導語：如何才能寫好一篇留學的利弊，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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1、出國留學的好處：開闊眼界，出國留學是一個開闊眼界，增長見識的難得的好機會；出國留學，回國后更容易找到工作。出國意味著更多的、更好的工作機會。對留學生的生活能力、理財能力還是交際能力都是不錯的鍛煉機會。浸入到當?shù)氐恼Z言環(huán)境和文化環(huán)境中使學生對語言的理解能更透徹、運用更靈活、溝通更順暢。

2、出國留學的壞處：經(jīng)濟負擔，出國留學需要大筆資金做后盾。自控能力差的同學容易受到不良誘惑，誤入歧途。出國難免要面臨與親人朋友的分別，難免會特別想念家人，容易覺得特別孤單。

（來源：文章屋網(wǎng) ）

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微博在課程教學中的研究目前還處于初始階段，筆者在“中國學術文獻網(wǎng)絡出版總庫”中以“微博+教學”為篇名進行搜索，只搜索到319條相關文獻（2015.7.21），對其進行分析，發(fā)現(xiàn)其研究主要集中在應用設計和應用效果兩個方面：微博教學的應用設計方面，王萍探討了教育微博系統(tǒng)的構建[1]；董清爽研究了微博在遠程教育中作為電子學習筆記的必要性與可行性[2]；吳聞鶯則基于微博自下而上的雙漏斗傳播機制分析了微博議程設置的路徑。微博教學的應用效果研究方面。顧佳濱從教學實際出發(fā)，闡述了微博互動式教學在高職思想政治課教學中的運用。上述各位學者與專家在微博教學應用設計和應用效果方面的研究成果為本課題的研究提供了寶貴的經(jīng)驗借鑒，但還沒有人對高職物流管理專業(yè)的微博教學進行研究。

二、微博教學在高職物流管理專業(yè)中應用的必要性

（一）物流管理專業(yè)課程枯燥，顯露教學疲態(tài)，亟需教學改革物流管理專業(yè)課程文字性的內(nèi)容居多，在課堂教學過程中，很多同學在聽完一節(jié)課后進入暈沉狀態(tài)，學習熱情隨之減退。過多的理論知識讓學生感覺枯燥，也超越了學生的接受能力。

（二）高職物流專業(yè)學生的學習時間、接受能力決定他們擅長游戲式的學習高職學生學習時間有限，有的學習三年，有些甚至只有兩年時間，并且學生的學習能力有限，他們更愿意學中有玩、玩中有學，進行游戲式的學習。傳統(tǒng)教學方式無法滿足這種學習方式，因此有必要把微博教學提上議事日程。

（三）高職物流管理專業(yè)課程對前沿知識和學生的知識面要求高，傳統(tǒng)教學無法適應這樣的要求目前，高職教學內(nèi)容重復多，教材編寫存在缺陷，使教學過程缺乏新意和吸引力，難以引起學生的興趣。物流管理專業(yè)課程對前沿知識及學生的知識面要求較高，大多數(shù)這些課程僅憑課堂知識無法滿足高職的職業(yè)能力要求。而這一點更大程度需要在網(wǎng)絡上完成。

三、微博教學在高職物流管理專業(yè)中應用的可行性

（一）軟硬件可行硬件方面，隨著網(wǎng)絡和智能手機終端的迅速普及，教師和學生人手一機，且能夠即時連上互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)課堂外交流。傳統(tǒng)的課堂教學方式將被改變且可能改變。軟件方面，手機上下載微博客戶端異常簡便，且上手簡單。

（二）網(wǎng)絡的唾手可得目前校園內(nèi)大多進行了無線網(wǎng)絡覆蓋，且4G網(wǎng)絡隨處可得，資費便宜。

（三）微博物流資源多微博物流名人、公眾號資源多。如微博名人@黃剛-物流與供應鏈，公眾號@物流那些事、@物流頭條、@物流指聞等能快速在眾多的信息中幫教師學生找到前沿物流信息。

（四）學生的參與微博教學的意愿強烈據(jù)《大學生參與微博教學的意愿調(diào)查》一文的調(diào)查，總體上學生對微博輔助教學的參與意愿是積極的?；谠撜{(diào)查，我們認為高職物流管理專業(yè)教師可以積極應用微博作為課堂教學的輔助手段。

四、結語

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[關鍵詞]微信；大學校園；利弊

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.12.275

近幾年，手機和網(wǎng)絡逐漸成為人們生活中必不可少的重要組成部分，尤其是大學生群體中，微信已經(jīng)滲透到他們生活的方方面面，對大學生的生活方式、學習以及消費等都有深遠的影響。

1 微信概述

微信是騰訊公司推出的一個為智能終端提供即時通信服務的免費應用程序，支持聊天、視頻、文字、圖片、支付等多種形式。據(jù)調(diào)查，微信自2011年推出以來，使用人數(shù)逐年上升，是目前使用人數(shù)最多的互聯(lián)網(wǎng)應用程序，尤其受大學生群體的喜愛。

2 微信在大學生群體中流行的原因

（1）方便快捷。利用微信能夠方便快捷地完成信息的傳遞。實現(xiàn)遠程交流，方便與同學、家人之間的交流，跨越時間、空間的限制。

（2）信息傳播速度快，影響范圍廣，微信以網(wǎng)絡為媒介，能夠實現(xiàn)長距離、高速度傳播，信息具有超強的時效性，信息的發(fā)送和接收都不受時間限制，可以隨時完成。互動的雙向性，利用微信可以進行互動，因此微信比傳統(tǒng)的網(wǎng)絡工具更具優(yōu)勢。

（3）微信的功能強大。微信的功能不僅局限于聊天、視頻，更成為一種常見的營銷手段，微信為大學生自主創(chuàng)業(yè)提供了一定的條件，很多大學生利用微信公眾平臺做起了微商，利用朋友圈這一免費媒介，宣傳自己的產(chǎn)品，這種營銷方式成本較低，適合學生操作。

（4）資費便宜。與傳統(tǒng)的信息發(fā)送不同，微信只有在網(wǎng)絡覆蓋下，其在使用過程中是不收費的，因此深受大學生的歡迎，適應于沒有收入的大學生。

微信作為一種新的交友途徑和一種新的營銷手段，是社會發(fā)展的必然產(chǎn)物，當今社會人們的生活節(jié)奏和步伐逐漸增快，人與人面對面的交流機會越來越少，微信的產(chǎn)生可以解決人們遇到的這個問題，可以隨時隨地進行交流溝通，超越空間限制，方便了我們的生活。

3 微信在大學校園流行的利與弊

3.1 微信對學生發(fā)展的積極影響

（1）拓寬學生獲取信息的渠道。微信作為新興的自媒體，以網(wǎng)絡為載體，能夠快速地實現(xiàn)資源的共享，信息能夠借助網(wǎng)絡快速傳播，拓寬了學生獲取信息的渠道，在學習上能夠使學生能夠了解最新資訊，更加了解社會的變化，順應時展的潮流，達到不出門就能了解天下事，在生活上，通過朋友圈，可以了解朋友和家長的最新動態(tài)，促進親情、友情的發(fā)展。

（2）擴大學生的社交范圍和視野。微信可以使大學生交到更多的朋友，開闊大學生的視野，及時了解時事新聞，獲取各種最新的知識和信息；可以毫無顧忌地與網(wǎng)友聊天，傾吐心事，減輕課業(yè)負擔，緩解壓力；可以發(fā)表自己對各種問題的看法和見解，覺得很有成就感；可以提高自己某項業(yè)余愛好的水平。

（3）加快大學生的生活節(jié)奏，提高效率。通過微信，人與人之間進行交流，能夠節(jié)省大學生的時間，使學生能夠有效地利用有限的時間。

（4）促進大學生的創(chuàng)業(yè)。大學生對于微信這一平臺比較了解。微信作為虛擬交易平臺可以省掉租賃店鋪的費用，通過微信朋友圈進行廣告宣傳，省去了宣傳費用，有效了解決了大學生資金投入不足的問題。微信支持圖片、語言、文字形式的發(fā)送，有助于實現(xiàn)快速、便捷的實現(xiàn)與客戶的溝通，并且這種溝通不需要浪費金錢和空間。微信營銷支持全城定為搜素，有助于擴大客戶面，鎖住客戶資源，借助微信平臺進行產(chǎn)品銷售可以足不出戶地進行相關操作，減少了人力、物力以及時間的浪費，大學生要充分利用微信平臺進行創(chuàng)業(yè)。

