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篇1

【摘要】循證護(hù)理（Evigence-based nursing，EBN） [2]意為“遵循證據(jù)的護(hù)理學(xué)”，MulhaU[1 ]等EBN定義為護(hù)理人員在計劃其護(hù)理活動的過程中，將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗、病人需求相結(jié)合，獲取實證，作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)，[1 ]其核心思想是護(hù)理人員認(rèn)真地、明智地、深思熟慮地運用當(dāng)前所獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合護(hù)理人員本身的專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗，并考慮病人的價值和愿望，將三者完美結(jié)合，制定出適合病人個體需要的完整的護(hù)理方案。然而在開展循證護(hù)理過程中，也出現(xiàn)了一些概念認(rèn)識上的誤區(qū)，本文對循證護(hù)理的概念，方法的認(rèn)識及應(yīng)用方面存在的一些錯誤理解進(jìn)行分析，認(rèn)為循證護(hù)理既是一種工作方法，也是一種觀念，但并非一種模式或工作方式，應(yīng)該加以糾正，才能切實推進(jìn)循證護(hù)理在護(hù)理實踐中的應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】循證護(hù)理應(yīng)用

目前隨著我國護(hù)理領(lǐng)域?qū)ρC護(hù)理的深入，臨床護(hù)理人員開始將循證護(hù)理的方法整合到護(hù)理實踐中[3-5]，對推動我國護(hù)理學(xué)科的發(fā)展起到積極的作用，并給患者帶來了直接的益處。然而在認(rèn)識和推廣循證護(hù)理護(hù)理的過程中，也出現(xiàn)了一些對循證護(hù)理概念和方法理解上的誤區(qū)，影響了循證護(hù)理的正確實施。本文通過對循證護(hù)理的實質(zhì)進(jìn)行一步的探討，對目前在認(rèn)識上存在的一些錯誤理解進(jìn)行分析，以期建立對循證護(hù)理概念和方法的正確認(rèn)識，切實推進(jìn)循證護(hù)理在臨床護(hù)理實踐中的應(yīng)用。

1循證護(hù)理的基本概念

1.1循證護(hù)理基本概念的分析

從循證護(hù)理的基本概念上分析，作為全球第一所循證護(hù)理中心的英國York大學(xué)循證護(hù)理中心主任Cullum教授和美國Rochester大學(xué)護(hù)理學(xué)院臨床研究中心主任Ingersoll博士在界定循證護(hù)理時，借鑒循證醫(yī)學(xué)的奠基人之一的Sachett教授等對循證醫(yī)學(xué)的定義，認(rèn)為循證護(hù)理是護(hù)理人員在計劃其護(hù)理活動過程中，審慎地、明確地、明智地應(yīng)用最佳科學(xué)證據(jù)，并使之與熟練得臨床知識和經(jīng)驗相結(jié)合，參照病人的愿望，以在某一特定領(lǐng)域做出符合病人需求的護(hù)理決策的過程。這一定義所闡述的是一支能夠決策的過程和工作的方法，因此循證護(hù)理從概念上屬于一種決策程序和工作方法。

1.2關(guān)于對循證護(hù)理概念的錯誤理解

目前存在對循證護(hù)理概念的一些錯誤理解，如認(rèn)為循證護(hù)理是一種護(hù)理模式，也有人認(rèn)為循證護(hù)理是一種組織護(hù)理工作的形式。

應(yīng)該澄清的是，所謂護(hù)理模式（ nursingmodel）是闡述護(hù)理現(xiàn)象，陳述護(hù)理命題，反映護(hù)理理念，并應(yīng)用演繹系統(tǒng)表現(xiàn)概念之間相互的系列抽象結(jié)構(gòu)[6]；護(hù)理模式必須具有邏輯性，例如Orem的自理模式和Neuman的系統(tǒng)模式，而循證護(hù)理是指導(dǎo)臨床護(hù)理思維方式和決策方法的一種程序，并不涉及演繹概念之間的關(guān)系結(jié)構(gòu)。因此，“循證護(hù)理”并不是一種護(hù)理模式。循證護(hù)理也不是一種工作形式無論是功能制護(hù)理、責(zé)任指護(hù)理、小組護(hù)理、還是臨床路徑，均是組織護(hù)理人員、護(hù)理工作任務(wù)、工作結(jié)構(gòu)的形式，循證護(hù)理并不涉及工作結(jié)構(gòu)，因此不能將其與護(hù)理工作形式或護(hù)理模式混為一談。循證護(hù)理實一種工作方法，同時也是一種觀念或理念，它指導(dǎo)臨床護(hù)理人員在做出臨床判斷是，學(xué)會查詢研究證據(jù)、評鑒科研證據(jù)、并利用科研證據(jù)，同時將所得到的科研證據(jù)與臨床經(jīng)驗、病人需求結(jié)合，做出有效的、科學(xué)的護(hù)理計劃，提高護(hù)理質(zhì)量。

2 循證護(hù)理的實踐步驟

近年來，循證護(hù)理已經(jīng)在我國護(hù)理領(lǐng)域迅速推廣，循證護(hù)理通過尋求最佳臨床證據(jù)為臨床護(hù)理實踐中的決策中的決策提供可靠的科學(xué)依據(jù)。循證護(hù)理包括五個具體步驟：1）尋找臨床實踐中的問題，并將其特定化，結(jié)構(gòu)化；2〉根據(jù)所提出的問題進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)綜述，以尋找來源于研究的外部證據(jù)，3〉對科研證據(jù)的有效性和推廣性進(jìn)行審慎評審；4〉將所獲得的科研證據(jù)與臨床專門知識經(jīng)驗，病人需求相結(jié)合，即將科研證據(jù)轉(zhuǎn)換為臨床證據(jù)，并根據(jù)臨床證據(jù)做出符合病人需求的護(hù)理計劃；5〉實施該護(hù)理計劃，并通過自評、同行評議、審評等方式監(jiān)測臨床證據(jù)的實施效果。

3 循證護(hù)理方法的應(yīng)用

3.1循證護(hù)理應(yīng)將文獻(xiàn)綜述后的結(jié)果應(yīng)用于臨床實踐

在循證護(hù)理過程中，必須對文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，這一過程不同于一般意義上的文獻(xiàn)綜述，一般的文獻(xiàn)綜述有以下局限性[7]：1〉其選題往往是近年來又較大進(jìn)展的專題，或存在較多爭議，需要整理歸納的專題；2〉 其檢索方法變異性較大，沒有統(tǒng)一的規(guī)范，也沒有對所選擇的文獻(xiàn)的真實性、可靠性、科學(xué)性進(jìn)行評審的要求；3〉往往對要闡明的觀點帶有一定得傾向性，收集資料時常常會選擇于自己觀點一致的文獻(xiàn)；4〉只對研究結(jié)果作定性總結(jié)，很少對文獻(xiàn)的設(shè)計、研究方法、結(jié)果的科學(xué)性加以評論，對可能存在的偏移沒有進(jìn)行糾正。

而循證護(hù)理要求對文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，該種類型的綜述是一種全新的文獻(xiàn)綜述，系統(tǒng)綜述的過程本身就是一項科學(xué)研究的過程，該過程不同于一般的文獻(xiàn)綜述，表現(xiàn)在以下方面：1〉系統(tǒng)綜述有規(guī)范統(tǒng)一的步驟，包括提出問題、檢索并選擇研究、對納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評價、收集提取資料、進(jìn)行定量綜合并形成結(jié)果、結(jié)果的解析、系統(tǒng)綜述的修正與更新等步驟，因其系統(tǒng)、全面、深入，并包含對文獻(xiàn)的系統(tǒng)查詢、嚴(yán)格評價，統(tǒng)計分析，故稱為系統(tǒng)綜述。2〉系統(tǒng)綜合要求在批判、評價的基礎(chǔ)上全面收集資料，避免一般綜述收集文獻(xiàn)上存在的傾向性；系統(tǒng)綜述過程是相當(dāng)深入、系統(tǒng)的，例如美國衛(wèi)生保健政策和研究署（AHCPR）在制訂“急性疼痛管理的臨床實踐指南”時，專家組曾查閱了12個大型數(shù)據(jù)庫，收集9000多條引注，并評價和綜述了其中的1100篇文章才作出“急性疼痛管理的系統(tǒng)綜述”，并從中總結(jié)出“急性疼痛管理的臨床實踐指南”[8]。

循證護(hù)理強調(diào)以證據(jù)為基礎(chǔ)，更強調(diào)病人的參與意識，正逐步被應(yīng)用于護(hù)理實踐中[9]，循證護(hù)理是現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向，能運用于臨床各種疾病的護(hù)理中，并能取得疾病預(yù)防的滿意效果，特別是在健康宣教中，能取得病人及家屬的認(rèn)同[10]。循證護(hù)理實踐在我國剛剛起步，但只要認(rèn)識到差距，澄清認(rèn)識，不斷探索和實踐，它將為護(hù)理學(xué)的發(fā)展提供了機(jī)遇，同時也使護(hù)理教育、護(hù)理管理面臨挑戰(zhàn)。

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篇2

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-BasedMedicine,EBM)定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳的研究證據(jù),同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗,考慮患者的權(quán)利、價值和愿望,將三者完善地結(jié)合以制定出患者的治療措施”[1]。自20世紀(jì)80年代循證醫(yī)學(xué)問世以來,循證醫(yī)學(xué)、Cochrane協(xié)作網(wǎng)、系統(tǒng)評價日益成為了醫(yī)療工作者及學(xué)術(shù)雜志關(guān)注的熱門話題。但是,人們強調(diào)得更多的是臨床治療,而對于循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育及科研領(lǐng)域中的應(yīng)用重視不夠。對于初涉科研領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)研究生,引導(dǎo)他們應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思想形成正確、規(guī)范的科研思維和科研方法,減少無效或效能不高的研究,提高研究質(zhì)量,并避免重復(fù)己得到明確結(jié)論的研究具有重要意義。

