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篇1

循證醫(yī)學(xué)即“以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)”。1992年,作為“一種臨床實踐新范式(paradigm)”出現(xiàn)在世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。國際著名臨床流行病學(xué)家達維德•薩克特(DavidL•Sackett)將其定義為“慎重、準確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好的研究證據(jù)來確定患者的治療措施”[1]。按照這一定義,臨床醫(yī)療決策應(yīng)建立在科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上,而證據(jù)是已有的研究結(jié)果,臨床實踐要依據(jù)已有的、按嚴格科學(xué)設(shè)計的臨床試驗結(jié)果實施。

1.1循證醫(yī)學(xué)興起的背景

循證醫(yī)學(xué)的興起決非偶然,它有其重要的經(jīng)濟社會背景。(1)健康問題的轉(zhuǎn)移:20世紀中葉以來,隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進步,傳染性疾病的發(fā)病率下降,與心理和社會因素有關(guān)的疾病顯著增加,健康問題已從傳染病和營養(yǎng)缺乏病轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤、心腦血管疾病和糖尿病等多因素疾病。健康問題的轉(zhuǎn)移使疾病控制行業(yè)和醫(yī)療保障制度面臨新的挑戰(zhàn)。(2)醫(yī)療費用迅速增長帶來了嚴重的衛(wèi)生經(jīng)濟問題。例如,1965~1975年間,英國衛(wèi)生費用支出的增長速度是GDP的2倍,使英國的福利型衛(wèi)生服務(wù)制度面臨挑戰(zhàn)。這個時期,世界其他國家也都面臨著控制醫(yī)療費增長的問題,后面將要提到的英國阿爾希•科克倫關(guān)于健康服務(wù)如何既有療效又有效益的研究,就是對這種背景的一個側(cè)面的反映。(3)制藥業(yè)的迅速發(fā)展,有的沒有經(jīng)過臨床嚴格驗證的產(chǎn)品進入醫(yī)療市場,給醫(yī)生的醫(yī)療決策和用藥帶來了困難。(4)最具說服力的臨床證據(jù)的出現(xiàn)[2]。以前對藥物的評價和選擇,多半是依據(jù)對某些臨床指標的作用來推斷其治療作用的。大樣本的臨床隨機對照試驗(RCT)及Meta分析的結(jié)果,讓人們大吃一驚。很多從理論上認為有效的治療措施,被臨床試驗證明實際無效甚至有害,如恩卡尼和氟卡尼,以往的藥理實驗表明能降低急性心肌梗死病人室性心律失常的發(fā)生率,1988年歐美多中心合作進行的“心律失常抑制試驗”結(jié)果表明,服藥組病死率(4.5%)明顯高于安慰劑對照組(1.2%)。

1.2循證醫(yī)學(xué)興起的歷史條件

在上述背景下,循證醫(yī)學(xué)也具備了興起的歷史條件。(1)大規(guī)模的臨床隨機對照試驗(RCT)研究迅速發(fā)展,作為一種臨床科研方法和標準被廣泛接受。據(jù)統(tǒng)計,全世界1992年心血管病大規(guī)模臨床隨機對照試驗200余項,到1998年增加到2300多項。這些研究為循證醫(yī)學(xué)的興起提供了大量宏觀證據(jù)。(2)Meta分析被引入臨床隨機對照試驗及觀察性的流行病學(xué)研究[2]。20世紀80年代以后,Meta分析取得了一大批成果,這些成果作為可靠的證據(jù)使循證醫(yī)學(xué)有證可循,從而促進了循證醫(yī)學(xué)的興起。(3)計算機與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展及國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)和世界各國Cochrane中心網(wǎng)的建立和發(fā)展,為臨床醫(yī)生快速地從光盤數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)絡(luò)中獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提供了現(xiàn)代化技術(shù)手段,有力地推動了循證醫(yī)學(xué)的興起和發(fā)展。

1.3科克倫的創(chuàng)新性研究與循證醫(yī)學(xué)的興起

循證醫(yī)學(xué)的開創(chuàng)性研究是與英國著名流行病學(xué)家和內(nèi)科醫(yī)生阿爾希•科克倫(ArchieCochrane,1909—1988)的名字相聯(lián)系的,1972年,他出版了《療效與效益:健康服務(wù)中的隨機對照試驗》專著,明確提出:“由于資源終將有限,因此應(yīng)該使用已被恰當證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”,并強調(diào)“應(yīng)用隨機對照試驗證據(jù)之所以重要,因為它比其他任何證據(jù)來源更為可靠[3]?！贬t(yī)療保健有關(guān)人員應(yīng)收集所有隨機對照試驗結(jié)果進行評價,為臨床治療提供當前最好的證據(jù)。科克倫的創(chuàng)新性研究,對健康服務(wù)領(lǐng)域存在的如何達到既有療效,又有效益的爭論產(chǎn)生了積極的影響。1979年,科克倫又提出:“應(yīng)根據(jù)特定病種/療法將所有相關(guān)的隨機對照試驗聯(lián)合起來進行綜合分析,并隨著新臨床試驗的出現(xiàn)不斷更新,從而得到更為可靠的結(jié)論。”科克倫的這些觀點很快得到了醫(yī)學(xué)界的認同,科克倫也被公認為循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū),他的姓氏Cochrane成了循證醫(yī)學(xué)的同義詞。20世紀80年代初,在加拿大漢密爾頓的Mc-Master大學(xué),以臨床流行病學(xué)創(chuàng)始人之一薩克特為首的一批臨床流行病學(xué)家,率先以住院醫(yī)師為對象舉辦了循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班,效果很好。1992年起,相繼在美國醫(yī)學(xué)會雜志(JAMA)上發(fā)表了系列的全面闡述“循證醫(yī)學(xué)”的文獻,隨后又出版了一批有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的著作,受到臨床醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注,促進了循證醫(yī)學(xué)的興起[3]。1995年,美國醫(yī)學(xué)會和英國醫(yī)學(xué)雜志聯(lián)合創(chuàng)辦了《循證醫(yī)學(xué)》雜志。從1992年成立“英國Cochrane中心”以來,全世界的循證醫(yī)學(xué)中心包括中國Cochrane中心在內(nèi)已發(fā)展到13個?！把C醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)”和“Cochrane中心”的建立和發(fā)展,循證醫(yī)學(xué)研究成果的擴大和應(yīng)用,有力地促進了臨床醫(yī)學(xué)從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變,促進了循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

2循證醫(yī)學(xué)的思維模式及其與傳統(tǒng)模式的區(qū)別

2.1循證醫(yī)學(xué)思維模式的基本特征

2•1•1循證醫(yī)學(xué)以患者的預(yù)后為終點指標來評價治療方式的有效性和安全性[4]。循證醫(yī)學(xué)評價各種治療措施對預(yù)后的影響,包括了有效壽命、總死亡率、疾病重要事件、生活質(zhì)量及成本———效益比等多方面的指標。而傳統(tǒng)醫(yī)療模式評價治療對病人預(yù)后的影響,關(guān)注的主要指標為中間指標,如實驗室指標的改變或影像學(xué)結(jié)果。例如降壓藥心痛定,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的研究證明它能有效降低血壓,對肝、腎臟器沒有不良作用。而循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明,心痛定雖然能有效降低血壓,但可增加心肌梗死的危險,劑量越高,風(fēng)險的增加越明顯。造成這種差別,是因為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式只評價了藥物降壓的效果及副作用,循證醫(yī)學(xué)模式評價的是患者使用該藥物后對生存與死亡及心臟病發(fā)作的影響,評價的終點指標不同。

2•1•2循證醫(yī)學(xué)對臨床藥物的評價研究是大規(guī)模隨機對照試驗[5]。大規(guī)模隨機對照試驗(RCT)需要對成千上萬的病人進行長達幾年的追蹤觀察,幾十甚至上百家醫(yī)院參與研究。通過RCT設(shè)計方案得到的研究結(jié)論更可靠、更具有說服力。使臨床醫(yī)生有證可循。而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式對藥物療效的研究,注重動物實驗的推論,而進入臨床療效觀察時,其病例樣本數(shù)往往有限。

2•1•3循證醫(yī)學(xué)實質(zhì)上是臨床實踐的新思維模式,是一門方法學(xué)。從學(xué)科內(nèi)容上看,主要包括判定臨床醫(yī)學(xué)決策的方法,獲取臨床醫(yī)學(xué)信息的方法和醫(yī)學(xué)可靠性評價的方法[6]。從循證醫(yī)學(xué)的實踐結(jié)構(gòu)來看,主要由以循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)臨床實踐的醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)及體現(xiàn)病人自身價值和愿望的治療方案構(gòu)成。在循證醫(yī)學(xué)實踐中,醫(yī)生既是證據(jù)的提供者,又是證據(jù)的使用者。這兩個角色都要求醫(yī)生必須掌握臨床科研方法學(xué)。這樣才能既恰當?shù)卦u價別人的研究成果,又能為別人提供可靠的證據(jù)。所以,循證醫(yī)學(xué)是以方法學(xué)為基礎(chǔ)的臨床實踐新思維模式。

2.2循證醫(yī)學(xué)模式與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的區(qū)別

循證醫(yī)學(xué)的興起和發(fā)展固然是由它優(yōu)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的特點決定的。但它的出現(xiàn)決不意味著取代傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式,而是兩種模式互相依存、互相補充、共同發(fā)展。它們之間的區(qū)別是相對的,主要表現(xiàn)在:(1)臨床證據(jù)的來源不同:傳統(tǒng)模式用以動物實驗為主要研究手段的病理生理學(xué)成果解釋疾病的發(fā)病機制和生化指標等,并用這些指標評價臨床療效。循證醫(yī)學(xué)模式認為掌握疾病的發(fā)病機制和觀察各種臨床指標的變化是必要的,但更強調(diào)來自臨床隨機對照試驗及Meta分析的最佳證據(jù)。(2)評價結(jié)果的指標不同:即終點指標的不同。(3)對臨床醫(yī)生的要求不同:傳統(tǒng)模式主要是以醫(yī)生的知識、技能和臨床經(jīng)驗積累為臨床實踐基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)除此以外,還強調(diào)掌握臨床科研方法,強調(diào)利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段不斷學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)學(xué)證據(jù),利用科學(xué)方法正確評價和使用證據(jù)。(4)臨床決策依據(jù)不同:傳統(tǒng)模式重視專業(yè)知識和個人臨床經(jīng)驗,循證醫(yī)學(xué)模式既重視臨床經(jīng)驗,又特別強調(diào)利用最好的臨床研究證據(jù)。認為“有權(quán)威的醫(yī)學(xué)”是專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗和最佳證據(jù)的結(jié)合。(5)治療方案的選擇不同:傳統(tǒng)模式以疾病和醫(yī)生為中心,病人不參與治療方案的選擇。循證醫(yī)學(xué)模式強調(diào)以病人為中心,考慮病人自己的愿望和選擇。(6)衛(wèi)生資源配置和利用不同:傳統(tǒng)模式很少考慮成本———效益問題,循證醫(yī)學(xué)則將“成本—效益分析”作為臨床決策的一個重要證據(jù)。

