導(dǎo)語：醫(yī)保法制監(jiān)管體系構(gòu)建分析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:近年來，我國醫(yī)保負(fù)擔(dān)較重、壓力較大、監(jiān)管較難，問題與漏洞也不斷涌現(xiàn)。原有的監(jiān)管體系已明顯不能適配我國目前錯綜復(fù)雜的醫(yī)保關(guān)系，構(gòu)建全新的法制監(jiān)管體系促進(jìn)我國醫(yī)保良性改革、發(fā)展就成為了必然。分析醫(yī)保法制監(jiān)管現(xiàn)狀及面臨的困境，應(yīng)構(gòu)建和完善我國醫(yī)保監(jiān)管事前預(yù)測、事中控制、事后處罰的多手段和全方位的醫(yī)保法制監(jiān)管體系。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險；現(xiàn)狀；監(jiān)管體系；構(gòu)建

近年來，隨著全民醫(yī)保制度的不斷完善、綜合醫(yī)改深化推進(jìn)、醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)水平不斷提高，以及群眾對于醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的需求逐步攀升導(dǎo)致我國醫(yī)保壓力增大，監(jiān)管難度提高［1］。而目前對我國醫(yī)保起主要調(diào)整作用的法律只有《社會保險法》，其中也僅就醫(yī)保事后監(jiān)管的方面進(jìn)行了規(guī)定，醫(yī)療保險的事前、事中監(jiān)管未有提及。監(jiān)管存在滯后性，不能從源頭上減少或杜絕違法違規(guī)的行為，即使事后對違法者進(jìn)行嚴(yán)厲的處罰也會對醫(yī)保監(jiān)管秩序造成較強(qiáng)的沖擊。監(jiān)管體系的不完善導(dǎo)致的監(jiān)管制度的缺位，需要監(jiān)管體系上新的突破加以解決。因此，醫(yī)保法制監(jiān)管體系亟需完善，在此基礎(chǔ)上推動監(jiān)管制度革新，逐步構(gòu)建事前、事中、事后相銜接的全方位醫(yī)保監(jiān)管體系。

一、醫(yī)療保險法制監(jiān)管研究解讀

（一）醫(yī)保監(jiān)管的界定。醫(yī)療保險監(jiān)管是醫(yī)療保險管理的重要內(nèi)容，對推進(jìn)醫(yī)?；鸷侠砝?、提高醫(yī)?；鹗褂眯省閰⒈Ｈ颂峁└鼉?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)有重要影響。在我國，醫(yī)療保險監(jiān)管具體是指享有監(jiān)督權(quán)的監(jiān)督主體，通過法定的方式，依據(jù)法定的程序?qū)︶t(yī)療保險系統(tǒng)中各方行為進(jìn)行監(jiān)督和控制的綜合管理過程。其根本目的是使群眾的基本醫(yī)療要求得到滿足、控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長、減少有限的衛(wèi)生資源浪費(fèi)；總目標(biāo)是促進(jìn)醫(yī)療保險事業(yè)健康持續(xù)快速發(fā)展；根本目標(biāo)是追求醫(yī)療領(lǐng)域社會福利的最大化，以增加每個人的醫(yī)療福祉。醫(yī)保監(jiān)管是我國深化醫(yī)療改革之路上的重中之中。（二）醫(yī)保監(jiān)管的對象和重要內(nèi)容。目前，我國醫(yī)保監(jiān)管的對象主要分四類。一是對參保單位的監(jiān)管，即對在報告期內(nèi)已在統(tǒng)籌范圍內(nèi)辦理了社會保險登記手續(xù)的各類單位進(jìn)行日?；O(jiān)督管理，主要工作重點(diǎn)在防止選擇性參保、少報工資總帳、突擊參保等。二是對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。重點(diǎn)監(jiān)管其是否存在不合理用藥、違規(guī)用藥、濫檢查、違規(guī)記賬、亂收費(fèi)、不堅持入院標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工利用工作之便多開藥、虛報醫(yī)療保險費(fèi)金額等現(xiàn)象。三是對參保人的監(jiān)督，防止其濫用醫(yī)保。參保人員的濫用行為主要體現(xiàn)在過度醫(yī)療消費(fèi)、超前醫(yī)療消費(fèi)、為他人開藥、借證給他人就醫(yī)、用醫(yī)?？ㄙ徺I醫(yī)保范圍之外的產(chǎn)品等方面。四是對監(jiān)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。主要包括監(jiān)管執(zhí)行醫(yī)療保險政策工作進(jìn)程以及其效果的合規(guī)性等。（三）醫(yī)保監(jiān)管的主體。監(jiān)管醫(yī)保的監(jiān)管主體資格來源于法律的授權(quán)。在國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革前，我國法律規(guī)定的醫(yī)保監(jiān)管主體繁多，職責(zé)存在交叉。