一、當(dāng)前醫(yī)學(xué)科研中存在的問題

目前臨床醫(yī)學(xué)研究生在科研選題、實驗設(shè)計等方面存在諸多背離循證醫(yī)學(xué)基本原則的嚴(yán)重問題[2],表現(xiàn)在:(1)科研選題缺乏堅實的臨床證據(jù),一味跟風(fēng)。研究方向主要是跟著文獻(xiàn)走,而不是從臨床實踐中尋找問題、解決問題;(2)重視過程的研究,而輕視結(jié)果的觀察。為了顯示方法的先進(jìn)性而應(yīng)用一些最新的分子生物學(xué)等前沿技術(shù)來觀察治療過程中某些中間基因、因子的改變,反而對治療后的基本結(jié)果(如大體改變、普通病理反應(yīng)等)重視不夠;(3)研究的著重點在于機(jī)理、過程,而且多為單一因素的作用,與臨床應(yīng)用及評論臨床治療效果關(guān)系不密切,無法過渡到臨床,致脫離臨床實際;(4)重視住院期間某些指標(biāo)的觀察,治療過程中的病情變化,如并發(fā)癥發(fā)生情況、近期療效比較等,而易忽視循征醫(yī)學(xué)對臨床研究要求觀察的最根本指標(biāo)如遠(yuǎn)期療效(生存質(zhì)量、生存率等)的隨訪;(5)重視陽性結(jié)果,忽視陰性結(jié)果。

二、循證醫(yī)學(xué)在指導(dǎo)醫(yī)學(xué)科研中的應(yīng)用

1.循證醫(yī)學(xué)與科研選題。選題即確定所要探索的題目,是科研的起點,它集中體現(xiàn)了研究者的科學(xué)思維、學(xué)術(shù)水平、實驗?zāi)芰捌漕A(yù)期目的,選題的正確與否直接關(guān)系到科研的成敗和成果的大小,直接影響到研究的水平、質(zhì)量和進(jìn)度,是貫穿科研全過程的主線。在指導(dǎo)研究生科研選題時,首先要讓他們熟悉自己的專業(yè)領(lǐng)域,在臨床診療過程中及時發(fā)現(xiàn)問題,從實踐的證據(jù)中尋找研究的目標(biāo);之后要對所選課題進(jìn)行查新并進(jìn)行循征醫(yī)學(xué)的評價。循證醫(yī)學(xué)思想對科技查新也提出了新的要求:對證實目前的研究現(xiàn)狀的證據(jù)的要求與傳統(tǒng)觀念不同,主要指系統(tǒng)綜述及隨機(jī)對照試驗(randomizedcontrolledtrial,RCT),在無法得到這兩類文獻(xiàn)時,應(yīng)運用評價臨床文獻(xiàn)的正規(guī)方法,根據(jù)文獻(xiàn)論證強度的大小,做出相應(yīng)結(jié)論[3]。

2.循證醫(yī)學(xué)與科研設(shè)計。研究生課題明確后,接下來最重要的工作就是科研課題的設(shè)計,包括研究目標(biāo)、研究方案、技術(shù)路線、實驗方案和預(yù)期目標(biāo)的確立,是研究生科研工作的核心,是針對某項科研課題而制定的總體計劃與方案?？蒲性O(shè)計的好壞不僅直接關(guān)系到科研的科學(xué)性、先進(jìn)性與可靠性,而且決定了完成課題的速度與是否經(jīng)濟(jì)等問題。美國杜克大學(xué)在循證醫(yī)學(xué)入門課程中,列出了解決不同臨床問題的研究類型及排序建議(表1)。在干預(yù)效果研究證據(jù)的嚴(yán)格評價中,按照不同研究類型一般將臨床研究證據(jù)質(zhì)量和可靠程度由強到若分為6級[4]:1級為多個RCT后的系統(tǒng)綜述(Meta分析);2級為單個設(shè)計良好的RCT;3級為前瞻性隊列研究和病例對照研究;4級為病例回顧和臨床經(jīng)驗;5級為專家意見;6級為動物實驗和離體實驗室研究。確定了研究方法之后,還要從以下三個層次來綜合考慮擬做的研究其科研價值及應(yīng)用價值的大小:(1)真實性的評價:任何擬被采用的醫(yī)學(xué)證據(jù),首先必須是真實的,否則將在臨床實踐中造成嚴(yán)重的不良后果。對一個研究的結(jié)果所提供的證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格的評價,所獲得的真實性的結(jié)論叫做內(nèi)部真實性。對內(nèi)部真實性的評價應(yīng)考慮以下因素:①科研設(shè)計是否科學(xué);②診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入/排除標(biāo)準(zhǔn)是否設(shè)置適當(dāng);③研究結(jié)果的觀測方法和指標(biāo)是否正確,偏倚是否得到控制;④研究對象的依從性是否良好;⑤科研所采用的統(tǒng)計學(xué)方法是否合理。外部真實性是指研究結(jié)果能否外推到研究對象以外的人群,表示一種研究的證據(jù)具有普遍代表性。(2)臨床意義的評價:研究所提供的結(jié)果是否具有臨床價值大部分依賴于其所提供的相應(yīng)指標(biāo)(表2)。(3)臨床適用性的評價:通過真實性及臨床重要性的評價而合格的最佳研究證據(jù),仍需對其是否能適用于面臨的臨床問題進(jìn)行嚴(yán)格評價。

3.循證醫(yī)學(xué)與科研實施及結(jié)果分析。在具體的研究探索過程中要指導(dǎo)研究生按照科研設(shè)計的每個具體步驟嚴(yán)謹(jǐn)求證,鍥而不舍;在解決問題過程中遵循證據(jù),求真求實,止于至善。指導(dǎo)研究生對以下方面進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)論證:(1)明確研究對象的來源、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),使用精確的病例診斷標(biāo)準(zhǔn)和對照選擇原理。(2)根據(jù)研究類型,使用統(tǒng)計學(xué)方法確定樣本量,同時考慮臨床可能出現(xiàn)的病例脫失及失訪等。(3)在臨床干預(yù)中采用盲法和隨機(jī)化原則,并對盲法和隨機(jī)化的實施進(jìn)行質(zhì)量控制。(4)確定每個研究變量的詳細(xì)測量方法,在實際測量過程中,對可能出現(xiàn)的偏倚進(jìn)行事先評估及預(yù)防,保證測量質(zhì)量。(5)事先做好統(tǒng)計分析方案,確定應(yīng)用的統(tǒng)計學(xué)方法,包括調(diào)整協(xié)變量及控制混雜的方法。(6)對結(jié)果的分析應(yīng)給出每組主要指標(biāo)和次要指標(biāo)的基本統(tǒng)計量、效應(yīng)度估計和可信區(qū)間。計算應(yīng)變量和自變量之間未調(diào)整和按混雜因素調(diào)整后的關(guān)聯(lián)強度及相對危險度等。(7)給出和研究假設(shè)有關(guān)的各個具體結(jié)果,對定量結(jié)果的敏感性進(jìn)行確切分析;同時結(jié)合潛在的偏倚和不精確的來源,討論研究的局限性。

篇3

【摘要】 按病種付費是目前國際上較為流行的醫(yī)療服務(wù)收費方式，對降低衛(wèi)生服務(wù)成本、提高醫(yī)療技術(shù)水平、增強醫(yī)院管理能力具有重大意義。本文梳理了我國實施按病種付費試點工作的基本情況，分析了按病種付費制度的優(yōu)點，對試點工作中的問題進(jìn)行了思考，在此基礎(chǔ)上對進(jìn)一步推進(jìn)按病種付費制度提出了相應(yīng)的建議。

【關(guān)鍵詞】 按病種付費 積極作用 問題 建議

1 引言

在醫(yī)院發(fā)展的初期，由于疾病種類不同，醫(yī)師技術(shù)水平不同，醫(yī)學(xué)發(fā)展水平不同等原因，特別是尚未出現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)技術(shù)和計算機(jī)技術(shù)，醫(yī)師的治療過程無法規(guī)范有序的進(jìn)行。因此，醫(yī)院通常采取按服務(wù)項目確定費用支付額度的醫(yī)療支付方式。20世紀(jì)90年代以來，醫(yī)藥費用增長幅度大大超過了社會經(jīng)濟(jì)增長幅度，超出了廣大居民的經(jīng)濟(jì)承受能力，"看病貴"已成為了社會高度關(guān)注的話題。究其原因，按服務(wù)項目付費是主要原因之一。因此，按病種付費制度的出現(xiàn)與實施是一種趨勢，在醫(yī)院中開展按病種付費制度的試點工作顯得尤為重要。

2 按病種付費制度在我國的初步實施

2.1 按病種付費制度的概念： 按病種付費（DRGS-PPS，Diagnosis Related Group-Prospective Payment system）在世界各國比較流行，它還可以稱為按照疾病分類確定支付額的醫(yī)療費用支付方式。它是以國際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-9）將疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據(jù)病種病情輕重程度以及有無合并癥、并發(fā)癥等確定疾病診斷相關(guān)組分類標(biāo)準(zhǔn)，再結(jié)合循證醫(yī)學(xué)（EBM，Evidence-Based Medicine）依據(jù)，將病種臨床路徑每一個環(huán)節(jié)的抽查、用藥、手術(shù)、治療項目等費用進(jìn)行測算，確定每個病種各組和不同級別的診療全過程的標(biāo)準(zhǔn)費用，預(yù)先支付給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用的支付方式［1］。

2.2 按病種付費制度在我國的試點情況： 單病種付費制度起源于美國，現(xiàn)在已在世界很多國家發(fā)展為DRGS，早在上世紀(jì)80年代初期，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就進(jìn)行了"技術(shù)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制"，對普通外科20種常見病的住院時間、檢查時間、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中術(shù)后用藥等環(huán)節(jié)確定費用標(biāo)準(zhǔn)。這應(yīng)該算是單病種付費的中國版雛形。2004年8月，衛(wèi)生部辦公廳頒發(fā)了《關(guān)于開展按病種收費管理試點工作的通知》，確定在天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西、青海七省市開展試點工作。2010年，衛(wèi)生部制定了《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》，下發(fā)了112個病種的臨床路徑，選擇了60個病種開展病種質(zhì)量管理和單病種付費試點。

3 我國按病種付費制度試點工作中暴露的問題

3.1 醫(yī)院出于成本考慮拒治危重患者： 雖然按病種付費制度總的來說較為合理，但它會在一定程度上造成醫(yī)院拒絕接受病情嚴(yán)重的患者，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量和滿意度下降。其緣由是在此制度下對單病種收費總額總是固定的，而總額是由實際醫(yī)療支出和結(jié)余部分共同構(gòu)成的。而結(jié)余即是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤所在。在這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會想方設(shè)法縮短病人的治療周期以降低成本支出，而危重患者需要較長的治療時間，從而導(dǎo)致醫(yī)院想"謝絕"重病患者。

