導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關(guān)鍵詞】管理制度 醫(yī)保醫(yī)師 醫(yī)療保險(xiǎn) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 管理工作 醫(yī)療服務(wù)行為 必要性

醫(yī)療費(fèi)用高漲已經(jīng)成為一個(gè)全球性問題，在我國伴隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)所有人無縫隙覆蓋，越來越多的人享受到醫(yī)療保障的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)運(yùn)行也受到了高額醫(yī)藥費(fèi)用的沖擊。當(dāng)前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員趨于利益，為患者開更多的藥品及動(dòng)用大型新型檢查設(shè)備變得十分普遍，在醫(yī)患關(guān)系中，占主導(dǎo)地位的醫(yī)務(wù)人員為供方，作為需方的患者需求只能由醫(yī)務(wù)人員單方?jīng)Q定，并且難以拒絕其對(duì)高價(jià)檢查及高價(jià)藥品的選擇，加上存在醫(yī)務(wù)人員工資獎(jiǎng)金與業(yè)務(wù)收入掛鉤以及藥品營銷中回扣提成的現(xiàn)實(shí)環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員難以因病施治，醫(yī)保醫(yī)師制度勢在必行。

一、建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度

在醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌范圍內(nèi)全面建立統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師管理制度。明確各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師的管理，制定各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師違規(guī)行為判定標(biāo)準(zhǔn)和處理方法，解決各統(tǒng)籌地區(qū)在醫(yī)療服務(wù)管理體系建設(shè)中，在管理水平、管理方法、管理標(biāo)準(zhǔn)、違規(guī)行為判定標(biāo)準(zhǔn)和處理方法等方面存在的差異，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出，直接保護(hù)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度安全、健康的平穩(wěn)運(yùn)行。

二、規(guī)范管理，促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師管理制度實(shí)施

通過建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，實(shí)行“一人一證一碼”管理，建立各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師信息庫，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師的規(guī)范管理。

（1）實(shí)行“一人一證一碼”管理。醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行“一人一證一碼”管理?！耙蛔C”即《醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師證書》，具有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師》（由國家衛(wèi)生廳頒發(fā)）資格的從業(yè)人員，由其所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)頒發(fā)《服務(wù)醫(yī)師證書》。 “一碼”即醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)編碼，按照國家統(tǒng)計(jì)局的行政區(qū)劃代碼配置以流水碼編制，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)需要配發(fā)副碼。醫(yī)保醫(yī)師持“一證”上崗服務(wù)，憑“一碼”跟蹤管理，且市區(qū)與所屬縣域一致管理，實(shí)現(xiàn)資源共享。

（2）建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對(duì)醫(yī)保醫(yī)師考核時(shí)建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師考核實(shí)行積分制。醫(yī)保醫(yī)師每年度初始積分為10分，考核時(shí)根據(jù)本年度考核查實(shí)的違規(guī)情形的嚴(yán)重程度扣除相應(yīng)分值，并根據(jù)扣分情況，暫?；蛉∠t(yī)保醫(yī)師資格，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)被取消醫(yī)保醫(yī)師資格人數(shù)達(dá)到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)（科室）醫(yī)師總數(shù)的30%的（醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室在5人以下的，比例為50%），醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以暫停該科室醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格，或暫停該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。

（3）借力職改平臺(tái)，將醫(yī)保醫(yī)師崗位管理與自身待遇掛鉤。在專業(yè)技術(shù)職務(wù)評(píng)聘工作中，醫(yī)保醫(yī)師考核分?jǐn)?shù)作為其能否晉升高一級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)的重要因素，在同一等級(jí)崗位分級(jí)聘用中，醫(yī)保醫(yī)師考核分?jǐn)?shù)做為晉、降級(jí)的首要條件，從資格晉升和工資待遇上督促醫(yī)保醫(yī)師合理檢查，合理用藥，合理治療，保障參保人員的合法權(quán)益。

（4）改變醫(yī)務(wù)人員收入分配方式，促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師自律。大力推行就醫(yī)基本藥物制度，切斷醫(yī)務(wù)人員和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系。如北京、上海等一線城市的大中型醫(yī)院已全面推廣住院費(fèi)用計(jì)算機(jī)查詢，尊重患者對(duì)檢查治療用藥和價(jià)格的知情權(quán)。醫(yī)務(wù)人員的獎(jiǎng)金與藥品銷量脫鉤，代之以患者的滿意度，促使醫(yī)保醫(yī)師自覺提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從源頭上減少醫(yī)?；鹆魇А?/p>

（5）搭建醫(yī)保醫(yī)師管理信息平臺(tái)。建立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師信息庫，不僅設(shè)置醫(yī)保醫(yī)師的自然情況和編碼，同時(shí)設(shè)置醫(yī)保醫(yī)師信譽(yù)檔案，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行跟蹤管理，由醫(yī)、保、患三方評(píng)定其服務(wù)質(zhì)量，對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)保醫(yī)師異地違規(guī)情況做到及時(shí)統(tǒng)計(jì)、合計(jì)扣分，各統(tǒng)籌地區(qū)間可以信息共享，共同管理醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可將醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用撥付與醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)個(gè)體掛鉤，切實(shí)加大對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的管理力度。

三、齊抓共管，提高醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)水平

通過加強(qiáng)和完善醫(yī)療監(jiān)管，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理和醫(yī)保醫(yī)師自我約束能力，接受社會(huì)監(jiān)督，切實(shí)提高醫(yī)保醫(yī)師的服務(wù)水平。

（1）完善醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理。醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管特別是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管是當(dāng)前制度運(yùn)行的薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)際工作中，通過細(xì)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格，完善服務(wù)協(xié)議管理，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師日常管理和監(jiān)督考核，對(duì)參保人員加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳及醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算預(yù)警，強(qiáng)化參保人員費(fèi)用意識(shí)，加大對(duì)違規(guī)診療和就醫(yī)行為的查處力度，以及切實(shí)加強(qiáng)自身干部隊(duì)伍建設(shè)，不斷加強(qiáng)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管理。

（2）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)醫(yī)保醫(yī)師貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策情況、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、參保人員滿意度評(píng)價(jià)等，制定內(nèi)部配套管理制度和醫(yī)保醫(yī)師獎(jiǎng)懲措施，形成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理和醫(yī)保醫(yī)師自我約束的良性機(jī)制。

篇2

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)；管理問題；優(yōu)化建議

隨著醫(yī)療事業(yè)的改革及發(fā)展，醫(yī)療保障技術(shù)逐漸成為社會(huì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行及制度革新的基本要求，通過醫(yī)療保險(xiǎn)管理問題的建立，可以有效完善社會(huì)的核心發(fā)展，并實(shí)現(xiàn)制度成果的充分體現(xiàn)。通過醫(yī)療保險(xiǎn)制度的確立及完善，可以促進(jìn)社會(huì)的穩(wěn)步發(fā)展。但是，在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)建的過程中，仍然存在著很多制約性的問題。因此，在現(xiàn)階段社會(huì)運(yùn)行及發(fā)展的過程中，應(yīng)該在促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)化運(yùn)行的基礎(chǔ)上，保證勞動(dòng)者的身心健康，從而為醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的構(gòu)建提供創(chuàng)新性的依據(jù)。

一、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理問題的現(xiàn)狀分析

（一）醫(yī)?；颊邔?duì)醫(yī)療需求的過度

在現(xiàn)階段醫(yī)院體系運(yùn)行及發(fā)展的過程中，存在著醫(yī)?；颊邔?duì)醫(yī)療需求過度的現(xiàn)象，其具體內(nèi)容體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，在一些地方性醫(yī)保政策制度構(gòu)建的過程中，存在著醫(yī)?；颊咴谄胀ㄩT診中不能接受報(bào)銷或者報(bào)銷比例非常低的現(xiàn)象，而且，需要在住院治療的過程中，根據(jù)選擇的醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)保問題的分析。但是，對(duì)于一些醫(yī)?；颊叨?，為了滿足醫(yī)保申請(qǐng)需求，會(huì)強(qiáng)烈要求住院治療，便于享受醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇，這一現(xiàn)象的出現(xiàn)也就為醫(yī)保管理造成了制約性的影響。第二，對(duì)于一些慢性病以及多發(fā)病的患者而言，在其接受治療的過程中會(huì)出現(xiàn)反復(fù)治療的現(xiàn)象。他們一旦入院就會(huì)要求長期住院治療，并進(jìn)行全身的徹底檢查，導(dǎo)致醫(yī)院的資源出現(xiàn)了嚴(yán)重浪費(fèi)的現(xiàn)象。

（二）醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的限制性

醫(yī)院醫(yī)療體系主要服務(wù)于醫(yī)療服務(wù)機(jī)制，但是，在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)優(yōu)化中存在著醫(yī)療服務(wù)過度的現(xiàn)象，其具體內(nèi)容體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：首先，在一些醫(yī)院運(yùn)行的過程中，存在著小病“大治”、輕病“重治”的現(xiàn)象。對(duì)于我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度而言，主要采用了按“病種定額”的制度撥付方式，所以，對(duì)于一些病情較弱的患者會(huì)采用價(jià)格較高的治理方式，使有效獲得額定結(jié)余的費(fèi)用支出，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)會(huì)嚴(yán)重影響科室的收入。其次，對(duì)于一些醫(yī)院而言，在治療醫(yī)保患者的過程中，需要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行系統(tǒng)性的統(tǒng)籌，但是，在醫(yī)保系統(tǒng)基金安排的過程中，存在著定額給付的醫(yī)院運(yùn)行理念，有效采取嚴(yán)格管理的制度機(jī)制。由于在醫(yī)療保險(xiǎn)制度機(jī)制構(gòu)建中，更為嚴(yán)重的會(huì)過度進(jìn)行醫(yī)療填補(bǔ)，有效降低了醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)的資源浪費(fèi)現(xiàn)象。

二、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的優(yōu)化建議

（一）完善醫(yī)保管理制度的管理機(jī)制

在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度構(gòu)建的過程中，應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)內(nèi)容：第一，有效完善醫(yī)保管理的組織機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理制度規(guī)范的有序性，并根據(jù)工作職責(zé)以及工作任務(wù)的定崗執(zhí)行，進(jìn)行醫(yī)保管理制度明確分工。醫(yī)院中的醫(yī)保辦應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)醫(yī)保政策制度，保證患者政策咨詢的合理性，而且也應(yīng)該認(rèn)證落實(shí)醫(yī)保制度機(jī)制，通過對(duì)社會(huì)中各個(gè)醫(yī)保服務(wù)體系的支持，完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的規(guī)范性發(fā)展。因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度完善的過程中，其具體管理系統(tǒng)的構(gòu)建可以通過圖一所示。第二，科學(xué)完善規(guī)章制度管理機(jī)制，規(guī)范醫(yī)保制度的服務(wù)性。在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度確定中，應(yīng)該實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的有效結(jié)合，保證醫(yī)保管理制度的補(bǔ)充及完善。對(duì)于醫(yī)院而言，在保險(xiǎn)制度構(gòu)建中，也應(yīng)該研究出高效的醫(yī)保服務(wù)管理模式，保證質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化的系統(tǒng)考核。

（二）實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的合理宣傳

伴隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)建，醫(yī)院體系所面臨的患者大多數(shù)是醫(yī)保患者，所以，在現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)建及明確的過程中，應(yīng)該不斷完善并加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，并通過積極的醫(yī)保政策宣傳，構(gòu)建系統(tǒng)的醫(yī)保政策宣傳制度。第一，醫(yī)院中的醫(yī)保經(jīng)辦人員應(yīng)該及時(shí)掌握新醫(yī)保的動(dòng)態(tài)發(fā)展體系，及時(shí)向醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行醫(yī)保工作的匯報(bào)，結(jié)合醫(yī)院自身發(fā)展的實(shí)際，構(gòu)建最優(yōu)化的制度服務(wù)體系。第二，有效提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的重視程度，構(gòu)建宣傳制度機(jī)制，并在此基礎(chǔ)上保證醫(yī)保工作制度構(gòu)建的順利進(jìn)行。對(duì)于醫(yī)院的相關(guān)人員而言，應(yīng)該每年定期舉辦醫(yī)保政策宣傳班，及時(shí)優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理制度的有序有效進(jìn)行。

三、結(jié)束語

總而言之，在現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)建的過程中，應(yīng)該針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的基本規(guī)定進(jìn)行醫(yī)?；顒?dòng)的管理，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行管理對(duì)策的設(shè)計(jì)，全面增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的服務(wù)理念，促進(jìn)健康性醫(yī)療管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)及優(yōu)化。對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制而言，應(yīng)該在制度管理中構(gòu)建科學(xué)化的管理措施，將醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行細(xì)化分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)的全新增長點(diǎn)，從而為醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度的確立構(gòu)建系統(tǒng)化的技術(shù)指導(dǎo)。

參考文獻(xiàn)

