導語：如何才能寫好一篇醫(yī)保違規(guī)處理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1　定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金處理中的違法、違規(guī)情況

1.1　定點醫(yī)療機構(gòu)主要違法、違規(guī)行為

醫(yī)療機構(gòu)單方或者與參保人員“合謀”違法、違規(guī)，騙取醫(yī)保基金的現(xiàn)象時有發(fā)生，主要的有：編造、涂改病歷等醫(yī)療資料，騙得醫(yī)保待遇；入院把關不嚴，無需住院的患者卻入院治療；違反“三個目錄”(“基本醫(yī)療保險藥品目錄”、“職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍”和“職工基本醫(yī)療保險服務設施范圍和支付標準”)規(guī)定，重復檢查，超劑量、超范圍使用藥品；分解住院、掛床住院、延長住院；分解收費、重復收費、超額收費；醫(yī)患聯(lián)手，開具虛假醫(yī)保支付項目，虛開上下聯(lián)不符的票據(jù)；非參保人員冒名參保人員就醫(yī)診療或是參保人員冒其他參保人員之名就診。

1.2　定點醫(yī)療機構(gòu)違法、違規(guī)行為的嚴重后果

據(jù)報道，安徽省醫(yī)保中心僅2005年第一季度就查處了92起騙保行為(其中尤以三級醫(yī)院居多，達到50人次)，核減30多萬元。合肥市醫(yī)保中心2004年核減500萬元醫(yī)療保險金，2005年上半年核減了70多萬元醫(yī)療保險金。2006年武漢市勞動和社會保障局等部門對騙保的5家社區(qū)衛(wèi)生服務中心和6家二級以上的醫(yī)院進行了查處。長春市對定點醫(yī)療機構(gòu)采取違規(guī)辦法侵吞醫(yī)?；鸬痊F(xiàn)象進行嚴格治理，截至2007年7月共查處“定點醫(yī)院、定點藥店”違規(guī)、違法行為91起，扣罰違規(guī)資金達642萬元。2005年至2008年深圳市六聯(lián)醫(yī)院騙取醫(yī)療保險基金16萬余元；安徽蚌埠傳染病院套取醫(yī)保資金32.67萬元，全院73名醫(yī)務人員參與騙保。騙保醫(yī)院數(shù)不勝數(shù)，騙保金額也越來越大。

醫(yī)保基金大量流失，后果十分嚴重。它將嚴重損害城鎮(zhèn)參保職工的利益，使其個人權(quán)益不能得到有效保障。定點醫(yī)療機構(gòu)長期違法、違規(guī)套取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金，如不嚴懲，一旦出現(xiàn)赤字，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)就難以維持正常運轉(zhuǎn)，無法及時、足額報銷參?；颊叩幕踞t(yī)療保險費用。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)甚至有可能采取提高繳費標準或降低報銷比例的辦法來維持醫(yī)?；鹫w收支平衡。毫無疑問，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險權(quán)益、健康權(quán)益、經(jīng)濟利益很難得到有效保障。另外，從定點醫(yī)療機構(gòu)角度來講，原本是“懸壺濟世、妙手回春、救死扶傷”，其醫(yī)務人員也被冠以“白衣天使”的美名。而這些機構(gòu)一旦騙保，勢必損害醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)原本良好的聲譽和社會形象，經(jīng)濟利益相應也會受到不小影響，不利于醫(yī)療機構(gòu)長遠發(fā)展。總之，醫(yī)?；鹗Ш馐箙⒈；颊吒鞣N權(quán)益都難以得到保障，破壞了醫(yī)保誠信原則，挫傷了人們參保繳費的信心和積極性，導致基金不能順利足額收繳，影響旨在“利國惠民”的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度正常運行，不利于社會整體和諧。

2　強化定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，保證醫(yī)?；鸢踩\行

定點醫(yī)療機構(gòu)的管理是醫(yī)保管理的重點。作為基金的主要流出通道，定點醫(yī)療機構(gòu)既是醫(yī)療服務的提供者，又是醫(yī)?；痖_支的直接影響者。它起著“閥門”的作用，控制著醫(yī)?；鸬牧鞒隽?，直接關系到基金的平穩(wěn)運行，也事關全體參保人員的切身利益及醫(yī)保制度的持續(xù)發(fā)展。因此，必須強化監(jiān)督管理。

2.1　網(wǎng)絡監(jiān)測與實地調(diào)查相結(jié)合，彌補醫(yī)保基金監(jiān)管漏洞

要充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，加強醫(yī)療保險管理機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)建設，強調(diào)系統(tǒng)設計的統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標準，發(fā)揮網(wǎng)絡管理準確、安全、連續(xù)的優(yōu)勢，保證醫(yī)保信息及時、安全、聯(lián)網(wǎng)運行，重點對醫(yī)療機構(gòu)住院人次、人均費用、住院天數(shù)進行動態(tài)全程監(jiān)控，實現(xiàn)費用計算準確、醫(yī)院結(jié)算快捷的程序化規(guī)范管理，使參保人員的醫(yī)療保險費用清晰明了，滿足醫(yī)療保險費用審查的要求。通過網(wǎng)絡監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有疑點費用、高額費用，便可展開實地調(diào)查，檢查住院人員、住院人次、人均費用、住院天數(shù)等指標，及時制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務行為，盡力堵住因不合理用藥、不合理檢查造成的醫(yī)保基金流失的漏洞。

2.2　建立醫(yī)?；鹋e報激勵制度，增強醫(yī)保基金監(jiān)管力度

政府應對醫(yī)?；?a href="http://www.eimio.cn/haowen/278789.html" target="_blank">處理中的違法、違規(guī)行為實行舉報制度和獎勵機制?？稍诙c醫(yī)療機構(gòu)設置舉報箱，公布投訴電話，對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)德、醫(yī)風等及時進行通報，并出資設立舉報獎勵基金，鼓勵公眾對醫(yī)?；鸱矫娴倪`規(guī)、欺詐行為進行監(jiān)督。必要時，還可聘請社會責任感強、業(yè)務水平高的醫(yī)療保險工作社會監(jiān)督員隨時到定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督其服務質(zhì)量、收費標準及醫(yī)務人員執(zhí)行醫(yī)保政策等方面的情況，對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為提供準確線索的監(jiān)督員，可以給予相應獎勵。對公眾反映的問題要高度重視，及時派人調(diào)查，一旦查出問題，立即作出相應處理，以此充分發(fā)揮社會監(jiān)督的作用，確?；鸢踩?/p>

2.3　獎勵與懲罰相結(jié)合，提高定點醫(yī)療機構(gòu)保護醫(yī)?；鸬姆e極性

醫(yī)保部門以其與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的合同內(nèi)容為基準，以社會舉報案例為依據(jù)，定期對定點醫(yī)療機構(gòu)進行考核，并制定考核獎懲辦法，考核結(jié)果與醫(yī)?；鸬膬冬F(xiàn)直接掛鉤、與定點資格直接掛鉤，通過激勵和約束機制以及準入和退出機制，做到定點醫(yī)保機構(gòu)能進能出，實現(xiàn)獎懲分明的動態(tài)管理。

