導(dǎo)語：骨質(zhì)疏松健康管理發(fā)展現(xiàn)狀及挑戰(zhàn)一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:骨質(zhì)疏松是引起老年人骨質(zhì)疏松性骨折的主要原因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。引起骨質(zhì)疏松的主要原因包括骨密度下降、骨組織顯微結(jié)構(gòu)的破壞及骨強(qiáng)度減弱等。目前針對骨密度下降這一原因的主要治療手段是使用抗骨吸收藥物(如雙膦酸鹽類藥物、降鈣素)、促進(jìn)骨形成藥物(甲狀旁腺激素)以及某些中藥等，然而藥物治療效果并不理想。盡管可以通過手術(shù)進(jìn)行干預(yù)，但依舊存在諸多術(shù)后并發(fā)癥。近年來隨著三級預(yù)防思想的樹立，從一級預(yù)防的角度針對高危人群來進(jìn)行骨質(zhì)疏松的健康管理成為當(dāng)前預(yù)防骨質(zhì)疏松癥及相關(guān)骨折的主流方法。本文主要從骨質(zhì)疏松健康管理的來源與患者和醫(yī)務(wù)人員的相互關(guān)系2個方面簡要介紹骨質(zhì)疏松健康管理的一些措施及其在當(dāng)前發(fā)展中所遇到的挑戰(zhàn)。此外，絕經(jīng)后女性的骨質(zhì)疏松癥主要是由于雌激素減少導(dǎo)致骨密度下降，因而在預(yù)防措施上與老年性骨質(zhì)疏松有所不同，予以分開闡述。進(jìn)一步的發(fā)展目前需要解決我國三級診療體系尚不完善的現(xiàn)狀并制定出更科學(xué)的骨質(zhì)疏松評定標(biāo)準(zhǔn)以及加強(qiáng)患者對健康管理方案中飲食和生活習(xí)慣的依從性等。此外，從雌激素的類型、劑量、持續(xù)使用時間以及個體情況等方面改善并發(fā)展雌激素在圍絕經(jīng)期女性骨質(zhì)疏松健康管理中的應(yīng)用，最終發(fā)揮健康管理在骨質(zhì)疏松癥及相關(guān)骨折中的一級預(yù)防作用。

關(guān)鍵詞:骨質(zhì)疏松;健康管理;絕經(jīng)后女性;雌激素;綜述

骨質(zhì)疏松是骨科常見的疾病之一，其并發(fā)癥多為骨折，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。多種因素造成的骨質(zhì)量與骨密度降低，繼而引起骨彈性減弱、脆性增加是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折的主要原因［1］。研究［2-3］顯示，在過去的十幾年里，我國骨質(zhì)疏松的發(fā)病率不斷上升，50歲及以上人群有超過1/3會受到不同程度的影響。骨質(zhì)疏松的患病率隨年齡增長而提高，女性發(fā)病率高于男性。此外，我國正處于人口老齡化社會，預(yù)計未來骨質(zhì)疏松高危人群和患者將會越來越多。就目前而言，針對骨質(zhì)疏松的臨床治療主要是應(yīng)用抗骨吸收藥物(如雙膦酸鹽類藥物、降鈣素)、促進(jìn)骨形成藥物(甲狀旁腺激素)以及某些中藥等，然而治療效果并不理想［4-5］。盡管可以通過手術(shù)進(jìn)行干預(yù)，但依舊存在諸多術(shù)后并發(fā)癥［6］。近年來從病因?qū)W的預(yù)防角度進(jìn)行骨質(zhì)疏松的健康管理可能是未來防治骨質(zhì)疏松的有效手段。健康管理是對健康人群、亞健康人群和患者群的健康危險因素進(jìn)行全面的分析、檢測、預(yù)測、評估、預(yù)防和維護(hù)來實施健康管理，是將疾病被動治療轉(zhuǎn)化為健康主動管理，從而達(dá)到節(jié)約醫(yī)療費用支出、維護(hù)健康的目的。溫勇［7］采用Meta分析來研究健康管理對中老年骨質(zhì)疏松癥患者生活質(zhì)量的影響，結(jié)果表明健康管理觀察組療效(改善生存質(zhì)量方面及骨密度方面)明顯優(yōu)于無健康管理對照組。筆者綜述了近年來國內(nèi)外骨質(zhì)疏松的健康管理方法，發(fā)現(xiàn)其主要來自患者自身和醫(yī)務(wù)人員的健康管理以及針對絕經(jīng)后女性的健康管理，并對未來骨質(zhì)疏松的健康管理方法提出建議。