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篇3

與此同時(shí)，為醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療消費(fèi)付費(fèi)的醫(yī)保制度，在現(xiàn)階段是以“低水平、廣覆蓋”為前提的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)?；疬\(yùn)行以“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”為原則，醫(yī)?；鹗菢O其有限的。醫(yī)?；鹪谑褂煤椭Ц哆^程中，現(xiàn)行管理制度付費(fèi)方式在很大程度上存在著機(jī)制滯后性，主要表現(xiàn)在對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療消費(fèi)行為的監(jiān)管不力和監(jiān)管效果不佳。一方面是看病難、看病貴的社會(huì)現(xiàn)象存在，一方面是醫(yī)?；鹩绕涫墙y(tǒng)籌基金支出的持續(xù)快速增長。

一、醫(yī)?；鹬С鲈鲩L的構(gòu)成與流向分析

目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶組成。個(gè)人賬戶金額按個(gè)人收入劃入，主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)；統(tǒng)籌基金由參保單位繳納，主要用于住院醫(yī)療費(fèi)和其它統(tǒng)籌基金范圍的支付。制度設(shè)計(jì)的目的是按照保險(xiǎn)大數(shù)法則，提倡個(gè)人賬戶積累，小額醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人賬戶支付，大病大額醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付。隨著制度運(yùn)行，個(gè)人賬戶按收入而非按醫(yī)療需求劃入，當(dāng)個(gè)人賬戶不足時(shí)，統(tǒng)籌基金成為醫(yī)療消費(fèi)的主要目標(biāo)。

二、目前醫(yī)?；鹬С霰O(jiān)管難點(diǎn)

我國現(xiàn)行的醫(yī)?；鸨O(jiān)管主要目的是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用合理性的監(jiān)督，即由醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)代表參保人員通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議購買醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)對(duì)醫(yī)療供方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)療需方參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督審核。但這種監(jiān)管存在滯后性。醫(yī)保監(jiān)管部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督主要是通過對(duì)就診結(jié)束患者的病史進(jìn)行審核，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的不符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行拒付或懲罰性措施。醫(yī)保對(duì)已發(fā)生的不合理檢查、用藥拒付醫(yī)療費(fèi)用只是事后行為，而且只是對(duì)部分被查到的不合理現(xiàn)象扣款，難以做到控制醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)?；鹬С鲈鲩L的目的。

現(xiàn)階段，醫(yī)保基金監(jiān)管體制不健全，監(jiān)督不到位，給基金安全帶來隱患主要表現(xiàn)：一是監(jiān)督法規(guī)不健全；二是監(jiān)管政策滯后；三是對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管缺乏技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；四是醫(yī)保基金監(jiān)管力量薄弱。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保目標(biāo)，提高保障層次和水平，基金支出規(guī)模快速增加趨勢下，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理顯然與之不相適應(yīng)，迫切要求對(duì)此加以研究和探索。

三、完善預(yù)警監(jiān)控機(jī)制、加強(qiáng)基金支出各環(huán)節(jié)監(jiān)管

1、建立醫(yī)保基金預(yù)算管理制度

按照現(xiàn)行政策，在一個(gè)參保年度內(nèi)，一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)繳費(fèi)人數(shù)一定，繳費(fèi)基數(shù)一定，繳費(fèi)比例一定，則一年的基金收入就一定。而一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)人均醫(yī)療費(fèi)用增長、人均基金支出增長與地方經(jīng)濟(jì)增長、人均工資性收入增長、人均基金收入增長應(yīng)保持同比增長。

在編制基金預(yù)算的基礎(chǔ)上，按照當(dāng)年各項(xiàng)基金預(yù)算收入對(duì)當(dāng)年醫(yī)保各項(xiàng)基金支出額度進(jìn)行切塊預(yù)算管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療實(shí)行總額預(yù)算。

2、建立醫(yī)療基金運(yùn)行指標(biāo)，提高對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力。

基金預(yù)警分析不只是事后分析，應(yīng)做到實(shí)時(shí)預(yù)警，分析指標(biāo)應(yīng)該細(xì)化。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)控統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系，充分反映出醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成及其相互關(guān)系，具備費(fèi)用分析功能，對(duì)醫(yī)?；鹬С龅臉?gòu)成和流向做出及時(shí)全面的統(tǒng)計(jì)分析、判斷處理。

醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控指標(biāo)主要有：參保人員的人均住院費(fèi)、平均住院日、住院率、住院患者在不同級(jí)別醫(yī)院的分布情況、定點(diǎn)醫(yī)院平均住院費(fèi)及構(gòu)成、住院費(fèi)用構(gòu)成指標(biāo)：住院各費(fèi)用段人次和費(fèi)用；各級(jí)醫(yī)院住院個(gè)人負(fù)擔(dān)比重；當(dāng)期平均日住院費(fèi)用；住院費(fèi)用增長率；重復(fù)住院率；門診轉(zhuǎn)住院率等監(jiān)控指標(biāo)。

3、完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議制度

作為醫(yī)療消費(fèi)的供方，定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中具有重要作用：為醫(yī)療保險(xiǎn)提供合格的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品；保證醫(yī)療保險(xiǎn)的質(zhì)量；調(diào)控醫(yī)療保險(xiǎn)資金消耗。定點(diǎn)醫(yī)院的行為對(duì)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)具有舉足輕重的影響。從實(shí)施效果看，目前協(xié)議更多強(qiáng)調(diào)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院“面”的宏觀管理。為建立的醫(yī)保服務(wù)管理長效機(jī)制，應(yīng)將醫(yī)保服務(wù)管理延伸拓展到對(duì)醫(yī)生服務(wù)行為“點(diǎn)”的管理，不斷強(qiáng)化落實(shí)醫(yī)師的責(zé)任，真正把醫(yī)保服務(wù)管理管實(shí)、管好，達(dá)到看好病、不浪費(fèi)的目的。通過協(xié)議醫(yī)師的申請(qǐng)登記、政策考試、協(xié)議簽訂、項(xiàng)目審核、費(fèi)用確認(rèn)、積分制考核、誠信檔案建立、信任醫(yī)師評(píng)選等一整套制度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的管理效率和管理層次。

4、創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)基金付費(fèi)方式

隨著醫(yī)保監(jiān)管部門的不斷探索，醫(yī)保付費(fèi)方式也從過去單一的按比例核銷付費(fèi)發(fā)展到現(xiàn)在單病種付費(fèi)、總額控制付費(fèi)、超額分擔(dān)付費(fèi)等多種付費(fèi)方式。但是由于疾病的多樣性、患者的個(gè)體差異以及醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，任何一種單一的付費(fèi)方式都不能解決某些特殊情況（或者是醫(yī)生所說的“特殊性”），這就需要醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，在保障參?；颊呃娴那疤嵯虏粩鄤?chuàng)新付費(fèi)方式，如組合式付費(fèi)、按科別付費(fèi)等綜合付費(fèi)方式。

5、完善醫(yī)保監(jiān)管方式、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用形成過程中關(guān)健環(huán)節(jié)的監(jiān)控

加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生過程的三個(gè)關(guān)健環(huán)節(jié)即事前監(jiān)控、事中檢查、事后審核，對(duì)不合理的醫(yī)療消費(fèi)和醫(yī)療行為提前做出預(yù)警，最大程度縮短對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的反應(yīng)時(shí)間和距離，扭轉(zhuǎn)后付制結(jié)算的弊端。

事前監(jiān)控是對(duì)參保人員住院身份按照《醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄》標(biāo)準(zhǔn)，通過醫(yī)療住院費(fèi)用日清單的傳送，對(duì)參保人員的入院病情診斷，費(fèi)用日清單進(jìn)行檢查，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員可對(duì)參保人員住院費(fèi)用情況、科室等信息了如指掌，及時(shí)監(jiān)控醫(yī)院收費(fèi)行為，同時(shí)日清單不作為最后結(jié)算的依據(jù)，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的住院情形提前作出預(yù)警監(jiān)控。

事中檢查是審核醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的合理與否的重點(diǎn)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員可將在院參保人員基本信息如數(shù)碼影像、指紋信息和歷史費(fèi)用信息下載至便攜設(shè)備上，有針對(duì)性地進(jìn)行實(shí)地檢查。如對(duì)住院參保人員的人、證相符情況檢查，防止冒名住院；對(duì)住院參保人員治療時(shí)間在位情況檢查，防止掛名住院；對(duì)住院參保人員用藥情況，治療手段和方法的檢查。

事后審核可分為住院費(fèi)用初審和最終審核。住院費(fèi)用初審就是醫(yī)保監(jiān)管人員根據(jù)系統(tǒng)提供的出院參保病人的費(fèi)用明細(xì)、病案首頁和相關(guān)資料,對(duì)參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析,必要時(shí)調(diào)閱完整病歷,找出不符合醫(yī)保管理規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目,標(biāo)明扣除原因和扣除金額。

6、探索引入第三方協(xié)作監(jiān)管機(jī)制

當(dāng)前我國醫(yī)療保險(xiǎn)由于統(tǒng)籌層次和統(tǒng)籌地區(qū)間的政策、管理差異等原因，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議明確相互之間的責(zé)、權(quán)、利，一定程度存在著相互博弈的關(guān)系。

篇4

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金醫(yī)療費(fèi)用

中圖分類號(hào)：F840文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A

Abstract: the medical insurance fund is a very famous metaphor, the medical insurance fund as a "reservoir", the image that the function of medical insurance basic: for the insured and the accumulation of medical drugs to raise sufficient funds, dissolve the resulting economic risks. In the case of no medical insurance, personal fund-raising range and ability is limited, often difficult to resist the injury risk, to shake off poverty, can hardly be avoided. Medical insurance because it can achieve financing in a wider scope, so to the greatest extent resolve financial risk.

Keywords: medical expenses of the medical insurance fund

中圖分類號(hào)：C97文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

在社會(huì)保險(xiǎn)制度模式中，一個(gè)國家或地區(qū)的醫(yī)療保障水平，主要是指該國或地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)提供的醫(yī)藥服務(wù)保障所覆蓋的人口數(shù)量，提供的服務(wù)范圍（種類），以及每一類醫(yī)療服務(wù)的基金支付水平。這三個(gè)方面分別對(duì)應(yīng)醫(yī)療保障水平的三個(gè)維度：寬度、深度和高度。寬度一般可以用參保率來衡量，深度是指制度提供的醫(yī)藥服務(wù)的數(shù)量及種類，高度可以使用基金的支付水平來衡量，反映的是保障項(xiàng)目對(duì)特定醫(yī)療服務(wù)的保障程度。

在“全民醫(yī)保”的背景下，我國醫(yī)療保障制度發(fā)展的核心任務(wù)是提高基本醫(yī)療保障待遇水平。然而無論是政策還是實(shí)踐，績效點(diǎn)都放在政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例這一指標(biāo)上。各類文件關(guān)于提高基本醫(yī)療保障水平的政策措施，也基本上從這一指標(biāo)的影響因素展開，如繼續(xù)提高住院醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)籌基金的支付比例，或者發(fā)展大病醫(yī)療保險(xiǎn)，并與醫(yī)療救助相結(jié)合來提高重大疾病的基金支付水平。

這些政策與實(shí)踐實(shí)際上僅僅關(guān)注醫(yī)療保障水平的第三個(gè)維度即基金支付水平，而忽視了第二個(gè)維度待遇給付范圍。政策范圍內(nèi)的統(tǒng)籌基金支付水平是給定保障范圍內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付水平，即政策性報(bào)銷比例。其中，保障范圍決定了統(tǒng)籌基金給付的醫(yī)藥費(fèi)用范圍，而起付線、封頂線、基金支付比例等政策參數(shù)決定了醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付水平。該指標(biāo)并不能反映真實(shí)的醫(yī)療保障水平，因?yàn)楸Ｕ戏秶獾尼t(yī)藥服務(wù)需要患者自付。有限的“政策范圍”可以使得統(tǒng)籌基金支付的高水平成為可能，但是患者實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)可能并沒有減輕。更為嚴(yán)重的是，由于保障范圍之外的醫(yī)藥服務(wù)不是由醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算和支付，醫(yī)保的團(tuán)購議價(jià)和控制醫(yī)療費(fèi)用的功能就無法發(fā)揮，患者所面臨的醫(yī)療費(fèi)用上升的風(fēng)險(xiǎn)加大。

提高基本醫(yī)療保障水平需要以降低患者的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例為歸宿。醫(yī)療保障的實(shí)際補(bǔ)償水平，是醫(yī)?；饘?shí)際支付額度占就醫(yī)全部醫(yī)療費(fèi)用總額的比例。所以，提高醫(yī)療保障實(shí)際補(bǔ)償水平不僅需要完善基金籌資機(jī)制，優(yōu)化基金風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)傂Ч?，提高籌資水平，以及提高統(tǒng)籌基金支付比例，更需要適度擴(kuò)展待遇給付范圍，并完善醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的費(fèi)用控制能力。

由于實(shí)際補(bǔ)償水平是政策范圍內(nèi)的基金支付額與全部就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的比值，所以，政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例與實(shí)際補(bǔ)償率之間存在一定的差距。以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為例，雖然當(dāng)前很多地方的住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例已經(jīng)在85%以上，但是實(shí)際的補(bǔ)償水平仍然不足70%。以實(shí)際補(bǔ)償水平為指標(biāo)可有效構(gòu)建約束性指標(biāo)，更好地指導(dǎo)提高醫(yī)療保障水平的工作。

