導語：如何才能寫好一篇循證醫(yī)學的主要研究方法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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循證醫(yī)學即“以證據(jù)為基礎的醫(yī)學”。1992年,作為“一種臨床實踐新范式(paradigm)”出現(xiàn)在世界醫(yī)學領域。國際著名臨床流行病學家達維德•薩克特(DavidL•Sackett)將其定義為“慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好的研究證據(jù)來確定患者的治療措施”[1]。按照這一定義,臨床醫(yī)療決策應建立在科學證據(jù)的基礎上,而證據(jù)是已有的研究結果,臨床實踐要依據(jù)已有的、按嚴格科學設計的臨床試驗結果實施。

1.1循證醫(yī)學興起的背景

循證醫(yī)學的興起決非偶然,它有其重要的經(jīng)濟社會背景。(1)健康問題的轉移:20世紀中葉以來,隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和醫(yī)學的進步,傳染性疾病的發(fā)病率下降,與心理和社會因素有關的疾病顯著增加,健康問題已從傳染病和營養(yǎng)缺乏病轉變?yōu)槟[瘤、心腦血管疾病和糖尿病等多因素疾病。健康問題的轉移使疾病控制行業(yè)和醫(yī)療保障制度面臨新的挑戰(zhàn)。(2)醫(yī)療費用迅速增長帶來了嚴重的衛(wèi)生經(jīng)濟問題。例如,1965~1975年間,英國衛(wèi)生費用支出的增長速度是GDP的2倍,使英國的福利型衛(wèi)生服務制度面臨挑戰(zhàn)。這個時期,世界其他國家也都面臨著控制醫(yī)療費增長的問題,后面將要提到的英國阿爾希•科克倫關于健康服務如何既有療效又有效益的研究,就是對這種背景的一個側面的反映。(3)制藥業(yè)的迅速發(fā)展,有的沒有經(jīng)過臨床嚴格驗證的產(chǎn)品進入醫(yī)療市場,給醫(yī)生的醫(yī)療決策和用藥帶來了困難。(4)最具說服力的臨床證據(jù)的出現(xiàn)[2]。以前對藥物的評價和選擇,多半是依據(jù)對某些臨床指標的作用來推斷其治療作用的。大樣本的臨床隨機對照試驗(RCT)及Meta分析的結果,讓人們大吃一驚。很多從理論上認為有效的治療措施,被臨床試驗證明實際無效甚至有害,如恩卡尼和氟卡尼,以往的藥理實驗表明能降低急性心肌梗死病人室性心律失常的發(fā)生率,1988年歐美多中心合作進行的“心律失常抑制試驗”結果表明,服藥組病死率(4.5%)明顯高于安慰劑對照組(1.2%)。

1.2循證醫(yī)學興起的歷史條件

在上述背景下,循證醫(yī)學也具備了興起的歷史條件。(1)大規(guī)模的臨床隨機對照試驗(RCT)研究迅速發(fā)展,作為一種臨床科研方法和標準被廣泛接受。據(jù)統(tǒng)計,全世界1992年心血管病大規(guī)模臨床隨機對照試驗200余項,到1998年增加到2300多項。這些研究為循證醫(yī)學的興起提供了大量宏觀證據(jù)。(2)Meta分析被引入臨床隨機對照試驗及觀察性的流行病學研究[2]。20世紀80年代以后,Meta分析取得了一大批成果,這些成果作為可靠的證據(jù)使循證醫(yī)學有證可循,從而促進了循證醫(yī)學的興起。(3)計算機與網(wǎng)絡技術的發(fā)展及國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)和世界各國Cochrane中心網(wǎng)的建立和發(fā)展,為臨床醫(yī)生快速地從光盤數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)絡中獲取循證醫(yī)學證據(jù)提供了現(xiàn)代化技術手段,有力地推動了循證醫(yī)學的興起和發(fā)展。

1.3科克倫的創(chuàng)新性研究與循證醫(yī)學的興起

循證醫(yī)學的開創(chuàng)性研究是與英國著名流行病學家和內(nèi)科醫(yī)生阿爾希•科克倫(ArchieCochrane,1909—1988)的名字相聯(lián)系的,1972年,他出版了《療效與效益:健康服務中的隨機對照試驗》專著,明確提出:“由于資源終將有限,因此應該使用已被恰當證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”,并強調(diào)“應用隨機對照試驗證據(jù)之所以重要,因為它比其他任何證據(jù)來源更為可靠[3]。”醫(yī)療保健有關人員應收集所有隨機對照試驗結果進行評價,為臨床治療提供當前最好的證據(jù)。科克倫的創(chuàng)新性研究,對健康服務領域存在的如何達到既有療效,又有效益的爭論產(chǎn)生了積極的影響。1979年,科克倫又提出:“應根據(jù)特定病種/療法將所有相關的隨機對照試驗聯(lián)合起來進行綜合分析,并隨著新臨床試驗的出現(xiàn)不斷更新,從而得到更為可靠的結論?！笨瓶藗惖倪@些觀點很快得到了醫(yī)學界的認同,科克倫也被公認為循證醫(yī)學的先驅(qū),他的姓氏Cochrane成了循證醫(yī)學的同義詞。20世紀80年代初,在加拿大漢密爾頓的Mc-Master大學,以臨床流行病學創(chuàng)始人之一薩克特為首的一批臨床流行病學家,率先以住院醫(yī)師為對象舉辦了循證醫(yī)學培訓班,效果很好。1992年起,相繼在美國醫(yī)學會雜志(JAMA)上發(fā)表了系列的全面闡述“循證醫(yī)學”的文獻,隨后又出版了一批有關循證醫(yī)學的著作,受到臨床醫(yī)學界的廣泛關注,促進了循證醫(yī)學的興起[3]。1995年,美國醫(yī)學會和英國醫(yī)學雜志聯(lián)合創(chuàng)辦了《循證醫(yī)學》雜志。從1992年成立“英國Cochrane中心”以來,全世界的循證醫(yī)學中心包括中國Cochrane中心在內(nèi)已發(fā)展到13個?！把C醫(yī)學協(xié)作網(wǎng)”和“Cochrane中心”的建立和發(fā)展,循證醫(yī)學研究成果的擴大和應用,有力地促進了臨床醫(yī)學從經(jīng)驗醫(yī)學模式向循證醫(yī)學轉變,促進了循證醫(yī)學的發(fā)展。

2循證醫(yī)學的思維模式及其與傳統(tǒng)模式的區(qū)別

2.1循證醫(yī)學思維模式的基本特征

2•1•1循證醫(yī)學以患者的預后為終點指標來評價治療方式的有效性和安全性[4]。循證醫(yī)學評價各種治療措施對預后的影響,包括了有效壽命、總死亡率、疾病重要事件、生活質(zhì)量及成本———效益比等多方面的指標。而傳統(tǒng)醫(yī)療模式評價治療對病人預后的影響,關注的主要指標為中間指標,如實驗室指標的改變或影像學結果。例如降壓藥心痛定,傳統(tǒng)醫(yī)學模式的研究證明它能有效降低血壓,對肝、腎臟器沒有不良作用。而循證醫(yī)學的證據(jù)表明,心痛定雖然能有效降低血壓,但可增加心肌梗死的危險,劑量越高,風險的增加越明顯。造成這種差別,是因為傳統(tǒng)醫(yī)學模式只評價了藥物降壓的效果及副作用,循證醫(yī)學模式評價的是患者使用該藥物后對生存與死亡及心臟病發(fā)作的影響,評價的終點指標不同。

2•1•2循證醫(yī)學對臨床藥物的評價研究是大規(guī)模隨機對照試驗[5]。大規(guī)模隨機對照試驗(RCT)需要對成千上萬的病人進行長達幾年的追蹤觀察,幾十甚至上百家醫(yī)院參與研究。通過RCT設計方案得到的研究結論更可靠、更具有說服力。使臨床醫(yī)生有證可循。而傳統(tǒng)醫(yī)學模式對藥物療效的研究,注重動物實驗的推論,而進入臨床療效觀察時,其病例樣本數(shù)往往有限。

2•1•3循證醫(yī)學實質(zhì)上是臨床實踐的新思維模式,是一門方法學。從學科內(nèi)容上看,主要包括判定臨床醫(yī)學決策的方法,獲取臨床醫(yī)學信息的方法和醫(yī)學可靠性評價的方法[6]。從循證醫(yī)學的實踐結構來看,主要由以循證醫(yī)學思想指導臨床實踐的醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)及體現(xiàn)病人自身價值和愿望的治療方案構成。在循證醫(yī)學實踐中,醫(yī)生既是證據(jù)的提供者,又是證據(jù)的使用者。這兩個角色都要求醫(yī)生必須掌握臨床科研方法學。這樣才能既恰當?shù)卦u價別人的研究成果,又能為別人提供可靠的證據(jù)。所以,循證醫(yī)學是以方法學為基礎的臨床實踐新思維模式。

2.2循證醫(yī)學模式與傳統(tǒng)醫(yī)學模式的區(qū)別

循證醫(yī)學的興起和發(fā)展固然是由它優(yōu)于傳統(tǒng)醫(yī)學模式的特點決定的。但它的出現(xiàn)決不意味著取代傳統(tǒng)醫(yī)學模式,而是兩種模式互相依存、互相補充、共同發(fā)展。它們之間的區(qū)別是相對的,主要表現(xiàn)在:(1)臨床證據(jù)的來源不同:傳統(tǒng)模式用以動物實驗為主要研究手段的病理生理學成果解釋疾病的發(fā)病機制和生化指標等,并用這些指標評價臨床療效。循證醫(yī)學模式認為掌握疾病的發(fā)病機制和觀察各種臨床指標的變化是必要的,但更強調(diào)來自臨床隨機對照試驗及Meta分析的最佳證據(jù)。(2)評價結果的指標不同:即終點指標的不同。(3)對臨床醫(yī)生的要求不同:傳統(tǒng)模式主要是以醫(yī)生的知識、技能和臨床經(jīng)驗積累為臨床實踐基礎。循證醫(yī)學除此以外,還強調(diào)掌握臨床科研方法,強調(diào)利用現(xiàn)代信息技術手段不斷學習和掌握醫(yī)學證據(jù),利用科學方法正確評價和使用證據(jù)。(4)臨床決策依據(jù)不同:傳統(tǒng)模式重視專業(yè)知識和個人臨床經(jīng)驗,循證醫(yī)學模式既重視臨床經(jīng)驗,又特別強調(diào)利用最好的臨床研究證據(jù)。認為“有權威的醫(yī)學”是專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗和最佳證據(jù)的結合。(5)治療方案的選擇不同:傳統(tǒng)模式以疾病和醫(yī)生為中心,病人不參與治療方案的選擇。循證醫(yī)學模式強調(diào)以病人為中心,考慮病人自己的愿望和選擇。(6)衛(wèi)生資源配置和利用不同:傳統(tǒng)模式很少考慮成本———效益問題,循證醫(yī)學則將“成本—效益分析”作為臨床決策的一個重要證據(jù)。

