特五級量表評分法，用于定級；基數法采用百分制，在定級基礎上對各要素評分（見表1）。為防止相同人員操作不同項目（診查費和手術費）點值倍數可能超過100的情況，采用細分項目類別后再擬定點值倍數，比如醫(yī)生執(zhí)行項目細分為治療類、手術類、其他類等，護士執(zhí)行項目分為治療類、護理類、其他類。2.2.2各評價指標標準化評分定義說明。通過兩次專家咨詢，明晰了各指標評價標準化評分等級及其定義說明。其中，操作時間以各科室項目實際操作時間（單位為分鐘）為標準進行評分，比如操作時間為10分鐘，則評價等級為一級，評分為10分；若操作時間大于100分鐘，則統(tǒng)一評為五級，評分為100分。手術項目和非手術項目在技術要求維度的評分規(guī)則存在差異。2.2.3項目點值形成。項目點值基本計算思路為：二級指標評分相加形成一級指標得分，一級指標得分加權求和得出各項目的基本點值；醫(yī)技項目將價格成本比作為調節(jié)系數，臨床項目將價格成本比作為評價要素（見表2）。

3公立醫(yī)院內部績效管理指標體系創(chuàng)新研究的價值目標：建立“五對接”機制

建立“五對接”機制的理論框架源于公立醫(yī)院改革“成本核算、定價機制、支付方式、補償機制、薪酬制度”五聯動的內在要求。3.1與醫(yī)療物價體系對接。與醫(yī)療物價體系對接包括要素體系對接和評分辦法對接兩類。要素體系對接指創(chuàng)新指標體系支撐要素與CHII評價要素的銜接，包括操作時間對接CCHI的基本人力和時間消耗；技術要求及技術風險對接CCHI的技術難度；工作難度對接CCHI的風險程度（患者發(fā)生并發(fā)癥概率及產生不良后果嚴重程度）；工作強度為CCHI基礎上的擴展，包括腦力強度和體力強度。評分辦法對接堅持了CCHI采取的專家評價法及百分制基數評分法。同時，創(chuàng)新指標體系的人力技術價值評估體系和醫(yī)療服務項目成本核算體系，為動態(tài)調整醫(yī)療服務價格提供了切入機制。3.2與真實醫(yī)療服務項目成本對接。與真實醫(yī)療服務項目成本對接旨在解決RBRVS體系與醫(yī)院內部績效分配體系的非對稱性問題。本研究設計了兩條對接機制。一是采用作業(yè)成本法核算了2000項真實醫(yī)療服務項目成本，并計算價格成本比。核算結果顯示，73%醫(yī)療服務項目虧損、27%盈利，即73%項目價格成本比小于1，27%價格成本比大于1。二是將價格成本比作為“人價高、點值高”與“結余高、績效高”的非對稱性調節(jié)因子?；舅悸肥牵狐c值用于評價某一項目人力價值含量的高低，而價格成本比是衡量某一項目對科室結余的貢獻度，具體設計了兩條路徑。一是價格成本比作為點值的調節(jié)系數。點值作為人力價值含量高低的反映，越大代表人力價值含量越高；但人力價值含量越高，該項目對科室收支結余的貢獻度可能越低。因此，可利用價格成本比作為人力價值和收支結余之間非對稱關系的調節(jié)器。二是價格成本比作為人力價值評估的一個要素，對人力價值和收支結余之間非對稱關系進行調節(jié)。3.3與薪酬制度改革要求對接。體現行業(yè)特點、體現知識價值、落實公立醫(yī)院分配自主權是我國公立醫(yī)院薪酬制度改革的三個內在要求，需摸清醫(yī)務人員技術勞務付出與收入水平的匹配量化規(guī)則，首要問題是醫(yī)生價值回歸，建立醫(yī)務人員技術價值評估體系是促進價值回歸的有效工具。本研究構建的創(chuàng)新指標體系，實質是建立了一套科學、合理、符合我國國情的醫(yī)務人員人力價值評估體系，并在此基礎上構建醫(yī)院科室內部醫(yī)療服務項目醫(yī)師勞務價值相對值表，作為評價醫(yī)師提供勞務價值的量化依據。人員經費支出占公立醫(yī)院業(yè)務支出的比例達到合理水平成為薪酬制度改革的硬性要求，廣東、四川、安徽、陜西等地提出40%的剛性目標。而現實困境是：人力成本支出遠遠高于醫(yī)務人員技術性勞務收入，且在朝著40%的剛性目標推進過程中兩者的差距會越來越大。因此，公立醫(yī)院應思考如何同時實現引導醫(yī)師診療行為向高價值服務轉變與優(yōu)化收支結構的雙元目標。本研究構建的指標體系重要創(chuàng)新在于建立了人力成本與人力技術價值差距的調節(jié)機制。人力技術價值評估形成的點值保障了醫(yī)療服務項目之間人力技術價值比價關系的固定，隨著人力成本的不斷上升，只需對應調整點單價。3.4與醫(yī)保支付制度改革對接。醫(yī)保支付制度從按項目付費逐步轉向以DRG付費為主體的多元復合式付費，徹底顛覆公立醫(yī)院內部績效分配制度，但可以預計在階段時間內公立醫(yī)院內部績效分配仍離不開“自收自支、收支結余”預算框架的約束。同時，以歷史費用為基礎形成的DRG收付費標準也將考驗公立醫(yī)院內部績效分配邏輯，即如何實現“人價高、點值高”與“結余高、績效高”的一體化機制。對此，本研究設計了兩個機制。第一，做大結余機制。以價值醫(yī)療為導向，優(yōu)先選擇高價值成本比的醫(yī)療服務項目入組；同時提升科室內部DRG組數和CMI指數。第二，建立微觀薪酬和宏觀支付一體化機制。醫(yī)院內部人為將醫(yī)保支付標準分解為醫(yī)師費點值和執(zhí)業(yè)成本點值，建立基于“平衡計分卡+RBRVS+工具”的面向DRG的個人績效分配模式。第三，DRG形成的CMI指數反過來作為各科室RBRVS技術難度評價的依據。3.5與公立醫(yī)院補償機制對接。公立醫(yī)院財政補償缺乏量化機制，財政投入水平依同級政府財政能力和對衛(wèi)生領域的重視程度而定[7]。缺乏財政補償量化機制的結果是：公立醫(yī)院固定資產折舊、無形資產攤銷、人員經費成本分攤來源不盡相同。由于以上成本占公立醫(yī)院業(yè)務支出的比重較大，政府財政分攤成本的差異將造成區(qū)域內部醫(yī)院之間、醫(yī)院內部科室之間薪酬分配的不公，加劇了“人價高、點值高”與“結余高、績效高”的非對稱性問題。本研究在點值形成機制中融入“成本三分類”原則，切割人力成本、運行成本、基建設備成本對應收入來源，以成本來源屬性差異分別核算各項成本權重占比，用于修正價格成本比。

作者:張培林 顏維華 高小玲 程偉 劉憲 江才明 陳維 袁小英 陳玉英 宋建寧 李紅櫻 馮裕星 張云 皮星 譚華偉 單位:重慶市第九人民醫(yī)院