（5）有利于實現(xiàn)資源的共享源共享是基于網(wǎng)絡的資源分享，是眾多的網(wǎng)絡愛好者不求利益，把自己收集的一些通過平臺共享給廣大群眾。

3.2 微信的迅速普及給大學生帶來的負面影響

資源的共享能夠有效避免各類資源的重復建設，使信息資源配置合理，充分利用，避免不必要的資源重復和浪費。

微信給大學生的生活和交流帶來了便利，一定程度上能夠促進大學生的發(fā)展，但大學生過于沉溺于網(wǎng)絡世界中，也不利于其自身的發(fā)展。

（1）干擾學生的學習，影響課堂學習效率。微信為用戶提供了聊天、視頻、交友、朋友圈添加關注、語音對講等多種功能，容易使學生過于沉溺于微信等網(wǎng)絡自媒體，會干擾學生的學習，影學生學習的注意力，部分學生甚至會在課堂上隨時隨地利用微信聊天，分散學生的學習興趣，從而嚴重干擾課堂秩序，大大降低了課堂學習效率。

（2）帶來更多的安全隱患。微信平臺不但可以關注學生認識的家人、同學，也可以通過“附近的人”、“搖一搖”等方式添加不認識的陌生人，大學生還沒有接觸過社會，缺乏社會閱歷，思想比較單純，很容易讓犯罪分子趁機而入，落入交友陷阱，容易上當受騙。

（3）影響學生的價值觀。價值觀對人們自身行為的定向和調(diào)節(jié)起著重要的作用，價值觀決定人的自我認識，它直接影響和決定人的理想、信念、生活目標。價值觀對人的一生發(fā)展都發(fā)揮著重要的影響作用。大學生正處于世界觀、人生觀、價值觀形成的關鍵時期，網(wǎng)絡傳播的信息形形、錯綜復雜，有很多不負責任的言論被廣泛傳播，很多消極、不健康的信息傳播負能量的信息，會對大學生產(chǎn)生誤導，不利于學生正確價值觀的形成。

4 引導大學生正確、積極使用微信等新興媒體的方法策略

（1）學校要充分利用微信平臺，在微信群進行延伸教學。學校要充分發(fā)揮微信通信的便捷性和免費性。教師可以組織建立班級微信群，討論學生在學習過程中遇到的問題，充分利用微信可以進行圖片、文字和語音的交流，順應大學生使用微信的潮流，建立和諧的師生關系和互動平臺，通過微信師生之間進行交流，有利于促進師生之間的感情，教師也可以通過學生在微信發(fā)表的動態(tài)更加了解學生的性格特征，更好地因材施教。

（2）加強媒介素養(yǎng)教育。社會要加強媒介的職業(yè)素養(yǎng)，職業(yè)素養(yǎng)是指職業(yè)內(nèi)在的規(guī)范和要求，是在職業(yè)過程中表現(xiàn)出來的綜合品質，包含職業(yè)道德、職業(yè)技能、職業(yè)行為、職業(yè)作風和職業(yè)意識等方面。媒介的職業(yè)素養(yǎng)是影響網(wǎng)絡安全、秩序的關鍵因素，媒體相關工作人員要加強責任意識的培養(yǎng)，社會要培養(yǎng)媒介職業(yè)素養(yǎng)，傳播正確、有益于學生身心健康發(fā)展的信息，更多的顧慮國家和學生的利益，保持客觀、中立的態(tài)度，做到自己的行為無愧于職業(yè)操守，目前很多媒體工作人員為了個人和企業(yè)利益，傳播一些熱度高、但不利于學生身心健康的信息，都是媒介職業(yè)素養(yǎng)低的結果，因此，要加強媒介素養(yǎng)教育，提高媒介工作人員的責任心。

（3）借助媒體宣傳力度，積極開展校園活動。要充分發(fā)揮微信自媒體的宣傳力度，積極開展有益于大學生身心發(fā)展的校園活動，增強校園的文化氛圍，促進大學生的健康積極發(fā)展。

（4）增強學生的安全意識。學校要加強對大學生進行安全教育，開展相應的提高大學生安全意識的課程，據(jù)調(diào)查，在大學生存在很多上當受騙的事件，學校應給學生普及一定的安全知識，提高學生對于安全的警惕性，給學生講解一些上當受騙的案例，增加學生經(jīng)驗，培養(yǎng)學生的自控力和拒絕誘惑的能力，讓學生了解犯罪分子的手段，不單獨與陌生網(wǎng)友見面，增強學生的安全意識是減少學生上當受騙的重要途徑。

5 結 論

任何事物都具有兩面性，微信在給我們的生活帶來便利的同時，其自身也存在一定的弊端，這就需要我們采取有效的措施，充分發(fā)揮微信對于大學生發(fā)展的積極作用，避免其消極影響，促進大學生健康發(fā)展。

參考文獻：

[1]潘浩，陳飛宇.從高校學生管理角度看微信文化的利與弊[J].亞太教育，2015（1）.

[2]厲進，信息時代網(wǎng)絡即時通訊軟件的發(fā)展思路與未來[J].科技資訊，2009（17）.

[作者簡介]楊靜（1979―），女，漢族，內(nèi)蒙古人，本科，講師。研究方向：工商管理。

（上接P270）

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美國有校友捐贈母校的傳統(tǒng)，許多學校允許校友的子弟在錄取時占有優(yōu)勢，其理由:一是有利于社區(qū)建設和學校精神;二是希望校友們?yōu)樗麄兊哪感？犊饽?。這種錄取方式是否公平呢?如果這是公平的，我們可以再擴大一下，是否可以將高校的錄取名額拿出一部分，比如10%賣給那些出高價的人呢?文章就這一教育公平問題來做出倫理分析。

一、反對大學錄取資格可以拍賣的理由

從亞里士多德的公正理論看，無論是在錄取時照顧校友的子弟還是將大學名額拿來拍賣都是不對的。因為從亞里士多德的目的論看來，大學的目的與企業(yè)的目的絕不可能是一致的。將大學名額當做消費品加以出售的行為是企業(yè)的行為，符合企業(yè)的目的;但這一定不是大學的目的。此外，大學的名額應該由適合上大學的人來占有，將大學名額讓給不適合的人來上是不公正的［1］。另一方面，從亞里士多德的公正理論來看，大學的名額是與榮譽和德性相聯(lián)系的，那些既勤奮又有天賦的人才配擁有上大學的資格，讓不具有相應德性的人占有名額也是不公正的。社群主義也反對將大學名額拿來拍賣。社群主義的價值觀與亞里士多德的類似，認為大學的目的與企業(yè)的目的不同。同時，他們還會強調(diào)共同的善。桑德爾說:“什么才是大學的目的呢?哈佛并不是沃爾瑪，也不是布魯明戴爾百貨公司。其目的并不是要使財政收入最大化，而是要通過教學和研究而服務于共同善。教學和研究確實花銷很大，各所大學也都投入了很大精力來籌集資金。但是，一旦掙錢的目的占據(jù)主導地位，直至影響到錄取工作時，那么這所大學就遠遠偏離了學術和公民的善，而后者是其存在的主要原因。”［2］215桑德爾認為，將大學名額當做商品出售，就是一種腐敗［2］215。

二、贊成大學錄取資格可以拍賣的理由

自由至上主義會贊同拍賣大學錄取資格，他們贊同的理由與大學的權利有關。德沃金(RonaldDwokin)認為，大學有權利根據(jù)自己的方式界定自己的錄取標準。某個大學的錄取標準是獎勵有學術才能的人，另一所大學獎勵學習勤奮的人;某大學獎勵有體育或是文藝天賦的人，另一所大學獎勵為社區(qū)做出貢獻的人;某大學破格招收貧困家庭的子弟，另一所大學破格招收富家子弟……［3］諾齊克干脆主張大學的經(jīng)費不應來自政府，而是來自民間的投資和捐款。他認為政府征稅是一種強制行為，是強制納稅人勞動，而強制勞動無異于奴隸制。所以，他主張最弱意義的國家:“一個最弱意義的國家，即將自己限制于防止暴力、偷竊、欺騙和強制履行契約等較少功能的國家，被證明是合理的。”相反，“任何功能更多的國家將侵犯個人不能被強迫做某些事的權利。”［4］既然大學的經(jīng)費只能來自民間，那么，投資人或捐款人提出一些合理要求也就不為過分了。況且，這種交易是在大學與投資人或者捐款人之間自由進行的，沒有一方強制另一方。這種自由交易其他人無權干涉。

羅爾斯也是一個自由主義者，但他不是一個極端自由主義者，他贊成大學錄取資格可以拍賣的理由可能是基于公平。有人也許會懷疑我們的這種推論，因為羅爾斯強調(diào):“獲得文化知識和技藝的機會不應當依賴于一個人的階級地位，所以，學校體系(無論公立還是私立學校)都應當設計的有助于填平階級的溝壑。”［5］74那么，有錢人可以通過拍賣或捐款得到大學錄取資格，而不幸出生在貧困家庭中的學生，只因父母沒有能力為學校捐一座圖書館而被排斥在了大學大門之外，這不是加劇了階級不平等嗎?羅爾斯會讓我們用差別原則考慮這個問題。差別原則說，“社會的和經(jīng)濟的不平等應這樣安排，使它們被合理的期望適合于每個人的利益。”［5］56也就是說，羅爾斯并不是一味的反對不平等，但前提是這種不平等必須通過補償機制使得不利者也受益才被允許。如果大學用通過拍賣得來的錢，幫助那些因為貧困而上不起大學的學生上了大學，那么，投資者或捐助者因此不平等的獲得的錄取資格就是被允許的。