3循證醫(yī)學(xué)基本思想和方法

3.1循證醫(yī)學(xué)的基本思想

相對于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式,循證醫(yī)學(xué)是一種臨床實踐的新思維模式,其基本思想是:對患者的醫(yī)療保健措施的決策要誠實、盡責(zé)、明確、不含糊、明智、果斷地利用當前的最佳證據(jù)[2]。促使以經(jīng)驗為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)模式向以科學(xué)為依據(jù)的、有據(jù)可循的現(xiàn)代模式發(fā)展。這一思想體現(xiàn)在以下方面:(1)任何醫(yī)療決策的確定,都要基于臨床科研所取得的最佳證據(jù),即臨床醫(yī)生確定治療方案和專家確定治療指南,都應(yīng)依據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)進行;(2)證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石,其主要來源是醫(yī)學(xué)期刊的研究報告,特別是臨床隨機對照試驗(RCT)研究成果,以及對這些研究的Meta分析;(3)運用循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)臨床實踐,最關(guān)鍵的內(nèi)容是根據(jù)臨床所面臨的問題進行系統(tǒng)的文獻檢索,了解相關(guān)問題研究的進展,對研究結(jié)果進行科學(xué)評價以獲得最佳證據(jù)。

3.2循證醫(yī)學(xué)的基本方法

3.2.1判定臨床醫(yī)學(xué)決策的方法

(1)發(fā)現(xiàn)臨床所面臨的問題和了解解決問題所需要的信息:按照循證醫(yī)學(xué)模式,臨床醫(yī)生既作為研究者去提供證據(jù),又作為應(yīng)用者去使用證據(jù)。無論是提供證據(jù)還是使用證據(jù),首先都要提出需要回答的問題,這是實踐循證醫(yī)學(xué)的第一步,它關(guān)系到證據(jù)研究的質(zhì)量和是否有重要的臨床意義。用可靠的方法回答問題,如系統(tǒng)評價,它可以解決諸如病因?qū)W和危險因素研究,治療手段的有效性研究、診斷方法評價、預(yù)后估計等問題。系統(tǒng)評價的結(jié)果就是循證醫(yī)學(xué)的所謂證據(jù)。

(2)臨床決策分析評價:是根據(jù)國內(nèi)外研究的最新進展,將提出的新方案與傳統(tǒng)方案進行全面比較和系統(tǒng)評價,通過定量分析取其最優(yōu)者進行實踐的過程。它是減少臨床不確定性的重要方法。臨床決策過程中有三個最重要的階段:一是循證階段,包括收集資料信息和選擇最佳證據(jù);二是擬定決策方案的科研設(shè)計階段;三是對決策方案進行評價的決策階段。

(3)成本—效果分析:分析成本消耗后得到的效果。如延長患者生命的具體時間,避免發(fā)病或死亡的數(shù)字等,一般用成本效果比和增量比兩種方法表示。通過分析達到以盡可能少的投入來滿足患者對醫(yī)療保健的需求,使有限的衛(wèi)生資源得到合理的配置和利用。

3.2.2獲取醫(yī)學(xué)信息的方法

20世紀80年代以來,光盤數(shù)據(jù)庫大量應(yīng)用于帶有光盤驅(qū)動器的單機或網(wǎng)絡(luò),使計算機信息檢索的形式迅速豐富和發(fā)展。檢索者只要較好地掌握了證據(jù)的計算機檢索方法,就可以較方便地從互聯(lián)網(wǎng)在線數(shù)據(jù)庫、公開發(fā)行的CD、Cochrane中心數(shù)據(jù)庫和Cochrane圖書館等獲得所需信息。當然,循證醫(yī)學(xué)的信息或研究證據(jù)的來源還包括雜志、指南和學(xué)術(shù)專著等。這些都是循證醫(yī)學(xué)獲取證據(jù)的基礎(chǔ)。

篇2

一、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育與免疫學(xué)教育

我國高等醫(yī)學(xué)教學(xué)長期以來教學(xué)方式單一，以教科書為知識傳授來源，以課堂教學(xué)為中心進行教學(xué)活動。教學(xué)方式雖為經(jīng)典，但不足之處頗多，尤以教科書無法及時更新相關(guān)知識與信息為突出。面對當今不斷涌現(xiàn)地新技術(shù)、新發(fā)現(xiàn)、新理論，醫(yī)學(xué)免疫學(xué)作為一門前沿科學(xué)，其自身特點就要求教學(xué)過程中，不論教師還是學(xué)生均需在課堂內(nèi)容之外，及時對相關(guān)知識進行更新與補充，尤其是臨床實踐活動有關(guān)的理論與知識。如果依舊沿用傳統(tǒng)灌輸教學(xué)，將使得多數(shù)學(xué)生在未來執(zhí)業(yè)過程中難以適應(yīng)專業(yè)知識更新速度，欠缺把握信息能力，創(chuàng)新意識、創(chuàng)新能力將顯不足。長期以往，由于其更新不及時的知識架構(gòu)以及有限的個人經(jīng)驗，當其做出相應(yīng)醫(yī)療決策后，其所產(chǎn)生的后果是造成有限的衛(wèi)生資源出現(xiàn)人為浪費，并可能不利于患者康復(fù)。

醫(yī)學(xué)免疫學(xué)是一門重要的橋梁學(xué)科及前沿學(xué)科，與臨床結(jié)合緊密，尤其是目前包括腫瘤治療在內(nèi)的疾病革命性治療手段均與免疫學(xué)有著極其重要的關(guān)系。課程特點主要包括知識點繁雜瑣碎、內(nèi)容抽象并難以理解、理論性極強。除此之外，學(xué)生從未系統(tǒng)接觸過臨床，對醫(yī)學(xué)免疫學(xué)與臨床的聯(lián)系認識不多。因此，傳統(tǒng)的教學(xué)方式難以調(diào)動學(xué)生的積極性與自主性，結(jié)果學(xué)生為應(yīng)試不得不死記硬背，學(xué)生綜合能力勢必不高，教學(xué)質(zhì)量難以保障。

認識傳統(tǒng)教育方式的弊端，加以改革從而適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展與人才培養(yǎng)目標，提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)、自我更新知識和臨床技能的能力，強化其運用最新、最佳地臨床研究證據(jù)指導(dǎo)臨床醫(yī)療決策的臨床思維能力。循證醫(yī)學(xué)正是解決以上問題的一個有效地途徑。

二、 循證醫(yī)學(xué)及其輔助教學(xué)的優(yōu)勢

1. 概念

1992年臨床流行病學(xué)家、內(nèi)科學(xué)家 David L.Sackett定義循證醫(yī)學(xué)為慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所獲得的最佳研究證據(jù)，并聯(lián)系個人專業(yè)知識以及經(jīng)驗，同時盡可能滿足患者的價值和愿望，最終在三者完美統(tǒng)一后制定出患者的診治方案[1]。具體是指臨床醫(yī)生在收集、體檢以及必要的試驗和有關(guān)檢查資料的基礎(chǔ)上，分析與找出病人的主要臨床問題，并進一步檢索、評價當前最新的相關(guān)研究成果，取其最佳證據(jù)、結(jié)合病人的實際臨床問題做出科學(xué)的、適用的診療決策，最后分析與評價效果[2]。

2 循證教學(xué)的優(yōu)勢

2.1 有利于學(xué)生積極性及自主學(xué)習(xí)能力的提高

多數(shù)醫(yī)學(xué)生自進入醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)開始，其知識來源主要是機械性學(xué)習(xí)教科書或按照教師與上級醫(yī)師要求從事臨床工作，其自主學(xué)習(xí)能力、發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題能力不足。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)強調(diào)的是以問題為中心，在學(xué)習(xí)過程中要求學(xué)生不斷拓展其知識面，查閱文獻、分析研究文獻從而掌握所學(xué)知識以及更新知識[3]。對學(xué)生學(xué)習(xí)積極性及自主學(xué)習(xí)能力均有促進作用。

2.2 有利于學(xué)生仁愛意識的樹立

在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)理念中，其中證據(jù)的評價時有一項重要的參考就是研究是否能充分考慮患者的價值取向與訴求，在臨床決策制定過程中是否能依據(jù)患者意愿，由患者和醫(yī)生共同作出決定[4]。教學(xué)中引入這種思維將更早地促使學(xué)生樹立仁愛意識以及道德觀。

2.3 有利于學(xué)生創(chuàng)新意識與能力的培養(yǎng)

循證醫(yī)學(xué)教學(xué)理念的樹立就是以問題為出發(fā)點而展開，因此，發(fā)現(xiàn)問題對于學(xué)生來說尤為重要[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的更新速度越來越快，伴隨的問題也越來越多，教學(xué)過程中引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，進而指導(dǎo)其通過文獻查閱、評價等解決問題。在這個過程中培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新意識與能力，同時促使其發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力以及科研能力均得到提升。

三、 醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念

1. 循證醫(yī)學(xué)理念對教師的要求

現(xiàn)代免疫學(xué)新觀點、新理論不斷出現(xiàn)，研究方法與技術(shù)不斷地更新，且免疫治療在臨床各個領(lǐng)域越來越廣泛地應(yīng)用，教材更新速度難以適應(yīng)學(xué)科發(fā)展速度。這就要求免疫學(xué)教師轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)以教材為唯一教學(xué)內(nèi)容的觀念，跟進新理論與觀念，日常工作中勤于檢索相關(guān)文獻、同時與同行多交流，進而運用最新理念來豐富授課內(nèi)容。最終達到在有限教學(xué)時間中，使學(xué)生掌握基礎(chǔ)知識的同時培養(yǎng)其了解相關(guān)專業(yè)知識動態(tài)的能力，學(xué)生綜合素質(zhì)得到提高[6]。另一方面，目前醫(yī)學(xué)免疫學(xué)與腫瘤診斷、治療以及風(fēng)濕免疫性疾病、腎臟疾病的診療等均關(guān)系密切，教學(xué)過程中，以循證醫(yī)學(xué)理念為出發(fā)點，通過教師自身的日常檢索結(jié)果結(jié)合免疫學(xué)教學(xué)大綱進行問題確定，同時設(shè)置病例。學(xué)生則以小組形式利用相關(guān)數(shù)據(jù)庫，對病例及問題進行文獻檢索，并對檢索結(jié)果進行系統(tǒng)評價得出答案。學(xué)生得到結(jié)果后匯集于課堂，進行組間及師生間交流討論。整個過程中，教師主要職責(zé)是盡可能使學(xué)生樹立循證意識、充分調(diào)動其自主學(xué)習(xí)積極性，使其分析、解決問題的能力得到提升。

