導(dǎo)語(yǔ)：英美醫(yī)療保險(xiǎn)制度與臨床藥師工作研究一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式是以商業(yè)健康保險(xiǎn)為主的自由市場(chǎng)化模式，政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)干預(yù)力度小，國(guó)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，成本高，醫(yī)療可及性和公平性較低。英國(guó)的國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式對(duì)全體國(guó)民實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療，政府起主導(dǎo)作用，公平性和福利性較好，并且以較低的成本獲得了較高的國(guó)民健康水平?；趦蓢?guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的差異，兩國(guó)醫(yī)療體系中臨床藥師的工作模式也存在著一定的差異。本文對(duì)此進(jìn)行分析，提出適合我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革及臨床藥師發(fā)展的借鑒意義。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn)制度;臨床藥師;工作模式

一項(xiàng)來(lái)自于美國(guó)聯(lián)邦基金會(huì)的研究［1］，比較了全球11個(gè)國(guó)家先進(jìn)的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，結(jié)果顯示，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)是全球最昂貴的體系，占國(guó)民生產(chǎn)總值近18%，然而卻沒(méi)有與之相應(yīng)的國(guó)民健康水平，在可及性、公平性、有效性等多方面性能表現(xiàn)不佳，在排名中位列11。而英國(guó)的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，各方面性能均在前列，總體排名第1。從整體的醫(yī)療系統(tǒng)來(lái)看，最顯著的區(qū)別就是，美國(guó)缺乏惠及全民的醫(yī)療保險(xiǎn)，而英國(guó)實(shí)行覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)，向公眾提供近乎免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。而我國(guó)正處在統(tǒng)籌完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的改革浪潮中，借此分析英美醫(yī)療保障制度中可借鑒之處，并結(jié)合其對(duì)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中臨床藥師工作模式的影響，提出適合我國(guó)的改進(jìn)意見(jiàn)。