事實上，羅爾斯贊同大學錄取資格可以拍賣的其他原因更為極端。如果投資人或捐助者的子弟不是因為不努力，而是由于天賦不足而沒有達到學校的錄取線，讓他們進入大學就更沒有什么不公正的了。他認為:“沒有一個應得他在自然天賦的分配中所占的優(yōu)勢，正如沒有一個應得他在社會中的最初有利出發(fā)一樣———這看來是我們所考慮的判斷的一個確定之點。”［5］104羅爾斯主張大學應當招收自然天賦不足的人，以彌補他們與有天賦的人因偶然出生而造成的差別，因而不應一味強調(diào)社會效率。以下我們站在多元集體主義的視角，對反對與贊成大學錄取資格的各種理由進行分析，以揭示哪些理由是符合集體主義原則的，哪些是不符合的。

三、對反對理由的分析

第一，拍賣大學錄取資格會破壞或改變大學的目的嗎?即使我們的大學目的是為了追求卓越或為了通過教學和研究服務于公共善，按一定的比例拍賣大學錄取資格并不會破壞或改變大學的目的。只要這筆錢超出于培養(yǎng)這些特殊學生的費用，超出部分又是用于改善教育和研究條件這就不會是問題。比如，一個大學原來的經(jīng)費是一個億，招收1000名學生，生均10萬元。如果這所大學多招收100名特殊學生，每個名額拍賣100萬元，這所大學的經(jīng)費就變成了兩個億，生均經(jīng)費就增加到了約18萬元，它的教學與研究環(huán)境因此而大大改善，這難道會破壞或改變大學的目的嗎?

第二，大學名額應該由合適的人來占有。這條理由也不充分。因為，拍賣大學錄取資格并不一定意味著大學的名額會減少，由上分析，還可以增加。例如，該校仍然按生均10萬元辦校，將拍賣多出來的9000萬元錢資助900名特困家庭的優(yōu)秀生免費讀完大學。

第三，拍賣破壞了公共善。我們首先要弄清社群主義所說的公共善是什么。按照桑德爾的說法，公共善涉及到公民身份和團結、服務與犧牲。“如果一個公正的社會需要一種較強的共同體感，那么它就必須找到一種方式，來培育公民關心全局以及為公共善做奉獻。它不能對公民們帶進公共生活里的那些態(tài)度、傾向以及各種‘心理習慣’漠不關心，而必須找到一種方式來反對那些將良善生活觀念完全私人化的做法，并培育公民德性。”［2］312在桑德爾看來，“將座位賣給出價最高的人，這對于一場搖滾音樂會或體育比賽來說要比教育機構更加合適。盡管一種大學教育也達到了為學生們通往成功生涯做準備的目的，但其主要目的并不是商業(yè)性的。因此，將教育當做一種消費品似的加以出售，就是一種腐敗。”［2］214社群主義反對拍賣的理由也是不充分的。首先，如前所訴，只要控制拍賣比例和金額，拍賣就不會破壞和改變大學的目的，反而有可能更好地實現(xiàn)這個目的。其次，拍賣只要是公正、公開，并且拍賣款項是用于改善大學教育與研究的條件，就不是腐敗。因為腐敗的公認含義是運用公共權力謀取私人利益。而拍賣所得費用如果不是落入私人腰包，而是用于促進大學發(fā)展，進而促進社會發(fā)展，或用桑德爾的話，用于促進共同善，就不能稱其為腐敗。這樣也就不存在破壞了公民德性培養(yǎng)的問題。反之，鼓勵公民向大學投資也可以體現(xiàn)出團結和犧牲精神，培育公民關心全局以及為共同善做奉獻。#p#分頁標題#e#

四、對贊成理由的分析

先考察一下自由至上主義的贊成理由:拍賣不拍賣是大學的權利，任何個人、組織甚至政府都無權干涉。我們認為這不是贊成大學可以拍賣錄取資格的充分理由。因為在集體主義看來，沒有絕對權利，大學沒有絕對的權利想做什么就做什么，包括拍賣錄取資格。試想，如果拍賣所得不是用于改善教學和研究條件，而是作為私立學校的利潤或公立學校校長辦公室的改善，這種拍賣還具有公正性嗎?如果允許大學不講條件地拍賣錄取資格，這勢必將大學行為變成唯利是圖的企業(yè)行為，破壞和改變大學的根本目的。這勢必會加劇社會的兩極分化，使有錢人的后代更具優(yōu)勢、更能賺錢，形成貧富差距的馬太效應。如果任其發(fā)展，勢必會破壞社會的團結和共識，破壞社會的和諧和共同善德的提高。諾奇克最弱意義的國家決不是他所想象的自由的烏托邦，而只會是一個弱肉強食的人間地獄?，F(xiàn)在沒有一個國家是這種最弱意義的國家，今后更不會有。隨著社會的發(fā)展，人類共同財富的積累，國家在調(diào)節(jié)收入分配和資源方面的職責只會越來越強。再來看一下羅爾斯的贊成理由。羅爾斯的差異原則也不是贊同大學拍賣錄取資格的充分理由。首先，這條原則主張讓天賦差的人受更多教育以彌補他們與天賦好的人的天生差距，以社會效率換取社會公平，無疑是個烏托邦的幻想［6］。其次，就算差異原則使更多因家庭貧困而上不起學的學生獲得了上大學的機會，但它沒有顯示出可以解決由此帶來的一系列負面作用。如果把天賦和學業(yè)水平不同的學生放在一齊教學，會為大學教育帶來一系列麻煩，如教學進度、深度不好掌握。這些由于花了錢而特招進來的學生由于天賦和學業(yè)水平比正常學生差，他在畢業(yè)時也許還無法達到正常學生的水平，他們的文憑與正常學生相比就含有了水分。這不僅影響到本屆學生的信譽，而且還會影響到往屆學生和今后學生在社會中的信譽度問題，為該校畢業(yè)的學生和用人單位造成損失。

五、多元集體主義的態(tài)度

多元集體主義是從社會功利優(yōu)化原則衡量大學錄取資格是否可以拍賣的，這就要對大學錄取資格拍賣做出利弊分析。如果由此產(chǎn)生的利大于弊就持贊同態(tài)度，反之，則持反對態(tài)度。首先，我們分析大學錄取資格拍賣可能帶來的利。最大的利是大學獲得了一筆款項。這筆款項既可以用來改善該大學教學與研究條件，也可以用來資助優(yōu)秀的貧困大學生。此外，還可以讓因天賦差的學生也有機會接受大學教育。其次，我們分析，由此可能帶來的弊。一是可能破壞或改變大學的目的;二是可能讓不適合的學生占據(jù)了其他合適人的機會;三是可能引發(fā)腐敗行為;四是可能為大學教育帶來困難;五是可能使大學文憑含有水分，使該校畢業(yè)生和社會用人單位受損。最后，我們來看一個妥善的拍賣方案能否做到利大于弊。如前所述，只要拍賣的錄取資格比例控制在合理的范圍，拍賣金額底線保持一定額度，所得款項合理安排，上述弊病是可以克服的。例如，將所得款項一部分用于改善原有的教學和研究條件，就不會破壞大學的目的和原有學生的教學質量。一部分用于資助貧困家庭和學生，擴大招生規(guī)模，就不會占據(jù)別人的機會，反而會增加貧困學生上學機會。一部分用于為特招進來的學生補課和特殊輔導，就可以解決由于學生差異而為教學帶來的困難。此外，只要拍賣公開、公平、公正，拍賣所得合理使用，也就不會有腐敗行為的存在。唯一無法明確的是，由于拍賣所得抵消上述一至四條的弊病后，所富余的利是否可以抵消上述第五條的弊。我們可以斷言，無論大學現(xiàn)有條件如何得到改善，無論拍賣擴大了多少上學的機會，資助了多少貧困大學生，似乎都無法徹底解決文憑含水問題。一個天賦一般的大學生在哈佛或北大讀書，即使是受到特殊的輔導可能也達不到正常學生的水平，這是金錢所難辦到的事情。正因如此，多元集體主義對拍賣大學文憑持保留態(tài)度。事實上，到目前為止，還沒有聽說哪個名校公開拍賣大學錄取資格。人們對于一些高校照顧本校教工子弟的行為也頗有非議，中國政府不得不叫停高校的這種做法。人們對允許校友的子弟錄取時占有優(yōu)勢會意見更大，在中國，更是沒有哪個高校敢于首開先河。

