導(dǎo)語：如何才能寫好一篇循證醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞 特殊教育 循證實踐 證據(jù) 最佳實踐

分類號 G760

循證實踐（evidence-based practice，EBP），亦稱為“基于證據(jù)的實踐”或“證據(jù)本位的實踐”。目前，循證實踐已成為社會學(xué)、心理學(xué)和教育學(xué)等領(lǐng)域中干預(yù)和服務(wù)的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”。在特殊教育領(lǐng)域，包括美國特殊兒童委員會（Council for Exceptional Children，CEC）在內(nèi)的權(quán)威機(jī)構(gòu)均已認(rèn)識到遵循科學(xué)證據(jù)來進(jìn)行決策的緊迫感，相關(guān)法律法規(guī)甚至對特殊教育領(lǐng)域?qū)嵤┭C實踐做了明確規(guī)定。例如，美國《不讓一個孩子落后法案》（the No Child Left Behind，NCLB）的四大支柱之一就是“證實為有效的教育方法”（proven education method），并且在法案中有100多次提及教育者必須使用科學(xué)本位的研究（scientifically based research）來支持其干預(yù)措施；《殘疾人教育法案》（the Individuals with DisabitiesEducation Act，IDEA）則有80余次提到學(xué)校專業(yè)人員必須使用科學(xué)的研究本位的干預(yù)（scientific，researchbased intervention）。近些年來，隨著對循證實踐的重視，特殊教育研究設(shè)計、研究方法等質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)愈加受到重視，特別是，高質(zhì)量的特殊教育研究應(yīng)具備怎樣的指標(biāo)、怎樣評價特殊教育實踐的有效性等問題受到學(xué)者們的關(guān)注。厘清這些問題對于提高特殊教育實踐成效、構(gòu)建科學(xué)的特殊教育循證實踐體系，具有重要的價值。基于此，本文擬就循證實踐的概念、內(nèi)涵與緣起、循證實踐在特殊教育領(lǐng)域中的應(yīng)用、循證實踐的基本過程以及實施和推廣等進(jìn)行探討，以期對我國特殊教育循證實踐的研究與實施提供參考。為行文方便，文中會靈活采用“循證實踐”、“基于證據(jù)的實踐”或“證據(jù)本位的實踐”等不同術(shù)語表達(dá)方式。

1 循證實踐的概念與內(nèi)涵

循證實踐的概念脫胎于循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，循證實踐是指受最佳依據(jù)（best available evidence）、臨床專業(yè)知識（clinical experrise）和患者價值（client value）等三方面影響的決策過程。美國心理學(xué)會（American Psychological Association，APA）、美國言語語言協(xié)會（American Speech and LanguageAssociation，ASHA）和全美自閉癥中心（National AutismCenter，NAC）等權(quán)威機(jī)構(gòu)均采用了與以上循證實踐相似的定義。Spencer與Detrich等人借鑒相關(guān)領(lǐng)域中循證實踐的成熟定義，將教育領(lǐng)域的循證實踐定義為：結(jié)合了最佳證據(jù)、專業(yè)判斷（professional judgment）、個人價值和背景（cntext）的決策過程（decision-making process）。Cook與Odom等則認(rèn)為循證實踐是指由高質(zhì)量的研究所證實的，能對學(xué)生產(chǎn)生積極影響的實踐和方案。在這些定義中，實踐（practice）一方面是指整體的專業(yè)活動，同時還指特定的方法和技術(shù)（spencer，2012）。在特殊教育領(lǐng)域，實踐（practice）包含課程、行為干預(yù)、系統(tǒng)改變或教育方法等，既可以是一項正式的干預(yù)措施，也可以是一項龐大的教育計劃。

美國特殊兒童委員會則認(rèn)為，從專業(yè)視角來看，循證實踐既可以用作名詞，也可以用作動詞。作為名詞，循證實踐是一種基于科學(xué)的干預(yù)。而作為動詞，循證實踐是指從業(yè)者以科學(xué)為基礎(chǔ)，對干預(yù)進(jìn)行選擇的決策過程。也就是說，循證實踐主張“遵循最佳證據(jù)進(jìn)行實踐”，以科學(xué)實證為干預(yù)的基礎(chǔ)。最佳依據(jù)、臨床專業(yè)知識和患者價值是循證實踐的三大核心要素，全美自閉癥中心在此基礎(chǔ)上增加了第四個要素，即正確地實施循證實踐的能力。實際上，循證實踐的邏輯很簡單，即認(rèn)定和使用被普遍認(rèn)可的、最有效的實踐能提高學(xué)生的成就。循證實踐強(qiáng)調(diào)將研究證據(jù)進(jìn)行整合對于決策過程的重要性，盡管領(lǐng)域不同，但是判斷循證實踐的研究標(biāo)準(zhǔn)一般涉及研究設(shè)計、研究數(shù)量和研究質(zhì)量等方面。而特殊教育領(lǐng)域中鑒定循證實踐的常用方法包括團(tuán)體實驗研究（group experimental studies）、準(zhǔn)實驗研究（quasi-experimental studies）、單一被試研究（single-subject studies）以及質(zhì)性研究（qualitativestudies）等。

2 循證實踐的緣起

循證實踐最先興起于20世紀(jì)七八十年代的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，并催生了循證醫(yī)學(xué)，而循證醫(yī)學(xué)起源于英國流行病學(xué)家Archie Cochrane。1972年Cochrane在他所著的《療效與效益：健康服務(wù)中的隨機(jī)反應(yīng)》（Effectivenessand efficiency：Random reflections on health services）一書別強(qiáng)調(diào)隨機(jī)控制實驗（randomized controlled trial，RCT）的重要性，并指出臨床執(zhí)業(yè)者應(yīng)使用經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)研究檢驗后證實為有效的治療法去治療患者，才能為患者提供優(yōu)質(zhì)的臨床服務(wù)。Cochrane的這一建議得到醫(yī)學(xué)界的積極響應(yīng)，循證醫(yī)學(xué)迅速成為臨床決策和臨床實踐的主要范式。循證醫(yī)學(xué)是指臨床干預(yù)者在做臨床干預(yù)決定之前，需透過詳盡地辨認(rèn)、評估和應(yīng)用最適當(dāng)?shù)呐R床相關(guān)證據(jù)去治療他們的個案，即治療者做干預(yù)時在意識上與行為上應(yīng)該使用當(dāng)前最新的研究證據(jù)，用最受支持的療法去治療他們的患者。治療者的任何治療的決定是出自于目前具有最強(qiáng)證據(jù)支持的方法，并且考慮患者的最大利益。1992年英國牛津大學(xué)成立了以流行病學(xué)家Cochrane名字命名的“Cochrane中心”，1993年10月，正式建立了世界范圍的“Cochrane協(xié)作網(wǎng)”（Cochrane Collaboration），對各研究進(jìn)行系統(tǒng)性綜述（systematic review）及元分析，為臨床決策提供最佳證據(jù)，這在全世界引起了熱烈的響應(yīng)。1996年第四屆年會在澳大利亞召開，9個國家412名代表參加，成立了13個Cochrane中心。

為最大程度地減少干預(yù)決策失敗的風(fēng)險，受循證醫(yī)學(xué)影響，循證實踐在社會學(xué)、心理學(xué)等領(lǐng)域得以推廣和發(fā)展，形成了循證社會工作實踐（evidence-based social work practice，EBSWP）、循證公共衛(wèi)生（evidence-based public health，EBPH）以及心理學(xué)循證實踐（evidence-based practice in psychology，EBPP）等范式。目前，美國特殊兒童委員會也正致力于特殊教育領(lǐng)域循證實踐標(biāo)準(zhǔn)的開發(fā)與應(yīng)用研究，作為特殊教育研究的權(quán)威機(jī)構(gòu)，美國特殊兒童委員會在特殊教育實踐分類標(biāo)準(zhǔn)的界定中發(fā)揮主導(dǎo)作用，相關(guān)的手冊將于2013年問世；而成立于2002年，由美聯(lián)邦政府資助的“有效教育策略資料中心”（What Works Clearinghouse，WWC）是最全面、著名的教育領(lǐng)域的循證實踐資源中心。盡管WWC最近沒有確定針對障礙學(xué)生的循證實踐，但是現(xiàn)在已經(jīng)開始著手，對學(xué)習(xí)障礙學(xué)生、情緒和行為障礙學(xué)生以及早期特殊教育環(huán)境中學(xué)生的實踐研究，進(jìn)行證據(jù)審查。

3 循證實踐在特殊教育中的應(yīng)用

盡管循證實踐在專業(yè)期刊和法律法規(guī)中受到極大的關(guān)注，但是研究發(fā)現(xiàn)，特殊教育領(lǐng)域中的研究與實踐脫節(jié)（research-to-practice gap）現(xiàn)象嚴(yán)重，研究與實踐相脫節(jié)使得特殊兒童無法接受有最佳實證依據(jù)的教育服務(wù)，而只能接受效果較差的教育服務(wù)，這無形中增加了教育負(fù)擔(dān)并錯過了最佳干預(yù)時機(jī)。許多特殊教育教師經(jīng)常抱怨許多研究在教育現(xiàn)場往往沒有可操作性，并且許多研究僅僅出現(xiàn)在為研究者量身定做的專業(yè)期刊上，沒有考慮一線教師。權(quán)威期刊《特殊兒童》（Ex-ceptional Children）甚至曾為努力解決這一問題刊登過?？?，通過謀求實施高質(zhì)量、持續(xù)的循證實踐，以期消除研究與實踐之間的隔閡。

在實踐領(lǐng)域，特殊教育很早就有成功的教育干預(yù)個案。然而，特殊教育教師經(jīng)常遇到許多種干預(yù)方案，但卻無法確定每種干預(yù)方案的有效性，在選擇時無所適從，極具隨意性。結(jié)果特殊教育教師往往直接依據(jù)自身專業(yè)能力和經(jīng)驗來做干預(yù)，導(dǎo)致未能參照實證研究的結(jié)果主觀性太強(qiáng)，直接影響到干預(yù)的效果。元分析研究也顯示，特殊教育學(xué)生接受的許多干預(yù)方法收效甚微或有負(fù)面效應(yīng)，其中一個重要原因就是教師使用的是缺乏研究證實的實踐，尤其是有些特殊教育實踐被研究證實是無效或低效的。例如，Carter等對捷克531名特殊教育教師所使用的8種教學(xué)策略進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，90.8%的教師幾乎每天都使用直接教學(xué)法（direct instruction），77.6%的教師幾乎每天都使用應(yīng)用行為分析（applied behaviour analysis），這兩種方法均是在研究實踐中被證明是有效的教學(xué)策略。然而71.3%的教師幾乎每天使用社會技能訓(xùn)練法（social skills training），該方法卻被認(rèn)為是沒有效果的；Burns等的研究結(jié)果也較為一致，直接教學(xué)法是使用最頻繁的教育方法，知覺動作訓(xùn)練（perceptual-motor training）則是用的最少的教學(xué)方法。同樣，有些方法（如應(yīng)用行為分析）具有堅實的研究基礎(chǔ)，在教學(xué)中使用頻繁，但是社會技能訓(xùn)練等方法使用盡管非常頻繁卻沒有效果。

為努力消除研究與實踐之間的脫節(jié)問題，提高特殊教育實踐的有效性，循證實踐主張把最佳研究證據(jù)納入實踐視野，這有利于平衡研究者的研究和實踐者個人經(jīng)驗對實踐的影響，循證實踐也成為解決研究與實踐脫節(jié)問題的重要路徑；另外，特殊兒童學(xué)業(yè)失敗、輟學(xué)率增加、特殊學(xué)生生存能力下降和獨立性差等不良成果使得為特殊教育實踐提供證據(jù)支持成為必要。加之《不讓一個兒童掉隊法案》和《殘疾人教育法》等法律對有證據(jù)支持的實踐的倡導(dǎo)，這些都促進(jìn)了特殊教育領(lǐng)域循證實踐的實施和發(fā)展。例如，《不讓一個兒童落后法案》要求教師使用科學(xué)的、研究本位的方案（scientific，research-based programs），該方案應(yīng)：（1）有理論依據(jù)；（2）第三方評價；（3）在同行評審的期刊上發(fā)表；（4）具有可持續(xù)性；（5）在環(huán)境不同的學(xué)校中具有可復(fù)現(xiàn)性（replicable）；（6）具有能證明其有效性的證據(jù)。