單純地強(qiáng)調(diào)通過提高醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇支付水平來提高實(shí)際補(bǔ)償率，顯然并不可行。因?yàn)?，如果基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)不能夠很好地控制患者和醫(yī)療費(fèi)用提供方的道德風(fēng)險(xiǎn)行為，增加的支出可能要么流向服務(wù)提供方，要么被患者浪費(fèi)，而實(shí)際的補(bǔ)償率水平很可能并沒有發(fā)生預(yù)期的變化。控制醫(yī)療費(fèi)用可以通過三方面的手段實(shí)現(xiàn)。首先，發(fā)揮好醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)商職能。在沒有醫(yī)保的情況下，個(gè)人求醫(yī)購藥行為很少或者基本沒有議價(jià)能力，由于信息不對(duì)稱，患者只能被動(dòng)接受過度醫(yī)療。而醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)重要職能就是作為第三方代表全體參保人員購買服務(wù)，可以利用其專業(yè)能力與醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行積極的協(xié)商，降低醫(yī)療服務(wù)成本，為參保患者爭取質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。業(yè)界一般把這種職能稱為“談判”，其實(shí)有失妥帖，應(yīng)當(dāng)改稱“協(xié)商”，而且是平等協(xié)商，平等的協(xié)商談判可以體現(xiàn)服務(wù)購買雙方平等的合同關(guān)系，其靈活性也更能適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)管理。新醫(yī)改以來，中央賦予醫(yī)保部門協(xié)商的職能，迄今沒有找到合適的切入點(diǎn)。其實(shí)協(xié)商應(yīng)貫穿醫(yī)療服務(wù)管理的全過程，尤其是定點(diǎn)單位的準(zhǔn)入和基金支付環(huán)節(jié)，而且應(yīng)當(dāng)充分吸取廣大參保人員的意見，實(shí)行廣泛聽證。只有在平等基礎(chǔ)上充分協(xié)商，把基金這塊“蛋糕”切好，貫徹執(zhí)行才能順利。

其次，實(shí)行社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療的就醫(yī)體制。分級(jí)治療也是一項(xiàng)節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源、減輕老百姓負(fù)擔(dān)的舉措。要結(jié)合社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，充分利用起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等指標(biāo)在引導(dǎo)就醫(yī)上的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，使三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)合理布局，引導(dǎo)更多的常見病、多發(fā)病患者在基層就醫(yī)，降低醫(yī)療費(fèi)用總水平。大病小病患者合理分流，是解決“看病難、看病貴”的良策，也是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的基礎(chǔ)。

再次，實(shí)行完善、合理的支付制度。如果把醫(yī)療保險(xiǎn)基金比作一個(gè)“蓄水池”，那么，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付制度就是這個(gè)蓄水池向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)放水的“總閘門”。適度調(diào)節(jié)好閘門的流量，可以較好地掌控基金的流向，保證醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行。進(jìn)行支付制度改革，可以在一定程度上抑制價(jià)格虛高和過度治療，能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺加強(qiáng)管理、降低成本、提高效率、實(shí)施合理有效的治療。

醫(yī)?；鸸?yīng)的有限性與醫(yī)療服務(wù)需求的無限性是醫(yī)保管理面臨的一道世界性難題?？傤~控制被視為破解這一難題的一種有效辦法。這是一種計(jì)劃性很強(qiáng)的支付方式，同時(shí)也是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長采取的一種強(qiáng)制性控制手段。運(yùn)用好總額控制這個(gè)閘門，不僅能確?；鹗罩胶猓€能促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成合理控制醫(yī)療費(fèi)用的內(nèi)生機(jī)制。值得注意的是，總額控制是一種預(yù)算方法，并不是具體的支付方式。實(shí)踐中還要結(jié)合具體情況，因地制宜，分類施策。實(shí)踐證明，任何一種結(jié)算方式都不是完美無缺的，因而要結(jié)合實(shí)際，探索多種形式的結(jié)算辦法。

篇5

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療服務(wù)；制衡；監(jiān)管

作者簡介：申曙光，中山大學(xué)嶺南學(xué)院、中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院雙騁教授，博士生導(dǎo)師（廣東 廣州 510275）

魏珍，中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院博士研究生，中國人民軍事經(jīng)濟(jì)學(xué)院軍隊(duì)財(cái)務(wù)系講師（廣東 廣州 510275）

一、引言

醫(yī)療服務(wù)市場同時(shí)具有不確定性、信息不對(duì)稱、外部性、政府干預(yù)及非營利性五個(gè)特征。①為克服這些天然缺陷，在醫(yī)療服務(wù)市場中引入醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三方購買者，是世界上很多國家采取的做法。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三者，不僅內(nèi)在地具有對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方和需方的制衡作用，而且可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為與就醫(yī)行為主動(dòng)地進(jìn)行監(jiān)管。與普惠制的福利型醫(yī)療保障服務(wù)模式相比較，社會(huì)保險(xiǎn)模式具有更強(qiáng)的適應(yīng)性，因此不管是在發(fā)達(dá)國家還是在發(fā)展中國家都有實(shí)踐。

在1998年之前，中國長期實(shí)行的是公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療為主體的醫(yī)療保障模式。隨著經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)型，醫(yī)療保障體制也由國家承擔(dān)主要責(zé)任的公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療轉(zhuǎn)向了國家、企業(yè)和個(gè)人共同承擔(dān)責(zé)任的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。1998 年中國建立起統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員；2003 年開始建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以覆蓋廣大農(nóng)村居民；2007 年建立起城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。再加之醫(yī)療救助制度，中國用三大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及醫(yī)療救助制度實(shí)現(xiàn)了全國絕大多數(shù)人口的制度全覆蓋?？梢?，我國醫(yī)療保障的發(fā)展之道在于“全民醫(yī)療保障”②。

全民醫(yī)保大大拓展了國民醫(yī)療保障的覆蓋面，且醫(yī)保支付水平不斷提升。但是，一個(gè)突出的問題是：隨著全民醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)藥費(fèi)用快速增長；并且在醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用快速增長的同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量卻并未因此而得到同步提升。長此以往，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)入不敷出，全民醫(yī)保體系將遭遇嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，在全民醫(yī)保制度框架基本建成的今天，我國醫(yī)療保障與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的一個(gè)重要的問題就是如何協(xié)調(diào)好醫(yī)療保障之需求方、供應(yīng)方和支付方三者之間的關(guān)系，③使醫(yī)療保險(xiǎn)作為支付方起到制衡和監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)行為并控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長的作用，以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生作為供應(yīng)方為作為需求方的參保者提供性價(jià)比更高的醫(yī)療服務(wù)。換言之，從醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展階段來看，我國醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)的重點(diǎn)應(yīng)發(fā)生改變，將從以制度推進(jìn)與擴(kuò)大覆蓋面為建設(shè)重點(diǎn)，轉(zhuǎn)向以強(qiáng)化管理、提升服務(wù)為重點(diǎn)，以加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方的制衡與監(jiān)管。由于理論上缺乏對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制衡作用機(jī)理與機(jī)制的系統(tǒng)研究和探討，難以對(duì)實(shí)踐形成指導(dǎo)意義，使得醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)盡管采取了一些監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的措施，但效果有限，且缺乏持續(xù)性。因此，探討醫(yī)療保險(xiǎn)如何通過完善第三方制衡與監(jiān)管機(jī)制、以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長并同時(shí)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的，具有重要理論與實(shí)踐意義。

二、醫(yī)療費(fèi)用支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的關(guān)系

一個(gè)國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的模式?jīng)Q定著醫(yī)療衛(wèi)生體系功能的發(fā)揮。從世界范圍來看，根據(jù)政府和市場在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的作用范圍及其具體實(shí)現(xiàn)形式，各國醫(yī)療衛(wèi)生體系模式主要可以分為壟斷整合型（英國為代表）、市場主導(dǎo)型（美國為代表）、公共合同型（即社會(huì)保險(xiǎn)型，德國為代表）、公私互補(bǔ)均衡型（新加坡為代表）等，各種模式都有自己的優(yōu)勢，也有自己的缺陷。④由于醫(yī)療市場的特殊性，無論實(shí)行那種模式，都面臨著一個(gè)共同的問題：如何控制“供方誘導(dǎo)需求”或“過度醫(yī)療”。世界各國都在進(jìn)行這方面的實(shí)踐和嘗試。如英國在其全民免費(fèi)醫(yī)療體系中將醫(yī)療付費(fèi)者與醫(yī)療提供者分開，然后讓政府專門設(shè)立的付費(fèi)者模仿商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的運(yùn)作方式，采用多種新的方式為醫(yī)療服務(wù)提供者（包括家庭醫(yī)生和醫(yī)院）付費(fèi)。⑤而德國作為典型的社會(huì)保險(xiǎn)型國家，其措施主要有：一是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者分離得比較清晰，兩者是合同關(guān)系。二是從服務(wù)提供方來看，醫(yī)院所有權(quán)清晰，分為公立醫(yī)院、私立非營利性醫(yī)院、私立營利性醫(yī)院。且其醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制主要采用“雙重補(bǔ)償”的方法，即醫(yī)院的投入成本和運(yùn)營成本各有其補(bǔ)償來源。⑥三是從費(fèi)用支付方來看，德國醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是公益法人，實(shí)行社會(huì)化的專業(yè)管理，在堅(jiān)持政府主導(dǎo)之下引入市場競爭機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的競爭。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了爭取更多的參保人，進(jìn)而獲得更多醫(yī)療保險(xiǎn)資金，就會(huì)為參保人選擇優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)供方，有動(dòng)力加強(qiáng)成本的控制，降低衛(wèi)生費(fèi)用的支出。德國的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已經(jīng)達(dá)到專業(yè)化、競爭化和法人化的標(biāo)準(zhǔn)。⑦可見，無論采取什么樣的衛(wèi)生體系模式，厘清費(fèi)用支付方和服務(wù)提供方的關(guān)系，通過內(nèi)在機(jī)制加強(qiáng)兩者之間的制衡，以達(dá)到費(fèi)用控制和質(zhì)量保證的雙重目標(biāo)，是國際上醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心。

反觀我國，2009 年的新醫(yī)改明確規(guī)定我國將采取社會(huì)保險(xiǎn)的衛(wèi)生體系模式。而當(dāng)前，國內(nèi)無論是公共政策部門，還是理論界，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)多偏好將其作為資金籌集及風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，強(qiáng)調(diào)其醫(yī)療費(fèi)用支付功能。然而，從比較衛(wèi)生體系的角度來看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種代表性的衛(wèi)生體系模式，其制度設(shè)計(jì)不只是包括資金籌集，還有服務(wù)提供與管制方面。并且，更為關(guān)鍵的是，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際上對(duì)服務(wù)提供與管制有著自己的要求與特色。⑧我國全民醫(yī)保時(shí)代已經(jīng)到來，并形成了基金管理人、醫(yī)療服務(wù)提供者和患者之間相互依賴、相互制衡的新格局?；踞t(yī)療保險(xiǎn)作為衛(wèi)生體系中的重要一極，其行政與市場方式相互滲透的規(guī)制特點(diǎn)，為其在信息不對(duì)稱的醫(yī)療市場發(fā)揮獨(dú)特作用提供了基礎(chǔ)。⑨而要發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的這種作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管，必須建立起長效機(jī)制。2010 年5 月，同志在全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議上強(qiáng)調(diào)，“建機(jī)制是保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。必須建立有激勵(lì)、有約束的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，推動(dòng)提高服務(wù)效率和運(yùn)轉(zhuǎn)效能?！雹?012年5 月，同志在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第九次全體會(huì)議上再次強(qiáng)調(diào)，醫(yī)改的核心就是轉(zhuǎn)換機(jī)制、建立機(jī)制。也正因?yàn)槿绱?，新醫(yī)改方案從談判機(jī)制、支付機(jī)制等方面規(guī)定了如何加強(qiáng)醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡作用。如第十一條：積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。第十二條：強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制。11

醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管貫穿于兩者互動(dòng)過程的始終。好的制衡機(jī)制通常具有激勵(lì)功能、約束功能和協(xié)調(diào)功能。要具備這些功能，有效發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)生的制衡與監(jiān)管作用，應(yīng)該構(gòu)建包括事前的談判機(jī)制、事中的支付機(jī)制、以及事后的考核評(píng)價(jià)機(jī)制的系統(tǒng)、全面的機(jī)制體系，以平衡各方利益關(guān)系，達(dá)到有效控制醫(yī)療費(fèi)用和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。12