六、大學錄取資格拍賣的條件

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《殺死比爾》是米拉麥克斯和邵氏電影公司2003年聯(lián)合出品的一部血腥和驚悚的影片。故事并不復雜，講述毒蛇暗殺小組成員之一The Bride在自身懷孕后，厭倦了毫無顧忌的血腥暗殺，欲退出“毒蛇組織”過自己平靜的婚姻生活。但是“毒蛇組織”的老板比爾和其他“毒蛇”同僚并不贊同她的退出。在The Bride和湯米的婚禮彩排現(xiàn)場，老板比爾帶著其他同僚血洗了這一切，邪惡的殺手頭目比爾不顧有孕在身的The Bride，朝著她的頭部開了一槍。大難不死的The Bride在醫(yī)院躺了4年，遭受。蘇醒后的她開始著手從美國到日本以及中國和墨西哥艱難復仇的故事。

有學者把昆汀?塔倫蒂諾這位怪才稱作“后現(xiàn)代文化語境下的電影”代表人物，認為這是“反叛人類藝術追求真善美統(tǒng)一的傳統(tǒng)”的起點。后現(xiàn)代語境下的電影一反傳統(tǒng)，特立獨行，不受傳統(tǒng)影視制作思維和觀影思維束縛，不再單純地通過經(jīng)典敘事來左右現(xiàn)代人的傳統(tǒng)審美思維和使得觀影人心中激起異化的焦慮經(jīng)驗，也不過多地解釋為何如此這般。但這種后現(xiàn)代語境電影并不是當下意識流類型的翻版，而是有著深刻寓意和哲思的生活概括和生命體悟。在語法上，時間順序和邏輯順序完全消失殆盡，只剩下主體脈絡的“骨頭架”支撐靈魂運轉。在風格形式上，去自我化、去中心化、多元結構并存，反嚴肅、反傳統(tǒng)美學、反審美結構交互發(fā)展。邊緣人物和異化人物以及逆大眾所見人物反倒成為用來敘事和表現(xiàn)的符號。從這種意義出發(fā)，對昆汀?塔倫蒂諾的后現(xiàn)代主義電影風格解讀是合情合理的。從他的《落水狗》《低俗小說》《殺死比爾》《混蛋》都可以看出這種后現(xiàn)代語境電影風格和影子。電影《殺死比爾》正是通過描述殺手“黑蛇組織”的內(nèi)部異化與自我矛盾來展開“殺手”間的愛恨情仇，而電影里面具有大眾所接受的“正常”平民化人物少之又少，除了“銅頭蛇”的女兒妮琪和The Bride的女兒及教堂婚禮現(xiàn)場的湯米一家的出現(xiàn)，其他都是“毒蛇暗殺團”組織的自我追殺，相對來說影片里僅有的“正常人”反過來倒成了邊緣化人物。

影片的打斗血腥場面和黑白相間敘事模式都是《殺死比爾》的一大亮點。超過2/3的血拼場面將The Bride的復仇追殺直接晉升為殺手間的游戲，在游戲中，低沉渾厚的爵士樂、腳鼓、口哨、中國的簫樂和日本的武士道音樂等都是昆汀對音樂的復古與重現(xiàn)，看似與劇情極其格格不入，實則讓節(jié)奏更切合了殺手復仇的血拼與驚悚主線。主人公The Bride身著中國武打巨星李小龍當年影視的橙黃色運動裝，實有踢館之風，在動作導演袁和平指導下，虎鶴拳、鷹爪拳和最后比爾死在The Bride的五指穿心掌下都是呈現(xiàn)的中國功夫的縮影，極大地增加了血拼游戲的趣味性和視覺享受。這也是《殺死比爾》獲得成功的一重大視覺要素。從中不難看出昆汀?塔倫蒂諾對中國傳統(tǒng)文化的喜愛與崇拜。黑白相間的畫面將觀眾從現(xiàn)實帶到回憶，從緊張帶回平靜，看似無關，實則是昆汀為了完成顛覆和劇情拼接時的一種過渡手法，如果缺少了黑白與彩色相間，生硬的過渡可能會損傷本片心理上的觀影時空感。正因為影片采用的是不連貫的斷章拼接手法，打亂了時間和空間順序，黑白與彩色銜接彌補了上部與下部之間的完美過渡，也恰到好處地讓視覺的沖擊松弛有度。有人會覺得沒必要這么處理，但這就是昆汀影像風格的怪誕之處，也是后現(xiàn)代語境下的電影不同之處。上部開場就是彩色版的找“銅頭蛇”的復仇與撕拼，觀眾并不知道為何要追殺，下部開場就是黑白色的教堂比爾槍擊現(xiàn)場，還原了上部復仇章節(jié)的直接原因，但比爾為何射殺The Bride，這個時候還并不知曉。在昆汀看來，出場的線性結構和秩序并不那么重要，甚至有點落伍，章節(jié)性的無序結構更顯得有味道。

在后現(xiàn)代語境下發(fā)展的影片，影片故事中發(fā)生的事件都是表現(xiàn)一次性的頻率，故事的時間長短也不作為重點描摹的對象?！稓⑺辣葼枴氛麄€故事就因為血洗教堂婚禮彩排現(xiàn)場和槍爆孕婦頭顱而展開復仇計劃，10個章節(jié)平行發(fā)展，錯落敘事，并不顯得拖沓，主題也蘊含在這些章節(jié)之中。即使再荒誕的表現(xiàn)手法，主題依舊在結束之前要呈現(xiàn)。整部影片從開始到結尾，并沒有出現(xiàn)The Bride和比爾的直接面對和交流，直到最后終章“Face To Face（對決）”才直觀呈現(xiàn)“小蛇與蛇王”的對決。這也是該影片的主題環(huán)節(jié)，而對決的同時多了一個人，那就是The Bride幾年來從未謀面的女兒baby。昆汀并沒有刻意將二人對決場面放大造勢，而是在一種緩和平靜的氣氛中展開，打斗場面被弱化了，短短的幾十秒鐘就將比爾殺死了。但就在這樣的終章環(huán)境下，昆汀卻花了大篇幅來解構前九章的恩怨和仇恨。女兒baby是The Bride和比爾的孩子，4年來都一直在比爾照顧下可愛成長。當The Bride推開門將火槍對準比爾的一剎那，眼前出現(xiàn)的是自己日思夜想的孩子，她并不知道自己的孩子是否完好的生活在人間。就在這一刻，The Bride融化了，母性的使然令她一點點抵抗力都沒有了，仇恨頃刻間化為烏有?？吹酱颂幭氡囟加X得一絲欣慰，可是十惡不赦的比爾依然還活著，依照傳統(tǒng)思路，比爾被千刀萬剮才會解恨。但昆汀并沒有那樣做，峰回路轉，因果相報，比爾射殺心愛的女人The Bride的原因被交代了，兩人都攤開了各自的理由和心結。The Bride說：

在驗孕器變藍色前，我是個女人，是你的女人，我是你的殺手為你而殺。一旦驗孕器變成藍色以后，我再也無法做那些事了，因為我要做媽媽了，你能理解嗎？

我為我女兒做的正確的決定，她來到的世界應該是清白的世界，但是和你在一起，她就會出生在她不該在的世界，我必須做出選擇，而我選擇了她……

聽到這些話后，比爾開始趾高氣昂的眉頭沉默了，并沒有過多說什么，他在為自己的愚蠢而有所思。對于一個母親來說，“殺手”這個詞是罪孽，The Bride為了作為一個好母親的尊嚴，不想用沾滿鮮血的手來撫摸自己孩子的臉龐，那是一種邪惡。比爾臨死前對The Bride說：“你不是壞人，你是個了不起的人，是我最喜歡的人，但偶爾你還真像個。”說完The Bride微微一笑，比爾擦了擦嘴角的鮮血。這是個簡短而有力的認可與肯定，是比爾對The Bride身上所散發(fā)出的女人味和母性混合味的一種敬佩和不舍。此刻并沒有血腥的味道了，有的只是一個家庭里夫妻之間的默契與依戀，而這種溫馨美好依舊是短暫的。

篇6

[關鍵詞]肛腸疾病;術后;尿潴留;護理

[中圖分類號]R473.6

[文獻標識碼]B

[文章編號]1006-1959(2009)07-0179-01

尿潴留是指膀胱內(nèi)充滿尿液但不能自行排出的癥狀,是直腸疾病手術后最常見的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率高達12%～52%[1]。2004年12月～2006年12月,我科采用“足三里”穴位封閉治療肛腸疾病術后尿潴留22例,并實施周到的護理干預,療效滿意?，F(xiàn)將護理干預情況綜述如下。

1臨床資料

本組患者均為肛腸疾病手術后患者22例。其中男性14例,女性8例;年齡在20～68歲之間;肛瘺8例,肛裂6例,痔瘡8例;分別于術后6～24h發(fā)生尿潴留現(xiàn)象。