4 循證實踐的基本過程

Schlosser和Raghavendra等提出了循證實踐的7個步驟：（1）提出問題；（2）選擇證據(jù)來源；（3）執(zhí)行檢索策略；（4）證據(jù)檢查和綜合；（5）應(yīng)用證據(jù)；（6）評價證據(jù)應(yīng)用的結(jié)果；（7）傳播研究結(jié)果。Torres等人則根據(jù)特殊教育實際，提出特殊教育工作者實施循證實踐的十個步驟：（1）確定學(xué)生、環(huán)境和指導(dǎo)者特點；（2）檢索循證實踐的相關(guān)資源：（3）選擇一項循證實踐；（4）鑒別所選定的循證實踐的基本要素；（5）實施一個周期的有效指導(dǎo)實踐；（6）監(jiān)控實施的保真度；（7）對學(xué)生學(xué)習(xí)成果進(jìn)行進(jìn)步監(jiān)控；（8）需要的情況下對實踐進(jìn)行調(diào)整；（9）在進(jìn)步監(jiān)測數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上做教育決策；（10）成為一名領(lǐng)導(dǎo)或一名倡導(dǎo)者。而根據(jù)循證實踐首倡者們的觀點，循證實踐遵循5個基本步驟：（1）生成可回答的問題（create answerable questions）；（2）調(diào)查證據(jù)（investigate the evidence）；（3）評估證據(jù)（appraise the evidence）；（4）調(diào)整和運(yùn)用證據(jù)（adapt and apply the evidence）；（5）評價結(jié)果（evaluate the result）。

4.1 問題形成

問題形成是循證實踐的首要環(huán)節(jié)，Len Gibbs認(rèn)為問題應(yīng)滿足3個根本性品質(zhì)：以人為本、具有實踐性和證據(jù)易于電子檢索。同時，Gibbs還界定了5類基本類型的實踐性問題：評估問題（assessment question）、描述性問題（description question）、風(fēng)險問題（risk question）、預(yù)防問題（prevention question）和干預(yù)問題（intervention question）。Spencer則認(rèn)為，一個高度結(jié)構(gòu)化的問題應(yīng)準(zhǔn)確界定：要研究的人群或?qū)W生、要取得的成果以及環(huán)境的主要特征，并且往往采用問題導(dǎo)向的問題（Dmblem-based question）或干預(yù)治療導(dǎo)向的問題（treatment-based question）兩種表現(xiàn)形式。

4.2 尋找當(dāng)前最佳證據(jù)

證據(jù)是可獲得的事實或信息集合，用以表明一種理念或建議的真實性或有效性。許多學(xué)者倡導(dǎo)一種金字塔形的證據(jù)等級，并獲得美國教育部的認(rèn)可。該證據(jù)依據(jù)質(zhì)量和可靠性強(qiáng)度從低級到高級依次為臨床判斷（clinical wisdom）、定性分析的個案研究（qualitativecase studies）、后測設(shè)計（posttest only design）、前后測設(shè)計（pretest-posttest design）、準(zhǔn)實驗設(shè)計（quasi-expefimental design）、隨機(jī)控制實驗（RCT）和元分析。其中，元分析（或系統(tǒng)化文獻(xiàn)回顧）可以針對特定問題，綜合分析過去對該問題的不同研究結(jié)果。而在證據(jù)尋找過程中，應(yīng)保證所需資料的有效性和充分性。以電子‘?dāng)?shù)據(jù)庫為例，目前許多期刊被同時收錄在多個數(shù)據(jù)庫中，而另外一些期刊卻只收錄在一兩個數(shù)據(jù)庫中，因此不同數(shù)據(jù)庫會出現(xiàn)不同的檢索結(jié)果。因此，信息搜索時盡可能多地包括重要數(shù)據(jù)庫。并且，證據(jù)尋找過程中，特殊教育工作者要想把握特殊教育研究的前沿，就應(yīng)定期閱覽至少包括像《特殊兒童》（Exceptional Children）、《特殊教育》（Journal of special Education）和《矯正教育與特殊教育》（Remedial and Special Education）等10余本特殊教育領(lǐng)域的權(quán)威專業(yè)期刊。

4.3 證據(jù)評價

循證實踐要求對已有研究證據(jù)提供一個可以評價其質(zhì)量優(yōu)劣的標(biāo)準(zhǔn)，以此來以判斷與衡量實踐中的最佳研究證據(jù)。Mitche～綜合了多方觀點，認(rèn)為理想情況是把證據(jù)建立在詳細(xì)的研究基礎(chǔ)上，并且滿足以下指標(biāo)：（1）干預(yù)治療的保真度（treatment fiddity）；（2）行為結(jié)果（behavioral outcomes），研究應(yīng)包括對行為結(jié)果進(jìn)行可靠而有效的測量；（3）學(xué)習(xí)者特點（learner characteristics），研究應(yīng)清晰地描述學(xué)習(xí)者的年齡、發(fā)展水平、可能具有的障礙性質(zhì)和程度，研究應(yīng)盡可能關(guān)注同質(zhì)性學(xué)習(xí)者，樣本之間異質(zhì)性越大，教育者就越難決定哪個學(xué)習(xí)者能從策略中受益；（4）控制變量（control of variables），研究應(yīng)確保結(jié)果是由干預(yù)所導(dǎo)致的，而不是源于其他的干擾變量；（5）免受污染（freedom from contamination），影響研究結(jié)果的“污染”因素應(yīng)該完全杜絕或者降到最低程度；（6）可接受的副作用（acceptable side effects），對可能的副作用進(jìn)行評估并保證其產(chǎn)生積極影響或至少不是消極的影響；（7）有理論依據(jù)（theory-based），應(yīng)詳細(xì)闡述相關(guān)策略的心理機(jī)制和學(xué)習(xí)過程，以便能推廣到其它情境中；（8）后續(xù)（follow-up），應(yīng)有對行為收益能否維持進(jìn)行確認(rèn)的后續(xù)研究；（9）針對自然環(huán)境的研究（research versus natural conditions），研究應(yīng)在日常教學(xué)環(huán)境中得以實施；（10）同行審查（peer review），研究應(yīng)發(fā)表在經(jīng)過嚴(yán)格同行評審的權(quán)威期刊上；（11）復(fù)制（replication），至少應(yīng)包括兩項顯示積極效果的研究；（12）成本效率（cost effectiveness），采用的干預(yù)措施費用不能過高；（13）實踐價值（practical significance），研究應(yīng)具有一定的實踐價值；（14）可利用性（accessibihty），教育工作者能比較容易地獲得可利用的教學(xué)策略。

一般來說，完全隨機(jī)控制實驗研究最佳。但是由于特殊教育的特征以及許多障礙的低出現(xiàn)率，單一被試研究成為對特殊教育實踐有效性進(jìn)行評價的常用方法。Honer等人提出高品質(zhì)的單一被試研究應(yīng)最低滿足七個指標(biāo)：對參與者和環(huán)境的描述、自變量、因變量、基線、實驗控制/內(nèi)部效度、外部效度和社會效度（social validity）。并且，證據(jù)本位的實踐應(yīng)：（1）滿足以上標(biāo)準(zhǔn)的至少5項單一被試研究，并且對照試驗已經(jīng)在同行評審期刊上發(fā)表；（2）以上研究應(yīng)由至少3個不同的研究者，在3個不同的實驗情境中實施；（3）5個或5個以上研究的全部被試至少在20人以上。然而，單一被試實驗研究設(shè)計雖然可以直接探討干預(yù)所造成的影響，掌握變量間的因果關(guān)系，但由于被試樣本過少，需要有多個研究實驗結(jié)果的支持才能證實其效果。也就是說，單一研究成果，即使具有較高的研究質(zhì)量，也不足以證明一項特殊教育實踐具有實證本位的效果。

實際上，任何一個教育研究都無法為一項干預(yù)有效與否提供絕對證據(jù)。質(zhì)性研究和量性研究都能對教學(xué)提供重要的觀點，但是它們無法確定一項實踐是否是有證據(jù)支持的，也就是無法確定實踐能否使學(xué)生成就取得預(yù)期的改變。而實驗研究則能為干預(yù)有效性的假設(shè)提供一定的依據(jù)。因此，支持某項實踐的高質(zhì)量實驗研究數(shù)量越多，我們則更有把握地判定該實踐能使得學(xué)生取得預(yù)期進(jìn)步。Gersten與Fuchs等認(rèn)為，特殊教育實踐要具有實證本位，應(yīng)借助于數(shù)個不同實驗、不同的研究者或不同受試，并且最少要有四個品質(zhì)可被接受或是兩個高品質(zhì)的研究結(jié)果來支持該實踐。

4.4 調(diào)整和運(yùn)用證據(jù)

循證醫(yī)學(xué)中，最常被提及的問題是：結(jié)果是什么，它們能否對自己治療患者產(chǎn)生幫助？而在特殊教育領(lǐng)域，證據(jù)調(diào)整的最主要原因則是特殊兒童的復(fù)雜性。由于特殊兒童是一個異質(zhì)性群體，每一個兒童具有獨特的特殊教育需要，任何一項經(jīng)過研究證實的教育實踐也不能保重對任何環(huán)境中每一個兒童奏效。在絕大多數(shù)探討最有效干預(yù)的效果的研究中，盡管被試都接受了干預(yù)，往往仍有少數(shù)的被試無法取得進(jìn)步。Torgesen發(fā)現(xiàn)，即使是最有效的早期閱讀干預(yù)對2%-6%的兒童也不一定奏效。并且，特殊兒童的年齡和發(fā)展階段往往不同步，例如超常兒童的發(fā)展水平超出正常同齡群體的平均水平。因此，干預(yù)措施則需要充分考慮特殊兒童的發(fā)展水平，并在干預(yù)實施之前對特殊兒童的發(fā)展水平進(jìn)行評估。例如，認(rèn)知行為療法在不同年齡群中使用時具有某些共同元素，但是，考慮到認(rèn)知能力的根本差別，認(rèn)知行為療法必須針對兒童做出相應(yīng)調(diào)整。

4.5 結(jié)果評價

如前所述，干預(yù)方案做調(diào)整之后，接下來應(yīng)對證據(jù)是否持續(xù)支持其應(yīng)用進(jìn)行評估，也就是要進(jìn)行循證實踐的結(jié)果評價。結(jié)果評價是從“基于證據(jù)的實踐”走向“基于實踐的證據(jù)”（practice-based evidence）的重要一環(huán)。結(jié)果評價可以采用單一被試實驗研究和團(tuán)體研究設(shè)計兩種方式進(jìn)行。單一被試實驗研究設(shè)計則非常適合對個別兒童的進(jìn)步進(jìn)行評估，并利于教師對干預(yù)方法的有效性進(jìn)行測量并及時做出調(diào)整；團(tuán)體研究設(shè)計主要包括三種類型：探索性設(shè)計（exploratory design）、描述性設(shè)計（descriptive design）和解釋性設(shè)計（explanatory design）。

5 特殊教育循證實踐的實施與推廣

特殊教育領(lǐng)域中循證實踐的實施與推廣不是一蹴而就的，目前，許多的教學(xué)技術(shù)和干預(yù)方法并未被認(rèn)定為具有證據(jù)本位之效果，主要是因為：（1）尚未就該實踐的有效性實施足量的高品質(zhì)實驗研究；（2）研究者尚未對涉及特殊教育實踐的現(xiàn)存文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧分析。而證據(jù)本位的實踐最有可能促進(jìn)特殊兒童的發(fā)展，特殊教育教師任何時候都要盡可能地使用基于證據(jù)的實踐。