根據(jù)綜合考核結(jié)果，對嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策、認真履行協(xié)議、服務優(yōu)良、誠信度高的定點醫(yī)療機構(gòu)給予通報表彰，繼續(xù)保留其定點資格，并酌情予以獎勵。也可設立醫(yī)保誠信獎，頒發(fā)給規(guī)定時期內(nèi)未發(fā)生騙保行為的醫(yī)療機構(gòu)與參保人，并向社會宣傳。而針對定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)違規(guī)問題的狀況，視情節(jié)輕重給予相應懲處。輕者給予警告、扣款；重者則責令限期整改；拒絕整改或者整改達不到要求的，可采取終止協(xié)議、取消定點資格等嚴厲措施予以處罰，并予以公布。同時，政府要對非定點醫(yī)院進行全面、公正的考察，對于那些有條件和能力的醫(yī)療機構(gòu)予以充分肯定，并創(chuàng)造條件讓其盡快進入定點醫(yī)療機構(gòu)隊伍。上述獎懲分明的動態(tài)管理模式會促使定點醫(yī)療機構(gòu)樹立自我約束、自我規(guī)范、自我管理的意識，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，從而促使其妥善使用醫(yī)療保險基金。

篇2

一、工作目標

通過專項行動，建立部門聯(lián)動機制，加大醫(yī)療保險反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢，達到宣傳法律法規(guī)、強化監(jiān)督管理、打擊和震懾欺詐違法犯罪行為、促進社會誠信和法治建設的目的。同時，進一步規(guī)范定點機構(gòu)的醫(yī)療服務行為及參保人員的就醫(yī)配藥行為，增強醫(yī)患雙方遵守醫(yī)保政策的自覺性，健全更加完善的醫(yī)保運行和監(jiān)管體系，打造全方位的陽光監(jiān)管平臺，保障醫(yī)保基金安全運行。

二、重點任務

（一）全面復查窗口報銷的大額票據(jù)。對2014年度以來窗口經(jīng)辦的單次大金額（1萬元及以上）及單人高頻次（同一參保人全年報銷4次及以上）的報銷票據(jù)作為重點，進行票據(jù)復查，并與就診醫(yī)院核實，確保報銷票據(jù)真實可靠。如發(fā)現(xiàn)騙保、套保行為的向前追溯至所有報銷票據(jù)。

（二）檢查定點醫(yī)療機構(gòu)。檢查是否存在留存參保人員醫(yī)保卡，冒名就診，串換藥品，掛床住院，分解收費，重復收費或利用醫(yī)?？ǚ欠ㄖ\利等行為。實地抽查面不低于本縣定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量的三分之二。

（三）巡查定點零售藥店。重點檢查進銷存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串換行為。實地核查面不低于本縣定點零售藥店數(shù)量的三分之一。

（四）核查部分參保人員。對2014年以來門診特定項目醫(yī)療費、住院醫(yī)療費由高到低排名在前的參保人員各取100名進行重點核查，查詢這部分人的病史、病歷，核實其疾病與配藥劑量、配藥品類的關聯(lián)度。

（五）核查其他欺詐行為。對用人單位弄虛作假、惡意參保套取醫(yī)?；稹⒍c醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療或減免費用降低入院標準等其他違規(guī)欺詐情況進行核查。

開設舉報電話XX及郵箱XX,及時收集整理有關違規(guī)違法案件線索。

三、實施步驟

本次專項整治行動從2015年7月起至2015年12月底結(jié)束，為期6個月?？傮w分為動員部署、梳理排查、整治處理、規(guī)范完善四個階段。

第一階段：動員部署（7月上旬）?？h人社局會同縣公安局、縣衛(wèi)生局、縣財政局、縣食品藥品監(jiān)管局、縣物價局聯(lián)合成立專項行動領導小組，制定《XX縣醫(yī)療保險反欺詐專項行動方案》，利用報紙、電視、廣播、網(wǎng)絡等媒體和發(fā)放宣傳手冊等集中開展醫(yī)療保險反欺詐宣傳活動。

第二階段：梳理排查（7月中旬至8月初）?？h醫(yī)保處對本縣職工醫(yī)保、居民醫(yī)保以及工傷保險、生育保險、離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌、傷殘軍人醫(yī)療統(tǒng)籌等涉及的醫(yī)療費用開展內(nèi)部排查，對2014年度以來窗口經(jīng)辦的大額票據(jù)及單人高頻次的報銷票據(jù)，進行票據(jù)復查，并與就診醫(yī)院核實。根據(jù)日常監(jiān)管、數(shù)據(jù)分析和投訴舉報等情況，集中檢查、梳理重點，確保不留死角，鎖定可疑人員和違規(guī)單位。

第三階段：整治處理（8月至10月）。抽調(diào)工作人員組成檢查組開展突擊檢查和集中整治，對集中整治期間的醫(yī)保違法違規(guī)問題發(fā)現(xiàn)一起處理一起，對不規(guī)范的行為，責令限期整改；構(gòu)成案件的一律立案查處；涉嫌違法犯罪的，按規(guī)定移送公安機關處理?？h人社部門做好組織協(xié)調(diào)工作，對專項行動情況及時匯總、通報。需市外協(xié)查的可疑票據(jù)，統(tǒng)一報市醫(yī)保中心統(tǒng)籌安排。建立典型案例、重大違法違規(guī)案件查處進展情況通報制度，營造宣傳輿論攻勢氛圍，對違法犯罪分子形成震懾。

第四階段：規(guī)范完善（11月至12月）。認真總結(jié)專項行動中好的做法、經(jīng)驗，把專項行動期間形成的有效措施以及經(jīng)驗制度化、常態(tài)化，健全和完善醫(yī)療保險運行監(jiān)管長效機制。結(jié)合此次專項行動，深入剖析，抓住醫(yī)?；鸨O(jiān)管中存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，提出對策措施，健全部門聯(lián)動機制，進一步完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制和方法手段。

四、具體要求

（一）加強組織領導。成立縣醫(yī)療保險反欺詐專項行動領導小組，組長由縣人社局主要負責人擔任，副組長由縣人社局和縣公安局分管負責人擔任，成員由縣人社局、縣公安局、縣衛(wèi)生局、縣財政局、縣食品藥品監(jiān)管局、縣物價局等部門職能科室負責人以及縣醫(yī)保處負責人組成。領導小組下設辦公室，辦公室設在縣人社局養(yǎng)老和醫(yī)療保險科，具體負責全縣職工醫(yī)保等反欺詐專項行動。同時，各部門確定一名聯(lián)絡員及時通報專項行動工作進展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出問題。

（二）明確職責分工。專項行動領導小組各成員單位要充分履行各自職責，加強溝通協(xié)調(diào)，形成工作合力，確保工作實效。人社部門負責專項行動方案組織實施的牽頭協(xié)調(diào)；負責醫(yī)療保險政策及相關法律法規(guī)的宣傳；負責檢查規(guī)范定點機構(gòu)的服務行為以及參保人員的就醫(yī)配藥行為，對定點單位及參保人員的醫(yī)保違規(guī)行為進行調(diào)查處理；負責異地就醫(yī)醫(yī)療費用核查；負責排摸收集定點單位（參保人員）醫(yī)療保險欺詐案件線索，及時向公安機關移送違法案件。公安部門負責對專項行動中涉嫌犯罪的案件進行立案偵查和依法查處；與相關部門共同建立重大醫(yī)保詐騙案件溝通和信息反饋機制。財政部門負責專項行動的經(jīng)費保障；負責指導財政醫(yī)療票據(jù)的規(guī)范使用，對醫(yī)療票據(jù)的真?zhèn)芜M行鑒定，并對專項行動中發(fā)現(xiàn)的財政票據(jù)違規(guī)行為進行調(diào)查處理。衛(wèi)生部門負責督促縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)積極參與專項行動，對專項行動中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員進行調(diào)查處理。市場監(jiān)管部門負責流通環(huán)節(jié)藥品和醫(yī)療器械的監(jiān)督檢查，對專項行動中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的定點零售藥店進行調(diào)查處理。價格主管部門負責對定點單位醫(yī)藥價格和收費行為等進行監(jiān)督檢查，對專項行動中發(fā)現(xiàn)的價格違法行為進行處罰。