2肛腸疾病術前干預[2]

①做好健康宣傳及術前指導,解除患者的緊張情緒,使其適應新環(huán)境,或練習排尿。對患者所關心的手術疼痛、術中止血及術后排便疼痛問題給予耐心解釋,使能積極配合,增強患者排尿的自信心。②術前排空小便,術后控制飲水量于500mL以內(nèi),術后第1次排尿后再如常飲水及飲食,能有效地預防尿潴留的發(fā)生。③麻醉一定要完全。術中操作要輕柔、仔細,避免創(chuàng)面過大損傷過多。術后及時鎮(zhèn)痛,防止因疼痛不適導致尿潴留。對原有的泌尿系統(tǒng)的疾病要先予以治療,再執(zhí)行手術。

3術后尿潴留治療方法

病人采取仰臥或側臥位,取足三里穴位,外膝眼下三寸,脛骨外側旁開一寸,深按有酸、麻、脹感,即為足三里穴位(左右均可)。局部用碘伏消毒兩遍,范圍5cm,待干,抽取新斯的明1mg垂直緩慢進針,當病人有酸、麻、脹感時推藥,注射完畢用無菌干棉簽按壓針眼,快速拔針,稍壓片刻。

4穴位封閉后護理

4.1心理及情緒護理:要穩(wěn)定患者情緒,做好心理疏導,取得合作,采取相應的措施,以促進盡早排尿。

4.2輔助排尿護理:膀胱排尿法:①在流水聲的誘導和暗示下,刺激排尿。②熱敷小腹,緩解尿道括約肌的痙攣,誘導排尿。③膀胱擠壓、按摩排尿[7]。④開塞露灌腸法[8]:直腸注入開塞露,刺激腸壁產(chǎn)生強烈的排便反射,大便排出的同時,小便自主排出。

5結果

經(jīng)穴位封閉及輔助排尿護理后,自行排尿且排尿通暢者19例、占86%,與報道相符[9];排尿欠通暢、經(jīng)1～2d后排尿轉為正常者2例、占9%,無效、采取導尿措施1例、占5%。

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[關鍵詞] 右美托咪定；靜脈輸注；內(nèi)鏡鼻竇手術；Narcotrend指數(shù)；血流動力學

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（a）-0004-05

Effects of Dexmedetomidine infusion on hemodynamics and recovery quality in sinus surgery

ZHU Zhuoli DENG Yuping HUANG Huansen

Department of Anesthesiology， the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangdong Province， Guangzhou 510260， China

[Abstract] Objective To observe the effects of continuous infusion of different doses Dexmedetomidine （Dex） on hemodynamics， recovery quality in patients undergoing endoscopic sinus surgery. Methods From June 2014 to March 2015， in the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， 60 patients scheduled for elective endoscopic sinus surgery in t were selected， they were divided into three groups， according to random number table. 0.5 μg/kg Dex was infused within 10 min in group D1 and group D2 before anesthesia induction， sodium chloride was infused at the same volume in group C. Propofol and Remifentanil consumption， blood pressure， heart rate （HR）， recovery time， Riker Sedation-Agitation scale （SAS）， Emergence agitation scale （EA） and recovery period adverse events of three groups were recorded. Results Compared with group C， the requirement for Propofol was significantly decreased in group D1 and group D2 （P < 0.05）. Consumption of Remifentanil was significantly lower in group D2 compared with group D1 and group C （P < 0.05）. SBP， DBP and HR in group D1 and group D2 were significantly lower that those in groups C during intubation and extubation （P < 0.05）. Compared with group C and group D1，the SAS and EA scale decreased in group D2 at extubation （P < 0.05）. The incidence of nausea and shiver were lower in group D2 compared with group D1 and group C （P < 0.05）. Conclusion Dexmedetomidine at a dose of 0.5 μg/（kg?h） can effectively attenuate the cardiovascular side effects for patients undergoing endoscopic sinus surgery， attenuate the stress response induction and rapid recovery during anesthesia. Additionally it can reduced the consumption of Propofol and Remifentanil.

[Key words] Dexmedetomidine； Intravenous infusion； Endoscopic sinus surgery； Narcotrend Index； Hemodynamics

內(nèi)鏡鼻竇手術由于視野清晰、利于精細操作而廣泛用于臨床，但鼻竇手術刺激較大，術中需要充分的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛，維持術中血流動力學平穩(wěn)，避免患者體動、嗆咳影響手術操作，以減少術中出血，在麻醉恢復期能快速蘇醒，又能有恰當?shù)奶K醒后鎮(zhèn)痛，才能避免循環(huán)大幅波動、躁動等引起術野再次出血[1-3]。右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，有研究報道在麻醉手術前單次使用Dex能減少功能性鼻內(nèi)鏡手術患者術后躁動發(fā)生率[4-6]，而在內(nèi)鏡鼻竇手術中持續(xù)輸注Dex的研究尚少。本研究旨在觀察內(nèi)鏡鼻竇手術中持續(xù)輸注不同劑量Dex，其對患者術中血流動力學、麻醉復蘇質量的影響，探討術中Dex持續(xù)輸注的合適劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2015年3月廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院擇期全麻內(nèi)鏡鼻竇手術成年患者60例，所有患者均為年齡65歲以下，ASAⅠ～Ⅱ級；無高血壓、糖尿病和心腦肺等疾病，無明顯肝腎功能異常。按照隨機數(shù)字表法分為3組，D1組、D2組及C組，每組各20例。三組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性（表1）。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準且已與患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

D1組、D2組分別用生理鹽水將右美托咪定稀釋至5、2 μg/mL濃度使用。D1組、D2組均于麻醉誘導開始前15 min靜脈注射負荷劑量Dex 0.5 μg/kg，10 min泵注完；D1組以0.2 μg/（kg?h）維持至手術結束，D2組則以0. 5 μg/（kg?h）維持至手術結束；C組則給予同容量生理鹽水。

患者入手術室后開放上肢靜脈通道。多功能監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖（ECG）、脈搏（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（PetCO2）及麻醉深度Narcotrend（NTI）指數(shù)。麻醉誘導：瑞芬太尼目標血漿靶濃度5 ng/mL，丙泊酚目標血漿靶濃度3 μg/mL，睫毛反射消失時靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg，達插管條件后行氣管內(nèi)插管。麻醉維持當平均動脈壓（MAP）上下波動大于術前基礎值30%時，增加或減少瑞芬太尼目標血漿靶濃度0.5 ng/mL、丙泊酚血漿靶濃度0.2 μg/mL。如10 min不能恢復基礎MAP值在±30%內(nèi)時，靜脈注射烏拉地爾5 mg或麻黃堿10 mg。術中間斷追加羅庫溴銨維持肌松。手術結束時停止丙泊酚、瑞芬太尼及Dex輸注，予芬太尼1 μg/kg靜脈注射術后鎮(zhèn)痛。

1.3 麻醉恢復室處理

患者自主呼吸恢復后常規(guī)使用新斯的明1 mg+阿托品0.5 mg拮抗殘余肌松藥作用。當患者自主呼吸潮氣量>5 mL/kg，SpO2>95%，PetCO2

1.4 觀察指標

①各組患者手術時間、丙泊酚、瑞芬太尼用量。②各組患者Dex負荷劑量輸注前（T0）、Dex負荷劑量輸注后（T1）、誘導后氣管插管前（T2）、氣管插管后即刻（T3）、氣管插管后5 min（T4）、手術開始后30 min（T5）、手術結束時（T6）、氣管拔管時（T7）各時間點的SBP、DBP、HR、NTI。③各組患者手術結束至自主呼吸恢復時間、睜眼時間及氣管拔管時間。④各組患者T7、拔管后10 min（T8）、拔管后30 min（T9）各時間點的Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）和躁動評分（EA）。SAS評分標準：1分：不能喚醒，對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令；2分：非常鎮(zhèn)靜，對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動；3分：鎮(zhèn)靜，嗜睡，言語刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅速入睡；4分：安靜合作，容易喚醒，服從命令；5分：躁動，焦慮或身體躁動，經(jīng)語言提示勸阻可安靜；6分：非常躁動，需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管；7分：危險躁動，拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉掙扎。EA評分標準：0分：安靜且合作；1分：吸痰刺激時有肢體活動，語音安慰可改善；2分：無刺激時有掙扎，但無需按壓；3分：掙扎劇烈，需按壓，需多人按壓。⑤各組患者麻醉復蘇期不良事件（惡心、嘔吐、寒顫、呼吸抑制）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)（P25，P75）表示，采用秩和檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者手術時間及物用量比較

D1組及D2組丙泊酚用量明顯少于C組（P < 0.05），D2組少于D1組（P < 0.05），D2組丙泊酚用量較C組減少20.46%。D2組瑞芬太尼用量明顯少于D1組及C組（P < 0.05），D2組瑞芬太尼用量較C組減少13.19%。見表2。