2. 循證醫(yī)學(xué)理念對學(xué)生的要求

醫(yī)學(xué)生初步運用循證醫(yī)學(xué)的能力已納入我國醫(yī)學(xué)本科教育標準要求中。學(xué)生分析與求證問題的過程，也是其利用現(xiàn)有知識提出并解決問題的過程。目前醫(yī)學(xué)免疫學(xué)的主要研究方法多種多樣，面對大量錯綜復(fù)雜問題，學(xué)生需學(xué)習(xí)如何找到線索、提出問題，如何高效地跟進相關(guān)動態(tài)，進而及時更新自己的知識架構(gòu)并有效應(yīng)用[7]。要基本達到以上要求，學(xué)生們需具備基本的文獻檢索能力、醫(yī)學(xué)英語以及專業(yè)知識等，從而能及時掌握國內(nèi)外最新醫(yī)學(xué)科研動態(tài)。

四、 醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教學(xué)引入循證醫(yī)學(xué)理念時可能存在的問題

1. 硬件設(shè)施亟需改善

在施行循證醫(yī)學(xué)教學(xué)理念過程中，計算機網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)學(xué)專業(yè)數(shù)據(jù)庫等是基本的硬件要求，同時學(xué)生能否合理運用計算機、醫(yī)學(xué)英語及相關(guān)專業(yè)知識也決定了教學(xué)效果好壞。但目前國內(nèi)多數(shù)院校不能符合循證醫(yī)學(xué)的要求，其計算機網(wǎng)絡(luò)及數(shù)據(jù)庫建設(shè)亟需提高，尤其是這些院校面臨的最為突出的問題是其醫(yī)學(xué)專業(yè)數(shù)據(jù)庫不全。此外，醫(yī)學(xué)本科生普遍缺乏系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)知識。

2. 教師循證醫(yī)學(xué)知識需提高

將循證醫(yī)學(xué)理念引入教學(xué)，對教師的要求較高，需要其同時具備專業(yè)知識、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、流行病學(xué)以及計算機知識。但是，目前授課教師普遍從未就相關(guān)循證醫(yī)學(xué)知識進行過系統(tǒng)地學(xué)習(xí)，尤其缺乏理論知識。因此，教師自身循證醫(yī)學(xué)知識亟需提高，尤其是其提出問題、尋證及系統(tǒng)評價能力需強化。如不能解決這些問題，將對循證教學(xué)理念引入醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教學(xué)形成阻礙。

3. 學(xué)生循證醫(yī)學(xué)認識有待強化

20世紀90年代循證醫(yī)學(xué)方才在我國出現(xiàn)，國內(nèi)院校普遍于近年陸續(xù)開設(shè)循證醫(yī)學(xué)，因此，學(xué)生對其的認識良莠不齊，甚至從未接觸。此外，由于循證醫(yī)學(xué)自身特點要求，其學(xué)習(xí)過程中需要學(xué)習(xí)多門知識，學(xué)生更易認為這門學(xué)科繁雜、難以理解，尤其是檢索文獻與系統(tǒng)評價過程中，學(xué)生甚至找不到評價文獻的“信息點”，以至于無所適從。因此，如何引導(dǎo)學(xué)生正確認識循證醫(yī)學(xué)亦是亟待解決的問題。

篇3

一、對象與方法

1．對象:隨機選取2012年7月至2014年7月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科臨床教學(xué)的七年制研究生60名，分為兩組:對照組和實驗組，每組30名。兩組學(xué)生在性別、年齡構(gòu)成等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對照組實施傳統(tǒng)方法帶教，實驗組應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)，兩組學(xué)生在第一年都修完醫(yī)學(xué)的理論課程，對照組的平均理論成績?yōu)?87．35±6．74)分，而實驗組為(85．35±7．14)分，各科平均成績比較無明顯差異(P＞0．05)，可比性較明顯。

2．方法:兩組學(xué)生的基礎(chǔ)知識、臨床實踐操作課時都相同，傳授周期都相同，均為3月。對照組采用傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)，主要采用老師的講課和模具的展示;而實驗組主要采取循證醫(yī)學(xué)教育。選定小組作為單位，把提前準備的病例發(fā)給學(xué)生，所有病例均有較精練的本專業(yè)醫(yī)學(xué)知識背景的說明，老師先就病例的材料具體加以講解，同時囑咐其依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的每個步驟，并對其系統(tǒng)培訓(xùn)。具體步驟如下:(1)對患者的癥狀、體征以及所有檢查結(jié)果進行分析和研究，讓其尋找、提出相關(guān)疾病的病因、臨床診斷、治療、預(yù)后及預(yù)防等方面的問題;(2)依據(jù)所提問題的需要，運用學(xué)校圖書館的資料以及互聯(lián)網(wǎng)搜索并收集相關(guān)證據(jù);(3)應(yīng)用現(xiàn)代臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評價文獻的原則，然后選定小組作為評價單位，將所有相關(guān)文獻信息收集，對其真實性和臨床價值加以鑒別，從而將結(jié)論具體提出，并就解決臨床相關(guān)問題的具體方案予以提出;(4)帶教老師給予總結(jié)和評價。并對相關(guān)醫(yī)學(xué)證據(jù)的真實性加以評價和鑒定，其具體內(nèi)容包括:臨床資料的設(shè)計方法、選定納入的研究對象、觀察臨床相關(guān)指標、收集并統(tǒng)計相關(guān)的臨床資料、是否存在整理及分析過程的合理性，最后對研究證據(jù)的臨床意義進行討論、提出最終合理的臨床治療方法。

3．效果評價:為確保訓(xùn)練的質(zhì)量，培育管理委員會將持續(xù)進行總結(jié)，對考核施行規(guī)范化的管理，考核指標實行量化標準，對各時期訓(xùn)練的考核時間、內(nèi)容、評價標準、負責(zé)部門、工作程序等均作出具體規(guī)定?？荚噧?nèi)容有:針對臨床學(xué)生和相應(yīng)科室進行雙向考核。臨床學(xué)生考核有平時考核和培訓(xùn)末期考核。平時考察由醫(yī)院科教部門輪流向輪轉(zhuǎn)科室及臨床學(xué)生發(fā)放《考核表》和《臨床輪轉(zhuǎn)自我小結(jié)表》。培訓(xùn)中期和末期，對實習(xí)學(xué)生考核要求包括:臨床實習(xí)的工作總量、收治的所有病種、參與搶救的病例、臨床技能的具體操作、參加院內(nèi)、外的學(xué)術(shù)活動等分別予以統(tǒng)計，同時對醫(yī)學(xué)專業(yè)基本理論的學(xué)習(xí)、診斷和治療疾病的能力、臨床實際操作的了解和掌握程度、臨床病歷的書寫、對患者的服務(wù)態(tài)度以及對其醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等多方面進行自我總結(jié)，最后由指導(dǎo)老師進行審核和簽字。科室建立培訓(xùn)管理小組，并根據(jù)以上二種考核表的要求，對臨床學(xué)生進行平時綜合評價。培訓(xùn)期末考核由醫(yī)院統(tǒng)一組織實施，從外語、專業(yè)基礎(chǔ)知識、臨床實際操作能力等方面進行考核和面試，科室負責(zé)人向考評小組匯報培訓(xùn)具體情況?？剖铱己藢嵭杏蓪I(yè)人士評估和臨床學(xué)生評議相結(jié)合。專業(yè)人士通過對臨床學(xué)生掌握本專業(yè)的工作進行考核;臨床學(xué)生主要通過信息反饋表對科室給予評價(如科室培訓(xùn)指導(dǎo)小組的管理、組織醫(yī)學(xué)知識和專業(yè)外語的學(xué)習(xí)、基本技能的培訓(xùn)以及教學(xué)和科研的培養(yǎng)等)，對輪轉(zhuǎn)相關(guān)科室給出書面評價，并對指導(dǎo)工作提出自己的意見，第一年實習(xí)結(jié)束時，按要求對所實習(xí)過的科室，按優(yōu)、良、中、差四個等級進行統(tǒng)一評價。

4．統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS12．0軟件，對所有資料進行統(tǒng)計和處理，實習(xí)學(xué)生的考核成績采用均數(shù)和標準差表示，t檢驗，P＜．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1．實驗組與對照組在基礎(chǔ)理論考試成績方面，相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞05);但對病案解釋分析和臨床操作技能考核等方面，實驗組顯著優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0．01)。

篇4

1循證醫(yī)學(xué)在麻醉學(xué)科應(yīng)用的意義

麻醉學(xué)的迅速發(fā)展對麻醉學(xué)專業(yè)教育提出了更高的要求，教學(xué)目標不僅要求學(xué)生具有扎實的理論知識，也要求有嫻熟的操作技能，更應(yīng)有強烈的責(zé)任心和關(guān)愛生命的理念。傳統(tǒng)的教學(xué)理念使我們在麻醉教學(xué)過程中片面強調(diào)理論課程的重要性，忽略了人文素質(zhì)教育和實踐教學(xué)在引導(dǎo)學(xué)習(xí)成長為德才兼?zhèn)涞膬?yōu)秀麻醉醫(yī)師過程中的重要作用，嚴重影響了麻醉學(xué)專業(yè)學(xué)生的整體素質(zhì)提高，限制了我國麻醉學(xué)科的發(fā)展。因此，傳統(tǒng)模式的麻醉教育模式在某種程度上來說已經(jīng)無法完全適應(yīng)麻醉醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了一種新的教學(xué)模式，它在全面培養(yǎng)學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、基本技能的基礎(chǔ)上，加強醫(yī)學(xué)生獲取知識能力的培養(yǎng)，有利于樹立醫(yī)學(xué)生科學(xué)、求實、嚴謹?shù)呐R床思維和工作作風(fēng)。這種被稱為“21世紀臨床新思維”醫(yī)學(xué)模式不僅使臨床醫(yī)學(xué)的研究和思路發(fā)生了巨大的轉(zhuǎn)變，也對臨床醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了強烈的沖擊。將循證醫(yī)學(xué)的理念運用到麻醉教學(xué)活動中，必將有利于改變目前麻醉專業(yè)教育中只注重增長理論知識而忽略創(chuàng)新精神和能力培養(yǎng)的狀況，有助于進行麻醉教育模式改革。