篇3

一、存在的問題

1、醫(yī)保制度執(zhí)行不嚴，定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務行為不夠規(guī)范。部分定點醫(yī)療機構(gòu)受經(jīng)濟利益驅(qū)使，鼓勵或默認醫(yī)療費收入與科室、醫(yī)務人員的經(jīng)濟利益直接掛鉤，造成醫(yī)務人員降低入院標準。同時，存在醫(yī)療擴張性消費情況，例如超常使用各種檢查手段、貴重藥品和醫(yī)用材料，隨意開與病情不相關的藥和檢查等現(xiàn)象。

2、信息化管理水平較低，經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)院的監(jiān)督管理缺乏力度。雖然一些定點醫(yī)院對醫(yī)療保險計算機信息網(wǎng)絡管理也有投入，但信息實時上傳系統(tǒng)等建設仍不盡人意；受現(xiàn)行客觀條件影響，違規(guī)成本低，對醫(yī)院違規(guī)或醫(yī)生違規(guī)處罰難于執(zhí)行，處罰的效果也不如人意。

3、各定點醫(yī)療機構(gòu)雖然成立了醫(yī)保辦事機構(gòu)或有專人負責醫(yī)保業(yè)務，但大多數(shù)醫(yī)保辦的職能僅局限于同醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的結(jié)算業(yè)務往來，未能有效發(fā)揮培訓、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、管理作用。

二、措施

一是增強內(nèi)部控制

1、對單位內(nèi)部機構(gòu)合理設置崗位，明確工作職責，建立崗位之間監(jiān)督制約機制，加強對基金收、繳、撥、存、支等主要環(huán)節(jié)的監(jiān)督控制。按照單位領導分工和業(yè)務科室職能劃分，按照“誰主管誰負責”的原則，實行責任追究制。

2、嚴格執(zhí)行“收支兩條線管理”制度，堅決實行“?？睢Ｓ?、專戶專賬管理”，規(guī)范基金運行。

二是強化外部監(jiān)督

1、網(wǎng)上監(jiān)控控制。醫(yī)務監(jiān)督股對醫(yī)院、藥店的結(jié)算情況，通過網(wǎng)上進行審核。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，立即將上傳數(shù)據(jù)退回，重新核算。

2、現(xiàn)場監(jiān)督控制。定期或不定期對定點醫(yī)療機構(gòu)進行突擊檢查，發(fā)現(xiàn)掛床等違規(guī)現(xiàn)象，立即核實，進行處理。

3、病例查閱控制。組織專人對各定點醫(yī)院的病歷每月進行不低于10%的抽查，發(fā)現(xiàn)問題病歷，按照有關規(guī)定進行處理。

篇4

“外來務工人員流動性大，不了解蘇州的醫(yī)保政策，不少人在離開蘇州前，把自己的醫(yī)?？ㄙv賣給‘藥販子’，自以為撿了便宜，其實是做了件大傻事?！碧K州市社保中心稽查科相關人士對記者說，這名43歲的河南務工人員劉某，將自己的醫(yī)保卡賤賣后，“藥販子”在2013年4月5日到15日期間，非正常劃卡金額達到5075.4元，其中補充基金支付了2751.6元。據(jù)了解，劉某被確診為患了腦瘤后，需要手術(shù)治療，他請求重新開通他的醫(yī)?？ǎ匆?guī)定，劉某必須退賠違規(guī)費用近3000元！他后悔不已。

蘇州市目前已發(fā)現(xiàn)230名參保人員的醫(yī)?？ㄓ羞`規(guī)使用情況。蘇州市社保中心網(wǎng)站對這230名參保人員進行了曝光，并要求他們在規(guī)定期限內(nèi)攜有關材料到社保經(jīng)辦機構(gòu)說明情況。記者登錄蘇州市社保中心網(wǎng)站查閱發(fā)現(xiàn)，被公示的230名參保人員，從登記的身份證號碼看，基本上是外地來蘇州的人。相關負責人士向記者證實，把自己的醫(yī)?？ㄙv賣給“藥販子”的，99%是外來務工人員。

參保人員的醫(yī)保編號“跟蹤一生”。蘇州市社保中心相關負責人提醒，務工人員返鄉(xiāng)或去其他城市打工，可按規(guī)定轉(zhuǎn)移其社保關系。社保轉(zhuǎn)移遵循“拷貝不走樣”的原則，參保人員個人賬戶金額及其繳費信息將“原封不動”，完整接續(xù)到其在新參保地的個人賬戶上。參保人員賤賣醫(yī)保卡，就意味著放棄了自己的參保繳費年限，這將影響工齡計算及養(yǎng)老保險待遇，部分單位的公休假也與工齡直接掛鉤。記者了解到，外來務工人員如將自己的醫(yī)?？ㄙv賣給“藥販子”，卡一旦被凍結(jié)，再次申請開通時，使用的仍是其原先的社保編號，外來人員必須按規(guī)定退賠相關費用。

賤賣社?？ㄊ恰耙蛐∈Т蟆薄０匆?guī)定，對未造成醫(yī)?；饟p失的，自查實違規(guī)行為之日起，暫停實時劃卡結(jié)付3個月。發(fā)生違規(guī)費用并主動退賠的，自退賠費用到賬之日起，暫停實時劃卡結(jié)付6個月。未主動退賠的，由社保行政部門責令退回違規(guī)費用，自違規(guī)費用全部追回之日起，暫停實時劃卡結(jié)付1年。涉嫌觸犯刑法的，將移送公安部門處理。

篇5

現(xiàn)在我們生活在信息化迅猛發(fā)展的時代，醫(yī)保制度已經(jīng)走進了各個城鎮(zhèn)，這在一定程度上解決了人們看病難和貴的難題?？墒悄壳霸卺t(yī)保體制運行過程中，還存在諸多安全管理問題需要繼續(xù)解決，進而使醫(yī)保制度能夠平穩(wěn)向前發(fā)展。對此，作者分析了在醫(yī)保管理中潛藏的安全問題，之后又探究了解決對策，具體如下：

1 醫(yī)保管理中潛藏的安全問題

1.1 欺報行為時有發(fā)生

首先，醫(yī)療機構(gòu)對基金進行違規(guī)套取。目前主要的醫(yī)院違規(guī)表現(xiàn)包括：利用虛報費用和住院的方式獲取基金，通過沒有在醫(yī)院掛床和不是本院開設的病例等方式獲取基金，把一些不是醫(yī)保的項目劃到醫(yī)保范圍內(nèi)，以此來獲取資金等。

其次，持有醫(yī)?？ǖ娜藗儯绕涫悄切┨厥饧膊『烷T診慢性病等參保人員，把自己的醫(yī)?？ń杞o別人使用，致使出現(xiàn)了一張醫(yī)?？ǘ嗳耸褂玫那闆r發(fā)生。

最后，經(jīng)常會發(fā)生多重報銷的情況?，F(xiàn)在新農(nóng)合以及城鎮(zhèn)居民和職工等各種險種實施了歸屬地管理，并且還降低了統(tǒng)籌層次。醫(yī)保管理過程中依舊應用傳統(tǒng)的方式進行結(jié)算，未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)制度，致使一部分人員在各個地區(qū)進行重復的參保、多次報銷，而此種情況在審核過程中很難發(fā)現(xiàn)，致使醫(yī)?；鸫罅康牧魇?。

1.2 未進行規(guī)范的醫(yī)療服務

首先，在醫(yī)生的誘導下，患者重復就醫(yī)，具體表現(xiàn)是：應用高檔儀器做檢查或一次又一次的進行檢查；為患者開一些不合理的藥物和處方，進而呈現(xiàn)出濫用藥以及用藥貴和多用藥的情況。