3.2 收費標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性難以確保： 由于各個地方的經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療資源、人群體質(zhì)等差異使得對病種的分級、分等遇到諸多障礙，導(dǎo)致按病種付費的標(biāo)準(zhǔn)難以確定。如今的按病種付費制度還未大范圍推廣，前期的準(zhǔn)備還需要很大的努力。隨著社會科技水平、經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，我國的醫(yī)療水平也與時俱進(jìn)，這使得單病種付費標(biāo)準(zhǔn)的變更周期也不斷縮短，這樣才能適應(yīng)時代的發(fā)展與居民的消費水平。

4 對完善按病種付費制度的建議

4.1 由農(nóng)村向城市逐步推廣： 單病種付費模式在我國城市推行得并不是很理想，但在農(nóng)村衛(wèi)生體制改革中，有部分開拓者嘗試著在農(nóng)村中試行粗獷式的按病種付費制度（例如陜西鎮(zhèn)安的按病種定額付費和重慶黔江的按病種限額付費），并取得較好的效果，為在我國進(jìn)一步推廣按病種付費開辟了新的思路。雖然最初在我國探索單病種定額付費制度大都是在城市的各大醫(yī)院，他們原本希望通過支付方式的變革，走上內(nèi)涵式的發(fā)展道路。然而，實際上就粗獷式按病種付費制度而言，在城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展的難度大于在農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展。從經(jīng)濟(jì)效益上看，在城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中已形成了一個龐大的利益集團(tuán)，各利益獲得者不愿意也很難把多年來既得的利益拱手相讓，這是城市按病種付費制度實施起來的最大障礙。從病種類別來分析，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中診治的大都是重癥疑癥，病情易反復(fù)、治療費用差別比較大、不易分型；而在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，主要病種是慢性病，病程長、個體差異大，就更加不易用單病種付費來約束。但對農(nóng)村機(jī)構(gòu)而言，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立與完善，各項農(nóng)村衛(wèi)生改革興起，正是進(jìn)行新嘗試的好機(jī)會；加上農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種相對城市的簡單些，有利于單病種付費的初期探索。所以將粗獷式按病種付費先在農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)展起來，在探索過程中吸取失敗教訓(xùn)，借鑒成功經(jīng)驗，屆時再在城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推廣發(fā)展，會更有效率和效果。因此，按病種付費對于農(nóng)村衛(wèi)生有著不可估量的作用［2］。

4.2 提高我國循證醫(yī)學(xué)水平： 循證醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的又一高峰，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)管理的全新典范?，F(xiàn)代各國醫(yī)療系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)發(fā)展水平差異很大，我國的循證醫(yī)學(xué)水平比較落后。通過比較分析我們可以發(fā)現(xiàn)，凡是政府大力推行按病種付費的國家，比如美國、英國和澳大利亞，其循證醫(yī)學(xué)水平都比較先進(jìn)。這是因為按病種付費以臨床路徑為前提，臨床路徑的發(fā)展以循證醫(yī)學(xué)為科學(xué)基礎(chǔ)，沒有臨床路徑的實踐，就沒有循證醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)系統(tǒng)綜述和經(jīng)濟(jì)評價。沒有循證醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)系統(tǒng)綜述和經(jīng)濟(jì)評價，就沒有多渠道臨床路徑的發(fā)展。正是因為循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的弱勢，導(dǎo)致通常只有采取按照服務(wù)項目確定支付額度的醫(yī)療費用支付方式。故而我們應(yīng)重視現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。在借鑒外國的先進(jìn)知識及經(jīng)驗的同時又要保持一種具有我國自身特色的醫(yī)學(xué)模式，中外結(jié)合，與時俱進(jìn)，從而創(chuàng)造一種更有利于實施按病種付費制度的環(huán)境。

4.3 提高醫(yī)院管理水平，增強收費透明度：首先，強化醫(yī)院的管理。培養(yǎng)全體醫(yī)務(wù)人員"以人為本"的奉獻(xiàn)精神、全心全意為患者服務(wù)的精神；健全完善醫(yī)院的獎懲制度，加強全院的精神文明建設(shè)。其次，增強收費透明度，完善信息公開制度。讓患者熟知按病種付費制度下常見病種的分級、醫(yī)院分級、治療辦法分類、效果分等等信息，了解自己的病情，熟悉治療周期及流程，清楚在整個醫(yī)療過程中醫(yī)療行為的規(guī)范流程，以便形成對醫(yī)療行為的有效監(jiān)督。只有做到一切服務(wù)項目及收費開支充分透明公開，患者的利益才能得到充分保障。

參考文獻(xiàn)

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【關(guān)鍵詞】 循證護(hù)理；臨床實習(xí)；作用；意義

近幾年來循證護(hù)理觀念在護(hù)理領(lǐng)域逐漸興起。循證護(hù)理以護(hù)理研究為依據(jù)，以臨床實踐為指南，改變了傳統(tǒng)臨床護(hù)士以經(jīng)驗和直覺為主的習(xí)慣和行為。循證護(hù)理（Evigence-based nursing，EBN）是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念。對護(hù)理學(xué)科而言，循證護(hù)理將護(hù)理研究和護(hù)理實踐有機(jī)地結(jié)合起來，使護(hù)理真正成為一門以研究為基礎(chǔ)的專業(yè)。因此，循證護(hù)理對護(hù)生臨床實習(xí)有著重要的作用和意義。

一、循證護(hù)理的產(chǎn)生背景與概念

1991年加拿大學(xué)者Guyatt最先使用循證醫(yī)學(xué)（Evigence-based medicine，EBM）這一術(shù)語，1992年加拿大Lsackett等對循證醫(yī)學(xué)的概念進(jìn)行了整理和完善，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)代最佳證據(jù)，對個體病人醫(yī)療做出決策。目前，循證醫(yī)學(xué)已發(fā)展為循證衛(wèi)生保健（Evidence-based healthcare），不僅在醫(yī)療領(lǐng)域，而且在護(hù)理、公共衛(wèi)生領(lǐng)域也發(fā)展了依據(jù)實證來決策的新理念。循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生既發(fā)揚了西方自然科學(xué)實驗與理性的傳統(tǒng)，又體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對患者個人價值觀和期待的重視。

循證護(hù)理的產(chǎn)生源于循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM），1991年由加拿大McMaster大學(xué)Alba piceuso教授提出，其觀點迅速得到普遍關(guān)注與研究，循證護(hù)理意為“遵循證據(jù)的護(hù)理學(xué)”，可定義為慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結(jié)合護(hù)理專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制訂護(hù)理措施。[1]

二、循證護(hù)理的實施步驟

1、尋找臨床實踐中的問題，并將其特定化、結(jié)構(gòu)化； 例如：長期臥床病人壓瘡的預(yù)防和護(hù)理措施。

2、根據(jù)所提出的問題進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)綜述，以尋找來源于研究的外部證據(jù)；例如：通過各種渠道尋找關(guān)于長期臥床病人產(chǎn)生壓瘡的原因，以及發(fā)生發(fā)展機(jī)制等各種權(quán)威文獻(xiàn)及資料。

3、對科研證據(jù)的有效性和推廣性進(jìn)行審慎評審； 例如：對找到的各種資料進(jìn)行一個科學(xué)的評價，判斷其真實性與可利用價值。

4、將所獲得的科研證據(jù)與臨床專門知識和經(jīng)驗、病人需求相結(jié)合，即將科研證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床證據(jù)，并根據(jù)臨床證據(jù)作出符合病人需求的護(hù)理計劃；例如：利用所搜集到的有價值的資料結(jié)合病人的實際情況，制定相應(yīng)的護(hù)理計劃，并對該計劃進(jìn)行一個科學(xué)的評價。

5、實施該護(hù)理計劃，并通過自評、同行評議、評審等方式監(jiān)測臨床證據(jù)的實施效果。例如：根據(jù)已制定的護(hù)理計劃，對患者實施正確的護(hù)理操作。最后對整個護(hù)理過程進(jìn)行一個完整的總結(jié)。

三、循證護(hù)理在臨床實習(xí)中的作用

1、幫助學(xué)生逐步適應(yīng)臨床實習(xí)生活

在護(hù)理學(xué)習(xí)的過程中，學(xué)生們在學(xué)習(xí)了大量的書本知識后，直接接觸臨床實踐，有時候并不能馬上適應(yīng)，反而感到手足無措。而循證護(hù)理是理論與實踐的結(jié)合，它可以幫助學(xué)生進(jìn)行一個理論與實踐的過渡。例如：在初次進(jìn)行穿刺操作時，學(xué)生們可以提前記憶關(guān)于穿刺操作的理論過程及穿刺過程中的注意事項，在進(jìn)行操作前做到心中有數(shù)，在穿刺過程中，可以在腦中回憶相關(guān)知識，減少出錯。這樣循環(huán)往復(fù)，逐步實現(xiàn)由理論向?qū)嵺`的過渡，使學(xué)生們臨床實習(xí)的效果更好。

2、幫助學(xué)生在臨床實習(xí)中主動發(fā)現(xiàn)問題，解決問題

在臨床實習(xí)的過程中學(xué)生們面對的是真實的患者，每一個患者都有可能會得有某種疾病并伴有多種并發(fā)癥，例如：糖尿病患者就有可能并發(fā)糖尿病性眼病，糖尿病性心臟病，糖尿病性腎病，糖尿病足等多種并發(fā)癥。循證護(hù)理可以幫助學(xué)生針對已知并發(fā)癥執(zhí)行相應(yīng)的護(hù)理操作，也可幫助學(xué)生在護(hù)理操作中及時發(fā)現(xiàn)潛在的并發(fā)癥，并制定相對應(yīng)的護(hù)理計劃，幫助患者減輕痛苦，促進(jìn)健康。因此循證護(hù)理在臨床實習(xí)中的應(yīng)用，可以幫助學(xué)生提高將理論運用到實踐中的能力，培養(yǎng)學(xué)生的綜合護(hù)理素質(zhì)。

3、提高臨床實習(xí)的質(zhì)量

循證護(hù)理以護(hù)理理論為依據(jù)，以護(hù)理實踐為指導(dǎo)，改變了傳統(tǒng)護(hù)理工作中僅僅以經(jīng)驗為主的護(hù)理方法，將護(hù)理工作中的各個環(huán)節(jié)提升到更加科學(xué)的層次，極大地提升了護(hù)理質(zhì)量。在臨床實習(xí)的過程中，將循證護(hù)理的科學(xué)方法運用在護(hù)士規(guī)劃化培訓(xùn)、護(hù)理查房乃至護(hù)理實踐的各個環(huán)節(jié)中，讓護(hù)生們在實習(xí)過程中充分理解循證護(hù)理的深刻涵義，提升臨床實習(xí)的質(zhì)量。