3循證醫(yī)學基本思想和方法

3.1循證醫(yī)學的基本思想

相對于傳統(tǒng)醫(yī)學模式,循證醫(yī)學是一種臨床實踐的新思維模式,其基本思想是:對患者的醫(yī)療保健措施的決策要誠實、盡責、明確、不含糊、明智、果斷地利用當前的最佳證據(jù)[2]。促使以經(jīng)驗為基礎的傳統(tǒng)模式向以科學為依據(jù)的、有據(jù)可循的現(xiàn)代模式發(fā)展。這一思想體現(xiàn)在以下方面:(1)任何醫(yī)療決策的確定,都要基于臨床科研所取得的最佳證據(jù),即臨床醫(yī)生確定治療方案和專家確定治療指南,都應依據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)進行;(2)證據(jù)是循證醫(yī)學的基石,其主要來源是醫(yī)學期刊的研究報告,特別是臨床隨機對照試驗(RCT)研究成果,以及對這些研究的Meta分析;(3)運用循證醫(yī)學思想指導臨床實踐,最關鍵的內(nèi)容是根據(jù)臨床所面臨的問題進行系統(tǒng)的文獻檢索,了解相關問題研究的進展,對研究結果進行科學評價以獲得最佳證據(jù)。

3.2循證醫(yī)學的基本方法

3.2.1判定臨床醫(yī)學決策的方法

(1)發(fā)現(xiàn)臨床所面臨的問題和了解解決問題所需要的信息:按照循證醫(yī)學模式,臨床醫(yī)生既作為研究者去提供證據(jù),又作為應用者去使用證據(jù)。無論是提供證據(jù)還是使用證據(jù),首先都要提出需要回答的問題,這是實踐循證醫(yī)學的第一步,它關系到證據(jù)研究的質(zhì)量和是否有重要的臨床意義。用可靠的方法回答問題,如系統(tǒng)評價,它可以解決諸如病因?qū)W和危險因素研究,治療手段的有效性研究、診斷方法評價、預后估計等問題。系統(tǒng)評價的結果就是循證醫(yī)學的所謂證據(jù)。

(2)臨床決策分析評價:是根據(jù)國內(nèi)外研究的最新進展,將提出的新方案與傳統(tǒng)方案進行全面比較和系統(tǒng)評價,通過定量分析取其最優(yōu)者進行實踐的過程。它是減少臨床不確定性的重要方法。臨床決策過程中有三個最重要的階段:一是循證階段,包括收集資料信息和選擇最佳證據(jù);二是擬定決策方案的科研設計階段;三是對決策方案進行評價的決策階段。

(3)成本—效果分析:分析成本消耗后得到的效果。如延長患者生命的具體時間,避免發(fā)病或死亡的數(shù)字等,一般用成本效果比和增量比兩種方法表示。通過分析達到以盡可能少的投入來滿足患者對醫(yī)療保健的需求,使有限的衛(wèi)生資源得到合理的配置和利用。

3.2.2獲取醫(yī)學信息的方法

20世紀80年代以來,光盤數(shù)據(jù)庫大量應用于帶有光盤驅(qū)動器的單機或網(wǎng)絡,使計算機信息檢索的形式迅速豐富和發(fā)展。檢索者只要較好地掌握了證據(jù)的計算機檢索方法,就可以較方便地從互聯(lián)網(wǎng)在線數(shù)據(jù)庫、公開發(fā)行的CD、Cochrane中心數(shù)據(jù)庫和Cochrane圖書館等獲得所需信息。當然,循證醫(yī)學的信息或研究證據(jù)的來源還包括雜志、指南和學術專著等。這些都是循證醫(yī)學獲取證據(jù)的基礎。

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【關鍵詞】循證醫(yī)學;循證檢驗醫(yī)學

近年來,越來越多的醫(yī)務工作者將循證醫(yī)學應用于醫(yī)學實踐。而根據(jù)循證醫(yī)學的理念,有學者提出循證檢驗醫(yī)學的概念[1]。循證檢驗醫(yī)學給檢驗人員帶來了新的挑戰(zhàn),但怎樣才能把其科學應用到實踐,這需要我們從以下幾個方面認識循證醫(yī)學與循證檢驗醫(yī)學。

1循證醫(yī)學的內(nèi)容

循證醫(yī)學是加拿大麥克馬斯特大學的David教授于1992年正式提出的概念。循證醫(yī)學意即“以證據(jù)為基礎的醫(yī)學”,是遵循科學證據(jù)的臨床醫(yī)學。其核心是任何醫(yī)療決策的確定都基于客觀的臨床科學研究依據(jù)。指導思想是以臨床醫(yī)學的科學研究為最可靠依據(jù),結合臨床醫(yī)師的專業(yè)技能,從而針對不同的病人進行醫(yī)療決策。循證醫(yī)學在不斷發(fā)展,目前循證醫(yī)學協(xié)作網(wǎng)包括大約50個專業(yè)協(xié)作組,通過數(shù)據(jù)庫的系統(tǒng)評價結果可為整個臨床醫(yī)學領域服務。

2循證檢驗醫(yī)學的內(nèi)容

循證醫(yī)學在檢驗醫(yī)學的應用,即為循證檢驗醫(yī)學,在1998年美國臨床化學協(xié)會和1999年國際臨床化學聯(lián)合會大會上都有專題討論。循證檢驗醫(yī)學就是遵循循證醫(yī)學的核心思想,通過大量文獻復習和臨床總結,不斷地對本專業(yè)的實驗項目進行方法評價、臨床價值評價及經(jīng)濟學評價,最直接、最有效、最準確、最合理的結合實驗項目,最終獲得可靠的檢驗信息,為醫(yī)學決策提供循證。

3實踐循證檢驗醫(yī)學

3.1基本過程循證醫(yī)學的實施通常為以下步驟:(1)明確一個需要解決的臨床問題。(2)檢索一次問題相關的現(xiàn)有文獻,根據(jù)第1步提出的問題,確定“關鍵詞”,應用檢索系統(tǒng)檢索相關文獻,從中找出與問題關系密切的資料,作為分析評價之用。(3)對收集到的文獻進行有效分類和等級評估。(4)將研究結果運用于臨床實踐。(5)對結果在臨床上的應用進行評估和改進。在循證檢驗醫(yī)學的實施過程中,不僅要按照循證醫(yī)學實施策略進行,并且強調(diào):善于發(fā)現(xiàn)和提出問題;客觀、大量的尋求實驗室或者文獻中有價值的證據(jù);正確、嚴格地進行試驗方法學的評價;在評價基礎上將最佳方法應用于臨床檢驗實踐,客觀的評價實踐結果。

3.2系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價是一種全新的文獻綜合評價方法,其過程是全面收集全世界所有有關研究,對所有研究按照標準逐項進行評價,聯(lián)合所有合格的研究,進行綜合分析,得出可靠的結論,該結論將隨著新的研究出現(xiàn)被不斷更新。循證醫(yī)學的資源,最主要來源于醫(yī)學期刊發(fā)表的學術論著,鑒于論著的水平不一致及可能存在的發(fā)表偏倚,需要有嚴格的質(zhì)量評價,對符合標準者可取為最佳證據(jù)。

3.3衛(wèi)生技術評估診斷技術評估通常包括以下內(nèi)容:(1)技術性能,方法性能對臨床應用的有效性有很大的作用,如某抗體的特異性、某方法的穩(wěn)定性、等都是嚴格評價的參數(shù);(2)診斷性能,某方法具有好的診斷靈敏度和特異度是被采用的先決條件;(3)臨床效應,評價該技術是否提高診斷、治療和預防策略,得到最佳的健康服務結果。(4)經(jīng)濟效益,雖然某實驗室檢驗項目技術和診斷性能很好,具有好的臨床效應,但所需費用使患者及政府都難以接受,也降低了其實用性。

4循證檢驗醫(yī)學的臨床檢驗應用

4.1規(guī)范標本處理程序 為保證臨床醫(yī)療決策的科學性,循證檢驗醫(yī)學要求檢驗醫(yī)生在實驗室處理病人標本的過程中必須將個人經(jīng)驗與當前最佳科學依據(jù)結合起來,并遵循以下幾個基本程序:(1)在接受病人的標本前對病人信息進行認真核對,確定樣本的采取符合程度;(2)按照臨床檢驗的操作常規(guī),做好室間、室內(nèi)質(zhì)控;(3)根據(jù)自己的臨床檢驗經(jīng)驗和技能,同時結合臨床知識,對異常的結果要認真復查,查找原因,科學決策方可報告,必要時與臨床醫(yī)生溝通,提供臨床診療的意見。

5.2維護儀器及試劑穩(wěn)態(tài)檢驗系統(tǒng)的維護和功能檢查需建立維護方案,保證儀器和系統(tǒng)處于良好運轉狀態(tài)。校準是一個測試和調(diào)整檢驗系統(tǒng),以及提供檢驗反應和所測物質(zhì)之間已知關系的過程。室間、室內(nèi)質(zhì)量控制,是實驗結果準確的有力保障,即所循的證據(jù)是可靠的,也是循證醫(yī)學的目的所在。

5.3指導如何臨床循證循證的具體實施步驟有:針對病人的臨床問題,檢索、查找有關醫(yī)學文獻;嚴格評價有關文章;選定最佳臨床成果,用于臨床決策;通過實踐提高學術水平。譬如,肌酸激酶(CK)是診斷急性心肌梗死的條件之一,但是,如果當你面對CK實驗的檢驗報告或臨床咨詢時,立即確定診斷,這很可能是一個錯誤的決定。因為CK是一個非特異性標志物,許多非疾病及疾病因素均可對其產(chǎn)生影響,如果不了解此,就可能誤導自己或貽誤病人。因此要注重討論出現(xiàn)某一結果的原因。上述例子就是在“循證”,但“循證”醫(yī)學不僅僅是這樣,它的內(nèi)涵體現(xiàn)在其思維理念的更新和對病人及疾病更深層次上的認識。