而作為研究和實踐之間的聯(lián)結(jié)，循證實踐的實施具有極其重要的意義。如果沒有正確高效的實施，即使最有效果的干預(yù)也不能產(chǎn)生成效。Fixsen等提出來干預(yù)和效果之間的關(guān)系：有效干預(yù)×有效實施=成效（Effective interventions×effective implementation=improved outcomes）。Malouf和Schiller則提出了影響研究與實踐之間關(guān)系的三個因素：教師知識和學(xué)習(xí)、教師態(tài)度和信念、環(huán)境因素。研究發(fā)現(xiàn)，教師對實踐的認(rèn)知與實踐運(yùn)用呈顯著正相關(guān)，一般教師都傾向于使用自己熟悉擅長的教學(xué)方法，卻對教育方法有效與否關(guān)注不足?，F(xiàn)實中，許多最有效果的實踐在現(xiàn)代課堂中往往并未得到運(yùn)用，證據(jù)本位的實踐活動的實施則需要特殊教育教師改變他們往日的教學(xué)常規(guī)，轉(zhuǎn)而采用新的教學(xué)方法。同時，大規(guī)模地推廣實施經(jīng)過實證的實踐，特殊教育教師需要得到系統(tǒng)的支持。Klingner等則建議對有證據(jù)支持的實踐的推廣應(yīng)該首先在小范圍實施，證明其合理有效，然后才能在真實情景中大范圍地推廣。最終決定對特殊兒童是否實施證據(jù)本位的教育實踐，以及如何對特殊兒童正確地實施，最終都要取決于教師。因此，為滿足特殊兒童的個別化需要，特殊教育教師不能盲目實施所謂的循證實踐，而是應(yīng)充分發(fā)揮自己的專業(yè)智慧（professionalwisdom）來審慎地選擇和正確地實施循證實踐，并在保證循證實踐核心要素的前提下對其進(jìn)行調(diào)整以滿足特殊兒童的個別化需求。

篇2

教師是循證醫(yī)學(xué)教育的實施者，因此教師首先要從思想上更新醫(yī)學(xué)教育觀念，認(rèn)識到循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式取代傳統(tǒng)的教學(xué)模式是醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的趨勢，并通過各種方式的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)掌握循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)理論知識，循證醫(yī)學(xué)資源分布與互聯(lián)網(wǎng)檢索，循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索特點以及文獻(xiàn)評價方法和原則，薈萃分析與系統(tǒng)評價的方法與原則，循證醫(yī)學(xué)實踐的基本程序與方法。要充分認(rèn)識循證醫(yī)學(xué)教育的本質(zhì)、目的和意義，掌握循證醫(yī)學(xué)的教育方法并靈活地運(yùn)用到教學(xué)實踐中。

二、傳授循證醫(yī)學(xué)的基本知識

以講座的形式向?qū)嵙?xí)學(xué)生講授循證醫(yī)學(xué)的基本理論、原則和實踐方法，使其認(rèn)識到:

1．循證醫(yī)學(xué)的核心思想將醫(yī)生個人的臨床專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗與現(xiàn)有的最佳臨床研究結(jié)果及患者的選擇三者完美地結(jié)合起來，為患者制定最佳的醫(yī)療決策。

2．循證醫(yī)學(xué)的實踐包括5個步驟:①提出明確的臨床問題;②系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn);③嚴(yán)格評價文獻(xiàn)質(zhì)量，找出當(dāng)前最佳證據(jù);④應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實踐;⑤后效評價臨床實踐及結(jié)果。

3．循證醫(yī)學(xué)證據(jù)根據(jù)其來源、科學(xué)性和可靠性分為5個等級(可靠性依次降低):Ⅰ級，所有設(shè)計良好的隨機(jī)對照試驗(randomizedcontrolledtrials，RCT)的系統(tǒng)評價/Meta分析和大樣本多中心臨床試驗;Ⅱ級，單個設(shè)計良好的RCT;Ⅲ級，單個設(shè)計良好的非隨機(jī)對照試驗;Ⅳ級，無對照的病例觀察;Ⅴ級，病例報告和臨床總結(jié)及專家意見。

4．循證醫(yī)學(xué)并不否定經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗、臨床資料和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，它只是強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上。

三、指導(dǎo)學(xué)生獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵，證據(jù)的獲取必須通過文獻(xiàn)檢索。絕大部分學(xué)生對于文獻(xiàn)檢索缺乏相關(guān)的知識，僅局限于用百度(baidu)或谷歌(google)等一般搜索引擎查找文獻(xiàn)，因此所獲得的文獻(xiàn)資料較局限，專業(yè)性不強(qiáng)。為了使學(xué)生能夠快速檢索到合格的文獻(xiàn)，首先向他們介紹一些循證醫(yī)學(xué)資料數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)絡(luò)資源，如Cochrane圖書館、Campbell協(xié)作網(wǎng)和Pubmed、Springerlink、Ovid及CHKD等電子數(shù)據(jù)庫。并教會他們怎樣用主題詞、關(guān)鍵詞、刊名、布爾邏輯(and、or、not)和文獻(xiàn)類型等方法使用網(wǎng)絡(luò)資源檢索文獻(xiàn)。由于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索中所獲得的證據(jù)常常種類繁多、結(jié)果多樣化，因此，還要教會學(xué)生如何利用循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站，查閱有關(guān)新研究、新技術(shù)的系統(tǒng)評價和二次摘要文庫，正確評價文獻(xiàn)的真實性和臨床價值，以便快速、有效地獲取所需要的知識，了解本專業(yè)最新動態(tài)，發(fā)現(xiàn)目前存在的問題和不足，及時更新、豐富醫(yī)學(xué)專業(yè)知識體系。

篇3

【摘要】

在中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法授課過程中引入循證醫(yī)學(xué)概念，講解具體操作步驟，并結(jié)合實例由學(xué)生親自操作，體會如何應(yīng)用。實踐表明該方式拓寬了學(xué)生的思路，提高了學(xué)習(xí)興趣，有助于培養(yǎng)學(xué)生獨立分析問題和解決問題的能力。

【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué) 臨床思維方法 中西醫(yī)結(jié)合 教學(xué)改革

臨床診斷思維，是醫(yī)生運(yùn)用已有的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗對于疾病的認(rèn)識過程。采用的思維方法是哲學(xué)的認(rèn)識論運(yùn)用于臨床上的典型實例，思維方法運(yùn)用是否得當(dāng)直接影響到對疾病診斷的正確性，必將影響臨床療效。因此，在中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)中，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力是醫(yī)學(xué)生實踐技能要求的重要內(nèi)容和主要環(huán)節(jié)，也是教學(xué)評估的重要指標(biāo)［1］。我們在對中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學(xué)生開設(shè)的《臨床基本診療技能》選修課中非常重視學(xué)生臨床思維方法的培養(yǎng)，同時結(jié)合現(xiàn)代方法學(xué)引入循證醫(yī)學(xué)的概念進(jìn)行了初步的嘗試。

循證醫(yī)學(xué)是指在各種醫(yī)療行為和決策時都必須遵循最新的科學(xué)證據(jù)。被譽(yù)為“21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)新思維”，也必將是指導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合的臨床思維方法。循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)理念產(chǎn)生于20世紀(jì)80年代，著名的臨床流行病學(xué)家David Sackert將EBM定義為“慎重準(zhǔn)確和明智的應(yīng)用所能獲得的最好的研究依據(jù)來確定患者的治療措施”［2］。其核心思想是要求任何醫(yī)療措施的確定，即醫(yī)生處理患者、專家制定治療措施、政府制定醫(yī)療衛(wèi)生政策等，都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有客觀的、最可靠的科學(xué)依據(jù)進(jìn)行。EBM已被當(dāng)今醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為對指導(dǎo)臨床實踐、制定計劃、解釋結(jié)果和臨床決策具有極其重要價值的方法學(xué)。在醫(yī)學(xué)教育研究中引入循證思想，也是近年來國外醫(yī)學(xué)教育研究較熱門的課題。

1 加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)思維和方法培養(yǎng)的必要性

1.1 循證醫(yī)學(xué)是發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)，提高臨床療效的需要中醫(yī)藥學(xué)的特色是辨證論治和整體觀念，臨床療效是其優(yōu)勢，更是中醫(yī)藥學(xué)生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。然而臨床療效雖確切，但對現(xiàn)代科學(xué)研究方法重視不夠，往往對臨床療效不能進(jìn)行科學(xué)、客觀、系統(tǒng)的評價，嚴(yán)重束縛著中醫(yī)藥現(xiàn)代化的發(fā)展。中西醫(yī)結(jié)合臨床思維體現(xiàn)在辨病與辨證結(jié)合，宏觀與微觀結(jié)合，治標(biāo)與治本結(jié)合，局部與整體結(jié)合；西藥與中藥結(jié)合，最終目的就是把提高療效作為最高的原則。中西醫(yī)結(jié)合雖不是唯一途徑，但是一個很重要的傳承發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)藥途徑。中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的在校生，肩負(fù)著提高中醫(yī)藥療效、促進(jìn)中醫(yī)藥實現(xiàn)現(xiàn)代化、推動中醫(yī)藥走向世界的重任，完成這些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他們同時也面臨著有限時間和無限知識之間的矛盾，這就要求在中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法中引進(jìn)全新的方法學(xué)——循證醫(yī)學(xué)的理念，促進(jìn)中醫(yī)藥與世界接軌。只有把中醫(yī)藥大量寶貴的臨床經(jīng)驗變成具有確切科學(xué)依據(jù)的有效療法，只有依靠隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trials ，RCT ）將中醫(yī)專家寶貴的臨床經(jīng)驗進(jìn)行嚴(yán)格驗證，才能轉(zhuǎn)化為最佳的客觀證據(jù)，才能最大限度的減少臨床決策的失誤。

近三十年來，在中西醫(yī)結(jié)合臨床方面有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，大量報道使臨床醫(yī)生面臨著時間有限和眾多文獻(xiàn)的矛盾，如何進(jìn)行文獻(xiàn)評價，從良莠不齊的文獻(xiàn)中選擇精華則是EBM所要解決的問題。例如國家從“六五”至“十五”期間資助一大批中醫(yī)學(xué)課題，一些成果相繼問世，如“血瘀證與活血化瘀研究”獲國家科技進(jìn)步一等獎，中風(fēng)病證候?qū)W、治療學(xué)研究，中醫(yī)藥治療血管性癡呆的研究等項課題的臨床研究部分都是多中心的RCT，所報道的文獻(xiàn)質(zhì)量較高。中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念，使學(xué)生掌握檢索、評價文獻(xiàn)方法，如果將這些成果評價后應(yīng)用于臨床實踐勢必會提高他們的臨床決策能力，從而提高療效。另外中華中醫(yī)藥學(xué)會各分會為規(guī)范臨床治療編寫的相應(yīng)領(lǐng)域指南，其中最主要的依據(jù)就是參考符合EBM原則的多中心RCT結(jié)論，這就需要一大批掌握EBM知識的中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)師。

