導語：如何才能寫好一篇手術刀，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

2011年5月27日，中醫(yī)基本現(xiàn)狀調查在全國范圍內展開。這是建國后第一次進行如此高規(guī)格的調查――將動員80萬人對全國80萬個機構進行相關調查。

這些前所未有的大動作，對應的是2011年這個新醫(yī)改的攻堅之年。自2009年新醫(yī)改啟動以來，每一項的改革突進都將影響新醫(yī)改的進程和成果，包括基本藥物制度改革、公立醫(yī)院改革等。

中醫(yī)藥本身就是“調結構”的一把鑰匙，這正是“中醫(yī)思維”――“未病防病，不貪多”，在新的一輪“轉變經(jīng)濟增長方式”的背景下，中醫(yī)藥將是一個新興產(chǎn)業(yè)，更是一種思想。

持有這種觀點的王國強，是衛(wèi)生部副部長兼國家中醫(yī)藥管理局局長。2007年就任現(xiàn)職以來，王國強為這一古老行業(yè)成為戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)而“走遍全國”，并使得“中西醫(yī)并重”進入“十二五”規(guī)劃。

40年前當過赤腳醫(yī)生的王國強深知，“一把草、一根針”的時代早已過去，但是對于啟動兩年來的新醫(yī)改，這種傳統(tǒng)意義和精神彌足珍貴。

“治未病”與新醫(yī)改

從以治病為主，轉向未病防病，是目前世界醫(yī)學界的一個轉型趨勢，這種趨勢與中醫(yī)講求的“治未病”理念相契合。但這種理念在其發(fā)源地中國并未充分發(fā)揮效果?！拔床》啦　比绾纬蔀橹袊t(yī)療體系的首要理念？

《財經(jīng)國家周刊》：沉寂多年后，如今大家能感受到中醫(yī)診治和中醫(yī)養(yǎng)生又重新回到了民眾生活中，甚至成為社會熱點。但是，大家都知道，中醫(yī)藥發(fā)展仍面臨諸多困難。

王國強：中醫(yī)藥成為熱點還是因為群眾基礎，群眾對中醫(yī)藥的認識回歸。最近出現(xiàn)的張悟本的事情，恰恰從一個層面反映了老百姓對中醫(yī)和養(yǎng)生保健的需求。老百姓希望什么呢？不花錢也能治病，少花錢也能治病，希望能夠防??；講求食療，講求非藥物療法。

對治療疾病，大部分人希望“快”，希望很快解決問題。包括家長對小孩，兒童的高燒，或者兒童的一些疾病，都希望到醫(yī)院馬上能輸液。其實好多的病可能不一定需要輸液，用抗菌素。

中醫(yī)的理論和西醫(yī)的理論是兩個體系，西醫(yī)講“對抗醫(yī)學”，中醫(yī)講“整體醫(yī)學”，西醫(yī)可能更多是針對病灶，中醫(yī)講的是人的整體調整、整體治療。

《財經(jīng)國家周刊》：現(xiàn)在是新醫(yī)改進入攻堅的階段。如何重建中醫(yī)藥對新醫(yī)改的貢獻？

王國強：中醫(yī)藥這幾年來有了很大的新進展。

我舉個例子，國家發(fā)改委從2008年開始支持在全國建立十個中醫(yī)藥臨床研究基地，主要突破中醫(yī)篩選出來的16個病種。在這些病種的治療上，中醫(yī)和西醫(yī)相比有優(yōu)勢，而且是西醫(yī)在治療上有難度的，比如說高血壓、糖尿病、腫瘤、肝病、腎病、血液病包括艾滋病。

我們建立十個臨床研究基地，希望每個臨床研究基地承擔一個病或者兩個病，就是用中醫(yī)理論去研究它，用現(xiàn)代科學技術來闡述研究中醫(yī)，從理論上、技術上、從藥物的研發(fā)上、臨床療效評價上形成一個體系。

天士力丹參滴丸為何在美國FDI（聯(lián)邦藥品管理局）通過了二期臨床總結，美國人也認識到效果很好。一些美國人講中醫(yī)藥的時候不再強調一定要講到什么成份，精確到什么程度，就是臨床上用了以后，除了安全性可以，就是臨床上的療效跟阿司匹林、硝酸甘油比較，效果一樣，說明這個藥還是有效的。所以不是一定要出理論，理論上的東西可能很深奧，可以首先從療效上和安全性上去做。

如果說用若干年時間，我們16個病種中醫(yī)都能夠拿出很好的療效，那不僅對中華民族的貢獻，對全人類也是一個貢獻，因為這些都是世界性的難題。

另外，在這輪新醫(yī)改中，我們強調醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，針對中醫(yī)藥而言就是，怎么樣在國家的支持下使得中醫(yī)藥有確切的療效，跟老百姓貼得很近，無論從醫(yī)療上面還是保健方面，另外價格相對便宜。

《財經(jīng)國家周刊》：新醫(yī)保制度是新醫(yī)改五項改革之一。雖然目前的中醫(yī)藥潛力很大，但在事實層面，中醫(yī)藥發(fā)展遭到了很多發(fā)展制約，比如全面納入醫(yī)保范圍等現(xiàn)實問題，應該如何突破這些制約？

王國強：深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，有一個走什么路的問題。中國的醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展道路應該有中國特色，而不是去照搬英國的、美國的模式。大家也都看到，英國和美國現(xiàn)在也并不完美。美國也在醫(yī)改，而且美國的醫(yī)療費用高昂，其年人均醫(yī)療費用7600美元，總醫(yī)療費用占GDP的比例是17%點多，比我們高得多。

就這樣，美國還有4000萬人沒有享受到醫(yī)保，現(xiàn)在的醫(yī)療保險難以支撐這樣一個醫(yī)療體系的高昂醫(yī)療費用，而且是個無底洞。在美國治那些疑難疾病，包括癌癥，花的錢不得了，所以中國不能走那個路。中國也不合適走英國的路、歐洲的路，歐洲確實全面投入，也有好的經(jīng)驗，但他們的醫(yī)療效率、治療效果也遇到挑戰(zhàn)。

所以中國新醫(yī)改、中國的衛(wèi)生事業(yè)，一定要堅持“中西并重”，一定要把兩種醫(yī)學的優(yōu)勢很好地結合起來，把兩種醫(yī)學優(yōu)勢很好地融合起來，特別是我們要重視中醫(yī)講的“治未病”，要關口前移，把真正預防為主，體現(xiàn)在老百姓的健康醫(yī)學上，體現(xiàn)在我們平時的生活中。

中醫(yī)藥相對于西醫(yī)藥來講，它的診療方法比較簡單，它不依賴于高精尖的技術，儀器設備，相對來說醫(yī)療費用相對是比較低的。

湖南瀏陽市社港鎮(zhèn)的衛(wèi)生院，有一個民間大夫。我去看過他的治療。一個小孩子骨折，X光片看到骨頭掉到外面了，如果到西醫(yī)院肯定馬上手術，打鋼板也好，打釘子也好，先固定，長好以后二次手術，然后再把釘子取出來，把鋼板取出來。我問西醫(yī)治的話多少錢，他說兩次的話恐怕得一萬多塊錢，而且對手的功能恢復可能還會有影響。而我們那個大夫，上去按住這個手一下一提，就好了。一看片子，骨頭復原了，只花了幾百塊錢。而且不會對孩子的心理造成很大影響。

目前，中醫(yī)藥傳統(tǒng)醫(yī)學在世界上沒有地位，它和西醫(yī)藥相比是個弱勢群體，這些年來盡管有了很大的發(fā)展，但是和西醫(yī)藥相比那還是發(fā)展慢的，我們對中醫(yī)藥在體制、機制、政策、扶持的力度和西醫(yī)那是差距很大的。

《財經(jīng)國家周刊》：現(xiàn)在，其他一些國家也在研究中醫(yī)藥，會不會出現(xiàn)“國內開花國外香”的現(xiàn)象？

王國強：2010年底副主席到澳大利亞墨爾本理工大學，專門為一所中醫(yī)孔子學院揭牌，講到中醫(yī)是中華文化精髓，南京理工大學和墨爾本大學聯(lián)合掛了牌子叫中醫(yī)孔子學院，這也是中醫(yī)藥走向世界很好的一個平臺。

要在社會上形成中醫(yī)藥大發(fā)展的局面，現(xiàn)在要形成兩個倒逼機制。

一個倒逼機制就是人民群眾對中醫(yī)藥的需求，倒逼我們中醫(yī)的學術發(fā)展，使中醫(yī)能夠更好地造福老百姓。過去我們可能會說政策不支持，老百姓不認識，發(fā)展不起來，現(xiàn)在政策也支持，群眾也歡迎，中醫(yī)的發(fā)展就形成了很好的背景支持。“十二五”要好好把握中醫(yī)藥發(fā)展，要制定我們的標準，我們的標準就應該是國際標準。

第二個倒逼機制就是當中醫(yī)走向世界的步伐加快之后，國際上越來越關注中醫(yī)，研究中醫(yī)，國外投入大量的資金，投入人力物力去研究它的時候，就給了我們一個警示，是不是會中醫(yī)藥墻內開花墻外紅，人家研究出來以后回過頭來會出口轉內銷，有的人就曾經(jīng)揚言，50年以后讓中國向外國學中醫(yī)，這個情勢不完全是危言聳聽。所以我們應該研究的，是自己能不能拿出自己的標準來，主導權、話語權、標準的制定權是非常重要的。

戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)：生物醫(yī)藥發(fā)展窗口

新醫(yī)改的主題是公益性，對于中藥發(fā)展而言，產(chǎn)業(yè)化是必由之路，代表未來國家發(fā)展支柱的戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)已經(jīng)確定并啟動，生物醫(yī)藥正是其中一個，這成為中醫(yī)藥發(fā)展的一扇嶄新窗口。

《財經(jīng)國家周刊》：中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)在發(fā)展戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)以及轉變經(jīng)濟增長方式的大背景下，如何借力而為、借勢發(fā)展？

王國強：在國務院制定的戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)中，生物醫(yī)藥是七大產(chǎn)業(yè)之一，國家已經(jīng)把中醫(yī)醫(yī)藥、現(xiàn)代中藥作為生物產(chǎn)業(yè)狠抓的一個方面。

現(xiàn)在開發(fā)新的藥物，難度很大，開發(fā)周期長，投入大，這是國際上普遍存在的問題。中醫(yī)藥應該說是中國原創(chuàng)的，同時又有幾千年的臨床實踐，不管是中藥成方，還是現(xiàn)在醫(yī)院里面搞的院例制劑，臨床都很有療效，這都是我們開發(fā)中藥新藥很好的源泉和基礎。

加之現(xiàn)在大家對中藥的認識已經(jīng)從“單靶點”變成“多靶點”了，毫無疑問這是很好的機遇?，F(xiàn)在正在實施的新藥創(chuàng)制重點項目，里面就有國家正在進行的大量投入，研發(fā)中藥將作為一個主攻方向。

