區(qū)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民報銷住院費用時，應(yīng)提供以下材料：

1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證、CPU卡；

2、繳納醫(yī)療保險費后開據(jù)的基本、大額醫(yī)療保險繳款書復(fù)印件；

3、病情診斷書；

4、住院費用收據(jù)；

5、住院費用明細清單(藥品后注明甲類、乙類、自費)

摘要:由于生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施后所形成的一種社會保險類型將兼顧該兩項保險的功能和特點，在設(shè)計評價指標(biāo)體系時考慮到生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并政策的總體思路與目標(biāo)，綜合既往學(xué)者對生育保險和職工基本醫(yī)療保險在參保、基金和管理等方面評價的使用方法和經(jīng)驗，設(shè)置一般性指標(biāo)與特征性指標(biāo)，對生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施效果評價指標(biāo)體系構(gòu)建進行探索，從而初步構(gòu)建出由4個一級指標(biāo)、12個二級指標(biāo)和44個三級指標(biāo)構(gòu)成的生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施效果評價指標(biāo)體系。

關(guān)鍵詞:生育保險；職工基本醫(yī)療保險；評價指標(biāo)體系

為探索更加完善的社會保險體系，更好地保障參保人員待遇，提升社會保險綜合效能，2017年1月19日《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案的通知》（國辦發(fā)〔2017〕6號），提出在12個城市開展生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并（以下簡稱兩險合并）實施試點工作。國際勞工組織于2017年11月29日《2017—2019年世界社會保障報告：全民社保以實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)》，被統(tǒng)計的170多個國家中建立獨立的生育保險制度極為少數(shù)，多數(shù)生育保險待遇包含在醫(yī)療保險中，未進行單獨的立法。同時，國外關(guān)于女性生育保障的相關(guān)研究多數(shù)集中在生育保障制度的類型、立法以及女性的生育待遇及影響因素等。國內(nèi)學(xué)者近幾年對生育保險的研究主要集中在生育保險的制度健全、費用管理和支付方式等方面[1-3]。我國在明確兩險合并實施試點的前后，也有專家學(xué)者對兩險合并相關(guān)問題進行了研究。安妮等[4]分別從兩項保險的內(nèi)外部環(huán)境所存在的優(yōu)勢與劣勢對兩險合并的必要性、可行性以及可能面臨的挑戰(zhàn)等方面進行分析；戴睿琦等[5]從基金的可持續(xù)性角度，運用Logistics模型對生育保險領(lǐng)取次數(shù)進行測算，并構(gòu)建通過灰色GM(1,1)模型，預(yù)測未來十年的財政收入以及生育補貼占財政收入的比例，結(jié)果表示兩險合并具有良好的財政基礎(chǔ)；詹長春等[6]建立基金平衡模型并對兩險合并中的基金平衡狀態(tài)及繳費費率進行了實證研究，其結(jié)果表明，全面二孩生育政策對基金平衡產(chǎn)生一定負(fù)面影響，但參保繳費人數(shù)的增多對基金平衡產(chǎn)生積極影響，兩險合并的繳費率不是原費率的簡單直接相加，而是需要經(jīng)過科學(xué)測定。上述研究對于健全建立我國的生育保障制度均有較高的參考價值，但我國2017年7月實施兩險合并試點以來，鮮有對該政策的綜合性評價的研究，因此，設(shè)計一套兩險合并實施的評價指標(biāo)體系來綜合評價其效果具有一定的必要性。