2實施循證醫(yī)學(xué)在麻醉臨床實習(xí)教學(xué)中的要求

循證醫(yī)學(xué)在麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用是在很好掌握臨床技能、臨床經(jīng)驗和專業(yè)知識的進程上，更強調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，這對我們臨床實習(xí)教學(xué)提出了更高的要求。

2.1加強教師隊伍的培訓(xùn)選擇一批青年骨干教師，通過培訓(xùn)班學(xué)習(xí)和參加中文科技期刊數(shù)據(jù)庫等文獻檢索工具的使用，啟發(fā)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中自己發(fā)現(xiàn)問題，帶領(lǐng)學(xué)生有目的有計劃地查閱資料，并對獲取的資料進行科學(xué)的分析整理，得出可靠的依據(jù)，結(jié)合實際情況，最終解決問題。另外，還要培養(yǎng)教師終身學(xué)習(xí)的意識，增強不斷學(xué)習(xí)的能力，有利于自我知識的更新，也有利于臨床教學(xué)水平的不斷提高。

2.2更新教學(xué)內(nèi)容，改進教學(xué)方法教師要以教科書為基礎(chǔ)，結(jié)合最新文獻報道對教學(xué)內(nèi)容積極進行更新，同時要了解相關(guān)學(xué)科的發(fā)展動態(tài)。在實習(xí)教學(xué)過程中，對病例要充分準備，根據(jù)教學(xué)大綱的要求，精心準備典型病例，并準備相關(guān)的討論問題，指導(dǎo)學(xué)生對麻醉病例導(dǎo)入問題，查閱資料尋找證據(jù)，最后進行病例討論，比較所得證據(jù)的可靠性，最終制定切實可行的麻醉方案，從而樹立循證醫(yī)學(xué)的理念，培養(yǎng)正確的臨床麻醉思維。

3在麻醉臨床教學(xué)中體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)理念

在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中，我們不僅要注重傳授醫(yī)學(xué)知識與技能，更要注意培養(yǎng)學(xué)生自我學(xué)習(xí)與自我更新知識的能力，學(xué)會發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。麻醉臨床實習(xí)教學(xué)中，教師可以應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思想培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，具體運用如下：采用以問題為中心教學(xué)模式，在臨床教學(xué)過程中，教師可運用EBM模式針對某一臨床問題或某一麻醉病例提出一個問題，建立假設(shè)，由學(xué)生自己來查閱文獻尋找證據(jù)，教師可酌情指定一些參考書或提出一些參考觀點，事后采用課堂分組討論的方式進行論證，達到教學(xué)效果。臨床麻醉工作實踐性強，針對每個病人不同的身體條件和病情會有不同的麻醉方案，而單一的填鴨式灌輸式教學(xué)法容易使學(xué)生思維疲勞，結(jié)合問題式的學(xué)習(xí)方法，可增強教學(xué)效果。例如:以剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉為例，臨床教學(xué)老師可以按照EBM教學(xué)模式，提出一個主要問題，要求學(xué)生圍繞此問題進行相關(guān)證據(jù)收集，并依據(jù)教師的主要問題進行發(fā)散式思維，提出相關(guān)輔助問題，按照循證醫(yī)學(xué)方法進行文獻查找、求證，得出解決此問題最佳方案，并給出相關(guān)最佳證據(jù)?；蚪處熃o出一系列相關(guān)問題由學(xué)生課余時間自我查閱文獻資料尋找證據(jù)，如剖宮產(chǎn)病人麻醉需要做哪些術(shù)前檢查，剖宮產(chǎn)采用連續(xù)硬膜外阻滯還是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，術(shù)中出現(xiàn)低血壓的處理方法等。以上問題均可由學(xué)生利用課余時間獨立查找文獻求證，收集相關(guān)信息，并可以小組為單位進行討論和總結(jié)，最后，教師結(jié)合具體的臨床病例，對學(xué)生進行有效的指導(dǎo)，使學(xué)生對整個疾病有了清晰的理解、認識，也激發(fā)了學(xué)生臨床思維意識，拓寬了思考面，增強了教學(xué)效果。實踐證明，這種以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法在麻醉臨床實習(xí)教學(xué)中有一定優(yōu)越性。

4展望

篇5

一、對象與方法

1.對象

選取2013年6月至2015年4月期間在康復(fù)科進行臨床實習(xí)的兩屆?？粕?4名，其中2013年參加實習(xí)的學(xué)生（32名）采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，作為對照組。2014年參加實習(xí)的學(xué)生（42名）采用循證醫(yī)學(xué)授課方法，作為實驗組。兩組學(xué)生在性別、年齡等基本資料相比較見表1，差異不顯著，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組學(xué)生均已完成兩年的康復(fù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)習(xí)，各科成績比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

2.方法

兩組學(xué)生的授課學(xué)時，授課內(nèi)容均相同，教學(xué)時間均為2個月。對照組采取傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，以教師講授為主，之后進行自我練習(xí)和實踐。實驗組采用以問題為中心的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。每四人為一小組，共管一位病人，進行病例的臨床觀察及康復(fù)評估，在此基礎(chǔ)上提出臨床實際問題，要求學(xué)生在2周后上交文獻報告。教師進行小結(jié),以達到幫助學(xué)生理順文獻查找的思路及文字組織,評價文獻的臨床價值,并重點針對同種疾病的不同看法展開討論,激發(fā)學(xué)生更進一步的探索。兩組學(xué)生在課程結(jié)束后均接受問卷調(diào)查以及考核。

3.教學(xué)效果觀察指標

學(xué)期結(jié)束時用難度系數(shù)相同的試卷進行理論閉卷考試，考試題以主觀問答題為主，對臨床常見疾病進行分析，制定合理康復(fù)評估和訓(xùn)練方案；以相同標準對學(xué)生進行臨床病例分析及臨床技能考核，各項評分均為100份。同時在課程結(jié)束后，設(shè)計問卷，調(diào)查內(nèi)容包括所接受教學(xué)模式對教學(xué)效果評價、對學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)以及學(xué)習(xí)興趣提高幫助等，問卷回收率達100%。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，成績采用均數(shù)（x-±s）表示，t檢驗，學(xué)生對教學(xué)模式的態(tài)度調(diào)查采用Wilcoxon秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.兩組學(xué)生成績比較見兩組在論述、技能和總成績比較結(jié)果顯示：傳統(tǒng)組和循證組成績差異明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）

2.兩組組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果問卷對教學(xué)模式是否能促進實習(xí)、提高學(xué)習(xí)興趣、提高語言表達、提高臨床技能等方面進行了調(diào)查，結(jié)果顯示，在提高學(xué)習(xí)興趣、開拓創(chuàng)新能力提高、學(xué)習(xí)方法培養(yǎng)等方面循證教學(xué)組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

三、討論

循證醫(yī)學(xué)是近十多年來形成的以最佳科研為依據(jù)、基于科學(xué)的最佳證據(jù)為臨床指導(dǎo)的現(xiàn)代新型醫(yī)學(xué)模式。利用循證醫(yī)學(xué)的臨床思維方法確定康復(fù)臨床實習(xí)訓(xùn)練路徑的教學(xué)模式和課程模式改革，證明能夠彌補傳統(tǒng)教學(xué)中學(xué)生主動解決問題能力不強等問題，從單純的知識傳授轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)方法培養(yǎng)，從而實現(xiàn)學(xué)生終身自我教育的可持續(xù)發(fā)展目標，對樹立正確的醫(yī)學(xué)觀以及今后臨床實踐行為的規(guī)范具有重要意義。通過研究，我們認為將循證醫(yī)學(xué)臨床思維模式引入康復(fù)治療技術(shù)專科教育的實踐環(huán)節(jié)中是十分必要的，原因如下。

1.循證醫(yī)學(xué)是?？粕纬煽沙掷m(xù)發(fā)展能力的必要途徑

康復(fù)治療技術(shù)專科教育學(xué)制是3年，其中兩年在校學(xué)習(xí)時間和一年的臨床實踐時間，而目前本科康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)是四年制教育，兩類教育教學(xué)內(nèi)容相同。這使得?？平逃龑W(xué)生存在知識內(nèi)容壓縮，各科知識整合應(yīng)用能力較差，臨床思考模式等都無時間培養(yǎng)。臨床實踐中自我學(xué)習(xí)能力較強者則有所收獲，而自制能力以及學(xué)習(xí)能力較差者則流于實習(xí)形式，臨床可持續(xù)發(fā)展能力差，工作后的轉(zhuǎn)崗現(xiàn)象較嚴重。循證醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)問題，搜集證據(jù)，制定臨床決策的思維過程使得學(xué)生得到了良好臨床素質(zhì)的培養(yǎng)，提高自我教育能力，提高?？粕呐R床可持續(xù)發(fā)展能力。

2.提高學(xué)生對康復(fù)治療技術(shù)實習(xí)的興趣

篇6

1 對臨床實踐及科研的影響

1．1 高血壓的治療：硝苯地平等第一代鈣離子拮抗劑一直被認為是一種安全有效的降壓藥。甚至推廣應(yīng)用于急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛和心力衰竭。多個隨機對照臨床試驗(rtcr)的分析表明，大劑量使用，病人有發(fā)生心肌梗死及死亡的危險，而且劑量越大，危險性增加越明顯。使用硝苯地平治療急性心肌梗死、心力衰竭，在無8受體阻滯劑作為基礎(chǔ)的情況下單獨使用硝苯地平治療不穩(wěn)定型心絞痛都是危險的。一種已被廣泛應(yīng)用20年的藥物，最終才被認識到其安全性存在問題。而1994年～1997年高血壓最佳治療(H0T)國際性研究表明，以長效鈣離子拮抗劑(波依定)為基礎(chǔ)的單一或其他類藥物聯(lián)合使用安全有效，未見增加心肌梗死或死亡的風(fēng)險。HOT為EBM的典型范例，其結(jié)果對科學(xué)合理有效治療高血壓具有重要意義。

此外，卡托普利防治研究(CHEEP)和福辛普利氨氯地平事件研究(FACET)，也證實了ACEI類的開搏通和蒙諾對降低高血壓患者心衰和總死亡率，及延緩糖尿病腎病發(fā)生的療效。

1．2 心律失常的治療：80年代中期，I類抗心律失常藥物(氟卡胺、因卡胺等)用于合并頻發(fā)、復(fù)雜的室性行動過速的心肌梗死患者。但1989年公布的著名心律失常抑制實驗(EA ST)的結(jié)