應該讓社會資本更多去推進，吸引更多企業(yè)關注研發(fā)?，F(xiàn)在我們國家的重要企業(yè)發(fā)展非?？欤热缥嘀葜泻闼帢I(yè)做的“血三通”，一個藥就可以做到90多個億的產(chǎn)值。

《財經(jīng)國家周刊》：此外，在新醫(yī)改的框架內，如何從機制和布局上優(yōu)化新醫(yī)改提出的改變“看病難和看病貴”的命題？

王國強：“十二五”期間要在醫(yī)療、保健、教育、科研、產(chǎn)業(yè)、文化、民族醫(yī)藥、中西結合、國際交流這些方面全面推進。教育如果培養(yǎng)不出合格的中醫(yī)人才，出來的中醫(yī)都不像中醫(yī)、不喜歡中醫(yī)、不會用中醫(yī)、沒有中醫(yī)理念的話，那怎么傳承呢？

要構建我們的醫(yī)療網(wǎng)絡，讓老百姓都能夠享受到，不僅僅局限在有幾個醫(yī)院有中醫(yī)，中醫(yī)應該滲透到鄉(xiāng)村衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心。不知道你們去看了沒有，讓我很感動的是，一些社區(qū)衛(wèi)生中心的老年人在接受著中醫(yī)的針灸、推拿、火罐、藥浴，這些病到大醫(yī)院去要排隊，可能也還是開點藥。在社區(qū)衛(wèi)生院接受這些治療，效果很好。

為了讓中醫(yī)更多接近群眾，所以我們今后三年要繼續(xù)把中醫(yī)品牌做下去，推動下去。要做到“三進”，讓中醫(yī)進社區(qū)，讓中醫(yī)進農(nóng)村，讓中醫(yī)進家庭。保健這方面我們要大力弘揚推廣“治未病”，預防為主，讓老百姓自己掌握，通過自己的日常生活的知識來掌握怎樣保健，怎樣預防疾病。

在中藥研制方面，中藥怎么變成老百姓樂意服用的、便于服用的形態(tài)，你總不能拿著藥出差吧？但是要注意在改革中不能西化，不能把中醫(yī)的精神丟掉，又走了西藥研發(fā)的路了。

自己的才是世界的

中醫(yī)藥是中國的，但早已成為世界的?！白约旱墓鍖殹爆F(xiàn)在卻面臨著外來的沖擊，這是中國中醫(yī)藥的時代命題，如何對原產(chǎn)地進行深入保護？如何保護自己的知識產(chǎn)權？

《財經(jīng)國家周刊》：中醫(yī)藥在知識產(chǎn)權保護方面應該如何加強？

王國強：這方面應該說是很難的。幾千年的方子，可能早已經(jīng)超過了保護期；另外它是一種知識，人家拿去以后，研究的話，再申請知識產(chǎn)權以后，可能就是對方的了。知識產(chǎn)權戰(zhàn)略，因為中醫(yī)是中國的原創(chuàng)，所以中國應該去重視，就是說我們原創(chuàng)我們要有發(fā)言權。

前不久，我們中醫(yī)針灸申請了世界非物質文化遺產(chǎn)，目地是讓其得以系統(tǒng)的傳承。但是保護知識產(chǎn)權不是說不讓其他國家發(fā)展，恰恰相反，應該鼓勵中醫(yī)在世界范圍內的發(fā)展，中醫(yī)到了歐洲，它可能有變化，它需要按照歐洲人的習慣用。

《財經(jīng)國家周刊》：“中醫(yī)診療標準不統(tǒng)一”被一些人認為“事關中醫(yī)的生死存亡”。另外，中醫(yī)藥的原產(chǎn)地保護問題也日益突出。

王國強：標準化是一種非常好的發(fā)展趨勢，國際標準委員會已經(jīng)確定成立一個中醫(yī)藥標準委員會，總部設在中國，秘書處在上海。

當然，我現(xiàn)在也很擔心中藥的原產(chǎn)地保護，比如要從沙漠里挖甘草，挖鎖陽，把土地環(huán)境都破壞了。隨著資源減少，中醫(yī)藥究竟怎么發(fā)展？

另外的難題，是怎樣進行規(guī)?；ㄔO。我們應該改良它，有些珍貴的、稀缺的，應該找替代品，像牛黃、麝香、虎骨等。虎骨現(xiàn)在不可以用了，怎么弄？麝香非常缺，怎么辦？牛黃丸，沒有真麝香、沒有真牛黃，它有可能療效就受影響。這個方面需要加強科研，尋求解決。

現(xiàn)在中藥材在漲價，為什么漲價？因為糧食在漲價，農(nóng)產(chǎn)品都在漲價，中藥材也是農(nóng)產(chǎn)品，農(nóng)民如果賣不出錢他就不種了，不種，中藥就沒有了。怎樣保持一個合理的價格，這個問題非常重要。

《財經(jīng)國家周刊》：在促進中醫(yī)藥科研創(chuàng)新方面，如何實現(xiàn)突破？

王國強：從中醫(yī)內部自身來講，現(xiàn)在存在繼承不夠的問題――中醫(yī)的精髓，中醫(yī)的這些好的理念，我們可能還沒有學到，沒有繼承下來；同時創(chuàng)新不足，就是說怎么樣滿足現(xiàn)代人對中醫(yī)的需求。很多人在問，中藥怎么進行改革，我認為應該在保持中醫(yī)的特色和理論的基礎上，使它變成老百姓樂意接受的一種治療方法。

比如說，復方是中醫(yī)藥一個非常重要的一個特點，所謂復方就是“多靶點”，既要“治局部”，同時要“調整體”，比如扶正祛邪，同時清熱解毒；同時它又能通過藥檢部門的檢測，能夠標準化，能夠做成非常療效確切的制劑，在這個過程當中確實是需要很多的科研工作。

我們現(xiàn)在有的時候就是走向西化了，中藥提取單一成份，就變成一個從西藥的概念去看中藥，這樣很容易把中藥的精髓和特色消除掉。你看《黃帝內經(jīng)》、《傷寒論》都是從臨床上總結出來的，它和西醫(yī)還不一樣，怎么樣把臨床的經(jīng)驗能夠很好總結出來，能夠形成口碑性的推廣實用技術這個過程，是一個課題。

創(chuàng)新是全方位的，包括理論創(chuàng)新、中醫(yī)的技術創(chuàng)新、中醫(yī)的診斷方法創(chuàng)新、中醫(yī)的療效評價創(chuàng)新；在中醫(yī)藥的產(chǎn)業(yè)方面，包括中醫(yī)藥制劑、中醫(yī)藥藥效、中醫(yī)藥祖方這方面的創(chuàng)新。

《財經(jīng)國家周刊》：中醫(yī)在如何解決現(xiàn)代疾病方面尚有欠缺，在一些現(xiàn)代疾病方面我們不得不求助于西方醫(yī)藥。中醫(yī)如何實現(xiàn)自己的“現(xiàn)代化？

王國強：國際上對現(xiàn)代醫(yī)學的模式和現(xiàn)代醫(yī)學的理論都在認真反思。對抗醫(yī)學有它的先進性，比如說依靠高科技、先進儀器設備和有效藥物，它可以對某些疾病、某些病灶起到非常好的作用，所以發(fā)展很快。

但是這種對抗醫(yī)學，它只是治療局部，比如說殺滅細菌、病毒，切除病變，應該說對挽救生命、治療疾病有很好的療效，但是發(fā)現(xiàn)有些不是局部就能解決問題的，還是一個整體的問題。這樣中醫(yī)的整體醫(yī)學就越來越重視，受到國際關注。

中醫(yī)教給我們“人和宇宙的關系”、“人和外部的關系”、“四季對人的影響”。日常的生活節(jié)氣變化和人內部的和諧是有關系的。另外，如果局部有病灶，按照中醫(yī)的理論講，就是臟腑之間有相關性，比如說肝開竅于目，腎開竅于耳，肺開竅于鼻，脾胃開竅于口，臟腑之間的相關關系和人的整體是有關系的。

有些疾病不是治局部能解決問題的，所以要調整體治局部，大家也越來越意識到醫(yī)學模式要轉變，要從以病灶為主，向整體轉變。從治療疾病，到先預防疾??；從以病為主，到以人為中心這樣的轉變，這也是世界上的一個趨勢。

篇2

門診室里，頜面頭頸外科主任聶鑫正在接診。

忽然，門外一陣“噠噠噠”的高跟鞋聲由遠及近。

一位打扮時尚的年輕女子走進門診室。

她的臉上透著幾絲紅潤，脖頸處有一條不易察覺的細痕。

看到女子，鑫臉上立即浮出笑容：“劉悅，近來恢復得如何？”

“聶大夫，我差不多全好了，今天來請您復診！”劉悅回答，臉上綻放出燦爛的笑容。

而在三個月前，這位年輕女白領卻還深陷在對病魔的恐懼之中。

“魔影”

2016年9月8日，大坪醫(yī)院19組手術間。

下午3點，躺在手術臺上的劉悅感覺眼前一片眩暈，呼吸急促。

劉悅并不知道，這場即將展開的手術，能否為自己擊退病魔。

而病魔，就盤踞在劉悅的脖子上。

半年前，劉悅在一次洗澡時，無意間觸摸到自己右側頜下有一個蠶豆大小的包塊。由于包塊不痛不癢，她當時并沒有注意。

隨著時間的推移，劉悅發(fā)現(xiàn)自己經(jīng)常出現(xiàn)吞咽困難，舌頭也常感到發(fā)直、僵硬。

“莫非是那個包塊作怪？”劉悅暗自琢磨，不禁來到鏡子前。

對著鏡子仔細地摸索著頸部，劉悅忽然瞪大了雙眼――脖子上的包塊，比以前更大了！

于是，劉悅一邊疲于應對繁忙的工作，一邊到處尋醫(yī)問診。

卻不想，不少醫(yī)院都以“手術風險太大”為由拒絕。

頻頻碰壁之際，原本活潑愛笑的劉悅，開始變得沉默寡言，一天比一天憔悴。

直到2016年8月，劉悅來到了大坪醫(yī)院頜面頭頸外科。

時間一分一秒地在悄然流逝，劉悅回過神時，手術間的時針已指向下午3點15分。

劉悅微微扭動了一下脖子，就感到一個硬塊擠壓著喉嚨，讓舌頭有些發(fā)麻。

這時，劉悅回想起初到大坪醫(yī)院就診時，醫(yī)生告訴她的一句話：“你脖子上長了一個混合瘤，就位于你的咽喉旁，直徑達6.81cm。它不僅擠偏了你的氣管，還壓迫了頸部動脈，造成吞咽和呼吸困難。”