1指標(biāo)體系設(shè)計思路及原則

1.1設(shè)計思路兩險合并涉及到生育保險與職工基本醫(yī)療保險兩類險種，在進行兩險合并實施效果評價時，要兼顧兩項險種的特點，不能將效果評價的重點僅放在生育保險上，更多應(yīng)從全局性的角度上考量兩險合并后的職工基本醫(yī)療保險的運行情況，這包括是否做到真正意義上的“四個統(tǒng)一，一個不變”。通過對國辦發(fā)〔2017〕6號文件的詳細解讀，本研究認(rèn)為對于兩險合并實施效果評價的重點是對合并后生育保險保障范圍是否擴大、基金的運行狀況是否良好、經(jīng)辦管理效率是否提升和參保人待遇水平是否降低等四個方面。同時，兩險合并所涉及的相關(guān)人群包括參保人、參保單位、醫(yī)療機構(gòu)和保險經(jīng)辦機構(gòu)等，他們對該項政策的認(rèn)知度、滿意度和支持度也在一定程度上體現(xiàn)其實施的效果。本研究通過查閱學(xué)者以往對生育保險和職工基本醫(yī)療保險在參保、基金和管理等方面評價的使用方法和經(jīng)驗，結(jié)合兩險合并后的職工基本醫(yī)療保險所兼顧的保障功能和特點，將初步搭建以公平、效率、質(zhì)量和可持續(xù)性為框架的指標(biāo)體系，來探究兩險合并實施所取得的成效。1.2指標(biāo)體系設(shè)計的原則結(jié)合以往對各類社會保險運行效果評價的經(jīng)驗，以及基于兩險合并實施政策的總體思路和內(nèi)容，本研究將全局性、客觀性、可操作性、動態(tài)性、公平性、效率性以及可持續(xù)性作為該指標(biāo)體系設(shè)計的原則。

2兩險合并實施效果評價指標(biāo)體系框架

建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，是完善社會保障體系、緩解群眾看病難看病貴矛盾的重要舉措，是改善人民群眾基本生活、構(gòu)建和諧社會的重要內(nèi)容。經(jīng)過多年努力，全省醫(yī)療保障工作取得了積極進展，但與建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度的要求還有較大差距。省政府決定，在全省全面建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，現(xiàn)就有關(guān)問題提出如下意見。

一、總體要求和基本原則

（一）從20*年起，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍以外的城鎮(zhèn)居民（包括少年兒童和中小學(xué)生）全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，在全省建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。同時鼓勵有條件的地方探索門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌方式，切實解決城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障問題。

（二）建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，必須堅持以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主，重點解決住院和門診大病醫(yī)療費用；堅持從經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力出發(fā)，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平；堅持個人繳費和財政補助相結(jié)合；堅持以收定支，實現(xiàn)基金收支基本平衡；堅持因地制宜、分類指導(dǎo)，穩(wěn)步推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度建設(shè)。

二、做好資金籌措工作

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以省轄市市區(qū)和縣（市）為單位進行統(tǒng)籌?？h城以上城鎮(zhèn)的居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，按每人每年不低于150元的標(biāo)準(zhǔn)籌資，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)刎斦顩r、居民經(jīng)濟承受能力和醫(yī)療消費水平確定。各地可根據(jù)本地經(jīng)濟發(fā)展情況和醫(yī)療消費水平變化，適當(dāng)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)。居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的城鎮(zhèn)居民，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并享受相應(yīng)的政府補貼政策。

一、目標(biāo)和原則

（一）任務(wù)目標(biāo)。

根據(jù)省政府的文件要求，20*年將我縣原來的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策，調(diào)整為與全省統(tǒng)一的醫(yī)保政策，實施新試點方案，調(diào)整后新方案將覆蓋城鎮(zhèn)所有非從業(yè)居民，參保覆蓋面達到80%以上；2009年實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險全覆蓋，完善以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。

（二）試點原則。

堅持低水平起步，重點保大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好醫(yī)療保障制度之間的政策調(diào)整、銜接和完善；堅持政府組織引導(dǎo)，相關(guān)部門各負(fù)其責(zé)，納入社會事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，實行責(zé)任目標(biāo)管理；堅持統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一規(guī)范管理，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度整體推進。