2.2 三組患者血流動力學及NTI變化

三組患者T0的SBP、DBP、HR比較無明顯差異（P > 0.05）；D1、D2組在T3、T4、T5、T6、T7的SBP、DBP、HR較C組均明顯降低（P < 0.05）；D2組患者在T7的SBP、HR亦明顯低于D1組（P < 0.05）；C組患者在T3、T7的SBP、DBP較T0明顯升高（P < 0.05）。三組患者T0時的NTI比較無明顯差異（P > 0.05）；D1、D2組在T1、T3的NTI較C組明顯降低（P < 0.05）；其余時間點比較無明顯差異（P > 0.05）。見表3～6。

2.3 患者麻醉蘇醒質量比較

三組患者呼吸恢復時間、睜眼時間、氣管拔管時間比較無明顯差異（P > 0.05）。見表7。T7時的D2組患者SAS、EA評分低于C組（P < 0.05），三組患者在T8、T9的SAS、EA評分無明顯差異（P > 0.05）。見表8～9。D2組患者術后惡心、寒顫的發(fā)生率少于C 組（P < 0.05），D1組與C組不良反應發(fā)生率比較無明顯差異（P > 0.05）。見表10。

3 討論

Dex主要作用于腦干腦橋藍斑核區(qū)的α2A腎上腺素受體亞型，通過抑制腺苷酸環(huán)化酶減少cAMP的生成，抑制突觸前膜去甲腎上腺素的釋放，對中樞主要抑制性神經(jīng)遞質γ-氨基丁酸（GABA）產(chǎn)生一定的協(xié)同，從而起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用[7-11]。

本研究結果顯示，D1組、D2組患者在T1時間點NTI較C組明顯降低，而SBP、DBP與C組比較無差異，說明0.5 μg/kg的負荷量Dex緩慢輸注對循環(huán)影響不大，但有明顯的鎮(zhèn)靜作用。D1組、D2組在T3的SBP、DBP、HR及NTI較C組均明顯降低，表明Dex能增強物的抗應激效應，在相同的條件下更好地抑制氣管插管的應激反應，保證誘導期血流動力學穩(wěn)定，與Sulaiman等[12]的研究結果一致。D1組、D2組患者在術中T4、T5、T6的SBP、DBP及HR均較C組明顯降低（P < 0.05），而三組術中NTI值比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），提示在術中相同的麻醉深度水平中，持續(xù)輸注Dex能明顯抑制手術傷害性應激反應，更好地保證患者術中血流動力學平穩(wěn)。

麻醉復蘇期患者由于受到術野紗條填塞、氣管導管及術后鎮(zhèn)痛不足等多種因素影響，往往出現(xiàn)明顯的循環(huán)波動，需要一個適合的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛水平來抑制復蘇期的應激反應[13-14]。Bindu等[15]發(fā)現(xiàn)全麻手術結束前15 min給予0.75 μg/kg Dex能保持復蘇期循環(huán)平穩(wěn)，減少躁動的發(fā)生。張珍妮等[16]報道在全麻的全膝關節(jié)置換術中，給予0.5 μg/kg負荷劑量后術中持續(xù)輸注0.4 μg/（kg?h）的Dex能減少拔管期血流動力學波動、降低蘇醒后躁動評分，且并不延遲麻醉復蘇時間。本研究結果顯示D1組、D2組患者在氣管拔管時SBP、DBP及HR均較C組明顯降低（P < 0.05），而且D2組患者SBP、HR低于D1組，提示術中持續(xù)輸注Dex能明確抑制氣管拔管的刺激，并且0.5 μg/（kg?h）較0.2 μg/（kg?h）的Dex持續(xù)輸注更有利于抑制氣管拔管刺激。此時間點三組患者NTI在淺鎮(zhèn)靜水平，表明兩個劑量的Dex術中持續(xù)輸注對氣管拔管時患者的麻醉深度水平無影響。

Sen等[17]報道在丙泊酚靜脈麻醉脊柱手術中持續(xù)輸注Dex，將麻醉深度維持在BIS值為40～60，能在麻醉誘導期及麻醉維持期節(jié)約48.08%和61.87%的丙泊酚用量。本研究結果顯示，D2組、D1組術中丙泊酚用量明顯少于C組，而且D2組又少于D1組（P < 0.05），丙泊酚平均用量D2較C組減少20.46%；D2組瑞芬太尼用量明顯少于D1組及C組（P < 0.05）， 瑞芬太尼平均用量D2較C組減少13.19%，研究結果與國外學者報道在麻醉中持續(xù)輸注Dex能減少全麻藥物及阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量結果類似[18-20]。提示術中持續(xù)輸注Dex能節(jié)約丙泊酚、瑞芬太尼用量，并且呈劑量依賴性。本研究中三組患者呼吸恢復時間、睜眼時間、氣管拔管時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），說明兩個劑量Dex術中持續(xù)輸注均不影響內(nèi)鏡鼻竇手術患者的麻醉復蘇。在患者復蘇質量比較方面，D2組在氣管拔管時SAS、EA評分低于C組（P < 0.05），惡心、寒顫的發(fā)生率亦少于C組（P < 0.05），能使患者在氣管拔管時維持適當鎮(zhèn)靜水平，避免拔管應激躁動，說明0.5 μg/（kg?h）Dex持續(xù)輸注組麻醉復蘇質量相對較高。

綜上所述，內(nèi)鏡鼻竇手術麻醉前給予0.5 μg/kg負荷劑量后持續(xù)輸注0.5μg/（kg?h）Dex，有利于維持麻醉期血流動力學平穩(wěn)，減少復蘇期躁動，不延長麻醉復蘇時間，并能減少術中丙泊酚及瑞芬太尼用量。

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篇8

[關鍵詞] 纖維血管瘤 圍手術期 護理

鼻咽纖維血管瘤是耳鼻喉科常見良性腫瘤，是一種生長部位隱蔽，瘤體生長迅速，血管豐富，易侵蝕顱底骨質、并向鼻竇、眼眶及顱底擴展的鼻咽部的良性腫瘤；好發(fā)于男性青壯年，?？蓪е麓蟪鲅＜吧?。經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻咽纖維血管瘤摘除術患者有其特殊的護理方法,充分的圍手術期護理是手術成功的關鍵之一?，F(xiàn)將我們的護理體會介紹如下：

1 臨床資料

我科自1983年至2006年間共收治患者27例，其中男性25例，女性2例，年齡最大者23歲，最小者11歲。術前均行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction gioeaphy，DSA)和栓塞術。均采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術摘除治療,效果良好。

2 護理體會

2.1 術前心理護理與術前指導，疾病是一個應激原，影響病人的日常生活，改變患者原有的生活習慣，使病人產(chǎn)生一定的心理變化和心理問題，此類病人常常因鼻腔反復出血導致精神高度緊張，加之對疾病和手術方式的不了解，患者往往會存在恐懼、焦慮、抑郁等多種的心理問題。這就要求我們護理人員要主動與患者溝通，講解引起出血的各種誘因，介紹成功病例、手術方式步驟及圍手術期注意事項；指導進食高熱量、高蛋白、高維生素且易消化的飲食等；善于了解和發(fā)現(xiàn)，有針對性的將心理護理貫穿與治療全過程，使患者減輕心理負擔，以良好的身心狀態(tài)配合治療。

2.1.1 焦慮恐懼心理

這類病人產(chǎn)生這種心理狀態(tài)的主要原因是：懷疑自己得了鼻咽癌等其他嚴重疾病，害怕手術及術后出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥。其主要表現(xiàn)為心神不安，情緒煩躁，失眠等，針對這種情況，我們鼓勵病人向護士或家人宣泄自己的不安、疑慮和害怕；并耐心向病人講解有關鼻咽纖維血管瘤的相關知識，使他們對自己所患疾病有明確的認識；舉一些治愈的病例，介紹醫(yī)護人員的情況，讓患者增加信心；并讓一位病人熟悉的信任的家人陪伴病人；必要時，可以指導患者進行一定放松訓練：如深呼吸，聽音樂等，緩解患者的焦慮情緒。

2.1.2 抑郁心理

這主要是因為有的病人由于離開了親人，改變了生活環(huán)境，擔心失去健康而產(chǎn)生的一種心理狀態(tài)，其表現(xiàn)為神情憂郁、沉默寡言及對生活的無助感等。針對這種情況，我們主動與患者接近交談，做到態(tài)度和藹可親；在生活上給予關心照顧，鼓勵患者參與力所能及的自理活動；鼓勵患者家屬及朋友為患者提供心理支持等。通過我們的心理護理，提高了患者的自信，緩解患者的焦慮、抑郁心理 ，能較好的配合手術。［1］