除了人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)醫(yī)保綜合管理之外，還有財政部門對醫(yī)?；鹭?fù)有綜合監(jiān)管職責(zé)，衛(wèi)生計生部門對醫(yī)療行為負(fù)有監(jiān)管職責(zé)，食藥監(jiān)督部門對藥品質(zhì)量負(fù)有監(jiān)管職責(zé)，發(fā)改部門對藥價負(fù)有監(jiān)管職責(zé)。這種繁雜的局面為醫(yī)保監(jiān)管職責(zé)的落實(shí)和履行上帶來了不小的難題。2018年3月13日國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案提請十三屆全國人大一次會議審議通過，合并重組建立國家醫(yī)療保障局，直屬國務(wù)院管理。至此，我國醫(yī)保監(jiān)管主體得以明確，醫(yī)保監(jiān)管“九龍治水”的局面得以控制。此外，改革方案還應(yīng)體現(xiàn)在制度層面上，以正式全面地確立國家醫(yī)療保障局監(jiān)管主體的法律身份。

二、我國的醫(yī)保監(jiān)管現(xiàn)狀及面臨的困境

自2009年全面推行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險開始，醫(yī)保覆蓋人數(shù)以及定點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)量迅速上升，使得醫(yī)保壓力增大，醫(yī)保監(jiān)管難度提高。加之監(jiān)管體系未及時改革跟進(jìn)，國家性法律與地區(qū)性法規(guī)的缺位導(dǎo)致了監(jiān)管不力、不及時造成的衛(wèi)生資源浪費(fèi)、醫(yī)保基金面臨的重大壓力、醫(yī)保病種覆蓋面的不完全、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)魚龍混雜等情況，影響百姓正常安全就醫(yī)，嚴(yán)重破壞我國的醫(yī)保秩序。（一）缺少全國性法律的統(tǒng)領(lǐng)。上文提及，我國針對醫(yī)療保險的國家法律只有《社會保險法》，從現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)來看該法不能滿足醫(yī)療體制改革推行下涌現(xiàn)的現(xiàn)實(shí)需求。地方出臺的一些法規(guī)、政府規(guī)章以及規(guī)范性文件因法律層級較低無法發(fā)揮較大作用，亟需建立統(tǒng)一有效的全國性醫(yī)保法制監(jiān)管體系。1．監(jiān)管范圍規(guī)定狹窄《社會保險法》第八十七、八十八條分別列舉了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員違反法律規(guī)定的情形，“社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的……”和“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的”。該規(guī)定范圍狹窄，只列舉了以上機(jī)構(gòu)或人員相互欺詐、偽造的主觀違法行為，卻忽視了可能存在的在參保人不知情的情形下出現(xiàn)的過度醫(yī)療，濫用醫(yī)保的現(xiàn)象。此外，對于可能出現(xiàn)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或用人單位以工作之便提供虛假證明等同樣會擾亂醫(yī)保秩序的情況沒有規(guī)定。2．事后處罰規(guī)定松散《社會保險法》第八十七條規(guī)定“……由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格”。第八十八條規(guī)定“……由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款”。上述規(guī)定處罰力度過小，“騙取金額2倍以上5倍以下”的罰款力度與可獲利益相比微不足道，無法消除違法違規(guī)人員在違法邊緣試探的僥幸心理。此外，吊銷執(zhí)照處罰種類過于單一，對具體案件定性衡量缺乏區(qū)分度，不符合行政合理性原則，也無法遏制嚴(yán)重案件事態(tài)的發(fā)展。有關(guān)醫(yī)療保險的法律仍亟待創(chuàng)新，增強(qiáng)有效性［2］。3．全程監(jiān)管待完善我國現(xiàn)有的醫(yī)保監(jiān)管法律大多僅規(guī)定了事后監(jiān)管，缺少事前和事中監(jiān)管的規(guī)定。這種只補(bǔ)救而遏止的監(jiān)管方式，不可避免地會給違法違規(guī)者留有余地，甚至可能引發(fā)社會公眾對政府監(jiān)管部門的不信任，使政府部門的公信力衰減。4．執(zhí)法權(quán)限需落實(shí)2018年國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革后我國成立了國家醫(yī)療保障局，但是監(jiān)管面臨的細(xì)枝末節(jié)問題與其他部門難免會有交叉，醫(yī)保監(jiān)管涉及方面眾多，從事前的定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)到檢查醫(yī)保證件的工作人員，范圍廣泛。