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篇1

藥物基因組學(xué)是伴隨人類基因組學(xué)研究的迅猛發(fā)展而開辟的藥物遺傳學(xué)研究的新領(lǐng)域，主要闡明藥物代謝、藥物轉(zhuǎn)運和藥物靶分子的基因多態(tài)性及藥物作用包括療效和毒副作用之間關(guān)系的學(xué)科。

基因多態(tài)性是藥物基因組學(xué)的研究基礎(chǔ)。藥物效應(yīng)基因所編碼的酶、受體、離子通道作為藥物作用的靶，是藥物基因組學(xué)研究的關(guān)鍵所在。基因多態(tài)性可通過藥物代謝動力學(xué)和藥物效應(yīng)動力學(xué)改變來影響麻醉藥物的作用。

基因多態(tài)性對藥代動力學(xué)的影響主要是通過相應(yīng)編碼的藥物代謝酶及藥物轉(zhuǎn)運蛋白等的改變而影響藥物的吸收、分布、轉(zhuǎn)運、代謝和生物轉(zhuǎn)化等方面。與麻醉藥物代謝有關(guān)的酶有很多，其中對細胞色素-P450家族與丁酰膽堿酯酶的研究較多?；蚨鄳B(tài)性對藥效動力學(xué)的影響主要是受體蛋白編碼基因的多態(tài)性使個體對藥物敏感性發(fā)生差異。

苯二氮卓類藥與基因多態(tài)性：咪唑安定由CYP3A代謝，不同個體對咪唑安定的清除率可有五倍的差異。地西泮是由CYP2C19和CYP2D6代謝，基因的差異在臨床上可表現(xiàn)為用藥后鎮(zhèn)靜時間的延長。

吸入麻醉藥與基因多態(tài)性：RYR1基因變異與MH密切相關(guān)，現(xiàn)在已知至少有23種不同的RYR1基因多態(tài)性與MH有關(guān)。氟烷性肝炎可能源于機體對在CYP2E1作用下產(chǎn)生的氟烷代謝產(chǎn)物的一種免疫反應(yīng)。

神經(jīng)肌肉阻滯藥與基因多態(tài)性：丁酰膽堿酯酶是水解琥珀酰膽堿和美維庫銨的酶，已發(fā)現(xiàn)該酶超過40種的基因多態(tài)性，其中最常見的是被稱為非典型的（A）變異體，與用藥后長時間窒息有關(guān)。

鎮(zhèn)痛藥物與基因多態(tài)性：μ-阿片受體是阿片類藥的主要作用部位，常見的基因多態(tài)性是A118G和G2172T?？纱蚝颓R多通過CYP2D6代謝。此外，美沙酮的代謝還受CYP3A4的作用。兒茶酚O-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)基因與痛覺的產(chǎn)生有關(guān)。

局部麻醉藥與基因多態(tài)性：羅哌卡因主要由CYP1A2和CYP3A4代謝。CYP1A2的基因多態(tài)性主要是C734T和G2964A，可能影響藥物代謝速度。

一直以來麻醉科醫(yī)生較其它專業(yè)的醫(yī)療人員更能意識到不同個體對藥物的反應(yīng)存在差異。麻醉藥的藥物基因組學(xué)研究將不僅更加合理的解釋藥效與不良反應(yīng)的個體差異，更重要的是在用藥前就可以根據(jù)病人的遺傳特征選擇最有效而副作用最小的藥物種類和劑型，達到真正的個體化用藥。

能夠準(zhǔn)確預(yù)測病人對麻醉及鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)，一直是廣大麻醉科醫(yī)生追求的目標(biāo)之一。若能了解藥物基因組學(xué)的基本原理，掌握用藥的個體化原則，就有可能根據(jù)病人的不同基因組學(xué)特性合理用藥，達到提高藥效，降低毒性，防止不良反應(yīng)的目的。本文對藥物基因組學(xué)的基本概念和常用麻醉藥的藥物基因組學(xué)研究進展進行綜述。

一、 概述

二十世紀(jì)60年代對臨床麻醉過程中應(yīng)用琥珀酰膽堿后長時間窒息、硫噴妥鈉誘發(fā)卟啉癥及惡性高熱等的研究促進了藥物遺傳學(xué)（Pharmacogenetics）的形成和發(fā)展，可以說這門學(xué)科最早的研究就是從麻醉學(xué)開始的。

藥物基因組學(xué)(Phamacogenomics)是伴隨人類基因組學(xué)研究的迅猛發(fā)展而開辟的藥物遺傳學(xué)研究的新領(lǐng)域，主要闡明藥物代謝、藥物轉(zhuǎn)運和藥物靶分子的基因多態(tài)性及藥物作用包括療效和毒副作用之間的關(guān)系。它是以提高藥物的療效及安全性為目標(biāo)，研究影響藥物吸收、轉(zhuǎn)運、代謝、消除等個體差異的基因特性，以及基因變異所致的不同病人對藥物的不同反應(yīng)，并由此開發(fā)新的藥物和用藥方法的科學(xué)。

1959年Vogel提出了“藥物遺傳學(xué)”，1997年Marshall提出“藥物基因組學(xué)”。藥物基因組學(xué)是藥物遺傳學(xué)的延伸和發(fā)展，兩者的研究方法和范疇有頗多相似之處，都是研究基因的遺傳變異與藥物反應(yīng)關(guān)系的學(xué)科。但藥物遺傳學(xué)主要集中于研究單基因變異，特別是藥物代謝酶基因變異對藥物作用的影響；而藥物基因組學(xué)除覆蓋藥物遺傳學(xué)研究范疇外，還包括與藥物反應(yīng)有關(guān)的所有遺傳學(xué)標(biāo)志，藥物代謝靶受體或疾病發(fā)生鏈上諸多環(huán)節(jié)，所以研究領(lǐng)域更為廣泛[1，2，3]。

二、基本概念

1．分子生物學(xué)基本概念

基因是一個遺傳密碼單位，由位于一條染色體(即一條長DNA分子和與其相關(guān)的蛋白)上特定位置的一段DNA序列組成。等位基因是位于染色體單一基因座位上的、兩種或兩種以上不同形式基因中的一種。人類基因或等位基因變異最常見的類型是單核苷酸多態(tài)性(single-nucleotide polymorphism，SNP)。目前為止，已經(jīng)鑒定出13 000 000多種SNPs。突變和多態(tài)性?？苫Q使用，但一般來說，突變是指低于1%的群體發(fā)生的變異，而多態(tài)性是高于1%的群體發(fā)生的變異。

2．基因多態(tài)性的命名法：

(1)數(shù)字前面的字母代表該基因座上最常見的核苷酸(即野生型)，而數(shù)字后的字母則代表突變的核苷酸。例如：μ阿片受體基因A118G指的是在118堿基對上的腺嘌呤核苷酸(A)被鳥嘌呤核苷酸(G)取代，也可寫成118A/G或118A>G。

(2)對于單個基因密碼子導(dǎo)致氨基酸轉(zhuǎn)換的多態(tài)性編碼也可以用相互轉(zhuǎn)換的氨基酸的來標(biāo)記。例如：丁酰膽堿酯酶基因多態(tài)性Asp70Gly是指此蛋白質(zhì)中第70個氨基酸－甘氨酸被天冬氨酸取代。

三、藥物基因組學(xué)的研究內(nèi)容

基因多態(tài)性是藥物基因組學(xué)的研究基礎(chǔ)。藥物效應(yīng)基因所編碼的酶、受體、離子通道及基因本身作為藥物作用的靶，是藥物基因組學(xué)研究的關(guān)鍵所在。這些基因編碼蛋白大致可分為三大類:藥物代謝酶、藥物作用靶點、藥物轉(zhuǎn)運蛋白等。其中研究最為深入的是麻醉藥物與藥物代謝酶CYP45O酶系基因多態(tài)性的相關(guān)性[1，2，3]。

基因多態(tài)性可通過藥物代謝動力學(xué)和藥物效應(yīng)動力學(xué)改變來影響藥物作用，對于臨床較常用的、治療劑量范圍較窄的、替代藥物較少的麻醉藥物尤其需引起臨床重視。