三、談判機(jī)制的構(gòu)建

如前所述，醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的建立被納入新醫(yī)改方案之中。這為醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)提供方建立制度化的談判機(jī)制，開展醫(yī)療服務(wù)談判提供了良好的政策環(huán)境和重要契機(jī)。13可見，談判機(jī)制的構(gòu)建是必要的，今后的醫(yī)保改革要探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，在綜合考量各個(gè)利益相關(guān)者的立場、利益、改革的空間和手段，以及自身的制約因素的前提下，搭建一個(gè)平臺(tái)，導(dǎo)入?yún)⑴c者相協(xié)商、平衡和討價(jià)還價(jià)的過程。14同時(shí)，談判機(jī)制的構(gòu)建也是可行的。當(dāng)前，醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償者（提供者）主要由醫(yī)保機(jī)構(gòu)來承擔(dān)，這為買方主導(dǎo)奠定了“資本”及“話語權(quán)”優(yōu)勢。此外，經(jīng)辦能力的提高為買方主導(dǎo)提供了人力基礎(chǔ)，醫(yī)保信息優(yōu)勢為買方主導(dǎo)提供了較多的知情權(quán)。因此，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)適度讓利的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，從而在一定程度上降低醫(yī)療費(fèi)用，讓參保者得到更多的實(shí)惠，醫(yī)療保險(xiǎn)有必要也有可能與醫(yī)療服務(wù)及藥品提供方進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價(jià)格等方面的談判。實(shí)質(zhì)上，醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)購買過程是一個(gè)市場交易過程。市場性質(zhì)的平等協(xié)商談判應(yīng)該成為處理他們之間利益協(xié)調(diào)的主要手段。但是，由于受到管理體制層面因素的制約，談判機(jī)制的建立并非輕而易舉。

一是部門權(quán)力的鉗制。目前醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制還沒有理順，有些地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)有人社部門和衛(wèi)生部門兩個(gè)行政部門管理。建立完善的談判機(jī)制，前提是出資方和提供方都是獨(dú)立的市場法人主體，政府管理部門與它們實(shí)現(xiàn)了管辦分開。15而我國的醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都未成為獨(dú)立的法人，仍然是行政主導(dǎo)。他們還不能適應(yīng)角色和管理理念的雙重轉(zhuǎn)換，開展醫(yī)療保險(xiǎn)談判的動(dòng)力不足。推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人化是改革的方向，但這在短期內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)。目前我們只能做到政府職能相對(duì)分離，不集中在一個(gè)政府實(shí)體。16由一個(gè)部門組織出資方，另一個(gè)部門組織服務(wù)提供方進(jìn)行談判，以抵消政府部門權(quán)力干預(yù)導(dǎo)致的利益偏向。因此，在衛(wèi)生體制改革中，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能與醫(yī)療服務(wù)管理職能分別由人社部和衛(wèi)生部兩個(gè)部門分管，形成部門間權(quán)力制衡機(jī)制。

二是部門利益的協(xié)調(diào)。談判機(jī)制的建立涉及多個(gè)部門，包括發(fā)改委、物價(jià)部門、衛(wèi)生部門和社會(huì)保障部門。醫(yī)療保險(xiǎn)談判定價(jià)是一種類似于市場議價(jià)的定價(jià)方式，與我國現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)（包括藥品）實(shí)行政府定價(jià)相矛盾。當(dāng)前，我國主管醫(yī)療服務(wù)（包括藥品）價(jià)格的制定的行政部門是發(fā)改委與物價(jià)部門，如果全面開展醫(yī)療保險(xiǎn)談判，勢必會(huì)弱化物價(jià)部門醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定權(quán)力。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購實(shí)行由衛(wèi)生部門主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購辦法，組織和管理藥品招標(biāo)采購是衛(wèi)生部門的一項(xiàng)權(quán)力。而如果通過醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判議價(jià)來進(jìn)行藥名采購，勢必會(huì)弱化衛(wèi)生部門的權(quán)力。因此，要加快醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制構(gòu)建的進(jìn)程，必須適當(dāng)改變現(xiàn)有的政府組織結(jié)構(gòu)，以協(xié)調(diào)好相關(guān)部門的利益關(guān)系。

在談判機(jī)制構(gòu)建過程中，一方面首先要明確談判主體的角色定位。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)以平等的購買方和提供方的身份進(jìn)行談判。而由于醫(yī)療保險(xiǎn)的談判機(jī)制主要涉及的是價(jià)格問題，鑒于目前的價(jià)格管制機(jī)制，有必要讓各地政府的物價(jià)管理部門參與談判。物價(jià)部門可以做為中立的中介者參與到談判的整個(gè)過程中來。不僅可以扮演協(xié)調(diào)者，而且還可以積極主動(dòng)地推動(dòng)價(jià)格管理體制的改革。17另一方面是要明確談判的主要內(nèi)容。談判一是圍繞醫(yī)療服務(wù)支付方式、價(jià)格以及服務(wù)質(zhì)量來進(jìn)行。既包括單項(xiàng)支付價(jià)格，也包括醫(yī)療服務(wù)整體的支付方式與價(jià)格，更重要的還包括醫(yī)療服務(wù)范圍和質(zhì)量，以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；二是具體的分擔(dān)機(jī)制，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的拒付標(biāo)準(zhǔn)以及拒付依據(jù)的監(jiān)測方法，均是醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判的內(nèi)容，而且都應(yīng)該載入?yún)f(xié)議。

四、支付機(jī)制的改革

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度走向全民覆蓋之后，醫(yī)療保險(xiǎn)將成為參保者醫(yī)藥費(fèi)用的主要支付者。正因?yàn)獒t(yī)保付費(fèi)是醫(yī)院的主要補(bǔ)償資金來源，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制事實(shí)上就成為了醫(yī)療服務(wù)和藥物的定價(jià)機(jī)制。醫(yī)保支付方式改革的重要性日益顯現(xiàn)，被賦予合理使用醫(yī)保資金，甚至監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的重任。2011年6月，國家人力資源和社會(huì)保障部了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》，其中明確提出醫(yī)保付費(fèi)方式改革的方向，并強(qiáng)調(diào)改革的原則：在不增加參保人員負(fù)擔(dān)的情況下，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用增長。182012 年的醫(yī)改政策，將醫(yī)保付費(fèi)方式改革放在了相當(dāng)重要的位置。國務(wù)院的《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》，提出把改革補(bǔ)償機(jī)制作為此次公立醫(yī)院改革的切入點(diǎn)，同時(shí)明確把“發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償和控費(fèi)作用”作為改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的首要措施。19

所謂社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，是指作為付款方的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，代替被保險(xiǎn)人支付因接受醫(yī)療服務(wù)所花去的醫(yī)療費(fèi)用，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因提供醫(yī)療服務(wù)所消耗的經(jīng)濟(jì)資源進(jìn)行一定補(bǔ)償?shù)闹Ц斗绞健?0當(dāng)前國際通行的醫(yī)保支付方式主要有：項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)以及按服務(wù)單元付費(fèi)等。由于各支付方式利弊不同，國內(nèi)外均表現(xiàn)出單一支付方式向多元化混合支付發(fā)展的趨勢。而究竟選擇哪些方式、并如何加以組合，才能有效地調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，引導(dǎo)醫(yī)生的診療行為，促進(jìn)其合理診療，使之一方面控制成本，減少不必要的服務(wù)或遏制過度醫(yī)療，另一方面確保醫(yī)療服務(wù)的基本品質(zhì)，這正是醫(yī)保機(jī)構(gòu)的專業(yè)服務(wù)內(nèi)容。具體到哪種類型的醫(yī)藥服務(wù)應(yīng)該選擇哪些付費(fèi)模式的組合，則需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的反復(fù)博弈并談判才能最終確定。

支付方式改革的核心是在協(xié)商談判、科學(xué)測定的基礎(chǔ)上，通過經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)功能，達(dá)到促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理并合理配置資源的目的。其順利推進(jìn)可以引導(dǎo)轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的不正當(dāng)趨利行為。實(shí)際上每一種付費(fèi)方式都有其利弊，必須因地制宜，綜合采用。如實(shí)踐已證明，如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)采用“按項(xiàng)目付費(fèi)”方式主導(dǎo)，必然會(huì)導(dǎo)致供方誘導(dǎo)過度消費(fèi)的概率大增。但項(xiàng)目付費(fèi)也有其優(yōu)勢，對(duì)于一些費(fèi)用較高的特殊醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以依照其開支項(xiàng)目逐項(xiàng)進(jìn)行審查。而如果采取單一的總額預(yù)付制，雖然管理成本低、控費(fèi)效果明顯，但由于總額預(yù)付在實(shí)現(xiàn)控費(fèi)的基礎(chǔ)上，并沒有進(jìn)一步形成其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長效的激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫于控費(fèi)壓力，在其醫(yī)?；鹗Ｓ嗖蛔愕那闆r下，容易出現(xiàn)推諉醫(yī)?；颊叩默F(xiàn)象。當(dāng)前，國際上公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革，主要將預(yù)期付費(fèi)支付方式尤其是總額預(yù)算制結(jié)合按病種分組付費(fèi)（DRGs）作為改革取向。21我國各地也在探索改變單一的按項(xiàng)目付費(fèi)的模式，擬嘗試采用總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等多種支付方式并存的全新付費(fèi)模式來支付醫(yī)藥費(fèi)用。其中最主要的是：一是采取 “預(yù)付制”（prospective payment system）；二是采取集團(tuán)購買、打包付費(fèi)的機(jī)制，打包的標(biāo)準(zhǔn)可以如按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等。這兩種付費(fèi)方式各有不同的優(yōu)劣，其正常運(yùn)行也需要不同的支撐條件，適用于不同類型的醫(yī)療服務(wù)。兩者的共同點(diǎn)在于均是針對(duì)某一類人群，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一筆協(xié)商好的費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支自理，結(jié)余歸己?？偟膩碚f，當(dāng)前支付機(jī)制改革的方向是通過不同支付方式的科學(xué)組合，建立激勵(lì)與制約機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保者提供高成本效益比的醫(yī)療服務(wù)。

五、評(píng)價(jià)機(jī)制的建立

由于缺乏專業(yè)知識(shí)，參保人員很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，醫(yī)療服務(wù)提供方也不會(huì)對(duì)自身進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則可以憑借其信息、規(guī)模、專業(yè)優(yōu)勢建立對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度的監(jiān)督功能，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供給方提供合理診療，從而達(dá)到控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并保證服務(wù)質(zhì)量的目的。22評(píng)價(jià)機(jī)制的建立可從以下幾個(gè)方面著手：首先是建立考核評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。具體可包括控制醫(yī)療費(fèi)用的評(píng)價(jià)指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)以及參保人員滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)等。評(píng)價(jià)機(jī)制的建立可從以下幾個(gè)方面著手：一是建立考核評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。具體可包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)、控制醫(yī)療費(fèi)用的評(píng)價(jià)指標(biāo)及參保人滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)等。二是建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級(jí)制度。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級(jí)制度的核心在于通過長效激勵(lì)約束機(jī)制賦予醫(yī)院自我管理的空間，促進(jìn)醫(yī)院間的良性競爭，以達(dá)到促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的目標(biāo)。它依據(jù)考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和執(zhí)行談判協(xié)議的情況進(jìn)行考核與評(píng)估，再將定點(diǎn)機(jī)構(gòu)劃分為不同等級(jí)進(jìn)行分類管理。相關(guān)研究證明，醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級(jí)制度的實(shí)施對(duì)于不同信用等級(jí)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益和社會(huì)聲望均具有顯著影響，并能達(dá)到費(fèi)用控制的目的。23三是建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。對(duì)于合格的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，可采取提高其信用等級(jí)，延長合同期限、經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)等措施進(jìn)行鼓勵(lì)；而對(duì)不合格的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，可降低其信用等級(jí)，甚至取消其定點(diǎn)資格。

其次，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡監(jiān)管不能僅僅停留在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還應(yīng)該延伸到醫(yī)療服務(wù)人員。醫(yī)保不能決定醫(yī)生的行醫(yī)資格和行為，但醫(yī)?？梢詮摹笆欠窦叭绾胃顿M(fèi)”的角度對(duì)醫(yī)生的服務(wù)行為和質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，由此，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該能做到引導(dǎo)醫(yī)生的醫(yī)療行為，促進(jìn)其合理檢查、合理用藥、以及合理治療。2012 年4 月，國務(wù)院印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012 年主要工作安排》，已正式提出要“逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”24。目前已有8個(gè)省、57個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)探索建立“醫(yī)保醫(yī)生”管理制度，許多地方采取實(shí)名制、實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)生醫(yī)療行為，這樣就不會(huì)因?yàn)閭€(gè)別醫(yī)生行為而處罰整個(gè)科室乃至醫(yī)院，一定程度上緩解了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的關(guān)系緊張態(tài)勢。25這說明醫(yī)保管理部門不僅有將監(jiān)管延伸到醫(yī)保醫(yī)師的理念，更要有監(jiān)管醫(yī)療行為的能力和經(jīng)驗(yàn)。26而要真正達(dá)到對(duì)醫(yī)保醫(yī)生行為的有效監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用和質(zhì)量的雙重控制，必須明確各管理部門的職責(zé)分工，使衛(wèi)生部門、社保部門以及物價(jià)部門協(xié)同工作；對(duì)醫(yī)生行為評(píng)估體系建立起具體考核標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)生信用管理的有效性；建立信息化監(jiān)測手段，引入社會(huì)力量參與監(jiān)管，全方位監(jiān)測醫(yī)生的醫(yī)療行為等。

再次，加快完善醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管的技術(shù)支撐。必須有一個(gè)能夠支持全天候?qū)歪t(yī)和記帳數(shù)據(jù)進(jìn)行大規(guī)模和全面處理并能夠進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用控制和財(cái)務(wù)管理等的信息系統(tǒng)為依托，才能使醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在保費(fèi)結(jié)算、支付監(jiān)控等方面發(fā)揮重要作用。

六、結(jié)語

在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程當(dāng)中，如何處理好醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系，是必須面對(duì)的核心問題。在目前實(shí)行的社會(huì)保險(xiǎn)型衛(wèi)生體系模式下，醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)生地具有制衡與監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的職能，而全民醫(yī)保的推進(jìn)，更對(duì)這一職能的實(shí)現(xiàn)提出了戰(zhàn)略要求。它要求醫(yī)保的制衡與監(jiān)管能達(dá)到合理控制醫(yī)療費(fèi)用、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及確保參保人就醫(yī)滿意度的目標(biāo)。在其中，更要處理好費(fèi)用控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制的關(guān)系，不能顧此失彼，有所偏失。而要有效發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的這種職能，必須加強(qiáng)長效機(jī)制建設(shè)，以確保制衡與監(jiān)管的科學(xué)性與高效性。如構(gòu)建合理的談判機(jī)制、支付機(jī)制、評(píng)價(jià)機(jī)制、醫(yī)保醫(yī)生的管理機(jī)制以及精細(xì)化的信息系統(tǒng)管理等，使醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管貫穿于醫(yī)療行為的全過程。此外，這些機(jī)制的建立并不是孤立的，需要宏觀體制的調(diào)整與之配合；其發(fā)展也并非一蹴而就的，需要在醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的不斷互動(dòng)與博弈中日益完善。

注釋：

①Pauly，Mark V：“Economics of Moral Hazard：Comment”，American Economic Review，Vol.58，1968， pp.531-536.