篇3

目前，藥庫的高資歷藥師經(jīng)長期積累，充分利用眼觀、鼻聞、口嘗、手感和耳聽以鑒別藥材，在實踐中不斷豐富起來，并以傳統(tǒng)的帶教方式傳授給學生:

1．1自由跟帶方式

自由跟帶方式是目前普遍的帶教方式，主要是在保證藥庫日常工作正常進行的前提下，采取讓學生自行到中藥格斗中認藥，引導學生在認藥過程中熟悉中藥飲片的性狀鑒別。這種方式學習不夠系統(tǒng)，內(nèi)容不夠全面。

1．2集中講解式

集中講解式主要由帶教老師按實習安排事先準備好實習內(nèi)容，再將所有實習的學生集中起來以授課的形式講解。這種帶教方式由于需要組織較多的人員和占用一定的時間，安排講解的次數(shù)和時間有限，學生對知識接受有限。傳統(tǒng)的帶教主要為師承方式，能夠有效地繼承經(jīng)驗，但也有效率較低、學生積極性不高、信息更新慢等不足，在信息爆炸式增長的新形勢下必須改革，如何發(fā)揮學生的積極性，在有限的帶教時間內(nèi)取得更好的效果，是現(xiàn)階段藥庫帶教所面臨的問題。

2循證醫(yī)學帶教方式

2．1循證醫(yī)學的思維方式

循證醫(yī)學的核心思想是:以客觀研究結果為依據(jù)，即在個人臨床經(jīng)驗的基礎上，從日新月異的醫(yī)學科學的發(fā)展中獲取最新、論據(jù)強度最高的證據(jù)，以不斷提高臨床診療水平［2］。循證醫(yī)學實踐的過程，主要包括5個步驟:①把所需要的信息轉化為一個可回答的問題;②查找可以回答這一問題的最佳證據(jù);③嚴格評估證據(jù)真實性和推廣應用性;④把嚴格評價的結果與臨床經(jīng)驗、病人的生物學特點、價值觀和個體情況相結合，應用于解決實際問題;⑤評價執(zhí)行①到④過程的效果和效率，并盡力去改善它們以便今后更好地應用。在現(xiàn)階段，借助循證醫(yī)學的思維方式帶教可以克服傳統(tǒng)帶教中信息更新慢、學生積極性不高等不足。

2．2在傳統(tǒng)帶教方式引入循證醫(yī)學思維方式探索

在充分應用傳統(tǒng)的帶教方式基礎上，嘗試運用循證醫(yī)學思維方法進行實習帶教。在傳統(tǒng)帶教中運用循證醫(yī)學的觀念進行教學，需要做到以下幾方面:①樹立循證醫(yī)學觀念:循證醫(yī)學的教育模式與傳統(tǒng)醫(yī)學教育不同，它的核心內(nèi)容是大量查找文獻，這必須依托于網(wǎng)絡信息化工具，也是現(xiàn)代學生所擅長和樂于接受的手段。②訓練循證醫(yī)學思維方式:實習學生通過傳統(tǒng)的自由分散式學習后，教師根據(jù)學生的專業(yè)和興趣提出一個問題，讓學生學會充分利用圖書館的藥學圖書資源和互聯(lián)網(wǎng)上的藥學文獻資源，根據(jù)所提的問題，制定可行的檢索策略，搜索眾多的數(shù)據(jù)庫，收集大量的研究證據(jù)，再評價這些證據(jù)的作用，并解決實際問題。③循證醫(yī)學思維方式要與傳統(tǒng)的帶教方式相結合:傳統(tǒng)帶教方式在培養(yǎng)中藥師方面有較好的經(jīng)驗，引入循證醫(yī)學思維方式是對傳統(tǒng)的有效補充，其目的重在能力培養(yǎng)，即教會實習學生如何學習，有助于激發(fā)實習學生的內(nèi)在興趣，培養(yǎng)他們科學的醫(yī)學觀及提出問題、分析問題、解決問題的能力，避免填鴨式的被動接受知識的舊模式，避免在脫離帶教老師的監(jiān)管后不知道如何繼續(xù)學習，使他們由知識的被動接受者轉變?yōu)閷W習的設計者和主動者，從死學轉變?yōu)榍蓪W，從被動接受轉變?yōu)橹鲃忧笏?，由獲取知識轉變?yōu)樘骄恐R，從終結性教育轉變?yōu)榻K身教育。

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關鍵詞：急診醫(yī)學臨床實踐；循證醫(yī)學；運用方法

0引言

隨著社會的發(fā)展與進步，醫(yī)療事業(yè)也在不斷的改革和發(fā)展，急診是醫(yī)院醫(yī)療服務的窗口，直接反映了醫(yī)院醫(yī)療水平。所以，臨床醫(yī)護工作者應該在急診過程中運用循證醫(yī)學思維，結合臨床實踐，更好、更快的挽救急救患者的生命。目前，從急診醫(yī)學的發(fā)展角度來看，因其跨多個學科的特點，要求醫(yī)護工作人員要具備較強的綜合能力，引用循證醫(yī)學思維、學習循證醫(yī)學得理念、更加具體的了解目前急診臨床實踐的應用方法的。本文通過對急診臨床實踐診療過程中的理念及其具體措施來探討急診醫(yī)學臨床實踐中循證醫(yī)學的應用[1]。具體如下：

1資料與方法

1.1一般材料。

選取我院2014年7月至2015年9月的82例急診患者作為研究對象，根據(jù)救治方法的不同隨機分為觀察組和對照組。觀察組患者41名，男性23例，女性18例，年齡在8~58歲之間，平均年齡（25.36±4.24）歲。其中心腦血管疾病病23例，突發(fā)事故致傷11例，腎絞痛患者7例；對照組患者41名，男性22例，女性19例，年齡在10~59歲之間，平均年齡（26.16±4.32）歲。其中心腦血管疾病病22例，突發(fā)事故致傷10例，腎絞痛患者9例。兩組患者在年齡、疾病類型、性別等方面均無顯著差異，具有比較價值。

1.2方法。

對照組采用常規(guī)治療，對照組在此基礎上進行以循證醫(yī)學的方法進行治療，方法如下。成立循證小組，包括醫(yī)療人員和護理人員共同研究急診醫(yī)學臨床實踐中應如何應用循證醫(yī)學的成果和理論。首先對患者類型進行分析，包括病史、體征、事業(yè)檢測結果等，并提出問題，探如何提高急診科患者的救治成功率、護理過程中如何加強患者的舒適度和滿意度，進而提高患者的治療依從性、怎樣加強醫(yī)師和護理人員的合作，提高醫(yī)院整體的義務水平、心腦血管疾病患者應制定怎樣的治療和護理步驟、腎絞痛患者治療的標準化流程、院前急救對整體急診臨床醫(yī)學的提高等問題。在提出相關課題后，小組成員進行專項研究，共同對相關問題進行檢索，總結相關治療經(jīng)驗。本次共檢索134篇文獻，并分析了我院以往病理，得出如下幾項理論成果：①腎絞痛患者應著重注意體征、癥狀方面的監(jiān)測，并做好輔助檢查；②院前護理能夠有效的提高救治率，應作為急救的一部分在臨床中推廣；③醫(yī)護人員應與主治醫(yī)師加強溝通，并共同制定重癥患者的護理計劃；④舒適護理能改善患者的心理情緒，提高患者治療效果和滿意度[2]。此外還制定了相應的不同疾病急診的標準化流程并在全員進行了推廣。對我院的醫(yī)療設施、人員設置、科室分布都做了一定的調(diào)整。收集觀察組患者的基本信息，著重對急診患者進行了健康教育和心理護理。在治療那過程中對先關流程和措施進行驗證并改正。治療結束后，收集兩組患者在診斷準確率、治療效果、護理及治療滿意度、治療依從性評分方面的差異。滿意度評價分為滿意、一般、不滿意三個級別。治療依從評分包括健康知識掌握情況、患者用藥依從性、檢查配合度等24個項目，共100分。

1.3統(tǒng)計學處理。

采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件統(tǒng)計相關數(shù)據(jù)，計量資料t檢驗，計數(shù)資料χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學價值。

2結果

經(jīng)過本次治療，觀察組患者的治療滿意度為95.12%，治療依從性評分為（91.57±3.22）分。診斷準確率為92.68%，治療有效率為100.00%。對照組患者的治療滿意度為70.73%，治療依從性評分為（73.64±5.63）。診斷準確率為75.60%，治療有效率為85.36%。觀察組數(shù)據(jù)優(yōu)于對照組（P<0.05），兩組對比差異具有統(tǒng)計學價值3討論在傳統(tǒng)醫(yī)學中，醫(yī)生一般是根據(jù)患者的臨床癥狀以及自身所具備的醫(yī)學知識、及臨床經(jīng)驗來對病情進行診斷。而醫(yī)生的臨床經(jīng)驗往往帶有主觀性，憑借醫(yī)生經(jīng)驗的治療方法一般可能會影響臨床療效，耽誤了正確的診斷延長治療周期，增加病患痛苦，浪費醫(yī)療資源。而隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術及科技的發(fā)展，一些新型的科學診療技術不斷開展，并得到廣泛應用，現(xiàn)代循證醫(yī)便是其中之一。循證醫(yī)學是近年來在醫(yī)學的不斷實踐中發(fā)展起來的[3]。循證醫(yī)學可以準確地應用當前最好的研究依據(jù)，并且結合臨床醫(yī)生的所具備的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，與此同時，了解患者的愿望，將三者完美的結合而得出的治療方案。循證醫(yī)學是一種以問題為基礎的自我教育的學習方式。主要包含了以下步驟方法：首先要根據(jù)病人的病史及對患者的檢查結果提出需要解決的問題；其次，根據(jù)所提出的問題，對其進行有價值的治療方法匹配，找出最好的臨床研究證據(jù)；再次，檢測臨床證據(jù)的真實性、合理性及其實用性；最后，可以結合病人的臨床表現(xiàn)，對病人制定最有效的診斷及診療策略。循證醫(yī)學的最大優(yōu)勢是可以診斷由于多種原因?qū)е碌募膊。⒂辛己玫念A后治療方案[4]。綜上所述，循證醫(yī)學取代傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學，將會是臨床醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。在急診臨床中引入循證醫(yī)學的方法理念及其原則，是急診醫(yī)學臨床的的有效手段，值得在急診臨床醫(yī)學上廣泛推廣。