（一）基因多態(tài)性對藥物代謝動力學(xué)的影響

基因多態(tài)性對藥物代謝動力學(xué)的影響主要是通過相應(yīng)編碼的藥物代謝酶及藥物轉(zhuǎn)運蛋白等的改變而影響藥物的吸收、分布、轉(zhuǎn)運、代謝和生物轉(zhuǎn)化等方面[3，4，5，6]。

1、藥物代謝酶

與麻醉藥物代謝有關(guān)的酶有很多，其中對細胞色素-P450家族與丁酰膽堿酯酶的研究較多。

（1）細胞色素P-450（CYP45O）

麻醉藥物絕大部分在肝臟進行生物轉(zhuǎn)化，參與反應(yīng)的主要酶類是由一個龐大基因家族編碼控制的細胞色素P450的氧化酶系統(tǒng)，其主要成分是細胞色素P-450（CYP45O）。CYP45O組成復(fù)雜，受基因多態(tài)性影響，稱為CYP45O基因超家族。1993年Nelson等制定出能反應(yīng)CYP45O基因超家族內(nèi)的進化關(guān)系的統(tǒng)一命名法：凡CYP45O基因表達的P450酶系的氨基酸同源性大于40%的視為同一家族（Family），以CYP后標(biāo)阿拉伯?dāng)?shù)字表示，如CYP2；氨基酸同源性大于55%為同一亞族（Subfamily），在家族表達后面加一大寫字母，如CYP2D；每一亞族中的單個變化則在表達式后加上一個阿拉伯?dāng)?shù)字，如CYP2D6。

（2）丁酰膽堿酯酶

麻醉過程中常用短效肌松劑美維庫銨和琥珀酰膽堿，其作用時限依賴于水解速度。血漿中丁酰膽堿酯酶(假性膽堿酯酶)是水解這兩種藥物的酶，它的基因變異會使肌肉麻痹持續(xù)時間在個體間出現(xiàn)顯著差異。

2、藥物轉(zhuǎn)運蛋白的多態(tài)性

轉(zhuǎn)運蛋白控制藥物的攝取、分布和排除。P-糖蛋白參與很多藥物的能量依賴性跨膜轉(zhuǎn)運，包括一些止吐藥、鎮(zhèn)痛藥和抗心律失常藥等。P-糖蛋白由多藥耐藥基因（MDR1）編碼。不同個體間P-糖蛋白的表達差別明顯，MDR1基因的數(shù)種SNPs已經(jīng)被證實，但其對臨床麻醉的意義還不清楚。

（二）基因多態(tài)性對藥物效應(yīng)動力學(xué)的影響

麻醉藥物的受體（藥物靶點）蛋白編碼基因的多態(tài)性有可能引起個體對許多藥物敏感性的差異，產(chǎn)生不同的藥物效應(yīng)和毒性反應(yīng)[7，8]。

1、藍尼定受體-1（Ryanodine receptor-1，RYR1）

藍尼定受體-1是一種骨骼肌的鈣離子通道蛋白，參與骨骼肌的收縮過程。惡性高熱（malignant hyperthermia，MH）是一種具有家族遺傳性的、由于RYR1 基因異常而導(dǎo)致RYR1存在缺陷的亞臨床肌肉病，在揮發(fā)性吸入麻醉藥和琥珀酰膽堿的觸發(fā)下可以出現(xiàn)骨骼肌異常高代謝狀態(tài)，以至導(dǎo)致患者死亡。

2、阿片受體

μ-阿片受體由OPRM1基因編碼，是臨床使用的大部分阿片類藥物的主要作用位點。OPRM1基因的多態(tài)性在啟動子、內(nèi)含子和編碼區(qū)均有發(fā)生，可引起受體蛋白的改變。嗎啡和其它阿片類藥物與μ-受體結(jié)合而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及呼吸抑制。不同個體之間μ-阿片受體基因的表達水平有差異，對疼痛刺激的反應(yīng)也有差異，對阿片藥物的反應(yīng)也不同。

3、GABAA 和 NMDA受體

γ-氨基丁酸A型（GABAA）受體是遞質(zhì)門控離子通道，能夠調(diào)節(jié)多種麻醉藥物的效應(yīng)。GABAA受體的亞單位（α、β、γ、δ、ε和θ）的編碼基因存在多態(tài)性（尤其α和β），可能與孤獨癥、酒精依賴、癲癇及精神分裂癥有關(guān)，但尚未見與麻醉藥物敏感性有關(guān)的報道。N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體的多態(tài)性也有報道，但尚未發(fā)現(xiàn)與之相關(guān)的疾病。

（三）基因多態(tài)性對其它調(diào)節(jié)因子的影響

有些蛋白既不是藥物作用的直接靶點，也不影響藥代和藥效動力學(xué)，但其編碼基因的多態(tài)性在某些特定情況下會改變個體對藥物的反應(yīng)。例如，載脂蛋白E基因的遺傳多態(tài)性可以影響羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑（他汀類藥物）的治療反應(yīng)。鮮紅色頭發(fā)的出現(xiàn)幾乎都是黑皮質(zhì)素-1受體（MC1R）基因突變的結(jié)果。MC1R基因敲除的老鼠對麻醉藥的需求量增加。先天紅發(fā)婦女對地氟醚的需要量增加，熱痛敏上升而局麻效力減弱。

四、苯二氮卓類藥與基因多態(tài)性

大多數(shù)苯二氮卓類藥經(jīng)肝臟CYP45O代謝形成極性代謝物，由膽汁或尿液排出。常用的苯二氮卓類藥物咪唑安定就是由CYP3A代謝，其代謝產(chǎn)物主要是1-羥基咪唑安定，其次是4-羥基咪唑安定。在體實驗顯示不同個體咪唑安定的清除率可有五倍的差異。

地西泮是另一種常用的苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥，由CYP2C19和CYP2D6代謝。細胞色素CYP 2C19的G681A多態(tài)性中A等位基因純合子個體與正常等位基因G純合子個體相比，地西泮的半衰期延長4倍，可能是CYP2C19的代謝活性明顯降低的原因。A等位基因雜合子個體對地西泮代謝的半衰期介于兩者之間。這些基因的差異在臨床上表現(xiàn)為地西泮用藥后鎮(zhèn)靜或意識消失的時間延長[9，10]。

五、吸入麻醉藥與基因多態(tài)性

到目前為止，吸入麻醉藥的藥物基因組學(xué)研究主要集中于尋找引起藥物副反應(yīng)的遺傳方面的原因，其中研究最多的是MH。藥物基因組學(xué)研究發(fā)現(xiàn)RYR1基因變異與MH密切相關(guān)，現(xiàn)在已知至少有23種不同的RYR1基因多態(tài)性與MH有關(guān)。

與MH不同，氟烷性肝炎可能源于機體對在CYP2E1作用下產(chǎn)生的氟烷代謝產(chǎn)物的一種免疫反應(yīng)，但其發(fā)生機制還不十分清楚 [7，11]。

六、神經(jīng)肌肉阻滯藥與基因多態(tài)性

神經(jīng)肌肉阻滯藥如琥珀酰膽堿和美維庫銨的作用與遺傳因素密切相關(guān)。血漿中丁酰膽堿酯酶(假性膽堿酯酶)是一種水解這兩種藥物的酶，已發(fā)現(xiàn)該酶超過40種的基因多態(tài)性，其中最常見的是被稱為非典型的（A）變異體，其第70位發(fā)生點突變而導(dǎo)致一個氨基酸的改變，與應(yīng)用肌松劑后長時間窒息有關(guān)。如果丁酰膽堿酯酶Asp70Gly多態(tài)性雜合子(單個等位基因)表達，會導(dǎo)致膽堿酯酶活性降低，藥物作用時間通常會延長3～8倍；而丁酰膽堿酯酶Asp70Gly多態(tài)性的純合子(2個等位基因)表達則更加延長其恢復(fù)時間，比正常人增加60倍。法國的一項研究表明，應(yīng)用多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）方法，16例發(fā)生過窒息延長的病人中13例被檢測為A變異體陽性。預(yù)先了解丁酰膽堿酯酶基因型的改變，避免這些藥物的應(yīng)用可以縮短術(shù)后恢復(fù)時間和降低醫(yī)療費用[6，12]。

七、鎮(zhèn)痛藥物與基因多態(tài)性

μ-阿片受體是臨床應(yīng)用的阿片類藥的主要作用部位。5%～10%的高加索人存在兩種常見μ-阿片受體基因變異，即A118G和G2172T。A118G變異型使阿片藥物的鎮(zhèn)痛效力減弱。另一種阿片相關(guān)效應(yīng)—瞳孔縮小，在118G攜帶者明顯減弱。多態(tài)性還可影響阿片類藥物的代謝。