果卻讓人大吃一驚：此類藥物雖可減少或控制心律失常，但顯著增加心肌梗死患者猝死或死亡的危險；在心肌梗死后最初兩周，使用雷莫西嗪也有害處。自EAST試驗結(jié)果發(fā)表后，Ic類藥物幾乎不再用于心肌梗死后病人早搏治療，其他I類藥物也逐漸少有的趨勢。而p受體阻滯劑的作用，雖不及前者，但在心肌梗死的二級預(yù)防中具有極為重要的作用，可顯著降低心肌梗死患者猝死率、再梗率和總死亡率“[1]。近來，Ⅲ類抗心律失常藥物乙胺碘呋酮對心肌梗死后室早及心衰合并心律失常顯示出較好的效果．也是通過CAMIAT、EMIAT、GESICA、CHFSTAT等大規(guī)模臨床試驗得出的。1997年乙胺碘呋酮研究薈萃分析(AT~IA)，薈萃了13項隨機研究．在6533例急性心肌梗死后及充血性心衰病人中，將此藥作為預(yù)防性用藥，結(jié)果顯示乙胺碘呋酮可使總死亡率有較小幅度的降低[2]。

1．3 心力衰竭的治療：70年代以來，洋地黃的臨床療效曾受到懷疑。但近年來，PROVED、RADIANCE、DIG和SPRINT等大規(guī)模試驗表明，洋地黃仍是治療心衰最佳的正性肌力藥，心衰病人無論有無房顫均須給予地高辛，尤其與ACEI合用時，能增加效果，減少副作用。非洋地黃類正性肌力藥如氨力農(nóng)及米力農(nóng)，有助于改善心力衰竭患者的血流動力學(xué)參數(shù)，但長期使用可增加病死率。目前已公認，除洋地黃以外的正性肌力藥僅限于終末期心衰、準備做心臟移植的患者，或短期應(yīng)用于部分急性左心功能不全者。CAMP依賴性正性肌力藥(8受體激動劑和磷酸二酯酶抑制劑)在心衰治療上曾被給予厚望。但PROMISE和PRIME I1試驗均因治療組死亡率增高、臨床終點指標未得到改善而被迫提前終止。它們能改善急性期的血流動力學(xué)，但長期應(yīng)用則增加死亡率。p受體阻滯劑有負性肌力作用，在治療慢性心衰病人的早期，可能出現(xiàn)心功能惡化，心衰癥狀加重。但多中心臨床試驗如比索洛爾研究(CISI一11)和心力衰竭的美托洛爾控釋劑隨機干預(yù)試驗(MERIT—HF)等結(jié)果證明p受體阻滯劑顯著降低慢性心衰病人的猝死、心衰所致死亡，并能改善病人的心臟收縮功能和生活質(zhì)量。

1．4 調(diào)脂治療：他汀類藥物出現(xiàn)，被醫(yī)界稱之為血脂革命或他汀革命。但9o年代初之前，調(diào)脂治療對冠心病的效果存在爭議。圍繞這個問題，開展了大量的大樣本RCT。其中最重要的是蘇格蘭西部冠心病預(yù)防研究(w0SC0PS)、斯堪的那維亞辛伐他汀生存研究(4s)、膽固醇與復(fù)發(fā)事件試驗(CARE)及在缺血性疾病中長期應(yīng)用帕伐他汀的試驗(LIPID)。結(jié)果證實此類調(diào)脂藥可使LDL膽固醇水平下降20％以上，使冠心病死亡危險降低約25％。尤其4S試驗還表明在提高生存率的同時，服用辛伐他汀并未增加非冠心病或非心臟病死亡事件(如腫瘤、非正常死亡)，而且該藥的安全性也得到了進一步證明[3]。故從90年代中期開始使用他汀類調(diào)脂藥治療冠心病。

轉(zhuǎn)貼于 2 對醫(yī)務(wù)人員的影響

在現(xiàn)實的醫(yī)療衛(wèi)生工作中，醫(yī)務(wù)人員在知識和技能上的參差不齊常常是各級醫(yī)療機構(gòu)不得不面對和認真解決的問題，而醫(yī)務(wù)人員也常常為不能及時更新知識，掌握最新、最全面的技術(shù)、方法而懊惱。在這種情況下，提高每位醫(yī)務(wù)人員的水平，最大限度地使他們都跟上醫(yī)學(xué)發(fā)展步伐，達到一個共同的水準，就成為提高醫(yī)學(xué)整體水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重要保障。這也是醫(yī)學(xué)向科學(xué)化過渡的一個充分必要條件。在這一點上，循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)越剛好得到體現(xiàn)[4]。循證醫(yī)學(xué)對醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的重要作用，就在于在理論和實踐的結(jié)合上利用現(xiàn)代科技特別是計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)研究各種各類標準、確定和更新標準、公布標準，使不斷提高醫(yī)學(xué)活動的整體水平。在不同醫(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員都可以而且必須按照同一醫(yī)療技術(shù)標準開展醫(yī)療工作。

另外，循證醫(yī)學(xué)強調(diào)在嚴格的科學(xué)證明的基礎(chǔ)上開展醫(yī)療工作，并不否認經(jīng)驗在臨床實踐中的作用。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中積累的經(jīng)驗是其順利完成診療工作的重要保障。事實上，循證醫(yī)學(xué)所做的恰恰是不斷及時地、科學(xué)地總結(jié)經(jīng)驗，實現(xiàn)個體經(jīng)驗與群體經(jīng)驗有機結(jié)合，揭示經(jīng)驗反映的內(nèi)在規(guī)律，將經(jīng)驗上升為理論的工作。在醫(yī)療活動中，理論來源于經(jīng)驗，但經(jīng)驗本身卻不是理論，循證醫(yī)學(xué)的意義就在于以科學(xué)的方式促進和保證經(jīng)驗向理論升華。

面臨心血管疾病發(fā)病率的升高，面對“心血管疾病治療”的歷史使命，循證醫(yī)學(xué)為醫(yī)務(wù)人員提供了正確的邏輯思維方式，快速獲取信息的方法，要求醫(yī)務(wù)人員在“心血管疾病治療”臨床實踐中，將自己長期積累的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗與新近系列研究所獲得的客觀科學(xué)證據(jù)有機結(jié)合，從廣大患者的利益出發(fā)，解除或減輕患者的痛苦。循證醫(yī)學(xué)將成為醫(yī)務(wù)人員在“心血管疾病治療”乃至整個醫(yī)療活動不可缺少的最佳助手。

參考文獻：

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[2] Amiodarone Trail Mata—Analysis investigators．Efect of prophylactic amiodarone on mortality after acute myocardial infarction and in COtl gestive heart failure：meta—analysis of inpidual data from 6500 pa6ents in randomised trials[J]、Lancet，1997，350：1417．

篇7

[關(guān)鍵詞] 循證醫(yī)學(xué)；機能學(xué)

機能學(xué)實驗是融會了生理學(xué)、病理生理學(xué)和藥理學(xué)三門學(xué)科實驗教學(xué)的內(nèi)容和手段的一門新的綜合性實驗學(xué)科。以培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實際的能力、獨立思考，分析問題的能力、解決實際問題（動手操作）和創(chuàng)新的能力為教學(xué)目的。傳統(tǒng)的實驗教學(xué)一般來說只要按實驗教材，依據(jù)年年不變教學(xué)內(nèi)容，學(xué)生機械的照搬實驗教材上實驗步驟操作，得出實驗結(jié)果，就算完成實驗。由此培養(yǎng)學(xué)生的基本理論與基本技能一般，但臨床實踐能力、分析能力、創(chuàng)新能力不足。循證醫(yī)學(xué)（evidence―based medicine，EBM）在高等醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)中已經(jīng)有了很好的應(yīng)用并證實教學(xué)效果很好，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育中運用較少，在實驗教學(xué)中更少提起。實驗的結(jié)果就是事實依據(jù)，依據(jù)又是根據(jù)實驗的數(shù)椐所得。從某種意義上講，醫(yī)學(xué)科學(xué)就是循證科學(xué)（1）。循證醫(yī)學(xué)（EBM）是準確、明智的應(yīng)用所獲得最好的研究依據(jù)，結(jié)合實際教學(xué)要求達到教學(xué)目的。所以，在實驗教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)教育是不可缺少的。我們在機能實驗教學(xué)中運用循證醫(yī)學(xué)教育方法取得了一些效果。

1.在機能實驗學(xué)教學(xué)中引人循證醫(yī)學(xué)的背景

20世紀80年代以來，臨床醫(yī)學(xué)模式發(fā)生了深刻的變化。著名的臨床流行病學(xué)家Davidsaekett將循證醫(yī)學(xué)定義為“慎重、準確和明智地應(yīng)用目前可獲得的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值觀和意愿，完善地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”。其內(nèi)涵是“最好的證據(jù)”、“臨床專業(yè)技能”、“患者的價值”三者的有機結(jié)合（2）。循證醫(yī)學(xué)在臨床運用中就是圍繞疾病及其治療，通過選擇性、批判性地評價醫(yī)學(xué)文獻和綜合臨床研究獲得最佳證據(jù)，為臨床教育改革開辟了一個嶄新的領(lǐng)域，是臨床醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢，充分體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)性、先進性和系統(tǒng)性要求，其本質(zhì)也是一種新式高效的終身學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式。循證醫(yī)學(xué)（EBM）是指慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所獲得的最好的研究證據(jù)科學(xué)指導(dǎo)臨床實踐，具體包括五個步驟：①提出明確的臨床問題；②全面、準確收集證據(jù)；③找出當前最佳證據(jù)；④應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實踐；⑥后效評價循證實踐及其結(jié)果。2l世紀高等教育最重要的任務(wù)是幫助學(xué)生學(xué)會學(xué)習(xí)。以獲得解決問題的能力。

2.如何用循證醫(yī)學(xué)教育法開展機能實驗學(xué)教學(xué)

2.1對教師廣泛動員宣傳循證醫(yī)學(xué)教育法，引起教師對循證醫(yī)學(xué)教育法的重視

在當今知識爆炸的時代，醫(yī)學(xué)研究突飛猛進，知識更新速度快，在學(xué)校中學(xué)到的知識和技能將因陳舊而逐漸被淘汰。Ramsey等的研究顯示，醫(yī)學(xué)生掌握新知識的情況與畢業(yè)的年限呈顯著負相關(guān)（3）。這就說明隨著時間的飛逝我們的現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識和技能在逐漸過時。傳統(tǒng)的灌注式的教學(xué)方法只能在短時間內(nèi)增加知識，而不能改變實踐行為。教師作為教學(xué)的主要組織者，應(yīng)首先在思想上要與時俱進，努力提高自身的業(yè)務(wù)能力。美國在進行臨床醫(yī)師的教學(xué)中就將形態(tài)學(xué)（解剖學(xué)、組織學(xué)、病理學(xué)）、機能學(xué)（生理學(xué)、生物化學(xué)）、內(nèi)外環(huán)境影響課程（免疫學(xué)、微生物學(xué)、藥理學(xué)）的教學(xué)內(nèi)容捆綁在一起集中穿行教學(xué)。

2.2對教材進行循證研究，精心設(shè)計教學(xué)計劃，激發(fā)學(xué)習(xí)積極性.