而說這句話的醫(yī)生，這時就在劉悅身旁。

手術室里，三個穿戴著天藍色無菌手術服的身影，正在劉悅眼前晃動著。

“對病人進行麻醉！”一個渾厚的男聲響起。

劉悅聽出了這個聲音的主人――主刀醫(yī)生聶鑫。

隨著進入身體，劉悅的視線漸漸模糊起來。

而聶鑫，卻異常清醒。

對聶鑫來說，自己和同事們即將對病魔進行一場“精確打擊”。

“誓言”

2016年8月25日，劉悅第一次到大坪醫(yī)院就診。

在這里，劉悅第一次見到了聶鑫。

“聶大夫，不少醫(yī)院都以手術治療風險太大為由拒絕了我，我……真不知道該怎么辦！”劉悅有些哽咽。

“別擔心，我們先替你做前期檢測以確診病因！”聶鑫溫和地說。

經(jīng)過CT、核磁共振、血管造影和穿刺活檢等一系列檢查后，劉悅的檢查結果出來了。

看到檢查結果，聶鑫不禁吃了一驚――劉悅頸部右側，長了一個直徑近7cm的巨型混合腫瘤。

“這種巨型頸部腫瘤十分罕見，加之它生長的位置牽連著頸部神經(jīng)、頸動脈、頸椎等重要器官和組織，通過傳統(tǒng)手術治愈的可能性很小?！甭欥味⒅鴻z查結果，眉頭緊蹙。

憑借十余年的臨床經(jīng)驗，聶鑫預感到這次手術的難度和風險將超出想象。

“采用傳統(tǒng)方式對劉悅進行手術治療，哪怕出現(xiàn)一丁點誤差，也會對患者造成嚴重傷害甚至危及生命。”聶鑫說。

面對如此風險，手術做還是不做？

在回答這個問題前，聶鑫想起了自己年輕時的一段經(jīng)歷。

1996年，剛從第四軍醫(yī)大學五年制本科口腔專業(yè)畢業(yè)的聶鑫，主動申請到最基層的地方服務――一個位于秦嶺山脈偏僻的部隊衛(wèi)生所。

彼時，因為當?shù)蒯t(yī)療資源稀缺，不少疾病尚不能得到及時診斷和治療。

這種無能為力的感覺，讓身為軍醫(yī)的聶鑫深感愧疚。

從那時起，聶鑫為自己立下了一條規(guī)矩：每一次接診，都要讓患者得到及時而準確的治療。

在這樣的信念激勵下，聶鑫后來取得了頜面外科博士后資格，成為全國博士后基金及國家自然科學基金獲得者，也晉升為大坪醫(yī)院頜面頭頸外科主任。

現(xiàn)在，同樣的信念讓聶鑫決定：向劉悅身上的巨型混合腫瘤發(fā)起挑戰(zhàn)。

探路

2016年9月8日下午3點30分，19組手術間。

在心電儀“嘀、嘀、嘀”的伴奏下，躺在手術臺上的劉悅已酣然入睡。

聶鑫看了一眼酣睡的劉悅，向其他醫(yī)生點了點頭。

一場計劃已久的“精確打擊”正式開始。

手術前一個月，根據(jù)劉悅的CT檢查結果，聶鑫動員科室全體同事會診。

“患者脖頸處可供手術的空間狹小，手術難度和危險系數(shù)都很大，稍有不慎極有可能造成神經(jīng)損傷、面癱甚至大出血?！?/p>

“傳統(tǒng)手術治療方法耗時久，手術風險大，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，對患者而言并非最佳治療方法。”

…………

經(jīng)過激烈論證，大家沒能對手術治療方案達成共識。

“時間就是生命，越往后，手術治療風險就越大?！甭欥斡行┙辜?。

忽然，聶鑫想到一個時髦詞匯：“精準醫(yī)療”。

“既然傳統(tǒng)治療方案行不通，我們何不換一個思路――通過運用新技術，對患者開展‘精準醫(yī)療’？”聶鑫靈光一閃。

聶鑫所說的“新技術”，就是虛擬手術和3D打印。

近年來，隨著虛擬手術和3D打印技術在國際醫(yī)療界逐漸興起，讓“精準醫(yī)療”逐漸成為一種成熟應用技術。

但在國內尤其是重慶，這樣的“精準醫(yī)療”還屬于新鮮事物，也因此成為聶鑫和同事們關注的焦點。

“借助虛擬手術和3D打印技術，t生可以全方位展示病變部位的真實情況，使‘量體裁衣’式的精準治療成為可能?！甭欥坞p眼開始放光。

“靈感”有了，實戰(zhàn)方案很快制訂出來。

對聶鑫團隊而言，一場史無前例的探索已然展開。

激戰(zhàn)

下午3點35分，19組手術間里，聶鑫拿起手術刀，小心試探著觸碰劉悅脖子處的腫瘤。

在確定“作戰(zhàn)方位”后，聶鑫果斷地提起手術刀，在選定位置劃開了一個細小切口。

這一系列動作，聶鑫完成得駕輕就熟，就好像曾經(jīng)反復練習過。

而事實上，聶鑫和同事們確實“練習”過。

“這場手術所有的步驟和操作，都按照虛擬手術和3D打印設計的最優(yōu)方案展開?！甭欥握f。

正式手術前，聶鑫就邀請耳鼻咽喉科、病理科、影像中心、麻醉科和腫瘤科等相關科室專家，召開了一場多學科治療模式會診。

會上，聶鑫向專家們介紹了手術治療方案――

第一步：將劉悅的CT影像導入虛擬手術系統(tǒng)，經(jīng)技術處理后，生成一個3D模型，逼真地再現(xiàn)了腫瘤的位置、大小及其與周邊組織、器官的關系。

第二步：通過移動模擬手術刀，對需要手術的部位反復進行實戰(zhàn)演練，對實際手術過程中可能出現(xiàn)的突發(fā)狀況進行預測和研判，并擬定相關應對之策。

第三步：利用3D打印技術建立瘤體和血管的模型，再現(xiàn)腫瘤和頸部動脈的關系，為手術提供了重要的實戰(zhàn)依據(jù)和臨床數(shù)據(jù)。

“通過上述步驟，就可以為劉悅制訂出個性化、精準化、微創(chuàng)化的手術方案和應急預案?！甭欥握f。

這一方案獲得專家們的一致認同。

聶鑫的信心由此大增。

19組手術間內，聶鑫按照既定“作戰(zhàn)”計劃，在電子顯示屏引導下，操縱手術刀在劉悅咽部靈活移動、旋轉、切割。

時間指向5點05分，“手術很成功！”聶鑫摘下口罩，如釋重負。

在這場“精確打擊”下，巨型腫瘤被順利剝除，而它周圍的重要組織和器官完好無損。

而這場勝利，比聶鑫預想的手術結束時間整整提前了4個小時。

“謝謝……謝謝聶大夫！現(xiàn)在的我有種重獲新生的感覺，心里不知道有多舒坦?！眲傂押?，被告知手術很順利，不禁熱淚盈眶。

“這是一次教科書級別的手術――聶主任，真行！”領導和同事稱贊道。

篇3

上一次見到戴立忍，是在去年臺北金馬頒獎禮前的后臺，他和《不能說的夏天（寒蟬效應）》劇組站在一起，以其中女學生的音樂系李教授一角入圍“最佳男配”。在此片中，他演盡了一個出軌的中年男人的欲念與哀愁―當他摟住女學生的身體叫囂“美好與自由”，當他頭枕妻子的膝頭默念“過去的日子”―我想象不出任何一張除他之外的臉演此角色會不讓人生厭，但由他演來，卻讓人信服和諒解?！斑@就是我們當初為什么堅持選他?！痹谝慌缘膶а萃蹙S明和監(jiān)制徐小明笑言，而他不過謙虛一句：“我們都繼承了學院派的演繹?！?/p>

男人真正的魅力―或許不只是男人，而是男人比女人更甚―并不在于顏值，而在于一種不自知和不在意，因為底氣，因為經(jīng)歷。這很可能就是為什么，戴立忍是演繹男神級演員金城武、張震中老年版的不二之選，此次眾人翹首期待的《聶隱娘》中，他與樣貌極其相似的張震終于演上了父子，而他多年以前在《心動》中的表演，現(xiàn)在看來依然如此讓人心動：喧鬧騷動的酒吧里，他掛琴的背脊的每一根線條都寫滿克制的深情，而在摩肩接踵的車站，他抬眼回望的每一個眼神，都充滿人生每一種別離的色彩。

畫外音里，張艾嘉用柔和而略帶喑啞的嗓音說：如果相識是一種緣分，那分手是不是也是一早注定的呢？……人與人之間，一切看起來自然又簡單，其實，卻也不盡然―畫面上，是戴立忍和金城武不斷交叉、閃回、左顧右盼的臉，他是泛黃的彩色，他是傷感的黑白，一樣略長的頭發(fā)半遮面，與當年一樣讓人怦然心動的吉他旋律，仿佛依然隨時可以從他們背后升騰起來，揮手彈指，區(qū)別不過彈者臉上的懵懂與惘然―人生道路的起起伏伏與明滅失色，都是常事，卻也不盡然。

好電影與好表演的魅力之一，便是道盡了人生的欲說還休。

沒有哪一種人生，是永恒安全的島嶼。我和很多人探討過“文藝”的意義，而導演與表演功力兼?zhèn)溆兄⒆杂纱┧蟮拇髁⑷?，對此依然有著別樣的詮釋。

作為演員：

人到中年，我還有興趣演愛情戲

上一次我和你碰面是在金馬的后臺，當時你和徐小明以及王維明導演在一起，你因為電影《不能說的夏天》入圍了金馬最佳男配―和演而優(yōu)則導的演員不同，導演可以說一直都是你的興趣和出發(fā)點所在，但你這些年來一直在嘗試各種表演，為什么？

我覺得對我來講，導演工作必須要有時候，要有一個很強烈的熱情，那個熱情是你對這個世界有一種看法，有一種意見，你想分享，你必須要說出來的時候。大概是這幾年我沒有那么強烈的欲望想說，那當然，我也可以，因為還是有很多故事會找我，有可能是因為我自己導演方面的學習跟成長，一路下來都在臺灣的那種作者電影、導演論電影的那個思維當中，所以我還沒有決定好去講別人的故事（笑），去講別人想說的故事，或者是說市場上想看的故事，那樣的那個路子。而作為一個演員來話，就顯然不會有那么多的這些主觀上的情感考量，當演員比較輕松，就是掙錢，表演它當時是有樂趣的，然后可以在表演的樂趣當中去換一個跟導演不一樣的角度來親近電影。而且其實我從學校的學習接觸開始，我的主修是作為導演，可是有時候會幫朋友、同學演戲，演著演著兩邊就并行了（笑）。