1美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度與臨床藥師工作模式

美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一個(gè)多元化的體系，以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主，主要包括政府醫(yī)療救助、非營(yíng)利性商業(yè)健康保險(xiǎn)、營(yíng)利性商業(yè)健康保險(xiǎn)。政府所介入的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，主要是針對(duì)老年人醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃(Medicare)、針對(duì)窮人的醫(yī)療救助計(jì)劃(Medicaid)以及針對(duì)退伍軍人的醫(yī)療照顧計(jì)劃，65歲以上并且已向國(guó)家繳稅10年以上的美國(guó)公民，終身殘障者及其家屬或者晚期腎病患者，可以申請(qǐng)Medicare;個(gè)人或者家庭年收入低于各州貧困線標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人或者家庭資產(chǎn)不超過(guò)特定標(biāo)準(zhǔn)的美國(guó)公民或者合法移民可以申請(qǐng)Medicaid［2］。通過(guò)保險(xiǎn)申請(qǐng)之后，政府將負(fù)擔(dān)參保人大部分住院費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)，小部分醫(yī)藥費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。軍人、退伍軍人和家屬都可以在軍人醫(yī)院、醫(yī)療站、診所、全國(guó)性的醫(yī)療網(wǎng)享受免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。商業(yè)健康保險(xiǎn)是供需雙方靠市場(chǎng)進(jìn)行交易的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，供方是營(yíng)利性或者非營(yíng)利性的私人醫(yī)療保險(xiǎn)公司或者民間醫(yī)療保險(xiǎn)公司，需方是企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體，或者是政府、個(gè)人，資金來(lái)源主要是買(mǎi)方所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)。非營(yíng)利性的健康保險(xiǎn)公司，收取低額保險(xiǎn)費(fèi)，并享受州給予稅收的優(yōu)惠，主要有藍(lán)十字和藍(lán)盾保險(xiǎn)計(jì)劃，前者解決患者住院費(fèi)用問(wèn)題，后者主要解決外科和一般門(mén)診費(fèi)用問(wèn)題。營(yíng)利性的保險(xiǎn)公司，主要是用人單位和被雇傭者按比例每月支付固定的費(fèi)用，患者就醫(yī)時(shí)首先自付起付線以內(nèi)的花費(fèi)，超出部分由保險(xiǎn)公司支付［3］。新醫(yī)保法案，政府強(qiáng)制規(guī)定沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的人群必須購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，而提供醫(yī)療保險(xiǎn)的是私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)公司，由于受保者每年的自費(fèi)費(fèi)用相對(duì)很高，加入新醫(yī)保的人少，保險(xiǎn)公司因得不到足夠的投保資金，宣布退出新醫(yī)保市場(chǎng)。由此，無(wú)論是從醫(yī)院的角度還是保險(xiǎn)公司的角度，都以提高效率、降低費(fèi)用為首要任務(wù)。在醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)人員為一體的醫(yī)療系統(tǒng)中，節(jié)省經(jīng)費(fèi)成為了美國(guó)臨床藥學(xué)新的服務(wù)模式。研究表明［4］，通過(guò)臨床藥師的醫(yī)療服務(wù)可以顯著降低患者的醫(yī)療花費(fèi)，患者可獲得包括住院日減少、日均住院費(fèi)用和再入院率均降低等更好的綜合收益，總體分析，臨床藥師的利益－費(fèi)用比例為(1.05～25.95)∶1，即在臨床藥學(xué)服務(wù)上每投入1美元，就可獲得1.05至25.95美元的收益。臨床藥師在參與治療團(tuán)隊(duì)的過(guò)程中，會(huì)根據(jù)相關(guān)醫(yī)保條例，在確?；颊呓】档那闆r下盡可能優(yōu)化治療方案，在醫(yī)保限度范圍內(nèi)給患者最大化的便利，減少高價(jià)藥物的使用，減少醫(yī)院和患者的開(kāi)支，特別是對(duì)于單病種收費(fèi)疾病的治療。臨床藥師參與制定各種院內(nèi)藥物治療的指南和規(guī)范，包括抗菌藥物靜脈－口服轉(zhuǎn)換指南，當(dāng)患者病情一旦達(dá)到指南標(biāo)準(zhǔn)，臨床藥師會(huì)及時(shí)提醒醫(yī)師將靜脈用藥物轉(zhuǎn)換為口服藥物，以此降低用藥費(fèi)用，盡可能縮短住院時(shí)間。根據(jù)美國(guó)合作藥物治療管理法律，臨床藥師在臨床實(shí)踐中，在醫(yī)師授權(quán)許可下，可獨(dú)自為患者進(jìn)行抗感染治療服務(wù)，通過(guò)預(yù)先授權(quán)實(shí)現(xiàn)對(duì)抗菌藥物應(yīng)用的限制，以合理應(yīng)用抗菌藥物、有效控制細(xì)菌耐藥［5］。臨床藥師參與藥物治療委員會(huì)的工作，在新藥引進(jìn)醫(yī)院時(shí)評(píng)估其安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性的價(jià)值，以確定是否優(yōu)于現(xiàn)有藥物需要替代。在美國(guó)，患者用藥教育是開(kāi)展臨床藥學(xué)工作最主要的任務(wù)之一，臨床藥師會(huì)根據(jù)患者從入院到出院的不同階段開(kāi)展全程化高效的用藥教育，包括對(duì)患者及其家屬口頭教育，當(dāng)患者用藥情況復(fù)雜時(shí)會(huì)采取出院帶藥清單等書(shū)面形式的用藥教育，詳細(xì)地記錄出院所帶藥物的名稱、規(guī)格、作用、用法用量、服用時(shí)間、主要藥物不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等，從而提高用藥依從性，增加療效，且對(duì)于改善患者預(yù)后具有實(shí)質(zhì)性的促進(jìn)作用。在一些醫(yī)院，藥師承擔(dān)了部分醫(yī)師的工作，如在腎移植?？撇》浚诨颊叱鲈簳r(shí)會(huì)帶回1臺(tái)血壓檢測(cè)儀，在家里每隔0.5h自動(dòng)測(cè)血壓，然后儀器會(huì)通過(guò)USB接口將數(shù)據(jù)上傳到藥師工作站，藥師將血壓變動(dòng)情況及時(shí)告訴醫(yī)師以便做出用藥調(diào)整，從而實(shí)現(xiàn)了臨床藥師家庭化的趨勢(shì)。同時(shí)注重教育患者的生活方式和疫苗接種，消除心血管疾病、內(nèi)分泌疾病等多方面的誘因，減少入院率，節(jié)省費(fèi)用，同時(shí)改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。