1來自患者自身的健康管理

1．1飲食控制

患者的飲食管理在骨質(zhì)疏松患者健康管理中較為常見，而且是一種十分有效的骨質(zhì)疏松健康管理方法。潘小紅［8］和白穎等［9］對骨質(zhì)疏松患者的自我飲食管理方面進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)合理的飲食習(xí)慣(高鈣、低鹽、適量蛋白質(zhì)等)可以明顯改善骨質(zhì)疏松患者的骨密度，甚至經(jīng)常飲用咖啡也可以降低成年男性和絕經(jīng)前女性骨質(zhì)疏松的發(fā)病風(fēng)險［10］。但是往往由于骨質(zhì)疏松營養(yǎng)處方不符合地區(qū)飲食特點、不夠直觀或者社區(qū)副食供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)與骨質(zhì)疏松患者活動能力和飲食需求不相符合等原因?qū)е鹿琴|(zhì)疏松患者合理膳食的依從性并不高［11］。

1．2健康行為

無煙酒嗜好、經(jīng)常運動的骨質(zhì)疏松老年人自我健康管理水平普遍處于較高狀態(tài)［12］，曬太陽、徒步和健身操等活動都可以提高患者的骨密度［9］。然而對于骨質(zhì)疏松骨密度下降較高的患者軀體運動能力顯著下降，健身操、徒步等運動實現(xiàn)較為困難，因此該項健康管理措施具有一定的局限性。

1．3平穩(wěn)心態(tài)

許倩等［12］在對骨質(zhì)疏松老年人自我健康管理行為狀況分析的調(diào)查數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)無焦慮、抑郁或者焦慮、抑郁程度較輕的骨質(zhì)疏松老年患者骨質(zhì)疏松自我健康管理水平明顯低于中重度焦慮、抑郁的患者。畢娜等［11］在社區(qū)骨質(zhì)疏松患者飲食行為及健康管理策略的研究中也發(fā)現(xiàn)家庭關(guān)懷度、社會支持度、是否與子女共同生活等影響骨質(zhì)疏松老年人的健康飲食習(xí)慣的依從性，這表明心態(tài)是否健康在一定程度上影響著患者自身疾病管理的水平。然而骨質(zhì)疏松是骨密度減少的實質(zhì)性病變，僅僅憑借健康平穩(wěn)的心態(tài)還不足以真正減少骨量的丟失和預(yù)防骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)病風(fēng)險，還需在以平穩(wěn)心態(tài)增強(qiáng)自身健康管理水平的基礎(chǔ)上輔以健康的飲食習(xí)慣或者生活方式才可以真正達(dá)到預(yù)防骨質(zhì)疏松骨折的目的。

2來自醫(yī)務(wù)人員的健康管理

2．1骨密度測定

基于骨密度儀器的骨密度測定是目前診斷骨質(zhì)疏松的主要方法，目前國際上主要采用世界衛(wèi)生組織在1998年和2004年的骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。雖然診斷標(biāo)準(zhǔn)較為明確，然而結(jié)合我國人群實際情況采用中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會(OCCGS)建議的－2．0SD或者骨量下降25%作為骨質(zhì)疏松的診斷依據(jù)，并通過雙能X線骨密度儀(DXA)的測量結(jié)果來確診［13-14］。針對上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，不同醫(yī)療衛(wèi)生工作者的認(rèn)知程度不完全統(tǒng)一，直接導(dǎo)致不同骨質(zhì)疏松相關(guān)信息掌握人員所提供給患者的健康管理和治療信息存在一定的差異。SALEJE等［15］發(fā)現(xiàn)脆性骨折后獲得的骨健康信息在醫(yī)護(hù)人員之間的不一致并對骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行了調(diào)查，主要收集患者從骨質(zhì)疏松初級保健醫(yī)師和專家獲得的骨骼健康信息，最后發(fā)現(xiàn)骨骼健康的關(guān)注程度在專家和初級保健醫(yī)師中大為不同?；颊哒J(rèn)為初級保健醫(yī)師基本不關(guān)心自己的骨骼健康甚至在已經(jīng)發(fā)生骨質(zhì)疏松骨折的情況下仍不能重視自己的疾病。

2．2提高患者健康管理意識

李夏珀等［16］將喚醒教育引入了骨質(zhì)疏松的健康管理，通過對患者進(jìn)行喚醒導(dǎo)入教育、骨質(zhì)疏松健康信念喚醒、骨質(zhì)疏松相關(guān)健康行為喚醒等措施來嘗試喚醒人們內(nèi)心深處對防治骨質(zhì)疏松這一事件的意識以促進(jìn)其健康行為。SCOTTTA等［17］也發(fā)現(xiàn)對骨質(zhì)疏松患者的簡單教育和將記憶策略納入臨床實踐可以有效提高患者機(jī)體維生素D含量和與全科醫(yī)生溝通的頻率從而預(yù)防骨質(zhì)疏松。