1.2 循證醫(yī)學(xué)是評價中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)改革的依據(jù) 循證醫(yī)學(xué)不但給臨床醫(yī)生提供了科學(xué)的思維方法，使疾病的診治更準(zhǔn)確、更有效、更安全，而且也有利于促進(jìn)教育觀念的更新。教學(xué)中引入并實施循證醫(yī)學(xué)，可促使學(xué)生提出問題、分析問題、解決問題，主動醫(yī)學(xué)實踐，激發(fā)內(nèi)在興趣，避免了填鴨式的被動接受知識的舊模式。在傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)教育中，大課講授、小組討論、床旁帶教見習(xí)等各種方法是以課堂教學(xué)為主，老師按照教學(xué)大綱和自己的臨床經(jīng)驗對學(xué)生講授，考試也是強(qiáng)調(diào)理論知識，學(xué)期結(jié)束時以分?jǐn)?shù)高低評價教學(xué)效果，學(xué)生無法參與到教學(xué)當(dāng)中，更沒有尋找證據(jù)和實踐的機(jī)會。近年針對以往醫(yī)學(xué)教育教學(xué)內(nèi)容陳舊、教學(xué)方法死板、人才培養(yǎng)模式單一等問題，各種醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)、基于問題的學(xué)習(xí)（problem-based learning， PBL）、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination， OSCE）等新興教學(xué)手段和評估方法被越來越多地用于醫(yī)學(xué)教學(xué)實踐。以實踐為導(dǎo)向，變灌輸式教學(xué)為共同探索。把EBM理念引入中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法中，教會學(xué)生如何去收集證據(jù)、檢索文獻(xiàn)、評估和利用證據(jù)，培養(yǎng)學(xué)生一種全新的醫(yī)學(xué)思維方式，訓(xùn)練診斷與防治疾病的臨床思維，使他們在進(jìn)入臨床實習(xí)階段后，乃至今后從醫(yī)過程中主動運(yùn)用這種思維方法進(jìn)行臨床實踐；教會學(xué)生自我更新醫(yī)學(xué)知識和臨床技能的方法和技巧；教會學(xué)生如何尋找最佳證據(jù)融入臨床判斷中，才能做出最佳決策和提高疾病的診療水平。因此，循證醫(yī)學(xué)一方面有利于臨床教育創(chuàng)新；另一方面，還有利于教學(xué)內(nèi)容與方法改革，促進(jìn)多學(xué)科的交叉結(jié)合，如計算機(jī)、英語與中西醫(yī)結(jié)合。這些全新的改革效果評價同樣需要采用循證醫(yī)學(xué)方法。

1.3 循證醫(yī)學(xué)知識尚未普及目前在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)方面幾乎還是空白，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)階段尚未接觸循證醫(yī)學(xué)， 臨床醫(yī)生對循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知現(xiàn)狀不盡如人意，中西醫(yī)結(jié)合臨床研究課題的設(shè)計方案缺乏經(jīng)過大規(guī)模RCT 驗證。尤其是臨床教師對循證醫(yī)學(xué)也不甚了解，更談不上主動培養(yǎng)學(xué)生實踐循證醫(yī)學(xué)的能力，這是當(dāng)今教學(xué)中必須重視和亟待解決的問題［3，4］。

2 循證醫(yī)學(xué)融入中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法的教學(xué)設(shè)計

2.1 教學(xué)目的通過本節(jié)學(xué)習(xí)使學(xué)生掌握循證醫(yī)學(xué)的基本概念，初步掌握循證醫(yī)學(xué)的原則、步驟和方法。提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力，教育學(xué)生養(yǎng)成科學(xué)的思維習(xí)慣，為將來從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作奠定基礎(chǔ)。

2.2 教學(xué)方式根據(jù)華西醫(yī)學(xué)中心李幼平教授等［5］提出對新入校的醫(yī)學(xué)生應(yīng)盡早開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程，介紹循證醫(yī)學(xué)理念與原理，我們在中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)二、三年級學(xué)生中開設(shè)了《臨床基本診療技能》選修課，在介紹中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法時適時引入循證醫(yī)學(xué)理念。計劃用3個學(xué)時講授循證醫(yī)學(xué)的基本知識，采用案例式、問題式教學(xué)法教會學(xué)生如何運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法收集資料、評價證據(jù)。并且提出問題由學(xué)生課下通過運(yùn)用計算機(jī)檢索工具收集資料，最后安排一次討論課，內(nèi)容是如何利用EBM的思維來解決臨床問題。

2.3 教學(xué)內(nèi)容首先介紹循證醫(yī)學(xué)理念與原則，讓學(xué)生從思想上認(rèn)識經(jīng)驗醫(yī)學(xué)缺陷與循證醫(yī)學(xué)優(yōu)勢，把握住循證醫(yī)學(xué)的精髓，避免陷入誤區(qū)。這是循證醫(yī)學(xué)理念在學(xué)生思想中的啟蒙階段，也是應(yīng)教會臨床前期醫(yī)學(xué)生必備的基本技能。最后由教師提出問題，學(xué)生按照循證醫(yī)學(xué)實施的具體步驟即：提出問題——收集證據(jù)——評價證據(jù)——應(yīng)用證據(jù)——后效評估進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實踐。例如選定一個專題“冠心病與血脂”進(jìn)行檢索嘗試。學(xué)生利用課余時間收集了大量的資料，并對資料進(jìn)行整理、分析。集體組織討論，每組選出一名同學(xué)作重點發(fā)言。最后由教師進(jìn)行點評。通過檢索實習(xí)后得出結(jié)論：①血脂異常是冠心病發(fā)生的獨立危險因素之一。②LDL-C升高是動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的必備條件。③冠心病防治中降低LDL-C已確定為首要目標(biāo)。④應(yīng)用藥物升高HDL-C以達(dá)到降低冠心病死亡率和致殘率的結(jié)果不一致，尚需擴(kuò)大規(guī)模進(jìn)行臨床觀察。⑤他汀類藥物是目前降低LDL-C最強(qiáng)效的藥物。⑥他汀類藥物長期應(yīng)用可損傷肝臟和腎臟。由此提出思考問題 “如何發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢調(diào)節(jié)血脂，防治心血管疾病等危險事件發(fā)生”。通過這種方式使學(xué)生既掌握了知識， 拓寬了思路，提高了興趣，又鍛煉了主動學(xué)習(xí)的能力，培養(yǎng)了探索性、研究性的學(xué)習(xí)模式，提高了分析和解決問題的能力。

作為一種新興的研究方法和研究策略，循證醫(yī)學(xué)研究的方法也具有雙重性，其理論尚在不斷完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循證醫(yī)學(xué)與中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)融合的思路對于提高中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)教育研究水平，尤其是研究的設(shè)計水平將起到推動和促進(jìn)作用。這種研究的結(jié)果也必將為醫(yī)學(xué)教育改革的正確決策提供更加可靠和有說服力的依據(jù)。我們必須進(jìn)一步轉(zhuǎn)變教育教學(xué)思想觀念，將循證醫(yī)學(xué)的思維和方法貫穿整個教學(xué)過程，不斷提高教學(xué)質(zhì)量，為推動現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育、培養(yǎng)高素質(zhì)的符合新世紀(jì)人才需要“知識寬、基礎(chǔ)厚、能力強(qiáng)、素質(zhì)高”的綜合醫(yī)學(xué)人才而努力。

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篇4

普遍采取椎管內(nèi)麻醉作為教學(xué)重點，這就使臨床專業(yè)學(xué)生在麻醉科實習(xí)時很容易產(chǎn)生輕視麻醉技術(shù)的思想，缺乏對麻醉學(xué)內(nèi)涵的理解。而現(xiàn)代臨床麻醉的工作重點在于對病人圍術(shù)期生理機(jī)能的監(jiān)測、調(diào)節(jié)與控制，保證病人安全、無痛的順利完成手術(shù)。無論臨床專業(yè)學(xué)生今后從事何種醫(yī)學(xué)工作，麻醉學(xué)的氣道控制技術(shù)、呼吸循環(huán)功能的監(jiān)測控制技術(shù)及容量治療方法和基礎(chǔ)生命支持方法等都是非常重要的。因此，我們在實習(xí)帶教中轉(zhuǎn)變教學(xué)重點，強(qiáng)調(diào)學(xué)生對麻醉學(xué)內(nèi)涵的理解，重點側(cè)重于呼吸循環(huán)調(diào)控、監(jiān)測，氣道、心肺復(fù)蘇技術(shù)的實踐，以提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維和技能操作能力。

2積極開展多媒體教學(xué)、模擬教學(xué)

麻醉學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，但臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在麻醉科實習(xí)時間短，對于一些基本操作不一定有時間觀摩和實踐。而現(xiàn)今的醫(yī)療環(huán)境下，病人拒絕實習(xí)生檢查和操作的情況時有發(fā)生，還有一些麻醉技能如心肺復(fù)蘇、氣管內(nèi)插管，客觀上不允許在病人身上進(jìn)行訓(xùn)練。因此，我們積極開展多媒體教學(xué)、模擬教學(xué)，既節(jié)省了教學(xué)時間，又達(dá)到了教學(xué)目標(biāo)，彌補(bǔ)了目前實習(xí)生臨床實踐的不足[4]。多媒體教學(xué)方式生動、形象，我們借助多媒體對教學(xué)的一些重點、難點進(jìn)行補(bǔ)充。例如，讓學(xué)生觀看動脈穿刺、深靜脈穿刺的視頻，使學(xué)生獲得感性認(rèn)識。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，仿真技術(shù)不斷完善，一些接近于真實的模擬醫(yī)療教具應(yīng)運(yùn)而生。因此，我們根據(jù)學(xué)生實習(xí)的需要，積極創(chuàng)造條件開展臨床技術(shù)模擬教學(xué)，如配置心肺復(fù)蘇模型、氣管插管模型等。我們安排專人負(fù)責(zé)學(xué)生的模擬訓(xùn)練，給學(xué)生創(chuàng)造反復(fù)模擬臨床練習(xí)技能的機(jī)會，培養(yǎng)學(xué)生各種規(guī)范化的操作技能。

3結(jié)合臨床路徑進(jìn)行帶教

臨床路徑（ClinicalPathway，CP）是由醫(yī)師、護(hù)士與其他人員對一特定的診斷或手術(shù)做最適當(dāng)?shù)摹⒂许樞虻?、時間性的照顧計劃，以減少康復(fù)延遲及資源浪費，使服務(wù)對象獲得最佳照顧品質(zhì)[5]。將CP理念引入臨床教學(xué)工作過程之中，以CP為平臺對臨床醫(yī)學(xué)生組織教學(xué)的方法，稱之為CP式教學(xué)法。根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的實習(xí)要求，我們選擇制訂了剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉、腹腔鏡手術(shù)麻醉和上肢骨折手術(shù)麻醉的臨床路徑，分別進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉的臨床路徑教學(xué)。帶教教師結(jié)合病人和手術(shù)講解每種麻醉方法的適用對象、術(shù)前訪視和評估、麻醉前準(zhǔn)備、麻醉管理、術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛和隨訪，對實習(xí)醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)化、規(guī)范化的培訓(xùn)。

4結(jié)合循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行帶教

它能促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使臨床醫(yī)學(xué)教育從傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變成以證據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)模式。循證醫(yī)學(xué)的基本步驟如下：提出問題查尋證據(jù)分級評價證據(jù)篩選證據(jù)應(yīng)用證據(jù)。教師指導(dǎo)學(xué)生針對循證醫(yī)學(xué)的各個環(huán)節(jié)，有目的、有計劃地開展系統(tǒng)訓(xùn)練。教師與學(xué)生一起診察病人，教師根據(jù)病人的病史、體征和實驗室檢查結(jié)果提出需要解決的問題，讓學(xué)生給出診治意見，并詢問學(xué)生診斷的依據(jù)和治療的合理性在哪里（提出問題）；讓學(xué)生講解聯(lián)機(jī)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析與檢索系統(tǒng)（MEDLINE）、中文CNKI檢索系統(tǒng)、Cochrane圖書館資料庫的使用方法（讓學(xué)生熟悉、掌握網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)技術(shù)）；讓學(xué)生講解如何對被查閱的文獻(xiàn)做批評性評價，指導(dǎo)學(xué)生把相關(guān)的信息應(yīng)用到臨床情景中去，要求學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)查詢文獻(xiàn)、查詢課本或咨詢其他教師（查尋證據(jù)）；詢問學(xué)生有沒有其他類似的診斷和治療的方法（分級評價證據(jù)）；讓學(xué)生比較各種方法的可靠性和可行性等（篩選證據(jù)）；讓學(xué)生綜合分析問題的答案，并要求其在以后臨床遇見類似問題時能進(jìn)行分析和應(yīng)用（應(yīng)用證據(jù)）。我們結(jié)合循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行臨床麻醉帶教，按照以上步驟進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，有助于提高學(xué)生思考問題和解決問題的能力，幫助學(xué)生培養(yǎng)良好的臨床思維，從而提高教學(xué)效果。

5小結(jié)