2英國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度與臨床藥師工作模式

英國(guó)的國(guó)家衛(wèi)生體制(nationalhealthsystem，簡(jiǎn)稱NHS)是全民福利型醫(yī)療體制模式，主要由政府提供醫(yī)療保健，所有英國(guó)國(guó)籍的公民以及在英國(guó)有居住權(quán)的人都可以享受基本的免費(fèi)醫(yī)療，覆蓋率達(dá)到99%。私營(yíng)醫(yī)療是NHS的補(bǔ)充，服務(wù)對(duì)象是收入高、要求高的人群。英國(guó)的NHS實(shí)行分級(jí)保健制，呈金字塔型分布，患者從塔底部流向塔尖，然后再?gòu)乃庀虻撞糠较蛄鲃?dòng)。初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)是由全科診所提供，每個(gè)居民都要從居住地周?chē)娜圃\所中指定1位全科醫(yī)師為自己的家庭醫(yī)師，負(fù)責(zé)日常的衛(wèi)生保健。二級(jí)醫(yī)療服務(wù)的提供者是醫(yī)院，主要接收全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診過(guò)來(lái)的患者;三級(jí)醫(yī)療服務(wù)的提供者是專科醫(yī)院，主要解決臨床某專業(yè)內(nèi)的特殊疑難復(fù)雜問(wèn)題。英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是由政府控制，資金主要來(lái)源于中央財(cái)政收入，少部分來(lái)自國(guó)民保險(xiǎn)費(fèi)、處方費(fèi)以及患者自付。目前處方調(diào)配的費(fèi)用是每項(xiàng)8.6英鎊，除此之外患者自付的部分主要是驗(yàn)光費(fèi)和牙科的費(fèi)用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，英國(guó)的NHS中約有15%的醫(yī)療消費(fèi)為藥品支出，而每年政府需要承擔(dān)浪費(fèi)的藥品價(jià)值高達(dá)9000萬(wàn)英鎊［5］。因此，NHS是以節(jié)約資源為前提的。醫(yī)院設(shè)置臨床藥師能夠促進(jìn)臨床合理用藥，提升患者用藥安全和藥物治療的依從性，大大節(jié)省了費(fèi)用，據(jù)萊斯特皇家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，通過(guò)臨床藥師的干預(yù)，每周節(jié)約的藥品費(fèi)用超過(guò)25萬(wàn)英鎊，而所需藥師服務(wù)費(fèi)僅為2.5萬(wàn)英鎊［6］。因此，臨床藥師參與臨床用藥實(shí)踐一定程度上對(duì)醫(yī)療費(fèi)用起到了開(kāi)源節(jié)流的作用，是非常有意義的。門(mén)診的臨床藥師服務(wù)對(duì)象主要是一些長(zhǎng)期慢性病的患者，重點(diǎn)關(guān)注服藥的依從性，詳細(xì)地說(shuō)明規(guī)律服用藥物的重要性和可能導(dǎo)致的不良后果，并且做好藥物使用記錄。住院的臨床藥師，會(huì)在患者入院的24h之內(nèi)，進(jìn)行藥學(xué)查房，對(duì)患者入院前服用的藥物進(jìn)行重新整合，詳細(xì)記錄，以保證服藥的連續(xù)性，最大化發(fā)揮藥物的治療作用，避免藥物不良反應(yīng)。當(dāng)患者經(jīng)過(guò)治療出院轉(zhuǎn)回全科診所的時(shí)候，進(jìn)行出院用藥教育，確保帶藥是適合其疾病治療所需要的，并指導(dǎo)其能正確地使用這些藥品，另外以傳真或者郵件的形式向家庭醫(yī)師提供患者住院期間的治療情況、及藥物使用情況，以利于患者的連續(xù)治療。社區(qū)的臨床藥師還會(huì)教育患者如何處理過(guò)期藥物，并且提供公共健康方面的指導(dǎo)，包括戒煙、肥胖、血脂血糖血壓的管理、性健康、疫苗接種、葉酸與妊娠、營(yíng)養(yǎng)與鍛煉等。階梯化的臨床藥師工作團(tuán)隊(duì)滿足了患者的不同需求，為患者提供了不同層次高質(zhì)量的藥物服務(wù)。此外，英國(guó)電子醫(yī)療信息化程度特別高，覆蓋大部分全科醫(yī)師和醫(yī)院，收集和分析就醫(yī)人員的個(gè)人信息及就醫(yī)情況，建立在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享的信息系統(tǒng)，保證了醫(yī)療服務(wù)的一體化、連續(xù)性。此外，英國(guó)的臨床藥師還負(fù)責(zé)評(píng)估新藥臨床準(zhǔn)入資格，參與制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方集;向英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)提供循證參考資料，參與相關(guān)臨床用藥指南和臨床路徑的制定。