②申曙光：《中國醫(yī)療保障體制的選擇、探索與完善》，《學(xué)?！?012年第5期。

③何佳馨：《法、美健康保險(xiǎn)法之模式及中國的借鑒》，《政治與法律》2009年第12期。

④⑥張錄法：《醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的四種模式》，《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》2005年第1期。

⑤顧昕：《走向公共契約模式――中國新醫(yī)改中的醫(yī)保付費(fèi)改革》，《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》2012年第7期。

⑦顧昕：《走向有管理的競爭――醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)全球性改革對(duì)中國的啟示》，《學(xué)習(xí)與探索》2010年第1期。

⑧彭宅文：《衛(wèi)生體系模式之社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)》，《中國社會(huì)保障制度》2013年第4期。

⑨傅鴻翔、陳文：《行政管制抑或市場規(guī)則――探索合理化醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管之路》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2013年第7期。

⑩見，2013-08-05。

19資料來源：《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》，，2013-08-06。

篇6

(一)統(tǒng)籌方式不同

福建行政劃分9地市共**縣，縣供電公司計(jì)**人，平均每個(gè)縣正式工**人，其中在職**人退休**人。在職與退休比例為**：**。低于或高于全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的比例，目前以縣公司為單位建立的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，由于參保人數(shù)少，基金總量小，共濟(jì)能力差，規(guī)模小，抗風(fēng)險(xiǎn)能力差。

（二）提取金額不同

參保范圍不同、提取渠道不同、基金用途不同，目前**縣公司有**職工，參保人數(shù)**人，占%。在職參保多少人退休參保**，退休參保率低，沒有做到應(yīng)保盡保；從資金來源來看，各縣公司有的成本開支，有的從職工福利開支，開支渠道各不相同，從資金使用方面也不符合國家文件規(guī)定，按國家**文件規(guī)定提取的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金，只能用于醫(yī)療費(fèi)開支，目前各縣公司除了購買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)外，還用于醫(yī)療保險(xiǎn)外的其他用途，如工傷、意外險(xiǎn)、職工薪酬的補(bǔ)充形式。

（三）賠付條件和比率不同

由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、繳費(fèi)水平不同，從各縣的基本政策來看，基本上都有基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，大多數(shù)都是統(tǒng)帳結(jié)合，說明在大病住院及慢性病方面都有保障，但各縣保障水平高低相差很多，如：大病封頂線有的縣是3.6萬，有的6萬，差距40%，普通門診相差較大，只有**縣有普通門診待遇，占全部縣**%。

二、造成上述問題原因

（一）統(tǒng)籌范圍窄、待遇不一。

未做到統(tǒng)籌好參保人員保障范圍，使在職與退休人員都要參保，人人平等；以及未能通過開展門診住院統(tǒng)籌，逐步縮小制度間、地區(qū)間的待遇差距，提高整體待遇水平。

（二）基金調(diào)劑機(jī)制滯后。

未能建立基金調(diào)劑機(jī)制，統(tǒng)一提高基金的共濟(jì)能力，提高基金的使用效率；以及在資金的收繳、支付、使用管理等具體操作流程上未建立統(tǒng)一的管理規(guī)范，提高管理效率。而醫(yī)保經(jīng)辦人員是具體制度的執(zhí)行者，因此注重經(jīng)辦人員的專業(yè)水平才能更好的做好補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

（三）企業(yè)效益和個(gè)人收入差距大。

不同的縣公司既有不同的醫(yī)療消費(fèi)需求，又有不同的醫(yī)療消費(fèi)承受能力；以及未能平衡各地區(qū)、各工種的利益關(guān)系，采用“一刀切”的辦法統(tǒng)籌，在地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同和工種工作環(huán)境不同的影響下，產(chǎn)生了實(shí)事上的不平等。

三、改善縣公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀的思路與建議

（一）建立省級(jí)層面設(shè)計(jì)市級(jí)統(tǒng)籌制度。

省級(jí)層面提出有統(tǒng)一的管理制度、保障范圍、資金用途、籌資標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦流程、基金管理、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的市級(jí)統(tǒng)籌管理模式。為全省統(tǒng)一到一個(gè)政策標(biāo)準(zhǔn)，為今后實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌奠定了良好的基礎(chǔ)。做到統(tǒng)籌好參保人員保障范圍，使在職與退休人員都要參保，人人平等；并通過開展門診住院統(tǒng)籌，逐步縮小制度間、地區(qū)間的待遇差距，提高整體待遇水平。

（二）與地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)相互補(bǔ)充，提高待遇水平。

由于受地方保障水平影響，待遇不高，職工自付多，可結(jié)合地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，增加提高待遇水平，如增加特殊病種數(shù)量；增加最高支付限額，提高職工的保障水平。建立基金調(diào)劑機(jī)制，統(tǒng)一提高基金的共濟(jì)能力，提高基金的使用效率，并在資金的收繳、支付、使用管理等具體操作流程上建立統(tǒng)一的管理規(guī)范，提高管理效率，注重經(jīng)辦人員的專業(yè)水平。

（三）參照基本醫(yī)療制度統(tǒng)籌提高，增進(jìn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

醫(yī)療保險(xiǎn)主要還是利用大數(shù)法則，提高統(tǒng)籌層次，來提供醫(yī)療保障。目前福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)已由縣級(jí)統(tǒng)籌提高到地市級(jí)統(tǒng)籌，預(yù)計(jì)未來幾年內(nèi)將提高省級(jí)層次。所以，縣公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)計(jì)也可以根據(jù)地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革計(jì)劃，設(shè)計(jì)統(tǒng)籌步驟，即先地市級(jí)統(tǒng)籌，在一個(gè)地區(qū)內(nèi)統(tǒng)一的待遇，縮小不同地區(qū)間差距，待地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌時(shí)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也省統(tǒng)籌。

三、具體操作方法

進(jìn)一步明確改善縣公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵和目標(biāo)，充分認(rèn)識(shí)到實(shí)施全省補(bǔ)保統(tǒng)籌是實(shí)現(xiàn)公平、正義、和諧，共享社保核心價(jià)值觀的回歸，是憲法賦予公民社會(huì)保障權(quán)利的落實(shí)，是遵循大數(shù)法則，提高基金的共濟(jì)能力的需要。因此，必須改善縣公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)提高醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平與提高運(yùn)作效率、公平性，降低運(yùn)行管理成本和基金風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理水平，提高基金的使用效率和監(jiān)督，保障補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)健康發(fā)展。我認(rèn)為操作方式上可采取分區(qū)域、分工種、分階段提高統(tǒng)籌層次。

（一）分區(qū)域進(jìn)行。

由于不同地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇也不完全一致，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次所面臨的提統(tǒng)認(rèn)識(shí)、待遇期待目標(biāo)、管理方式、水平與技術(shù)都存在一定的差異，具有較明顯的區(qū)域差異性。如果采取全省同一標(biāo)準(zhǔn)與進(jìn)程，那么某些地方在推進(jìn)統(tǒng)籌層次提高的過程中必然會(huì)遇到不同的困難與問題。經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)、職工收相對(duì)高的縣公，基金將被轉(zhuǎn)移到一些相對(duì)貧困的縣，這種“互助共濟(jì)”的行為在某些縣公司眼中成為“殺富濟(jì)貧”的舉措，認(rèn)為全省統(tǒng)籌對(duì)本公司人員不利，由此引發(fā)對(duì)提高統(tǒng)籌層次的積極性不高。因此，必須分區(qū)域制定不同的繳交和報(bào)銷比例，但相同經(jīng)濟(jì)條件的區(qū)域繳交和報(bào)銷比例應(yīng)相同，具體區(qū)域劃分可參照國家最低工資標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域劃分。

（二）分工種進(jìn)行。

不同工種由于面臨的工作環(huán)境不同，有的工種面臨的工作環(huán)境惡劣，容易產(chǎn)生嚴(yán)重的職業(yè)病，在改善他們工作環(huán)境的同時(shí)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的繳交和報(bào)銷比例也應(yīng)當(dāng)向他們傾斜，這才能體現(xiàn)公平與和諧。

（三）分階段進(jìn)行。

分階段和分步驟提升統(tǒng)籌層次是指從低到高，即從縣級(jí)依次過渡到地區(qū)（市）級(jí)統(tǒng)籌、省級(jí)統(tǒng)籌的“漸進(jìn)式”推進(jìn)策略。福建共有縣九地區(qū)，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，沿海地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快，籌資及待遇水平較高，山區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)滯后，選擇這種策略是為避免跳躍式提升統(tǒng)籌層級(jí)而帶來明顯的利益沖突和管理上的障礙。

（四）獎(jiǎng)勵(lì)性方案。

在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中要考慮并制定相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)方案，如：鼓勵(lì)縣公司開展多種有利于員工健康的活動(dòng)，增強(qiáng)員工體質(zhì)；也可以對(duì)員工工作環(huán)境進(jìn)行評(píng)比，鼓勵(lì)縣公司改善員工工作環(huán)境，從另一方面上達(dá)到醫(yī)療保障的目的。一個(gè)好的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案可以結(jié)合企業(yè)的人才發(fā)展政策，與企業(yè)管理制度相銜接，在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中也設(shè)計(jì)相應(yīng)的激勵(lì)政策，如通過提高報(bào)銷比例，吸引更多更好的人才，為企業(yè)的發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

篇7

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策；醫(yī)療服務(wù)

我國的醫(yī)療服務(wù)主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是為居民提供基本的醫(yī)療保障；二是有效平衡醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支，增加醫(yī)療和保險(xiǎn)基金的使用效率；三是強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，是為了更好地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，從而有效地提升我國的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源的使用效率。

一、我國現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分析

1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

雖然我國正處在逐步完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的階段，各地也紛紛出臺(tái)了相關(guān)政策，但基于地區(qū)之間的差異性從而導(dǎo)致了每個(gè)地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇不統(tǒng)一，致使城市務(wù)工人員或者城郊結(jié)合的居民出現(xiàn)重復(fù)參保或有選擇地參保等現(xiàn)象出現(xiàn)。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，使得許多外來務(wù)工人員紛紛選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這對(duì)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定運(yùn)行是非常不利的。

2、門診費(fèi)用增長過快

有數(shù)據(jù)表明，2000年縣級(jí)醫(yī)院門診費(fèi)用相對(duì)于1990年增長了6.81%，2005年增長至10.43%，到了2010年縣級(jí)醫(yī)院門診費(fèi)用則上漲到15.03%，且2011年國務(wù)院的一項(xiàng)調(diào)查顯示，城市居民醫(yī)保門診報(bào)銷費(fèi)用不足1/3。由此可見，我國門診費(fèi)用增長過快，但居民醫(yī)療保險(xiǎn)卻不能得到合理的報(bào)銷。雖然我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中有關(guān)于報(bào)銷大病費(fèi)用的相關(guān)政策，但關(guān)于門診的醫(yī)療保障服務(wù)還是不夠完善。

3、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金收支運(yùn)行不平衡

隨著社會(huì)老齡化人口的不斷增加，我國縣級(jí)以上醫(yī)院住院治療費(fèi)用增長速度也明顯加快，這都是造成我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金收支運(yùn)行不平衡的重要原因。我國對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策不斷進(jìn)行改革與推進(jìn)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償水平逐年提高，極大地降低了居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度不斷提高、醫(yī)療費(fèi)用卻逐漸上漲的情況下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金的平衡運(yùn)行也因此埋下極大的隱患。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響效果