其次，弄虛作假的現(xiàn)象時有發(fā)生。醫(yī)保管理過程中經(jīng)常會出現(xiàn)的一種現(xiàn)象就是醫(yī)保管理人員把那些不在報銷范圍的項目進行了更改，將它們變成了報銷項目，任意把眾多基診療目標、醫(yī)保藥品、服務設施等目錄都變成了醫(yī)保目錄，以此來騙取相應的醫(yī)保資金，把一些吸毒、交通肇事、自殺、自殘、醫(yī)療美容、故意犯罪等費用都歸結(jié)成醫(yī)保費用進行結(jié)算。

1.3 藥店進行違規(guī)售藥

首先，隨意更換藥品。把保健品、生活用品、化妝品、醫(yī)藥器械、食品、自費藥品等都串換成為醫(yī)保藥品的名稱，然后歸為醫(yī)保資金進行結(jié)算，吸引眾多參保人員進行刷卡消費，進而從中獲取諸多不當?shù)慕?jīng)濟利益。還有一部分定點藥店把一些非特殊的藥品申報成特別藥品。

其次，為按照配售規(guī)定進行售藥。部分單位并沒有根據(jù)醫(yī)保藥品配置規(guī)定的數(shù)量和計量來對藥品進行調(diào)劑，還有部分單位對配藥處方進行偽造。這樣就會導致如下幾種情況的發(fā)生，如超物價、超適應癥、重復和超計量的對藥品進行配售，甚至還有諸多藥店因為沒有規(guī)范處方的管理，因此導致無處方、不合理處方、隨意對處方和銷售處方進行編造的現(xiàn)象發(fā)生。

最后，未嚴格對醫(yī)保進行管理。部分藥店沒有在醫(yī)保藥品方面建立單獨銷存賬，致使實際銷售自己不能與醫(yī)保結(jié)算相符合；部門藥店在對費用進行結(jié)算時，只單一地傳輸藥品總體金額，而不傳輸藥品的明細賬。

2 對醫(yī)保進行安全管理的方案

2.1 對欺保行為進行處理

針對多人使用一張醫(yī)?？ㄟM行就醫(yī)或取藥的行為而言，現(xiàn)在應用了不定期抽查、實地稽核、增強監(jiān)管力度、處理舉報、專項檢查等諸多檢查方式，對醫(yī)保服務行為進行了嚴格的監(jiān)管，使所有參保人員的權(quán)益得到保障，可是這并沒有達到理想的效果。因此就可以利用指紋識別系統(tǒng)對參保人員進行身份認證，這樣能夠確保就保人員是持卡本人。同時身份認證還能夠預防那些不具備訪問權(quán)的人員來對網(wǎng)絡資源進行訪問，進而使網(wǎng)絡資產(chǎn)得到保護。而在目前的眾多應用系統(tǒng)當中，用戶的訪問控制以及身份認證就是應用用戶名與密碼這種模式進行訪問。此模式當中人們很容易忘記密保，或者自己的密碼被其他人盜用，當用戶不記得密碼時，就一定要持有效證件在管理員的幫助下重新設置密碼。如果自己的密碼被其他人盜用，那么用戶和國家的經(jīng)濟都會有相應損失。而現(xiàn)階段人們所使用的身份認證具有下述特點：指紋是唯一的，目前世界上還沒有兩個人具有相同的指紋；指紋十分穩(wěn)定，即當人在出生6個月以后，指紋的類型和結(jié)構(gòu)就已經(jīng)成型?，F(xiàn)在指紋識別這種算法逐漸趨向于成熟，并且一些新指紋算法不斷涌現(xiàn)，所以應用指紋識別方法來對人們進行身份認證，能夠?qū)⒋嬖谟谝郧吧矸菡J證當中潛藏的問題有效解決，防止多人使用一張醫(yī)?？ǖ那闆r，進而使醫(yī)保管理變得更加的安全。

2.2 完善醫(yī)療服務系統(tǒng)

對于通過弄虛作假和過度醫(yī)療等方式來獲取醫(yī)保資金的狀況，應該應用下列兩種方式進行管理：

首先，應該對醫(yī)生工作站系統(tǒng)進行完善，不但要達到合理分配以及組織臨床資源、共享每個科室的信息、快速治療以及診斷的目的，還要對計算機管理系統(tǒng)進行應用，有效實施動態(tài)監(jiān)控，而醫(yī)生可以從醫(yī)保數(shù)據(jù)中心庫當中查詢到患者的就診信息，例如診斷請款、診斷的次數(shù)、就診的時間和醫(yī)院、發(fā)生的費用、醫(yī)師處方等，在此基礎上制定合理的治療方案，預防浪費醫(yī)保資金的情況發(fā)生，使醫(yī)?；鹱兊酶影踩?/p>

其次，開發(fā)研究新的醫(yī)保付費系統(tǒng)，并在此數(shù)據(jù)庫當中將藥品明確的劃分出來，并將新農(nóng)合、藥品和醫(yī)保等有效區(qū)分開，適當增加相應的警示管理功能，這樣就可以避免醫(yī)生開貴藥的情況發(fā)生。假如患者在取藥時發(fā)現(xiàn)藥物費用比規(guī)定數(shù)額多，就會自動彈出一個消息框，在上邊顯示醫(yī)師超量，這時監(jiān)督人員能夠利用監(jiān)控系統(tǒng)對疑似信息進行篩查，同時還要開展目的明確的現(xiàn)場稽核工作，針對那些未按照醫(yī)保政策為患者進行不合理的檢查以及亂用藥等進行處罰，進而使監(jiān)管效率得到真正提升。

2.3 對定點藥店進行監(jiān)督管理

想要對定點藥店進行嚴格的監(jiān)督管理，就需要合理地適應實施監(jiān)控這種系統(tǒng)，通過進銷存系統(tǒng)來管理供應商的信息、藥品采購和銷售情況、客戶、客戶回款和銷售退貨等，同時還要對這些功能進行進一步完善，這樣管理者就能夠掌握到藥店的實際運行情況，進而統(tǒng)一管理藥品，預防藥店將日用品、保健品和化妝品等銷售給醫(yī)保人員，進而使醫(yī)保管理更加安全。

篇6

我縣醫(yī)療、工傷、生育三大保險工作的總體要求是：以黨的十七屆三中全會精神為指導，深入學習實踐科學發(fā)展觀，緊緊圍繞經(jīng)濟建設和改善民生大局，認真貫徹落實省、市勞動保障工作會議精神，全力推進城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，完善工傷、生育保險政策。通過穩(wěn)健運行、完善制度、強化創(chuàng)新、夯實基礎、嚴格監(jiān)管，狠抓各項工作措施落實，確保完成省、市政府下達的各項目標任務，為構(gòu)建和諧社會再創(chuàng)新業(yè)績。至年底，全縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人數(shù)達到26100人，力爭達到28710人；全縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)達到118700人，力爭達到130570人，使覆蓋率維持在100％的水平；工傷保險參保人數(shù)達到12800人，力爭達到14080人；同時穩(wěn)妥推進生育保險的進一步擴面工作。

一、完善制度，不斷擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍

進一步擴大醫(yī)療保險的覆蓋面。把擴面和基金征繳放到首位，以國有農(nóng)林水企事業(yè)單位在職退休人員、靈活就業(yè)人員及在校大學生為重點，通過政策宣傳引導，簡化辦事程序，提供各種方便參保舉措等，進一步擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，促進各個醫(yī)療保險制度平臺參保人數(shù)的協(xié)調(diào)增長，全面落實和完成省、市政府下達的醫(yī)保擴面和基金征繳任務。