而且你在演員這條道路上，也是文藝和商業(yè)類型兼而有之？

嗯，對。就是像第一部《晚九朝五》，其實它就是我對當時十多年前臺灣電影市場的一種意見吧，就是我認為應該要有商業(yè)的影片，所以當陳德森他找我的時候，我說好，我愿意嘗試這個類型片，而且是商業(yè)片非常成功的香港電影團隊，我愿意跟他們一起共事，然后來學習一下他們怎么看待電影的。那后來當然《不能沒有你》，那個是我自己對于現(xiàn)實環(huán)境的一種看法提出來的一個疑問，是很個人的。那一直到現(xiàn)在，后面還沒有足以強烈到有前者這兩種理由，來讓我想去用導演的方式來去做一個作品，導演很累的（笑）。

做演員不累嗎？

演員輕松多了，單就從時間上來看，對我而言，作為導演要導一部片子，最少最少都要一年半到兩年。演員就沒有這些問題。

你的長相其實是足以做偶像派演員的，當然，在演藝圈這個行當里，對“顏值”的要求從來沒有低過，甚至現(xiàn)在估價更高―而我之前也和一些電影制作人聊，覺得其實市場有點青黃不接，除了“小鮮肉”，沒有壞男孩，也沒有滄桑派……你對“顏值”怎么看？

顏值，如果只仰賴顏值的話，周期可能會比較短（笑），就是你剛才說的，現(xiàn)在市場上的小鮮肉，那小鮮肉多放個兩年，可能就不叫小鮮肉了，你就必須用另外一種方式去延續(xù)，去刺激觀眾的想象。所以，顏值來講的話，我會把它看成是某一個階段、一個條件的一個亮點，那你走過那個階段之后，可能你就必須要找到另外一個亮點來證明自己的價值嘛。

我通常認為美貌對女人比較重要，但好像在當下的時代美貌對男人也挺重要的。你的相貌是一直以來足以能夠做偶像派的……在你看來，男人貌美是好事嗎？你自己怎么處理的？

（笑）20年前吧。因為我一直沒有那么自覺，我沒有把自己歸類到那一種。我從年輕時候就是特別懶得照鏡子的，可能一兩個月照不到一面鏡子，所以我沒有那么多的觀察或者是反省在這件事情上面。當然我從別人身上看到的情況是，確實是，因為不只是人，物品也是，我們都知道現(xiàn)在商品越來越注重包裝、行銷，它并不是一個，怎么講，虛浮的東西，它確實是能夠創(chuàng)造產(chǎn)值的，確實能夠影響人心的。所以我也不會排斥或者介意別人用那個方式來包裝自己，我覺得那個在現(xiàn)在的一個消費市場上是必須的條件，但我的選擇是我把照鏡子的時間用來做其他事情，可以增加我自己關注其他事情的能力吧（笑）。

在我的記憶里，你在《心動》里扮演的中年版浩君，那個車站里送別的眼神非常意味深長……你自己還記得嗎？

是是是，我記得那個戲。尤其是它的主題曲非常好聽，所以我現(xiàn)在車上的自己做的CD片里面就還有那首歌，而且林曉培唱得特別好。后來我甚至，我記得大概十年前吧，我演舞臺劇的時候，就是需要那個比較重的情感的時候，我每天上場前我都還把那一張CD，就那一首歌，《心動》那首歌拿出來聽，來召喚自己那個角色的情感，那樣子。后來也經(jīng)常跟張艾嘉導演在各個場合都有機會碰到，我覺得那種感覺就跟以前一樣，一看到她，好像又回到《心動》那部電影的那個狀態(tài)。十多年前那樣子很純粹的愛情電影，非常純粹，每個人看了都會有一種心痛。

你現(xiàn)在還有興趣演愛情戲嗎？

當然了，當然會有（笑）。這一次的《平安島》有那么一點點，那個成分有一點。

上一次演《不能說的夏天》，它當然不能說是那種非常純粹的感情戲，但感情戲也是占很大一部分的。我不知道上一次演繹的中年男人的形象和這一次相較，有一些什么樣的差異化的感受？

上一部里，壞男人同樣是一個好爸爸，他同樣是會在最后的時候選擇家庭，選擇避風港。在《平安島》當中也是有這個成分，就是一個男人對家庭的眷戀。另外一個相同的地方是，他們都顯得自私，都會為了自己，就是他們對于“利他”的這個行為可能就是比一般人還要再少一點，這兩個人都一樣自私。

這是中年男人的通病嗎？

我倒覺得不會（笑），但是總需要，一個故事當中總需要有這種角色嘛，或者是說這個世界往往就是有一些比較自私的人他做了一些選擇，所以才會影響到別人。

作為導演：

少了文藝，就是少了某一種反省

大部分人對你的印象都是你是一個極度文藝的人，“文藝”是你身上永恒的一個標簽。包括你導演的電影也是，包括得獎的電影也是比較文藝的，甚至會用黑白的手法去拍。

其實沒有了?？赡苁菑男∥揖秃芟矚g看那種天馬行空的這些，可以自由想象的，可以離開現(xiàn)實的，類似像那種題材，我還蠻喜歡的，對。當然有時候你真的轉過身來面對生活的時候，你確實有一些意見了，對這個現(xiàn)實的生活，不管對自己或是對整個社會有意見的時候，也許文藝是一種表達的方式，那它就變成電影了。

你覺得“文藝”是一件好事嗎？

我認為它絕對是一個好事，它能讓我們更細嚼慢咽地對待我們的生活，對待我們周遭的環(huán)境，甚至對別人之間的互動。文藝它是一個手術刀，它能夠把我們的生活仔細地切片，搞清楚了，然后把這個經(jīng)驗分享出去或者是留給自己，那絕對是好事，我覺得總比整天大剌剌過生活，永遠都是大剌剌過生活來得好。有時候大剌剌過生活是一件好事，可是如果少了文藝的話，就是少了某一種反省，那個是有一點可惜的，那生活就這么過了，稀里糊涂就這么過了。開開心心也是過，可是就是到某一個節(jié)點的時候你還是必須要回來細嚼慢咽一下，這些歡樂帶給我的是什么，等等等等，所以我覺得文藝總是好事。

寫作和做電影工作，這兩個比較文藝的愛好在你生活中占的比重有多大？

挺大的，幾乎我有印象以來，我就一直在用這些東西來，來怎么說呢，來思考我自己或者思考這個世界，文字或者影像，是我很主要的一個獲得知識的來源，或者是反省的來源。那是我很喜歡的一個生活方式，一個興趣。

最近有在看一些新書，或者是在重溫一些舊的書嗎？

我最近會帶著看的書是關于我最近在參與的電視劇，它是一個小說改編的，所以我會看那個小說，名字保密。

這一次《平安島》的電影參與過程中，有沒有給你一些導演經(jīng)驗上的新的啟發(fā)？

基本上《平安島》整個主創(chuàng)都是韓國團隊，跟韓國團隊工作的時候，我看到了甚至比香港還要更嚴謹?shù)?，或者說是組織更嚴密的一個集體工作的情況。在我自己的歸類里面，那個叫做工業(yè)體系，就是一個電影的，在工業(yè)體系當中，人是怎么結合起來工作的。所以它是比較有別于，華語地區(qū)，還是有很多的作者論的氣息，導演論的氣息，那這個是一個最明顯的不一樣的地方，他們是打一個團體仗?！镀桨矋u》的攝影曾經(jīng)拍出過我非常喜歡的片子，《殺人回憶》，在我的片單里面絕對可以排進前三名。

為什么《殺人回憶》對你來講是一個如此理想的電影樣本？

和《不能說的夏天》一樣，它同樣改編自新聞事件，是韓國真實社會的一個故事，我覺得它不管在寫實來講或者是鋪陳，甚至沒有破案的那個懸念，那個想象，它組織出了一個非常好的電影感，而且它整個說故事的方式是，我認為它找到了一種，其實就作者論導演很難去找到的那個商業(yè)平衡點，它非常好看，它說故事的方式，它組織這個電影元素的方式，它是一部非常有魅力的電影，然后它又跟現(xiàn)實感有那么強的結合。因為那個真實事件到現(xiàn)在為止都還是一個懸案，我覺得它在電影里做了一個真實跟虛幻之間最好的解答的平衡―滿足了觀眾，也沒有違背現(xiàn)實。

篇4

[關鍵詞] 顱骨修補；單極電刀；手術刀；游離皮瓣

[中圖分類號] R683.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2012）02（b）-0054-02

Application of monopolar electrotome in cranioplasty surgery

LI Xiaoliang ZHANG Shuguang PAN Tianhong

Department of Neurosurgery, the First People's Hospital of Kunshan City, Jiangsu Province, Kunshan 215300, China

[Abstract] Objective To discuss the application of monopolar electrotome in cranioplasty surgery. Methods 186 patients with skull defects from May 2009 to May 2011 in our department were divided into electrotome group (98 cases) and scalpel group (88 cases). And the operation time, blood loss, postoperative 24 h drainage, postoperative flap necrosis, flap infection, subcutaneous fluid and other indicators were observed. Results There was a significant difference between electrotome and scalpel group about the operation time (P

[Key words] Cranioplasty surgery; Monopolar electrotome; Scalpel; Free flap

近年來隨著高頻電刀在手術中的廣泛應用，我科對顱骨修補手術皮瓣分離進行了改良，采用電刀進行分離效果明顯，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年5月～2011年5月在我科行顱骨修補術的患者186例，其中，男112，女74例；年齡19～65歲。將其分為兩組，手術刀組98例，平均年齡（31.8±10.4）歲；電刀組88例，平均年齡（30.6±11.2）歲。兩組在年齡、凝血功能、各期病例構成等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 電刀設備 采用上海滬通電子有限公司生產(chǎn)的GD350-D高頻電刀。

1.2.2 手術方法 手術刀組采用手術刀全層切開頭皮，沿帽狀腱膜下間隙銳性分離皮瓣，顳肌作平骨窗緣的部分游離，手術創(chuàng)面選用蛇牌雙極電凝燒灼止血；電刀組應用手術刀切開淺層皮膚后即用電刀全層切開皮膚并游離皮瓣，選用單極電凝，功率選用15~18 W，從帽狀腱膜下間隙游離皮瓣，顳肌作平骨窗緣的部分游離。兩組在暴露骨窗緣后手術步驟相同，均為置入已塑形好的鈦網(wǎng)，用配套鈦自攻螺釘固定于骨窗上，術后皮瓣與鈦網(wǎng)之間置入多孔硅膠負壓引流管一根，從切口旁1.5～2.0 cm作細小切口引出并固定，接負壓引流球[1]。頭皮止血后分層嚴密縫合。術后48～72 h拔出負壓引流管。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗。組間發(fā)生率采用四格表確切概率法比較。P ＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術刀組和電刀組在顱骨修補術中的對比