阿片類藥物的重要的代謝酶是CYP2D6?？纱蛲ㄟ^CYP2D6轉(zhuǎn)化為它的活性代謝產(chǎn)物－嗎啡，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。對33名曾使用過曲馬多的死者進行尸檢發(fā)現(xiàn)，CYP2D6等位基因表達的數(shù)量與曲馬多和O－和N－去甲基曲馬多的血漿濃度比值密切相關(guān)，說明其代謝速度受CYP2D6多態(tài)性的影響。除CYP2D6外，美沙酮的代謝還受CYP3A4的作用。已證實CYP3A4在其它阿片類藥如芬太尼、阿芬太尼和蘇芬太尼的代謝方面也發(fā)揮重要作用。

有報道顯示兒茶酚O-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)基因與痛覺的產(chǎn)生有關(guān)。COMT是兒茶酚胺代謝的重要介質(zhì)，也是痛覺傳導(dǎo)通路上腎上腺素能和多巴胺能神經(jīng)的調(diào)控因子。研究證實Val158Met COMT基因多態(tài)性可以使該酶的活性下降3～4倍。Zubieta等報道，G1947A多態(tài)性個體對實驗性疼痛的耐受性較差，μ-阿片受體密度增加，內(nèi)源性腦啡肽水平降低[13～16]。

八、局部麻醉藥與基因多態(tài)性

羅哌卡因是一種新型的酰胺類局麻藥，有特有的S-(-)-S對應(yīng)體，主要經(jīng)肝臟代謝消除。羅哌卡因代謝產(chǎn)物3-OH-羅哌卡因由CYP1A2代謝生成，而4-OH-羅哌卡因、2-OH-羅哌卡因和2-6-pipecoloxylidide (PPX)則主要由CYP3A4代謝生成。CYP1A2的基因多態(tài)性主要是C734T和G2964A。Mendoza等對159例墨西哥人的DNA進行檢測，發(fā)現(xiàn)CYP1A2基因的突變率為43%。Murayama等發(fā)現(xiàn)日本人中CYP1A2基因存在6種導(dǎo)致氨基酸替換的SNPs。這些發(fā)現(xiàn)可能對藥物代謝動力學(xué)的研究、個體化用藥具有重要意義[17，18，19]。

九、總結(jié)與展望

篇2

【關(guān)鍵詞】 鹽酸戊乙奎醚； 阿托品； 氯胺酮； 術(shù)前用藥

【Abstract】 Objective To observe the application of penehyclidine hydrochloride as the anesthetics before applying ketamine.Methods 60 cases of infants undertaking ketamine complete anesthesia were randomly pided into two groups，penehyclidine hydrochloride group (group A) and atropine group (group B).After entering the room，they were separately injected with 0.01 mg/kg penehyclidine hydrochloride or 0.01mg/kg atropine，undertaken compound anesthesia of midazolam and ketamine injection.The HR，MAP，SpO2 and body temperature changes at the different times of 10，20 and 30 min before and after drug application and 5，15 min before and after ketamine injection were recorded.Their mouths，flush and composure degree within 60 minutes were observed.Results Compared with group B，the HR of group A was more stable，(92.2±16.0) times/minute for group B and（77.3±11.4）times/minute for group A(P

【Key words】 penehyclidine hydrochloride；atropine；ketamine；medication prior to surgery

近年來，國內(nèi)針對鹽酸戊乙奎醚用法的報道很多，但對于鹽酸戊乙奎醚應(yīng)用于嬰幼兒氯胺酮全身麻醉術(shù)前用藥的文章并不多見。本研究旨在對比觀察鹽酸戊乙奎醚和阿托品在嬰幼兒氯胺酮全身麻醉前用藥的臨床效果，為鹽酸戊乙奎醚在嬰幼兒手術(shù)麻醉前應(yīng)用提供臨床參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇6月～3歲在非氣管內(nèi)插管氯胺酮全麻下手術(shù)的嬰幼兒60例。為腹股溝斜疝、鞘膜積液、腸梗阻、尿道下裂、隱睪等手術(shù)病例，ASAⅠ～Ⅱ級。隨機雙盲分為鹽酸戊乙奎醚組（A組）、阿托品組（B組），每組30例。

1.2 方法

入室后予咪唑安定0.1～0.2 mg/㎏肌注，待患兒安靜入睡后，將口腔分泌物吸凈，再分別靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.0 1mg/㎏(A組)或阿托品0.01 mg/㎏(B組)，10 min后先單次靜脈注射氯胺酮2.0 mg/㎏負荷量，再使用微量泵輸注1.0 % 氯胺酮2.0～4.0 mg·㎏1·min1，維持麻醉深度。觀察記錄患兒用藥前（T0）、用藥后10 min(T1)、20 min(T2)、和30 min（T3）及輸注氯胺酮后5 min（T4）和15 min（T5）時的HR、MAP及SpO2、體溫變化及口腔分泌物、顏面潮紅及鎮(zhèn)靜程度。手術(shù)室內(nèi)溫度（保持24～25℃）和相對濕度（23 %）恒定。統(tǒng)計分析計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)和組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

兩組嬰幼兒在性別、年齡、體重、手術(shù)時間方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。表1 兩組患兒的一般資料

兩組患兒入室后MAP、HR、SpO2穩(wěn)定差異無統(tǒng)計學(xué)意義。B組術(shù)前用藥后HR明顯增快（P＜0.05）； A組術(shù)前用藥后MAP、HR基本平穩(wěn)。T4、T5時兩組患兒MAP、HR明顯增加（P＜0.05），兩組間MAP、HR變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2），在室溫和濕度相對恒定的情況下，A組各時點體溫有輕度變化，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，B組在T1、T2、T3時逐漸升高，T2、T3時與T0時比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。兩組患兒在術(shù)后1h均未吸引到口腔分泌物。B組有1例顏面潮紅，A組均無顏面潮紅，兩組鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 表2 兩組嬰幼兒血流動力學(xué)變化表3 兩組嬰幼兒體溫變化

3 討論

氯胺酮自1965年問世以來，在小兒麻醉中已廣泛應(yīng)用，普遍應(yīng)用于小兒各科多種手術(shù)。其對呼吸抑制輕、興奮心血管系統(tǒng)及強大的鎮(zhèn)痛作用是它得以廣泛應(yīng)用的基礎(chǔ)； 但它能增加唾液與氣管支氣管分泌物、增快心率的作用也為它的日常應(yīng)用帶來不利的一面。臨床麻醉中要充分發(fā)揮氯胺酮的優(yōu)點并避免其不利的一面，與其他藥物復(fù)合應(yīng)用是一條不錯的途徑。

嬰幼兒患病后、手術(shù)前發(fā)生的一系列生理改變，如恐懼、疼痛、哭鬧、煩燥、血容量不足、代謝性酸中毒、代謝率增高等，患兒短時間內(nèi)可能會出現(xiàn)心率很快； 由于小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，如合并有高熱，可致抽搐發(fā)生［1］。完善的術(shù)前用藥及完善的鎮(zhèn)靜、良好地抑制腺體的分泌以及毒副作用小很重要。臨床上麻醉前用藥常規(guī)使用阿托品或東莨菪堿，雖然取得了較好的效果，但由于對M1、M2、M3受體均有阻斷作用［2］，有明顯心率增快、體溫升高等不良反應(yīng)，臨床上應(yīng)用于小兒、老年及心血管疾病患者非常不利。氯胺酮具有優(yōu)良鎮(zhèn)痛作用，具有興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)呈現(xiàn)出對心血管系統(tǒng)的刺激作用，表現(xiàn)為血壓升高、心率增快，在圍手術(shù)期增加心肌作功和心肌氧耗，阿托品能加重氯胺酮對心臟的作用，血壓升高更明顯［3］。嬰幼兒呼吸道小，哭鬧后口腔、呼吸道分泌物增加，易發(fā)生呼吸道被梗阻［1］； 而氯胺酮卻能增加患者唾液與氣管支氣管分泌物［5］，不利于嬰幼兒麻醉中的呼吸道管理。