二、參保范圍、繳費和補助、待遇保障

同志們：

一、關(guān)于《實施方案》的形成過程及基本原則

（一）形成過程。建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益，關(guān)系到社會和諧穩(wěn)定，是惠及人民群眾的一件大事，是完善社會保障體系的重要內(nèi)容，是保增長、保民生的重要舉措。為解決城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障問題，2007年7月，國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號）。2007年9月，河北省人民政府下發(fā)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（冀政〔2007〕99號），全國各地相繼開展了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作,按照省政府的統(tǒng)一安排。我省從2007年開始，分兩批啟動了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點，截止2008年底，已有9個設(shè)區(qū)市全面實施，參保率達到了80%以上。我市和邢臺被列為第三批，今年下半年同步啟動。

對于啟動我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，市委、市政府極為重視，市委書記、市長、主管市長多次聽取相關(guān)部門的匯報，對我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作提出了具體要求。按照市委、市政府的要求，及時建立了由勞動保障、財政、衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)、桃城區(qū)政府等9個部門單位參加的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險聯(lián)席會議制度。我們從去年開始，組織力量對我市的城鎮(zhèn)居民人員構(gòu)成、城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、醫(yī)療費用支出等情況進行了調(diào)查測算，3月初組織相關(guān)人員赴滄州、廊坊、石家莊等地學(xué)習(xí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作經(jīng)驗，在調(diào)查測算、交流和借鑒我省先期試點的9個設(shè)區(qū)市開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，根據(jù)省政府《實施意見》和我市實際，經(jīng)過反復(fù)討論、修改和論證，起草了《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案》。經(jīng)過市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險聯(lián)席會議反復(fù)討論修改后，上報市政府常務(wù)會議研究通過，并報經(jīng)省政府批準(zhǔn)同意，形成了現(xiàn)在的《實施方案》。這個方案政府已印發(fā)正式文件，近期*日報將全文刊發(fā)。

（二）基本原則。根據(jù)國務(wù)院《指導(dǎo)意見》和省《實施意見》及國家、省會議精神，結(jié)合我市實際，在制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險《實施方案》過程中，堅持了五條原則：

1、低水平、廣覆蓋原則。低水平就是在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度起步階段，從我市實際出發(fā)，綜合考慮城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求和家庭、財政的承受能力，確定適當(dāng)?shù)幕I資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平。廣覆蓋就是在全市已經(jīng)實行了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基礎(chǔ)上，將目前還沒有醫(yī)療保障的人全部納入保障范圍，實現(xiàn)我市基本醫(yī)療保險的無縫隙全面覆蓋。

第一章總則

第一條為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》及國家和省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際情況，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)企業(yè)、個體經(jīng)濟組織、事業(yè)單位、國家機關(guān)、社會團體、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其在職職工和退休人員(以下統(tǒng)稱參保人員)。

第三條基本醫(yī)療保險實行屬地管理?？绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動性較大的用人單位及其職工，應(yīng)當(dāng)按相對集中的方式參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。

第四條基本醫(yī)療保險的水平應(yīng)當(dāng)與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應(yīng)；基本醫(yī)療保險費應(yīng)當(dāng)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人醫(yī)療帳戶相結(jié)合；逐步形成多層次的醫(yī)療保障體系。

第五條市勞動保障行政部門主管本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作，負(fù)責(zé)本辦法的組織實施。區(qū)、縣級市勞動保障行政部門依職權(quán)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險的管理和服務(wù)工作。

一、高度重視城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作

(一)建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，是解決民生問題的具體體現(xiàn)。

(二)建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，是完善社會保障體系的迫切需要。

(三)建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，是促進我市經(jīng)濟社會可持續(xù)發(fā)展的內(nèi)在要求。