電刀組的手術時間比手術刀組有比較明顯縮短；電刀組的術中出血量比手術刀組有明顯減少，兩組比較，差異均有高度統(tǒng)計學意義（均P < 0.01）。見表1。

表1 兩組患者的手術時間、出血量的比較（x±s）

注：與手術刀組比較，*P < 0.01

2.2 手術刀組和電刀組在顱骨修補術中的對比

電刀組術后24、48 h引流量較手術刀組明顯減少。電刀組術后并發(fā)癥如皮瓣感染發(fā)生率、皮下積液皮瓣壞死與手術刀組比較，差異均有高度統(tǒng)計學意義（均P ＜ 0.01）。見表2。

表2 兩組患者的術后24、48 h引流量和術后并發(fā)癥的比較（x±s）

注：與手術刀組比較，*P < 0.01

3 討論

高頻電刀在顱骨修補中的應用有其明顯的優(yōu)點：①電刀所用的是強電流低電壓50萬Hz的正弦波，其組織效應是電流集中到組織的一小點時，組織溫度快速升高，細胞破壞而使組織分離[2]，因此，其對于切口緣及創(chuàng)面殘留的細菌有明顯的殺滅作用，有利于減少術后感染的發(fā)生率；②減少了術中出血，降低了術后皮瓣下血腫發(fā)生的幾率，術中、術后不需行輸血治療；③保持術野的清晰，避免分離時層次不清，分破“新生硬膜”損傷腦組織，導致術后顱內出血、皮瓣下積液、腦脊液漏的發(fā)生等；④明顯縮短了手術時間。

顱骨修補手術中分離皮瓣是整個手術最關鍵的步驟[3-5]，因為在使用電刀進行皮瓣分離時，電刀使用不當最易導致皮瓣燙傷壞死或分破皮瓣導致切口不愈合甚至手術失敗[6]。筆者的體會是：在分離皮瓣時采用低功率電凝15～18 W，既能進行切割又有很強的止血作用，直視下保證手術操作始終在皮瓣與“新生硬膜”間隙之間的自然手術層面進行剝離，這樣可減少術中出血，更好地保護皮瓣上的血管網(wǎng)；剝離時使皮瓣與“新生硬膜”之間保持一定的張力，盡可能減少電刀與皮瓣的接觸面積；沿著皮瓣的切線位移動電刀，速度稍快且均勻，盡可能縮短其在單位面積內與組織的接觸時間[7-8]，這樣能減輕對皮瓣及皮瓣面血管網(wǎng)的燙傷，盡可能減少術后發(fā)生皮瓣壞死的幾率和皮瓣下積液的發(fā)生率。特別注意的是在分離顳肌時一般使單極電刀與顳肌平面呈10°～20°夾角，可以防止切割過程中由于肌肉的收縮導致進刀過深而損傷皮瓣或分破皮瓣，邊分離邊止血，使視野始終保持清晰，以免層次不清，誤入“新生硬膜”下，從而導致相應并發(fā)癥的發(fā)生；顳肌分離的厚度盡可能與顳骨的平面一致同時將顳肌拉緊并固定于鈦網(wǎng)上，這樣更減少了術中分破硬膜誤傷腦組織的可能性同時也使術后顳部的外形更加美觀。筆者認為，顱骨修補術尤其是使用單極電刀進行分離后出現(xiàn)皮瓣壞死、皮下積液等并發(fā)癥可能與術者電刀的使用習慣和相關技巧不足有關。

在顱骨修補術中，高頻電刀集切割和止血功能于一身，只要功率適當，可將組織損傷程度降至最低并且術野清晰，完全符合現(xiàn)代手術的要求，同時電刀使用方便、安全，手術操作時間短，亦體現(xiàn)了當今手術的發(fā)展趨勢，值得進一步推廣。

[參考文獻]

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篇5

        1、 醫(yī)護矛盾隱患  ①傳統(tǒng)觀念對護士社會地位的偏見，使手術室護士價值得不到肯定，護士的心態(tài)不能平衡。一些外科醫(yī)生認為手術順利與否只與手術醫(yī)生和麻醉醫(yī)生有關，手術護士的工作無關緊要;在一些醫(yī)生的潛意識里：“護士是醫(yī)囑的絕對執(zhí)行者”，“手術室護士只是遞遞器械而已”，“手術護士根本不會有職業(yè)風險”。醫(yī)護不平等，護士在醫(yī)生面前得不到尊重，導致手術護士在完成手術配合中缺乏主動，導致手術不順利。②目前我國相當多的醫(yī)院存在嚴重的缺編問題，基層手術室護士還兼外出領藥、整理內務等清潔員的工作，工作繁重，手術室護士長時間處于高壓狀態(tài)，遇急診手術或突發(fā)事件，因人員不夠而無法調配，造成1人連續(xù)多臺手術的現(xiàn)象，體力精力透支，影響與醫(yī)生的配合。③手術醫(yī)生是患者的第一責任人，特別是新開展或難度較大

的手術，由于擔心手術失敗，日后產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，稍有不如意就會造成情緒失控，而長期以來醫(yī)護地位無法平等，手術醫(yī)生所有的不良情緒只能宣泄手術護士身上，從而引發(fā)矛盾，導致手術不順利。

        2、手術室的環(huán)境隱患：①手術間溫度和濕度不達標，不能滿足手術病人和參加手術人員的需要。過熱和過冷都可導致手術病人的術中配合不好，如，有些患者因室溫過低術后出現(xiàn)感冒、發(fā)熱等癥狀，延遲手術刀口的愈合，使術后身體恢復欠佳；對于手術臺上手術的醫(yī)生和護士，手術間溫度過高可使他們大量出汗而虛脫或汗滴污染術野，溫度過高也可使他們心情煩躁而影響手術順利；過冷使術者手指僵硬、操作不靈活。②手術設備和儀器因不及時維修和保養(yǎng)而產(chǎn)生噪聲或不能正常使用，都會影響患者情緒，導致患者擔心設備儀器隨時發(fā)生故障，同時也會導致手術人員注意力不集中。③術間空氣質量不達標。如參觀手術人員過多，進入手術室人員不及時戴好口罩、帽子，更換好手術衣、拖鞋等；或人員出入頻繁，術間關門不及時，在手術室內過分抖動敷料等，都會使手術間空氣質量下降。④術前對手術病人病情了解不詳細，安排手術間不規(guī)范染。

        3、手術室人員素質隱患：醫(yī)療技術的進步，手術室各種先進醫(yī)療設備儀器的大量使用，各專科推廣的新技術、新業(yè)務等，都為手術的順利和成功提供了強有力的硬件保障。但是，如果手術室護士知識缺乏或經(jīng)驗不足，還是會影響手術的順利進行。 

如：①對新開展的手術不了解，手術步驟跟不上，不能正確使用器械、設備、儀器等。②對特殊手術不熟悉，使手術配合忙亂出錯。③責任心不強，術前術后器械紗布等核對數(shù)目不敢確認，手術標本忘記存放而丟失。④違反操作常規(guī)導致操作失誤或錯誤，如手術器械用品碰臟、掉地、丟失而延誤手術；靜脈穿刺技術不過硬，如，術中病人突然大出血，急需另開靜脈通道，而護士又不能及時穿刺成功影響輸液輸血速度和麻醉醫(yī)生給藥。

       防范    1、手術室的工作要求護士有較強的應急能力，強烈的責任心，主動做配角的團結協(xié)作精神，嫻熟的手術配合技術，慎獨的仁愛之心。遇突發(fā)事件才能臨危不亂、頭腦清醒、迅速準確、有條不紊。有條件的醫(yī)院在送醫(yī)生外出進修的同時，也應派護士外出進行學習，以了解新的技術，滿足工作需要?！?、為保證手術室空氣質量達標，要定期進行術間衛(wèi)生濕式清掃。清掃用具絕對分開（無菌區(qū)用具和特殊污染區(qū)用具），手術前后都要進行衛(wèi)生清拭。對空氣凈化系統(tǒng)定時清潔維修，定期做術間空氣細菌培養(yǎng)?？刂菩g間流動人員數(shù)量，及時關好術間房門，鋪無菌手術器械臺應在固定房間進行，盡量不在術間抖動敷料。3、定期檢查和清潔空調機，保證正常使用，使術間溫度濕度隨時可以調到病人和手術人員的需要。術中注意觀察手術人員是否大量流汗并及時擦拭（擦拭用物不能用紗布塊），防止污染術野，以保證術者精神飽滿地完成手術。4、對各類手術所用設備、器械等，設專人管理，定期檢查維修，同時在手術前一天和手術當天再次檢查試用，以保證術中使用時不出任何故障。對新進設備、儀器、器械，手術室人員應集中及時培訓，熟練掌握性能，使用方法，注意事項等，減少手術風險的發(fā)生。5、建立手術室護士參與術前病例討論制度，對于特殊病例和新開展的手術，不但能提高護士的業(yè)務理論水平，而且還有助于準確了解和掌握術中所需要的用品和手術步驟。平時應提醒每個護士注意了解外科醫(yī)生的手術習慣，器械及其他用品的使用習慣，并在每例新開展的手術或特殊手術前，有針對性地看書，查找資料，對不懂的知識和不了解的手術步驟，應虛心向醫(yī)生和老護士請教，以便更加熟練和主動地配合好醫(yī)生完成手術?！?、手術室應開展專業(yè)化培訓，每個人有專科重點培養(yǎng)目標，盡量專業(yè)對口地安排手術室護士與?？婆浜鲜中g，以減少術前器械準備缺失、術中配合被動，影響手術順利。7、加強手術室護士慎獨修養(yǎng)。慎獨是倫理學中的一個概念，是道德修養(yǎng)的較高境界，是指人在獨處時，仍能堅持自己的道德信念，自覺地遵循道德準則，由于手術室工作的特殊性，獨處的機會較多，故加強工作中的慎獨修養(yǎng)尤為重要，護士必須不斷提高自身道德修養(yǎng)，不斷完善綜合素質，升華思想境界使慎獨成為手術室工作中的高尚美德。

        手術室是醫(yī)院對患者實施手術、檢查、診斷并進行搶救工作的場所，而手術室護士是手術的參與者、配合者、執(zhí)行者和監(jiān)督者。所以手術室就一定要為每個手術病人提供一個最安全的手術環(huán)境、最完善的手術用品、最可靠的手術設備、最放心的手術室護士，控制和消滅一切導致手術不順利的因素，阻止手術風險的發(fā)生。

參 考 文 獻

篇6

【關鍵詞】高頻電刀;電灼傷;防護

【中圖分類號】R156.3【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515(2011)12-0300-01

1高頻電刀的使用優(yōu)點

外科采用普通手術刀切割組織，需要用絲線結扎止血，花費時間較多，手術時間長，且增加了組織內的異物，影響傷口的愈合。高頻電刀可以取代部份手術刀進行多種手術，具有切割、止血和灼燒等功能，能減少術中出血，縮短手術時間等優(yōu)點。減輕了醫(yī)護人員的勞動強度，又縮短了手術時間，并有利于病員手術后的康復。