參考文獻

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篇5

關鍵詞：循證醫(yī)學；價—效醫(yī)學；消化內(nèi)科經(jīng)濟能力；社會承擔能力

    循證醫(yī)學即為以證據(jù)為主進行治療的醫(yī)學，屬于一種新興交叉臨床醫(yī)學的基礎專業(yè)學科。主要原理是對于患者進行診治的過程中以現(xiàn)有的疾病研究證據(jù)為依據(jù)，為患者選擇最佳的臨床治療方案[1]。這種方式主要強調(diào)醫(yī)師對于患者的診斷和治療必須是立足于當前獲得的最佳研究證據(jù)上的，通過證據(jù)以醫(yī)師的多年診斷經(jīng)歷和患者的體態(tài)、體征進行結合并尊重患者的治療意愿進行的綜合診斷，在滿足以上諸多條件下采用選擇最優(yōu)治療方案進行治療。

 　    1. 價—效醫(yī)學的發(fā)展

    價—效醫(yī)學是美國著名學者Conti CR在1998年率先提出的，價—效醫(yī)學主要是以低廉的醫(yī)療費用為主，讓患者得到安全、有效、實用、經(jīng)濟以及可持續(xù)性的醫(yī)療服務[2]，以此為根據(jù)建立的一整套集預防、診斷、治療為一體的治療方案。該方式在我國的應用目的主要是為了切實與我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障制度以及我國的基本國情相結合，可以讓患者的診斷、治療以及預防效果取得在最佳性價比的前提下節(jié)約治療費用，通過制定符合患者個人的個體化治療方案具有有效和經(jīng)濟性的可操作診療方案[3]。

 　    2. 循證醫(yī)學與價—效醫(yī)學的聯(lián)系

雖然循證醫(yī)學與價—效醫(yī)學結合所制定的醫(yī)療診斷治療方案并不一定是價位最低廉的，但是綜合性價比來說確實最實惠的，與其他治療方案相比可以在保證醫(yī)療效果的基礎上節(jié)約醫(yī)療支出。有一些原始的治療方案雖然可以取得治療效果，但是患者可能為此需要付出更多的金錢，特別是對于一些經(jīng)濟困難的患者來說這個矛盾顯得尤為突出。如果采用原始的治療方式進行治療而不考慮患者的實際，可能會造成患者的家庭背負一筆沉重的經(jīng)濟負擔。結合我國目前正在推行的醫(yī)療保障制度，可能會引起較大的社會反映，引發(fā)一系列的社會問題。如果讓患者可以通過較為低廉的治療費用取得更為有效、實用、可持續(xù)的治療方案而且又能與我國現(xiàn)在施行的醫(yī)保政策結合顯得尤為重要。因此迫切需要循證醫(yī)學與價—效醫(yī)學進行良好的有機結合，探求更加節(jié)約的治療應用于消化內(nèi)科的治療方案中[4]。

 　    3. 循證醫(yī)學與價—效醫(yī)學結合在消化內(nèi)科的臨床實踐應用

 　    3.1常見消化疾病的時間應用

對于消化內(nèi)科的臨床循證應用醫(yī)學創(chuàng)始于1974年，由Cochrane提出的開創(chuàng)性系統(tǒng)評價。該評價主要是系統(tǒng)性的收集消化內(nèi)科專業(yè)的臨床實驗對比，通過多種實驗資料的總結建立消化內(nèi)科專業(yè)數(shù)據(jù)庫，通過該數(shù)據(jù)庫為臨床醫(yī)師提供最佳臨床證據(jù)。例如對消化性潰瘍再出血的預防性研究中提出進行根除H.pylori感染治療的治療效果遠高于單純使用抗酸分泌治療，并建議所有患有消化性潰瘍再出血的患者都應進行H.pylori檢查，對檢查結果為陽性的患者需進行根除性治療，避免患者病情復發(fā)出現(xiàn)再出血。在對于肝硬化急性食管曲張破裂上消化道出血的患者進行內(nèi)鏡檢查同步急癥硬化劑已經(jīng)成為了治療該種病情的標準治療方式，但是隨著研究的進展發(fā)現(xiàn)使用血管活性藥物以及生長抑素類藥物也可以很好的治療肝硬化急性食管曲張破裂上消化道出血，而且該種方式不僅簡單易于操作而且與內(nèi)鏡對患者產(chǎn)生的痛苦相比，患者更易于接受。

 　    3.2循證醫(yī)學與價—效醫(yī)學的有機結合

從上述的循證醫(yī)學的案例中使用的藥物可以看出很多藥物多為進口或者是合資企業(yè)生產(chǎn)，受關稅和生產(chǎn)成本影響，價位較高。特別是近幾年科技的發(fā)展一些新型的治療儀器應用導致內(nèi)窺鏡使用頻率日漸升高，但是由于現(xiàn)代化的電子設備價格昂貴，同時在使用中還要建立計算機網(wǎng)絡和軟硬件的維護，投入不菲。這些昂貴的投入本身就增加了治療成本，所以在遵循循證治療的同時也要考慮患者的經(jīng)濟能力，兼顧到價—效醫(yī)學的問題后再制定治療方案。比如在對消化道大量出血病例時也需要考慮患者的經(jīng)濟能力，不一定要選用生長抑素，使用人工合成的生長類抑素也可以取得良好成效而且在價格方面也比較低廉[5]。

 　    4. 總結

在醫(yī)學科技高速發(fā)展的今天，循證醫(yī)學因為其嚴謹?shù)目茖W性以及可靠性引起了廣泛學者和醫(yī)師的高度關注。隨著我國人口的不斷增加以及人口老齡化危機的不斷加大，與年齡具有相關性的消化系統(tǒng)疾病在不斷增多，從而造成社會醫(yī)療支出的不斷加大。價—效醫(yī)學在我國受到的關注程度也與日俱增。隨著我國新農(nóng)村合作醫(yī)療以及基本醫(yī)療保障制度的推廣，對于循證醫(yī)學和價—效醫(yī)學的有機結合的需要與日俱增，也有更多的醫(yī)學專家和學者開始了這方面的研究。對于消化內(nèi)科來說，在臨床治療中更加需要將循證醫(yī)學和價—效醫(yī)學有機結合。避免治療后患者出現(xiàn)“因病致貧”和“因病返貧”的現(xiàn)象。在治療過程中不僅要考慮治療效率最大化，也要考慮費用最低化的政策。

綜上所述，消化內(nèi)科的醫(yī)師在臨床治療中既要貫徹施行循證醫(yī)學的治療方式，又要兼顧價—效醫(yī)學，采用一種既能保證高質(zhì)量醫(yī)療又能適度的降低治療經(jīng)費的治療方式，只有這樣才能將有限的醫(yī)療資源創(chuàng)造出更大的社會效益。

【參考文獻】

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【3】 林林，王玖，相靜，賈改珍，董兆舉。臨床專業(yè)本科生循證醫(yī)學教學效果評價[J]. 西北醫(yī)學教育，2010，（05）：114—115。

篇6

關鍵詞 骨科 臨床教學 循證醫(yī)學

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.062

骨科臨床教學相對于其他學科而言,具有一定的特殊性主要表現(xiàn)為與生物力學、材料學密切相關,影像學資料多而且復雜。臨床疾病季節(jié)性強,疾病治療周期長。目前缺少一種系統(tǒng)、有效的教學方法。循證醫(yī)學的興起給骨科教學帶來了機遇。

循證醫(yī)學(EBM)的含義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳研究證據(jù),同時結合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗,考慮患者的價值和愿望,將三者完美地結合起來,制定出患者的治療方案”。它以解決臨床問題為出發(fā)點,提出一整套發(fā)現(xiàn)問題、尋找并評價證據(jù)綜合分析并正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法,使得臨床醫(yī)療決策更加科學化[1]。

循證醫(yī)學的臨床實踐稱為循證醫(yī)療,它采用包涵、歸納、演繹、分析、綜合等方法,整個過程分為5步驟[2] :①提出問題;②查尋證據(jù);③評價證據(jù);④應用證據(jù);⑤后效評價。其基本步驟如下:①首先對此病例的基本信息進行分析:病史如何采集、如何進行查體、患者可能的診斷、需要哪些補充檢查、患者的主要診斷是什么、最佳的治療方案、最好的康復治療措施是什么,然后對先前就相關基礎知識提出的問題進行繼續(xù)擴展學習。②根據(jù)提出的問題,查詢現(xiàn)有的、最好的臨床研究證據(jù),這時需要向?qū)W生講解如何應用網(wǎng)絡技術查閱相關文獻,學生學習的熱情和積極性會被進一步調(diào)動起來。③評價研究證據(jù)的真實性和臨床重要性,利用學習過的統(tǒng)計學方法對文獻資料進行對比分析。④結合患者的具體情況和臨床專業(yè)知識,將現(xiàn)有的最好研究證據(jù)應用于患者的診斷、治療決策中,這既是理論與實踐的具體結合過程,也是培養(yǎng)學生醫(yī)德醫(yī)風的最佳時機。⑤評價實施上述程序的效果,以便在以后的臨床實施中加以改進,這是臨床評價過程,也是總結、分析過程,有利于培養(yǎng)學生分析、歸納、總結問題的能力。同時可教會學生如何進行患者出院后的隨訪及對隨訪資料進行整理。根據(jù)病例提出診斷或治療方面需要解決的具體問題,讓學生去查找和回顧問題的歷史記錄,綜合教科書和文獻得出結論,按照循證醫(yī)學的原則將結論進行分級,分析結論的可靠性和參考價值,采用最好的有循證醫(yī)學根據(jù)的結論來指導該病例的診斷和治療。這種教學過程不但加強了學生對基礎理論知識的理解,培養(yǎng)了學生的自學能力,也提高了學生思考問題和解決問題的能力。同時可使學生早期了解臨床疾病與基礎課程的關系,提高了學習興趣,并使學生的知識結構向縱、橫兩方面拓展。達到了將理性認識上升為感性認識的目的。

循證醫(yī)學不是對傳統(tǒng)醫(yī)學的徹底否定,而是對傳統(tǒng)醫(yī)學的進一步豐富與發(fā)展[3]。骨科學的臨床教學中應用循證醫(yī)學的方法,必將對骨科學教學的發(fā)展起到積極的促進作用,學生只有經(jīng)過循證醫(yī)學思維模式的學習,才能在今后的臨床實踐、醫(yī)學科研中不斷地發(fā)現(xiàn)新問題,運用最有效的方法解決問題。在骨科臨床教學中融入循證醫(yī)學理念,必將提高其教學質(zhì)量。更好地為臨床服務。