因此，監(jiān)管部門雖已由國家醫(yī)療保障局總領(lǐng)，監(jiān)管權(quán)力分配、執(zhí)法權(quán)限細(xì)節(jié)仍需充分考慮。（二）忽略事前預(yù)測事中控制。我國目前在監(jiān)管流程方式的規(guī)定方面仍有較大不足。堵不如疏，事后對違法者的處罰再嚴(yán)重，醫(yī)保監(jiān)管秩序也已然遭受破壞。醫(yī)療保障于生命健康之特殊性在于其可能造成的對生命健康的損害是不可逆的。事前預(yù)測、事中控制相比于事后懲戒對醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)完善的意義更為重大。筆者認(rèn)為，健全事前預(yù)測、事中控制、事后處罰全方位的醫(yī)保監(jiān)管體系是我國當(dāng)下醫(yī)保制度改革的重中之重，健全事前預(yù)測、事中控制又是當(dāng)下醫(yī)保監(jiān)管體系的重中之重。（三）醫(yī)療信息整合程度低。在現(xiàn)如今的大數(shù)據(jù)背景下，全面應(yīng)用信息技術(shù)提升醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管效率與質(zhì)量已成為對醫(yī)保監(jiān)管的基本要求，一個完善的信息化監(jiān)管平臺也是有效管理醫(yī)師個人行為的精細(xì)化體現(xiàn)［3］。但在實(shí)際操作中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不能形成完整的信息管理系統(tǒng)，醫(yī)師醫(yī)療行為不能納入信息管理系統(tǒng)，醫(yī)師行為也不能被實(shí)時監(jiān)測，此類現(xiàn)象反映出醫(yī)療信息管理技術(shù)上對醫(yī)保監(jiān)管體系構(gòu)建進(jìn)程的限制。

三、構(gòu)建醫(yī)保法制監(jiān)管體系的對策構(gòu)

建醫(yī)保法制監(jiān)管體系是當(dāng)下我國嚴(yán)峻醫(yī)保監(jiān)管形勢下的制度出路，是保障我國醫(yī)療領(lǐng)域社會福利最大化以增加每個人的醫(yī)療福祉所必須做出的制度回應(yīng)。從制度出發(fā)，構(gòu)建完善我國醫(yī)保監(jiān)管事前預(yù)測、事中控制、事后處罰的多手段、全方位的監(jiān)管體系，亦是本文對醫(yī)保監(jiān)管體系探討之核心。（一）加快出臺醫(yī)保監(jiān)管法律。法律保障是醫(yī)保監(jiān)管的強(qiáng)大根基。在2018年1月，湖南省率先出臺全國首部基本醫(yī)療保險制度整合后的基本醫(yī)保監(jiān)管地方立法，首次對協(xié)議機(jī)構(gòu)的申請、評估、確認(rèn)等流程作出一系列具體明確的規(guī)定，強(qiáng)化了政府、社會保險行政部門和財政、審計、監(jiān)察等部門聯(lián)動管理，形成了多方共同監(jiān)督的制度。其中，通過地方立法首次建立了基本醫(yī)療保險違法失信行為記錄軌跡公示制度是此《辦法》的最大亮點(diǎn)［4］。此外，廣東、上海等地也紛紛出臺有關(guān)醫(yī)療保險監(jiān)管的法規(guī)，致力于醫(yī)保的全覆蓋、全過程的嚴(yán)格監(jiān)管。各個地區(qū)對醫(yī)保監(jiān)管具體工作的開展都已逐漸成形，各自形成了地區(qū)特色。然而仍不能說醫(yī)保監(jiān)管的法律工作已經(jīng)趨于完善。醫(yī)保是全體中國公民平等享有的福利，其最終還需要全國立法給予保障，醫(yī)保監(jiān)管亦如此。僅各地區(qū)出臺地方法規(guī)、規(guī)章對醫(yī)保監(jiān)管體系做出回應(yīng)還不夠，還需要正式的、普適性的法律來確立和完善我國醫(yī)保監(jiān)管體系。（二）強(qiáng)化部門聯(lián)動執(zhí)法。沒有醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，就難有全民健康和醫(yī)療事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展［5］。在醫(yī)保監(jiān)管中，各部門工作的目標(biāo)和關(guān)注點(diǎn)不同，執(zhí)法范圍難免出現(xiàn)一定的重疊，甚至有相互推諉的現(xiàn)象。引導(dǎo)相關(guān)部門正確認(rèn)識醫(yī)保監(jiān)管的重要性刻不容緩。只有切實(shí)解決了執(zhí)法難的問題，使各部門認(rèn)清自身職能，強(qiáng)化各部門聯(lián)動，建立起全面的執(zhí)法體系，才能為醫(yī)保監(jiān)管保駕護(hù)航。1．構(gòu)建聯(lián)動平臺國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革精簡、整合機(jī)構(gòu)組建國家衛(wèi)生健康委員會、國家藥品監(jiān)督管理局和國家醫(yī)療保障局，一定程度上減輕了聯(lián)合執(zhí)法難度大的問題，可以采取建立多方醫(yī)保監(jiān)管平臺統(tǒng)領(lǐng)執(zhí)法，由各市政府分管的方法。