2高頻電刀的工作原理

高頻電刀的功能主要分為電切及電凝兩種，亦有同時存在兩種不同程度特性的混合型。電切是以持續(xù)高能量加到細胞中，使細胞中的水份子在短時間內大量汽化，將細胞爆破，宏觀便達到電切效果，令組織分離。電凝是以間斷低能量加到細胞中，使細胞中的水份升溫蒸發(fā)出細胞，細胞因失去水份而收縮成痂，宏觀來說，細胞及細胞間的收縮會把被切斷的血管亦收縮止血，達到電凝效果。高頻電刀切割時，通常應用針形或刃形電極，有效面積很小，而電極下組織中的電流密度卻很大，因而可以在一瞬間產(chǎn)生大量的熱，把電極下的組織爆發(fā)性地蒸發(fā)掉，分裂成一個不出血的、窄而平坦的、深幾毫米的切口，而且還可以使血管中的血液凝固到一定的深度，代替結扎，完成切口止血工作。為了避免低頻電流引起不需要的神經(jīng)刺激和減少交流漏電，高頻電刀一般使用0.3～5MHz的振蕩頻率。由于高頻電刀是大能量的輸出外科器械，如果能量集中在切口之外的地方，則易產(chǎn)生燒傷。特別在大功率使用單極的情況下，應特別小心。

3高頻電刀灼傷的常見原因

一般可以分為三種：內因灼傷、外因灼傷、偽灼傷。

3.1內因灼傷：起因于在患者組織之內有太強的電流密度?；颊唠姌O板的整個面積未完全復貼患者組織。由于人體皮膚表面有凹凸不平，難于使患者電極板復貼整個范圍。因此，有效面積總是較小于可利用的面積?；颊邿o意識的觸及其他導電體而引起內因灼傷。在電刀使用過程中，如果患者接觸到其他導電體，如手術臺的金屬部分、移動輸液架，或其他醫(yī)療設備，以及潮濕的和導電的金屬片等，可造成高頻電流引起的灼傷，尤其是在電極版未完全與患者皮膚接觸。

3.2外因灼傷：外因灼傷一般與電刀手術所使用的輸出功率無關。外因灼傷是由易燃物質熱變引起的，例如介于主電極和患者組織之間的潔膚洗滌劑、脫脂劑、消毒劑以及麻醉劑，由于火花面發(fā)生著火起燃。在電刀手術中，總是存在著介于主電極和患者組織之間的火花。因此，不能使用易燃、易爆物質或易爆氣體。

3.3偽灼傷：時常會發(fā)現(xiàn)患者有輕度或嚴重的壞死，可視為灼傷但無法找出為何引起灼傷的原因和如何解釋?；颊呶从|及導電部件，但發(fā)現(xiàn)有壞死，則可排除內因灼傷之疑。當然，在電刀手術之際未使用過易燃物，那亦可排除外因灼傷。這類灼傷應從多方面的診斷來判斷：由于施向患者組織壓力而引起的壞死；壓力施向患者皮膚是由用作固定和縛貼患者電極板的橡皮扎帶引起的；或者由于置放在患者身下的接觸極板而引起的，有很多情況，普遍診斷為患者的灼傷是不確切的。

4高頻電刀灼傷的防范

4.1使用前應認真檢測儀器的性能。

4.1.1巡回護士在手術開始前將電刀主機連接電源線插上配有三插插頭電源接口或電刀機器配有接地線的，應按要求接上。取電極板連接線插于主機相應接口內，電極板的另一端接上一次性電極片。

4.1.2連接好后打開主機，檢查報警系統(tǒng)，此時為電極板的故障指示燈亮或有報警叫聲。在一次性電極板沒有粘貼于病人身上時，機器顯示報警為正常狀態(tài)。

4.1.3巡回護士將一次性電極板順粘貼處的弧度粘貼于患者肌肉豐富的體表處，此時電刀主機報警聲音停止及電極板報警指示燈滅。

4.1.4洗手護士將一次性電刀手控筆固定于臺上，將手控筆的另一端遞給巡回護士接于主機上，巡回護士按機器使用要求調節(jié)功率。

4.1.5洗手護士分別按下電刀手控筆上的電切鍵及電凝鍵，檢查手控筆的狀態(tài)，聽到連續(xù)的“嘀――”的聲音為正常，若聽到斷續(xù)的“嘀-嘀-嘀”聲音，表示有故障，應及時查找并排除才可以使用于患者身上。

4.1.6洗手護士檢測完電刀手控筆后應將手控筆插于手術臺上的專用的無菌電刀容器內，并報告主刀醫(yī)生檢測結果。若沒有洗手護士時，檢測工作由手術醫(yī)生操作，巡回護士監(jiān)督執(zhí)行。

4.2使用中的注意事項

4.2.1選用一次性電極板應在有效期內一次性使用,防止極板上的導電膠干固或粘有雜質。一次性電極板或導電板應緊貼患者肌肉豐富部位，要求皮膚完好、清潔，避開毛發(fā)過多或骨突處。一般首選部位為大腿、小腿或上臂處。盡可能的靠近手術區(qū)域。但消毒時應注意消毒液不能流到極板處。

4.2.2患者不應與手術臺、移動輸液架等金屬部份接觸，應使用干燥的絕緣墊或用布單墊隔。應避免皮膚對皮膚的直接接觸，如：患者手臂和身體間的接觸，可用布單隔絕。

4.2.3在有效使用狀態(tài)下，應該選擇盡可能低的輸出功率。

4.2.4在正常的工作設定時，輸出明顯的降低或手術設備不能正常工作，原因可能是導電板接觸不良或使用不當。

4.2.5不可使用易燃性麻醉劑，笑氣及任何易燃氣體。進行高頻手術前，應該將易燃的清潔或消毒溶劑蒸發(fā)掉。在使用設備前必須擦掉存在於患者身上易燃性液體。某些材料，如充滿了氣體的脫脂棉、紗布在正常使用中，可能被設備正常使用產(chǎn)生的火花引起著火。手術臺上有使用酒精者，一定要等酒精揮發(fā)至干后才能使用電刀，避免打出火花引起灼傷。

4.3使用后的處理

4.3.1手術結束后，巡回護士關閉電刀主機，撤下電極片,檢查極片處皮膚為完好。全身各處皮膚完好。

4.3.2巡回護士對高頻電刀主機及配件進行保潔工作,并登記運行情況。

4.3.3若出現(xiàn)電灼傷現(xiàn)象,應根據(jù)情況及時處理并共同查找原因。

5體會

5.1高頻電刀使用者必須經(jīng)過嚴格的操作培訓并按操作說明正確使用。未經(jīng)培訓者不可操作。

5.2儀器管理者每周應進行儀器功能的檢測，發(fā)現(xiàn)故障及時請專業(yè)人員維修。

5.3科室安全管理組或大型儀器管理組應組織學習儀器的操作及安全防范。

5.4手術過程中，因移動、翻動病人時，出現(xiàn)機器故障,必須再次檢查各連接是否正常，或者請高等級護理人員協(xié)助操作,不可盲目加大功率，必要時應更換電刀手控筆或電刀主機。

5.5臨床手術高頻電刀使用率很高，手術室護士在電刀的安全使用中，既是操作者，又是檢查者，不僅要熟練掌握電刀的操作性能，熟練地設置相應手術的輸出功率，還要保證術后病人的安全，防止不安全因素的發(fā)生。

篇7

【關鍵詞】 尿道狹窄；內窺鏡術；經(jīng)尿道

尿道狹窄是經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(TVP)術后常見并發(fā)癥。對于期待手術可有效解除膀胱出口梗阻的前列腺增生患者來說，無疑會嚴重影響其生活質量。自1972年Saches首先應用尿道手術刀（冷刀）在內窺鏡下經(jīng)尿道切開治療尿道狹窄以來，這種腔內手術技術不斷完善，目前該技術已成為治療尿道狹窄或閉鎖的主要方法〔1〕。尿道內切開術從最初的冷切技術已發(fā)展到應用電切或激光切除狹窄瘢痕。為提高尿道狹窄或閉鎖的治療效果，本文對1998年4月至2008年5月57例TVP術后尿道狹窄或閉鎖的診治資料進行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組57例，年齡62～87（平均71.2）歲，均為TVP術后出現(xiàn)尿道狹窄或閉鎖行尿道擴張失敗患者，病程1～24月。38例為外院轉我院病例。狹窄部位：膀胱頸口23例，膜部17例，球部13例，陰囊連接部尿道 4例。狹窄長度0.5～2.5 cm。其中后尿道閉鎖者4例，閉鎖長度分別為1.5～2.5 cm。入院時已行膀胱造瘺14例，并發(fā)膀胱結石2例。

1.2 手術方法 連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，尿道鏡窺視下逆行插至尿道遠端狹窄處，找到狹窄遠端，試插F4輸尿管導管，在導管引導下用冷刀放射狀多點位切開狹窄段尿道，邊切割邊推進尿道鏡，通過狹窄段進入膀胱。前尿道用鈥激光切除疤痕，后尿道換用F24Storz電切鏡，使用電切環(huán)（Loop）邊退邊切除高低不平的疤痕組織，使該段尿道內腔稍大于正常尿道，形成一條平滑通道。對于尿道閉鎖者利用恥骨上尿道會師法，經(jīng)膀胱造瘺口向尿道插入尿道探條，引導冷刀切開后，換用電切鏡將瘢痕組織切除。如遇假道應切除其與正道間組織，消滅假道。并發(fā)膀胱結石患者用鈥激光碎石后沖出。手術結束時，應達到以下標準：F24電切鏡在尿道內移動無緊握感，壓迫膀胱時被動排尿通暢，F(xiàn)20氣囊導尿管可順利插入膀胱。術后常規(guī)使用抗生素預防感染，視具體情況留置導尿管2～4 w。

1.3 結果 本組54例患者腔內手術1次成功，3例2次腔內手術成功。尿道可順利通過F20探條。術后隨訪6～24個月均排尿通暢，4例膜部尿道狹窄，3例后尿道閉鎖，3例膀胱頸口狹窄，2例球部尿道狹窄，術后須定期擴張達6～24個月，無尿道穿孔、尿外滲、尿失禁等并發(fā)癥。