二、強化管理，進一步完善醫(yī)療保險政策體系。

堅持從實際出發(fā)，加強調(diào)查研究。根據(jù)醫(yī)保制度運行的實際、參保人員的醫(yī)療需求等情況，不斷修改完善醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法，使醫(yī)療保險費用結(jié)算和支付辦法更加適應醫(yī)療服務開展的需求。

圍繞醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌等重大政策、熱點難點問題，從保障民生的大局出發(fā)，統(tǒng)籌兼顧，突出重點，大力開展調(diào)研探索工作。特別要研究制定市內(nèi)縣外居住人員異地就醫(yī)結(jié)算的方式和方法，逐步實現(xiàn)與市內(nèi)縣外各定點醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或通過當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)方式結(jié)算，協(xié)調(diào)解決市內(nèi)縣外居住人員醫(yī)療費用結(jié)算問題。

三、夯實基礎，促進管理服務上新臺階

提升醫(yī)保計算機系統(tǒng)的技術(shù)支撐能力。啟動實施市級統(tǒng)籌醫(yī)保網(wǎng)絡信息系統(tǒng)及實時結(jié)算的升級改造，加快建立醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄、醫(yī)用材料目錄的信息化管理系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)住院明細的按日傳送和醫(yī)保費用結(jié)算的集中處理，進一步提高費用審核、結(jié)算工作的效率和醫(yī)療管理的標準化水平，提高醫(yī)保計算機系統(tǒng)的技術(shù)支撐能力。

加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)能力建設。適應新形勢和新任務的需要，不斷充實醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員力量，進一步優(yōu)化科室職能和崗位設置，探索建立與醫(yī)保經(jīng)辦工作任務相適應的人員和經(jīng)費保障機制。同時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)全體工作人員要認真學習黨的十七屆三中全會精神和科學發(fā)展觀重要思想，深刻領會和把握其思想內(nèi)涵和精神實質(zhì)，不斷提高工作人員的思想政治素質(zhì)。積極創(chuàng)造條件，加強對經(jīng)辦機構(gòu)人員的業(yè)務培訓和職業(yè)精神、職業(yè)風范的培育，不斷提高經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的綜合素質(zhì)和經(jīng)辦機構(gòu)的執(zhí)行力。繼續(xù)拓展基層勞動保障服務機構(gòu)的管理服務職能，整合資源，延伸網(wǎng)絡，提高效能，逐步實現(xiàn)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、居委會﹙街道﹚一體化的醫(yī)保管理服務格局。

四、嚴格監(jiān)管，不斷提高醫(yī)保管理水平

一是要加強內(nèi)控制度建設。針對內(nèi)控制度專項檢查發(fā)現(xiàn)的問題，逐一進行整改和落實，重點抓好“兩個完善”和“一項治理”，即完善管理規(guī)章制度和經(jīng)辦業(yè)務流程，開展醫(yī)?；饘ｍ椫卫砉ぷ鳌Ｍㄟ^完善基金征繳、支付、管理等各個環(huán)節(jié)的制度和機制，形成層層把關，項項審核，人人監(jiān)督的良好氛圍，提高基金的管理水平和使用效率。

篇7

【關鍵詞】醫(yī)療保險；醫(yī)院；服務質(zhì)量

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.642文章編號：1004-7484（2013）-07-4034-02

我們醫(yī)院是深圳市醫(yī)療保險定點單位的公立醫(yī)院，屬于二級甲等醫(yī)院，開放病床800張，每年門診300多萬人次，收治住院病人3萬多人次。承擔了綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、勞務工醫(yī)療保險、少兒醫(yī)療保險、生育醫(yī)療保險、工傷醫(yī)療保險和異地醫(yī)療保險的醫(yī)療服務。如何有效地開展醫(yī)保服務質(zhì)量控制，不斷提升醫(yī)保服務質(zhì)量，我們進行了以下探索。

1加強領導、建立健全醫(yī)療保險管理工作的組織機構(gòu)

1.1醫(yī)院成立了以院領導為組長的醫(yī)療保險服務工作領導小組，負責全院醫(yī)療保險服務工作的組織管理和協(xié)調(diào)指揮。

1.2成立醫(yī)?？漆t(yī)?？剖且患壜毮芄芾砜剖?，是全院醫(yī)療保險服務業(yè)務的綜合管理部門，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)保會計、熟悉醫(yī)療業(yè)務的物價管理員、具有臨床醫(yī)療工作經(jīng)驗和行政管理經(jīng)驗的醫(yī)務人員組成。是一支懂醫(yī)學、懂經(jīng)濟、懂管理、善溝通的復合型知識團隊。

1.3各科室設置兼職醫(yī)保管理員兼職醫(yī)保管理員的主要職責是向科室其他醫(yī)護人員進行醫(yī)保政策的宣傳和培訓，處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)的有關醫(yī)保問題，監(jiān)督本科室醫(yī)?；颊吆侠頇z查、合理用藥情況，并重點分析醫(yī)保費用超定額的原因并提出改進方案。

2建立、健全醫(yī)療保險管理制度和質(zhì)量控制標準

2.1建立醫(yī)保管理的各項規(guī)章制度結(jié)合我院工作實際，制定了醫(yī)保科工作制度、醫(yī)?？乒ぷ魅藛T職責、醫(yī)保網(wǎng)絡工作制度、住院病人醫(yī)保管理制度、住院結(jié)算處醫(yī)保工作制度、工傷病員管理制度、勞務工就醫(yī)及轉(zhuǎn)診流程等相關的醫(yī)保管理制度和規(guī)定。

2.2完善綜合目標管理，建立醫(yī)保服務質(zhì)量控制標準，實行服務質(zhì)量標準化、精細化管理。根據(jù)《醫(yī)療服務整體管理與質(zhì)量控制》[1]、《深圳市疾病診療指南》[2]、深圳市醫(yī)療保險管理辦法和醫(yī)保服務協(xié)議、制定醫(yī)保服務綜合目標管理項目、質(zhì)量控制標準及獎懲辦法。做到醫(yī)保服務標準化、規(guī)范化、制度化。

3全員培訓，人人熟悉醫(yī)保政策，嚴格執(zhí)行各類醫(yī)療保險的有關規(guī)定

醫(yī)保知識的學習是提供優(yōu)質(zhì)服務的基礎性工作和關鍵環(huán)節(jié)[3]。對全體醫(yī)務人員進行醫(yī)保知識的培訓，要求熟練掌握各類醫(yī)療保險的有關政策，規(guī)定和要求。熟練掌握醫(yī)保藥品目錄、診療項目和各類醫(yī)保待遇，做到對患者提出的問題有問必答，讓患者滿意。培訓采取多種形式，包括集中全院授課、分科針對性討論、舉行醫(yī)保知識競賽、網(wǎng)絡學習等，搭建全方位的學習平臺。對培訓考試不合格的醫(yī)生不能授予醫(yī)保處方權(quán)。對新進員工進行崗前培訓，醫(yī)保培訓考試不合格者不能上崗。

4檢查督促、持續(xù)改進

加強服務質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，按照循證醫(yī)學原則，以《深圳市疾病診療指南》規(guī)范臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，既可以保證醫(yī)療安全，醫(yī)療效果，又能避免過度醫(yī)療，節(jié)省醫(yī)療費用。按照綜合目標管理的要求，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保服務質(zhì)量控制標準，每個月由醫(yī)?？茽款^，組織相關的職能部門對各科室進行檢查，檢查結(jié)果全院通報，并與效益工資掛鉤。此外，還建立了病歷、處方點評制度，要求醫(yī)生因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和醫(yī)?？频挠嘘P專家根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》每月對處方和病歷進行檢查，分析評價，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，對違規(guī)者給予經(jīng)濟處罰。