四、循證護(hù)理在臨床實習(xí)中的意義

1、對臨床實習(xí)護(hù)生的意義

循證護(hù)理受循證醫(yī)學(xué)影響而產(chǎn)生，給護(hù)理學(xué)科帶來了極大的發(fā)展，對護(hù)理學(xué)科而言在臨床實習(xí)中運用循證護(hù)理的科學(xué)方法，有助于護(hù)生將護(hù)理理論與護(hù)理實踐靈活地結(jié)合運用，使護(hù)理理論在護(hù)理實踐中發(fā)揮更大的作用，同時在護(hù)理實踐中對護(hù)理理論有更廣泛的涉獵和更深的理解，這樣學(xué)生們才會在臨床實習(xí)中有所提高。

2、對帶教老師的意義

循證護(hù)理是一種將權(quán)威的護(hù)理研究與護(hù)理實踐相互結(jié)合的科學(xué)，將循證護(hù)理的科學(xué)方法教授于學(xué)生，不僅能培養(yǎng)學(xué)生們評判性思維的養(yǎng)成，也能鼓勵學(xué)生在遇到不懂的問題時能主動思考，主動求知。這樣既能減輕帶教老師的負(fù)擔(dān)，又使教學(xué)效果得到了提高。

3、對患者的意義

對患者來說，科學(xué)的護(hù)理方法既能減輕患者的痛苦，又能使患者的治療效果加倍，增加了患者對治療的依從性的同時又能從一定程度上減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此循證護(hù)理在臨床上的運用，對患者來說也有十分重要的意義。

五、總結(jié)

循證護(hù)理強調(diào)將臨床實踐中的實際問題與科研結(jié)果和臨床專門知識和經(jīng)驗、病人需求相結(jié)合，促進(jìn)直接經(jīng)驗和間接理論知識在實踐中的綜合應(yīng)用，確保護(hù)理人員能有效地提高護(hù)理質(zhì)量，減輕病人痛苦，節(jié)約衛(wèi)生資源。

循證護(hù)理自產(chǎn)生以來對護(hù)理學(xué)科的發(fā)展帶來了極大的影響，其科學(xué)的方法和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嫸际棺o(hù)理學(xué)科一步步地向更加科學(xué)更加規(guī)范的方向邁進(jìn)。將循證護(hù)理充分應(yīng)用到護(hù)理的各個領(lǐng)域，改變傳統(tǒng)的“經(jīng)驗式護(hù)理”模式，能使臨床護(hù)理工作發(fā)揮其最大效能。將循證護(hù)理運用到臨床實習(xí)中，使學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中便能深刻領(lǐng)悟到科學(xué)的方法和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療術(shù)語，在護(hù)理實踐中不斷培養(yǎng)自己的評判性思維能力。不僅使學(xué)生的綜合護(hù)理素質(zhì)得到提高，也能使護(hù)理教育的效果得到改善。

循證護(hù)理改變了傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)關(guān)系模式，使護(hù)理擁有豐富而獨立的護(hù)理體系，讓護(hù)理工作在臨床治療工作中全方面體現(xiàn)其應(yīng)有的價值，在整體護(hù)理日以推進(jìn)的情況下，循證護(hù)理憑借其科學(xué)的研究方法和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S方式必將在現(xiàn)代護(hù)理領(lǐng)域中發(fā)揮更大的作用。

【參考文獻(xiàn)】

[1]鄭慧貞.循證護(hù)理在護(hù)理實踐中的運用.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志.2007.4.

[2]章新瓊，謝倫芳.循證護(hù)理實踐的障礙因素分析.護(hù)士進(jìn)修雜志2012.10.

[3]李天民，楊瑞貞，索海英，慈海彤，陳培培，崔玲娟.循證護(hù)理實踐過程中存在的障礙及對策[J].護(hù)理研究，2010.23.

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循證醫(yī)學(xué)是以問題為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育模式，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式相比，循證醫(yī)學(xué)更注重創(chuàng)新能力及終生自我學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)，以解決臨床實際問題為出發(fā)點，提出了一整套在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)、評價和綜合分析所得證據(jù)及應(yīng)用結(jié)果，從而指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法。作為循證醫(yī)學(xué)的一個重要分支，循證口腔正畸學(xué)旨在將循證醫(yī)學(xué)的原理和方法應(yīng)用于口腔正畸學(xué)領(lǐng)域，指導(dǎo)口腔正畸醫(yī)師臨床實踐,既強調(diào)臨床經(jīng)驗,又強調(diào)采用最佳研究依據(jù)，只有將經(jīng)驗與證據(jù)完美結(jié)合，才能不斷為錯畸形患者提供更為有效和安全的矯治方法。比如，正畸治療中拔牙和非拔牙矯治如何選擇？青少年生長發(fā)育期骨性II類錯合的治療是選擇生長改良、固定矯治還是成年后手術(shù)治療?正畸治療與顳下頜關(guān)節(jié)病、牙周病的關(guān)系如何？這些是正畸醫(yī)生每天要面對的臨床問題。治療計劃的選擇一方面依賴于對患者臨床資料的分析，如模型和頭影測量分析等；另一方面要結(jié)合患者的主觀意愿和醫(yī)師的臨床經(jīng)驗。但這些因素都可能會產(chǎn)生一定的偏差，缺乏科學(xué)驗證。只有在可行條件下進(jìn)行隨機(jī)臨床對照實驗,進(jìn)而做出系統(tǒng)評價，這樣得出的結(jié)論、制訂的矯治計劃才是相對較科學(xué)、有效的。在浩如煙海的信息中尋找最有價值的證據(jù)、判斷證據(jù)的真實性和質(zhì)量并據(jù)此來為患者制定適宜的治療方案,是口腔正畸專業(yè)學(xué)位研究生獨立思考及創(chuàng)新思維能力培養(yǎng)的必經(jīng)之路,而循證口腔正畸學(xué)為我們提供了一種全新的臨床教學(xué)理念,能夠有效指導(dǎo)學(xué)生解決臨床問題,以提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

2口腔正畸專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)特點

口腔正畸學(xué)是研究錯畸形的病因機(jī)制、診斷分析及預(yù)防治療的一門口腔醫(yī)學(xué)臨床學(xué)科，是近30年來口腔醫(yī)學(xué)最具活力的學(xué)科之一，具有相對獨立性和特殊性。在口腔醫(yī)學(xué)本科學(xué)習(xí)階段，口腔正畸學(xué)課程學(xué)時少、教學(xué)內(nèi)容主要是具體治療技術(shù)的理論和應(yīng)用，實驗教學(xué)與理論及臨床聯(lián)系較少，一般不安排臨床實習(xí)。所以對于本科學(xué)生來講，掌握正畸學(xué)錯畸形病例的治療并能獨立開展常規(guī)臨床工作的可能性不大，需要畢業(yè)后通過進(jìn)修或研究生教育來進(jìn)一步進(jìn)行口腔正畸?？茖W(xué)習(xí)，其中主要是通過研究生教育進(jìn)行口腔正畸臨床和基礎(chǔ)研究能力培養(yǎng)。2009年，為改變以理論知識為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)研究生培養(yǎng)模式，國家對碩士研究生招生結(jié)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)整，提高了專業(yè)學(xué)位碩士研究生招生比例，其目的是培養(yǎng)更多高層次應(yīng)用型人才，以適應(yīng)社會需要?？谇徽麑W(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，對臨床能力要求高?？谇徽麑I(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)具有臨床實際工作能力、創(chuàng)新思維能力及分析解決問題能力的口腔正畸學(xué)專門人才。在此背景下，采取新學(xué)習(xí)方式，引入循證醫(yī)學(xué)教育模式，才能培養(yǎng)出合格的口腔正畸專業(yè)學(xué)位研究生，不斷促進(jìn)口腔正畸臨床專業(yè)人才的可持續(xù)發(fā)展。

3新學(xué)習(xí)方式下循證口腔正畸學(xué)教育模式

新學(xué)習(xí)方式強調(diào)自主學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)與探究學(xué)習(xí)，自主學(xué)習(xí)是基礎(chǔ)，而真正的合作學(xué)習(xí)和探究學(xué)習(xí)也一定是自主學(xué)習(xí)。循證醫(yī)學(xué)的思維方式可以概括為：

（1）針對患者病史、體征、各種輔助檢查提出有關(guān)疾病的診斷、治療、預(yù)后等多方面需要解決的問題；

（2）按照解決問題需要檢索現(xiàn)有的相關(guān)證據(jù)；

（3）根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評價文獻(xiàn)的原則，嚴(yán)格評價研究證據(jù)的真實性和臨床價值；

（4）運用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識及患者的選擇指導(dǎo)醫(yī)療決策；

（5）對以上措施進(jìn)行綜合評價。循證醫(yī)學(xué)思維方式可以充分調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性，讓學(xué)生真正成為學(xué)習(xí)的主體、主角和主人，從被動接受中脫離出來，主動并邏輯性地思考問題。對于口腔正畸專業(yè)學(xué)位研究生來講，在新學(xué)習(xí)方式下,循證口腔正畸學(xué)教育模式可遵循以下步驟。

3.1提出臨床問題

導(dǎo)師根據(jù)臨床病例提出明確的問題，比如,功能性矯治是否會造成顳下頜關(guān)節(jié)的損害，引發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂？就循證實踐過程而言,提出正確的問題可能是最困難的。一個好的問題通常遵循PICO原則。P（Patient）是指患者，我們要明確所要研究的特定的患者群體；I（Intervention）是指臨床干預(yù)，我們采取何種診療措施；C（Comparison）是指臨床對照，我們與哪種對照相比較評價所實施的干預(yù)的療效；O（Outcome）是指結(jié)果選擇，我們采用哪些臨床或者實驗室指標(biāo)來評價干預(yù)的療效。通過PI-CO原則提出的問題非常明確，有利于我們在特定的范圍內(nèi)搜索所有的臨床實驗，進(jìn)而得出針對特定問題的答案，應(yīng)用于特定條件的患者。

3.2檢索相關(guān)證據(jù)

指導(dǎo)研究生系統(tǒng)檢索有關(guān)文獻(xiàn)。“FunctionalAppliances”“Orthodontic”“TemporomandibularJointDisorders”。利用Pubmed、MEDLINE或Cochrane數(shù)據(jù)庫以及中文全文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，并建立相應(yīng)教學(xué)資源網(wǎng)站。