2 討論

TVP具有適應證廣、手術時間短、創(chuàng)傷小、恢復快、療效顯著等優(yōu)點，但仍存在一定并發(fā)癥，其中尿道狹窄較為常見。近年來TVP術后尿道狹窄發(fā)病率逐年上升，此與TVP術在基層醫(yī)院普及，手術指征掌握不嚴，技術不熟練有較大關系〔2〕。TVP術后發(fā)生尿道狹窄的高危因素包括：（1）術前已存在不明原因的尿道狹窄或狹??；（2）術前長期留置導尿；（3）存在未控制的尿路感染；（4）合并有尿路結石者反復經(jīng)尿道排石造成尿道黏膜損傷和炎癥；（5）術中因尿道狹小采用尿道探子擴張形成假道；（6）插入電切鏡時的損傷，包括穿孔、假道、黏膜撕脫；（7）術中漏電對尿道黏膜灼傷；（8）汽化電切強電流對尿道的熱損傷；（9）熱灼傷后的炎癥反應；（10）術后導尿管過度牽拉、或以紗布結扎于導尿管，將縮短造成尿道黏膜的皺縮和缺血損傷；（11）術后留置導尿管時間過長；（12）術后因排尿不暢行尿道擴張導致新的損傷；（13）合并膀胱癌患者行膀胱內灌注，化療藥物對尿道黏膜的化學損傷〔3〕。對于TVP術后尿道狹窄或閉鎖患者常規(guī)尿道擴張失敗則應行腔內手術治療。腔內手術處理尿道狹窄具有直視下進行、損傷輕、減少醫(yī)源性再損傷、可重復運用等優(yōu)點，已成為治療尿道狹窄的主要手段，與開放性手術以及單純的尿道內切開術相比，療效明顯提高〔4〕。

術前應了解病史，做尿細菌培養(yǎng)，選用敏感抗生素控制感染。行肛查、尿道造影、金屬探條會師造影及尿道鏡、輸尿管鏡檢查準確了解尿道狹窄部位、長度和方向。曾行尿道擴張者需要休息7 d以上，待局部炎癥反應消退后再行手術治療。

手術分兩步進行。第一步用冷刀切割，先逆行插管作為標志。如尿道未閉鎖而逆行插管困難者，可自膀胱造瘺口處插入F8輸尿管鏡達后尿道并順行插管注入美藍，可見美藍自尿道狹窄處流出，以染色明顯處作為逆行插管或切割標志。內切球部狹窄時，尿道鏡與腹壁呈約120°，內切后尿道狹窄時，尿道鏡與腹壁呈180°～200°。見“孔穴”后伸出冷刀刀葉，由尿道遠端逐步伸向近端，切時應力求清晰地看見導管或部分正常尿道黏膜，狹窄孔不在正中，應在內突明顯部位切開，以出血為徹底切開的標志。尿道閉鎖者應在尿道探條和直腸手指配合下，保證尿道內冷刀與自膀胱造瘺口處插至后尿道的尿道探條在同一軸線上打通尿道。膜部尿道狹窄切割時要避免損傷外括約肌，切開口徑以能容納尿道鏡即可，防止術后尿失禁。第二步用電刀或鈥激光徹底切除瘢痕組織是減少復發(fā)的主要步驟。后尿道狹窄應用電切切除疤痕，電切時宜淺層刮切，突出部位多切，同時可將前列腺窩修整，電切殘留的前列腺組織。前尿道狹窄應用鈥激光切除疤痕，操作方便精確。前尿道狹窄不主張用電刀修整，否則可能造成更嚴重狹窄。假道是尿道狹窄或閉鎖常見的并發(fā)癥，絕大多數(shù)為粗暴的尿道擴張所致。對假道的處理需與狹窄或閉鎖段尿道的治療同時進行，術中明確假道的數(shù)目及部位，首先沿引導物切開狹窄環(huán)，徹底切除瘢痕組織，再將假道與后尿道間隔膜組織切除，使后尿道與假道切通，擴大尿道腔。

術后應用抗生素預防感染，保持留置導尿管引流通暢，視尿道狹窄長度、程度及術中情況決定留置導尿管時間，一般2～4 w為宜。拔管時自導尿管注射慶大霉素及地塞米松，邊拔管便注射，行尿道“軟擴張”。拔管后應囑患者密切觀察排尿情況，常規(guī)定期尿道擴張1～3個月。尿道擴張是防治術后尿道再狹窄的重要手段。

參考文獻

1 梁朝朝，王克孝.經(jīng)尿道手術治療尿道狹窄與閉鎖(附364例報告)〔J〕.中華泌尿外科雜志，2003；24(8):5613.

2 吳志亮，陳 彤，李學朝，經(jīng)尿道前列腺切除治療重度前列腺增生癥(附378例報告) 〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2002；12（4）:189.

篇8

【關鍵詞】 膽道鏡;腹腔鏡;T形管;膽總管;竇道

[Abstract] Objective To summarize the role of choledochoscope and explore the range of application of choledochoscope in biliary surgical procedures and after biliary surgical procedures.Methods Clinical effect of 121 patients with biliary tract diseases diagnosed and treated by choledochoscope in operation or after operation from July 2007 to May 2010 was retrospcetively analyzed.Results 80 cases accepted choledochoscope operation in open cholecystectomy. 41 cases accepted cholecystectomy and choledocholithotomy conducted by choledochoscope combined with laparoscopes. 101 cases' calculus were dislodged by choledochoscope in the sinus tract formed by T-tube.121 cases were suspected to be hepatolithiasis in the examine of ultrasound and computer tomography before biliary endoscopy. 105 cases were confirmed to be hepatolithiasis by biliary endoscopy，which is 86.7% of all patients.66 cases' calculus were soundly dislodged. Main calculus were dislodged in 39 patients. 43 cases' calculus were dislodged by electrohydraulic lithotripsy.Conclusion The incidence of vestigial calculus discreases， the reoperative of biliary tract is avioded or dicreases because choledochoscope is conventional applied in biliary surgical procedures and after biliary surgical procedures. Choledochoscope is one of main means in biliary surgery.

[Key words] choledochoscope; laparoscopes; T-tube; common bile duct; sinus tract

自膽道疾患在術中、術后應用了膽道鏡技術后，其臨床效果得到了很大改善。2007年7月—2010年5月在膽道手術中及術后應用膽道鏡幫助與治療肝膽管結石121例，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組121例，男38例，女83例;年齡21～72歲，平均年齡50歲，本組行1次膽道鏡20例，2次96例，3次5例。

1.2 方法 開腹膽道手術時經(jīng)膽總管切開處將膽道鏡插入探查取石，并取蟲及取組織活檢80例。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開探查取石41例。將膽道鏡經(jīng)劍突下戳孔處管鞘伸入腹腔內插入膽總管切開處，先肝外膽道后肝內膽道探查取石。膽總管切開T形管引流術后，經(jīng)T形管形成的成熟竇道行膽道鏡檢查與治療101例。

2 結果

2.1 治療結果 本組于膽道鏡檢查前臨床及B超、肝內外膽道CT檢查疑為肝膽管結石121例，手術中經(jīng)膽道鏡檢查證實105例，符合率86.7%，結石取凈76例，結石大部分取出29例。其中肝外膽管結石71例，結石取凈62例;肝內膽管結石34例，結石取凈14例，本組43例膽道鏡取石困難經(jīng)沖洗擠壓弄碎，液電碎石取出，術中未取凈結石病例經(jīng)術后T形管成熟竇道膽道鏡取出，5例經(jīng)3次膽道鏡取石取凈結石。本組2例肝內膽管結石并蛔蟲用膽道鏡活檢鉗鏡下鉗夾取出，2例膽總管結石合并占位鏡下活檢病理報告為膽總管腺癌。本組內另20例因T形管脫落而放棄術后膽道復查或因經(jīng)濟困難改行T形管膽道造影拔除T形管而放棄膽道鏡復查。

2.2 并發(fā)癥 本組膽道鏡檢查與治療發(fā)生并發(fā)癥5例，其中膽道出血2例，術后高熱畏寒3例，均經(jīng)處理治愈。

3 討論

膽道鏡應用于膽道外科發(fā)揮了很大作用，主要是用于膽道手術幫助處理肝內外膽道結石。據(jù)有關資料統(tǒng)計術中術后膽道鏡的應用可使膽管結石殘石率降至0～2.8%[1]。同時對于合并有肝內外膽道蛔蟲癥也起到了治療作用，對于肝內外膽道狹窄的診斷提供了直接的診斷依據(jù)。對肝內外膽道占位依據(jù)情況取組織活檢確立診斷幫助也較大。體會如下。

3.1 參考術前B超和CT檢查了解肝外膽管的管徑>1cm術中均常規(guī)使用膽道鏡 在電視監(jiān)視屏下全面徹底依順序先肝外膽管、膽總管下端，后肝內左右肝管到各分支膽管(有病理擴張的Ⅲ～Ⅳ級膽管)全面檢查。發(fā)現(xiàn)相關問題則采取取石、取蟲或組織活檢等相應的措施。這在很大程度上提高了膽道手術的有效性。肝內外膽道的常見病變主要是結石，以往手術者用各種取石器械盲目地探查，難以準確地了解肝內外膽道結石的分布情況，也難以準確了解肝內膽道有無狹窄、擴張及其程度，只能根據(jù)臨床和術前的B超、CT等間接了解結石在肝內外膽道分布范圍及大小和多少。并且采用各種器械盲目地行肝內外膽道探查，容易造成膽道出血及黏膜損傷，出現(xiàn)醫(yī)源性膽道狹窄。采用膽道鏡技術，術者在術中就處于主動地位，在電視監(jiān)視屏下，肝內外膽管情況清晰可見，有利于正確判斷，采取相應的措施，有利于術后殘石率的下降。有些肝內膽管結石嵌頓于狹窄膽管遠側用取石網(wǎng)籃反復套取也不易取出，并可能造成黏膜活動出血。此時則應放置于術后經(jīng)T管竇道取石為宜。這些結石經(jīng)過膽道鏡的處理雖暫時沒有取出但了解了其位置、大小，有利于術后進一步處理。膽總管下端結石阻塞需清除，鏡下看清十二指腸開口收縮舒張十分重要。本組有2例肝內膽管多發(fā)性結石合并蛔蟲，該蛔蟲已鉆入擴張了的Ⅲ～Ⅳ級膽管在膽道鏡電視監(jiān)視屏下用活鉗鉗住蟲體完整取出。另有2例發(fā)現(xiàn)膽總管下段有息肉樣組織取組織活檢，術后病理報告為腺癌。

近年臨床微創(chuàng)技術為膽道鏡提供了更加廣闊的應用空間。采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術行膽總管探查對了解肝內外膽道有無結石、狹窄、占位等非常方便可行。肝外膽管結石經(jīng)取石網(wǎng)籃套取一般比較順利取出，合并有肝內膽道結石也不是禁忌，用取石網(wǎng)籃反復套取盡可能取出結石，一時難以取盡按照開放膽道手術使用膽道鏡的原則，暫放置T形管于膽總管內，留待術后經(jīng)T形管竇道成熟后行膽道鏡處理。為了操作方便及保護膽道鏡，在微創(chuàng)膽道手術中劍突下腹壁戳孔處換用塑料套管作為膽道鏡進入路徑，取出結石收入預置于腹腔肝下間隙的自制收集袋中(消毒橡皮手套)收緊從劍突下戳孔取出 。微創(chuàng)膽道手術的優(yōu)勢比較明顯，借助于膽道鏡在完成同樣的膽道取石、取蛔蟲或行膽道內組織活檢以及了解膽道有無狹窄的任務情況下，病人創(chuàng)傷小、恢復、進食時間縮短，一般術后24h可進流質飲食，術后5～6天即可出院。但不能完全替代開放性膽道手術[2]。無論是開放性膽道手術還是微創(chuàng)膽道手術均放置22～24號T形管行膽道引流。認為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石后縫閉膽管切口，不置T形管只是微創(chuàng)膽道手術的一種特殊形式。不適合膽管結石較多難以取凈或肝內外膽管炎癥較重的病人。與國內學者孫文郁等報道的情況一致[3]。