借鑒天津市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所、上海市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所、鄭州市社保稽查大隊的經(jīng)驗，通過統(tǒng)籌行政和經(jīng)辦資源，加強(qiáng)監(jiān)管機(jī)構(gòu)建設(shè)［6］，建設(shè)一支業(yè)務(wù)精、能力強(qiáng)專職專業(yè)化的的醫(yī)保監(jiān)管隊伍。2．細(xì)化執(zhí)法工作流程上海市目前推行的醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法體系建設(shè)中，打造了陽光執(zhí)法平臺優(yōu)化檢查流程。該流程分為檢查前、后期，細(xì)化了檢查流程的工作內(nèi)容，從前期聽取醫(yī)院匯報到后期匯總疑難問題集體討論、進(jìn)行異議處理。在其執(zhí)法管理上，也在原本執(zhí)法力量的基礎(chǔ)上強(qiáng)化了質(zhì)量監(jiān)控，制定了醫(yī)保督查行政執(zhí)法審核細(xì)則，依據(jù)程序適用裁量基準(zhǔn)對執(zhí)法資格進(jìn)行合法合理性審核。此外，還強(qiáng)化了執(zhí)法全程的內(nèi)部監(jiān)督，規(guī)范了執(zhí)法程序和執(zhí)法行為，保障了受檢對象的合法權(quán)益。這種做法可資借鑒。（三）關(guān)注事前監(jiān)管。事前監(jiān)管是遏制違法之源的有力工具。建立醫(yī)保監(jiān)管事前監(jiān)管體系，能夠防止一部分違法行為的發(fā)生，還能在一定程度上避免違法事態(tài)的擴(kuò)大化。但就目前的醫(yī)保監(jiān)管制度體系來說，其功能幾乎被忽略，監(jiān)管者將工作重心置于事后監(jiān)管，這種“頭輕腳重”的做法導(dǎo)致了我國醫(yī)保監(jiān)管制度的畸形發(fā)展。因此，有必要關(guān)注事前監(jiān)管，推進(jìn)事前監(jiān)管配套制度的發(fā)展。1．推進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師制度由于醫(yī)學(xué)的專業(yè)性和信息的不對稱性，醫(yī)生一般都是醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的主導(dǎo)者，也是與參保人直接接觸最多的主體［7］。由醫(yī)生主導(dǎo)醫(yī)療行為，其行為的適度適量則無從監(jiān)管。此前出現(xiàn)的過度醫(yī)療、醫(yī)療費(fèi)用增長過快等現(xiàn)象的重要原因就在于沒能從事前管好醫(yī)生手中的這支“筆”。而醫(yī)保醫(yī)師制度是醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用監(jiān)管從醫(yī)院到醫(yī)生的前置延伸，對進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)生處方行為、壓縮過度醫(yī)療的存在空間意義重大，也有助于提高醫(yī)師主動參與醫(yī)院醫(yī)保管理的積極性、增強(qiáng)醫(yī)師自我約束意識。近年來，北京、上海、天津、江西、吉林、山東等地相繼建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。但各地實(shí)踐的效果不佳，仍舊是各自為政的主動性探索，規(guī)范性較差，考評內(nèi)容不統(tǒng)一?？紤]將處方考評制度化，制定實(shí)施醫(yī)保醫(yī)師制度的指導(dǎo)意見，將其上升為統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險基礎(chǔ)性的管理制度，在全國推廣落實(shí)不失為有效改進(jìn)方法。2．提高定點(diǎn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入門檻除對醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管以外，還應(yīng)強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理，嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入和退出機(jī)制。適度提高準(zhǔn)入門檻，制定統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店準(zhǔn)入資格，對其進(jìn)行不定期的資格核準(zhǔn)，及時取消不符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店協(xié)議資格，做到事前嚴(yán)把關(guān)口。3．建立欺詐騙保預(yù)防機(jī)制近年來，醫(yī)保詐騙犯罪案發(fā)率和涉案人數(shù)不斷增加，這也導(dǎo)致了醫(yī)?