參考文獻

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篇7

“循證醫(yī)學”從文字的表述上可以認為指的是“以證據(jù)為基礎的醫(yī)學”。圍繞著什么是“證據(jù)”?如何獲取“證據(jù)”?如何利用“證據(jù)”?“證據(jù)”的價值是什么?這是循證醫(yī)學討論的焦點。

(1)循證醫(yī)學強調(diào)臨床醫(yī)學的實踐和診療、醫(yī)護決策必須建立在醫(yī)生個人的優(yōu)良臨床知識、經(jīng)驗、技能與從系統(tǒng)研究中獲取的最佳的臨床證據(jù)的完善結合基礎上[3]。從系統(tǒng)研究中所獲取的證據(jù),也稱之為“外部證據(jù)”(Externalevidence)。個體的診療知識、經(jīng)驗與技能來源于醫(yī)學教育和醫(yī)學實踐,同時必須在不斷地學習和利用外部證據(jù)時得到充實與更新。從這一角度看,實施循證醫(yī)學是醫(yī)護人員終身自我學習的過程。為了改善對病人的診療結果,兩者缺一不可。不從系統(tǒng)研究中獲取最佳外部證據(jù),診療水平無法提高,舊的、無用甚至有害的診療方法無以摒棄,新的、有益的診療方法無以應用;沒有以個人的診療知識、經(jīng)驗為基礎,易為外部證據(jù)所左右,因為即使是最佳的外部證據(jù),也不一定適合某一具體病人。循證醫(yī)學是“科學治病”(臨床決策科學化)的醫(yī)療模式。

(2)系統(tǒng)研究包括基礎醫(yī)學研究,但更主要指的是臨床上有關疾病診斷、治療、預后、康復、預防措施以及衛(wèi)生資源利用等方面的研究。循證醫(yī)學強調(diào)應用臨床流行病學方法開展上述的研究,以使研究結論建立在具有充分說服力的證據(jù)基礎上,從而使研究成果具有可應用價值。對于防治措施的效果的評價,從隨機對照臨床試驗中所獲取的證據(jù)被認為其真實性和可靠性最強,而來自應用Meta分析對多個隨機對照試驗的綜合結論對比于單個的隨機對照試驗具有更強的說服力。下述關于證據(jù)的真實性級別的評定在國際普遍被采納*。證據(jù)級別的評定(其真實性依次減弱):Ⅰ級,證據(jù)來源于所有相關的隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述。Ⅱ級,證據(jù)來源中至少有一個試驗應用了正確的隨機對照設計。Ⅲ_1級,證據(jù)來源于設計良好的對照試驗,但未用隨機方法。Ⅲ_2級,證據(jù)來源于設計良好的隊列研究或病例—對照研究,尤以多個中心或多研究組的為佳。Ⅲ_3級,證據(jù)來源于多個時間序列,或有干預或無干預措施;無對照組但效果顯著的試驗亦包括在此級中(如1940年青霉素治療的結果)。Ⅳ級,有威望的專家基于臨床經(jīng)驗的描述性研究或?qū)＜椅瘑T會報告的意見。當然,并不是所有的臨床研究課題都必須是應用隨機對照試驗,應針對不同的研究目的選擇合適的、可應用的設計。例如,評價診斷方法的價值,通常應用的是橫斷面研究(Cross_sectionalstudy)。

(3)臨床流行病學強調(diào)臨床研究以人的整體作為對象,而不是人體的局部,更不是動物[1]。基于這一觀點,循證醫(yī)學認為從臨床試驗中獲取的證據(jù)必須具有重要的臨床意義。應將病死率、致殘率、生存期以及心腦血管系統(tǒng)的重要臨件如急性心肌梗塞、腦卒中、猝死、心衰加重等作為主要的結局指標(Primaryoutcome),并十分重視對病人主觀感受、功能狀態(tài)、生存質(zhì)量(Qualityoflife)和衛(wèi)生經(jīng)濟分析(Economicanalysis)的評價,而單純的生物學指標包括實驗室理化檢測和體征發(fā)現(xiàn)諸如血脂、血糖、血壓升高等被視為次要指標(Secondaryoutcome)或替代指標(Surrogateoutcome)。次要指標只有在被證實與真正重要臨床結局具有相關性、并確定是由于治療所帶來的結果時才具有意義[1,5,6]。實踐循證醫(yī)學和臨床流行病學這一理論,對推動社會—心理—生物醫(yī)學模式的建立具有積極的意義。

(4)循證醫(yī)學強調(diào)診療效果(Effective-ness)和效益(Efficiency)的統(tǒng)一。循證醫(yī)學的創(chuàng)始人英國流行病學家ArchieCochrane正是因其1972年發(fā)表論著“療效與效益:健康服務中的隨機反映”[4]而聞名的。自該文首次提出關于在健康服務中如何才能達到既有效果、又有效益的命題以來,對臨床醫(yī)學的發(fā)展產(chǎn)生了持久的、廣泛的革命性影響[7~10]。Cochrane在該文及隨后的著作中,強調(diào)隨機對照試驗的重要性,提倡開展進行系統(tǒng)性綜述(Systematicreview),指出系統(tǒng)性綜述在臨床研究結論和衛(wèi)生健康服務的結果這兩者間的連接中所占有的關鍵作用。1987年,也就是Cochrane去世的前1年,他提到有關孕婦和新生兒的醫(yī)療保健的隨機對照試驗系統(tǒng)性綜述是“在隨機試驗研究的歷史上和衛(wèi)生健康服務評估中一個真正的里程碑”,并且建議其他專業(yè)也應遵照這樣的做法[1]。Cochrane主張,這些有用的資源應該合理地被應用于衛(wèi)生健康的服務中,擔心這些資源不能為那些需要用它來進行決策的人們所利用,并猛烈抨擊質(zhì)量低劣的研究和過時的研究對健康服務決策帶來的危害。20世紀80年代以后,Cochrane的主張得到了廣泛的認同,并推動著世界范圍內(nèi)臨床醫(yī)學的許多重大變革,多中心的隨機對照臨床試驗得到普遍重視。國際性的醫(yī)學文獻系統(tǒng)性分析合作網(wǎng)絡已經(jīng)形成[9,10,12];不少心腦血管疾病、腫瘤的防治方法得到重新評價,建立在循證醫(yī)學基礎之上的新的研究結論正在被應用于臨床實踐,改善了患病人群的預后[13~15]。獲取最佳的外部證據(jù),并與個人診療經(jīng)驗相結合,其最終目的在于合理地利用衛(wèi)生資源,改善病人的診療結果,取得療效與效益的統(tǒng)一。

2循證醫(yī)學與臨床流行病學的關系

循證醫(yī)學與臨床流行病學是關系十分密切的姊妹學科。臨床流行病學一詞的提出始于20世紀30年代,至80年代初期,臨床流行病學發(fā)展為臨床醫(yī)學的基礎學科。臨床流行病學方法確立了以群體為研究對象的原則,以期全面、準確、系統(tǒng)地獲取臨床研究中的信息,并應用概率論和嚴格的邏輯推斷,以定量與定性相結合推導研究結論,使研究結論建立在嚴謹?shù)目茖W基礎之上。臨床流行病學強調(diào)在回答臨床問題的科學研究中,應用嚴謹?shù)目蒲性O計、合理解釋研究結論,應用最佳證據(jù)指導臨床決策,同時也十分重視臨床醫(yī)師對醫(yī)學文獻的批評性鑒定(Criticalappraisal)能力的培養(yǎng)。這些原則與方法都為循證醫(yī)學的發(fā)展奠定了基礎。我們在談及循證醫(yī)學的時候,往往無法離開臨床流行病學。循證醫(yī)學與臨床流行病學的關系可用圖1表示。3中醫(yī)藥學臨床研究的基本特點眾所周知,中醫(yī)藥學具有悠久的歷史,其防病治病方法和理論在長期的臨床實踐和研究中得到了不斷的發(fā)展。筆者認為,中醫(yī)藥臨床研究的基本特點似可從下述幾方面加以概括:

(1)在臨床實踐中提出并檢驗假說是中醫(yī)藥學臨床研究的重要模式。對于假說的檢驗,以至于理論的產(chǎn)生、方法的形成都主要通過在人體身上的醫(yī)療實踐而完成。因此,臨床實踐在整個中醫(yī)藥學理論體系和治療方法的構建和發(fā)展中具有不可估量的價值。這一點與西醫(yī)學從動物實驗—臨床研究的過程有著顯著的差異。直接的臨床研究結論避免了結論外推過程中從動物到人的種屬差異,但同時由于研究因素不似實驗研究中易于控制而可能增加人為的誤差,也由于醫(yī)學倫理的原因,有些從臨床觀察中提出的假說無法通過臨床研究加以驗證。由于臨床研究的復雜性,科學的研究方法對中醫(yī)學的臨床研究和中醫(yī)的學術發(fā)展具有重要意義。

(2)中醫(yī)藥的臨床研究以疾病防治與養(yǎng)生保健的方法、理論為重要內(nèi)容?！氨孀C論治”集中體現(xiàn)了中醫(yī)藥學對人體生理、病理規(guī)律的認識和臨床治療水平,是有別于現(xiàn)代醫(yī)學診療體系的一大特色和優(yōu)勢?！氨孀C”是論治的前提?！白C候”是疾病(泛指非健康,不是單指西醫(yī)學中的“疾病”單元)過程中某一階段(時點)機體對內(nèi)外致病因素作出的綜合反映,在宏觀上表現(xiàn)為特定的癥狀、體征(舌象、脈象等)的有機組合,是從整體觀出發(fā)對疾病內(nèi)在變化的概括。抓住“證候”這一關鍵環(huán)節(jié)開展臨床研究,有可能帶動臨床其他領域的進展,并推動中醫(yī)藥學術的發(fā)展。然而,由于證候的判斷(辨證)乃以癥狀、舌象、脈象等一系列軟指標或定性指標為依據(jù),并很大程度上還有賴研究者的個人經(jīng)驗。因此,證候研究的客觀性成了亟待解決的難題。這一難題的解決仍有待于科學方法學的應用。

(3)中醫(yī)藥臨床實踐,歷來重視人的稟賦、體質(zhì)、心理活動(七情)以及社會環(huán)境、自然環(huán)境對健康與疾病的影響。中醫(yī)臨床不僅是以“病”為研究對象,更重要的是以患病的“人”作為對象,這就決定了“個體化治療”成為中醫(yī)學的重要醫(yī)療模式,同時也決定了中醫(yī)對人的健康與疾病的認識規(guī)律,臨床治療學(例如,多種治療方法的綜合,復方的應用)等具有多維的性質(zhì)和豐富的內(nèi)容。因而對于人體的健康與疾病的衡量、治療反應的評價上不應僅限定于生物學發(fā)病機理微觀指標的改變,更應重視其自身整體功能的調(diào)節(jié)及對于環(huán)境(自然、社會)的適應能力。這些方面,反映了中醫(yī)藥臨床研究的難度與復雜性;另一方面,也向現(xiàn)有的臨床科研方法學帶來了新的挑戰(zhàn)。