鹽酸戊乙奎醚主要選擇性作用于M1和M2受體，但對M2受體作用不明顯，因而對心率的影響?。?］。對體溫則無明顯影響，其機理推測可能與對下丘腦和支配汗腺的節(jié)后神經(jīng)抑制較輕有關(guān)。鹽酸戊乙奎醚對氣道、唾液腺體抑制作用較阿托品強，避免協(xié)同氯胺酮所致心率增快、血壓升高的不良反應(yīng)，同時還具有一定的中樞鎮(zhèn)靜作用［5］。

氯胺酮具有增快心率、增加唾液與氣管支氣管分泌等特點，而鹽酸戊乙奎醚具有對心率影響小，對氣道、唾液腺體抑制作用強的優(yōu)點，因此它是嬰幼兒氯胺酮全身麻醉前用藥的理想選擇。

參考文獻

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篇3

醉駕一律吊銷駕照，依法追究刑事責(zé)任，五年禁駕。醉酒駕駛營運機動車的，吊銷機動車駕駛證，依法追究刑事責(zé)任，十年禁駕。

《道路交通安全法》第九十一條規(guī)定：醉酒駕駛機動車的，由公安機關(guān)交通管理部門約束至酒醒，吊銷機動車駕駛證，依法追究刑事責(zé)任;五年內(nèi)不得重新取得機動車駕駛證。

醉酒駕駛營運機動車的，由公安機關(guān)交通管理部門約束至酒醒，吊銷機動車駕駛證，依法追究刑事責(zé)任;十年內(nèi)不得重新取得機動車駕駛證，重新取得機動車駕駛證后，不得駕駛營運機動車。

（來源：文章屋網(wǎng) ）

篇4

2022武漢返鄉(xiāng)人員最新規(guī)定：要做核酸檢測嗎？

1、出武漢

目前武漢全市都是低風(fēng)險地區(qū)，機場、高鐵站、客運站沒有要求離開武漢員提供48小時內(nèi)核酸檢測報告，持健康碼/行程卡綠碼，體溫測溫正?？赏ㄐ?；建議提前申請湖北健康碼、通信行程卡。

2、入武漢

中高風(fēng)險地區(qū)返漢市民、來漢旅客，出發(fā)前除準(zhǔn)備好相關(guān)資料、證明外，最好與目的地街道、社區(qū)取得聯(lián)系，報備的同時咨詢詳細政策，確保行程順利。

此外，由于全國各地疫情防控政策可能有所不同，出發(fā)前請?zhí)崆傲私饽康牡爻鞘械姆酪咭?，包括是否需?8小時核酸檢測證明等要求，以免因為外地防疫政策調(diào)整而給自己的出行造成不便。

篇5

【關(guān)鍵詞】瑞芬太尼;硝酸甘油;控制性降壓;脊柱外科

DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.107

作者單位:528100廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院麻醉科

控制性降壓麻醉管理技術(shù)可減少術(shù)中出血,使手術(shù)視野清晰,是一種精細、復(fù)雜手術(shù)麻醉常用的操作管理技術(shù)。本文旨在對比觀察幾種不同的降壓藥物控制性降壓麻醉的降壓效果與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2007年1月至2009年10月?lián)衿诩怪中g(shù)患者45例,男33例,女12例。ASAⅠ~Ⅱ級,年齡21~63歲,體質(zhì)量52~71 kg,其中腰椎壓縮性骨折椎板減壓釘棒內(nèi)固定手術(shù)36例,胸椎壓縮性骨折椎板減壓釘棒內(nèi)固定手術(shù)9例。隨機分為3組,每組15例。術(shù)前未服用有抑制心肌收縮或擴張血管的藥物。合并有心、肝、腎功能異常、電解質(zhì)紊亂、高血壓、血液病病史者不列入研究范圍之內(nèi)。

1.2 麻醉方法 常規(guī)禁飲禁食,術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg,苯巴比妥納100 mg,入室后建立靜脈通道,多參數(shù)心電監(jiān)護,常規(guī)監(jiān)測BP、HR、ECG、SpO2。局麻下行左橈動脈穿刺置管,有創(chuàng)血壓監(jiān)測平均動脈壓(MAP)。麻醉誘導(dǎo)均采用咪唑安定(0.1 mg/kg)、芬太尼(2 μg/kg)、維庫溴銨(0.1 mg/kg)、得普利麻(1.5 mg/kg),氣管插管后用麻醉機行間歇正壓通氣。頻率為11~13次/min,潮氣量8~10 ml/kg,使呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在35~40 mm Hg。術(shù)中均持續(xù)泵入得普利麻100 μg/(kg•min)、順阿曲庫銨1~3 μg/(kg•min)、吸入1.0%~1.5%的異氟醚。手術(shù)開始前腎上腺素生理鹽水(1 mg腎上腺素+500 ml生理鹽水)作手術(shù)切口浸潤注射時靜脈注射芬太尼2 μg/kg加深麻醉。建立靜脈通道后,入室1 h內(nèi)輸入12 ml/kg的羥已基淀粉(140/0.6),適當(dāng)?shù)难合♂?。術(shù)中依據(jù)尿液和出血量適當(dāng)輸液,必要時輸注紅細胞。

1.3 控制性降壓 骨質(zhì)操作開始前行控制性降壓,Ⅰ組單次靜脈注射硝酸甘油2 μg/kg后以1 μg/(kg•min)初速逐漸上調(diào)直至將MAP降至目標(biāo)血壓,后調(diào)節(jié)泵注速率維持血壓穩(wěn)定。Ⅱ組單次靜脈注射瑞芬太尼1 μg/kg,隨后將瑞芬太尼以0.1 μg/(kg•min)的初始速率根據(jù)血壓下降情況逐漸上調(diào)。每隔1 min遞增0.1~0.15 μg。將MAP降至目標(biāo)血壓后調(diào)節(jié)泵注速率維持血壓。當(dāng)降壓出現(xiàn)封頂效應(yīng)時輔助用硝酸甘油[以0.1 μg/(kg•min)初始速率上調(diào)]。Ⅲ組將瑞芬太尼調(diào)快至0.25 μg/(kg•min)泵入;硝酸甘油以初始速率0.5 μg/(kg•min)持續(xù)泵入,根據(jù)血壓情況逐漸調(diào)節(jié)硝酸甘油泵入速率,達目標(biāo)血壓后調(diào)節(jié)速率維持血壓的穩(wěn)定。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 觀察3組患者降壓前即刻(T0),降壓后5 min(T1)、10 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)的MAP、HR參數(shù)變化。

1.4.2 觀察各組患者降壓停止后血壓恢復(fù)至降壓前水平的時間。

1.4.3 記錄各組控制性降壓期間尿量、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、輸液量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)學(xué)處理。所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用配對的t檢驗,組間比較采用單方差分析,P

2 結(jié)果

2.1 患者性別、年齡、身高、體重?zé)o統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

2.2 各組患者MAP、HR的變化。

2.2.1 三組患者降壓后MAP與降壓前相比均有顯著下降(P

表1

兩組患者降壓前后MAP、HR參數(shù)的變化(x±s)

指標(biāo)組別(n=15)T0T1T2T3T4停藥恢復(fù)血壓時間min

MAP(mm Hg)Ⅰ89±1167±5**66±9**63±8**61±8**30±2

Ⅱ83±965±8**65±6**63±6**63±5**12±3

Ⅲ88±1163±4**62±4**64±6**62±3**10±2

HR(次/min)Ⅰ72±979±8*##85±8**##86±7**##90±14**##

Ⅱ75±1166±9*65±9**64±8**62±9**

Ⅲ71±769±1169±1366±1164±8

注:與T0相比P*

2.2.2 與T0相比較,T1、T2、T3、T4時間點的心率 Ⅰ組心率明顯增快(P

2.3 控制性降壓期間各組患者尿量、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、輸液量無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)見表2。

表2

三組患者尿量、出血量、手術(shù)時間、輸液量情況比較(x±s)

指標(biāo)ⅠⅡⅢ

尿量(ml/kg•min)2.1±0.62.5±0.82.8±0.4

出血量(ml)660.3±143.3616.5±120.5639.7±123.6

手術(shù)時間(min)210±38216±32213±36

晶體(ml/kg•min)15.6±4.114.3±5.113.7±3.5

膠體(ml/kg•min)6.9±1.76.5±1.56.2±1.3

3 討論

脊柱手術(shù)時間較長,術(shù)野狹小,周圍血管神經(jīng)分布豐富,患者失血量相對較大,臨床常用控制性降壓麻醉技術(shù)來保證手術(shù)視野清晰,便于手術(shù)操作,減少患者失血量。