；疬^度流失，啟動醫(yī)保反欺詐“亮劍”行動刻不容緩。醫(yī)保欺詐形式多樣，比如異地就醫(yī)偽造資料騙取醫(yī)療保險、“醫(yī)患合謀”騙保、隱瞞第三方責(zé)任事故騙保等等現(xiàn)象層出不窮［8］。因此，在事前監(jiān)管方面就應(yīng)對欺詐行為進(jìn)行預(yù)評估，建立起欺詐騙保預(yù)防機(jī)制，以此維護(hù)醫(yī)?；鸬恼Ｊ褂?，保障廣大群眾的醫(yī)?；鹗褂美?。（四）運(yùn)用信息化手段強(qiáng)化事中控制。1．建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息系統(tǒng)除在事前監(jiān)督中建立醫(yī)保醫(yī)師制度外，還應(yīng)該對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的醫(yī)療保險、醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時監(jiān)管，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為。上海市的實(shí)踐已經(jīng)明確了醫(yī)師監(jiān)管業(yè)務(wù)流程，利用網(wǎng)絡(luò)檢測、大數(shù)據(jù)分析、人工智能進(jìn)行網(wǎng)審分工、確定對象實(shí)施網(wǎng)審、再到線下約談，最后復(fù)核結(jié)果、材料歸檔等對執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行動態(tài)分析、考核評價、誠信管理；對已經(jīng)約談過的執(zhí)業(yè)醫(yī)師重點(diǎn)監(jiān)控，預(yù)防違法行為的發(fā)生，起到不錯的效果。吉林省根據(jù)醫(yī)保醫(yī)師制度建立起了動態(tài)管理機(jī)制，實(shí)行“一人一證一碼”管理制度，建立全省醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師信息庫，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保醫(yī)師的規(guī)范管理［9］。這種通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門采取醫(yī)師準(zhǔn)入、政策培訓(xùn)、約談預(yù)警及有效溝通等措施來對醫(yī)保醫(yī)師做出的管理機(jī)制，能使診療行為更加規(guī)范，值得借鑒。2．完善醫(yī)保實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)在當(dāng)下大數(shù)據(jù)時代，醫(yī)保監(jiān)管也可發(fā)揮大數(shù)據(jù)分析、趨勢分析和違規(guī)指數(shù)分析的優(yōu)勢，依托違規(guī)指數(shù)預(yù)警和趨勢監(jiān)控功能，建立并完善醫(yī)保實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)。在上海市的實(shí)踐中，推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)智能化應(yīng)用，細(xì)化預(yù)警類型，規(guī)定超量用藥、重復(fù)用藥、超品種用藥、頻繁就醫(yī)、過高費(fèi)用、冒名就醫(yī)、超限定用藥、超支付范圍等預(yù)警監(jiān)控的指標(biāo)并錄入系統(tǒng)；加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)定的開發(fā)，優(yōu)化預(yù)警指標(biāo)的閥值和權(quán)重，通過系統(tǒng)自動篩查預(yù)警。吉林省白山市渾江區(qū)通過醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺篩查疑似違規(guī)行為，近3年來對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地核查80％以上住院患者，有效防止冒名頂替、“掛床”住院等違規(guī)情況發(fā)生［9］。四川省建立針對全省22個醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保職能監(jiān)控審核系統(tǒng)，2018年共審核醫(yī)?？傎M(fèi)用845．27億元，有效打擊欺詐騙保和醫(yī)保職務(wù)犯罪［10］。大數(shù)據(jù)應(yīng)用功不可沒，可以成為今后監(jiān)管常態(tài)化工具。3．創(chuàng)新技術(shù)助監(jiān)管在科技迅猛發(fā)展的背景下，應(yīng)充分運(yùn)用高新技術(shù)創(chuàng)新監(jiān)管方式。例如，廈門醫(yī)保部門與社會企業(yè)合作，共同研發(fā)了醫(yī)保人臉識別核身平臺，借力“互聯(lián)網(wǎng)＋”，打擊“墻上醫(yī)生”、杜絕“掛證”等醫(yī)保違規(guī)行為，維護(hù)醫(yī)保基金安全［11］。