3.3對證據(jù)進(jìn)行評價

指導(dǎo)學(xué)生對所得文獻(xiàn)資料的真實性、可靠性及實用性進(jìn)行評價。通常，根據(jù)RCT原則設(shè)計的臨床研究，質(zhì)量高且可靠。比如，針對“功能矯治是否是引起TMD的危險因素”這一主題，通過回顧有關(guān)文獻(xiàn)，對其進(jìn)行臨床證據(jù)水平分級，并做系統(tǒng)評價，從中汲取有用的信息和資料，通過分析不同TMD診斷標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)缺點以及功能性矯治器對TMJ造成影響的原因，判斷功能性矯治器是否會成為TMD的危險因素。

3.4制定矯治策略

指導(dǎo)學(xué)生重新整合所獲取的信息，評估當(dāng)前狀況，針對要解決的問題提出相應(yīng)對策，最終形成有價值的書面總結(jié)，可以是關(guān)于某一專題的綜述。

3.5指導(dǎo)臨床實踐

篇6

>> 循證決策：國際實踐、理論淵源與學(xué)術(shù)定位 Roger S. Ulrich： 循證設(shè)計理論為科學(xué)決策提供支持 循證設(shè)計的理論研究與實踐 投資決策的理論與實踐 順勢決策下產(chǎn)業(yè)園區(qū)定位方法與實踐 循證護(hù)理與預(yù)見性護(hù)理的理論與實踐 企業(yè)投資決策的理論與實踐 循證醫(yī)學(xué)、個體決策與患者意愿的有機(jī)結(jié)合在內(nèi)分泌臨床教學(xué)中的應(yīng)用 循證護(hù)理的實踐與發(fā)展策略的護(hù)理研究 中國循證矯正實踐推廣的困境與策略 國際實踐理論與國家行動邏輯 國際主義理論的內(nèi)涵與實踐 國際旅游翻譯理論與實踐研究報告 《國際商務(wù)單證》課程理論與實踐教學(xué)研究 高校國際班理論力學(xué)教學(xué)探索與實踐 “國際關(guān)系理論與實踐互動發(fā)展”調(diào)研報告 淺論新疆國際青年交流的理論與實踐 決策理論與國際司法適用的國家選擇 《國際商法》教學(xué)改革與實踐 “禁毒的理論與實踐”學(xué)術(shù)沙龍綜述 常見問題解答 當(dāng)前所在位置：.

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（作者：周志忍，北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授，政治發(fā)展與政府管理研究所研究員，北京100871；李樂，北京大學(xué)政府管理學(xué)院博士研究生，北京100871）

Evidence-based Decision-making： International Practice， Theoretical Origin and Academic Orientation

Zhou ZhirenLi Le

[Abstract]Evidence-based policy-making is a popular practice of international public policy for more than 10 years， domestic research is relatively weak. This paper aims to compensate this shortcoming. The main contents include the background of evidence-based policy-making and its position in the academic circles and the government management， the connotation and elements of evidence-base policy making， the theoretical origin and characteristics of evidence-based policy-making. Finally， the paper focuses on three aspects related to the positioning， dispute and research focus and discusses how to make sense of the evidence-based policy-making.

篇7

[主題詞]　循證醫(yī)學(xué);配穴法;針灸療法;選穴

EvidenceBased Medicine and Influence on Point Selection and Prescription in Acupuncture and Moxibustion

Huang Jinbo,Jin Rui(Guangzhou University of TCM,Guangdong 510405)

[Abstract]　Purpose　To introduce basic principles and methods of evidencebased medicine.Methods　Point selection and prescription of acupuncture and moxibustion were used as samples to introduce basic principles and methods of evidencebased medicine and its effect on point selection and prescription of acupuncture and moxibustion.Results and Conclusion　Point selection and prescription of acupuncture and moxibustion must have reliable clinical medicinal evidence,and at the same time,combine clinical experience with knowledge of basical medicine to direct medical practice.

[Key words]　EvidenceBased Medicine;Point Combination;AcupunctureMoxibustion;Point Selection

循證醫(yī)學(xué)(evidencebased medicine,EBM),又譯為實證醫(yī)學(xué)。其定義為:一種要求臨床醫(yī)生了解支持其臨床實踐的證據(jù)以及這些證據(jù)的可靠程度的醫(yī)療實踐模式。循證醫(yī)學(xué)強調(diào)應(yīng)以臨床證據(jù)為基礎(chǔ),而這一證據(jù)的取得完全依賴于以科學(xué)的方法對現(xiàn)有臨床資料進(jìn)行收集和分析以及在此基礎(chǔ)上形成的系統(tǒng)性評述[1]。用通俗的話來解釋就是,醫(yī)生作出臨床決策時不能單純依靠個人的經(jīng)驗、權(quán)威的觀點或僅從病理生理學(xué)、藥理學(xué)等角度來推理,而是要從文獻(xiàn)中尋找最有力的證據(jù),并把這些證據(jù)用于具體病人的診斷、治療和預(yù)后判斷。所謂的證據(jù)就是指設(shè)計合理、測量準(zhǔn)確、結(jié)論可靠、發(fā)表在醫(yī)學(xué)專業(yè)雜志上的文獻(xiàn),包括研究病因、診斷、治療及預(yù)后等方面的文章(隨機(jī)雙盲對照試驗、薈萃分析及系統(tǒng)綜述)。因此,循證醫(yī)學(xué)也就是用臨床流行病學(xué)的原理和方法分析評價臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),并用于指導(dǎo)日常臨床醫(yī)療實踐的過程。其特點是系統(tǒng)、全面而且有定量的概念。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有重要的區(qū)別,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以個人經(jīng)驗為主,醫(yī)生根據(jù)自己的實踐經(jīng)驗、高年資醫(yī)師的指導(dǎo)、教科書和醫(yī)學(xué)期刊上零散的研究報告為依據(jù)來處理病人。這種實踐的結(jié)果是:一些真正有效的療法因不為公眾所了解而長期未被臨床采用,一些實際無效甚至有害的療法因從理論上推斷可能有效而在長期、廣泛的使用。循證醫(yī)學(xué)的實踐既重視個人臨床經(jīng)驗又強調(diào)采用現(xiàn)有的最好的研究依據(jù),一位優(yōu)秀的臨床醫(yī)生應(yīng)該既具有豐富的臨床經(jīng)驗,又能依據(jù)現(xiàn)有的最好的科學(xué)依據(jù)來指導(dǎo)臨床,二者缺一不可[2]。近10年來,循證醫(yī)學(xué)已日益引起國外學(xué)者的關(guān)注,并有專門的教科書出版,因特網(wǎng)上更有不少循證醫(yī)學(xué)的網(wǎng)站提供教學(xué)材料。在針灸治療學(xué)領(lǐng)域,治療某種疾病往往有多種組穴配方,并且醫(yī)者從各種角度都推論出它們“應(yīng)該”有某種療效,但是不經(jīng)過嚴(yán)格的隨機(jī)對照臨床實驗很難確定某個或某組穴位是否真正有臨床效果。因此,本文擬以針灸臨床治療的選穴配方為例,簡要介紹循證醫(yī)學(xué)的基本原理和方法及其對針灸選穴配方的影響。

1　循證醫(yī)學(xué)的基本原理和方法

檢索文獻(xiàn),這是第一步,也就是尋找證據(jù)。根據(jù)單位的具體條件可采取光盤檢索、上網(wǎng)檢索或手工檢索有關(guān)雜志。

分析文獻(xiàn),這是第二步,也就是評價證據(jù)的可靠性。找到了數(shù)篇某個或某組穴位治療某種疾病的文章后,應(yīng)當(dāng)提出以下問題:

(1)病人是否為隨機(jī)分組是實驗設(shè)計的基本要求。如果不是隨機(jī)而是任意分組的話,治療效果的差別可能會受治療措施以外的其它因素的影響。已有的資料表明,非隨機(jī)分組實驗得出的療效往往大于隨機(jī)分組實驗得出的療效,其可靠程度大為減弱。在醫(yī)學(xué)史上有許多非隨機(jī)分組試驗認(rèn)為有效的療法不能被隨機(jī)分組臨床實驗所證實的例子。

(2)病人計算方法是否正確。在研究發(fā)現(xiàn),依從性不好的病人預(yù)后比依從性好的病人預(yù)后差。如果從某一組中排除了依從性不好的病人,則可能使該組療效人為的提高。因此,病人一旦被隨機(jī)分組,不管其是否接受了治療,都應(yīng)作為目標(biāo)治療人群分析,即包括分組后的所有病人來分析。

(3)病人的隨訪情況。好的文章應(yīng)如實描述失訪病人數(shù)、失訪原因及其入選時的基礎(chǔ)資料。你可以假設(shè)失訪的病人全部無效、全部有效,然后重新計算各組的療效,如果總的結(jié)果不變,則說明失訪的病人數(shù)不算太多,結(jié)論可靠,否則結(jié)論不可靠。

(4)臨床試驗是否雙盲試驗。病人及研究者對新療法的樂觀或悲觀態(tài)度使得在報告和判斷療效時發(fā)生偏差。所以最好采用雙盲性,當(dāng)然針灸的選穴配方與服用藥物不同,很難做到嚴(yán)格意義上的雙盲。

(5)各組的基礎(chǔ)資料是否相似。如果樣本不太大,單純隨機(jī)并不能保證各組的情況完全平衡。當(dāng)發(fā)現(xiàn)影響療效的指標(biāo)在各組間差別過大時,可以根據(jù)統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行校正。如果校正后仍能得出相同的結(jié)果,則結(jié)論可靠。否則,結(jié)論不可靠。

(6)除觀察的治療方法外各組的其它治療是否相同。各種一般或基礎(chǔ)治療都可能影響療效,所以文章應(yīng)注明各組的其它治療情況。

(7)治療效果有多大。除了解差別是否達(dá)到統(tǒng)計學(xué)顯著性(即P

(8)治療效果的精確性。這要看有效率或差值的95%可信區(qū)間,95%可信區(qū)間越小,結(jié)果越精確。如果文章未報告可信區(qū)間,可用標(biāo)準(zhǔn)誤來計算或根據(jù)原始數(shù)據(jù)計算。如果差值95%可信區(qū)間的下限值仍有臨床意義,則結(jié)果有臨床價值。

(9)文章的研究結(jié)果能否用于某個病人。如果你的病人與文章中的病人入選標(biāo)準(zhǔn)相符,而且沒有排除標(biāo)準(zhǔn),則其結(jié)果適合您的病人。要特別注意對療效有重要影響的指標(biāo)是否與你的病人相同,如中風(fēng)患者血液流變學(xué)、血脂等的改變。