二、正確處理好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作中的幾個關(guān)系

(一)正確處理好保障基本與承受能力的關(guān)系。社會保障制度剛性比較強，一旦確定下來，必須保持相對的穩(wěn)定，以后要調(diào)整也是能上不能下的?？紤]到居民醫(yī)療需求和家庭、財政承受能力，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在啟動階段必須堅持低水平起步，先把制度框架建立起來，今后隨著經(jīng)濟社會發(fā)展再逐步提高保障水平。同時，由于社會保險遵循“大數(shù)法則”，實行社會共濟，依靠社會力量均衡負(fù)擔(dān)和分散風(fēng)險，覆蓋面越廣，參保人數(shù)越多，共濟性就越強。因此堅持低水平起步與廣覆蓋是統(tǒng)一的。只有低水平，把參保門檻降低，才能讓更多的居民有機會參保進來，有利于擴大覆蓋面；只有廣覆蓋，更多的居民參保進來了，社會保障共濟功能才能充分發(fā)揮出來，制度的有效性才能充分體現(xiàn)出來，才能可持續(xù)運行下去。當(dāng)然，我們所說的低水平并不是人為的降低標(biāo)準(zhǔn)，而是要堅持經(jīng)濟社會發(fā)展水平與城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需要相適應(yīng)，確定保障標(biāo)準(zhǔn)，做到量力而行，盡力而為。

第一章總則

第一條為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制需要的基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本規(guī)定。

第二條本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有企業(yè)、事業(yè)單位、國家機關(guān)、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其在職職工和退休人員。

中央、省、部隊駐青單位及其在職職工和退休人員按照本規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)療保險)。

城鎮(zhèn)個體業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、城鎮(zhèn)農(nóng)工商企業(yè)及其從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險辦法由市勞動保障行政部門另行規(guī)定。

第三條基本醫(yī)療保險費實行市級統(tǒng)籌,分步實施。市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽區(qū)的基本醫(yī)療保險費按本規(guī)定納入市級統(tǒng)籌；即墨市、膠州市、膠南市、萊西市、平度市的基本醫(yī)療保險費，暫由當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)籌集和管理，適時納入全市統(tǒng)籌。

1做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險檔案信息化建設(shè)的原因

1.1節(jié)約成本的原因

基本醫(yī)療保險的檔案要記錄的資料十分重要，它涉及財務(wù)、經(jīng)濟、政策上的事，且它是城鎮(zhèn)居民關(guān)于解決醫(yī)療糾紛方面的重要憑證，這些檔案資料必須被妥善的保管，否則日后在做相關(guān)的管理工作時會引發(fā)很多問題。過去，人們把醫(yī)療保險檔案以紙質(zhì)的形式保存，使用這種保管的方式，需要占有大量的空間，且需要費大量的人力保管。開展醫(yī)療保險檔案信息化建設(shè)的原因之一就是要用信息化的方式減少管理的成本。

1.2高效管理的原因

隨著我國的信息技術(shù)的發(fā)展，未來我國的醫(yī)療保險將近一步完善，如果依然使用傳統(tǒng)的檔案管理方法，那么相關(guān)的管理部門要整合醫(yī)療保險檔案會非常困難。使用信息化的方式建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險保案的資料，所有的檔案都會以數(shù)字化的方式實現(xiàn)，它能給未來高效的管理打下基礎(chǔ)。

1.3拓展功能的原因

為了解決城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障問題，根據(jù)《省政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（蘇政發(fā)〔2007〕38號）、《市政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的意見》（宿政發(fā)〔2007〕78號）精神，結(jié)合我區(qū)實際，制定本辦法。

一、指導(dǎo)思想和基本原則

建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的指導(dǎo)思想是：按照構(gòu)建社會主義和諧社會的總體要求，堅持以人為本，完善社會保障體系，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療制度，不斷擴大醫(yī)療保險覆蓋面，讓更多城鎮(zhèn)居民能夠享有基本醫(yī)療保障。

建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的基本原則是：根據(jù)本區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保障水平；堅持以大病統(tǒng)籌為主，重點解決住院和門診大病醫(yī)療費用；以家庭為單位參保，實行個人繳費和財政補助相結(jié)合；醫(yī)療保險基金以收定支，收支基本平衡。

二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保對象

宿豫城區(qū)范圍內(nèi)，具有城鎮(zhèn)戶口的居民（含少年兒童和中小學(xué)生），未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，屬于本辦法城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險對象。