1、門診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究門診統(tǒng)籌制度對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。為了更好地了解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式與“個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式進(jìn)行對(duì)比。參加兩組醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者在身體健康方面與“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者存在高于1%的差異；在生活習(xí)慣方面“個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者與“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式實(shí)驗(yàn)者存在高于1%的差異。研究實(shí)驗(yàn)進(jìn)行兩周，兩周后對(duì)比兩組醫(yī)療模式的門診就診率、住院率、自我醫(yī)療率與未就診率。（2）門診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫(yī)療率增加了13.11%“；個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的門診就診率增長了12.19%。（3）關(guān)于門診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。從研究結(jié)果可以分析得出，門診統(tǒng)籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會(huì)得到相應(yīng)的升高。自我健康評(píng)價(jià)差的居民，其門診就診率就越高。患有慢性疾病實(shí)驗(yàn)者的門診就診率低于沒有患病的實(shí)驗(yàn)者的門診就診率。門診統(tǒng)籌制度實(shí)施兩周之后，自我醫(yī)療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結(jié)論：門診統(tǒng)籌制度有效地提高了社區(qū)門診醫(yī)院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫(yī)院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統(tǒng)籌制度的制定有效降低了居民的疾病負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)了讓每位居民都享受到了最基本的醫(yī)療服務(wù)。

2、大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。隨機(jī)選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫2009—2012年10%的樣本進(jìn)行研究調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括就診日期、疾病診斷、住院總費(fèi)用、統(tǒng)籌支付、大病醫(yī)保支付、自費(fèi)支付。因大病醫(yī)保從2011年實(shí)施了自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調(diào)查樣本作為一組，2011年—2012年的調(diào)查樣本作為一組。（2）門診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施后，患者個(gè)人自費(fèi)支付的費(fèi)用下降了19.83%，個(gè)人支付費(fèi)用在住院總費(fèi)用的占比下降了2.82%，災(zāi)難性醫(yī)療支付費(fèi)用降低了41.23%。（3）關(guān)于大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。從研究結(jié)果可以分析得出，大病醫(yī)保政策明顯地降低了患者住院的自費(fèi)支付，其主要原因是：大病醫(yī)保中增加自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，從而使得大病補(bǔ)充報(bào)銷可以高達(dá)50%，降低了患者的自費(fèi)費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了患者“看得起病”的目標(biāo)。但隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加，大病醫(yī)保又降低了患者自費(fèi)支付，有關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管，盡量避免醫(yī)療道德事故的發(fā)生。大病醫(yī)保政策實(shí)施后，退休人員的自費(fèi)費(fèi)用與災(zāi)難性醫(yī)療支付的比例增加了，離退休人員自費(fèi)費(fèi)用與災(zāi)難性醫(yī)療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因?yàn)榇蟛♂t(yī)保自費(fèi)補(bǔ)充的政策會(huì)引導(dǎo)退休人員或離退休人員進(jìn)行一些不必要的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療道德事故的發(fā)生。世界銀行發(fā)展部門專家AdamWagstaff曾研究我國西部新農(nóng)合醫(yī)療實(shí)施的效果，發(fā)現(xiàn)“按服務(wù)付費(fèi)”與“大病統(tǒng)籌”等制度有助于增長主張患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生。因?yàn)榇蟛♂t(yī)保政策中的多種支付方式，促使一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身的管理機(jī)制，以提高大病醫(yī)保資金的使用效率。在大病醫(yī)保資金有限的情況下，不少醫(yī)院不得不改進(jìn)自身的醫(yī)療技術(shù)以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費(fèi)用。大病醫(yī)保政策不僅保證了醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)了醫(yī)院的自我發(fā)展，也有效地提升了大病醫(yī)保資金的使用率。

3、總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。分析某市住院總?cè)舜吻?0%的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，用不同的方式對(duì)患者的次均住院總費(fèi)用、次均自費(fèi)支付進(jìn)行結(jié)算，隨后比較自費(fèi)支付費(fèi)用比例的變化。（2）總額支付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果?？傤~控制、增幅管理的結(jié)算方法下，次均住院費(fèi)用與使用醫(yī)保支付費(fèi)用增加明顯，但總額費(fèi)用控制效果比較好的普遍是三級(jí)醫(yī)院。針對(duì)一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結(jié)算方式下的次均住院總費(fèi)用和使用醫(yī)保支付費(fèi)用的情況有所下降，但結(jié)果并不明顯，二級(jí)醫(yī)院的次均醫(yī)保費(fèi)用支付明顯是高于三級(jí)醫(yī)院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結(jié)算辦法的患者住院自費(fèi)支付比例下降了2.6%，三級(jí)醫(yī)院自費(fèi)支付比例下降了2.4%。（3）關(guān)于總額支付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。精細(xì)化總額控制（即住院總額與次均住院總費(fèi)用）、增幅管理結(jié)算辦法有助于醫(yī)療結(jié)構(gòu)提高對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的使用效率，減少患者住院的時(shí)間。通過總額控制、增幅管理結(jié)算辦法可以看出，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均醫(yī)保支付費(fèi)用明顯高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掛床現(xiàn)象也明顯高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。主要原因?yàn)橐恍┒?jí)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)療水平明顯提高后，導(dǎo)致了一些不必要住院的現(xiàn)象存在。對(duì)此有關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，尤其是對(duì)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。推行對(duì)特殊病種實(shí)行精細(xì)化總額控制、增幅管理的結(jié)算辦法，提高對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂眯省ｋS著我國醫(yī)保制度的不斷改革完善，相關(guān)部門應(yīng)該探索出符合住院服務(wù)的支付方法，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源，提升醫(yī)療資源的使用效率。

三、關(guān)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的建議

1、推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度

我國當(dāng)前并沒有統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從而造成我國城鄉(xiāng)醫(yī)療體系不完善。無論是醫(yī)療資金的統(tǒng)籌管理還是醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇及相關(guān)管理制度，都沒有形成一個(gè)統(tǒng)一的整體，從而導(dǎo)致重復(fù)參?；蛴羞x擇性參保的現(xiàn)象出現(xiàn)。要按照黨的十和十八屆三中全會(huì)關(guān)于建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度新要求，統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度，強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，制定出統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，堅(jiān)持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實(shí)現(xiàn)基本制度、管理體制、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)的有機(jī)統(tǒng)一，建立起符合實(shí)際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，最大程度惠及參保居民。

2、推進(jìn)門診統(tǒng)籌制度的廣泛實(shí)施

門診部門作為我國社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的重要組成部分，若沒有進(jìn)行合理的利用就會(huì)造成我國醫(yī)療資源的不合理利用。當(dāng)門診服務(wù)得不到有效的保障，居民就會(huì)更多的選擇住院來治療，從而造成大醫(yī)院人滿為患，患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生，間接加重了我國看病難的情況，也增加了醫(yī)療道德事故的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保部門應(yīng)重視門診統(tǒng)籌制度，完善并推行門診統(tǒng)籌制度的廣泛實(shí)施，提升門診對(duì)小病的治療率，優(yōu)化我國醫(yī)療體系，提升門診醫(yī)療醫(yī)院的使用率。

四、結(jié)論

結(jié)合我國居民當(dāng)前看病的特點(diǎn)，有針對(duì)性地進(jìn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改善，才能逐步制定出符合我國國情的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策。在完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，國家也要重視對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作，增加衛(wèi)生部門與監(jiān)管部門的協(xié)作，降低醫(yī)療道德事故的發(fā)生，有效地提升我國醫(yī)療資源的使用率，如此才能實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療制度最初的目的，從根本上解決我國看病難的情況。

作者:邵東 單位:煙臺(tái)市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心

參考文獻(xiàn)

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篇8

新農(nóng)合醫(yī)療制度，是針對(duì)農(nóng)民“看病難”、“看病貴”、“因病致貧”等問題實(shí)施的一項(xiàng)重要措施。新農(nóng)合從試點(diǎn)到運(yùn)行，顯現(xiàn)出良好的發(fā)展趨勢，是惠及廣大農(nóng)村居民的民生工程。但部分地方在執(zhí)行政策過程中，卻遭遇很多新的矛盾與問題，因不具備相關(guān)政策的支撐，致使一部分地方把此件“大好事”弄成了“很難辦的事”。檢查過程中發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合會(huì)計(jì)管理體系方面，存有一部分問題，給新農(nóng)合醫(yī)療制度功能的有效發(fā)揮帶來直接的影響。針對(duì)目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展情勢下，醫(yī)院會(huì)計(jì)在工作管理當(dāng)中出現(xiàn)的新問題，一定要引起足夠的重視。準(zhǔn)確、有效地化解這部分問題，對(duì)于新農(nóng)合基金的正常運(yùn)行，有著關(guān)鍵意義。

二、新農(nóng)合運(yùn)行中會(huì)計(jì)管理方面存在的問題

新農(nóng)合在實(shí)踐中存在的問題主要表現(xiàn)在如下幾個(gè)方面：

（一）新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理方面存在的問題

1. 部分新農(nóng)合指定醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理活動(dòng)不規(guī)范

當(dāng)前一些確定為新農(nóng)合定點(diǎn)的自收自支醫(yī)院為追求經(jīng)濟(jì)效益使用非專業(yè)會(huì)計(jì)人員，財(cái)務(wù)管理活動(dòng)不規(guī)范。

2. 相關(guān)職能機(jī)構(gòu)對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理活動(dòng)監(jiān)督機(jī)制不夠完善

當(dāng)前，相關(guān)職能機(jī)構(gòu)對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理活動(dòng)的外部監(jiān)督方法及手段缺乏力度，外部監(jiān)督機(jī)制構(gòu)建不完善。

3. 部分新農(nóng)合指定醫(yī)院的內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)督作用缺失

部分新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院的會(huì)計(jì)核算無法客觀的體現(xiàn)單位經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，致使新農(nóng)合的監(jiān)督不具備可查依據(jù)。醫(yī)院一味謀求經(jīng)濟(jì)效益，惡意增加病人住院費(fèi)用，以套取愈來愈多新農(nóng)合之補(bǔ)償金額，增加了新農(nóng)合基金運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)，為新農(nóng)合的健康運(yùn)行帶來了負(fù)面效應(yīng)。

4. 部分新農(nóng)合指定醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作者責(zé)任劃分不明確

當(dāng)前在部分新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)新農(nóng)合結(jié)報(bào)的總賬會(huì)計(jì)、出納會(huì)計(jì)、結(jié)報(bào)審核等人員配備不齊或存在分工不清楚，職責(zé)劃分不明確，更有甚者是醫(yī)院負(fù)責(zé)人統(tǒng)管著原始憑證審核事項(xiàng)、報(bào)銷發(fā)票事項(xiàng)、開具支票保管印鑒事項(xiàng)等，會(huì)計(jì)僅僅屬于事后的記帳人。

三、完善新農(nóng)合會(huì)計(jì)管理體系的保障措施

國家要迅速制定實(shí)施與新農(nóng)合基金管理相關(guān)的專項(xiàng)法律規(guī)定。各級(jí)政府也要結(jié)合本地實(shí)情，確立同時(shí)完善相關(guān)新農(nóng)合基金健康運(yùn)行的法律規(guī)定，給基金監(jiān)管創(chuàng)造強(qiáng)有力的法律根據(jù)，強(qiáng)化懲處違規(guī)行為的力度。對(duì)現(xiàn)今實(shí)施的《新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)管理制度》、《新農(nóng)合作基金會(huì)計(jì)核算制度》應(yīng)及時(shí)修正，促使其與不斷產(chǎn)生的新狀況、問題相適宜。

（一）切實(shí)抓好新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院管理工作，確保新農(nóng)合基金合理支出

1. 不斷提高新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院接待患者服務(wù)水平；

2. 搞好參與新農(nóng)合患者看病管理及對(duì)患者滿意度的調(diào)查活動(dòng)；

3. 嚴(yán)格依據(jù)新農(nóng)合基本要求與診療服務(wù)管理內(nèi)容展開有關(guān)業(yè)務(wù)；

4. 規(guī)范醫(yī)生看病行為，防止亂用藥，防止亂收費(fèi)，防止亂治療等行為的出現(xiàn)；

5. 強(qiáng)化醫(yī)生職業(yè)道德素質(zhì)培養(yǎng)，嚴(yán)格遵循國家有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真核實(shí)患者基本狀況，從基礎(chǔ)方面避免騙取新農(nóng)合基金現(xiàn)象發(fā)生。

（二）不斷完善新農(nóng)合籌資機(jī)制，適當(dāng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大新農(nóng)合基金收入

主要表現(xiàn)應(yīng)注重如下幾個(gè)方面的工作：

1. 借助立法改變自愿參合為強(qiáng)制參合

針對(duì)農(nóng)民健康預(yù)期方面、風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)觀念及其他社會(huì)方面、經(jīng)濟(jì)原因和新農(nóng)合當(dāng)前所存在問題等諸多原因，在農(nóng)民自愿參加前提下極易構(gòu)成“逆選擇”的現(xiàn)象，要求加速新農(nóng)合立法速度，借助法律舉措強(qiáng)制農(nóng)民必須參加新農(nóng)合，這一方面化解了“逆選擇”的現(xiàn)象，也化解了農(nóng)民參加新農(nóng)合的同時(shí)又參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等現(xiàn)象，為政府減少了因此多出的重復(fù)補(bǔ)助，同時(shí)也解決了因此結(jié)報(bào)上的矛盾。