(4)中醫(yī)藥學的傳統(tǒng)研究方法對中醫(yī)藥理論體系和診療體系的形成和發(fā)展發(fā)揮了極其重要的作用。傳統(tǒng)的研究方法內(nèi)容極其豐富,既有哲學方法,如歸納、演繹、推理判斷、概念化等,也有一般的科學方法,如觀察法、比較法、類比法、分類法、調(diào)查法、試錯法等,也有自身獨特方法。其中的許多方法也是現(xiàn)代科學方法論的雛形或者是其重要組成部分?？梢哉f,中醫(yī)學的形成和發(fā)展正是中醫(yī)學獨具特色的思維模式和研究方法相結合的過程。然而我們也必須看到,由于長期的封建統(tǒng)治,束縛了生產(chǎn)力和科學技術,許多已經(jīng)萌芽或初步形成的方法沒有得到進一步發(fā)展和完善?？偟膩碚f,中醫(yī)藥傳統(tǒng)科研方法著重于宏觀性、整體性和直觀性,因而形成了宏觀描述較多而精確量化較少、綜合推理較多而具體分析較少、直觀觀察較多而實驗研究較少的特點?！叭唷笔瞧鋬?yōu)勢;而“三少”卻是劣勢,它在一定程度上阻礙了中醫(yī)藥學的發(fā)展。正確地應用現(xiàn)代科研方法學,合理地繼承中醫(yī)學傳統(tǒng)研究方法,促進兩者的有機結合,將對發(fā)揮中醫(yī)藥學的固有優(yōu)勢有十分重要的價值。

4循證醫(yī)學與中醫(yī)藥學

循證醫(yī)學和中醫(yī)學分別形成、發(fā)展于不同年代,并且有各自不同的哲學基礎、思維方式和方法。它們之間是否互相沖突?抑或互有聯(lián)系,或可相互為用和結合?循證醫(yī)學的方法能否應用于中醫(yī)學臨床實踐和科學研究?這是值得思考和探索的問題。

4.1循證醫(yī)學與中醫(yī)藥學的若干共同特點

從上述關于循征醫(yī)學基本特點和中醫(yī)藥學臨床研究基本特點的討論,我們不難看出,這兩門學科有著許多共同點,可能也應該可以互用。有學者認為,從某種意義上說,循證醫(yī)學無任何新意可言。雖然這個術語在20世紀90年代已經(jīng)成為熱門話題,但新東西僅僅是收集資料的標準、分析資料的工具以及資料得以使用的社會背景[7]。事實上,人類社會自從有醫(yī)療實踐以來,就一直在尋找有關證據(jù)以揭示疾病與健康的規(guī)律,尋找和發(fā)現(xiàn)防病、治病的有效方法。中醫(yī)藥學在其發(fā)展過程中也十分重視在獲取臨床證據(jù)的基礎上,運用中醫(yī)藥理論進行思辨。中醫(yī)學關于證候的理論和實踐就是明證?！白C”是“證據(jù)”、“證明”,“候”是外觀、是表現(xiàn)。從四診獲取信息、證據(jù),進而進行辨證、施治。中醫(yī)學還十分重視醫(yī)學文獻的收集與整理,并強調(diào)歷代醫(yī)著在理論、實踐上的指導意義。這和循證醫(yī)學強調(diào)從醫(yī)學研究文獻所獲取的系統(tǒng)信息指導臨床決策具有異曲同工之妙。循證醫(yī)學著重從人體對于干預措施的整體反應去選擇臨床試驗的結局指標,和中醫(yī)學關于人體生命活動的整體觀,其思辨方式則幾乎是一致的。中醫(yī)藥學的發(fā)展、循證醫(yī)學的興起,其目的同樣在于提高診療水平、改善人群的健康狀況。我們沒有理由認為兩門學科之間無法互相滲透。有學者認為,循征醫(yī)學和傳統(tǒng)醫(yī)學并不是相互對抗的術語[16]。事實上,國內(nèi)外應用臨床流行病學、循征醫(yī)學的方法開展傳統(tǒng)醫(yī)學的研究已取得了初步的進展,在提示和證明包括中醫(yī)藥、針灸在內(nèi)的傳統(tǒng)治療方法的有效性方面做了極有意義的工作[17~21]。

4.2循證醫(yī)學方法在中醫(yī)藥臨床研究中的應用

總的來說,循證醫(yī)學方法可廣泛地應用于中醫(yī)藥臨床研究的各個領域。從推動中醫(yī)藥學術發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)看,下述有關領域的研究,循證醫(yī)學方法的應用顯得特別重要。

4.2.1中醫(yī)藥治療性研究文獻系統(tǒng)性分析(Systematicreview)醫(yī)學文獻的系統(tǒng)性分析是醫(yī)學科研的基礎性工作,對指導臨床醫(yī)學的治療決策也具有重大的意義。自1992年英國Cochrane合作研究中心成立以來,國際上對臨床醫(yī)學文獻的系統(tǒng)性分析進入了一個新的階段,形成了國際性的合作研究網(wǎng)絡。在我國國家自然科學基金委及衛(wèi)生部的支持下,華西醫(yī)科大學已加入該合作網(wǎng)絡。我國中醫(yī)藥臨床醫(yī)學研究文獻的系統(tǒng)性分析工作可以說還處于初始狀態(tài)。醫(yī)學文獻的系統(tǒng)性分析不同于傳統(tǒng)的描述性綜述(Traditionalnarrativereview)。它是應用臨床流行病學和循證醫(yī)學方法對某一課題或項目所有的研究論文進行全面、系統(tǒng)的質(zhì)量評估的定性分析,同時對符合條件的研究論文加以綜合,進行定量的Meta分析(Meta_Analysis),以較全面準確地掌握該項研究的現(xiàn)狀,研究結論的真實性程度及其可應用性,為臨床決策或者為未來的研究決策提供依據(jù)。傳統(tǒng)的文獻綜述是一種敘述性綜述(Narrativereview)。其最基本的弱點在于沒有規(guī)定系統(tǒng)的方法以獲取原始數(shù)據(jù)或綜合其發(fā)現(xiàn),而是憑綜述者的主觀判斷。這樣,綜述文章的質(zhì)量和結論就無法得到恰切的評價;另一方面綜述者沒有通過定量方法來綜合數(shù)據(jù),當發(fā)現(xiàn)相同幾個研究具有不同的結果時,綜述者往往主觀加以選擇或摒棄、或無所適從[22]。應用臨床流行病學、循證醫(yī)學方法進行中醫(yī)藥治療性研究文獻的系統(tǒng)性分析是一件十分有意義的工作,至少將在下述幾方面發(fā)揮其重要作用:①全面了解中醫(yī)藥臨床科研方法學的應用狀況、存在問題,對研究質(zhì)量的總體水平作出評估;②對中醫(yī)藥或中西醫(yī)結合治療疾病的有效性作出較客觀的評估以指導臨床治療決策,也可為患者、衛(wèi)生管理部門、醫(yī)療保險部門及藥品研制者提供有用的信息;③對未來的臨床研究決策提供建設性意見;④為進一步開展中醫(yī)藥臨床研究在方法學上提出指導性意見;⑤由于合理的治療決策及研究決策的推行,將極大地提高對衛(wèi)生資源利用的合理性,提高衛(wèi)生經(jīng)濟效益;⑥由于文獻系統(tǒng)分析法是國際醫(yī)學界公認的研究方法,本研究將有利于與國際學術界進行交流,促進中醫(yī)藥走向世界。有關系統(tǒng)性分析、Meta分析的具體方法與評價在此不作贅述。

4.2.2探討建立具有相對“黃金標準”的證候?qū)＜伊勘?推動證候的標準化和客觀化辨證論治是中醫(yī)治療學的核心,是中醫(yī)學有別于西醫(yī)學的特色和優(yōu)勢。隨著歷史的發(fā)展,中醫(yī)學的辨證體系也在不斷發(fā)展和完善,對指導臨床實踐和治療發(fā)揮著極其重要的作用。辨證是在中醫(yī)理論指導下,應用一定標準對于疾病或亞健康狀態(tài)的思辨、分析、度量和歸類的過程。從真正的科學意義上說,作為度量客觀事物的標準,必需具備準確性和可靠性的特點。然而,由于學科的特點和歷史的原因,中醫(yī)學的證候標準在上述的兩個特性上仍有相當?shù)木嚯x。50年代以來,我國衛(wèi)生管理部門、中醫(yī)藥界在證候的標準化、規(guī)范化方面做了大量的工作,并取得了很大的進展。但由于這一工作的難度和研究方法學上的不盡成熟,還有許多問題尚待解決,有必要在原有基礎上,選擇若干中醫(yī)學的“基礎證候”或“基本證候”,在廣泛分析文獻的基礎上,通過設立問卷,在全國范圍內(nèi)開展專家咨詢(“老手法”)。并經(jīng)過嚴格的數(shù)理統(tǒng)計分析,從效度(Validi-ty)、信度(Reliability)和反應度(Respon-siveness)加以評價[23~25],將有可能建立具有相對“黃金標準”的證候?qū)＜伊勘?。證候的標準化和客觀化不僅對于指導臨床治療、提高臨床療效有重要意義,同時,有助于國際醫(yī)學界認識中醫(yī)學證候的客觀存在,對推動中醫(yī)藥走向世界也有重要的作用。

4.2.3中醫(yī)藥的隨機對照臨床試驗直至目前為止,隨機對照臨床試驗仍然為醫(yī)學界所公認是對干預措施有效性評價提供最有力支持強度的研究方法。應用隨機對照臨床試驗對中醫(yī)藥有效性進行評價,也具有同樣的價值。近年來,隨著臨床流行病學/DME方法在中醫(yī)系統(tǒng)的引入,國家《新藥審批辦法》的公布與實施,中醫(yī)藥的隨機對照臨床試驗逐步得到重視,試驗設計水平在不斷提高。然而其應用范圍仍相當有限,方法學上也存在諸多問題,加之中醫(yī)藥治療特點給研究帶來的難度,以至不少中醫(yī)藥療效評定未能得到廣泛的認可,阻礙了中醫(yī)藥走向世界。中醫(yī)藥的臨床試驗應遵循隨機、對照、重復、盲法的一般原則,同時必須結合中醫(yī)藥的理論與臨床特點,進行專業(yè)設計,尤其是對重大疾病的辨證論治綜合治療方案的有效性評價,對進一步揭示中醫(yī)藥的辨證論治規(guī)律將具有重要的價值。多中心隨機對照臨床試驗對研究結論的真實性具有無可置疑的價值,將使中醫(yī)藥有效性的評價建立在牢固的科學基礎上,并加速中醫(yī)藥走向世界的進程。