2. 2 DSA護理要點

2.2.1 術前護理 行DSA術選擇性栓塞腫瘤的供血動脈，能夠有效減少鼻內(nèi)鏡術中的出血。術前應向患者家屬解釋DSA術的目的，介入前應清淡飲食，適當控制飲水，以防排尿過多影響手術進行；訓練病人臥位排尿，使用便器，并說明其必要性。

2.2.2 術后護理 ①患者回病房后取平臥位，術側肢體需保持直位24小時，并用繃帶壓迫穿刺側股動脈處6 小時，避免過早下床活動。②術后由于栓塞劑和栓塞后局部組織缺血可能會患者會出現(xiàn)吸收性低熱、張口困難、面部麻木、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，護士應耐心向患者講解解釋原因，并告知上述癥狀一般在術后5 －7 天可消失，鼓勵病人充分飲水以利于造影劑的排出。③術后嚴密觀察穿刺點敷料滲出情況；患者有無出現(xiàn)雙目失明、面癱、腦栓塞等因DSA術中栓子反流而導致嚴重并發(fā)癥；密切注意觀察術側股動脈有無出現(xiàn)動脈栓塞等“5P”征：疼痛(Pain)、麻木(Parasthsia)、運動障礙(Paralysis)、無脈 (Pulseless)、蒼白(Palor)，[2]護士應觀察患肢足背動脈搏動、皮膚顏色、溫度、感覺及腳趾運動的功能，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生，采取措施。

2.3 鼻內(nèi)窺鏡術前護理 術前一日清潔口腔，并剪去鼻毛，刮去胡須，以減少感染機會；提前采好血標本，做好交叉配血實驗，根據(jù)病情備足血量；術前6至8小時禁食水；保證患者得到充分的休息和睡眠，讓患者以良好的精神狀態(tài)接受手術。

2.4 術后護理

2.4.1 正確的有助于減少術后并發(fā)癥和增進患者的舒適。局麻患者取半臥位，頭偏向一側，這樣可減輕頭部充血，防止和減少咳嗽及分泌物對術區(qū)的刺激，同時有利于分泌物的引流，保持呼吸道通暢。對全麻未醒的患者則應采取平臥側頭位，使口腔分泌物能順利流出，防止吸入氣管及咽入胃內(nèi)，造成窒息和嘔吐。

2.4.2 監(jiān)測生命體征 給予心電、血壓、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測，測體溫。病變范圍較大尤其是涉顱手術，密切觀察瞳孔、神志變化，記24h出入量，防止和及時糾正水電解質紊亂和酸堿失衡。

2.4.3 保持呼吸道通暢 密切觀察呼吸變化，判斷是否存在呼吸加深、加快，面罩給氧，檢查鼻咽部填塞物有無松脫，囑患者吐出或吸出咽部分泌物，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。

2.4.4 觀察預防鼻咽部出血 主要包括觀察鼻腔分泌物的性質、量，判斷有無活動性出血，給予局部冰袋冷敷，以減少出血；觀察患者有無頻繁的吞咽動作，囑患者將咽部分泌物吐出，以免咽入胃內(nèi)，刺激胃粘膜引起不適，同時便于觀察統(tǒng)計出血量；保持填塞物固定，發(fā)現(xiàn)有較多滲血及呼吸不暢時，檢查填塞物有無松脫并及時報告醫(yī)生；抽出鼻咽部填塞物后，用呋麻滴鼻液和復方薄荷油交替滴鼻，囑患者不要擤鼻、挖鼻、避免打噴嚏；保持大便通暢，預防由于便秘增加腹壓導致血管破裂再次出血；麻醉復蘇后，采取半臥位，以減輕頭面部充血腫脹，降低鼻咽部血管的壓力，減少術后出血。

2.4.5 保持口腔清潔和濕潤 由于術后患者臥床，口腔內(nèi)易滋生細菌，口腔清潔度影響到口腔內(nèi)傷口的愈合，因此口腔護理非常重要。保持病室適宜的溫度和濕度，從手術的次日開始，給予病人生理鹽水行口腔護理。指導患者正確用口呼吸，并用生理鹽水紗布覆蓋嘴唇。每次飯后用1／5000呋喃西林漱口，保持口腔清潔。

2.4.6 飲食護理 因術后鼻腔填塞物易導致血管破裂，而進食時又會引起鼻腔填塞物蠕動，故患者術后應進有營養(yǎng)的流質，減少口腔運動?；颊咭蛱弁?，常不敢下咽,應鼓勵患者多進食，可少食多餐，以滿足機體的需要。同時要合理搭配飲食,給予高蛋白、高維生素食物，使手術切口盡快愈合。

2.4.7 并發(fā)癥的觀察 觀察術后并發(fā)癥尤為重要，下列情況極易引起呼吸困難：①軟腭或舌根腫脹：病人表現(xiàn)為極度的緊張、焦慮、大汗，吸氣性呼吸困難，明顯的三凹征，嚴重時出現(xiàn)紫紺，應立即用壓舌板按壓舌后l／3處或采用口咽通氣道使咽腔擴大，緩解呼吸困難。若考慮為舌體、咽峽水腫所致，可遵醫(yī)囑靜脈推注地塞米松5～10mg，必要時每天可用2～3次 [3] 。②后鼻孔紗球脫落：應立即囑患者用力咯出或用長血管鉗及時取出。③嘔吐物誤吸氣道：此時應立即將病人頭偏向一側或取半臥位，清除呼吸道異物，保持呼吸道通暢。[4]如果腫瘤已經(jīng)侵犯到顱底，護理上除應密切觀察患者的生命體征的變化，正確記錄每小時出入量外，還應嚴密觀察患者的意識：意識狀態(tài)是反映顱腦損傷輕重最客觀的指標之一；注意瞳孔的變化；瞳孔的變化是診斷顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高和腦疝形成比較簡單、迅速而可靠的指標，是早期估計病情的重要內(nèi)容之一。一旦患者出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、意識障礙突然加重、煩躁、脈搏先快后慢、呼吸先快后慢而不規(guī)則等提示顱內(nèi)壓升高，是腦疝的早期表現(xiàn)，應及時報告醫(yī)生給予降顱壓等處理。

3 小結

經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻咽纖維血管瘤摘除患者圍手術期的護理貫穿于術前和術后。術前應注意病人的心理護理，消除患者的恐懼、憂慮、緊張心理，使患者以最佳的心理狀態(tài)接受手術；術后24h應嚴密觀察生命體征，術后患者回病房,應按時進行生命體征的記錄,并保持呼吸道通暢。密切觀察鼻腔填塞物的出血情況，觀察有無隱性出血；同時要合理搭配飲食,促進手術切口的愈合。

鼻咽纖維血管瘤極易發(fā)生大出血，無論術前術后均需做好搶救準備，我們認為護理重點放在術前的心理疏導、術后全麻復蘇期的護理及并發(fā)癥的觀察和應急處理上。

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篇9

關鍵詞：周圍型肺癌，結核球，？影象學

肺結核瘤和周圍型肺癌均較常見，兩者誤診率較高。我院對臨床確診的肺結核瘤和肺癌進行回顧性分析，重點探討其兩者X線及CT鑒別點，從而提高肺結核瘤和肺癌的X線及CT鑒別水平。為了加深對二者影象學表現(xiàn)的認識、更進一步提高對二者的鑒別能力，我們收集了近年來我院收治的97列結核瘤及周圍型肺癌進行對比分析，現(xiàn)報道如下：

1材料與方法

1.1一般資料

抽取2011年3月-2013年3月經(jīng)手術和病理證實的周圍型肺癌和肺結核瘤共97例胸片進行回顧性分析。97例患者中，男61例，女36例。年齡28～82歲，平均年齡57.3歲。其中45歲以上患者67例，占病人總數(shù)的？69.07%。其中有吸煙史51例，占52.57%。49例有咳嗽，47例有胸痛，41例有不同程度痰中帶血。

1.2方法

調(diào)查對象分實驗組和對照組，實驗組抽選49例，對照組抽選48作為病例對照；均攝有X線常規(guī)檢查胸片，發(fā)現(xiàn)肺部孤立性病灶后進一步進行高分辨率CT檢查及CT增強掃描[1]，然后對各自所表現(xiàn)相同或不同影象表現(xiàn)進行歸納對比分析，列出其特異性表現(xiàn)。

2結果

2.1肺結核瘤多見于青年病人，病變常位于上葉尖、后段或下葉背段，一般增長不明顯，病程較長；周圍型肺癌發(fā)生于肺段及段支氣管以下，發(fā)生部位無規(guī)律，多見于40歲以上年齡有吸煙史的成年人，男性多于女性。