(10)臨床有意義的指標(biāo)是否包括在臨床轉(zhuǎn)歸分析內(nèi)。對某些指標(biāo)有效不等于臨床有效。如治療中風(fēng)后遺癥與對照組相比,治療組某些血液流變學(xué)指標(biāo)有改善(達(dá)到統(tǒng)計學(xué)上的顯著性),并不能認(rèn)為這種方法對中風(fēng)后遺癥有效,還應(yīng)該說明這種方法對病人的神經(jīng)功能缺損評分和日常生活指數(shù)有無影響,才能證明臨床真正有效。

2　循證醫(yī)學(xué)與針灸取穴

關(guān)于針灸的臨床治療,歷代醫(yī)著中載有大量的治療方法,選穴配方各不相同,尤其是近年來隨著針灸臨床治療的迅猛發(fā)展,針灸治療病種的不斷擴(kuò)大,臨床工作者在遵循古典醫(yī)著針灸處方的基礎(chǔ)上,結(jié)合個人的經(jīng)驗體會又創(chuàng)立了多種針灸方法和選穴配方。目前對于同一種疾病的治療,在運用針刺療法時,往往有多種的穴位選擇,無論是單穴應(yīng)用還是組穴配方,相關(guān)的文獻(xiàn)報道往往豐富多彩,但作為臨床醫(yī)生卻常常莫衷一是,不知該采用何種治療方法,哪一種方法是真正臨床有效的。所以作為臨床針灸醫(yī)生有必要認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握循證醫(yī)學(xué)的基本原理和方法,用來指導(dǎo)自己的臨床實踐,循證醫(yī)學(xué)正是一種從醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)中獲取系統(tǒng)信息用來指導(dǎo)臨床決策的科學(xué)的方法論。廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師靳瑞教授積多年臨床經(jīng)驗創(chuàng)立的靳三針療法,其取穴簡單,療效確切而深受臨床醫(yī)生的歡迎并為廣大患者所接受。三針處方均來源于臨床實踐,并且經(jīng)過數(shù)十位博士、碩士長期的臨床和動物實驗研究,證明其有確切的療效,如顳三針治療中風(fēng)后遺癥,智三針治療精神發(fā)育遲滯,腦三針治療運動功能障礙,肩三針治療肩周炎,鼻三針治療過敏性鼻炎等。相關(guān)的研究均經(jīng)過嚴(yán)格的實驗設(shè)計,其成果見諸于有關(guān)文獻(xiàn),經(jīng)得起理論和實踐的檢驗,是值得臨床推廣應(yīng)用的針灸處方。當(dāng)然必須指出的是,循證醫(yī)學(xué)強調(diào)臨床醫(yī)學(xué)的實踐和診療,醫(yī)護(hù)決策必須建立在醫(yī)生優(yōu)良的臨床知識、經(jīng)驗、技能與從系統(tǒng)研究中獲取的最佳的臨床證據(jù)完善的綜合基礎(chǔ)上。在大力提倡生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的今天,臨床醫(yī)學(xué)的許多問題還很難用隨機(jī)雙盲對照試驗取得“證據(jù)”。同時,注重治療方案的個體化原則也是臨床醫(yī)療實踐的基本原則,因此循證醫(yī)學(xué)不能排斥臨床經(jīng)驗和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識,而是要把它們和最可靠的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)合起來指導(dǎo)臨床。

3　參考文獻(xiàn)

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篇8

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡術(shù)；肝切除術(shù)；綜述文獻(xiàn)

1991年Reich等［1］首次施行腹腔鏡肝臟淺表良性腫瘤局部切除術(shù)，到2004年底，全球范圍內(nèi)腹腔鏡肝切除術(shù)（laparoscopic liver resection，LLR）已達(dá)700余例［2］。對比每年數(shù)萬例的開腹肝切除術(shù)來說，以LLR為代表的復(fù)雜肝膽胰微創(chuàng)手術(shù)有著極大的發(fā)展空間，但一些主客觀的因素卻阻礙了此項技術(shù)的普及和發(fā)展。我們現(xiàn)對制約LLR發(fā)展的因素作一綜述。

1 適應(yīng)證相對局限

目前LLR病例的選擇局限于開腹手術(shù)適應(yīng)證的范圍，一般認(rèn)為［28］（1）病灶位于肝臟CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段，位置相對表淺，與下腔靜脈和病灶以外區(qū)域肝臟大血管和膽管有一定距離，大小以不影響第一和第二肝門的解剖為準(zhǔn)，良性病變小于8cm，惡性腫瘤小于5cm；或位于Ⅶ、Ⅷ段肝臟表面靠近肝膈面的單發(fā)小病灶；（2）肝功能在Child B級以上；（3）最好無肝膽疾病手術(shù)史；（4）小兒活體肝移植術(shù)能獲取成人左外葉供肝。LLR禁忌證［2，3，5，9］包括：（1）傳統(tǒng)開腹手術(shù)的禁忌證；（2）病變體積過大，范圍超過2個以上肝段；病灶位置相對靠后、過深，影響第一和第二肝門暴露和分離；緊鄰或侵犯下腔靜脈或肝靜脈根部；（3）肝癌并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、門靜脈癌栓、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤邊界不清；（4）有上腹部手術(shù)史且腹內(nèi)粘連嚴(yán)重。國外研究表明，腹腔鏡可以在一定范圍內(nèi)擴(kuò)大肝切除術(shù)的適應(yīng)證，AbdelAtty等［7］對3例開腹手術(shù)禁忌的肝硬化失代償期患者安全地實施了LLR，但涉及病例較少?？傮w說來對比開腹肝切除術(shù)，現(xiàn)階段LLR適應(yīng)證還相對局限。

2 無理想的控制出血的方法和設(shè)備

肝臟是體內(nèi)最大的實質(zhì)性器官，是浸滿血液的海綿，出血和止血是肝臟外科的主題。切肝時控制出血是腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵，此外，無合適的肝門阻斷器械和無法順利地對Pringle's手法進(jìn)行控制，缺乏理想的腹腔鏡切肝設(shè)備一直是手術(shù)的最大困擾。腹腔鏡下切肝器械除要求盡量減少切肝時出血外，同時還要能分離和處理肝臟內(nèi)大的血管和膽管，降低出血和膽漏的發(fā)生率。現(xiàn)有的肝臟實質(zhì)離斷技術(shù)有高頻電刀、水噴刀、氬氣刀、微波刀、超聲刀、血管吻合器等，應(yīng)用時均有缺陷。高頻電刀所致的組織碳化易脫落引起術(shù)后出血，而且高頻電刀產(chǎn)生的煙霧會影響鏡下術(shù)野的清晰度，常需要排煙，延長了手術(shù)時間；水噴刀使用中易產(chǎn)生水霧，影響術(shù)者操作，雖有防水霧水刀，但使用水刀可能造成腫瘤播散，所以切除惡性腫瘤時應(yīng)慎用水刀，而且水刀在分離并發(fā)肝硬化組織時有一定的難度；傳統(tǒng)的微波刀切肝時間長，凝固組織較厚，術(shù)后遺留過多壞死組織，有繼發(fā)感染的可能，此外，微波針刺入過程中可能會傷及血管或膽管。肖震宇等［10］報道了新的微波刀HWBⅡ的使用情況，它在保留傳統(tǒng)微波刀優(yōu)勢的基礎(chǔ)上增加了切除肝的功能，并通過技術(shù)改進(jìn)，有效地控制了微波能量的傳導(dǎo)，減少了組織損傷，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，但病例數(shù)較少，隨訪時間較短，缺乏中遠(yuǎn)期療效研究，需要進(jìn)一步的臨床驗證；氬氣刀可能會引起腹內(nèi)壓增高，并存在腫瘤擴(kuò)散和氣栓的風(fēng)險［11］；超聲刀作為目前使用最廣泛的切肝工具有其特殊的優(yōu)勢，但是，超聲刀在切割并發(fā)肝硬化組織時所用時間相對較長［12］；腹腔鏡切割吻合器的優(yōu)勢明顯，現(xiàn)已成為腹腔鏡手術(shù)的常規(guī)器械，但每次離斷肝組織厚度不能超過1.5cm，如果離斷肝組織較厚，易使血管斷面未被夾閉而造成出血，并且插入釘合器斷肝時有損傷血管引起大出血的潛在危險。蔡秀軍等［12］從2000年起使用自行研制的多功能手術(shù)解剖器（peng multifunctional opetative dissector，PMOD），現(xiàn)已行LLR 60余例，PMOD集刮碎、鈍切、吸引、電凝于一體，術(shù)中不需頻繁更換手術(shù)器械，從而縮短了手術(shù)時間。刮吸法斷肝還能分離出肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)，止血效果好，切肝速度快，組織損傷輕，是斷肝比較理想的器械。此外，Peter等［13］介紹了一種新的切肝工具即鹽水增強電刀（salineenhanced elecrocautery），國內(nèi)稱為“無血電刀”，該設(shè)備使用持續(xù)的鹽水流來傳導(dǎo)射頻能量，避免與肝組織直接接觸，從而減少了切肝時焦痂隨電烙脫落的可能。這種能量釋放的方式亦可使膠原組織更好地收縮，有利于肝創(chuàng)面上小膽管和肝血竇的閉合，減少膽漏和出血的風(fēng)險，縮短術(shù)后住院時間，由于只有17例，故其實用性尚需進(jìn)一步驗證。腹腔鏡下理想的斷肝設(shè)備的出現(xiàn)必將具有里程碑意義。

3 手術(shù)并發(fā)癥的困擾

手術(shù)并發(fā)癥是衡量手術(shù)安全性和可行性的重要標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)階段在嚴(yán)格選擇病例情況下，LLR并發(fā)癥發(fā)生率還是不能十分讓人滿意。出血、膽漏和氣體栓塞是最常見的并發(fā)癥。Roqula等［2］回顧分析2004年前全球約700例LLR（70%良性，30%惡性），其中56例（12%）發(fā)生并發(fā)癥；Giqot等［5］回顧分析了1991～2001年全球186例LLR（102例惡性，84例良性），并發(fā)癥發(fā)生率為16.1%，2例（1.1%）發(fā)生可疑氣體栓塞。惡性腫瘤伴肝硬化或需要切除2個肝段以上的LLR并發(fā)癥發(fā)生率更高。歐洲11個外科中心［5］回顧分析了37例肝臟惡性腫瘤行LLR的病例，其中肝癌伴肝硬化的患者并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)22%；Vibert等［14］分析了89例LLR發(fā)現(xiàn)51例肝段切除病例并發(fā)癥發(fā)生率為16%，而38例2個以上肝段聯(lián)合切除并發(fā)癥高達(dá)29%。無論是肝臟良性疾病還是惡性疾病，LLR的并發(fā)癥呈下降趨勢，但要成為被普遍認(rèn)可并能接受的成熟規(guī)范術(shù)式，這樣的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率還太過牽強。