而理想的控制性降壓方法應(yīng)具備降壓迅速,低血壓水平容易維持、心輸出量無明顯減少、重要臟器氧耗不增加,無組織毒性,停藥后血壓回升快而平穩(wěn),無反跳現(xiàn)象的特點。

硝酸甘油以擴張靜脈血管的作用為主,其作用主要降低心臟前負荷,減少回心血量,降低心室的充盈壓和舒張末期容積,降低心肌耗氧量,擴張冠脈而增加冠狀動脈血流量,且代謝產(chǎn)物無毒性,是目前臨床常用的一種控制性降壓藥物,特別是高血壓和冠心病患者。但隨著硝酸甘油用量增加,血壓下降明顯時有反射性心動過速,考慮為血壓下降明顯時機體交感神經(jīng)張力增高,血中兒茶酚胺、血管緊張素分泌增多、濃度升高而表現(xiàn)為心率增快、心排血量增加,特別見于青壯年患者在降壓過程中血壓有自動回升的趨勢,需加大藥物的劑量,進而容易出現(xiàn)藥物的快速耐藥性。

瑞芬太尼是一種新型的超短效阿片受體激動劑,具有鎮(zhèn)痛作用強,起效迅速,快速分布與消除,體內(nèi)無蓄積的藥動學(xué)特點,目前已廣泛用于臨床麻醉誘導(dǎo)與維持。研究發(fā)現(xiàn),瑞芬太尼靜脈注射有呈劑量依賴性的血壓下降[1]。近年來,有報道采用瑞芬太尼控制性降壓麻醉應(yīng)用于小兒及成人中耳手術(shù)[2,3]等各類手術(shù)中。但瑞芬太尼控制性降壓單獨使用時劑量大;應(yīng)用于某些手術(shù)中有封頂效應(yīng)[4];對于有心臟疾病患者可能產(chǎn)生不利影響[5,6];不是最理想的選擇。

本研究采用瑞芬太尼復(fù)合硝酸甘油行控制性降壓應(yīng)用于脊柱手術(shù)中,與單獨使用瑞芬太尼和硝酸甘油相比較,對比觀察三者之間優(yōu)缺點。結(jié)果發(fā)現(xiàn):①三組患者控制性降壓后MAP均有顯著下降;②硝酸甘油組降壓后心率明顯增快,停藥30 min左右后血壓恢復(fù)至降壓前水平;③瑞芬太尼組降壓期間心率有下降明顯,并且隨著瑞芬太尼藥物濃度的增加和劑量的增大,有下降更明顯趨勢,部分患者甚至需要用阿托品升高心率。本研究還發(fā)現(xiàn),采用瑞芬太尼控制性降壓有2例患者出現(xiàn)血壓下降一定程度后增大瑞芬太尼劑量也難以降低血壓的情況,不能達到目標(biāo)血壓?？紤]是因為手術(shù)前手術(shù)切口局部浸潤腎上腺素生理鹽水的原因,增加了血漿腎上腺素的濃度有關(guān);④瑞芬太尼復(fù)合硝酸甘油組降壓前后心率變化最小,這可能是瑞芬太尼興奮迷走神經(jīng),減輕應(yīng)激反應(yīng),減少兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放,從而抵消了硝酸甘油引起的反射性心動過速有關(guān)。并且停止降壓后10 min左右血壓迅速恢復(fù)到降壓前水平。

綜上所述,脊柱外科手術(shù)中,采用硝酸甘油和瑞芬太尼于控制性降壓麻醉,一定程度上都能將血壓降至目標(biāo)血壓。但是瑞芬太尼復(fù)合硝酸甘油行控制性降壓,血壓回升迅速、平穩(wěn)、易于維持。既能減少硝酸甘油的用量和泵注速度,抵消硝酸甘油引起的反射性心動過速,又能減少單純用瑞芬太尼劑量過大導(dǎo)致的血壓、心率的影響。可取長補短,降壓效果確切,更具安全性?？勺鳛榕R床控制性降壓麻醉較為理想的藥物選擇之一。

本研究采用的是瑞芬太尼固定以0.25 μg/(kg•min)濃度泵入;而改變硝酸甘油以初始速率0.5 μg/(kg•min)持續(xù)泵入,根據(jù)血壓情況逐漸調(diào)節(jié)硝酸甘油泵入速率,達目標(biāo)血壓后調(diào)節(jié)硝酸甘油速率維持血壓的穩(wěn)定。而具體的瑞芬太尼和硝酸甘油濃度最佳選擇還有待進一步的研究。

參考文獻

[1] 耿志宇,許幸.雷米芬太尼麻醉中應(yīng)注意的若干問題.臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22:883-884.

[2] Degoute CS,Bay MJ,Manchon M,et al.Remifentanil andcontrolled hypotension;comparison with nitroprusside or esmolol during tym-panoplasty.Can J Anaesth,2001,48:20-27.

[3] Degoute CS,Bay MJ,Gueugniand PY,et al.remifentanil indces consistent and sustained controlled hypotension in children during middle ear surgery.Can J Anaesth,2003,50(3):270-276.

[4] 于愛蘭,蔡興志,張宗旺,等.雷米芬太尼-硝普鈉用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)控制性降壓.臨床麻醉學(xué)雜志,2007,23(3):201-203.

篇6

【關(guān)鍵詞】舒芬太尼；腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；麻醉

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.485文章編號：1004-7484（2014）-04-2189-01隨著我國經(jīng)濟社會的發(fā)展，人民生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽囊疾病的發(fā)生率也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，成為嚴(yán)重影響我國人民的身體健康的疾病之一。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、易恢復(fù)的優(yōu)點，因而對麻醉深度和可控度要求較高[1]。影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）術(shù)后患者住院時間長短的一個最主要原因是術(shù)后疼痛。病人自控鎮(zhèn)痛的不斷發(fā)展，為解決術(shù)后疼痛提供了非常好的治療方法，并且降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短了住院時間，提高了醫(yī)療質(zhì)量。舒芬太尼是一種新合成的強效擬嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效價是芬太尼的5-10倍，并具有安全范圍寬、起效快、鎮(zhèn)痛作用強、持續(xù)時間久、心血管功能的穩(wěn)定性好、呼吸仰制短而弱、無組胺釋放等優(yōu)點[2]。現(xiàn)將我院近兩年來舒芬太尼用于擇期全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）與等效價的芬太尼作為對照，對其鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)進行比較。1資料與方法

1.1一般資料2011年6月――2013年6月間我科室收治的擇期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者69例，隨機分為觀察組舒芬太尼（SF）39例，男23例，女16例，年齡25-72歲，平均（35.6±8.2）歲；對照組芬太尼（F）30例，男19例，女11例，年齡24-70歲，平均（36.1±7.5）歲。所有患者ASA分級為I-Ⅱ級，術(shù)前無無藥物過敏史、嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾患，無精神病變和鎮(zhèn)靜藥物依賴史。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)時間等一般資料均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法術(shù)前30min肌內(nèi)注射0.1g苯巴比妥鈉，靜脈滴注0.3mg東莨菪堿，入室后用Philips G40監(jiān)護儀監(jiān)測，監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NIBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、呼氣末二氧化碳（PETCO2）。麻醉誘導(dǎo)F組：咪達唑侖0.06mg/kg，芬太尼5μg/kg，丙泊酚2.5mg/kg，苯磺酸阿曲庫銨6mg/kg。SF組：咪達唑侖0.06mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，丙泊酚2.5mg/kg，苯磺酸阿曲庫銨6mg/kg。均依次順序靜脈滴注。面罩去氮給氧3min后明視下氣管內(nèi)插管。插管成功后接微量泵輸注丙泊酚3-5mg/（kg?h）；SF組：恒速輸注舒芬太尼0.3μg/（kg?h）。F組：恒速輸注芬太尼3μg/（kg?h）。兩組中間斷給予阿曲庫銨維持肌肉松弛，手術(shù)結(jié)束前30min停用芬太尼或舒芬太尼，手術(shù)結(jié)束前15min停用丙泊酚改吸入1.5%七氟烷。