5設立醫(yī)保服務咨詢窗口

醫(yī)保服務咨詢窗口的主要功能：一是為廣大顧客和醫(yī)院工作人員提供醫(yī)保政策、規(guī)定及相關醫(yī)保業(yè)務的咨詢和信息查詢。二是辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人的費用審核報銷。三是大型醫(yī)療設備檢查的審批和異地醫(yī)療保險的辦理。四是受理醫(yī)保服務投訴，糾正醫(yī)保違規(guī)行為，協(xié)調(diào)有關糾紛。醫(yī)保服務咨詢窗口的工作人員主要由熟悉醫(yī)保政策，有豐富的臨床工作經(jīng)驗和行政管理經(jīng)驗，懂法律，善溝通的人員擔任。重點是上傳下達醫(yī)保政策，做好醫(yī)保政策的解釋工作，把醫(yī)保政策貫徹落實到每一位醫(yī)護人員和就診的參保患者。要堅持從政策出發(fā)，用熱心化解不滿、用耐心解答分析、用誠心解決問題，贏得廣大參?；颊叩男刨?，共建和諧的醫(yī)患關系。

6加強信息反饋，不斷完善醫(yī)保服務

6.1建立隨訪制度客戶服務中心、住院科室、社區(qū)健康服務中心對就醫(yī)的參保人進行隨訪，收集反饋意見，解答有關問題，提供后續(xù)服務，將參保人的建議和需求及時反饋到相關科室，進行有效溝通和協(xié)調(diào)。

6.2建立醫(yī)療保險服務聯(lián)系制度由醫(yī)?？茽款^，采用多種形式與參保人代表、企業(yè)管理人員代表座談，廣泛聽取意見，不斷改進工作，滿足參保人的醫(yī)療服務需要。

6.3每個月的醫(yī)保服務質(zhì)量檢查結(jié)果都將及時向全院通報，并利用每周行政查房和參加臨床科室交班的機會，將醫(yī)保服務存在的問題和投訴的問題反饋給科室，限期整改。

7不斷完善醫(yī)保網(wǎng)絡

醫(yī)院信息科設醫(yī)保專管員，按照醫(yī)保要求及時對計算機軟件管理系統(tǒng)進行升級、更新、維護，實時進行網(wǎng)絡監(jiān)控審核，發(fā)現(xiàn)異常情況及時與上級網(wǎng)絡管理部門溝通，確保醫(yī)保網(wǎng)絡暢通無阻，正常運行。

8加強醫(yī)保收費管理，控制醫(yī)保費用超支

院領導高度重視此項工作，親自帶領醫(yī)?？粕钊氲脚R床科室，隨時監(jiān)控醫(yī)?；颊呤召M情況，監(jiān)督臨床科室是否自覺做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，本著既要保證醫(yī)療質(zhì)量又要降低患者費用的原則，同種治療用藥盡量選擇價位低的應用，控制大型檢查費用及大型高值醫(yī)用耗材的使用。醫(yī)?？泼吭孪蛟侯I導匯報醫(yī)保費用情況，認真解析醫(yī)保費用，控制費用增長，尋找不合理構(gòu)成原因。因過度醫(yī)療超標的費用由科室和責任人員依據(jù)綜合目標管理的質(zhì)量控制標準按比例承擔。

通過以上的探索和實踐，醫(yī)院的醫(yī)療服務更加規(guī)范，醫(yī)保服務質(zhì)量有了明顯提高，受到了社保局和醫(yī)保病人的好評。我們深刻體會到：領導重視是關鍵，醫(yī)保科合理的人員結(jié)構(gòu)是基礎，嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、實施有效的綜合目標管理和質(zhì)量控制是不斷提高醫(yī)保服務質(zhì)量的根本保證。

參考文獻

[1]江捍平，主編.醫(yī)療服務整體管理與質(zhì)量控制[M].1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

篇8

一、定點醫(yī)院醫(yī)保財務管理中的風險

（一）財務管理模式不完善

大部分定點醫(yī)院在進行醫(yī)保財務管理工作時沒有形成較為規(guī)范的制度化管理行為模式，盡管我國政府已修訂了相對完善的一報財務管理方式，然而于實際應用中，醫(yī)院并未深入貫徹落實。目前，定點醫(yī)院的每日財務結(jié)算、財務對賬以及預算審計等方面的工作依然存在巨大的完善進步空間。根據(jù)國家相關規(guī)定，嚴格稽查醫(yī)保財務管理工作時，一旦發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)行為必須立馬查處，從制度上為財務管理工作提供安全保障。此外，醫(yī)院管理部分必須結(jié)合當?shù)厍闆r，制定相關的工作制度與模式，以全面提高財務管理工作的整體效率。正因為定點醫(yī)院的醫(yī)保財務管理的模式仍有所欠缺，建設嚴密的財務管理監(jiān)管制度就顯得尤為重要。

（二）財務管理體系不完善

由于醫(yī)院領導階層對于醫(yī)保財務的管理工作過于忽視，加之醫(yī)院缺乏有效的實際監(jiān)管制度，因此，醫(yī)保財務管理人員通常不能很好的把握相關政策，在醫(yī)療活動中無法將醫(yī)保財務管理的時效性與操作性完全發(fā)揮出來。同時，由于財務管理人員缺乏對醫(yī)療活動獨立思考的能力，因此，醫(yī)保財務管理人員對于醫(yī)保財務的預算與盈虧情況模糊不清，不僅不能提高醫(yī)保財務管理工作的效率，更是使得財務管理工作無法科學地與醫(yī)院的長遠發(fā)展有機結(jié)合。由此可見，只有醫(yī)院完善了整個財務管理體系，才能使得醫(yī)保財務管理工作有條不紊，進一步發(fā)揮國家醫(yī)保政策利國利民的社會優(yōu)勢。

（三）財務管理結(jié)構(gòu)不完善

目前，我國參保人數(shù)不斷增加的現(xiàn)象為定點醫(yī)院的財務管理人員帶來了繁重的工作量，工作量的不斷增加容易導致管理人員在工作時出現(xiàn)差錯，使得醫(yī)保財務的管理工作得不到質(zhì)量保障。此外，由于部分工作人員沒有對自身的工作性質(zhì)完全了解，在進行財務管理與控制工作時無法將自身職能充分發(fā)揮，部分管理人員僅僅忙于醫(yī)保財務的計算與查證，并沒有將財務管理知識應用于實際的醫(yī)保財務管理工作。由于定點醫(yī)院醫(yī)療財務管理部門的財務管理結(jié)構(gòu)不完善，崗位人員不能很好地了解國家政策的相關規(guī)定，實際工作時只能依靠自身財務管理經(jīng)驗來進行醫(yī)保財務管理，這種情況下，定點醫(yī)院的醫(yī)保財務管理工作會出現(xiàn)許多漏洞，增加了財務風險。

二、定點醫(yī)院避免醫(yī)保財務風險的措施

（一）建設財務管理監(jiān)管制度

為了幫助定點醫(yī)院建設財務管理監(jiān)管制度，相關政府部門可以協(xié)助醫(yī)院在結(jié)合當?shù)貙嶋H情況的基礎上完善相關監(jiān)管制度的制定，使得醫(yī)保財務管理工作能貼合實際醫(yī)院工作的同時更加標準化、規(guī)范化。在相關管理人員的實際管理工作中加強監(jiān)管力度，能引導財務管理工作者自覺遵守國家相關規(guī)定，使定點醫(yī)院的醫(yī)保財務管理工作更加透明，財務的來源與去向一目了然。此外，將醫(yī)院的收支明細賬目與審計賬目的記錄工作規(guī)范統(tǒng)一，形成相關的記錄報告，定期核對財務明細，提高醫(yī)保財務的準確性。合理編制預算成本并加強對預算花費的控制力度，為醫(yī)院在推行醫(yī)療保險制度時節(jié)約成本，促進醫(yī)院與醫(yī)保服務的長遠發(fā)展。

