導(dǎo)語：全民健保支付方式改革研究及啟示一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:通過文獻(xiàn)梳理，介紹了中國臺(tái)灣地區(qū)實(shí)施全民健保后支付方式改革的歷程，分析其支付方式的設(shè)計(jì)和改革的特點(diǎn)，并提出大陸地區(qū)應(yīng)該完善法律體系、明確部門職責(zé)、循序漸進(jìn)推行改革;發(fā)揮醫(yī)藥協(xié)會(huì)及專家組織作用，建立合理的協(xié)商決策機(jī)制;積極探索績效支付，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì);因地制宜，探索本土化的醫(yī)保支付方式等建議，以期為大陸地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革提供參考。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn);支付方式;論質(zhì)計(jì)酬;Tw－DRGs;臺(tái)灣地區(qū)

2017年，國務(wù)院辦公廳頒布的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號(hào))文件指出，醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿［1］。2020年是新醫(yī)改下一個(gè)十年的開端，回顧前十年的醫(yī)改之路，我國醫(yī)保支付方式改革已取得重大突破，但依然存在很多問題。下一個(gè)十年仍要不斷完善醫(yī)保支付方式，運(yùn)用支付方式來引導(dǎo)醫(yī)療供方行為，控制衛(wèi)生費(fèi)用快速上漲、促進(jìn)醫(yī)療資源合理分配、提高醫(yī)療效率以及提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。我國臺(tái)灣地區(qū)從1995年實(shí)施“全民健?！币詠?，不斷探索及完善醫(yī)保支付方式，已取得良好效果。同時(shí)，臺(tái)灣地區(qū)與大陸的社會(huì)生活環(huán)境及醫(yī)療衛(wèi)生體制具有相似之處，因而通過研究其健保支付方式的改革歷程可為大陸提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

1臺(tái)灣地區(qū)全民健保支付方式改革歷程

在1995年以前，臺(tái)灣地區(qū)實(shí)行的是多種健康保險(xiǎn)制度，如勞工健康保險(xiǎn)、公務(wù)員健康保險(xiǎn)、農(nóng)民健康保險(xiǎn)等，各種保險(xiǎn)制度的保險(xiǎn)費(fèi)率以及給付方式等各不相同，保險(xiǎn)覆蓋率低且社會(huì)成員享受的保險(xiǎn)待遇差距較大［2］。因此，臺(tái)灣地區(qū)從1988年開始規(guī)劃實(shí)施“全民健?！?，并于1995年開始正式實(shí)施《全民健康保險(xiǎn)法》，統(tǒng)一保險(xiǎn)制度并不斷完善支付方式改革。臺(tái)灣地區(qū)全民健保支付方式改革歷程分為4個(gè)階段。1.1論量計(jì)酬。全民健保初期，為了保證醫(yī)保改革更易被醫(yī)療機(jī)構(gòu)及民眾接受，臺(tái)灣地區(qū)繼續(xù)沿用健保前大部分保險(xiǎn)所采用的論量計(jì)酬的醫(yī)保支付方式。在論量計(jì)酬下，每一個(gè)診療項(xiàng)目有確定的支付價(jià)格(支付點(diǎn)數(shù))，醫(yī)療服務(wù)提供者根據(jù)其提供的服務(wù)數(shù)量，逐項(xiàng)向保險(xiǎn)人申請(qǐng)費(fèi)用。由于健保前在該種支付方式下，產(chǎn)生嚴(yán)重的醫(yī)療資源浪費(fèi)行為，包括不必要的診察、檢查、用藥及手術(shù)等，造成醫(yī)藥費(fèi)用不斷增長。因此自健保開辦時(shí)，在醫(yī)院、西醫(yī)基層診所、中醫(yī)及牙醫(yī)實(shí)施合理門診制度，診療費(fèi)隨著機(jī)構(gòu)所診人次的增加而減少，以此來鼓勵(lì)適度節(jié)制門診量，進(jìn)而控制醫(yī)療支出的快速增長。但在該種支付方式下僅由健保管理部門獨(dú)自承擔(dān)控費(fèi)責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏分擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，造成醫(yī)療費(fèi)用增長率高于保費(fèi)收入，全民健保財(cái)政長期無法保持收支平衡，醫(yī)保支付方式改革迫在眉睫［3］。1.2總額預(yù)算制度。