篇8

臨床實踐對于醫(yī)學生來講，是將來進入臨床工作的必經(jīng)之路，通過臨床實踐，將理論付諸于實踐，并進行融會貫通，從而培養(yǎng)科學、規(guī)范的臨床思維能力。臨床教學是培養(yǎng)醫(yī)學生進行角色轉變的關鍵環(huán)節(jié)，通過教學能提高醫(yī)學生的知識儲備，為日后的工作奠定良好基礎。但傳統(tǒng)的以臨床經(jīng)驗及醫(yī)學理論為主的教學模式已經(jīng)不能適應現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，探索新型的、科學的的教學實踐模式刻不容緩。近年來，循證醫(yī)學理念在臨床上迅速興起，其對于指導臨床實踐和教學發(fā)揮了重要的作用，是我國培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學人才的有效方法。為了探究循證醫(yī)學在外科臨床實踐及教學中的應用效果，本文進行了系統(tǒng)的研究，現(xiàn)闡述如下。

1循證醫(yī)學的概述

循證醫(yī)學（EBM）又稱實證醫(yī)學或證據(jù)醫(yī)學，本意是指遵循證據(jù)的醫(yī)學，其核心思想為在現(xiàn)有的、科學的臨床研究證據(jù)及個人臨床經(jīng)驗的基礎上對臨床疾病進行決策。在20世紀70年代，英國研究者首次對循證醫(yī)學進行了闡述，提出制定臨床診療措施應依據(jù)大量的隨機對照試驗，對不同地區(qū)的研究結果進行綜合評價，進而指導臨床實踐。其后加拿大研究者對循證醫(yī)學概念進行了概括，循證醫(yī)學是指慎重、明智、準確的應用現(xiàn)有的最好的臨床研究數(shù)據(jù)，在充分結合醫(yī)生的專業(yè)技能及臨床經(jīng)驗，以及患者的個人價值和愿望的基礎上為患者制定臨床診療方案[3]。循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學具有較大區(qū)別，傳統(tǒng)醫(yī)學在診治患者時更加注重臨床資料、臨床經(jīng)驗及相關的臨床知識，而循證醫(yī)學是在其基礎上強調(diào)科學研究證據(jù)的重要性，其更加科學、規(guī)范及合理。隨著循證醫(yī)學概念的不斷發(fā)展，其已在臨床得到了越來越廣泛的應用。

2循證醫(yī)學在外科臨床實踐中的作用

在傳統(tǒng)臨床醫(yī)學教育中，醫(yī)生在診治患者時更加注重個人的臨床經(jīng)驗，并在教科書、研究文獻及高年資醫(yī)師的指導下對患者進行處理，導致了某些真正行之有效的方法不能被普及。循證醫(yī)學是對傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式的改革，它要求醫(yī)生以臨床最新科學證據(jù)為指導，在充分結合患者意愿及醫(yī)師經(jīng)驗的基礎上，謹慎、科學、明智的為患者制定臨床診療方案。要想真正將循證醫(yī)學應用到外科臨床實踐中，應注意遵循以下幾點原則：①通過詳細、全面的檢查發(fā)現(xiàn)問題、提出問題及確立問題。②為了解決確定的問題，對相關證據(jù)進行搜集及系統(tǒng)性評價。③依據(jù)收集的循證醫(yī)學證據(jù)，對制定的臨床診斷及治療措施進行不斷調(diào)整。④充分運用現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)及新的臨床診療方案對臨床實踐進行指導。目前，在疾病的臨床治療方面，大樣本隨機對照試驗（RCT）及系統(tǒng)性評價方法已成為循證醫(yī)學判定某種治療方法有效的原則，根據(jù)大樣本觀察、對照組設立、隨機雙盲試驗等要求嚴格進行臨床研究，從而獲得科學、可靠、客觀的臨床結果。

3循證醫(yī)學在外科臨床教學中的作用

循證醫(yī)學建立的基礎為發(fā)現(xiàn)、提出及確定問題，其主要目標為解決問題。外科臨床教學更應注重對實習醫(yī)師的啟發(fā)及指導，使其形成一定的臨床思維能力，為日后的臨床實踐工作奠定良好基礎。傳統(tǒng)的外科臨床教學模式過于單一與枯燥，實習醫(yī)師積極性不高，對問題的思考及解決能力較差，一味的灌輸式教育已經(jīng)不能適應當前社會對高素質(zhì)醫(yī)學人才的要求。外科循證醫(yī)學的引入，能將問題導向模式進行應用，通過問題的拋出，能激發(fā)實習醫(yī)師的好奇心和興趣，使其能夠針對問題進行積極的思考、研究與討論，并在教師的逐步引導下，分析、總結相關論點與證據(jù)，進而得出最為滿意的結果。通過這種教學方式，能轉化實習醫(yī)師的學習模式，使其更加科學、靈巧的掌握知識，并形成自身的、獨特的思考模式，為日后的外科臨床實踐打下夯實基礎。大量的臨床實踐研究結果表明，與傳統(tǒng)的灌輸式教學方法比較，以學生為主導、以患者為中心的外科循證醫(yī)學教學方法效果更好，學生對外科相關知識的掌握水平從原來的60%以下上升至90%以上，且患者的滿意程度從原來的85%上升至98%以上，極大的改善了診斷的可靠性和治療的有效性。

4結論

篇9

關鍵詞：口腔循證醫(yī)學；教學；科研

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）36-0122-02

現(xiàn)代口腔醫(yī)學教育是以培養(yǎng)能適應新世紀口腔醫(yī)療衛(wèi)生工作發(fā)展需要，掌握扎實的口腔醫(yī)學基礎理論知識與基本技能，同時具有一定的臨床思維和科研能力，并且具有知識的自我更新技能，符合社會需要的高素質(zhì)口腔醫(yī)學人才為目標。隨著口腔專業(yè)知識的不斷進步，傳統(tǒng)的授課式教育模式已經(jīng)無法滿足當前的教育需求，口腔醫(yī)學教育的改革和進步勢在必行。

瀘州醫(yī)學院口腔醫(yī)學院（瀘州醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院）通過在教學和臨床過程中引入循證醫(yī)學思想，鼓勵學生從循證角度完成臨床知識的學習和科研思維的建立，并取得了很好的教學效果。

一、在教學活動中引入循證醫(yī)學內(nèi)容

在口腔醫(yī)學本科教學過程中增加循證醫(yī)學內(nèi)容，鼓勵學生在學習過程中增加循證的思考。學院要求教師在教學備課、課堂知識傳授過程中不能只復述教材內(nèi)容，而是需要將教學內(nèi)容與當前最佳、最新的臨床證據(jù)相協(xié)調(diào)?？谇会t(yī)學院每個學科備課組進行教學研討會時，要求教師在備課時要事先檢索醫(yī)學科技文獻，了解當前科技發(fā)展動態(tài)，并搜集臨床證據(jù)，力圖科學判斷、評價、引用這些信息，做到授課時能夠客觀及時地將這些內(nèi)容引入到教學中去。

二、循證醫(yī)學指導口腔臨床工作

臨床的生產(chǎn)實習是一名口腔醫(yī)學生能夠合格畢業(yè)，邁向工作崗位，成為一名一線的醫(yī)務工作者的重要過渡學習期，是決定其在畢業(yè)后能否勝任實際醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)?？谇会t(yī)學本科生和研究生雖然理論知識比較好，但對新知識、新技術的掌握不夠，難以適應社會需求與現(xiàn)代醫(yī)學快速發(fā)展帶來的挑戰(zhàn)。因此，我們需要幫助醫(yī)學生學會自我更新知識及臨床技能的能力，實現(xiàn)通過學習新技術、新理論推動口腔醫(yī)學向前發(fā)展的目的。口腔醫(yī)院在學生實習轉科過程中，鼓勵其循證醫(yī)學原理，在臨床醫(yī)療實踐和決策中將最佳的臨床證據(jù)融入到判斷中。對于臨床上的疑難病例，組織學生進行小組討論，獲取最新的證據(jù)來指導實踐，提高學生分析、解決臨床新問題的能力

三、開展循證醫(yī)學的科研活動

在教改過程中，口腔醫(yī)學院在研究生的課程中開設循證醫(yī)學的專門教學工作，邀請校內(nèi)校外專家進行循證醫(yī)學知識的講座，培養(yǎng)既有廣博知識又有實際臨床操作能力和創(chuàng)新能力的高素質(zhì)醫(yī)學人才。組織研究生進行循證醫(yī)學實踐，包括提出問題、檢索證據(jù)、評價證據(jù)、結合經(jīng)驗對臨床操作的合理性進行效果評價，在導師指導下完成系統(tǒng)評價和Meta分析。

討論：循證醫(yī)學（evidence-based medicine，EBM）是上世紀后半葉在臨床流行病學基礎上發(fā)展起來的臨床醫(yī)學基礎學科。循證醫(yī)學強調(diào)的研究證據(jù)主要來自臨床以病人為主的臨床研究。通過可靠的臨床證據(jù)，同時根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，考慮病人的實際意愿，三者結合制訂相應的治療措施。通常講的最佳醫(yī)學證據(jù)，首先是指綜合若干隨機對照試驗做出的系統(tǒng)評價（systematic review）。如果缺乏相應的系統(tǒng)評價研究結果，那可以采信臨床隨機對照試驗的結論。就真實性（validity）和可靠性（reliability）而言，系統(tǒng)評價的偏倚（bias）相對較小。其次是隨機對照實驗（randomized controlled trial，RCT）。循證醫(yī)學模式的興起對醫(yī)學教育提出了更深、更廣的要求，也帶來了對于醫(yī)學教育模式的根本變化，循證醫(yī)學教育（evidence-based medical education. EBME）應運而生。