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一、對象與方法

1．對象:隨機(jī)選取2012年7月至2014年7月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科臨床教學(xué)的七年制研究生60名，分為兩組:對照組和實驗組，每組30名。兩組學(xué)生在性別、年齡構(gòu)成等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對照組實施傳統(tǒng)方法帶教，實驗組應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)，兩組學(xué)生在第一年都修完醫(yī)學(xué)的理論課程，對照組的平均理論成績?yōu)?87．35±6．74)分，而實驗組為(85．35±7．14)分，各科平均成績比較無明顯差異(P＞0．05)，可比性較明顯。

2．方法:兩組學(xué)生的基礎(chǔ)知識、臨床實踐操作課時都相同，傳授周期都相同，均為3月。對照組采用傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)，主要采用老師的講課和模具的展示;而實驗組主要采取循證醫(yī)學(xué)教育。選定小組作為單位，把提前準(zhǔn)備的病例發(fā)給學(xué)生，所有病例均有較精練的本專業(yè)醫(yī)學(xué)知識背景的說明，老師先就病例的材料具體加以講解，同時囑咐其依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的每個步驟，并對其系統(tǒng)培訓(xùn)。具體步驟如下:(1)對患者的癥狀、體征以及所有檢查結(jié)果進(jìn)行分析和研究，讓其尋找、提出相關(guān)疾病的病因、臨床診斷、治療、預(yù)后及預(yù)防等方面的問題;(2)依據(jù)所提問題的需要，運(yùn)用學(xué)校圖書館的資料以及互聯(lián)網(wǎng)搜索并收集相關(guān)證據(jù);(3)應(yīng)用現(xiàn)代臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評價文獻(xiàn)的原則，然后選定小組作為評價單位，將所有相關(guān)文獻(xiàn)信息收集，對其真實性和臨床價值加以鑒別，從而將結(jié)論具體提出，并就解決臨床相關(guān)問題的具體方案予以提出;(4)帶教老師給予總結(jié)和評價。并對相關(guān)醫(yī)學(xué)證據(jù)的真實性加以評價和鑒定，其具體內(nèi)容包括:臨床資料的設(shè)計方法、選定納入的研究對象、觀察臨床相關(guān)指標(biāo)、收集并統(tǒng)計相關(guān)的臨床資料、是否存在整理及分析過程的合理性，最后對研究證據(jù)的臨床意義進(jìn)行討論、提出最終合理的臨床治療方法。

3．效果評價:為確保訓(xùn)練的質(zhì)量，培育管理委員會將持續(xù)進(jìn)行總結(jié)，對考核施行規(guī)范化的管理，考核指標(biāo)實行量化標(biāo)準(zhǔn)，對各時期訓(xùn)練的考核時間、內(nèi)容、評價標(biāo)準(zhǔn)、負(fù)責(zé)部門、工作程序等均作出具體規(guī)定?？荚噧?nèi)容有:針對臨床學(xué)生和相應(yīng)科室進(jìn)行雙向考核。臨床學(xué)生考核有平時考核和培訓(xùn)末期考核。平時考察由醫(yī)院科教部門輪流向輪轉(zhuǎn)科室及臨床學(xué)生發(fā)放《考核表》和《臨床輪轉(zhuǎn)自我小結(jié)表》。培訓(xùn)中期和末期，對實習(xí)學(xué)生考核要求包括:臨床實習(xí)的工作總量、收治的所有病種、參與搶救的病例、臨床技能的具體操作、參加院內(nèi)、外的學(xué)術(shù)活動等分別予以統(tǒng)計，同時對醫(yī)學(xué)專業(yè)基本理論的學(xué)習(xí)、診斷和治療疾病的能力、臨床實際操作的了解和掌握程度、臨床病歷的書寫、對患者的服務(wù)態(tài)度以及對其醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等多方面進(jìn)行自我總結(jié)，最后由指導(dǎo)老師進(jìn)行審核和簽字?？剖医⑴嘤?xùn)管理小組，并根據(jù)以上二種考核表的要求，對臨床學(xué)生進(jìn)行平時綜合評價。培訓(xùn)期末考核由醫(yī)院統(tǒng)一組織實施，從外語、專業(yè)基礎(chǔ)知識、臨床實際操作能力等方面進(jìn)行考核和面試，科室負(fù)責(zé)人向考評小組匯報培訓(xùn)具體情況?？剖铱己藢嵭杏蓪I(yè)人士評估和臨床學(xué)生評議相結(jié)合。專業(yè)人士通過對臨床學(xué)生掌握本專業(yè)的工作進(jìn)行考核;臨床學(xué)生主要通過信息反饋表對科室給予評價(如科室培訓(xùn)指導(dǎo)小組的管理、組織醫(yī)學(xué)知識和專業(yè)外語的學(xué)習(xí)、基本技能的培訓(xùn)以及教學(xué)和科研的培養(yǎng)等)，對輪轉(zhuǎn)相關(guān)科室給出書面評價，并對指導(dǎo)工作提出自己的意見，第一年實習(xí)結(jié)束時，按要求對所實習(xí)過的科室，按優(yōu)、良、中、差四個等級進(jìn)行統(tǒng)一評價。

4．統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS12．0軟件，對所有資料進(jìn)行統(tǒng)計和處理，實習(xí)學(xué)生的考核成績采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗，P＜．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1．實驗組與對照組在基礎(chǔ)理論考試成績方面，相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞05);但對病案解釋分析和臨床操作技能考核等方面，實驗組顯著優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0．01)。

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循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM )是20世紀(jì)90年代在臨床醫(yī)學(xué)實踐中迅速發(fā)展并受到廣泛關(guān)注的一門新興學(xué)科，其核心是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳客觀研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，充分考慮病人的價值和愿望，把三者完美地結(jié)合制定治療措施。循證醫(yī)學(xué)在世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的蓬勃發(fā)展給傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育和實踐模式帶來了極大的震動。將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)，則產(chǎn)生了循證口腔醫(yī)學(xué)。走循證醫(yī)學(xué)之路，將循證醫(yī)學(xué)理念引入口腔醫(yī)學(xué)教育中，也就成為必然的發(fā)展趨勢。

1 循證醫(yī)學(xué)對口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)的意義

1.1 傳統(tǒng)口腔醫(yī)學(xué)教育的不足 傳統(tǒng)的口腔醫(yī)學(xué)教育模式以經(jīng)驗醫(yī)學(xué)為主，在醫(yī)療實踐中，醫(yī)生根據(jù)自己的專業(yè)知識與實踐經(jīng)驗，聽取專家的意見、結(jié)合教科書或權(quán)威參考書籍的觀點處理病例。由此培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)理論和基本技能較好，但創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足。隨著科技的飛速發(fā)展，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育暴露出很多缺陷：教學(xué)內(nèi)容滯后，不利于新知識的傳播；教學(xué)方法單一，重視知識的傳授而不注重學(xué)生思維的培養(yǎng)；教學(xué)模式是以教師為中心和以教材為中心等。在這種教育方式下，學(xué)生對口腔臨床知識的學(xué)習(xí)主要表現(xiàn)為被動地接受現(xiàn)成知識和死板的記憶過程，對問題不會質(zhì)疑，學(xué)習(xí)沒有積極性、主動性和創(chuàng)造性。醫(yī)學(xué)生歷來受這種經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的教育與熏陶，并在畢業(yè)后以這種思維模式和方法進(jìn)行臨床實踐。在醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的今天，若不注重自身的知識更新，其知識很快就會老化，從而影響醫(yī)療質(zhì)量。

1.2 循證醫(yī)學(xué)的價值

1.2.1 循證醫(yī)學(xué)是一門遵循科學(xué)證據(jù)的學(xué)科 循證醫(yī)學(xué)意即遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)，是由加拿大McMaster大學(xué)20 世紀(jì)80 年代提出的一種臨床學(xué)習(xí)策略，是提出疑問，檢索和評價相關(guān)數(shù)據(jù)，并將此信息應(yīng)用于臨床實踐的一種方法。循證醫(yī)學(xué)就是尋找、評價與合理使用當(dāng)前條件下所有最有效高質(zhì)量的證據(jù)，針對每一位患者的診治過程進(jìn)行決策，以達(dá)到最佳治療效果。具體的實施辦法可歸納為五個步驟：①確定臨床實踐中的問題；②檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)；③嚴(yán)格的文獻(xiàn)評價；④應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策；⑤通過實踐，提高臨床學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量［1］。循證醫(yī)學(xué)提供的證據(jù)是指人體試驗的證據(jù)，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等方面的證據(jù)，追求證據(jù)的高質(zhì)量和不斷補(bǔ)充完善。治療性試驗證據(jù)根據(jù)其質(zhì)量和可靠程度分為五級：一級：按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對照試驗后所作的系統(tǒng)評價或Meta-分析，可靠性最高；二級：單個的樣本量足夠的隨機(jī)對照試驗結(jié)果，可靠性次之；三級：設(shè)有對照組但未用隨機(jī)方法分組的研究；四級：無對照的系列病例觀察；五級：專家意見，可靠性最差［2］。

1.2.2 口腔醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)的必要性 循證醫(yī)學(xué)教育的模式首先要啟發(fā)和鼓勵學(xué)習(xí)者善于從實踐中發(fā)現(xiàn)問題、歸納問題。其次是高效率地查閱文獻(xiàn)，并對文獻(xiàn)中的結(jié)論進(jìn)行分析和評價，提煉出針對具體問題的答案。掌握以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教育的技巧和方法，就能成為一名終身的自我教育者。口腔醫(yī)學(xué)是一門實踐性極強(qiáng)的學(xué)科，許多疾病由于病因和發(fā)病機(jī)理不明，治療手段多種多樣，爭議頗多。例如口腔白斑、扁平苔蘚的治療，齲病的防治等。隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與材料科學(xué)的發(fā)展，新的技術(shù)、方法、藥物、材料不斷涌現(xiàn)，如何針對病人的實際情況，選擇最佳治療手段，成為口腔臨床面臨的新課題。在這種情況下，以邏輯推論和臨床經(jīng)驗為基礎(chǔ)的醫(yī)療技術(shù)可能顯得蒼白無力［3］?？谇会t(yī)學(xué)實踐中循證醫(yī)學(xué)的引入，為臨床醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療決策提供可靠證據(jù)。口腔醫(yī)師應(yīng)自覺運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的理論，使用當(dāng)代最佳證據(jù)，結(jié)合具體情況為患者制定出最佳的治療方案，不斷提高自己的醫(yī)療水平，使患者受益。

2 循證醫(yī)學(xué)在口腔醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

2.1 循證醫(yī)學(xué)教學(xué)即以“問題為中心”的教學(xué)模式 循證醫(yī)學(xué)被譽(yù)為“21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)”，是以“問題”為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育模式。從醫(yī)學(xué)教育的角度看，循證醫(yī)學(xué)以解決臨床問題為出發(fā)點，它提出了一整套在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)，評價和綜合分析所得證據(jù)及應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法，這有助于培養(yǎng)學(xué)生樹立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，為規(guī)范其今后的臨床實踐行為打下基礎(chǔ)。教師要引導(dǎo)學(xué)生積極參與“提出問題、尋求證據(jù)、系統(tǒng)評價”的全過程。結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的口腔醫(yī)學(xué)教育，既注重基礎(chǔ)知識的掌握，又鼓勵學(xué)生學(xué)會提出問題，獨立思考問題，通過選擇性、批判性地評價醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和綜合臨床研究獲得最佳證據(jù)。循證口腔醫(yī)學(xué)教育模式重在能力的培養(yǎng)，教會學(xué)生如何學(xué)習(xí)，變“死學(xué)”為“巧學(xué)”，使學(xué)生從被動的接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計者和主動者，由接受知識轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R，培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣和能力。