1.3觀察指標(biāo)兩組患者術(shù)中和術(shù)后監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、HR和SpO2的變化。觀察麻醉前（T1）、氣腹前（T2）、氣腹后20min（T3）和解除氣腹后30min（T4）四個時點MAP、HR和SpO2的變化。采用睜眼時間、拔管時間（停止麻醉到拔除氣管插管的時間）和語言應(yīng)答時間（停止麻醉至能準(zhǔn)確回答自己的姓名和年齡的時間）3個指標(biāo)來評價麻醉后蘇醒時間。

篇7

【關(guān)鍵詞】局部麻醉藥 藥效 特征

局部麻醉和區(qū)域麻醉技術(shù)都需要使用局部麻醉藥。局部麻醉藥(local anesthetics)是一類能可逆地阻滯神經(jīng)沖動的發(fā)生和傳導(dǎo)，在神經(jīng)組織或在鄰近神經(jīng)組織的區(qū)域內(nèi)使用時，使有關(guān)神經(jīng)支配的部位出現(xiàn)短暫的感覺、運動和自主神經(jīng)功能消失的藥物。

局部麻醉藥的重要臨床藥理特性包括藥效、起效速度、麻醉作用持續(xù)時間、感覺運動阻滯差異等。正如前文所述，局部麻醉藥的藥理特點是由其分子結(jié)構(gòu)和理化特性所決定的。

(一)麻醉效能

局部麻醉藥分子穿過神經(jīng)膜，并與Na+通道的部分疏水性(脂溶性)位點相結(jié)合發(fā)揮作用，因此認為疏水性(脂溶性)是內(nèi)源性麻醉效能的主要決定因素。但麻醉藥效能與疏水性(脂溶性)之間的相互關(guān)系，并不像由離體單根神經(jīng)實驗得出的結(jié)果那樣精確。例如，依替卡因在單根離體神經(jīng)中的效能要比丁哌卡因強，但在體條件下的實際效能卻比丁哌卡因弱。這種在體與離體之間的差異可能與多種因素有關(guān)，包括局部麻醉藥的電荷、疏水性(影響局部麻醉藥分子在生物膜之間穿透或彌散)和血管擴張藥或血管收縮藥特性(影響藥物從注射部位攝取至中心循環(huán)的初始速度)。

(二)起效時間

在離體神經(jīng)中，傳導(dǎo)阻滯起效與藥物的理化特性有關(guān)。在體條件下，起效時間還取決于藥物的應(yīng)用劑量或濃度。

例如0．25％丁哌卡因起效緩慢，但當(dāng)濃度增至0．75％時起效顯著加快，盡管氯普魯卡因的pKa約為9，其陽離子比例非常高(約為97％)，故在離體神經(jīng)中起效相對緩慢，但在體卻起效迅速。因為該藥的全身毒性很低，所以使用較大濃度(如30％)也很安全。因此，在體條件下，氯普魯卡因的迅速起效可能與大量分子分布在外周神經(jīng)周圍從而導(dǎo)致藥物迅速彌散有關(guān)。比如，在硬膜外麻醉時，1．5％利多卡因比1．5％氯普魯卡因起效快，但3％氯普魯卡因比2％利多卡因起效快。

(三)作用持續(xù)時間

不同麻醉藥的作用時間差異顯著。普魯卡因作用時間短暫，利多卡因、甲哌卡因和丙胺卡因可產(chǎn)生中等程度的麻醉持續(xù)時間，而丁哌卡因、丁卡因和依替卡因作用時間最長。例如，臂叢神經(jīng)阻滯時，采角普魯卡因可持續(xù)30～60分鐘，但使用丁哌卡因或依替卡因最長可達10小時。 在體條件下，麻醉持續(xù)時間受局部麻醉藥的外周血管效應(yīng)影響很大。許多局部麻醉藥對血管平滑肌分子具有雙相效應(yīng)：在低濃度時可使血管收縮，但在臨床應(yīng)用較大劑量時可使血管擴張。不同局部麻醉藥的血管舒張作用程度不同，例如，利多卡因、甲哌卡因和丙胺卡因的血管擴張作用強。盡管這些局部麻醉藥在離體神經(jīng)阻滯后恢復(fù)時間的差異不明顯，但在體條件下利多卡因產(chǎn)生的麻醉持續(xù)時間比甲哌卡因或丙胺卡因短。丁哌卡因可使脊髓軟膜血管擴張，但羅哌卡因卻使之收縮，表明局部麻醉藥對血管張力具有空間選擇性，而與神經(jīng)阻滯無關(guān)。

局部麻醉藥對血管張力及局部血流的作用十分復(fù)雜，并受濃度、時間、血管床距離藥物注射部位遠近等因素影響。例如，皮膚表面使用的EMLA(組成成分為易溶的利多卡因和丙胺卡因混合物)，應(yīng)用初始時使皮膚血管收縮，并持續(xù)約l小時，然而在2小時后導(dǎo)致血管擴張。

(四)感覺/運動差異阻滯

另一個重要的臨床問題是局部麻醉藥可引起感覺和運動神經(jīng)元的差異阻滯。在20世紀(jì)80年代丁哌卡因普遍應(yīng)用于硬膜外阻滯，是因為應(yīng)用丁哌卡因稀釋溶液可以比其他藥物更好地提高抗傷害性，而且不會引起運動神經(jīng)元的過度抑制。盡管丁哌卡因和依替卡因都是有效的長效局部麻醉藥，但在感覺和運動神經(jīng)元差異阻滯方面卻形成鮮明對比。當(dāng)丁哌卡因持續(xù)輸注濃度小于或等于0．125％，可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，僅有輕度的肌肉軟弱無力，所以它被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科硬膜外鎮(zhèn)痛和疼痛治療。當(dāng)硬膜外單次注射丁哌卡因的濃度在0．25％～0．75％之間時，其感覺阻滯效果優(yōu)于運動阻滯。依替卡因在此濃度范圍內(nèi)引發(fā)的感覺阻滯效果和運動阻滯效果相同。另外，羅哌卡因也具有對感覺和運動阻滯的差異，可引起感覺和運動阻滯的分離，當(dāng)?shù)蜐舛扔材ね庾铚r常常只產(chǎn)生鎮(zhèn)痛而不影響肌力。

參 考 文 獻

篇8

控制呼吸與心外按壓的問題

心肺腦復(fù)蘇指南指出心外按壓和呼吸的頻率是30：2，并交替進行。當(dāng)在手術(shù)室發(fā)生心跳驟停實施心肺腦復(fù)蘇時，麻醉科醫(yī)生首先會作的是緊急氣管插管，為了節(jié)約人手，通常會用麻醉機控制呼吸，同時實施心外按壓。但是這種方法并不可取。心外按壓時胸內(nèi)壓較高，有效通氣減少，氣體交換下降，不利于心肺腦復(fù)蘇。因此建議手控通氣，通氣和心外按壓交替進行。

按壓幅度的問題

指南強調(diào)按壓幅度到5厘米。在手術(shù)室有血壓作指標(biāo)時，維持有效的循環(huán)血壓應(yīng)是心外按壓的唯一要求。應(yīng)保持平均動脈壓60mmHg以上。

麻醉藥物使用的問題

在搶救的過程中，為了維持有效的循環(huán)血壓，擔(dān)心麻醉藥物會使血壓下降，麻醉醫(yī)生習(xí)慣性減淺麻醉，甚至停用麻醉。全麻藥物如異丙酚、依托咪酯、醚類吸入麻醉藥能使大腦的耗氧量顯著下降，延緩腦缺氧；肌肉的收縮會大量耗能，肌松藥物能避免因肌肉收縮造成的無效能量消耗，延緩機體缺氧，因此在有血壓監(jiān)測，并保證有有效血壓的前提下，盡早麻醉藥物的使用非常必要。

血管活性藥物的應(yīng)用

在指南中強調(diào)腎上腺素的使用，在一些既往存在心功能不全的病人和缺氧時間較長的病人，為了保持持續(xù)良好的心臟功能，非常必要持續(xù)應(yīng)用腎上腺素。為了降低肺動脈壓和擴張冠脈血管，硝酸甘油等藥物的持續(xù)使用非常有益。