2. 自愿前提下采取以費(fèi)抵費(fèi)的辦法

因?yàn)楦鞯噩F(xiàn)在對(duì)農(nóng)業(yè)的各種補(bǔ)貼都不少，能夠在參合農(nóng)民同意的狀況下以此費(fèi)用抵交保險(xiǎn)費(fèi)，如此不僅能夠節(jié)省程序，而且從心理方面改變參合農(nóng)民繳費(fèi)不積極的現(xiàn)象。并且還能夠繼續(xù)推進(jìn)業(yè)已相對(duì)成熟之滾動(dòng)籌資模式。

3. 進(jìn)一步提升籌資繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

（1）繼續(xù)增強(qiáng)政府的補(bǔ)貼力度，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合吸引力弱化的主要因素即補(bǔ)償比例不高，政府要對(duì)新農(nóng)合資金予以逐年增加，不斷增大大病補(bǔ)償比例，精簡看病費(fèi)用報(bào)銷程序，進(jìn)而擴(kuò)大新農(nóng)合的吸引力；

（2）適量提升個(gè)人交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)企業(yè)以及社會(huì)組織等其他各方面籌資，開拓新農(nóng)合資金籌措渠道；

（3）建立健全公共財(cái)政資助體系，應(yīng)保障政府籌資水平跟進(jìn)財(cái)政收入的增加而提升，構(gòu)建政府資助的動(dòng)態(tài)增長機(jī)制。

（三）加強(qiáng)新農(nóng)合中會(huì)計(jì)管理職能，保證新農(nóng)合基金健康良性運(yùn)轉(zhuǎn)，使新農(nóng)合基金收支平衡

新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合新農(nóng)合相關(guān)政策和要求必須配備和配齊會(huì)計(jì)專業(yè)人員從事新農(nóng)合的總賬、出納、結(jié)報(bào)、審核工作，明確分工，明確責(zé)任。相關(guān)職能部門還要加強(qiáng)這類財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，結(jié)合新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)核算制度建立健全有關(guān)財(cái)務(wù)賬簿和臺(tái)賬，認(rèn)真編制預(yù)、決算和財(cái)務(wù)計(jì)劃，堅(jiān)持行政經(jīng)費(fèi)與新農(nóng)合基金分別管理，新農(nóng)合基金實(shí)行“以收定支、收支平衡”原則，保證專款專用，不得擠占和挪用，認(rèn)真審核各種原始憑證的合法性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性，定期或不定期地對(duì)基金收支和結(jié)余情況進(jìn)行全過程監(jiān)督檢查，如發(fā)現(xiàn)金額不符及時(shí)查明原因，并按規(guī)定進(jìn)行核實(shí)、調(diào)整，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成各項(xiàng)工作報(bào)表并及時(shí)上報(bào)，提出合理化的意見和建議。

篇9

按照市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)辦公室《關(guān)于開展深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革調(diào)研的通知》，區(qū)政府組織發(fā)改、衛(wèi)生、財(cái)政、民政、勞動(dòng)保障、食品藥品監(jiān)督等部門，對(duì)全區(qū)的基本醫(yī)療保障、公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、藥物供應(yīng)保障等工作進(jìn)行調(diào)研，并根據(jù)《全省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009－2011年）》（魯政發(fā)〔2009〕90號(hào)），結(jié)合我區(qū)實(shí)際，廣泛征求了各方面的意見和建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

xx區(qū)轄5個(gè)街道辦事處、2個(gè)鎮(zhèn)，126個(gè)行政村、68個(gè)社區(qū)，總面積336.86平方公里，人口62.6萬，其中區(qū)屬人口35萬、農(nóng)業(yè)人口16萬。2008年，全區(qū)實(shí)現(xiàn)地方財(cái)政收入7.3億元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入1.6萬元，農(nóng)民人均純收入6680元?，F(xiàn)有區(qū)直醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3處（市中醫(yī)二院、區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)疾病預(yù)防控制中心），街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5處、鎮(zhèn)衛(wèi)生院2處，職工688人（中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)人員365人）；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站66處、村衛(wèi)生所108處（在崗社區(qū)、鄉(xiāng)村醫(yī)生588人），先后被授予全國農(nóng)村中醫(yī)工作先進(jìn)區(qū)、全國億萬農(nóng)民健康促進(jìn)行動(dòng)示范區(qū)、全國中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)、全省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)、省級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)先進(jìn)區(qū)、全省結(jié)核病防治示范區(qū)等榮譽(yù)稱號(hào)。

一、全區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生工作基本情況

近年來，區(qū)委、區(qū)政府全面貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，認(rèn)真規(guī)范優(yōu)化醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)管理流程，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，著力解決群眾“看病難、看病貴”問題，全區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)得到了長足發(fā)展。2008年，全區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)參保47098人，其中在職人員37019人，退休人員10079人；收繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金4063萬元，其中統(tǒng)籌基金2848萬元，個(gè)人帳戶1215萬元；支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金3757萬元，其中統(tǒng)籌基金支付2677萬元，當(dāng)年社保基金結(jié)余306萬元，基金結(jié)余率7.5%；累計(jì)滾存結(jié)余374萬元，結(jié)余率7.34%。

（一）醫(yī)療保障體系建設(shè)情況。一是新農(nóng)合制度建設(shè)實(shí)現(xiàn)全面覆蓋。我區(qū)新農(nóng)合作制度從2004年開始試點(diǎn)，2005年被列為省級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)，農(nóng)民個(gè)人籌資從2004年的人均10元，增加到2009年的人均20元；各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助由2004年的人均10元，提高到了2009年的人均80元，達(dá)到了人均籌資100元標(biāo)準(zhǔn)。工作中，我們堅(jiān)持農(nóng)民自愿參加、公開公正、規(guī)范運(yùn)作、加強(qiáng)監(jiān)督，嚴(yán)格落實(shí)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的實(shí)施意見》（泰政發(fā)【2008】90號(hào)），在全市實(shí)行合作醫(yī)療統(tǒng)一報(bào)銷比例和結(jié)算模式，推行參合患者在全區(qū)就診和在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院“一證通”制度。調(diào)整印發(fā)了《2009年度新農(nóng)合實(shí)施細(xì)則》，加強(qiáng)對(duì)管理人員、衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）醫(yī)護(hù)人員、基層衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）衛(wèi)生人員等相關(guān)人員新農(nóng)合基本知識(shí)培訓(xùn)，讓參合農(nóng)民及時(shí)了解上級(jí)政策，熟悉就診報(bào)銷程序和報(bào)銷比例。同時(shí)，區(qū)政府將新農(nóng)合工作納入了對(duì)各鎮(zhèn)（街道）年度科學(xué)發(fā)展觀考核內(nèi)容，逐級(jí)簽定了目標(biāo)責(zé)任書。在資金使用上嚴(yán)格報(bào)銷比例，實(shí)行醫(yī)院結(jié)算、合作辦審核、財(cái)政撥付、封閉運(yùn)行制度。區(qū)審計(jì)部門定期對(duì)全區(qū)合作醫(yī)療基金進(jìn)行專門審計(jì)，確保合作醫(yī)療基金?？顚Ｓ?、規(guī)范操作、封閉運(yùn)行。定期將收繳農(nóng)民的合作醫(yī)療基金、農(nóng)民報(bào)銷情況向村民進(jìn)行公示，接受群眾監(jiān)督，從根本上保證了新農(nóng)合醫(yī)療基金的安全有效使用。目前，我區(qū)的合作醫(yī)療、藥品經(jīng)營、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理全部納入微機(jī)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督與監(jiān)管，定點(diǎn)醫(yī)院與市、區(qū)新農(nóng)合辦公室微機(jī)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)作管理，住院參合病人信息達(dá)到了全市共享。農(nóng)民群眾因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象得到有效緩解，實(shí)現(xiàn)了群眾滿意、衛(wèi)生發(fā)展、政府放心的目的。二是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)更加完善。我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)于2002年正式啟動(dòng)，參保范圍覆蓋了城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)等。醫(yī)療保險(xiǎn)基金建立的統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶資金，由區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)處統(tǒng)一調(diào)度使用，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、門診費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付，住院費(fèi)用實(shí)行網(wǎng)絡(luò)結(jié)算，患者出院時(shí)，只負(fù)擔(dān)個(gè)人部分，其余部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保局結(jié)算。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的患者，須根據(jù)轉(zhuǎn)往醫(yī)院所在區(qū)域先自負(fù)符合規(guī)定費(fèi)用的一定比例的費(fèi)用，即：轉(zhuǎn)往本省省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，結(jié)算時(shí)個(gè)人先自負(fù)符合規(guī)定費(fèi)用的5%；轉(zhuǎn)往省外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，結(jié)算時(shí)個(gè)人先自負(fù)符合規(guī)定費(fèi)用的10%。然后再自負(fù)最高級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)，剩余部分按基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法結(jié)算。2003年，為降低困難企業(yè)負(fù)擔(dān)，全區(qū)推出了住院統(tǒng)籌，降低了企業(yè)繳費(fèi)比例。2005年為推進(jìn)全區(qū)企業(yè)改革，我區(qū)制定出臺(tái)了《區(qū)屬企業(yè)改革實(shí)施方案（試行）》，將2324名破產(chǎn)改制企業(yè)退休人員全部納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，較好地維護(hù)了職工的醫(yī)療保障權(quán)益。2008年度，全區(qū)實(shí)際發(fā)生住院人數(shù)4655人，已出院人數(shù)為4367人，發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用3883萬元，人均住院費(fèi)用8892元，其中醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌內(nèi)住院費(fèi)用3428萬元，人均7850元，占醫(yī)療總費(fèi)用的88.3%。統(tǒng)籌基金支付2464萬元，為住院費(fèi)用的63.46%，統(tǒng)籌內(nèi)費(fèi)用的71.9%。個(gè)人負(fù)擔(dān)率為36.54%和28.1%。三是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)逐步開展。我區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在認(rèn)真總結(jié)07年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的基礎(chǔ)上，2008年把實(shí)施“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋計(jì)劃”列為為民要辦的十件實(shí)事之一，區(qū)政府兩次舉行大規(guī)模的集中宣傳活動(dòng)，并對(duì)121名社區(qū)工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。同時(shí)，根據(jù)國家和省、市有關(guān)文件精神，出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見》（xx政辦發(fā)〔2008〕21號(hào)），允許參保人員在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保年度內(nèi)隨時(shí)參保，自參保繳費(fèi)的次月起開始享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，其他相關(guān)政策按照《xx市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（泰政辦發(fā)〔2007〕45號(hào)）的規(guī)定執(zhí)行。我區(qū)已多次為全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作座談會(huì)、試點(diǎn)工作座談會(huì)提供現(xiàn)場。