2.2 引入循證醫(yī)學(xué)理念，制定最佳治療方案 在口腔醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)理念，對學(xué)生的思維方式、動手能力、綜合素質(zhì)的提高起到了很大的作用。在循證的過程中，學(xué)生是實踐的主體，在掌握一定的專業(yè)理論知識的基礎(chǔ)上，要學(xué)會利用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，獲取臨床最佳證據(jù)。循證口腔醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的臨床實踐要求自覺地將以下四個要素有機(jī)地結(jié)合起來進(jìn)行臨床診療決策，即：①臨床相關(guān)的科學(xué)證據(jù)；②牙科醫(yī)師的經(jīng)驗和專業(yè)判斷；③患者的價值觀和需求；④所處的社會環(huán)境［4］?？谇慌R床診療決策制定，不是口腔醫(yī)師單方面的決策，患者也應(yīng)該能夠充分參與。在循證醫(yī)學(xué)中，培養(yǎng)以病人為主的人本主義思想。醫(yī)生有義務(wù)將自己獲得的證據(jù)如實告知患者，告訴對方有哪些有效診療方法、這些診療方法的副作用及價格等，幫助病人依據(jù)其價值觀，作出知情的選擇。通過循證，為患者提供安全、有效、副作用和并發(fā)癥少、經(jīng)濟(jì)節(jié)省的最佳治療方案，充分體現(xiàn)“以人為本”的精神。

2.3 實施循證醫(yī)學(xué)的條件

2.3.1 循證醫(yī)學(xué)實施所需的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資源 循證醫(yī)學(xué)是臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、現(xiàn)代信息學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)晶。為保證循證醫(yī)學(xué)的實施，學(xué)校要創(chuàng)造必要的條件，使研究證據(jù)的查尋方便、簡捷。除了具備常用的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫如Medline數(shù)據(jù)庫、Embase數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)外，還應(yīng)提供二次研究證據(jù)的數(shù)據(jù)庫如Cochrane圖書館、循證醫(yī)學(xué)評價(Evidence Base Medicine Reviews，EBMR)，或相關(guān)的雜志如循證醫(yī)學(xué)雜志(Evidence Based Medicine，EBM)、循證牙科學(xué)雜志（Evidence-Based Dentistry，EBD）及書籍等。

2.3.2 循證醫(yī)學(xué)對教師和學(xué)生的素質(zhì)要求 循證醫(yī)學(xué)教育實踐，對臨床醫(yī)學(xué)教師和醫(yī)學(xué)生提出了較高的要求。首先，要培養(yǎng)一批能實踐循證醫(yī)學(xué)和傳授循證醫(yī)學(xué)知識，并具有豐富的臨床經(jīng)驗和技能的臨床教師。循證醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，許多臨床醫(yī)生對其了解甚微或理解較膚淺，在這種情況下，口腔醫(yī)學(xué)教師應(yīng)該轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)教育的觀念，可以通過自學(xué)、參加學(xué)習(xí)班及進(jìn)修等方式學(xué)習(xí)和掌握循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識，并在教學(xué)中貫穿循證醫(yī)學(xué)教育理念。其次，要求醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、醫(yī)學(xué)英語、計算機(jī)等方面具有較高的水平，并對臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)有一定的認(rèn)識，同時還應(yīng)具備扎實的英語基礎(chǔ)和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識。對臨床實習(xí)前的學(xué)生，要熟悉循證醫(yī)學(xué)的理念和原則、正確評價醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，特別要學(xué)會文獻(xiàn)檢索的方法及技巧和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)資源的利用；對臨床實習(xí)的學(xué)生，要善于在口腔醫(yī)學(xué)實踐中發(fā)現(xiàn)問題，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法和思想自己獨立地解決問題，在實踐中培養(yǎng)自主教育和學(xué)習(xí)的能力。

3 口腔循證醫(yī)學(xué)實踐面臨的問題

循證口腔醫(yī)學(xué)在我國尚處于掃盲階段，人們對其認(rèn)識和掌握還需要一個過程。在循證實踐過程中，還存在一些問題。首先，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚需進(jìn)一步發(fā)展和完善，當(dāng)前并非所有臨床問題都能找到相應(yīng)的高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；其次，循證醫(yī)學(xué)作為新型醫(yī)學(xué)模式的出現(xiàn)，在醫(yī)學(xué)界引起廣泛爭議，一直受到傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式和專家意見的排斥；此外，臨床醫(yī)務(wù)人員信息資源獲取的困難，對循證醫(yī)學(xué)了解貧乏，及過多看重經(jīng)濟(jì)效益等也將影響循證醫(yī)學(xué)的實施。

總之，循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，它的出現(xiàn)使臨床醫(yī)學(xué)研究和臨床實踐發(fā)生了巨大的變化。在口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念是培養(yǎng)21世紀(jì)新型醫(yī)學(xué)人才的要求，必將對現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生巨大的推動作用。

參考文獻(xiàn)

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［2］ 史宗道.循證口腔醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版杜，2003：166-167.

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摘 要：目的：循證醫(yī)學(xué)是90年代在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)形成的一門新興學(xué)科。其定義是基于現(xiàn)有的最好證據(jù)，兼顧經(jīng)濟(jì)效益和價值取向，進(jìn)行醫(yī)學(xué)實踐的科學(xué)。也指慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用臨床試驗證據(jù)、資料文獻(xiàn)等，作出最佳治療決策的方法。循證醫(yī)學(xué)是結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的愿望，對患者作出醫(yī)療決策而發(fā)展起來的新興臨床學(xué)科。高質(zhì)量的證據(jù)是指盡可能保證結(jié)果真實性的、以患者為中心的臨床研究數(shù)據(jù)。證據(jù)及其質(zhì)量是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵。研究人員應(yīng)該盡量提供高質(zhì)量的證據(jù)，臨床醫(yī)生應(yīng)盡可能使用現(xiàn)有的最佳證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)在進(jìn)行診斷和治療決策時，考慮患者的愿望，從而體現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)宗旨。高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識及患者的參與是循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)實踐包括提出問題，檢索證據(jù)，評價證據(jù)，結(jié)合臨床經(jīng)驗與最好證據(jù)對患者進(jìn)行處理和效果評價5個步驟。本文探討循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用在院內(nèi)感染控制上和建立醫(yī)院感染管理的意義。

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；醫(yī)院感染；意義

循證醫(yī)學(xué)是一門遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)。任何治療方案和醫(yī)院預(yù)防感染的措施都應(yīng)根據(jù)客觀的臨床科學(xué)研究。從而達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康和提高生命質(zhì)量的目的。循證醫(yī)學(xué)在臨床實踐上的應(yīng)用是指臨床醫(yī)生對具體病人查證用癥的過程。循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用到醫(yī)院感染控制中，具體做一下幾點：

1循證醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀

（1）提出問題：找出醫(yī)院感染控制工作中存在的問題。分析探討關(guān)于病房、手術(shù)室等在實踐中存在問題，觀察現(xiàn)行的工作狀況 ，找出醫(yī)院感染控制工作中急需解決的問題，要注重采集資料的真實性和可靠性。

（2）獲得最佳臨床證據(jù)：通過最新臨床科研成果及應(yīng)用文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)和網(wǎng)上電子圖書館檢索系統(tǒng)[2]，如世界公認(rèn)的最具權(quán)威的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析檢索系統(tǒng)、國家級醫(yī)學(xué)信息研究中心及專門的循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站等。根據(jù)提出問題中包含的關(guān)鍵詞或類似的關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，并找出與問題相關(guān)的資料。

（3）評價證據(jù)：現(xiàn)在最具說服力的臨床證據(jù)是大樣本的對照試驗(RCT)。將研究對象隨機(jī)分組，對各組實施不同的方法行干預(yù)，得出結(jié)果，進(jìn)行系統(tǒng)的評價和薈萃分析。在研究對象的數(shù)量相當(dāng)大的候，可以不用考慮已知和未知的混合因素對各組的影響，具有可比性。循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)質(zhì)量是分級的，而決策的制定與證據(jù)的級別有很大關(guān)聯(lián)。指導(dǎo)臨床決策的證據(jù)質(zhì)量是由臨床數(shù)據(jù)的質(zhì)量以及這些數(shù)據(jù)的臨床“導(dǎo)向性”綜合確定的。盡管證據(jù)分級系統(tǒng)之間有差異，但其目的相同都使臨床研究信息的應(yīng)用者明確哪些研究更有可能是最有效的。

（4）應(yīng)用證據(jù)：一般根據(jù)隨機(jī)試驗得出的結(jié)果與實踐結(jié)合對醫(yī)院工作的情況進(jìn)行具體地分析與評價，并制定出符合衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范要求的操作流程，達(dá)到對醫(yī)院感染的控制。

（5）后效評估：　將實施具體操作流程后產(chǎn)生的效果進(jìn)行評估，去其糟粕，避免資源浪費，使醫(yī)院感染管理水平得到進(jìn)一步的提高。

2循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于醫(yī)院感染的意義

（1）通過實施循證醫(yī)學(xué)，可以取得真實可靠的證據(jù)，可提前制定切實有效地預(yù)防決策，做好醫(yī)院感染發(fā)生的預(yù)防。

（2）提高醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)院感染的認(rèn)識，提高重視程度，指導(dǎo)醫(yī)院各部門醫(yī)院感染控制工作。同時降低醫(yī)護(hù)人員被感染的風(fēng)險。醫(yī)院感染已嚴(yán)重危害患者、醫(yī)務(wù)人員的健康，同時還會帶來不穩(wěn)定社會因素。引起醫(yī)院感染的因素很多，而手衛(wèi)生則是控制醫(yī)院感染散發(fā)和暴發(fā)的非常重要的因素之一。醫(yī)護(hù)人員對患者的診治和護(hù)理離不開雙手。目前手衛(wèi)生存在以下問題：①勤洗手可避免感染；②帶手套不能避免感染；③使用手巾等擦手，可導(dǎo)致再次感染。為改善手衛(wèi)生存在的問題，防止因洗手原因而造成醫(yī)院感染。 因此，首先查找原因，改變醫(yī)護(hù)人員一些傳統(tǒng)的洗手方法，采用國際通用的六步手清洗的方法，達(dá)到降低醫(yī)院感染發(fā)生的目的。

（3） 通過獲得的最佳證據(jù)，制定可行性措施，以最低成本創(chuàng)造最大效益。

（4）推進(jìn)醫(yī)院感染學(xué)的理論研究，發(fā)表更多高質(zhì)量的醫(yī)院感染論著和成果，促進(jìn)醫(yī)院感染學(xué)的快速發(fā)展。

3討論

循證醫(yī)學(xué)的概念是由加拿大麥克馬斯特大學(xué)DavidL .Sacktt 教授于1992 年正式提出[3]。循證醫(yī)學(xué)為醫(yī)院感染控制工作提供一種新的模式，對醫(yī)院感染控制工作進(jìn)行系統(tǒng)的表述，并與實踐經(jīng)驗結(jié)合起來，為醫(yī)院感染控制工作的決策提供真實有效的證據(jù)，并對改善效果進(jìn)行論證。醫(yī)院感染控制工作就是以患者為中心，預(yù)防與控制醫(yī)院感染。注重實施過程， 以科學(xué)的方法建立醫(yī)院控制感染的操作流程，避免再次污染。禽流感和嚴(yán)重急性呼吸綜合征的暴發(fā)已給人們敲響警鐘。醫(yī)院感染越來越嚴(yán)重，管理難度加大，醫(yī)院感染給患者在身體和經(jīng)濟(jì)上帶來極大的損害，浪費了有限的衛(wèi)生資源。社會各界對醫(yī)院感染控制工作的重視程度和對醫(yī)院感染控制工作的期望和要求越來越高。醫(yī)院感染控制事業(yè)改革和發(fā)展外有壓力，內(nèi)有動力力，壓力大于動力。各級醫(yī)院感染控制機(jī)構(gòu)面臨著如何利用短缺的衛(wèi)生資源向社會提供最佳服務(wù)的問題。而只有根據(jù)科學(xué)證據(jù)制定的決策才能實現(xiàn)這一目標(biāo)。因此，無論從宏觀和微觀上講，實施循證疾病控制決策是十分必要和緊迫的。

參考文獻(xiàn)

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【關(guān)鍵詞】分析；循證藥學(xué)；應(yīng)用于藥學(xué)信息咨詢；過程；效果