4 缺乏系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)研究

回顧分析1991年至今發(fā)表的LLR相關(guān)文獻(xiàn)，不難發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)LLR短期療效和遠(yuǎn)期療效的相關(guān)文章［26，14］只是在回顧、總結(jié)、分析LLR的臨床數(shù)據(jù)，而真正的隨機(jī)、非隨機(jī)的對照試驗和病例對照試驗匱乏。循證醫(yī)學(xué)（evidencebased medicine，EBM）是最好的臨床研究證據(jù)與臨床實踐以及患者價值觀的結(jié)合，強調(diào)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真地深思熟慮地根據(jù)目前所得到的最佳證據(jù)作出正確的醫(yī)療決策。證據(jù)按照可信度分為5級：Ⅰ：至少1個隨機(jī)對照研究；Ⅱa：設(shè)計很好的非隨機(jī)對照試驗；Ⅱb：設(shè)計很好的隊列研究或病例對照試驗；Ⅱc：不同時間或地點的對比研究；Ⅲ：專家或權(quán)威的經(jīng)驗和意見。針對手術(shù)而言，主要是對手術(shù)的近期療效和遠(yuǎn)期療效進(jìn)行對比分析。近期療效包括：（1）機(jī)體恢復(fù)時間；（2）住院時間；（3）生活質(zhì)量（QOL），術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛需求是評價術(shù)后患者QOL的重要指標(biāo)；（4）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)。遠(yuǎn)期療效主要評價標(biāo)準(zhǔn)是5年生存期、無病生存期、局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。作為近期療效，現(xiàn)只有有限的幾項循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，Lesurtel等［15］曾對18組LLR和開腹肝切除患者行病例對照研究（Ⅱb級研究）；Farqes等［9］對21例肝臟良性腫瘤并且手術(shù)切除范圍均在2段或2段以上的病例進(jìn)行LLR和開腹手術(shù)的近期療效對比（Ⅰ級證據(jù)）；Shinmada等［16］對17例肝癌行隨機(jī)對照研究（Ⅰ級證據(jù)）；王剛等［17］對40例肝切除病例進(jìn)行腹腔鏡組和開腹組之間近期療效對比（Ⅰ級證據(jù)）；盧榜裕等［18］分析了17例肝癌行腹腔鏡下肝葉（段）切除者和同期22例肝癌開腹肝切除者的臨床資料（Ⅱa級研究），對近期療效進(jìn)行了對比?？梢钥闯鼋诏熜аC醫(yī)學(xué)的研究證據(jù)可信度不高，主要是有限的幾項小樣本隨機(jī)對照研究和一項Ⅱb級研究，而且每組研究中近期療效相關(guān)指標(biāo)還不十分全面。至于遠(yuǎn)期療效的循證醫(yī)學(xué)研究，尚未能得出可靠的證據(jù)，Laurent等［19］雖對13例腹腔鏡下肝切除術(shù)和14例傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行了隨機(jī)研究（Ⅰ級證據(jù)），但研究樣本含量過少，結(jié)果論證強度較低?？梢钥闯龈骨荤R下肝切除術(shù)無論在短期療效和遠(yuǎn)期療效上都缺乏系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)研究，特別是遠(yuǎn)期療效上，除技術(shù)因素外，缺乏系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)研究是LLR廣泛開展過程中最大的障礙?！? 腹腔鏡手術(shù)的自身缺陷

術(shù)中缺乏手的觸覺和對深度的把握，部分肝腹腔鏡下暴露困難；常規(guī)腹腔鏡手術(shù)是二維圖像，缺乏前后立體感，容易損傷后方的結(jié)構(gòu)，并且持鏡者與術(shù)者在操作上保持同步較難；穿刺套管限制了長器械的運動范圍，給一些精細(xì)操作帶來不便，例如縫合和結(jié)扎，加上腹壁肌肉的抵抗，可能導(dǎo)致術(shù)者疲勞；腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長，減少了術(shù)者接觸其他復(fù)雜手術(shù)的機(jī)會。

雖然腹腔鏡肝臟手術(shù)數(shù)量呈幾何倍數(shù)增長，但我們不能不承認(rèn)它仍處于探索階段，在發(fā)展的道路上尚有很多問題亟待解決，但問題永遠(yuǎn)多于回答，發(fā)現(xiàn)問題可以更好地為我們指引前進(jìn)的路線，少犯成長中的錯誤。相信隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累、手術(shù)程序的規(guī)范，加上腹腔鏡器械的改進(jìn)和相關(guān)理論的完善，腹腔鏡下肝臟手術(shù)必將得到蓬勃發(fā)展。

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篇9

英文名稱：Journal of Diagnostics Concepts & Practice

主管單位：上海交通大學(xué)

主辦單位：上海第二醫(yī)科大學(xué)

出版周期：雙月刊

出版地址：上海市

語

種：中文

開

本：大16開

國際刊號：1671-2870

國內(nèi)刊號：31-1876/R

郵發(fā)代號：4-687

發(fā)行范圍：國內(nèi)外統(tǒng)一發(fā)行

創(chuàng)刊時間：2002

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期刊簡介

篇10

[關(guān)鍵詞]第三磨牙；拔牙；循證醫(yī)學(xué)

[中圖分類號]R 782[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A[doi]10.3969/j.issn.1673-5749.2012.02.029

Evidence-based decision making in asymptomatic third molars managementHua Fang, Li Xin, He Hong.[The State Key Laboratory Breeding Base of Basic Science of Stomatology（Hubei-MOST）＆Key Laboratory of Oral Biomedicine Ministry of Education, School and Hospital of Stomatolgy, Wuhan University, Wuhan 430079, China]

[Abstract]Third molars are the most common impacted teeth and associated with a variety of pathologies. The main treatment for third molars is extraction. There have already been well-established indications for removal of symptomatic third molars, however, controversies still exist with regard to the question whether asymptomatic third molars should be removed. Evidence-based medicine asks doctors to apply the most recent and sound evidence into their clinical practice in order to better serve the patients. The purpose of this paper was to provide recent ponderable evidence to help dentists reevaluate the possible pathology of retained asymptomatic third molars and the potential harm caused by prophylactic removal, and then make a rational evidence-based decision.

[Key words]third molar；tooth extraction；evidence-based medicine

第三磨牙又稱智牙，是人類牙列中最晚萌出，也是最易發(fā)生缺失或阻生的牙齒。據(jù)報道：14.8%～28.4%的第三磨牙為阻生牙[1-2]，9%～20%的人缺失1顆以上的第三磨牙[3]。第三磨牙阻生可以引起局部感染、鄰牙損害、顳下頜關(guān)節(jié)病等，且本身無法建立正常的咬合關(guān)系而行使功能，故有學(xué)者提出應(yīng)對無癥狀的下頜阻生第三磨牙進(jìn)行拔除[4]。但隨著近年循證口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展，這種預(yù)防性拔除無癥狀第三磨牙的方法被重新評估并受到質(zhì)疑。本文對近年來與無癥狀第三磨牙的處置有關(guān)的研究進(jìn)展作一綜述。

1第三磨牙拔除的適應(yīng)證

美國國立衛(wèi)生研究院（National Institute of Health）曾于1979年主辦關(guān)于第三磨牙拔除時間和條件的研討會。該會議為有病理表現(xiàn)的第三磨牙的拔除建立了一系列標(biāo)準(zhǔn)，但未就無癥狀者的預(yù)防性拔除達(dá)成共識，僅得出結(jié)論認(rèn)為有必要開展精心設(shè)計的前瞻性研究以在將來解決這一議題[5]。這次會議后，大量的相關(guān)研究得到開展并公開發(fā)表，但是不同研究者、不同研究方法之間存在較大差異，可靠數(shù)據(jù)缺乏。Kandasamy等[3]認(rèn)為：許多研究存在樣本選擇性偏倚和主觀性解釋的問題，并指出了開展此類長期前瞻性研究可能遇到的困難，包括經(jīng)費、可行性、倫理學(xué)、樣本追蹤和樣本丟失等。

英國國家臨床卓越研究所（National Institute for Clinical Excellence，NICE）和蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network）分別在2000年和1999年了第三磨牙拔除治療指南[3]。其規(guī)定的第三磨牙拔除適應(yīng)證包括：1）已出現(xiàn)病變的第三磨牙，如無法修復(fù)的齲、無法治療的牙髓炎或根尖周炎、牙周病、蜂窩織炎、牙槽膿腫、頜骨骨髓炎、牙內(nèi)吸收或外吸收、牙折、囊腫、腫瘤、反復(fù)出現(xiàn)的冠周炎等；2）一些治療的需要，如自體牙移植、修復(fù)治療的需要、正畸及正頜治療的需要等；3）其他情況，如第三磨牙阻礙了第二磨牙的萌出、具有某些危險因素但因工作或生活方式等難以獲得口腔治療的患者等?？梢姡?項臨床指南反對無癥狀第三磨牙的預(yù)防性拔除，但涉及治療需要和某些特殊情況者除外。

2005年，國際循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)（Cochrane Review Group）圍繞無癥狀第三磨牙拔除問題進(jìn)行了系統(tǒng)性評價，最終得出：缺乏可靠的證據(jù)支持或反對無癥狀第三磨牙的預(yù)防性拔除[6]。2007年，美國口腔頜面外科學(xué)會（The American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons）組建了攻關(guān)小組，對已有資料進(jìn)行綜述并了第三磨牙資料的白皮書[7]。與前者不同的是，白皮書中指出：第三磨牙是潛在的慢性炎癥來源，故較傾向于預(yù)防性拔除。

此外，美國公共衛(wèi)生協(xié)會（American Public Health Association）于2008年了反對預(yù)防性第三磨牙拔除的醫(yī)療政策，并認(rèn)為：預(yù)防性拔除不是基于證據(jù)的醫(yī)療行為，應(yīng)當(dāng)予以阻止。該政策還要求各衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向公眾宣傳預(yù)防性拔除第三磨牙的危害，號召各相關(guān)研究機(jī)構(gòu)和政府部門按照循證醫(yī)學(xué)原則，研究預(yù)防性拔除第三磨牙的有效性和合理性問題并形成一致意見。