醫(yī)學(xué)生首先接受的是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，與臨床知識相比，基礎(chǔ)學(xué)科顯得難學(xué)，學(xué)起來枯燥乏味，如能在實驗課尋找突破點，激起學(xué)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)課的興趣，這樣就會”雙贏”。我院本科生的生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)的開課分別設(shè)在第三學(xué)期、第四學(xué)期、第五學(xué)期。針對這情況，我們把機能學(xué)實驗開設(shè)在第四、第五學(xué)期開設(shè)，這樣學(xué)生既學(xué)了生理，病理生理學(xué)，藥理學(xué)，能把這三門課程的知識有效的串聯(lián)起來，綜合起來。按照循證學(xué)觀點精心編寫教材，編寫了一本適合新形式下高等教育模式的《生理科學(xué)實驗學(xué)》。提前設(shè)計教學(xué)計劃，安排教學(xué)內(nèi)容，下發(fā)教學(xué)計劃書和日歷，督促學(xué)生以見習(xí)生的身份進入臨床尋找與實驗相關(guān)的病例，并在開課前調(diào)查每個班級學(xué)生完成率。讓每個學(xué)生帶著問題來實驗室。

2.3依照循證程序進行教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生的循證思維，提高教學(xué)質(zhì)量。

教師在實驗中應(yīng)鼓勵學(xué)生提出問題，并尋根溯源尋求解答，即不含糊也不牽強。問題是創(chuàng)新的源泉。學(xué)生提出的每一個同題，教師只能在一定層次和深發(fā)上予以解答，對于新的層次積深度師生可以共同查找資料探討，這樣激起了學(xué)生的興趣和好奇心，使學(xué)生圍繞著如何解決這個問題積極主動地聽課、思考、尋找證據(jù)、展開學(xué)習(xí)討論，最后在問題的帶領(lǐng)下，經(jīng)教師一步步引導(dǎo)，由學(xué)生自己歸納、總結(jié)，從而得出結(jié)果。例如：在上述實例中，以“家兔失血性休克及搶救”這一典型病例為入口。打破常規(guī)學(xué)習(xí)模式，先提出問題：急性大量失血是如何引起休克發(fā)生的？為什么輸回所失的全部血液后家兔血壓仍未能恢復(fù)至原來的水平？指導(dǎo)學(xué)生利用循證的原理，以問題為中心，廣泛查閱資料，通過主動了解此病癥的主要臨床表現(xiàn)、簡單發(fā)病機制、主要的治療原則和護理措施，找到問題答案，最后在教師的引導(dǎo)下總結(jié)出結(jié)論。顯然，此時得出的結(jié)論，學(xué)生不但旱已記憶牢固，而且日后應(yīng)用起來更加靈活。

3.結(jié)束語

總之，循證醫(yī)學(xué)是一種新的高等醫(yī)學(xué)教育模式。循證醫(yī)學(xué)利用新的最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床實踐，對提高醫(yī)療質(zhì)量，對整個醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生深遠的影響，把循證醫(yī)學(xué)模式納入高等醫(yī)學(xué)的教育體系中具有極其重大的意義。在機能教學(xué)活動中，改變傳統(tǒng)教學(xué)模式，將循證醫(yī)學(xué)理論融入其中，能明顯地提高教學(xué)質(zhì)量；更有助于促進學(xué)生及早建立良好臨床思維模式，加強對實際問題的解決能力；并有助于提高學(xué)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識的興趣，也適應(yīng)新時期社會對高層次人才的需求。

參考文獻：

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[關(guān)鍵詞] 循證醫(yī)學(xué)；醫(yī)院；藥學(xué)工作

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（c）-0168-03

[Abstract] This paper is purpose to discuss about the practice and the significance by utilizing the evidence-based medicine to instruct the hospital pharmacy work. It summarizes the practical application of the evidence-based medicine in the pharmacy work of Henan Provincial Luoyang Orthopedic-Traumatological Hospital， including new drug introduction system， rational use of antibiotics， drug clinical evaluation and pharmacy management information database construction， and analyzes the achievements and problems. The evidence-based medicine provides a scientific and feasible idea and method for clinical pharmacy service， and it plays an important role in hospital pharmacy work. To improve quality of pharmaceutical care， the evidence-based medicine should be further explored and researched， and the system and method should be improved.

[Key words] Evidence-based medicine； Hospital； Pharmacy work

循C醫(yī)學(xué)是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。它提倡將臨床醫(yī)師個人經(jīng)驗與客觀科學(xué)研究證據(jù)相結(jié)合，力爭在臨床應(yīng)用最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后[1]。循證醫(yī)學(xué)興起于20世紀70年代，隨著在臨床病學(xué)上的應(yīng)用，其在理論與實踐上都獲得了長足發(fā)展，并延伸到醫(yī)學(xué)范圍內(nèi)的多個領(lǐng)域。循證醫(yī)學(xué)是在個人經(jīng)驗與已知客觀科學(xué)依據(jù)基礎(chǔ)上做出的醫(yī)療決策，結(jié)合相關(guān)科學(xué)證據(jù)與患者需求，對患者采取科學(xué)方式治療。由此可見，循證醫(yī)學(xué)的誕生，無疑給醫(yī)藥領(lǐng)域帶來了思想革命和實踐革命，它給臨床醫(yī)師提出了全新的命題，敦促他們重新審視以個人經(jīng)驗為主的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式，轉(zhuǎn)而思考既重視個人臨床經(jīng)驗又強調(diào)采用現(xiàn)有的、最好的研究證據(jù)的循證醫(yī)學(xué)[2]。

近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，其理念已深入到醫(yī)藥衛(wèi)生各個領(lǐng)域，并在解決各領(lǐng)域?qū)嶋H問題的過程中產(chǎn)生了循證護理學(xué)、循證藥學(xué)、循證口腔醫(yī)學(xué)等分支學(xué)科。20世紀90年代，循證醫(yī)學(xué)理念被引入藥學(xué)領(lǐng)域，催生了循證藥學(xué)。藥學(xué)領(lǐng)域，特別是醫(yī)院藥學(xué)領(lǐng)域越來越多的研究者正在關(guān)注和提倡循證藥學(xué)。但是循證藥學(xué)應(yīng)該如何定義？如何將循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)院與藥學(xué)工作緊密結(jié)合從而促進其發(fā)展？前景如何？以上問題尚缺乏共識證據(jù)。

河南省洛陽正骨醫(yī)院（以下簡稱“我院”）作為全國三級甲等中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院，于2005年開始將循證醫(yī)學(xué)理論及方法應(yīng)用到全院的藥學(xué)工作中，包括藥品采購、藥品庫房管理、臨床合理用藥、臨床藥學(xué)及藥事管理等多個方面，經(jīng)過十余年的運行實踐，初步獲得一些經(jīng)驗，取得一定成績?，F(xiàn)報道如下：

1 新藥引進技術(shù)評價

所謂新藥，按照國家藥品監(jiān)督管理總局的《新藥審批辦法》規(guī)定，是指我國未生產(chǎn)過的藥品。而改變劑型、給藥途徑、增加新的適應(yīng)證或制成新的復(fù)方制劑亦可按新藥管理。對于我院，新藥是指從未在我院使用過的藥品，或因各種原因停用超過一定時間又重新申請在我院使用的藥品。多年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的飛速發(fā)展，新藥品種不斷研發(fā)上市，而臨床醫(yī)療、科研用藥需求也不斷增加，新藥引進作為醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的主要工作之一，涉及臨床科室、藥品庫房管理中心、藥學(xué)部等多個部門，可見新藥引進評價工作已成為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，如何做到科學(xué)、合理、規(guī)范地引進，對滿足臨床及患者需求、提高醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院藥學(xué)管理水平具有重要意義[3-4]。

臨床藥師對新藥的技術(shù)評估過程就是循證藥物評價的過程，遵循“公正透明、科學(xué)合理、適度控制”原則進行循證藥物評價是藥物遴選的關(guān)鍵。我院制訂的“新藥引進程序”明確規(guī)定：臨床科室根據(jù)臨床治療需要，結(jié)合我院實際情況，提出新藥申請。藥學(xué)部每季度安排專職臨床藥師負責(zé)新藥申請報告的整理，在生產(chǎn)企業(yè)提供的相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，進一步查找文獻，對產(chǎn)品的藥理、藥效、不良反應(yīng)和藥物經(jīng)濟學(xué)等作技術(shù)評估，尤其是與我院已有同類品種（或同成分品種）的對比資料（包括：不良反應(yīng)、療效、起效時間、依從性、每療程的費用比較、相互作用風(fēng)險、特色之處、文獻評價等），以幻燈片形式提交至醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，并在藥事會上向?qū)＜覅R報、講解。

通過運用循證醫(yī)學(xué)原則，科學(xué)地認識和評價藥物，根據(jù)臨床證據(jù)對引進新藥進行初審，可以有效減少暗箱操作，使醫(yī)生在選擇藥物的問題上本著科學(xué)的態(tài)度，堅持對癥給藥，有證可循[5-8]。而藥學(xué)部在新藥引進評價及管理中始終堅持“合理合法、科學(xué)規(guī)范”原則，將醫(yī)生的臨床經(jīng)驗與循證證據(jù)相結(jié)合，使得新藥的引進和評價工作有完整的程序和流程，同時采取了一定的措施避免不正當促銷手段的干擾，在新藥評審的過程中盡可能提供客觀的新藥信息；工作中產(chǎn)生的變化多與國家藥事管理法規(guī)的修定及國家的“醫(yī)改”政策相關(guān)，均有理有據(jù)，對于初步建立科學(xué)合理的新藥引進管理工作有一定的借鑒意義。

我院運用循證醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)新藥引進、評價的制度，經(jīng)實踐證明，取得良好效果，為臨床遴選新藥提供了科學(xué)、可靠、可行的決策和實施路徑，為臨床合理用藥提供技術(shù)支持和有力保障。