3對(duì)我國(guó)的借鑒意義

在國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的形勢(shì)下發(fā)展臨床藥學(xué)工作:從政策法律層面，政府應(yīng)當(dāng)積極促成藥師法的建立，確定藥師的法律地位和法律責(zé)任，相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體積極投入臨床藥師行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、勝任力標(biāo)準(zhǔn)的建立，為臨床藥師行業(yè)的發(fā)展確立清晰而明確的定位，規(guī)范化臨床藥師培養(yǎng)體系和模式。從臨床藥師的工作內(nèi)容層面:①各醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分利用自身優(yōu)勢(shì)，建立醫(yī)藥護(hù)通力合作的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，在相應(yīng)的科室配套建立一種高效、有針對(duì)性的臨床藥學(xué)工作模式［7］，同時(shí)服務(wù)住院患者的同時(shí)積極開(kāi)展門(mén)診工作;②重視長(zhǎng)期慢性疾病的日常護(hù)理，關(guān)注解決患者多種藥物同時(shí)服用的過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，提供保健服務(wù)，與患者建立長(zhǎng)期信任的關(guān)系;加強(qiáng)外科圍手術(shù)期用藥的管理，包括預(yù)防用抗菌藥物、抗感染治療、營(yíng)養(yǎng)支持、腫瘤化療方案、血糖調(diào)整、鎮(zhèn)痛等方面，為臨床建立各種標(biāo)準(zhǔn)用藥規(guī)范，糾正外科不合理用藥習(xí)慣［8］;③在醫(yī)療保險(xiǎn)的制度下，開(kāi)展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究，以有限的藥物資源實(shí)現(xiàn)健康狀況最大限度的改善，同時(shí)控制藥費(fèi)的增長(zhǎng)，使有限的醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮最大的效益［9］。從患者的角度考慮，臨床藥師應(yīng)當(dāng)著眼于藥物使用的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，保證藥物的合理應(yīng)用，在選擇藥物時(shí)詳細(xì)地了解患者的經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療保險(xiǎn)情況，在考慮患者病情基礎(chǔ)上，盡量滿足患者的要求，為患者節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)用。通過(guò)全程化藥學(xué)教育詳細(xì)地記錄患者服藥的情況，以便提出改善依從性的建議與對(duì)策，避免資源的浪費(fèi);同時(shí)關(guān)注藥品可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)，告知患者的應(yīng)對(duì)措施，及時(shí)處理。

總之，臨床藥師要及時(shí)適應(yīng)并且充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)改革的形勢(shì)，抓住行業(yè)機(jī)遇，努力發(fā)展自身，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，追求更好的健康效益。

作者:屈靜晗 周 雙 陳超陽(yáng) 周 穎 崔一民 單位:北京大學(xué)