盡管各項指南、綜述已指出了第三磨牙拔除的風(fēng)險，但是臨床醫(yī)生依舊常規(guī)性地拔除無癥狀的第三磨牙。Kandasamy等[3]的研究顯示：接受無癥狀第三磨牙拔除的患者占第三磨牙拔除患者總數(shù)的18%～60%。而近期的一項回顧性研究[8]顯示：預(yù)防性拔除是最多見的第三磨牙拔除原因，占總數(shù)的46.1%～51.0%。在美國，每年約有1 000萬顆第三磨牙被拔除，而其中約2/3為無癥狀的第三磨牙[6，9]。

2保留無癥狀第三磨牙后可能發(fā)生的病變

無癥狀第三磨牙拔除的擁護(hù)者通常認(rèn)為：拔除第三磨牙可以避免其可能導(dǎo)致的病變，輕者如冠周炎、齲病、牙列擁擠等，重者如下頜角骨折、囊腫或腫瘤。然而，目前并沒有充分的證據(jù)證明這些觀點。Mettes等[6]認(rèn)為：可靠證據(jù)缺乏的原因是過去幾十年間，普遍開展的預(yù)防性第三磨牙拔除增加了研究保留第三磨牙所導(dǎo)致病變的困難。一項長期大樣本量跟蹤的研究[5]顯示：不包括冠周炎在內(nèi)，第三磨牙出現(xiàn)病變的總體概率為12%；而另一項橫斷面研究[10]顯示：未萌出第三磨牙出現(xiàn)癥狀的概率為34.7%。

2.1冠周炎

對冠周炎發(fā)生率的報道差異極大，有的為6%～10%[9]，有的為89%[10]，這種差異可能與不同研究者制訂了不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。需要注意的是，在很大程度上，第三磨牙帶來的不適與正常的牙齒萌出過程有關(guān)，也將會隨著萌出結(jié)束而消失，其有時難以與第三磨牙冠周炎相鑒別；正在萌出的牙周圍齦組織的炎癥與口腔衛(wèi)生狀況有關(guān)，通常只需保守治療無須拔除[9]。NICE規(guī)定：只有保守治療無法解決或者反復(fù)發(fā)作的第三磨牙冠周炎才是拔除的適應(yīng)證[3]。

2.2齲病

第三磨牙的齲壞常出現(xiàn)于有齲病發(fā)病史的患者[11]，如果第一和第二磨牙沒有齲壞，則第三磨牙發(fā)生齲壞的概率小于2%[12]。

2.3下前牙擁擠

Kandasamy等[3]對9項關(guān)于第三磨牙對下前牙擁擠作用的研究進(jìn)行了綜述，大部分結(jié)論是第三磨牙只顯示很小的作用或者沒有作用。但是有些研究中顯示：無第三磨牙者的下前牙擁擠較有第三磨牙者更明顯。這提示：可能其他因素如牙弓長度的減少、尖牙間距變窄、發(fā)育中頜骨和軟組織的變化等在牙列擁擠的形成中具有更重要的作用。Cochrane系統(tǒng)評價亦顯示：有充分證據(jù)證明阻生第三磨牙不會造成下前牙的擁擠[6]。

近期一項調(diào)查[13]顯示：正畸醫(yī)生和口腔頜面外科醫(yī)生對本問題的看法存在差異，38.9%的正畸醫(yī)生和56.9%的外科醫(yī)生認(rèn)為第三磨牙可造成擁擠。而且，這種差異與他們的畢業(yè)年份顯著相關(guān)，越晚畢業(yè)的正畸醫(yī)生越少建議患者以防止擁擠為目的拔除第三磨牙；而畢業(yè)于20世紀(jì)70或80年代的外科醫(yī)生則明顯傾向于拔除。

2.4下頜角骨折

近期的研究證明：下頜阻生第三磨牙存在時，下頜角骨折的概率有所增加，但同時髁突骨折的可能性降低?？紤]到髁突骨折的復(fù)位、固定較下頜角骨折困難，且有損傷面神經(jīng)的可能，僅僅為了避免下頜角骨折而預(yù)防性拔除第三磨牙，反而增加了髁突骨折發(fā)生率的做法是不明智的[14-15]。

2.5囊腫和腫瘤

預(yù)防性第三磨牙拔除支持者往往強調(diào)保留第三磨牙后發(fā)生囊腫或腫瘤等嚴(yán)重病變的可能。但據(jù)Adeyemo[15]對往年13篇相關(guān)報道的研究后發(fā)現(xiàn)：與阻生第三磨牙有關(guān)的囊腫和腫瘤發(fā)生率僅分別為0.001%～2.31%和0.14%～2%。

3與第三磨牙拔除相關(guān)的風(fēng)險

3.1手術(shù)并發(fā)癥

第三磨牙拔除術(shù)可能導(dǎo)致多種術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥。近期報道的主要并發(fā)癥（發(fā)生率）為下牙槽神經(jīng)損傷（可復(fù)性0.4%～8.4%，不可復(fù)性0.33%～1%）、舌神經(jīng)損傷（可復(fù)性0%~5.3%，不可復(fù)性0%～1%）、干槽癥（0.3%～26%；上頜0.2%～0.3%，下頜11.9%～12.7%）、感染（0.8%～4.2%）、繼發(fā)性出血（0.2%～5.8%）、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂（1.6%）、牙根折斷（1.24%）、瘺管（0.008%～0.25%）、上頜結(jié)節(jié)骨折（0.6%）、下頜骨骨折（0.004 6%～0.007 5%）等，以及輕微并發(fā)癥如疼痛、腫脹、牙關(guān)緊閉、全身不適等約有50%的患者會出現(xiàn)[3，7，9，16-18]。

雖然以上并發(fā)癥的發(fā)生率不高，但應(yīng)考慮到接受第三磨牙拔除術(shù)的人群數(shù)量龐大（在美國每年約有500萬人），且其中一些并發(fā)癥如顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、干槽癥、頜骨骨折、暫時或永久性感覺異常等將嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，給患者帶來極大痛苦[9]。

有學(xué)者認(rèn)為：第三磨牙拔除的并發(fā)癥隨年齡增長而升高，因此預(yù)防性早期拔除是必要的。然而毫無疑問與保留無癥狀第三磨牙不進(jìn)行任何處理相比較，早期拔除更具有傷害性[9，15]。眾多關(guān)于年齡與并發(fā)癥發(fā)生率之間關(guān)系的研究結(jié)論相異，其中部分研究中老年組的并發(fā)癥發(fā)生率較年輕組低[3]。近期一項回顧性研究[19]的結(jié)果顯示：高齡人群第三磨牙拔除的并發(fā)癥發(fā)生率并不高于年輕人群。因此，基于并發(fā)癥呈增齡性升高的猜測而將第三磨牙預(yù)防性拔除并不是恰當(dāng)?shù)摹?/p>

3.2經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

第三磨牙拔除術(shù)顯著影響了患者術(shù)后至少3 d的生活質(zhì)量[20]，部分患者還出現(xiàn)了拔牙創(chuàng)延期愈合，這將會導(dǎo)致平均1.26～3 d的曠工或曠課以及由此造成的經(jīng)濟(jì)損失[3]。在美國，按照2/3的拔除為預(yù)防性拔除計算，預(yù)防性第三磨牙拔除每年花掉患者總計19～22億美元[9]。在NICE第三磨牙治療指南出臺之前，英國國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（National Health Service）每年用于公民第三磨牙拔除的費用高達(dá)3 000萬英鎊[21]。

4第三磨牙的牙周病變以及治療計劃的制訂

近年來的各項研究使學(xué)界對第三磨牙本身以及拔除后所產(chǎn)生牙周病變的發(fā)生發(fā)展規(guī)律有了新的認(rèn)識，其對第三磨牙的治療計劃制訂有著指導(dǎo)意義。首先，一項歷時6年的追蹤性研究顯示：如果無癥狀的第三磨牙出現(xiàn)了≥4 mm深的牙周袋，其保留后牙周袋繼續(xù)加深的可能性顯著高于無牙周袋者[22]。與此同時，一些學(xué)者[23-24]的研究顯示：拔除前已經(jīng)有牙周袋或附著喪失者，拔除后第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面的牙周狀況可能保持不變或者仍將繼續(xù)加深；值得注意的是，對于拔除前無牙周癥狀的第三磨牙，拔除后形成牙周袋的風(fēng)險將增加48%。

第三磨牙的牙周病變首先應(yīng)當(dāng)進(jìn)行系統(tǒng)的牙周支持治療，只有在患者自我菌斑控制能力差、牙周維護(hù)不成功或無法進(jìn)行等情況下，綜合考慮各方面因素后，才能為特定的患者提出拔除第三磨牙的建議。大量研究已經(jīng)證實：阻生第三磨牙的角度和位置在30歲之前將會隨著時間推移不斷變化，相當(dāng)一部分第三磨牙最終可以完全萌出[7，25-26]。因此，對于無癥狀的阻生第三磨牙應(yīng)保留并定期觀察其牙周狀況，當(dāng)癥狀或病變出現(xiàn)時應(yīng)給予適當(dāng)?shù)奶幚恚瑖?yán)格把握拔除的適應(yīng)證。

5結(jié)束語

循證醫(yī)學(xué)是運用最新、最有力的科研信息，指導(dǎo)臨床醫(yī)生采用最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計和最安全有效的治療方法來治療患者。它強調(diào)：醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真地、深思熟慮地將目前所得到的最佳證據(jù)，用于對每一個患者進(jìn)行健康服務(wù)時的決策，使提供的醫(yī)療服務(wù)建立在目前所能獲得的證據(jù)基礎(chǔ)上。

目前，并沒有充分的證據(jù)支持第三磨牙的預(yù)防性拔除[3，8-9]。依據(jù)現(xiàn)有的最新證據(jù)，綜合考慮保留第三磨牙可能導(dǎo)致的病變、拔除第三磨牙對患者生活質(zhì)量的影響，對于不涉及治療需要的無癥狀第三磨牙，將其保留并定期觀察是較為明智的選擇。當(dāng)冠周炎、牙周袋、附著喪失等出現(xiàn)時，首先應(yīng)當(dāng)采用牙周保守治療，嚴(yán)格把握第三磨牙拔除的適應(yīng)證。

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