若是醫(yī)師未通過人臉識別核身驗證，開出的處方則無法結(jié)算。也可甄別可疑稽核對象，對于不參與人臉識別系統(tǒng)信息采集的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和人員，則列為重點(diǎn)稽核對象，對其數(shù)據(jù)、費(fèi)用進(jìn)行進(jìn)一步核實(shí)。上海市同樣運(yùn)用人臉識別技術(shù)查處重大案件，在12家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展試點(diǎn)，在某騙保案中調(diào)查取證中凸顯利器作用，快速找出了嫌疑人圖像，鎖定冒用醫(yī)?？ㄅ渌幾C據(jù)線索。同時創(chuàng)新長護(hù)險監(jiān)管新模式，利用“互聯(lián)網(wǎng)＋”監(jiān)督檢查，并且根據(jù)APP上服務(wù)人員信息包括簽到簽出及服務(wù)項目等實(shí)現(xiàn)線上實(shí)時監(jiān)控，與線下巡查和疑點(diǎn)追蹤配合，使事前事中事后無縫對接，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場與信息化監(jiān)管相結(jié)合的局面。這種技術(shù)運(yùn)用對監(jiān)管的質(zhì)效具有飛躍的提升，相關(guān)監(jiān)管部門可以通過與相關(guān)技術(shù)公司的合作，建立起統(tǒng)一的技術(shù)監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，在全國推廣。（五）完善事后監(jiān)管我國目前已建立起較為全面的醫(yī)保事后監(jiān)管制度，但在具體與實(shí)踐接軌上還需要進(jìn)一步的完善。1．明確處罰認(rèn)識要針對當(dāng)下破壞醫(yī)療秩序的重點(diǎn)問題，包括過度醫(yī)療、違規(guī)開具大處方等，視情節(jié)輕重給予警告、罰款、吊銷執(zhí)業(yè)證書等行政處罰，情節(jié)嚴(yán)重者則必須追究刑事責(zé)任；盡快形成與醫(yī)保監(jiān)管相關(guān)的法律，全面規(guī)定需要處罰的情形，以此對違法者進(jìn)行約束與威懾。2．創(chuàng)新處罰種類對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店可考慮增加處罰種類，比如出現(xiàn)兩次以上騙保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅要取消其醫(yī)保服務(wù)資質(zhì)，同時也要吊銷營業(yè)執(zhí)照。廣東省在2018年3月出臺的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療醫(yī)療保險基金安全監(jiān)管工作的意見》中規(guī)定，對于存在欺詐騙保行為的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人力資源社會保障部門核減其績效工資總量；對于藥品經(jīng)營企業(yè)購銷藥品缺乏真實(shí)完整的購銷記錄的，由縣級以上藥品監(jiān)督管理部門責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的由原發(fā)證、批準(zhǔn)的部門吊銷《藥品經(jīng)營許可證》。這種規(guī)定兼顧了行政合理性原則，能做到過罰相當(dāng)。此外，針對違法的參保人，也可考慮將套取醫(yī)保資金達(dá)到較大數(shù)額者列入不誠信黑名單，降低其報銷比例或暫時凍結(jié)其社?？ńY(jié)算功能，以此增加威懾力［12］。3．完善醫(yī)保誠信體系醫(yī)保監(jiān)管在行政力量外也需要公眾的力量進(jìn)行社會監(jiān)督。除建立違法失信行為記錄歸集公示制度，通過政府有關(guān)部門網(wǎng)站及時向社會公布協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議藥店的違法失信行為及相關(guān)處理結(jié)果外，湖南省探索建立了“社會監(jiān)督員”制度，面對社會各界選聘醫(yī)保監(jiān)督員，讓其對協(xié)議醫(yī)保機(jī)構(gòu)、藥店進(jìn)行暗訪或明查，參與到醫(yī)保事后監(jiān)管的機(jī)構(gòu)中，參與日常決策聽證［13］。成都溫江區(qū)作為成都市醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)區(qū)，制定誠信體系指標(biāo)，將醫(yī)保相關(guān)主體全面納入監(jiān)管對象，對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)師進(jìn)行雙向考評，激勵措施與懲戒措施并舉，同時定期向社會公示信用評價結(jié)果，與有關(guān)部門進(jìn)行信息互通，形成醫(yī)保誠信監(jiān)管合力。

作者:鄧勇 單位:北京中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院