（二）建立健全財務管理體系

醫(yī)保財務管理工作是定點醫(yī)院整體財務管理工作的重要組成部分，而有效的財務管理體系則是提高財務管理水平的首要前提，只有在完善的體系控制下，相關管理人員才能做好醫(yī)保財務風險的預防工作，從而達到規(guī)避風險的目標。因此，醫(yī)院的高層領導必須將醫(yī)保財務的管理工作從認知度上增加關注，與管理部門的主要負責人員進行定期或是不定期的財務情況抽查，從實際上落實醫(yī)院的各項財政的指出與實到用處。同時，對于財務管理工作人員的不規(guī)范行為及時指出，以提高醫(yī)保財務的管理水平。在健全的財務管理體系指導下，管理部門需對醫(yī)療財務進行動態(tài)、實時監(jiān)控，對于相關違規(guī)操作一律給予相應處罰，維持財務管理系統(tǒng)的正常、順利運行。

（三）提高管理人員自身素質(zhì)

定點醫(yī)院醫(yī)保管理工作人員的職業(yè)素養(yǎng)與職業(yè)道德于醫(yī)保財務管理工作中具有重要意義，因此，醫(yī)院要對相關人員加強培養(yǎng)，使其能在實際工作中充分發(fā)揮自身所掌握的管理知識與技能。同時，為了加強行政管理人員對醫(yī)療專業(yè)術(shù)語、相關疾病的了解程度，醫(yī)院可以組織培訓學習活動，使工作人員能切合病患的實際情況而有效防范財務風險。另外，醫(yī)保財務管理人員應在工作中積極配合審計部門、監(jiān)督部門等其他相關部門的工作，減少醫(yī)保財務管理中的差錯與漏洞，從而全面防范財務風險。

篇9

一、定點藥店監(jiān)督管理的現(xiàn)狀

（一）準入制度管理

我國對醫(yī)療保險定點藥店的準入制度管理分為申請和批準兩個階段，提供申請的藥店在經(jīng)營面積、年營業(yè)額、社會反響、開業(yè)時間、營業(yè)范圍和營業(yè)人員上都有相應的要求，比如江蘇省所以規(guī)定的定點藥店年營業(yè)額不得少于20萬、至少1名執(zhí)業(yè)藥師，在學歷與資格上有明確的考核制度；醫(yī)保單位根據(jù)各地的醫(yī)療保險定點藥店分布進行考核，考核分數(shù)較高者優(yōu)先布局。但現(xiàn)實情況卻反映了準入制度在執(zhí)行上的欠缺，很多地方在方圓一百米以內(nèi)有好幾家定點藥店，且有些營業(yè)面積只有三四十平米，既加劇了醫(yī)療保險定點藥店的惡性競爭，又影響了醫(yī)保人員的購藥體驗，這充分反映了我國定點藥店的準入監(jiān)督管理制度存在執(zhí)行不實、審批不嚴格的現(xiàn)狀。

（二）監(jiān)督檢查頻率

在本論文的研究過程中，通過對部分醫(yī)療保險定點藥店在一定時期內(nèi)的被監(jiān)督檢查次數(shù)進行研究發(fā)現(xiàn)，地區(qū)與地區(qū)之間的定點藥店被監(jiān)督檢查次數(shù)存在較大的差別，與政府物價監(jiān)管部門或醫(yī)保單位較近的定點藥店被檢查的頻率較高，這也是因為監(jiān)督檢查較為方便的原因，而距離較遠的定點藥店頗有山高皇帝遠的意味，被檢查的頻率通常是一季度一次。同時由于社會參保人員越來越多，醫(yī)療保險的形勢也發(fā)展為職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、農(nóng)村醫(yī)療保險等多種形式，造成定點藥店的數(shù)量越來越多，使得相關管理部門檢查的難度加大，從而造成對定點藥店的監(jiān)督檢查頻率越來越高。

（三）網(wǎng)絡信息監(jiān)督

現(xiàn)如今我國醫(yī)保中心對醫(yī)療保險定點藥店存在藥價實施監(jiān)督的價值，通過系統(tǒng)的信息化建設以統(tǒng)一確保藥品的銷售價格不能超過最高限價，而醫(yī)保中心的物價信息監(jiān)督管理系統(tǒng)一般會根據(jù)國家發(fā)改委定期公布的最高限價文件進行錄入補充，如果定點藥店上傳價格超過最高限價則無法使用藥店信息系統(tǒng)，這種做法是為了保護參保人對藥物購買的過程中不至于在價格上受到欺騙，因為使用醫(yī)?？ㄏM的群眾對價格的重視心理比較弱，容易使定點藥店在經(jīng)營過程中違規(guī)操作的可能。但隨著定點藥店的數(shù)量規(guī)模越來越大，需要的監(jiān)督管理信息系統(tǒng)建設也越來越多，這也對物價部門與醫(yī)保單位的監(jiān)督管理提出了新的挑戰(zhàn)。

二、完善醫(yī)保定點藥店監(jiān)管的措施分析

我們國家的大部分地區(qū)雖然制定了相應的定點藥店監(jiān)督管理辦法，但在執(zhí)行的過程中效果甚微，這也使得監(jiān)管條例僅僅停留在表面上，還無法在實際市場中產(chǎn)生效果，這需要政府物價部門和醫(yī)保單位進行更深入的監(jiān)管體制改革與更強的監(jiān)管力度嘗試，以適應對定點藥店的監(jiān)管需求。

（一）完善定點藥店準入與考核制度

鑒于有些地區(qū)對定點藥店的準入審查不夠嚴格，造成市場混亂，有必要對地區(qū)內(nèi)的定點藥店進行重新審核，對一些不符合規(guī)定的定點藥店取消其原有資格，這樣做一方面能夠減少定點藥店的數(shù)量，便于管理；另一方面有利于緩減定點藥店之間的過度競爭，同時對定點藥店的監(jiān)督考核進行創(chuàng)新，對銷量突增或較大的藥店進行重點監(jiān)督，以防其在價格與經(jīng)營上違背醫(yī)療保險定點藥店的管理規(guī)定，比如太高的藥物價格或者以藥物易物、過分通過物質(zhì)獎勵促銷等，違反者進行評級下降、限期整改或付款的處理措施，嚴重的甚至取消醫(yī)療保險定點藥店經(jīng)營資格。

（二）規(guī)范監(jiān)管程序及完善信息系統(tǒng)

根據(jù)地區(qū)特定的定點藥店配備一定數(shù)額的監(jiān)督管理人員，專人監(jiān)督特定區(qū)域，同時形成負責制。對于監(jiān)督信息系統(tǒng)強制實行條形碼自動錄入模式，減少操作流程上的手工輸入，建立完備的醫(yī)療保險藥品信息庫，包括藥品種類以及相應的價格，對于參保人員的信息也應在信息系統(tǒng)中詳細記錄，規(guī)定各種藥物購買的頻率及數(shù)額，嚴禁超出規(guī)定數(shù)額的購買行為。