心臟灌注和心肌保護

維持有效的血壓是保證心臟有效灌注的基礎(chǔ)，缺氧會使心臟的舒張功能受損，大量縮血管藥物的應(yīng)用，會使肺動脈壓急劇升高，甚至與動脈壓相當(dāng)，或高于動脈壓。由于肺血管阻力的升高，在心外按壓的過程中血液通過肺進入左心的難度增加，這也可能是心臟復(fù)跳后再停跳的一個非常重要的因素。但指南中并沒有提及對肺高壓的治療。筆者認為在保證有效血壓的前提下，擴血管藥物特別是降低肺動脈壓和擴張冠脈血管藥物的盡早使用非常必要。

篇9

【關(guān)鍵詞】 麻醉藥; 濃度; 分壓; 定量分析

麻醉誘導(dǎo)時，吸入氣體中的麻醉藥經(jīng)過呼吸道到達肺泡再彌散入血。吸入濃度是指在吸入的混合氣體中的濃度。吸入濃度將會對肺泡麻醉藥的濃度、分壓和血中麻醉藥的分壓產(chǎn)生影響。吸入濃度越高，肺泡內(nèi)麻醉藥的濃度升高越快，肺泡內(nèi)麻醉藥的分壓和血中麻醉藥的分壓也上升的越快，這叫做濃度效應(yīng) (concentration effect)[1]。

國內(nèi)外有關(guān)濃度效應(yīng)的研究[1～6]中，仍然停留在圖示描述或定性分析階段，目前尚無物理和數(shù)學(xué)理論的定量分析。為增進濃度效應(yīng)理論的深刻性、普遍性和嚴(yán)謹(jǐn)性，本研究采用數(shù)學(xué)物理基本原理和方法對之加以分析驗證。

1 資料與方法

本研究采用的物理過程和背景材料取自人民衛(wèi)生出版社的《麻醉藥理學(xué)》[1]吸入麻醉藥的藥物代謝動力學(xué)內(nèi)容，此物理圖景已為廣大研究者所熟知并廣泛接受。本研究以熱力學(xué)的宏觀理論為理論依據(jù)，以微積分作為數(shù)學(xué)工具，用定量分析的方法，對濃度效應(yīng)進行分析和論證。

1.1 背景資料

向肺泡內(nèi)輸送氧化亞氮(N2O)和氧氣(O2)， N2O的吸入濃度為x(容積百分比)，O2的吸入濃度為1-x(容積百分比)，肺泡的體積為V ，血液攝取進入肺泡的氧化亞氮量的容積百分?jǐn)?shù)為a ，血液攝取進入肺泡的氧的容積百分?jǐn)?shù)為b(b

1.2 推理論證

以下從三個層面分別對濃度效應(yīng)做出定量分析。

1.2.1 肺泡內(nèi)麻醉藥的濃度與吸入麻醉藥濃度的關(guān)系圖1 肺泡內(nèi)麻醉藥的濃度變化如圖1，攝取之后，肺泡體積縮小。設(shè)肺泡內(nèi)氧化亞氮濃度為y 。則：y=f(x)=xV-axVV-axV-b(1-x)V=(1-a)x1-ax-b(1-x)對y 求導(dǎo)得：y′=dydx=(x-ax)′[1-ax-b(1-x)]-(x-xa)[1-ax-b(1-x)]′[1-ax-b(1-x)]2 =1-a-b+ab[1-ax-b(1-x)]2 =(1-a)(1-b)[1-ax-b(1-x)]2a

肺泡內(nèi)麻醉藥濃度y 隨吸入濃度x 的增加而增加，可以利用函數(shù)的凹凸性質(zhì)進一步分析其增加趨勢。對y 求二階導(dǎo)數(shù)得：y″=d2ydx2=(-2)(1-a)(1-b)1[1-ax-b(1-x)]3根據(jù)設(shè)定條件可知，1-ax-b(1-x)為攝取后肺泡的總?cè)莘e與攝取前肺泡的總?cè)莘e之比(圖1)，所以0

1.2.2 肺泡內(nèi)麻醉藥的分壓與吸入麻醉藥濃度的關(guān)系圖2 肺泡內(nèi)麻醉藥的分壓變化如圖2，由于肺泡迅速縮小，產(chǎn)生負壓，再次吸入氣體，以補充被攝取的容積。攝取之前，肺泡內(nèi)麻醉藥的摩爾數(shù)為n ，麻醉藥分壓PA。由氣體的狀態(tài)方程[8]可得：PA=1VnRT攝取之后，肺泡內(nèi)的麻醉藥的摩爾數(shù)為n1=n-an 。經(jīng)過再次吸入氣體，肺泡體積恢復(fù)原狀態(tài)。吸入氣體體積ΔV=axV+b(1-x)V (1)吸入氣體含有麻醉氣體的摩爾數(shù)ΔnVΔV=nΔn (2)由(1)(2)得Δn=axn+b(1-x)n此時麻醉藥的摩爾數(shù)為 n′=n1+Δn=(1-a)n+axn+b(1-x)n此時肺泡內(nèi)麻醉藥的分壓 PA′　PA′=1Vn′RT =1V[(1-a)n+axn+b(1-x)n]RT =1VnRT[1-a+b+(a-b)x]即 PA′[1-a+b+(a-b)x]PA考慮到a>b ，由此表達式可以判斷，PA′隨x 的增加而呈線性增加。即吸入麻醉藥濃度越高，肺泡內(nèi)麻醉藥的分壓越高。

1.2.3 血液中麻醉藥的分壓與吸入麻醉藥濃度的關(guān)系

血液從肺泡攝取麻醉藥的過程，受3個因素的影響：麻醉藥在血液中的溶解度(λ) 、心排血量(Q)、肺泡靜脈血麻醉藥的分壓差(PA-PV)[9]。攝取量=λQ(PA-PV)/ P0對給定的藥物和病人來講，通常只有分壓差是一個可變因素。隨著肺泡內(nèi)麻醉藥的分壓PA 上升，導(dǎo)致肺泡——血麻醉藥的分壓差PA-PV 增加，從而提高血液對麻醉氣體的攝取量，于是麻醉藥在血液中的分壓也上升。圖3 濃度效應(yīng)示意圖一例

2 結(jié)果

肺泡內(nèi)麻醉藥濃度隨吸入濃度的增加而增加，但隨著吸入濃度的增加，肺泡內(nèi)麻醉藥的濃度增加的趨勢漸漸趨于平緩。吸入濃度越高，肺泡內(nèi)的麻醉藥的分壓上升得越高;吸入濃度越高，血中麻醉藥的分壓也上升得越高。