我國臺(tái)灣地區(qū)經(jīng)過數(shù)年研究及與醫(yī)藥界專家協(xié)商共議，自1998年7月率先在牙醫(yī)門診推行總額預(yù)算制度。因?yàn)檠泪t(yī)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容相對(duì)簡單，且牙醫(yī)醫(yī)師主動(dòng)積極配合改革，施行的成效相當(dāng)不錯(cuò)。此后，相繼在2000年7月推行中醫(yī)門診總額預(yù)算，2001年7月推行西醫(yī)基層總額預(yù)算，2002年7月在醫(yī)院推行總額預(yù)算，自此之后在臺(tái)灣地區(qū)全面推行總額預(yù)算支付制度［4］。自實(shí)施總額預(yù)算制度之后，健保醫(yī)療費(fèi)用由每年兩位數(shù)的百分比增長降至4%左右，醫(yī)療費(fèi)用得到明顯的控制［5］。由于醫(yī)療服務(wù)提供者預(yù)知全年的預(yù)算總額，因此可以減少以量取酬的誘因，使醫(yī)療服務(wù)行為合理化。同時(shí)在年度總額固定的前提下，醫(yī)事服務(wù)團(tuán)體能夠自主制定支付標(biāo)準(zhǔn)及主導(dǎo)專業(yè)審查，不僅能提升專業(yè)自主權(quán)，而且還可以促進(jìn)同僚制約，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。1.3論質(zhì)計(jì)酬，品質(zhì)醫(yī)療模式初探。由于論量計(jì)酬下醫(yī)生缺乏提升醫(yī)療品質(zhì)的動(dòng)力，論質(zhì)計(jì)酬開始成為改革的主流。臺(tái)灣地區(qū)健保管理部門在2001年宣告“為民眾購買健康”的全民健保創(chuàng)新理念，并于2001年11月起分階段選擇子宮頸癌、乳癌、結(jié)核病、糖尿病及氣喘等病種，進(jìn)行論質(zhì)計(jì)酬支付方式的醫(yī)療給付改善方案。1.3.1論質(zhì)計(jì)酬的支付設(shè)計(jì)。論質(zhì)支付是依據(jù)個(gè)別疾病品質(zhì)評(píng)量的結(jié)果支付，品質(zhì)評(píng)量指標(biāo)的選擇是否符合實(shí)證醫(yī)學(xué)指引至關(guān)重要。臺(tái)灣地區(qū)論質(zhì)計(jì)酬方案的設(shè)計(jì)包括結(jié)構(gòu)、過程及結(jié)果3個(gè)方面。結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)上，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生有一定的資格要求，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要組建照護(hù)團(tuán)隊(duì)，有專任專科醫(yī)生、護(hù)理人員、醫(yī)檢師、營養(yǎng)衛(wèi)教師、社工師等專業(yè)人員共同照護(hù)患者，以病人為中心提供最適合患者的照護(hù)計(jì)劃。過程設(shè)計(jì)上，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)能遵循疾病治療指引提出完整照護(hù)，監(jiān)測(cè)其照護(hù)個(gè)案的過程已達(dá)到要求才支付個(gè)案管理照護(hù)費(fèi)，指標(biāo)主要有治療指引遵循程度、疾病管理照護(hù)達(dá)成率、重要檢查執(zhí)行率等。另外，為嚴(yán)格管控醫(yī)院照護(hù)品質(zhì)，對(duì)追蹤率未達(dá)一定目標(biāo)的醫(yī)師實(shí)施退場(chǎng)機(jī)制。結(jié)果設(shè)計(jì)上，要求指標(biāo)改善后才給予加成給付。如糖尿病方案有HbA1c糖化血色素、LDL低密度脂蛋白等結(jié)構(gòu)指標(biāo);乳癌方案有5年整體存活率與無病存活率、乳癌手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、乳癌手術(shù)后再度治療率等結(jié)果指標(biāo)。除了品質(zhì)指標(biāo)外，各疾病另訂有品質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)措施，進(jìn)行品質(zhì)加成計(jì)算，對(duì)給予照護(hù)病人品質(zhì)卓越及進(jìn)步的醫(yī)生獎(jiǎng)勵(lì)。1.3.2論質(zhì)計(jì)酬成效初顯。臺(tái)灣地區(qū)2001年開始推行論質(zhì)計(jì)酬方案，截至2013年已有超過77萬人接受各項(xiàng)論質(zhì)方案的照護(hù)。研究結(jié)果顯示，臺(tái)灣地區(qū)參與論質(zhì)方案的患者相較于未參與者所獲得的品質(zhì)指標(biāo)表現(xiàn)較佳。