（三）發(fā)動社會監(jiān)督的作用

在政府部門適當加大對定點藥店監(jiān)督頻率的同時，也需要采取適當?shù)陌翟L模式，可以發(fā)動社會群眾對周圍的定點藥店進行監(jiān)督，設置舉報獎勵制度，呼吁社會公眾和媒體共同對醫(yī)療保險定點藥店的監(jiān)督行為。通過全方位的監(jiān)督架構(gòu)來確保定點藥店的規(guī)范經(jīng)驗，使醫(yī)保人員得到更好的醫(yī)療服務。

篇10

1完善醫(yī)保管理體系建設

1.1建立健全醫(yī)保管理組織

為有效提高醫(yī)保管理質(zhì)量，中心成立了醫(yī)保管理領導小組、工作小組，建立了由醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑、財務、收費、信息、全科服務團隊等多個部門協(xié)作的組織機構(gòu)，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責，有效結(jié)合醫(yī)保質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量管理，強化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制，確保醫(yī)保管理制度及政策的貫徹執(zhí)行和落實，堅決杜絕醫(yī)保基金的不合理使用。

1.2領導重視支持醫(yī)保管理

中心領導高度重視醫(yī)保管理工作，思想統(tǒng)一、目標清晰、責任明確，全面協(xié)調(diào)醫(yī)保管理工作。在日常工作中，嚴格遵守醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保相關政策。每季度召開醫(yī)保工作專題會議，研究部署醫(yī)保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫(yī)保工作有序、規(guī)范開展。

2注重醫(yī)保政策學習宣傳

2.1有效開展醫(yī)保政策培訓

在新形勢下，醫(yī)保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注，不斷加強醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)［2］。中心每年組織多次醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策，邀請區(qū)醫(yī)保辦的專家來中心輔導培訓。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫(yī)保政策、防范醫(yī)保欺詐等內(nèi)容的培訓及警示教育工作，不斷規(guī)范中心醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，每年對新進醫(yī)務人員集中強化培訓。為規(guī)范醫(yī)療保險服務、方便醫(yī)師更好掌握適應證用藥，中心將《寶山區(qū)醫(yī)療保險服務指南》和《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》下發(fā)到每位醫(yī)務人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯(lián)系橋”微信群等平臺將有關內(nèi)容掛在網(wǎng)上，醫(yī)務人員可以隨時查閱學習醫(yī)保政策。醫(yī)療保險管理是一門專業(yè)性強的業(yè)務，醫(yī)務人員需要不斷學習，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務能力，才能更好地成為社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍［2］。

2.2加強社區(qū)醫(yī)保政策宣傳

中心有效開展各種形式的醫(yī)保政策、“反醫(yī)保欺詐”等醫(yī)保知識宣傳活動。充分利用區(qū)醫(yī)保辦下發(fā)的“醫(yī)保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫(yī)樓候診區(qū)滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結(jié)合醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換日，積極開展“反醫(yī)保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護醫(yī)?；鸢踩呢熑我庾R。同時，開辟社區(qū)聯(lián)動宣傳平臺，與轄區(qū)內(nèi)街道辦事處、各居委會加強聯(lián)動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區(qū)健康報等渠道宣傳醫(yī)保政策，促進醫(yī)保宣傳走進社區(qū)、走進家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護醫(yī)?；鸬陌踩\行和保障參保人員的合法權(quán)益。

3貫徹落實藥品管理制度

中心藥品采購規(guī)范，形成由藥劑科專人負責、藥事管理委員會監(jiān)督的管理機制。積極配合推進上海市醫(yī)藥采購服務與監(jiān)管信息系統(tǒng)的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統(tǒng)全量、直通采購，采購信息及時、準確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實滬人社醫(yī)監(jiān)（2015）34號《關于進一步加強定點醫(yī)療機構(gòu)門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統(tǒng)計、監(jiān)測工作，有效防范騙保販藥、維護醫(yī)?；鸢踩?。

4規(guī)范內(nèi)部監(jiān)督管理制度

4.1完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設

充分發(fā)揮領導小組的作用，定期督查臨床科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內(nèi)容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態(tài)跟蹤，形成完善的監(jiān)督和約束機制。

4.2加強門診委托配藥管理

根據(jù)《關于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關問題的通知》和《關于進一步加強本市醫(yī)保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參保患者用藥安全，管好用好醫(yī)?；?，中心加強了醫(yī)保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預檢、掛號收費、門診醫(yī)生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識，做到責任明確、各環(huán)節(jié)嚴格控制。預檢人員嚴守第一關，發(fā)現(xiàn)身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作；臨床醫(yī)生在接診時，須認真核對患者醫(yī)?？ㄐ畔?，堅決杜絕冒用他人醫(yī)?？ň驮\的現(xiàn)象發(fā)生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫(yī)生疏忽而發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的發(fā)生。同時，借鑒兄弟單位經(jīng)驗，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫(yī)保基金安全。

4.3執(zhí)行違規(guī)醫(yī)師約談制度

根據(jù)《寶山區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違反醫(yī)保有關規(guī)定約談制度》的要求，每月對醫(yī)保執(zhí)行情況進行自查，對違反醫(yī)保有關規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)出約談通知，由醫(yī)保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發(fā)現(xiàn)的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監(jiān)督，對部分醫(yī)務人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實醫(yī)保定期自查制度

完善醫(yī)保自查制度，堅持自查月報制度。醫(yī)保管理工作小組每月對中心醫(yī)保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區(qū)衛(wèi)生服務站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫(yī)務科、信息科定期對性別相關檢驗項目醫(yī)保結(jié)算情況、臨時上門服務醫(yī)保結(jié)算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結(jié)果按時上報區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)督科，對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)務科及時反饋當事人、落實整改、跟蹤監(jiān)測并納入考核。每季度召開醫(yī)療質(zhì)量講評會，通報自查，提高了醫(yī)務人員安全意識及遵守醫(yī)保相關制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業(yè)務知識、強化醫(yī)保自查小組職能、動態(tài)調(diào)整自查內(nèi)容，切實提升自身醫(yī)保政策水平。

4.5異常醫(yī)保費用動態(tài)監(jiān)控

醫(yī)保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發(fā)現(xiàn)參保人員就診和醫(yī)療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監(jiān)控，切實規(guī)范醫(yī)療服務行為。

4.6未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務站監(jiān)管

為切實維護醫(yī)?；鸬陌踩\行，制定、落實未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務站的醫(yī)?？ü芾碇贫?，定期督查執(zhí)行情況，原則上做到卡不過夜。

5年度醫(yī)保預算合理可行

根據(jù)歷年的醫(yī)保執(zhí)行情況，年初制定科學、可行的醫(yī)保年度預算報告。每月及時上報上月醫(yī)保預算執(zhí)行情況分析和自查報告。在執(zhí)行過程中嚴格控制醫(yī)保費用的不合理增長，對發(fā)現(xiàn)的問題及時采取相關措施，并落實整改，使醫(yī)保各項指標執(zhí)行在可控范圍。

6持續(xù)改進醫(yī)保信息管理

6.1健全醫(yī)保信息管理制度

建立并完善醫(yī)保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設置AB角，軟件和硬件系統(tǒng)由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴格按照規(guī)定，做到內(nèi)外網(wǎng)物理隔斷、機房環(huán)境溫濕度的監(jiān)控。嚴格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業(yè)務系統(tǒng)及醫(yī)保網(wǎng)絡正常運行。

6.2完善醫(yī)保網(wǎng)絡安全管理

落實第三方服務商的監(jiān)控與管理、員工的保密工作、數(shù)據(jù)導入導出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫(yī)務人員均簽訂《信息安全工作協(xié)議》，提高了醫(yī)務人員的信息安全意識，有效保障了網(wǎng)絡信息安全。

6.3醫(yī)保費用實時更新公開

中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監(jiān)督。

7小結(jié)