2．3社區(qū)醫(yī)療單位的轉(zhuǎn)診

GOODEJV等［18］進(jìn)行了社區(qū)藥房的區(qū)域性骨質(zhì)疏松篩查、轉(zhuǎn)診和監(jiān)測項目，認(rèn)為藥劑師可以通過基于社區(qū)藥房的骨密度篩查，在骨質(zhì)疏松危險患者的識別、教育和轉(zhuǎn)介中發(fā)揮有效作用，并且患者愿意支付基于藥房的骨質(zhì)疏松篩查服務(wù)所產(chǎn)生的各項費用。此外，NIKJ等［19］發(fā)現(xiàn)社區(qū)藥劑師參與骨質(zhì)疏松癥狀態(tài)管理的程度很低，只有由社區(qū)藥劑師提供預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的特別咨詢。通過培訓(xùn)、支持和薪酬，可以促進(jìn)社區(qū)藥房骨質(zhì)疏松癥國家管理合作服務(wù)的開發(fā)和試驗。然而對于我國三級診療制度發(fā)展仍不完善的現(xiàn)狀，這種以基層社區(qū)醫(yī)生或社區(qū)藥房骨密度測定和轉(zhuǎn)診的骨質(zhì)疏松健康管理的方案想要得到大范圍推廣仍面臨著一系列巨大挑戰(zhàn)。

2．4開發(fā)新藥物

隨著相關(guān)藥物研究的進(jìn)展，越來越多的預(yù)防骨丟失、增加骨密度的輔助藥物被發(fā)現(xiàn)。ZHANGJ等［20］對來自棉花的天然產(chǎn)物棉酚進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)已往作為抗癌抗瘧藥的棉酚刺激內(nèi)皮細(xì)胞顯著促進(jìn)Ca2+和Na+滲透的同時阻擋Ni2+和CO2的滲透，這一結(jié)果提示棉酚可能與骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防有關(guān)。LIANGJ等［21］證實了棉酚通過調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡促進(jìn)卵巢切除術(shù)后骨質(zhì)疏松癥新骨形成。LIT等［22］發(fā)現(xiàn)褪·0371·中華全科醫(yī)學(xué)2021年10月第19卷第10期ChineseJournalofGeneralPractice，October2021，Vol.19，No.10黑色素可以通過激活骨相關(guān)基因、抑制受體而影響骨代謝過程來促進(jìn)骨吸收，表明應(yīng)用褪黑色素也可能是一種新的骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防方法。然而，新藥物的應(yīng)用目前仍停留在動物實驗上，運用于臨床以及健康管理治療方面還需醫(yī)療衛(wèi)生工作人員及科研工作者進(jìn)一步的研究論證。

2．5藥物治療

醫(yī)務(wù)人員為骨質(zhì)疏松患者提供科學(xué)有效的用藥建議以達(dá)到預(yù)防骨流失及骨質(zhì)疏松骨折的目的也是骨質(zhì)疏松健康管理的重要內(nèi)容。目前廣泛使用的骨質(zhì)疏松藥物主要以雙膦酸鹽和降鈣素等抗骨吸收藥物以及甲狀旁腺激素等促進(jìn)骨形成藥物為代表，但這些藥物隨著使用年限的增加也提高了發(fā)生諸多副作用的風(fēng)險［23-24］。相比較而言，以特立帕肽為代表的促進(jìn)骨形成藥物雖然在減少骨流失、促進(jìn)骨形成方面效果更佳，尤其是預(yù)防椎體及髖部的骨折［25-26］，但由于特立帕肽的高成本，許多指導(dǎo)方針建議特立帕肽僅用于風(fēng)險非常高且存在椎骨骨折的患者［27］。2017年，歐洲藥品管理局批準(zhǔn)了2種低成本的特立帕肽生物仿制藥(莫維米亞和特羅薩)投向市場。但是如果單用特立帕肽，一旦停藥骨密度會繼續(xù)下降［28］。LORENT-ZONM［29］對當(dāng)前治療骨質(zhì)疏松的藥物進(jìn)行了相關(guān)綜述，認(rèn)為序貫療法是當(dāng)前使用抗骨質(zhì)疏松藥物的首選方法，初期使用促骨形成藥物后繼而使用抗骨吸收藥物。該治療策略最有可能達(dá)到長期增加骨密度預(yù)防骨折的目的，對于使用雙磷酸鹽治療3～5年不能逆轉(zhuǎn)骨折風(fēng)險增加的患者應(yīng)考慮采用此治療策略。

3絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松的健康管理方案

隨著年齡增長，達(dá)到更年期是女性骨量變化的關(guān)鍵時期。由于雌激素降低引起骨流失和骨形成水平失衡，破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨流失水平比成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成水平更高，導(dǎo)致骨丟失加速和骨的微結(jié)構(gòu)改變，特別是骨小梁水平的變化，因此圍絕經(jīng)期的女性處于骨質(zhì)疏松骨折的高發(fā)時期［30-32］。針對這一時期的女性目前使用較多的仍是雙膦酸鹽類藥物和相關(guān)中藥如阿侖膦酸鈉、金烏通等以增加骨密度預(yù)防骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生，但這些藥物并未起到病因預(yù)防的效果［30-31，33］。根據(jù)雌激素丟失的特殊病因，應(yīng)用雌激素進(jìn)行圍絕經(jīng)期女性骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松骨折的預(yù)防似乎是更有效的方法［34-35］。但由于雌激素會增加心血管疾病和乳腺癌的發(fā)病率，所以目前應(yīng)用范圍較少［36-38］。TREM-OLLIERESF等［39］對絕經(jīng)激素治療(menopausalhor-monetherapy，MHT)在絕經(jīng)后早期婦女中骨質(zhì)疏松骨折的一級預(yù)防作用進(jìn)行了探討，認(rèn)為在沒有禁忌證的情況下應(yīng)當(dāng)考慮將MHT作為預(yù)防絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松骨折的一級治療和預(yù)防方案。若雌激素的類型、劑量、持續(xù)使用時間得當(dāng)以及個體情況適宜可在避免乳腺癌和心血管疾病的同時有效預(yù)防絕經(jīng)后早期骨丟失及骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生。不僅如此，研究發(fā)現(xiàn)MHT還能有效降低由絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的相關(guān)疾病如牙周炎的發(fā)病率［40-41］。

4結(jié)語

骨質(zhì)疏松的健康管理在骨質(zhì)疏松癥及其所引發(fā)的骨質(zhì)疏松骨折的防治過程中發(fā)揮著重要作用，近年來骨質(zhì)疏松健康管理也得到了很大發(fā)展。綜合上述觀點和方法，筆者認(rèn)為進(jìn)一步發(fā)展骨質(zhì)疏松的健康管理需要多方面的共同努力。一方面，患者自身要保持良好的心態(tài)和健康的飲食及行為習(xí)慣，患者的家屬也要積極配合并增加對患者的關(guān)懷程度;另一方面，醫(yī)務(wù)人員也要起到積極、正確的引導(dǎo)和建議作用，在加強(qiáng)科學(xué)研究制定出公認(rèn)的、科學(xué)的骨質(zhì)疏松評定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，各級醫(yī)療單位應(yīng)積極配合，下級社區(qū)醫(yī)院、藥房做好骨密度評定工作并起到良好的鑒定、轉(zhuǎn)診作用。醫(yī)務(wù)人員為患者提出有效的骨質(zhì)疏松健康管理方案、正確使用抗骨質(zhì)疏松藥物、采用各種策略激起患者的健康管理意識、增加其對健康管理方案的依從性。對于圍絕經(jīng)期女性因雌激素丟失而導(dǎo)致骨密度下降的特殊病因，其骨質(zhì)疏松的健康管理應(yīng)在絕經(jīng)后早期使用雌激素預(yù)防，使用時依據(jù)個體情況選擇正確的雌激素類型，控制好用量和使用時間以防止乳腺癌和心血管病的發(fā)生。當(dāng)然，在骨質(zhì)疏松健康管理的發(fā)展中仍面臨著很多問題，比如我國對該疾病的診療體系尚不完全，因此，尚不能實現(xiàn)國外社區(qū)醫(yī)院、藥房為主導(dǎo)的健康管理體系，也很難制定出符合不同地區(qū)飲食、文化習(xí)慣的骨質(zhì)疏松健康管理方法;而且醫(yī)務(wù)人員之間對骨質(zhì)疏松癥的骨密度評定標(biāo)準(zhǔn)尚不能完全統(tǒng)一，對圍絕經(jīng)期女性也因無法依據(jù)個體情況從類型、劑量、持續(xù)使用時間等方面更科學(xué)地使用雌激素而導(dǎo)致高風(fēng)險的乳腺癌和心血管病的并發(fā)，導(dǎo)致雌激素在圍絕經(jīng)期女性的骨質(zhì)疏松健康管理方面使用很少。對此，需要依據(jù)患者自身情況進(jìn)行個體化治療，科學(xué)合理用藥。但筆者相信，隨著進(jìn)一步的研究，這些問題都將得到解決，骨質(zhì)疏松的健康管理終將成為預(yù)防絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松骨折的主導(dǎo)方法。

作者：管晶晶 陳宇 湯華冬 周平輝 單位：蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗中心 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院整形外科 蚌埠醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科