以糖尿病為例，通過糖尿病論質(zhì)計(jì)劃的全面護(hù)理可以提高護(hù)理質(zhì)量，預(yù)防或延緩血管并發(fā)癥或降低糖尿病患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)［6］。但是，沒有實(shí)證研究評(píng)估通過論質(zhì)績效計(jì)劃對(duì)綜合糖尿病護(hù)理是否會(huì)對(duì)健康結(jié)果產(chǎn)生影響，特別是對(duì)于伴有糖尿病的癌癥幸存者。目前，論質(zhì)計(jì)酬在國際上還處于一個(gè)較前瞻性的支付方案，許多發(fā)達(dá)國家如英國、美國、澳大利亞等都在展開研究，其具體成效還需要時(shí)間的檢驗(yàn)。1.4按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(Diagnosis－RelatedGroups，DRGs)最早在美國開始推行，其主要原理就是通過前瞻性的訂價(jià)方式使整體的醫(yī)療費(fèi)用支出便于管理，能夠有效抑制過度醫(yī)療，提高醫(yī)療效率，控制醫(yī)療費(fèi)用。1.4.1論病例計(jì)酬———Tw－DRGs的雛形。為了改善醫(yī)療服務(wù)量越密集、收入越多的缺失，臺(tái)灣地區(qū)在健保開辦時(shí)就推行與DRGs類似的論病例計(jì)酬的支付方式。此政策主要是依照病例組合制定支付標(biāo)準(zhǔn)，以固定的價(jià)格支付某一特定疾病的診療費(fèi)用。健保管理部門選擇手術(shù)過程單純、醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù)變化較小的項(xiàng)目實(shí)施論病例計(jì)酬，以自然產(chǎn)、剖腹產(chǎn)及自行要求剖腹產(chǎn)3項(xiàng)先行辦理。繼這3項(xiàng)之后，逐步擴(kuò)大辦理論病例計(jì)酬的范圍，到2003年共有54項(xiàng)論病例計(jì)酬的項(xiàng)目。1.4.2Tw－DRGs的建立。鑒于前期推行論病例計(jì)酬得到較好的成效，為全面推廣住院論病例計(jì)酬的支付方式，臺(tái)灣地區(qū)自1999年起組建DRGs專案研究小組，以美國CMS18版疾病診療關(guān)聯(lián)群為分類基礎(chǔ)，結(jié)合專家學(xué)者、臨床醫(yī)師及臨床疾病分類人員共同研究制定Tw－DRGs。經(jīng)過研究發(fā)展，臺(tái)灣地區(qū)于2002年4月公告第一版Tw－DRGs，2004年10月公告第二版，2005年9月公告第三版，并于2006年開始試點(diǎn)推行。2010年公告正式開始導(dǎo)入第一階段項(xiàng)目，將46項(xiàng)住院論病例計(jì)酬項(xiàng)目改為DRGs方式支付，刪除非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所使用或能跨表申報(bào)的項(xiàng)目。2014年開始進(jìn)行第二階段項(xiàng)目導(dǎo)入，將醫(yī)院的輸卵管子宮外孕手術(shù)、腹腔鏡子宮外孕手術(shù)及自行要求剖腹產(chǎn)等原來按照論病例計(jì)酬項(xiàng)目改為DRGs。2016年開始全面實(shí)施Tw－DRGS，并于2017年公告第四版Tw－DRGs。臺(tái)灣地區(qū)依據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療環(huán)境，制定Tw－DRGs方案，并非單純采用“同病同酬”的方式，而是針對(duì)資源耗用情況分組。同一種疾病會(huì)因診斷、有無并發(fā)癥等因素落入不同的群組，賦予不同的支付權(quán)重。以闌尾切除手術(shù)為例，單純性的闌尾切除術(shù)和被診斷為復(fù)雜闌尾切除術(shù)分屬不同群組，再根據(jù)并發(fā)癥的情況區(qū)分，最后產(chǎn)生4種分組結(jié)果，每組權(quán)重也有差異。在支付點(diǎn)數(shù)計(jì)算上，依據(jù)過去醫(yī)院申報(bào)的住院醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù)，在預(yù)算中平的原則下，統(tǒng)計(jì)每一個(gè)DRG的相對(duì)權(quán)重、標(biāo)準(zhǔn)給付額、下限臨界值及上限臨界值。為校正特殊因素，加入基本診療加成、兒童加成、CMI加成及山地離島加成，具體可分為四種支付情形［7］，見表1。我國臺(tái)灣地區(qū)實(shí)施Tw－DRGs后，醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)院服務(wù)點(diǎn)數(shù)以及疾病結(jié)果指標(biāo)都得到改善。在該種支付方式下，醫(yī)院盡力照護(hù)病人，降低住院天數(shù)，努力提升效率，為病患提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。目前歐洲國家中包括英國、法國、德國等均在積極推行DRGs支付方式，我國大陸地區(qū)也于2015年明確提出，推行按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)方式，并于2019年正式公布30個(gè)試點(diǎn)城市名單。