堅持術后常規(guī)經(jīng)成熟了的T管竇道行膽道鏡復查。北京醫(yī)科大學附屬一醫(yī)院報道，經(jīng)T形管膽道造影的準確率僅為64.1%，誤診率為10.3%，多為假陰性者[3]。而膽道鏡檢查直觀清晰，比較可靠。一般術后經(jīng)1～15天至2個月T形管竇道成熟后行膽道鏡復查，取凈結石后方可放心拔除T形管。有的病人需經(jīng)術后多次膽道鏡取石才能取凈結石，本組有3例病人術中膽道鏡已將膽道內結石取凈，但在術后2個月經(jīng)T形管膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)膽總管內及左右肝管內均有結石，不能確定是殘留結石還是復發(fā)結石。這對在時間上來區(qū)分殘留結石和復發(fā)結石的概念提出了質疑，有待今后積累病例后再做討論。

3.2 熟練掌握膽道鏡操作技巧是充分發(fā)揮這一設備的關鍵所在 進入膽道后控制好膽道鏡前進方向，首先要看清膽總管及其末端是否有結石、狹窄、新生物及蛔蟲體，膽管黏膜有無充血水腫，十二指腸開合情況。然后轉換方向了解肝總管、肝內左右肝管開口的位置，先后進入左右肝管各分支依其解剖方位逐個檢查各肝葉、肝段膽管，不能遺漏。本院使用的是日本富士能EO-270F型電子膽道鏡，手柄輕巧，鏡頭直徑4.2mm，能進入病理性擴張的Ⅲ～Ⅳ肝管，圖像非常清晰，無盲點利于觀察。對于管道開口處有飄浮的膿性絮狀物適當加壓、沖洗，若沿此伸入取石網(wǎng)籃?？商兹〕鼋Y石。膽總管末端結石嵌頓緊密應仔細觀察結石與膽管壁之間有無縫隙，適當調整膽道鏡的方向，將取石網(wǎng)籃插過結石然后張網(wǎng)套取。對于質地較松脆的結石也可將取石網(wǎng)籃插過結石反復張網(wǎng)套取擊碎結石適當加壓，沖洗使其排入肝外膽道通過十二指腸進入腸道。若不能取出，有條件的醫(yī)院可采用液電或激光碎石，也可聯(lián)合使用十二指腸鏡取出結石。肝內狹窄膽管結石張網(wǎng)取石不易套住，需膽道鏡靠近加壓沖洗讓其活動反復提拉將結石帶出或套住取出。若拉出套住困難，為防止損傷膽管和預防活動出血可放置于下次膽道鏡取石或經(jīng)碎石取出。有些結石在下次膽道鏡檢查時發(fā)現(xiàn)已移動，通過狹窄處用取石網(wǎng)籃可較易取出。

3.3 膽道鏡技術的并發(fā)癥 為了減少膽道鏡檢查與治療時的并發(fā)癥，堅持控制術中膽道鏡的操作時間，一般為0.5h左右。若病人術中生命體征穩(wěn)定則盡可能取凈結石，處理好病灶，反之則解決膽總管下端通暢情況，留置T形管，暫時取不凈的結石放到術后膽道鏡處理。這樣有利于病人度過手術風險期，減少術中膽道損傷和膽道出血等，術后經(jīng)T形管竇道取石也需掌握操作時間，一般以1.5～2h為宜。取石時間過長可使膽道黏膜損傷及膽道出血的機會增加。無論是在術中還是在術后經(jīng)T形管竇道使用膽道鏡，了解十二指腸開合情況疏通膽總管使膽汁流出通道通暢非常重要。減輕了膽道壓力避免或減輕膽汁反流以及減少了膽汁向胰管內反流的機會，使膽道鏡檢查術后發(fā)熱以及感染的并發(fā)癥也相應減少。術后經(jīng)T形管竇道行膽道鏡復查前，堅持行患者的肝功能復查。肝功能是否恢復正常則往往提示患者的T形管竇道形成是否完全成熟，肝內外膽道黏膜有無充血水腫。若肝功能尚未完全修復，則給予護肝治療半月至1個月延期行膽道鏡檢查，這也是減少和預防膽汁漏、膽道出血及膽道感染發(fā)生的措施之一。

參考文獻

1 陳積圣.肝膽管結石的微創(chuàng)治療的進展，中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(2)：93-94.

篇9

關鍵詞:胃腸道手術；手術室護理干預；切口感染；臨床效果

在外科手術當中不論開放式手術還是微創(chuàng)手術,其均會在人體相應部位做切口,而術后切口感染也就成為了主要并發(fā)癥狀,導致患者局部組織疼痛、紅腫等,如不有效處理或預防則可能引發(fā)其它臟器損傷[1]。本文即是探討手術室護理干預在胃腸道手術切口感染預防中的效果,具體如下:

1資料及方法

1.1一般資料

本次研究對象是從2013年3月至2015年3月選出的92例胃腸道手術患者,將其分為兩個小組。對比組中男性28例,女性18例,患者的年齡從23歲至67歲不等,平均年齡為(47.21±12.03)歲。研究組中男性27例,女性19例,患者的年齡從25歲至64歲不等,平均年齡為(48.71±12.16)歲。兩組患者一般資料沒有較大差異,具有可比性(P＞0.05)。

1.2方法

將92例患者隨機分為兩個小組,每組46例。對其中一組患者采用常規(guī)護理方法,作為對比組。即在手術開始前向患者講解整個手術過程和注意事項,并告知患者及家屬術后如何配合護理人員開展工作。手術結束后加強對患者切口感染的預防護理,并為患者提供合理的飲食食譜。另外一組患者同樣進行常規(guī)護理,同時加強手術室護理干預,作為研究組。在手術開始前護理人員閱讀患者病理,了解患者的基本材料,并與主治醫(yī)師和護士進行溝通了解緩患者的基本材料。在此基礎上,向患者介紹手術室環(huán)境、如何配合醫(yī)師治療、術后護理措施和注意事項等信息,提高患者的治療依從性,配合醫(yī)師和護理人員的工作;其次,必須對患者全身的皮膚進行徹底清潔,最佳選擇是通過沐浴方式,并為其患上滅菌病號服,并保證其居住病房干燥和通風,降低病菌滋生的可能。第三,為患者修剪手指甲,并對指甲縫當中的污垢進行徹底清除和消毒。第四,手術前半小時進行備皮,并對手術區(qū)域進行檢查,如出現(xiàn)損傷、炎癥或過敏等情況,則應立即進行處理[2]。第五,手術室要保證符合無菌操作標準,進入手術室的人員必須經(jīng)過嚴格的消毒,并且其皮膚不允許出現(xiàn)傷口。進入手術室前必須穿戴無菌手術服、口罩和一次性消毒手套。將各手術器械全部充分擦拭,在手術過程中要對使用完的器械進行單獨處理,避免出現(xiàn)交叉感染情況。第五,在手術時,對手術部位的皮膚進行充分擦拭,手術結束后還要對切口或腹腔進行充分的清洗,并利用碘伏對切口消毒。切口部位需放置無菌敷貼或敷料,在手術結束后要定時更換,避免敷料潮濕或受病菌侵染[3]。在打開腹腔后,應立即以全層保護器和清潔袋保護切口,避免細菌、糞便、消化液等污染切口和周圍組織。在胃腸道斷端吻合前以聚維酮碘嚴格協(xié)助醫(yī)師進行消毒。在關閉腹腔前應提醒醫(yī)師更換手套,切口縫合后,立即以吸附性較強的敷料進行覆蓋。在腹膜縫合后,使用50~150ml的聚維酮碘液(2.5g/L)沖洗患者切口的皮膚、皮下組織及基層,如有必要可浸泡氣口1~2min,在吸盡后再行以生理鹽水沖洗。嚴格手術管理,手術室手術間隔需在30min以上,并對手術室進行消毒清潔。在手術操作過程中,由巡回護士對醫(yī)務人員洗手消毒及無菌操作的情況進行監(jiān)督,超過手術床邊緣的物品不可繼續(xù)使用,傳遞手術器械時不可在醫(yī)師背后進行。

1.3切口愈合評價

Ⅰ級愈合為完全無感染,切口皮膚愈合整齊;Ⅱ級愈合為愈合狀況較差,出現(xiàn)紅腫等情況,屬于切口感染前兆;Ⅲ級愈合為切口感染,并且未愈合。

2結果

將兩組患者切口愈合和感染情況整理制成如下表格:兩組患者切口愈合和感染率對比表[n(%)]由上表可以看出,研究組切口愈合情況明顯優(yōu)于對比組,同時研究組切口感染率遠低于對比組,兩組數(shù)據(jù)存在較大差異,具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3討論

胃腸道是人體與外界物體接觸的主要系統(tǒng)之一,因此其內部很容易自身各類病菌,引發(fā)各種疾病,因此胃腸道外科手術切口感染率一直居高不下。想要有效控制這一情況,就必須加強手術室護理干預力度,縮短手術時間,充分清潔患者身體和切口,在手術結束后應在切口放置敷貼,保證其與外界病菌隔離。同時還要注意手術過程中手術器械的消毒,尤其是可重復使用器械,均需要在手術開始前進行充分清洗和消毒。具相關研究報道,胃腸道手術的切口感染率在9~26%之間,是普外科術常見的并發(fā)癥之一,占整個醫(yī)院感染的14.8%左右,同時這一感染因素是可控的,能通過嚴格管理和研究降低感染的因素。空氣、患者、參加手術的人員、手術器械及用品是術后切口感染的最主要因素,只要嚴格對相關因素進行控制,就能降低感染的幾率,本次研究也說明了這點。所以積極的手術室護理是減少胃腸道手術切口感染的有效途徑。

作者:王靜娟 單位:吉林省榆樹市大坡鎮(zhèn)醫(yī)院

參考文獻:

[1]張曉明.護理干預對胃腸道手術患者切口感染的預防效果觀察[J].河北醫(yī)藥,2013,35(13):2074-2075.

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有關的幽默的句子：

1、壞人做一件好事叫回頭是岸，好人做一件壞事叫臨天亮尿床。

2、輕輕的我走了，正如我輕輕的來，我揮一揮衣袖，只帶走一捆白菜。

3、總有人相濡以沫二十年，卻輸給天真或妖艷的一張臉。