2.2病灶大小列對照（表1）

2.3瘤體表現(xiàn)對照（表2）

空泡征：多數(shù)認為是腫瘤組織生長過程中包繞相對正常肺組織所致。

支氣管充氣征：一般認為肺癌呈伏壁式生長，所包繞的支氣管相對正常，管腔通暢。

2.4病灶與周邊組織的關系（表3）

胸膜凹陷征或兔耳征：瘤體內(nèi)形成纖維瘢痕，瘢痕收縮將相應的臟層胸膜拉向瘤體所致。

毛刺征：瘤灶內(nèi)瘢痕收縮牽拉臨近小葉間隔所致。（高度提示惡性的征象）

偽足征：也是瘤體不均勻生長所致。（提示病變?yōu)閻盒裕?/p>

血管糾集征：瘤體反應性纖維結締組織增生牽拉臨近血管所致[4]。

棘狀突起征：瘤細胞向血管、支氣管周圍結締組織浸潤或沿淋巴管蔓延所致。

2.5結核性空洞與癌性空洞的不同表現(xiàn)對照（表4）：

3，討論

通過分析本組病列及溫習有關文獻，我們發(fā)現(xiàn)結核瘤與周圍型肺癌各有一些不同的影象學表現(xiàn)，結合臨床其他檢查，二者不難做出鑒別診斷。①文獻報道結核瘤多見于兩肺上葉尖后段及下葉背段，中葉（舌葉）與下葉基底段較少見。周圍型肺癌發(fā)生部位多無規(guī)律，但以兩肺上葉前段及中葉（舌葉）多見。本組病列各自的分布部位與報道相符。②有學者認為應該非常重視肺部孤立性病變的邊緣征象，認為邊緣短毛刺及深分葉是周圍型肺癌較多出現(xiàn)的征象[5]，而邊緣光滑，淺分葉或粗長毛刺是良性病變較多出現(xiàn)的征象[6，7]，結合本組病列我們可以發(fā)現(xiàn)，47例結核瘤病灶邊緣都均較清晰，均未見毛刺征，其中1列可見淺分葉征，而結核瘤的淺分葉形成機理也與腫瘤不同，為多個結核瘤彼此融合所形成，周圍型肺癌分別有96.7%和93.3%可見到分葉征和邊緣毛刺征。③本組有19例見到充氣支氣管征（airbrochogram）且全部為周圍型肺癌組，但此征象不是周圍型肺癌的特有征象，文獻報道機化性肺炎CT提示此征象為44%[8]，但本組結核瘤病列卻沒有見到充氣支氣管征，我們認為此征象也可以作為鑒別結核瘤與周圍型肺癌的一個重要依據(jù)。④本組結核瘤7列與胸膜廣基底粘連合并胸腔積液，與腫瘤所具有的胸膜凹陷征[9]不同，胸膜凹陷征常以索條狀及線樣粘連為多見，主要是腫瘤內(nèi)纖維反應收縮牽引臟層胸膜所致，很少有廣基底胸膜粘連。⑤本組有63例結核瘤病灶周圍可見散在的小播散病灶，我們習慣稱之為“衛(wèi)星病灶”，在肺窗上顯示清楚而在縱隔窗上顯示不清，這主要是炎性滲出、纖維機化無侵襲性所致，與肺癌侵襲性生長，病變進展快，有短毛刺和深分葉明顯不同，我們認為此征象是診斷結核瘤有價值的CT征象。綜合以上結核瘤與周圍型肺癌的不同X線及CT征象，結合臨床其他資料，我們不難對二者作出相對準確的鑒別診斷。

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篇10

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.256

為探討甲狀腺良惡性腫瘤的超聲形態(tài)與病理之間的相關性，本文對經(jīng)手術證實的116例甲狀腺惡性腫瘤高頻聲像圖進行回顧性分析，并與病理對照。甲狀腺良惡性腫瘤的超聲形態(tài)學表現(xiàn)與病理之間存一定相關性，可根據(jù)其超聲表現(xiàn)對腫瘤的生物學行為評估。

資料與方法

2006年2月～2011年6月檢查出甲狀腺占位且在外科住院手術治療患者116例，男30例，女86例，年齡31～74歲。其中71例超聲診斷為甲狀腺腺瘤，45例超聲診斷甲狀腺癌。腫塊大小0.9～12.2cm。多數(shù)患者無明顯癥狀，部分患者由體檢發(fā)現(xiàn)。頸部包塊為主要臨床特點。

方法：使用超聲儀器為GE V730彩色超聲儀，探頭頻率7.5～10MHZ。患者取仰臥位、專、頭部稍下，采用探頭自接多切面探查甲狀腺，觀察病灶部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、有無包膜，微小鈣化點，有無低回聲暈環(huán)；常規(guī)檢查雙側頸部淋巴結有無腫大；然后用彩色多普勒檢查，仔細觀察病灶周邊及內(nèi)部血流情況。

結 果

甲狀腺腺瘤二維超聲、彩色多普勒特征及病理表現(xiàn)：①數(shù)目：單發(fā)60例，多發(fā)11例。②腫塊形態(tài)規(guī)則，包膜完整，內(nèi)部回聲較均勻、細密，其邊緣可見暈環(huán)征，腺瘤底部回聲不衰減，其周圍組織正常，未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結腫大。③有血流顯示12例，顯示率6.45%，腫塊內(nèi)見少量血流可見1～2處點狀血流。④病理表現(xiàn)：71例在病理巨檢上切面多呈實性，邊界清晰70例，邊界不清1例，邊界清晰者鏡下顯示所有腺瘤均有完整的包膜。71例腺瘤術前超聲與術后病理對照符合診斷70例(98.6%)；誤診1例(1.4%)，病理結果為濾泡癌。

甲狀腺癌二維超聲、彩色多普勒特征及病理表現(xiàn)：①數(shù)目：均為單發(fā)。②腫塊形態(tài)不規(guī)則，無包膜和暈環(huán)。③內(nèi)部回所不均勻，部分內(nèi)部見粗糙不規(guī)則鈣化和砂粒體。④呈蟹足樣浸潤。⑤同側頸部淋巴結腫大18例(40%)。⑥有血流顯示66例，顯示率92.9%，腫塊內(nèi)部血流豐富。⑦45例甲狀腺癌病理巨檢顯示腫塊為灰白，部分病例有囊形成。43例邊界不清楚，2例邊界尚清晰，顯微鏡下顯示所有的狀癌均無包膜。45例甲狀腺術前超聲與術后病理對照，符合診斷43例(95.5%)，包括狀癌30例，濾泡癌4例，髓樣癌6例，未分化癌1例，誤診3例。

討 論

甲狀腺癌是常見的甲狀腺良性腫瘤以10～40歲女性為多，大多數(shù)為單發(fā)，亦有多發(fā)或雙側者，甲狀腺腺瘤典型表現(xiàn)：瘤體呈圓形，橢圓形或扁圓形實性腫塊，常單發(fā)邊界清楚，包膜光帶纖細，較完整，內(nèi)部回聲呈實性低回聲，增強回聲，等回聲，囊變或出血時呈混合性無回聲，其邊緣大多可見暈環(huán)，彩色多普勒顯示腺瘤周邊的聲暈處可見較豐富的動靜脈血流信號。

典型的甲狀腺癌聲像圖特征為：腫塊形態(tài)不規(guī)則，以實性不均以低回聲為主，呈蟹足樣浸潤，囊性病變者，囊壁不光滑且常有鈣化，或有砂料狀微鈣化。彩色多普勒顯示腫瘤內(nèi)部血供豐富。部分腫瘤則邊緣有較豐富的血流信號，且內(nèi)部無血供或少許血流信號。

甲狀腺癌的聲像圖與病理解剖有著密切的聯(lián)系，其病理基礎與癌腫細胞的大小，形態(tài)分布和增生的血流多少有關。①由于癌組織的生長特性，大部分甲狀腺癌形態(tài)不規(guī)則邊界不清楚。②內(nèi)部回聲反映了腫瘤的組織物理特性，大部分甲狀腺癌為不均勻實性低回聲，若伴有出血，壞死可出現(xiàn)無回聲區(qū)，呈囊性結構。③文獻報道，砂粒體狀微鈣化的檢出率約60%，本組病例鈣化灶檢出率40.7%，明顯低于文獻報道，其原因可能與選用的探頭頻率，儀器設備的分辨力，條件設置有關。④對于誤診的3例，分析原因，可能是因為腫塊較小，因此超聲特點不典型，表現(xiàn)邊界清楚，邊緣規(guī)整，內(nèi)部回聲均勻，與良性病變相似，給正確診斷帶來困難。

總之，甲狀腺癌生物學行為所決定的組織病理形態(tài)改變是其超聲表現(xiàn)的基礎。通過超聲診斷結果與病理學結果對照分析，能對甲狀腺腫塊的良惡性超聲特點有更進一步的認識。對一些超聲診斷未明確或甚至誤診的甲狀腺腫塊能總結經(jīng)驗吸取教訓，提高超聲診斷符合率。

參考文獻