2 抗菌藥物合理使用評價

抗菌藥物的不合理應(yīng)用必然導(dǎo)致細菌耐藥性不斷增加，致使抗菌藥物有效性逐漸減弱或喪失[9]。運用循證醫(yī)學(xué)理論的原則與方法，我院對本機構(gòu)抗菌藥物臨床使用情況，包括品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用療程等進行定期、系統(tǒng)調(diào)查與應(yīng)用評價，從而獲取客觀、科學(xué)的數(shù)據(jù)資料，了解和掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的實際情況和趨勢，進行正確干預(yù)與評估，從而及時掌握醫(yī)院抗菌藥物的使用動態(tài)，找出薄弱之處，并及時將結(jié)果在醫(yī)院工作網(wǎng)上。

我院藥學(xué)部于每月底定期院藥事檢查結(jié)果報告、潔凈手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測結(jié)果分析、門診處方監(jiān)測結(jié)果通報、藥品不良反應(yīng)信息通報、中藥注射劑專項檢查結(jié)果通報、小兒骨傷患者不合理用藥分析等報告，將藥事信息服務(wù)常態(tài)化、時效化、科學(xué)化。將考核結(jié)果量化，并與醫(yī)師經(jīng)濟掛鉤，不斷完善量化的指標體系，從而指導(dǎo)臨床改進，最終將合理用藥的經(jīng)驗歸納到藥事管理的范疇。既有利于控制用藥安全體系的構(gòu)建，又能提升醫(yī)療安全，改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善醫(yī)院診療服務(wù)流程。

實踐證明，運用循證醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，為抗菌藥物合理使用提供制度保障，為臨床醫(yī)師用藥決策提供科學(xué)依據(jù)，從而最大程度地杜絕“濫用抗菌藥物、無指征用藥”等不合理用藥現(xiàn)象，保證臨床用抗菌藥物的合理性、安全性和經(jīng)濟性。

3 藥品臨床應(yīng)用評價

利用證據(jù)評價一些可能出現(xiàn)問題的藥物療法，得到較為明確的結(jié)論以促進合理用藥，是循證醫(yī)學(xué)研究的一項重要內(nèi)容。另一方面，臨床藥師的工作近年來也從單純地考慮臨床藥品應(yīng)用到開始關(guān)注患者用藥問題的綜合方面。隨著循證醫(yī)學(xué)理念的深入，在臨床藥學(xué)工作中利用目前最佳的證據(jù)評價藥物才能為臨床提供高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)[10-14]。

目前，我院的臨床藥師自覺運用循證醫(yī)學(xué)的理論和方法，在藥品臨床應(yīng)用評價方面的工作內(nèi)容更加注重藥品臨床應(yīng)用的綜合證據(jù)，主要包括：藥物療效證據(jù)的收集、整理；提供用藥咨詢；深入臨床，協(xié)助醫(yī)生制訂最佳用藥方案；針對安全、有效、經(jīng)濟對藥品再評價；中醫(yī)藥臨床療效再評價體系的建立；中藥注射劑的安全性、合理性應(yīng)用，門診處方監(jiān)測，小兒用藥監(jiān)測等。并及時將評價結(jié)果在醫(yī)院工作網(wǎng)上，提醒臨床醫(yī)師，避免重復(fù)再犯。

我院臨床藥學(xué)室每月定期對不符合用藥規(guī)定的現(xiàn)象進行匯總和。重點對術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時間違規(guī)、小兒骨傷患者不合理用藥、藥物應(yīng)用時間過長、中藥注射劑不合理應(yīng)用等相關(guān)內(nèi)容進行調(diào)研、分析，將匯總結(jié)果按時，起到臨床合理用藥預(yù)警作用。

臨床合理用藥研究是以患者利益為中心的實踐研究，其特點在于臨床實踐性。如何把患者的利益放在第一位，如何保C患者用藥安全、有效、經(jīng)濟的同時提高合理用藥水平，是運用循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床合理用藥的重要任務(wù)。循證醫(yī)學(xué)為臨床藥物的合理使用提供理論依據(jù)與方法學(xué)依據(jù)，運用循證醫(yī)學(xué)理論和方法所建立的藥物合理使用考評機制，能夠為臨床提供準確的藥物信息，規(guī)范醫(yī)院藥品管理和臨床用藥行為，提高臨床醫(yī)師合理用藥水平，從而保證臨床用藥合理性、安全性和有效性。與此同時，可以科學(xué)、合理地減輕廣大人民群眾藥品使用的經(jīng)濟負擔(dān)，提高患者就醫(yī)滿意度，進而降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率。

4 藥學(xué)管理信息數(shù)據(jù)庫的建立

醫(yī)院藥學(xué)管理信息數(shù)據(jù)庫的建立，可以提高醫(yī)院藥學(xué)的管理效益，保障醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，提高藥學(xué)人員社會競爭力，加速醫(yī)藥行業(yè)之間及其與政府之間的溝通，從而推動全程化藥學(xué)服務(wù)的深入實施[15]。顯而易見，在以患者為中心，提高患者生命質(zhì)量為總體目標的藥學(xué)服務(wù)指導(dǎo)下，醫(yī)院藥學(xué)信息系統(tǒng)的構(gòu)建勢在必行。

為方便醫(yī)院藥學(xué)技術(shù)人員的科研、學(xué)習(xí)，提高工作效率，藥學(xué)部結(jié)合循證醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)原則和方法學(xué)，根據(jù)本院實際情況，建立具有動態(tài)管理功能的藥學(xué)管理信息數(shù)據(jù)庫，包括：藥品不良反應(yīng)信息數(shù)據(jù)庫、藥物治療信息數(shù)據(jù)庫、藥品供應(yīng)信息數(shù)據(jù)庫等。其中藥品不良反應(yīng)信息數(shù)據(jù)庫能快速收集并及時報道藥品不良反應(yīng)，使藥師、醫(yī)師全面、及時了解不良反應(yīng)情況，避免同樣藥品、同樣不良反應(yīng)的重復(fù)發(fā)生，保護更多人的用藥安全和身體健康。藥品供應(yīng)信息數(shù)據(jù)庫的特點是以物為中心的管理信息系統(tǒng)，圍繞藥品的流動而開展業(yè)務(wù)。通過此數(shù)據(jù)庫，可使工作人員及時了解藥品的動態(tài)變化，包括入庫、出庫、存貨等，既可以為臨床提供所需藥品，不使藥品供應(yīng)中斷，又有效減少盲目進貨造成藥品積壓現(xiàn)象，這樣不僅可加快藥品周轉(zhuǎn)，而且可大大的提高工作人員的工作效率和督理質(zhì)量，也更加有利于安全、快速為臨床用藥提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

在循證醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下構(gòu)建的藥學(xué)管理信息數(shù)據(jù)庫，極大地增加了臨床藥師對臨床用藥證據(jù)的收集、評價和使用，使臨床用藥更趨于“有據(jù)可依、有據(jù)可查”。

綜上，運用循證醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)醫(yī)院藥學(xué)工作，已成為我院藥物治療史上的一個里程碑，循證醫(yī)學(xué)理論為臨床藥學(xué)服務(wù)提供科學(xué)的方法學(xué)，以及最佳的思想決策，對臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的提升與完善，具有十分重要的意義。我院藥學(xué)工作遵循循證醫(yī)學(xué)的理論和方法學(xué)原理，在新藥引進制度、抗菌藥物合理應(yīng)用、藥物臨床應(yīng)用評價和藥學(xué)管理信息數(shù)據(jù)庫建設(shè)等方面不斷完善制度，探索實踐，不斷提升臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，取得了一定成績，也為我院創(chuàng)建“臨床研究型醫(yī)院”起到保駕護航的作用[16-20]。運用循證醫(yī)學(xué)的理念和方法學(xué)指導(dǎo)醫(yī)院臨床藥學(xué)工作，具有重要的實際意義和推廣價值。

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篇9

關(guān)鍵詞：臨床帶教；異位妊娠；循證醫(yī)學(xué)理論；臨床教學(xué)工作

循證醫(yī)學(xué)(Evidence—Based Medicine)是指準確、謹慎應(yīng)用所獲得的研究證據(jù)來確定患者的治療措施，隨著循證醫(yī)學(xué)理論在衛(wèi)生保健領(lǐng)域的迅速發(fā)展[1]，循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢已經(jīng)在醫(yī)學(xué)的各個理論中有所體現(xiàn)，并且對醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了巨大的影響，2009年7月~2009年9月在醫(yī)院實習(xí)的30例本科生進行循證醫(yī)學(xué)帶教，效果滿意，值得在教學(xué)過程中推廣。

1資料和方法

1.1一般資料

選取在我院婦產(chǎn)科實習(xí)的60名本科學(xué)生，隨機分為觀察組（30例）和對照組（30例），觀察組男性17例，女性13例，對照組18例，女性12例，兩組學(xué)生在性別、平日學(xué)習(xí)成績比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p＞0.05）。

1.2方法

對照組患者應(yīng)用傳統(tǒng)的臨床帶教方法進行帶教，實習(xí)學(xué)生跟隨老師帶教進行查房，并在查房后講解異位妊娠的臨床基本知識。觀察組學(xué)生進行循證醫(yī)學(xué)帶教，提出異位妊娠的相關(guān)問題如異位妊娠的原因、診斷、治療方法等，要求學(xué)生利用互聯(lián)網(wǎng)、教科書等醫(yī)學(xué)資源，進行文獻檢索，用結(jié)論對異位妊娠患者（病情典型，由帶教老師選定）進行分析，并作出診療方案，帶教老師根據(jù)學(xué)生能夠的診療方案進行講解分析[2]，并逐步要求學(xué)生對新入院的異位妊娠患者進行病因、臨床癥狀、體征、治療方案分析，并對帶教老師進行討論研究，執(zhí)行治療方法。在帶教結(jié)束后，所有學(xué)生進行考試，對兩組學(xué)生考試成績進行比較。考試成績百分制。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以％表示，計量資料以((x±s)表示，組內(nèi)和組間比較分別采用t檢驗和x2檢驗。P

2 結(jié)果

觀察組學(xué)生的考試成績明顯高于對照組，兩組學(xué)生考試成績比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）。