2臺(tái)灣地區(qū)全民健保支付方式改革的特點(diǎn)

2.1由小至大的支付單位，增進(jìn)醫(yī)界專業(yè)自主健保之初，論量計(jì)酬的支付方式存在很多問題，醫(yī)療單位只要提供的服務(wù)量越多收入就越高，無需考慮服務(wù)項(xiàng)目的成本效益，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升。在這樣的情況下，對(duì)每一個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目巨細(xì)無遺地訂立支付價(jià)格已不再有效。臺(tái)灣地區(qū)轉(zhuǎn)換思路不斷完善支付方式改革，擴(kuò)大支付單位，向患者提供整合性的照護(hù)服務(wù)。從按單個(gè)服務(wù)項(xiàng)目支付到以患者個(gè)體支付，除了控制費(fèi)用外，更有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行自我成本管控，醫(yī)療服務(wù)提供者擁有更多的專業(yè)自主權(quán)，并承擔(dān)起醫(yī)療品質(zhì)與成本控制的責(zé)任，追求更高的管理效率，提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。2.2前瞻性的支付方式，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。醫(yī)療費(fèi)用得到控制的同時(shí)還需要確保所提供服務(wù)的品質(zhì)。臺(tái)灣地區(qū)在2001年就開始探索以品質(zhì)為導(dǎo)向的支付政策，選取費(fèi)用高、患病人群多、照護(hù)模式有改善空間的5項(xiàng)疾病進(jìn)行試辦，以期將原來“單一、片段式”的診療方式改善為“連續(xù)性”的個(gè)案追蹤照護(hù)模式，向患者提供更完善、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。由于大家對(duì)品質(zhì)的感受不一，如何衡量也沒有一致的標(biāo)準(zhǔn)，臺(tái)灣地區(qū)能走在眾多發(fā)達(dá)地區(qū)之前試辦論質(zhì)計(jì)酬的支付制度已非常具有前瞻性，通過10多年的研究，成果也具有政策研究價(jià)值，可供大陸參考。2.3多元化的支付制度，滿足民眾需求。單一的支付方式存在嚴(yán)重的局限性，無法滿足民眾多樣化的訴求［8］。臺(tái)灣地區(qū)非常注重多種支付制度的配套實(shí)施，發(fā)揮它們的協(xié)同作用。臺(tái)灣地區(qū)自1995年統(tǒng)一健保后，前后經(jīng)過從論量計(jì)酬為主，到現(xiàn)在總額預(yù)算下，論量計(jì)酬、論質(zhì)計(jì)酬、Tw－DRGs及論人計(jì)酬等相結(jié)合的支付制度，支付方式趨于多元化，以滿足不同人群、不同疾病的需求。

3討論與啟示

20世紀(jì)80年代末，我國大陸地區(qū)開始探索醫(yī)保支付方式改革，經(jīng)過20多年的發(fā)展，目前已基本形成“以總額控制為主，協(xié)商談判和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制為核心，門診按人頭付費(fèi)、門診慢病大病和住院按病種付費(fèi)，不斷減少按項(xiàng)目付費(fèi)，逐步推進(jìn)病種分值和DRGs付費(fèi)”的總體框架。大陸地區(qū)在現(xiàn)行的醫(yī)保支付框架下，醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長得到有效遏制、醫(yī)療行為逐漸規(guī)范、患者的需求權(quán)益得到保障，醫(yī)保支付方式改革取得一定成效，但仍存在不少問題。臺(tái)灣地區(qū)在醫(yī)保支付方式改革中，是較為成功的案例。其在法律制度的設(shè)計(jì)監(jiān)管、醫(yī)藥組織及專家的社會(huì)治理、積極探索新型醫(yī)保支付方式、構(gòu)建本土化的疾病分類系統(tǒng)等方面，對(duì)大陸地區(qū)有很大的借鑒意義。3.1立法先行，權(quán)責(zé)分明，漸進(jìn)推行。