（二）公共衛(wèi)生體系建設(shè)情況。一是認(rèn)真落實(shí)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。（1）加快兩個(gè)體系建設(shè)。按照“疾病控制、衛(wèi)生監(jiān)督體制”改革要求，2005年區(qū)委、區(qū)政府成立了區(qū)疾病預(yù)防控制中心和區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督局，具體承擔(dān)全區(qū)疾病預(yù)防控制、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法職能。積極開展衛(wèi)生監(jiān)督下沉工作，設(shè)立街道鎮(zhèn)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)5處，聘任街道鎮(zhèn)衛(wèi)生監(jiān)督員15人，把衛(wèi)生監(jiān)督觸角延伸到社區(qū)和村，并聘任63名社區(qū)衛(wèi)生助理員，108名村衛(wèi)生監(jiān)督助理員，構(gòu)建了全方位、無縫隙監(jiān)督體系。（2）提升疾病預(yù)防控制水平。扎實(shí)開展全省結(jié)核病防治示范區(qū)工作，成功實(shí)施了省級(jí)“無結(jié)核病的和諧校園”、“社區(qū)結(jié)核病控制”等項(xiàng)目，為全省城區(qū)結(jié)核病控制提供了經(jīng)驗(yàn)。申報(bào)了省級(jí)心腦血管病防治示范縣，目前已通過省衛(wèi)生廳中期評(píng)估。全面開展艾滋病防制，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常規(guī)檢測和自愿咨詢監(jiān)測工作。認(rèn)真開展計(jì)劃免疫工作。從2005年6月份起實(shí)行國家免疫規(guī)劃疫苗免費(fèi)分發(fā)、免費(fèi)接種。從2008年5月份起實(shí)施擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃，對(duì)新增加的國家免疫規(guī)劃疫苗實(shí)行免費(fèi)分發(fā)、免費(fèi)接種。（3）加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督工作。突出食品衛(wèi)生監(jiān)督量化分級(jí)管理，深入開展食品安全綜合整治。目前，通過省、市、區(qū)衛(wèi)生部門認(rèn)定的A級(jí)單位9個(gè)，B級(jí)單位36個(gè)，C級(jí)單位813個(gè)，全區(qū)食品安全形勢得到切實(shí)改觀。打擊非法行醫(yī)，規(guī)范醫(yī)療市場。規(guī)范持證衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一標(biāo)識(shí)、統(tǒng)一布局，通過年度校驗(yàn)督促全部達(dá)標(biāo)。先后針對(duì)無證私自行醫(yī)、藥店非法坐堂行醫(yī)、超執(zhí)業(yè)范圍非法開展診療活動(dòng)、空掛單位對(duì)外服務(wù)等開展了專項(xiàng)治理，凈化了醫(yī)療市場。積極開展“星級(jí)社區(qū)”、“星級(jí)道路”、“星級(jí)店鋪”創(chuàng)建活動(dòng)。結(jié)合泰城綜合整治活動(dòng)，制定了餐飲、公共場所、商店等星級(jí)創(chuàng)建方案，通過創(chuàng)建進(jìn)一步提升了行業(yè)衛(wèi)生管理水平。二是科學(xué)應(yīng)對(duì)各類突發(fā)性事件。經(jīng)過多年建設(shè)，全區(qū)已形成了設(shè)施和功能相對(duì)齊全的區(qū)、處鎮(zhèn)、社區(qū)（村）三級(jí)公共衛(wèi)生工作網(wǎng)絡(luò)和服務(wù)體系，有一支人員充備的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法隊(duì)伍。醫(yī)療救治體系建設(shè)方面，以市中醫(yī)二院、區(qū)人民醫(yī)院為龍頭，以鎮(zhèn)村兩級(jí)醫(yī)療單位為框架構(gòu)建了全覆蓋的醫(yī)療救治體系，承擔(dān)了突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治任務(wù)。完善了急救中心建設(shè)，配齊了“120”救護(hù)車和基本醫(yī)療救護(hù)設(shè)備。（1）建立組織，完善預(yù)案。區(qū)政府成立應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件領(lǐng)導(dǎo)小組和應(yīng)急辦公室，設(shè)立了流行病學(xué)、消毒技術(shù)、食物中毒職業(yè)中毒及放射事故調(diào)查、環(huán)境污染事故調(diào)查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)檢測、后勤保障、宣傳教育八個(gè)專業(yè)技術(shù)小組，明確各自職責(zé)任務(wù)和工作流程。根據(jù)傳染病流行情況，有針對(duì)性地建立了霍亂、手足口病、甲型H1N1流感、十一運(yùn)會(huì)保障、救災(zāi)防病等各種情況下的領(lǐng)導(dǎo)小組、各專業(yè)技術(shù)小組，做到人員、物資、技術(shù)、培訓(xùn)四到位。健全完善《xx區(qū)突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案》，結(jié)合實(shí)際制定了《xx區(qū)突發(fā)霍亂應(yīng)急預(yù)案》、《xx區(qū)突發(fā)人感染高致病性流感、禽流感應(yīng)急預(yù)案》、《xx區(qū)傳染性非典型肺炎應(yīng)急處理預(yù)案》、《xx區(qū)甲型H1N1流感應(yīng)急處置方案》、《xx區(qū)2009年防汛救災(zāi)應(yīng)急預(yù)案》、《xx區(qū)手足口病防治方案》、十一運(yùn)會(huì)保障等相關(guān)傳染病應(yīng)急預(yù)案，并根據(jù)工作情況，不斷改進(jìn)和完善預(yù)案。（2）健全機(jī)制，及時(shí)處置。制定和完善各項(xiàng)工作制度和工作流程。做好突發(fā)公共事件隱患的排查，建立健全監(jiān)測、預(yù)測、預(yù)報(bào)、預(yù)警體系。處鎮(zhèn)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)行了疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，全區(qū)設(shè)立了49個(gè)突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測點(diǎn)，強(qiáng)化應(yīng)急值守機(jī)制，認(rèn)真落實(shí)應(yīng)急值班制度，初步形成了以疫情值班電話為主線，各處、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、各公共衛(wèi)生監(jiān)測點(diǎn)為依托的傳染病及突發(fā)應(yīng)急信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。做好應(yīng)急專用物資、器材裝備的儲(chǔ)備工作，加強(qiáng)醫(yī)院急診科和重癥監(jiān)護(hù)ICU建設(shè)。（3）強(qiáng)化演練，提高能力。根據(jù)應(yīng)急管理工作的要求，每年開展應(yīng)急隊(duì)伍各專業(yè)小組專題培訓(xùn)，對(duì)49個(gè)公共衛(wèi)生監(jiān)測點(diǎn)人員進(jìn)行傳染病疫情及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的培訓(xùn)，每月召開例會(huì)，對(duì)各處鎮(zhèn)疫情報(bào)告管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高了應(yīng)急救援人員的專業(yè)技能和處置能力。按照應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的實(shí)戰(zhàn)要求，高度重視應(yīng)急演練工作，在演練中落實(shí)預(yù)案，增強(qiáng)應(yīng)急處置能力，并在實(shí)踐中不斷修改完善預(yù)案。組織開展了甲型H1N1流感防控、霍亂腹瀉病防控等應(yīng)急演練。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)情況。一是整合醫(yī)療衛(wèi)生資源。根據(jù)區(qū)域位置和區(qū)、鎮(zhèn)（街道）、村三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)狀況，對(duì)城區(qū)的區(qū)級(jí)醫(yī)院著力加強(qiáng)重點(diǎn)特色?？平ㄔO(shè)，培植了“中醫(yī)治未病”、“中醫(yī)骨傷”、“中醫(yī)中風(fēng)”等一批國家及省市級(jí)重點(diǎn)專科；兩個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別列入了全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“360工程”和“1127工程”建設(shè)單位，新建和改建了業(yè)務(wù)用房，優(yōu)化配套了醫(yī)療設(shè)備；五處街道衛(wèi)生院（防保站）按照省級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心標(biāo)準(zhǔn)，通過轉(zhuǎn)型，建成了高標(biāo)準(zhǔn)的省級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。同時(shí)，加大村級(jí)衛(wèi)生所的改貌配套建設(shè)力度，結(jié)合鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理，全面推進(jìn)村衛(wèi)生所改貌建設(shè)，對(duì)新建的村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采取以獎(jiǎng)代補(bǔ)的方式給予扶持，每建成1處符合標(biāo)準(zhǔn)的新衛(wèi)生所，區(qū)財(cái)政和鎮(zhèn)財(cái)政各給予扶持資金1萬元，形成了區(qū)、鎮(zhèn)、村共同參與衛(wèi)生所建設(shè)的良性投入機(jī)制。目前，全區(qū)108處衛(wèi)生所全部達(dá)到“五室分開”和設(shè)施配套要求，66處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站均達(dá)到二星級(jí)以上標(biāo)準(zhǔn)，群眾的就醫(yī)環(huán)境大大改善。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施的不斷完善，醫(yī)療水平的不斷提高，農(nóng)（居）民實(shí)現(xiàn)了“小病不出村（社區(qū)）”。二是切實(shí)提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。區(qū)政府制定了《關(guān)于進(jìn)一步理順處鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制的通知》（xx政發(fā)【2007】125號(hào)）等文件，理順了處鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制，實(shí)行衛(wèi)生工作全行業(yè)管理。處鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、人員編制由區(qū)人事局進(jìn)行核定，其機(jī)構(gòu)、人員上劃區(qū)衛(wèi)生局實(shí)行統(tǒng)一管理；處鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行主任（院長）負(fù)責(zé)制，主任（院長）是本單位和所轄一體化管理的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生所的法人代表。主任（院長）實(shí)行選聘制；實(shí)行衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)行政、業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、藥品統(tǒng)一管理體制。對(duì)區(qū)直和處鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生單位實(shí)行年度綜合目標(biāo)管理考核，全面深化基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革，通過制定崗位薪籌制，實(shí)行全員競爭上崗、雙向選擇、逐級(jí)聘任制度。推行以“三制、四管、五統(tǒng)一”為主要內(nèi)容的鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理，制定落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)政策，使他們才有所用、老有所養(yǎng)，切實(shí)解除了廣大基層義務(wù)人員的后顧之憂，提高了他們?yōu)槿珔^(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展而奮斗的積極性和責(zé)任感。同時(shí)，遵循人才工作和人才隊(duì)伍建設(shè)規(guī)律，突出抓好培養(yǎng)、吸引、用好人才三個(gè)環(huán)節(jié)，創(chuàng)造良好的人才環(huán)境。目前，全區(qū)所有鄉(xiāng)村醫(yī)生全部達(dá)到中專以上學(xué)歷水平，完成向執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、執(zhí)業(yè)醫(yī)師的轉(zhuǎn)化。鼓勵(lì)多種形式的在職繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，全區(qū)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育普及率達(dá)到95%以上。

（四）藥物供應(yīng)保障體系建設(shè)情況。藥品是一種特殊商品，事關(guān)廣大群眾的生命健康安全。區(qū)委、區(qū)政府高度重視藥物供應(yīng)保障體系的建設(shè)，2006年成立區(qū)監(jiān)察、衛(wèi)生部門及各處鎮(zhèn)組成的藥品集中采購領(lǐng)導(dǎo)小組和區(qū)藥品集中采購辦公室，在全區(qū)全面推行藥品集中采購供應(yīng)，實(shí)行區(qū)藥品采購供應(yīng)中心—處鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥庫—村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥品器械統(tǒng)一采購供應(yīng)制度。區(qū)藥品采購供應(yīng)中心競標(biāo)采購藥品后零加價(jià)配送至處鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。逐步修訂完善關(guān)于加強(qiáng)藥品集中采購的制度、辦法，實(shí)行藥事委員會(huì)例會(huì)制度；不斷加強(qiáng)藥品質(zhì)量的監(jiān)控，有效的降低藥品采購價(jià)格，杜絕假劣藥品流入，保證了群眾用藥安全。目前，我區(qū)有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)23家，其中處鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)8家（68家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全部納入居民醫(yī)療保險(xiǎn)），定點(diǎn)藥店47家。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理上，采取了三項(xiàng)措施：一是利用“協(xié)議”的形式來約束對(duì)方的行為。協(xié)議對(duì)雙方的權(quán)利、義務(wù)、環(huán)境、設(shè)施、藥品品種及質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、專業(yè)人員配備、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、違約責(zé)任、爭議處理等都作了明確規(guī)定。二是建立不定期檢查制度，針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)的問題，隨時(shí)抽查各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店。三是建立走訪制度，認(rèn)真聽取患者對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的意見，及時(shí)提出整改措施，對(duì)嚴(yán)重違約的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店取消其定點(diǎn)資格，有效維護(hù)了廣大患者的利益。

二、存在的主要困難和問題

參照省政府醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)，我區(qū)的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)還存在不少困難和問題，突出表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

一是城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次太低。xx區(qū)老企業(yè)多，老職工多，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次不高，而且地域狹小，市直、岱岳區(qū)、xx區(qū)三家共管，擴(kuò)面難度很大。如2008年醫(yī)療保險(xiǎn)人均繳費(fèi)基數(shù)為1100元，企業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)為920元，基金籌集水平不高。

二是公共衛(wèi)生職能需進(jìn)一步加強(qiáng)，醫(yī)療衛(wèi)生的公益性需增強(qiáng)。公共衛(wèi)生的補(bǔ)償機(jī)制尚未得到真正落實(shí)，政府購買社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不高，疾病預(yù)防控制系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室裝備落后，衛(wèi)生應(yīng)急專業(yè)隊(duì)伍整體素質(zhì)有待提高，影響了公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)重大疾病以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)測預(yù)警和處置能力。

三是看病難、看病貴問題不同程度存在。尚未建立全面、系統(tǒng)的公立醫(yī)院績效評(píng)估體系，政府補(bǔ)償不到位，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性下降，服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)、群眾看病不方便、用藥不合理、醫(yī)藥費(fèi)用增長過快等。新農(nóng)合籌資水平偏低，農(nóng)民醫(yī)療保健消費(fèi)水平偏高，要求回報(bào)概率大，且直接到市級(jí)醫(yī)院住院治療人數(shù)偏多，小病大治現(xiàn)象較為普遍，造成合作醫(yī)療基金支出壓力較大。

四是基礎(chǔ)醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高。城區(qū)外的醫(yī)務(wù)人員普遍感到工作壓力大，有較大比例的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為待遇不高，尤其是聘用制護(hù)士收入偏低；衛(wèi)生系列職稱晉升相比其他行業(yè)難度大，取得資格后由于受職位所限多年得不到聘任。

三、幾點(diǎn)建議

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，是解決目前群眾“看病難、看病貴”問題的有效途徑，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的重要保障。要在牢牢把握醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性質(zhì)的前提下，進(jìn)一步加大各級(jí)財(cái)政的投入力度，切實(shí)抓好基本醫(yī)療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)五項(xiàng)重點(diǎn)改革，使改革盡快取得明顯成效。

1、建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度。目前，幾項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度并存，各制度之間缺乏銜接和轉(zhuǎn)換，存在重復(fù)參保、重復(fù)享受、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、機(jī)構(gòu)重復(fù)設(shè)置，管理效率不高等問題。建議整合醫(yī)療保障資源，建立大醫(yī)療保障體系，把新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合；在整合制度的基礎(chǔ)上，整合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；在整合機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，整合管理服務(wù)平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)結(jié)算系統(tǒng)，擴(kuò)大基金的共濟(jì)范圍，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高城鄉(xiāng)醫(yī)療保障資源的使用效率。

2、提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次。建議盡快實(shí)現(xiàn)市、省級(jí)醫(yī)療統(tǒng)籌，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算，逐步提高職工的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。同時(shí)，根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，制定科學(xué)的、多層次醫(yī)療政策，建立醫(yī)療三險(xiǎn)銜接、接續(xù)制度，加快參保人員醫(yī)療異地結(jié)算的步伐。