3討論

循證醫(yī)學(xué)是近年來在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)迅速發(fā)展起來的一門學(xué)科，屬于遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，核心思想是醫(yī)療衛(wèi)生方案、決策的確定都要遵循客觀的臨床科學(xué)研究生產(chǎn)的最佳依據(jù)，從而制定科學(xué)的預(yù)防和對策的措施，達到預(yù)防疾病、促進健康和提高生命質(zhì)量的目的，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展與婦產(chǎn)科學(xué)的交叉融合，對婦產(chǎn)科學(xué)的教學(xué)發(fā)展起到積極的作用[3]，本文重點介紹在異位妊娠帶教過程中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)，效果滿意，觀察組學(xué)生的考試成績明顯高于對照組，兩組學(xué)生考試成績比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）。循證醫(yī)學(xué)可以將臨床證據(jù)、熟練的臨床經(jīng)驗、患者的具體情況緊密結(jié)合，可以尋找到最佳的臨床證據(jù)，選擇最為有效的治療方案，爭取使患者獲得最佳的治療效果，本組資料顯示學(xué)生要對入院患者的病情進行文獻檢索后，作出病因、臨床癥狀、體征、治療方案等分析，并與帶教老師進行討論分析，執(zhí)行診療方案，重視確鑿的臨床依據(jù)，與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)帶教截然不同，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要依靠帶教老師的個人經(jīng)驗，循證醫(yī)學(xué)可以根據(jù)患者的具體情況進行分析。在臨床教學(xué)實踐中也要教導(dǎo)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)的局限性，循證醫(yī)學(xué)最可靠的證據(jù)是雙盲的、隨機化可控制的大樣本研究結(jié)果，這就決定了它可能忽視某些具體病例的個體變異[4]。所以在臨床診療中不能盲目地使用循證醫(yī)學(xué)，應(yīng)注意臨床指證等。循證醫(yī)學(xué)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用將是未來婦產(chǎn)科帶教發(fā)展的方向，高校老師在臨床帶教過程中，要努力將循證醫(yī)學(xué)引入教學(xué)過程中，可以培養(yǎng)學(xué)生在以后的臨床實踐和科研過程中養(yǎng)成循證醫(yī)學(xué)的良好思維，開拓進取型婦產(chǎn)科學(xué)的臨床研究。循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于異位妊娠臨床帶教過程中，能提高學(xué)生對異位妊娠的理解，可以廣泛應(yīng)用與臨床教學(xué)工作中。

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篇10

Abstract：Objective Discussion of PBL and LBL traditional teaching model applied in the teaching of evidence-based medicine，and provide a new direction for our clinical teaching mode reform.Methods Choose Hou Bo School of Clinical Medicine 1～4 classes of all undergraduate students for the study，Whose enrolled in 2014，PBL and LBL group were randomly divided into groups.The use of test scores，questionnaires and teaching resource needs a combination of methods to assess the effect of teaching.Results The two groups in multiple-choice，multiple-choice questions to determine title，Glossary，short answer，essay questions and a total score of the difference was statistically significant（P

Key words：PBL teaching mode； LBL teaching mode； Evidence-based medicine

隨著現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)知識容量快速膨脹內(nèi)容也大大地豐富了，而醫(yī)學(xué)學(xué)生的學(xué)習(xí)負擔(dān)加重了，即使醫(yī)學(xué)生熟記各種醫(yī)學(xué)知識，在臨床上也不能很好地應(yīng)用，醫(yī)風(fēng)醫(yī)德也得不到培養(yǎng)。以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）方法，最早起源于20世紀50年代的國外醫(yī)學(xué)教育，目前全球大約有2000余所醫(yī)學(xué)院校采用PBL教學(xué)，是西方的主流教學(xué)模式之一[1、2]。PBL教學(xué)法注重學(xué)生的主體性，以學(xué)生為中心，對應(yīng)問題來進行討論的教學(xué)模式，在教學(xué)過程中需要學(xué)生自己主動制定學(xué)習(xí)的目標及內(nèi)容，學(xué)生通過主動獨立學(xué)習(xí)、與其他學(xué)生討論及和老師之間互動，來探索問題背后的知識，可以對問題的過程或自己的學(xué)習(xí)進行反思研究及思路整合，培養(yǎng)自己主動學(xué)習(xí)和解決問題的能力[3]。本文通過問卷調(diào)查，擬探討PBL和LBL教學(xué)法應(yīng)用效果，旨在了解高等醫(yī)學(xué)院校預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對PBL教學(xué)的認識和評價，結(jié)合各種客觀指標，對高等醫(yī)學(xué)院校預(yù)防醫(yī)學(xué)教育改革進行可行性分析，為提高教學(xué)質(zhì)量，深化教學(xué)改革，轉(zhuǎn)變教學(xué)模式提供實踐基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取新疆醫(yī)科大學(xué)2014級厚博學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)1～4班所有本科學(xué)生為研究對象，其中2個班為漢族班（分別為45人和58人），2個班為民族班（分別為47人和60人），共210人。

1.2方法 本研究采用隨機試驗設(shè)計，在教學(xué)活動開始之前，用統(tǒng)一調(diào)查表調(diào)查研究對象的基線資料，將所有納入班級按順序編號，由一名研究人員采用隨機數(shù)字法，將2個漢族班和2個民族班分為基于問題學(xué)習(xí)模式組（PBL組）和傳統(tǒng)教學(xué)模式組（LBL組），保證每組1個漢族班和1個民族班。確保進行研究的人員不知道分組情況，不參與納入受試者的工作，也不參與以后的試驗過程。對考試和調(diào)查結(jié)果的統(tǒng)計和分析人員均采用采用盲法。

1.2.1 PBL組PBL組教學(xué)過程 ①教學(xué)前準備階段：指導(dǎo)教師首先將參與PBL組教學(xué)的學(xué)生按照每組5～6人分成若干學(xué)習(xí)小組，設(shè)立系列問題，將問題印制成冊，把問題冊提前1w分配給各個學(xué)習(xí)小組，各小組選擇本組相關(guān)的或有興趣的問題，然后通過圖書館查詢或數(shù)據(jù)庫檢索來搜集問題相關(guān)的資料或解決方案，匯總問題的相關(guān)資料，準備解答或匯報的課件，在這個階段指導(dǎo)老師要參與并給學(xué)生指導(dǎo)。②教學(xué)落實階段：在此過程中各小組可以推薦1名學(xué)生或老師指定學(xué)生來對匯總問題的課件來進行匯報，指定學(xué)生匯報完畢后，若有遺漏，本組內(nèi)的其他同學(xué)可以給于補充。整個小組認定完全匯報完畢后，其他小組如果有不同的見解或問題，可以提出并當場討論，匯報小組要給于答復(fù)并討論出結(jié)論，全部學(xué)習(xí)小組的問題匯總資料匯報完畢后，指導(dǎo)老師作最后總結(jié)。③教學(xué)評價階段：PBL組教學(xué)后，學(xué)習(xí)小組的學(xué)生要反復(fù)思考研究所討論的問題，修改并再次匯總問題課件，將修改后的課件在網(wǎng)站上供全體學(xué)生學(xué)習(xí)；教師對本輪教學(xué)進行問卷調(diào)查及總結(jié)，對教學(xué)中出現(xiàn)的問題進行修正。

1.2.2 LBL組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法 即采用“老師講學(xué)生聽，學(xué)生做老師看，預(yù)習(xí)-聽課-復(fù)習(xí)-考試”的模式，教師主要利用板書和多媒體課件進行課堂講授。

1.3教材及教師 兩組使用教材均采用全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會規(guī)劃教材，王家良主編《循證醫(yī)學(xué)》第2版（人民衛(wèi)生出版社），參考資料學(xué)生自己選擇。授課教師采用抽簽方法確定。

1.4教學(xué)效果評估 以問卷調(diào)查作為評價教學(xué)效果的主觀指標，以考試成績作為客觀指標。①主觀指標主要采用問卷調(diào)查，在課程結(jié)束后，對PBL組合LBL組采用匿名方式進行問卷調(diào)查，了解學(xué)生對PBL和LBL教學(xué)模式的認識、看法及意見和建議。②客觀指標兩組采用相同考試方式和試卷，考試均采用閉卷形式，試卷采用百分制，由單項選擇題、多項選擇題、判斷題、名詞解釋、簡答題、論述題組成。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用EXCEL2007錄入計算機，采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析處理，所有計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）的表示，觀察組和對照組的比較進行兩組樣本t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，以P

2 結(jié)果

2.1一般資料 收集新疆醫(yī)科大學(xué)2014級厚博學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)1～4班210名本科生，PBL組中92人，LBL組中118人。兩組在參加文獻資料檢索練習(xí)、閱讀文獻練習(xí)、學(xué)習(xí)流行病學(xué)及對循證醫(yī)學(xué)和PBL知曉率等一般資料的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組基線可比（P>0.05），見表1。

2.2教學(xué)效果評價

2.2.1考試成績結(jié)果比較 對PBL組和LBL組各種題型之間和總成績之間進行比較分析，結(jié)果顯示：兩組在單項選擇題、多項選擇題、判斷題、名詞解釋、簡答題、論述題和總成績的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.2.2問卷調(diào)查結(jié)果比較 表3數(shù)據(jù)表明，兩組一半以上的同學(xué)認為PBL教學(xué)法可以提高學(xué)生的參與意識，提高學(xué)生的自學(xué)能力、分析能力，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的積極性主動性等。PBL組和LBL組在提高學(xué)習(xí)積極性、激發(fā)興趣、促進參與意識、提高分析問題的能力和語言表達能力等方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.3教學(xué)資源需求比較 見表4。

3 討論

循證醫(yī)學(xué)被譽為21世紀的臨床醫(yī)學(xué)，這一嶄新的臨床醫(yī)學(xué)模式，強調(diào)任何決策都必須基于當前最佳研究證據(jù)、醫(yī)生的臨床實踐經(jīng)驗和患者意愿[4]。這與PBL在提出問題、尋找證據(jù)和發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性、開動腦筋、開闊思路等方面不謀而合。在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中采用PBL教學(xué)模式，既符合循證醫(yī)學(xué)的要求，也很好地培養(yǎng)了學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維。

3.1 PBL教學(xué)法與LBL傳統(tǒng)教學(xué)法的區(qū)別 PBL教學(xué)模式與LBL傳統(tǒng)教學(xué)模式在設(shè)計理念、操作步驟、實施效果等方面有著根本的區(qū)別。LBL教學(xué)模式強調(diào)以學(xué)科為基礎(chǔ)、以教師為中心，以課堂講授為主。它比較關(guān)注醫(yī)學(xué)科學(xué)的系統(tǒng)性、基礎(chǔ)性、完整性、邏輯性、循序漸進性等，在此種教學(xué)模式下，學(xué)生能夠掌握比較寬泛和扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識。雖然該授課方法可系統(tǒng)、全面地傳授理論知識以及完成教師預(yù)定的目標，但卻忽視了學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主觀能動性，削弱了學(xué)生的興趣和好奇心。而PBL教學(xué)模式則打破了傳統(tǒng)的教學(xué)思維，它將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)實踐相結(jié)合，對醫(yī)學(xué)生進行啟發(fā)式教學(xué)。醫(yī)學(xué)生成為醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)和醫(yī)學(xué)教學(xué)的主體，教師成為醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的指導(dǎo)者或推動者。該種教學(xué)方式對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床循證醫(yī)學(xué)思維具有明顯的積極作用。