健全的法規(guī)體系、權(quán)責(zé)分明的行政機(jī)構(gòu)以及循序漸進(jìn)的政策推行，是臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)保支付方式改革平穩(wěn)運(yùn)行、民眾滿意度不斷提升的重要基石。我國大陸地區(qū)制定了一系列關(guān)于醫(yī)保改革的法規(guī)，但缺乏一部像《全民健康保險(xiǎn)法》一樣的統(tǒng)領(lǐng)性母法。其中應(yīng)該包括醫(yī)?；I資方式、醫(yī)療費(fèi)用支付、醫(yī)療服務(wù)提供等，并明確相關(guān)行政部門的職能及利益主體的責(zé)任，以避免部門職責(zé)交叉、多方管理、推諉職責(zé)的現(xiàn)象，以及解決在支付政策上面臨部門政策沖突的問題。3.2發(fā)揮醫(yī)藥組織及專家作用，建立合理的協(xié)商決策機(jī)制?？v觀臺(tái)灣地區(qū)的歷次支付方式改革，可發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥組織以及醫(yī)界專家都從中發(fā)揮很大作用。無論是總額預(yù)算下的“總額支付委員會(huì)”，還是Tw－DRGs下的“DRGs專案研究小組”等，它們?cè)诒ＷC相關(guān)群體利益的同時(shí)，也使得健保管理部門與醫(yī)界的溝通更加頻繁密切，有助于政策的順利推行。當(dāng)前，大陸地區(qū)的醫(yī)事組織發(fā)展不完善，很難代表行業(yè)去協(xié)定規(guī)則，這導(dǎo)致在醫(yī)保預(yù)算、支付方式設(shè)計(jì)等方面牽涉到不同群體利益時(shí)難以協(xié)商解決［9］。因此，需適當(dāng)放松對(duì)醫(yī)藥協(xié)會(huì)組織的行政管理，加強(qiáng)法律監(jiān)管，讓其成長為代表行業(yè)利益并具有行業(yè)自律的第三方組織，促進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的順利推行。3.3積極探索績效支付，完善設(shè)計(jì)缺陷。按績效付費(fèi)是醫(yī)保支付方式發(fā)展到最高階段的產(chǎn)物［10］，臺(tái)灣地區(qū)早在2001年就開展論質(zhì)計(jì)酬方案，旨在為患者提供整合性的照護(hù)，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。依據(jù)臺(tái)灣地區(qū)實(shí)證研究:參與論質(zhì)計(jì)酬方式的患者住院率下降、醫(yī)療品質(zhì)提升、得到的效益高于所投入的成本，證實(shí)這項(xiàng)支付方式具有可行性。目前，大陸某些地區(qū)已經(jīng)開始探索績效支付的方式。如2017年浙江省開展肝移植術(shù)按績效付費(fèi)項(xiàng)目，已經(jīng)取得初步成效，但在制度設(shè)計(jì)上還存在一定的缺陷［11］，可借鑒臺(tái)灣地區(qū)論質(zhì)計(jì)酬的支付設(shè)計(jì)，不斷完善醫(yī)療品質(zhì)評(píng)量體系和績效考核方法，鼓勵(lì)醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.4因地制宜，探索本土化的醫(yī)保支付方式。臺(tái)灣地區(qū)在推行DRGs時(shí)，并沒有直接照搬美國的做法，而是組建專案研究小組，依據(jù)本土的醫(yī)療環(huán)境制定Tw－DRGs方案。大陸目前也在積極推行DRGs，選擇30個(gè)城市進(jìn)行試點(diǎn)，但由于被選擇城市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、疾病譜分布等各不相同，因此，各城市在實(shí)踐過程中應(yīng)采取因地制宜的方式，建立起符合各地實(shí)際的推行方案，推動(dòng)DRGs支付方式改革。當(dāng)前，我國大陸地區(qū)的醫(yī)療體制改革已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式接下來將是醫(yī)改的重心，如何運(yùn)用支付方式來控制醫(yī)療費(fèi)用增長以及醫(yī)療衛(wèi)生資源分配是國家重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。但是，在研究和借鑒其他先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)時(shí)，應(yīng)結(jié)合我國各地區(qū)的臨床特點(diǎn)，探索符合地區(qū)特色的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。

作者:石朗敏 馮國忠 單位:中國藥科大學(xué)