【文章編號】1004-7484（2014）06-3449-02

臨床藥師從有關(guān)的臨床藥學(xué)問題中找到適合的證據(jù)，對所獲得的信息資料進(jìn)行合理評價，確定這些信息資料和證據(jù)的真實性和可靠性，使得臨床藥師也參與到臨床藥物的使用和治療方案的制定過程中，從而更好地促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展，實現(xiàn)合理用藥，不斷地提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。

1 循證藥學(xué)的作用和實施流程[1]

1.1 循證藥學(xué)的作用

在當(dāng)前的臨床藥學(xué)工作開展過程中，應(yīng)用循證藥學(xué)原理和評價方法，能夠?qū)崿F(xiàn)在藥物臨床實驗、基本藥物選擇和利用、藥物利用評價等方面起到很好的指導(dǎo)作用。

1.1.1 指導(dǎo)藥物的臨床實驗

循證藥學(xué)模式主要就是通過獲取相關(guān)的資料信息和證據(jù)，從而有助于在未來的臨床藥物使用和臨床醫(yī)療方案的制定過程中，能夠?qū)λ幬锏呐R床試驗做出科學(xué)系統(tǒng)的評價，從而在當(dāng)前的臨床藥物使用和臨床醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)上做出更加有效地科學(xué)指導(dǎo)。

1.1.2 指導(dǎo)藥物應(yīng)用評價

在臨床藥學(xué)工作開展過程中，通過利用循證藥學(xué)模式對藥物進(jìn)行科學(xué)的指導(dǎo)和評價過程中，主要是通過建立以預(yù)后為終點的多中心、大規(guī)模、前瞻性的隨機(jī)試驗[2]，從而提高臨床資料的應(yīng)用水平。

1.1.3 指導(dǎo)臨床實踐

在臨床醫(yī)師和護(hù)理人員進(jìn)行臨床用藥的實踐過程中，通過利用循證藥學(xué)模式形成有效的臨床藥學(xué)工作理念，在結(jié)合患者的疾病，從而制定有效地治療方案，在充分利用臨床藥學(xué)資料信息和證據(jù)的基礎(chǔ)上，能夠根據(jù)不同患者的疾病情況，廣泛地收集證據(jù)，從而對臨床藥物的使用進(jìn)行準(zhǔn)確的定位和評價[3]，能夠有效地提高用藥的準(zhǔn)確性、安全性，同時對于患者的疾病治療也有著較好的促進(jìn)作用，實現(xiàn)了臨床中患者用藥的安全有效。

1.2 循證藥學(xué)的實施流程

循證藥學(xué)，顧名思義，在開展臨床藥學(xué)服務(wù)咨詢工作過程中，必須要做到的就是堅持循證藥學(xué)的基本本質(zhì)和要求，它最主要的特點就是證據(jù)和遵循，那么就要求我們在實際利用循證藥學(xué)模式開展臨床藥學(xué)信息咨詢工作的過程中，需要找到證據(jù)，對證據(jù)進(jìn)行充分的分析和整理，從而做出科學(xué)合理的決策，其實施過程中主要分為以下幾個步驟，第一，提出臨床藥學(xué)問題；第二，針對該臨床藥學(xué)問題，尋找相關(guān)的信息資料，并且獲取有效的證據(jù)[4]；第三，對證據(jù)進(jìn)行篩選和評價；第四，結(jié)合臨床用藥經(jīng)驗和用藥實際情況，以及個體案例的患者病癥特點等，制定科學(xué)合理的用藥決策；第五，臨床用藥效果評價。

2 利用循證藥學(xué)原則指導(dǎo)藥學(xué)信息咨詢工作的方法探討

2.1 建立藥學(xué)信息的收集途徑

在應(yīng)用循證藥學(xué)原則指導(dǎo)實踐的過程中，首先需要做的就是獲取臨床藥學(xué)信息，那么就需要尋找適合的臨床藥學(xué)信息的收集途徑，通過和患者以及醫(yī)護(hù)人員等建立良好的關(guān)系，在藥師將藥物提供給醫(yī)護(hù)人員或者是患者時，藥師能夠準(zhǔn)確的從醫(yī)護(hù)人員或者是患者方面獲得有關(guān)的信息資料，患者可以明確的將用藥情況、用藥的安全性、用藥體會等告知藥師，這樣藥師就可以獲得比較準(zhǔn)確的第一手資料，完成藥學(xué)信息的記錄和收集。

除了上述提到的直接從臨床中獲取信息資料以外，還可以通過專門的調(diào)查和檢索來獲取有關(guān)的信息資料，當(dāng)前，出現(xiàn)的很多循證文獻(xiàn)檢索庫都可以利用，通過在文獻(xiàn)庫中獲得別人已經(jīng)完成的研究，從而對其資料進(jìn)行總結(jié)和整理，將符合循證醫(yī)學(xué)要求的臨床藥學(xué)信息資料和證據(jù)進(jìn)行記錄和管理，從而拓寬藥學(xué)信息的收集途徑。

2.2 建立完善的信息收集表[5]

對于臨床藥學(xué)信息必須要建立完善的信息收集表，比如藥物的名稱、試驗患者的例數(shù)、年齡、性別，同時還應(yīng)該包括對照藥物、治療時間以及藥物的不良反應(yīng)率等都應(yīng)該進(jìn)行充分的記錄，只有建立完善的信息收集表，才能夠更好地開展藥學(xué)信息的收集工作，更好地開展藥學(xué)信息咨詢工作。

3 結(jié)果

通過循證藥學(xué)模式的有效利用，能夠?qū)崿F(xiàn)在臨床藥學(xué)咨詢和服務(wù)過程中，實現(xiàn)從發(fā)現(xiàn)臨床藥學(xué)問題、尋找資料和證據(jù)、證據(jù)和資料進(jìn)行評價和總結(jié)分析、實施循證藥學(xué)模式等不同工作內(nèi)容實施全面且系統(tǒng)的工作管理，從而有助于臨床中制定正確的藥物治療方案。

4 循證藥學(xué)應(yīng)用于藥學(xué)信息咨詢的效果分析

運(yùn)用循證藥學(xué)方式開展藥學(xué)信息咨詢工作能夠有效地提升醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)水平，不斷地優(yōu)化醫(yī)院的藥學(xué)信息咨詢工作模式，更好地推動我國臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的提高。根據(jù)以往的臨床醫(yī)師的實踐經(jīng)驗以及一些經(jīng)驗比較豐富的臨床醫(yī)師的指導(dǎo)，教科書和醫(yī)學(xué)期刊上的一些報告顯示，通過循證醫(yī)學(xué)模式的實施，能夠有效地促進(jìn)藥學(xué)信息咨詢工作的開展，能夠在臨床藥師的日常工作中，不斷地對藥物的使用情況和個體病患的使用效果進(jìn)行充分的分析和探討，對于藥物臨床使用過程中出現(xiàn)的問題，能夠通過循證藥學(xué)的分析方式進(jìn)行信息資料和證據(jù)的獲取，從而有效地促進(jìn)臨床全面工作的開展和運(yùn)行。

參考文獻(xiàn)：

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1資料

一般資料：自2010年7月2011年5月，共收治急診洗胃患者119例，其中男72例，女47例；年齡1579歲，平均（37.9±8.0）歲。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒14例，鼠藥中毒6例，其它藥物中毒15例，食物中毒5例，酒精中毒79例。本組患者中，輕度中毒22例、中度中毒86例、重度中毒11例。所有患者均應(yīng)用循證護(hù)理，利用文獻(xiàn)報道中最科學(xué)實用的搶救方法，經(jīng)過精心救護(hù)，除1例服藥劑量大時間長而死亡，5例自動出院外，其余患者均痊愈出院。

1.1 方法:循證護(hù)理的步驟包括包括4個方面：1.確定臨床護(hù)理工作中要弄清的問題；2. 通過計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)根據(jù)文獻(xiàn)資料和臨床資料，搜索最佳證據(jù)；3. 評判性評價研究證據(jù)的有效性和可操作性，根據(jù)臨床專家決定是否將最好的證據(jù)用于護(hù)理計劃并實施于患者；4. 根據(jù)最佳的研究證據(jù)，結(jié)合自己的專業(yè)知識和技能以及多年的臨床經(jīng)驗，評價患者的意愿和實際情況，把最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床護(hù)理并作出護(hù)理決策。通過并發(fā)癥的發(fā)生率、醫(yī)生評估、自我反映來評價其效果[1]。尋找急性洗胃中需要解決的問題，形成確切的結(jié)構(gòu)化的提問。主要有洗胃時的、置管長度、洗胃液的選擇、留置胃管方法、洗胃方式等問題。針對以上提出的問題一一進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，確認(rèn)相關(guān)的研究證據(jù)。

2護(hù)理

2.1的選擇：有學(xué)者認(rèn)為：患者在洗胃時宜采取左側(cè)頭低足高臥位，這種胃底處于最低位，十二指腸及幽門的位置相對抬高，可使洗胃液流速加快、排液徹底、排空延長，可縮短洗胃時間，節(jié)省人力，防止洗胃液通過幽門進(jìn)入十二指腸。同時減少腸道對水份的吸收，減少了腎臟對水的吸收和排泄，從而達(dá)到防止水中毒[2]，以及毒素的重吸收和低鈉血癥的發(fā)生。同時輕揉胃部有利于毒物的消除[3]。經(jīng)過觀察發(fā)現(xiàn)洗胃液變澄清的時間明顯縮短，減少了洗胃時間。但更換時應(yīng)注意保持呼吸道通暢。本組有12例因由左側(cè)位變成平臥時胃管牽拉刺激引起惡心、嘔吐，由于及時吸除口腔異物，避免了誤吸。

2.2 置胃管長度:傳統(tǒng)胃管插入長度是4555CM。因身高差異，臨床常以患者耳垂至鼻尖再到劍突的長度為插入長度。從解剖學(xué)的角度看此長度胃管側(cè)孔不能完全進(jìn)入胃內(nèi)，胃液不能漫過側(cè)孔，洗胃液流出緩慢，吸出胃液時間長，殘留液體多，洗胃不徹底。有學(xué)者[4]認(rèn)為，將胃管插入長度增加到5570CM時胃管頂端可達(dá)胃竇部，各側(cè)孔全部在胃內(nèi)，保證了有效的灌注，不論患者采用何種，均能達(dá)到洗胃流出快、時間短、洗胃充分徹底?？紤]到個體差異，我們留置胃管長度為患者鼻尖至耳垂再到劍突的（長度為插入長度。）距離，在鼻孔處用膠布固定，以便拔時測量長度。本組患者中留置長度在5560CM87例；在6170CM32例。均能達(dá)到洗出液流出快而通暢。

2.3 洗胃液的選擇 :目前國內(nèi)普遍使清水洗胃，但近年來許多文獻(xiàn)報道，大量清水短時間內(nèi)進(jìn)入胃內(nèi)，可因水分大量吸收而致低鈉血癥，使血液處于低滲狀態(tài)，可能是其導(dǎo)致腦水腫、肺水腫的主要機(jī)制。在緊急情況下，未確定藥物中毒種類時，如果選用不當(dāng)可產(chǎn)生不良反應(yīng)。洗胃液的溫度過高，入胃后促使血管擴(kuò)張，加快毒物的吸收；溫度過低，刺激胃蠕動，促使毒物移向遠(yuǎn)端腸道，毒物吸收增加。故我們采用3741C?生理鹽水洗胃更適合人體的生理特點。預(yù)防低鈉血癥的發(fā)生。一次灌入量成人以300500CM，直至洗出液澄清為止。