3 討論

對濃度效應(yīng)的研究歷來較為側(cè)重臨床麻醉實踐，多對實踐效果進行觀察、總結(jié)和檢驗，經(jīng)過國內(nèi)外研究者不懈努力，對濃度效應(yīng)的研究取得豐碩成果。本研究在前人研究的基礎(chǔ)上，在以下方面得以突破：①以往研究多停留在圖示描述和定性分析階段，其表現(xiàn)形式如圖3[1]所示。對濃度效應(yīng)產(chǎn)生過程缺乏數(shù)理為基礎(chǔ)的分析推導(dǎo)，而本研究以熱力學(xué)的宏觀理論和微積分理論為依據(jù)，對濃度效應(yīng)進行定量分析和論證，這使?jié)舛刃?yīng)的研究建立在物理理論和數(shù)學(xué)模型的基礎(chǔ)之上，使結(jié)論更具深刻性;②在圖中，通常以具體數(shù)字為例證(如圖3中的10%、80%)，這難以證明濃度效應(yīng)所遵循的普遍規(guī)律。本研究以字母取代具體數(shù)字證明濃度效應(yīng)，增強了結(jié)論的普適性和必然性;③在以往的定性研究過程中，通常假設(shè)“氧不被攝取”，這在吸入麻醉過程中顯然是不可能的(氧必須同時被攝取，否則會引起病人缺氧[10])。本研究在氧和氧化亞氮二者同時被攝取的前提下進行解析，使?jié)舛刃?yīng)的論證過程更具嚴(yán)謹(jǐn)性。但本研究仍然認為，“氧不被攝取”的假設(shè)是一個合理的極限假設(shè)——血液攝取麻醉藥的量主要取決于3個因素：溶解度、心排血量、肺泡與靜脈血麻醉藥的分壓差。首先，吸入麻醉藥在血液中的溶解度，通常以血/氣分配系數(shù)表示，38℃時，1個大氣壓下，正常呼吸時，氧在肺泡中的濃度約為20%，而氧在100ml血液中溶解的量只有2.36ml[11]，可見氧的血/氣分配系數(shù)約為0.12，小于氧化亞氮的血/氣分配系數(shù)0.47，這說明氧在血液中的溶解度小于氧化亞氮;其次，對給定的藥物和病人來講，通常只有分壓差是一個可變因素。根據(jù)道爾頓分壓定律，各氣體的分壓與大氣壓之比等于各氣體的容積與總?cè)莘e之比[8]，高濃度的氧化亞氮會導(dǎo)致肺泡內(nèi)氧化亞氮分壓增加，從而使肺泡與靜脈血氧化亞氮的分壓差增大;而氧與氧化亞氮同時吸入時，氧的吸入濃度比較低，肺泡與靜脈血氧的分壓差較小。綜合以上兩個因素，血液對氧的攝取率要明顯低于氧化亞氮，氧化亞氮仍極易被攝取入血[12]。所以本研究認為，定性研究中的“氧不被攝取”仍然是一個合理的極限假設(shè)，這也是本研究中認為a>b 的原因。④濃度效應(yīng)通常表述為“吸入濃度越高，肺泡內(nèi)麻醉藥的濃度升高越快……”本研究認為，其中“快”字的引用是有待商榷的。因為從微積分的角度看，導(dǎo)數(shù)的概念就是函數(shù)變化率這一概念的精確描述，函數(shù)的變化率就是變量的變化“快慢”問題，導(dǎo)數(shù)f′(x0)是因變量在點x0 處的變化率，它反映了因變量隨自變量的變化而變化的快慢程度[13]。因此，對函數(shù)y=f(x)，其一階導(dǎo)數(shù)dydx 的符號表示y 隨x 變化的趨勢，其大小用以體現(xiàn)y 隨x 變化的快慢;其二階導(dǎo)數(shù)d2ydx2 用以體現(xiàn)dydx 隨x 變化的趨勢和快慢。在本研究的結(jié)果中，dydx>0，說明y 隨x 的增加而增加;d2ydx2

【參考文獻】

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7 張選群.醫(yī)學(xué)高等數(shù)學(xué).第4版.人民衛(wèi)生出版社，2007，40～45.

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9 戴體俊，主編.麻醉藥理學(xué).第2版.人民衛(wèi)生出版社，2006，56.

10 馬民玉，劉春蘭，主編.麻醉臨床藥理學(xué).第1版.中國醫(yī)藥科技出版社，2003，54～56.

11 朱大年，主編.生理學(xué).第7版.人民衛(wèi)生出版社，2008，149.

篇10

    關(guān)鍵詞:右旋美托咪定;全身麻醉;術(shù)后恢復(fù)期;多沙普侖;催醒效果

    右旋美托咪定藥物是一種新型的腎上腺素能受體激動劑,其具有良好的抗寒戰(zhàn),減少麻醉藥用量,穩(wěn)定血流動力學(xué)及鎮(zhèn)靜等作用,越來越被廣泛應(yīng)用于臨床。雖有研究資料表明DEX呼吸抑制作用不明顯,但在全身麻醉術(shù)后恢復(fù)期對患者的意識狀態(tài)的影響目前仍未明確。研究通過對骨科42例全身麻醉手術(shù)患者資料進行回顧性分析,旨在探討DEX聯(lián)合DOX在全身麻醉恢復(fù)期的催醒效果[1]?，F(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1  一般資料:本組入選的42例骨科全身麻醉手術(shù)患者,年齡20~70歲,手術(shù)時間1~4 h。分為試驗組和對照組,每組各21例。試驗組患者給予右旋美托咪定(DEX)和鹽酸多沙普侖(DOX),對照組患者給予DEX和生理鹽水。入選標(biāo)準(zhǔn):①患者或其陪護家屬均簽署術(shù)前知情同意書;②沒有麻醉藥物過敏史;③無重大手術(shù)及精神疾病史;④術(shù)前無嚴(yán)重肝、腎及心腦血管疾病。

    1.2  方法:兩組患者術(shù)前使用統(tǒng)一的麻醉誘導(dǎo)藥物,并在快速誘導(dǎo)下完成氣管內(nèi)插管,術(shù)畢前10 min停止靜脈藥物,術(shù)畢前30 min停止應(yīng)用七氟烷,術(shù)畢應(yīng)用大量純氧對呼吸回路及肺內(nèi)殘余麻醉劑清洗2 min后,新斯的明1 mg拮抗殘余肌松作用,待自主呼吸恢復(fù)滿意再拔除氣管導(dǎo)管。試驗組拔管后馬上靜脈注射DOX 1 mg/kg,對照組注射等體積的生理鹽水。

    1.3  觀察指標(biāo):觀察兩組患者誘導(dǎo)前5 min(T)、插管后10 min(T0)、停止所有麻醉藥時(T1)時的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及心率(HR);記錄患者術(shù)前(T0)、拔管時(T1)及拔管后10 min(T2)鎮(zhèn)靜和躁動評分(SAS)。

    1.4  統(tǒng)計學(xué)分析:所有數(shù)據(jù)均采取SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計處理,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗的方法,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1  不良反應(yīng):兩組病例均未出現(xiàn)高熱,心律失常,心率增高或惡性血壓等癥狀,兩組術(shù)中知曉,寒戰(zhàn)、無不良反應(yīng)及惡心、嘔吐等情況相似。

    2.2  比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后SAS評分:SAS評分組間T0、T1比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);而試驗組T2明顯高于對照組(P<0.05);組內(nèi)T2和T0比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),而T0和T1比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    表1  兩組術(shù)前、術(shù)后SAS評分比較()

    組別

    例數(shù)

    T0

    T1

    T2

    觀察組

    21

    3.2±0.4

    2.8±0.9

    3.3±0.8

    對照組

    21

    3.2±0.3

    2.9±0.8

    2.7±0.4

    3 討論

    骨科患者手術(shù)麻醉特別是全身麻醉,患者首先關(guān)心的就是麻醉安全問題。而目前臨床應(yīng)用較多的全身麻醉藥如丙泊酚,都有劑量依賴性呼吸抑制作用,且大劑量、長時間應(yīng)用時對中樞神經(jīng)的毒性作用,對于危重癥患者、幼兒及老年患者風(fēng)險系數(shù)高。右旋美托咪定對a1 AR和a2 AR的親和力有明顯差異,因而其鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜更優(yōu)于可樂定。此外其產(chǎn)生的交感神經(jīng)切除作用,能有效抑制應(yīng)激激素的釋放。本研究研究中采用DEX加中等劑量DOX維持麻醉,發(fā)現(xiàn)兩組患者SAS評分和SBP、DBP及HR值均沒有偏離生理值,但是在麻醉性鎮(zhèn)痛藥和復(fù)合吸入麻醉聯(lián)合應(yīng)用下,對患者體內(nèi)殘余藥物有增強作用,結(jié)合藥物可在體內(nèi)再擴散,多數(shù)患者術(shù)畢拔管后的呼吸狀態(tài)及意識仍不太樂觀。

    鹽酸多沙普侖作為一種非特異性的呼吸興奮劑,可通過作用于延髓呼吸中樞及外周化學(xué)感受器,刺激患者呼吸功能得以恢復(fù)[2]。鹽酸多沙普侖還能拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥用麻醉藥造成的呼吸抑制,促進患者意識恢復(fù),不過它沒有納洛酮樣抗鎮(zhèn)痛的作用。本組研究中拔管后試驗組患者SAS評分明顯優(yōu)于對照組,而對圍拔管期血流動力學(xué)各項指標(biāo),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這表明鹽酸多沙普侖既可有效促進患者呼吸和意識的恢復(fù),又無劇烈的干擾循環(huán)不良反應(yīng),這對于高齡心血管病及高血壓患者來說非常有益。本組研究中比較兩組患者術(shù)后其他不良反應(yīng)癥狀,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),所有病例均沒有出現(xiàn)高熱,心律失常,心率增高或惡性血壓等癥狀。綜上所述,臨床右旋美托咪定全身麻醉恢復(fù)期應(yīng)用鹽酸多沙普侖催醒效果確切,且術(shù)后不良癥狀率低,臨床值得推廣應(yīng)用。

    4 參考文獻