3 置管的方法

口服中毒患者搶救的重要環(huán)節(jié)是洗胃[5]。將胃管經(jīng)口腔或鼻腔插入均可，對清醒合作的患者，囑作吞咽動作，快速將胃管置人胃內(nèi)；昏迷患者因咽喉部肌肉松弛，而出現(xiàn)舌墜、分泌物增多、食道粘膜水腫等因素造成胃管插入失敗，檢索國內(nèi)文獻(xiàn)研究表明應(yīng)用舌鉗拉舌插管法，在舌鉗牽拉下將舌根完全拉出，口腔氣道比正常情況下還要增大，故胃管插入較順利[6]?；驊?yīng)用喉鏡明視下將氣管插管插入食管而后從氣管導(dǎo)管中插入胃管洗胃，此法胃管插入時間短，成功率高[7]。119例中有8例因同時呼吸衰竭用喉鏡插氣管導(dǎo)管，再置胃管?；颊呷フ砥脚P，麻醉師立于患者頭側(cè)，使用喉鏡充分暴露聲門和食管，在喉鏡直視下插入胃管。更多資料顯示反復(fù)洗胃加間斷胃腸減壓方法具科學(xué)性，實用性，在常規(guī)洗胃后保留胃管24h以上，每46h洗胃1次，間隔期間予胃腸減壓術(shù)，可進(jìn)一步清除經(jīng)腸肝循環(huán)而排入胃腸內(nèi)的毒素，防止和阻斷毒素的進(jìn)一步吸收[8]。

4心理護(hù)理

服藥自殺患者多因?qū)ι钍バ判?，對現(xiàn)實悲觀失望而引起的自殺傾向，中毒后來醫(yī)院往往是被迫的，有較強(qiáng)抵觸情緒，因此，我們在搶救的同時通過親切的目光，溫和的語氣，輕柔的動作，使患者減輕其煩躁、緊張、恐慌、生氣、憤怒等情緒；使患者感受到醫(yī)生護(hù)士對他（她）的關(guān)愛、重視。同時做好家屬的思想工作，讓他們多陪伴、關(guān)心患者，使患者感受到家庭的溫暖，增強(qiáng)其求生的意識，化解了抵觸情緒，使患者樹立信心配合治療。

5生命體征的觀測

心電監(jiān)護(hù)進(jìn)行生命體征監(jiān)測，密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔、面色、皮膚、尿量及肺部變化，注意各項指標(biāo)的前后對比及整體觀察。避免了強(qiáng)行插入損傷粘膜、窒息、水中毒及胃穿孔的發(fā)生。

總之，循證護(hù)理是近年來提出最具科學(xué)實踐力的護(hù)理模式，采用最科學(xué)實用的護(hù)理措施對口服中毒患者進(jìn)行急診救護(hù)，可在短時間內(nèi)有效清除胃腸道毒物并保持呼吸道通暢，縮短搶救時間，在臨床護(hù)理工作中值得借鑒應(yīng)用。將循證意識滲透到急救洗胃的過程中，一方面可以減輕患者痛苦，提高搶救成功率；另一方面也可以培養(yǎng)護(hù)士的創(chuàng)新意識和評判性思維，以提高工作效率，使護(hù)理工作更加科學(xué)、規(guī)范?？s短了首次吸出液體時間和總洗胃時間，且洗胃不良感覺與并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。參考文獻(xiàn)

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關(guān)鍵詞：護(hù)理研究；教學(xué)改革；教學(xué)質(zhì)量

中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）03-0055-02

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，護(hù)理學(xué)是一門學(xué)科性很強(qiáng)的專業(yè)，而且在衛(wèi)生保健事業(yè)中與醫(yī)療有著同等地位，但一直以來護(hù)理學(xué)科的科研工作與其他學(xué)科存在著很大的差距。在這種形勢下，護(hù)理專業(yè)研究意識的加強(qiáng)及護(hù)理科研人才的培養(yǎng)，特別是本科生科研能力及素質(zhì)的培養(yǎng)，將會在很大程度上影響護(hù)理的發(fā)展[1]，況且科研能力也是我們教育過程中反映綜合素質(zhì)的重要指標(biāo)，也是高等護(hù)理專業(yè)改革的目標(biāo)和方向[2]，因此我們應(yīng)注重護(hù)理專業(yè)的科研能力的培養(yǎng)[3]。護(hù)理研究是護(hù)理專業(yè)的主要課程之一，是指從實踐中發(fā)現(xiàn)需要研究的護(hù)理問題，通過科學(xué)方法有系統(tǒng)地研究或評價該護(hù)理問題，并直接或間接的用以指導(dǎo)護(hù)理實踐的過程[4]。理論教學(xué)作為基本的和必不可少的教學(xué)手段，其教學(xué)改革對于提高教學(xué)質(zhì)量有著十分重要的意義。為了提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出真正實用、高素質(zhì)、具有創(chuàng)新能力的護(hù)理人才，近年來我們結(jié)合實踐對護(hù)理研究教學(xué)進(jìn)行了改革和探索。

一、教學(xué)內(nèi)容改革

主要是優(yōu)化課程體系，突出護(hù)理研究教學(xué)的特點與需要，并且根據(jù)教學(xué)大綱，教材、教學(xué)設(shè)施、學(xué)生情況，制訂授課計劃、內(nèi)容與目標(biāo)。在改革實施過程中根據(jù)護(hù)理專業(yè)對本學(xué)科的要求，對教學(xué)大綱、教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)整，由于護(hù)理專業(yè)同期還開設(shè)了流行病學(xué)的課程，對科研的方法也有一定程度的講解，因此，在護(hù)理研究的理論授課過程中，我們將科研設(shè)計方法及影響科研質(zhì)量的相關(guān)因素等部分內(nèi)容進(jìn)行精簡，增加了循證醫(yī)學(xué)部分以及循證醫(yī)學(xué)在護(hù)理專業(yè)的應(yīng)用。眾所周知，循證醫(yī)學(xué)是近年臨床實踐工作中逐步發(fā)展起來的一門新興學(xué)科，其核心內(nèi)容就是“循證實踐”，通過在實踐中發(fā)現(xiàn)問題，并尋找證據(jù)，之后作為衛(wèi)生保健領(lǐng)域制定決策的依據(jù)[5]。循證護(hù)理是循證醫(yī)學(xué)在護(hù)理學(xué)科的應(yīng)用，隨著學(xué)科的發(fā)展，部分臨床護(hù)理人員也開始重新思考某些傳統(tǒng)的護(hù)理操作和護(hù)理形式，如，長期臥床的病人是否要定期對背部皮膚按摩以防止褥瘡？臨床中尿袋的刻度是否準(zhǔn)確地代表尿量？但限于傳統(tǒng)觀念以及基本循證知識的缺乏，護(hù)理學(xué)科的發(fā)展一直落后于其他醫(yī)學(xué)學(xué)科。因此，在教學(xué)改革過程中，我們將該部分內(nèi)容作為講授的一個重點并將學(xué)時數(shù)增加，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)階段充分了解這些知識，以便于他們今后在工作中開展相應(yīng)的研究。

二、教學(xué)方式的改革

在教學(xué)過程中，教師仍是主導(dǎo)作用，學(xué)生是受教的主體[6]，為了提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和學(xué)習(xí)效果，就得改革傳統(tǒng)的教學(xué)方式，如填鴨式、封閉式教學(xué)模式，取而代之以啟發(fā)式、問題式教學(xué)，輔助多媒體等現(xiàn)代化教學(xué)手段，從而提高教學(xué)質(zhì)量。另外，把傳授知識與培養(yǎng)科研意識結(jié)合起來，激發(fā)學(xué)生的求知欲和積極性，使教與學(xué)達(dá)到最佳結(jié)合。如為了讓學(xué)生熟悉護(hù)理論文的寫作形式以及網(wǎng)絡(luò)資源的利用，筆者在2010級護(hù)理班中開展了設(shè)計性實驗，學(xué)生以小組為單位進(jìn)行自行選題，每組10人左右，2周之內(nèi)進(jìn)行選題，所選題目應(yīng)與護(hù)理專業(yè)相關(guān)而且是自己感興趣的問題，通過查閱文獻(xiàn)，進(jìn)行歸納總結(jié)，最后每組有一名學(xué)生在全班進(jìn)行報告，由老師及同學(xué)進(jìn)行提問，該組的成員進(jìn)行答辯。實驗結(jié)束后，老師指導(dǎo)學(xué)生撰寫實驗報告。在這一系列過程中，教師的作用主要是負(fù)責(zé)科研基本步驟的指導(dǎo)，以及提供相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)資源、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫以方便同學(xué)的查閱。通過這樣的教學(xué)形式，不但提高了學(xué)生動手能力和分析問題、解決問題的能力，而且充分發(fā)揮了學(xué)生的主體作用，增強(qiáng)了主體意識，由于所選的題目都是自己感興趣或者急于想知道的問題，在課堂的互動中，大家表現(xiàn)很踴躍，課堂氣氛格外活躍，效果不錯。當(dāng)然，這樣的課堂改革是為了讓學(xué)生熟悉一種新的方法，畢竟大家都沒有工作過，沒有臨床經(jīng)驗，不是很清楚現(xiàn)在護(hù)理領(lǐng)域存在哪些問題或哪些理論急需驗證，所以最后選到的題目并不是非常好，但這并不影響同學(xué)們學(xué)習(xí)的熱情，而且今后必定會學(xué)以致用。此外，教學(xué)時我們要充分考慮到今后護(hù)理專業(yè)人員在工作實踐中可能會用到的一些方法，并針對性地進(jìn)行培訓(xùn)。比如，面對多種多樣的護(hù)理方法，傳統(tǒng)的、現(xiàn)代的、中醫(yī)的、西醫(yī)的……護(hù)理人員究竟該如何選擇應(yīng)用，到底是哪一種或哪幾種護(hù)理方法對患者更加有益。這時候護(hù)理專業(yè)人員就需要結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行循證分析，掌握不同方法的利弊及適用性，找出最佳證據(jù)，為患者提供最佳的診療方案。因此，在教學(xué)過程中，護(hù)理專業(yè)應(yīng)培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)理念，從而為今后的護(hù)理實踐打下基礎(chǔ)。為了讓學(xué)生充分了解循證醫(yī)學(xué)在護(hù)理中的應(yīng)用，筆者讓2010級護(hù)理專業(yè)學(xué)生在課外自選題目，針對目前護(hù)理實踐過程中存在的有爭議的問題進(jìn)行Meta分析。通過這些，使學(xué)生把從課堂學(xué)的理論知識有目的地進(jìn)行應(yīng)用，讓學(xué)生善于分析證據(jù)、善于根據(jù)這些證據(jù)解決臨床實踐中的問題，進(jìn)而充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，由被動轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?，相信他們在以后的護(hù)理實踐中不再迷信專家，敢于質(zhì)疑和喜歡思考，善于總結(jié)及分析。

《護(hù)理研究》是臨床流行病學(xué)與護(hù)理實踐相結(jié)合的一門學(xué)科，因此，為了較好地完成教學(xué)內(nèi)容的講授，這就要求我們的知識結(jié)構(gòu)體系要更完善合理，既要有相關(guān)的護(hù)理專業(yè)知識以及臨床知識，又要有流行病及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科的知識。就教師本身而言，應(yīng)該以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度積極學(xué)習(xí)相關(guān)學(xué)科的知識，博覽群書，爭取做到理論扎實、技術(shù)過硬，業(yè)務(wù)能力提高，做到一專多能，可隨時指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)，并且在課堂之外設(shè)計一系列實驗，以補(bǔ)充理論教學(xué)內(nèi)容。

三、取得的成效

該課程的教學(xué)改革反饋意見表明，學(xué)生對多樣化的教學(xué)方式持支持態(tài)度，自己動手搜索文獻(xiàn)使他們的學(xué)習(xí)積極性較改革前有所提高。實踐結(jié)果表明這種教學(xué)方式有利于提高護(hù)理研究的教學(xué)效果，提升學(xué)生科研意識及檢索文獻(xiàn)進(jìn)行選題的能力，學(xué)生綜合素質(zhì)的提高大大縮短了理論教學(xué)與護(hù)理實踐工作間的距離。

參考文獻(xiàn)：

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[3]李亞潔，王秀嵐，劉立捷.順應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展趨勢，拓展護(hù)理科研選題范疇[J].當(dāng)代護(hù)士，1999，（8）：16-17.

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