循證醫(yī)學教育提倡的是“終身的、自我導向的學習過程，在此教學過程中需要對參與的學生進行有關指導、學習、研究、啟發(fā)、實踐。對循證醫(yī)學的實踐是循證醫(yī)學教育發(fā)展的關鍵，也是評價循證醫(yī)學教學效果成功與否的指標。當前，不少西方國家已將循證醫(yī)學列入了醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育的內(nèi)容，并將其作為制定治療指南的主要依據(jù)。作為代表當前醫(yī)學教育實踐的學習方向，美國70%以上的醫(yī)學院校開辦了循證醫(yī)學課程。通過教學教會學生面對臨床上的患者，需要慎重、準確地應用可獲取的最佳臨床研究證據(jù)，同時結合個人的專業(yè)技能特長和長期實踐經(jīng)驗，綜合患者的價值觀和自身意愿，將三者完美地結合，制訂出具體、合理的治療方案。

口腔是一門專業(yè)技術性強、操作相對獨立的學科?；颊咴诳谇会t(yī)院就診時，經(jīng)常只需單一醫(yī)生，首診即能完成全部治療且很少涉及轉診、會診。由于患者對口腔知識的缺乏，口腔醫(yī)生對于病人推薦的治療方案往往就是最終的治療方案。因此口腔醫(yī)生能否采取合理的治療方法，直接關系到患者的治療效果，這就需要口腔醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過程中應該有高度的職業(yè)責任心和豐富的臨床經(jīng)驗。但口腔醫(yī)學的臨床證據(jù)并非一成不變，而是隨著臨床技術水平的發(fā)展而變化。受科技條件的限制，當前一些看似最佳的證據(jù)，可能多年后證明并非正確或最佳。以往的高等口腔醫(yī)學傳統(tǒng)的教學方法，重知識傳授、重教科書、重課堂教學，由此培養(yǎng)出來的醫(yī)學生的基礎理論和基本訓練雖然可以滿足臨床需要，但創(chuàng)新精神和科研能力明顯不足。由于高校招生數(shù)量增加、口腔醫(yī)院的診療椅位有限，以及當前的醫(yī)療環(huán)境限制，口腔醫(yī)學生在實習階段能夠?qū)嶋H操作的患者數(shù)量相對減少。在較少的實習機會下，要想提高學生的診療水平，就要改變以往的經(jīng)驗教學模式，創(chuàng)新教學方法，通過教學改革緩解實習的局限，拓展學生的思維，培養(yǎng)自我學習的能力。循證醫(yī)學的核心目標是引導學生掌握以問題為基礎的學習技巧和方法，達到終身學習的目的?！笆谥贼~不如授之以漁”，通過循證醫(yī)學的學習，讓口腔醫(yī)學生能在畢業(yè)之后的醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)問題、歸納問題，針對問題尋找答案，給出最佳的治療方案，并實現(xiàn)終身學習，更好的服務于患者，服務于社會。

瀘州醫(yī)學院的“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”歷來重視培養(yǎng)大學生的科研能力和創(chuàng)新意識，在學校教改辦指導下開展的大學生循證醫(yī)學科研活動，對以研促學、提高大學生崗位勝任力和綜合競爭力具有重要意義。從我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展趨勢看，對醫(yī)學生的要求不再是僅僅掌握口腔醫(yī)學?？浦R，而是要成為以專業(yè)能力為主的，具有創(chuàng)新能力、自學能力的人才。循證醫(yī)學教學是醫(yī)學教育與臨床實踐有機結合的良好模式，是培養(yǎng)學生思維能力和自主學習習慣，形成創(chuàng)新思維能力和創(chuàng)新能力的保證，將對現(xiàn)代口腔醫(yī)學教育產(chǎn)生巨大的推動作用。

口腔循證醫(yī)學作為一門新生學科，人們對其的認識和掌握需要一個過程。循證醫(yī)學理論應用于口腔醫(yī)學教育同樣存在一些問題。當前大量的高科技口腔材料、設備、技術及新治療方法不斷被引入和投入應用，給臨床醫(yī)生提供了更多的幫助和更大的施展平臺，但這些新技術材料的正確使用方法，預后指標等臨床效果尚不明確。目前部分相關病種和新技術可查詢到的高質(zhì)量的隨機對照文獻較少，許多臨床有效的療法目前尚無可靠的臨床證據(jù)作為依據(jù)。目前證據(jù)的缺乏一方面影響了循證醫(yī)學的具體實施，但也給基層醫(yī)學院校開展科研工作提供了思路。在教學工作中，由于本科生教學時間有限，尚無法在本科教育中進行系統(tǒng)的循證醫(yī)學教學，只能在專業(yè)課和醫(yī)學統(tǒng)計等課程中進行介紹。

四、結語

通過我院的教學改革實踐以及循證醫(yī)學的教學，充分發(fā)揮了學生的主觀能動性，激發(fā)了他們對口腔醫(yī)學知識的學習興趣和對科研的熱情，培養(yǎng)了學生自我學習的能力，能在日后的獨立口腔臨床工作中自覺運用循證醫(yī)學理論，不斷提高自己的醫(yī)療水平，使社會和患者受益。

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篇10

口腔正畸學是口腔醫(yī)學四大臨床分支學科之一，是口腔醫(yī)學發(fā)展最為活躍的學科之一，也是極有發(fā)展前途的學科。錯畸形不僅影響美觀，而且影響口腔功能，由于錯畸形的發(fā)病率高達30%~50%[1]，因此，要求治療的患者越來越多。而同時，經(jīng)過系統(tǒng)培訓的專業(yè)正畸醫(yī)生卻非常少。全國僅有9所主要口腔醫(yī)學院校進行正規(guī)的口腔正畸教學及臨床碩博士研究生培養(yǎng)。因此，口腔正畸專業(yè)的臨床進修教學已成為培養(yǎng)和提高本專業(yè)人才的重要途徑之一。在不同年資階段的進修學習，能使臨床醫(yī)生開拓視野，提高臨床思維能力，更好地服務于更大的患者人群。由此可見，不斷探索新的教學方法和新手段，提高教學質(zhì)量，對我國基層正畸醫(yī)師的培養(yǎng)和正畸事業(yè)的發(fā)展，都有重要的意義。

1　循證醫(yī)學的概念

循證醫(yī)學(evidence based medicine ，EBM)一詞1992 年由加拿大McMaster大學Gordon Guyatt教授正式提出以來，發(fā)展十分迅速，其應用于解決臨床問題的科學性和有效性已得到全世界臨床醫(yī)師的廣泛認同，EBM定義為“慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好研究依據(jù)來確定患者的治療措施”[2]。循證醫(yī)學是一種遵循臨床研究證據(jù)的醫(yī)學實踐過程， 提倡在臨床診治過程中，醫(yī)師將個人專業(yè)技能和經(jīng)驗、患者的需求與當前最好的科學證據(jù)結合起來制訂醫(yī)療決策。其核心是: ①創(chuàng)造和獲取證據(jù); ②使用證據(jù)和再評價證據(jù)，不斷完善和更新證據(jù).循證醫(yī)學不同于傳統(tǒng)醫(yī)學，傳統(tǒng)醫(yī)學是以經(jīng)驗醫(yī)學為主，即根據(jù)非實驗性的臨床經(jīng)驗、臨床資料和對疾病基礎知識的理解來診治病人?，F(xiàn)代的臨床醫(yī)學模式則是在充分利用經(jīng)驗醫(yī)學的同時，強調(diào)遵循循證醫(yī)學的原則，根據(jù)科學研究的結果來綜合制訂醫(yī)療決策?？茖W研究結果是指從基礎醫(yī)學研究、臨床研究中產(chǎn)生的科學結論，如診斷試驗的準確性和精確性數(shù)據(jù)、防治性研究的無偏倚的結論、系統(tǒng)評價結果等。只有將經(jīng)驗與證據(jù)兩者完美結合， 才能不斷為困擾人類的疾病推出有效和安全的診治方法[3]。循證醫(yī)學的教育觀念和教育模式已成為當今醫(yī)學教育的重要發(fā)展方向。

2 口腔正畸進修生教學現(xiàn)狀

2.1 口腔正畸進修生的臨床素質(zhì)特點　由于正畸學本身的學科特點，國內(nèi)外通常把口腔正畸學作為畢業(yè)后教育，在我國口腔教育中正畸學課時少、實驗課內(nèi)容相對簡單，基本不安排實習，所以口腔專業(yè)的學生畢業(yè)后對正畸也了解甚少。其臨床素質(zhì)特點主要表現(xiàn)為：進修醫(yī)生來自各級醫(yī)院，水平不一，在我院進修期間學習任務重，正畸治療療程長，操作復雜，而進修生學習培訓時間短。進修生學習主要以臨床實踐為主，間斷進行理論培訓，對開展循證醫(yī)學教育不利。但進修醫(yī)生大多受過正規(guī)的醫(yī)學教育，具備一定的英語水平和文獻檢索能力，如果能結合臨床實踐工作，循序漸進進行循證醫(yī)學教育，即能達到良好效果。

2.2　傳統(tǒng)帶教模式　傳統(tǒng)的臨床帶教方式是將進修醫(yī)師分派給指導老師，采用師傅帶徒弟的方法進行教學，因而講解式的教和接受式的學占主導地位。傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式已日益顯示出不能適應現(xiàn)代教育要求的弊端，主要表現(xiàn)為:①以灌輸式教學方法為主，創(chuàng)新能力不夠;②以教師為主，主動性差;③教育目標以傳播醫(yī)學知識為主，主動學習及終身學習的意識不強[4]。

3　應用循證醫(yī)學，改變傳統(tǒng)的臨床教學方法

應用循證醫(yī)學是一種與傳統(tǒng)教學模式不同的教學方法，為解決進修生學習周期短帶來的問題，使學員能在相對較短的時間內(nèi)掌握更多的正畸知識，改變傳統(tǒng)教學方法，幫助他們學會學習，不僅學習新的知識，而且學會提出問題，并進行獨立思考，使他們獲得終身學習的能力，做到“授人以魚，不如授人以漁”。

典型的循證醫(yī)學模式通常包括四個步驟:根據(jù)臨床處理病人時遇到的情況提出明確的臨床問題；檢索含有相關臨床資料的文獻;評價證據(jù)的合理性和實用性；將有用的成果應用于臨床實踐，并反復強調(diào)評價證據(jù)的關鍵是：一定基于人體研究結果，最好是大樣本、隨機、對照試驗（RCT），避免研究者與受試者人為的影響。

口腔正畸學是一門應用性較強的學科，在臨床工作中針對常見病進行治療，以此引導進修醫(yī)生進行循證醫(yī)學的實踐。例如，在口腔正畸臨床上，青少年生長發(fā)育期骨性II類錯的治療，教科書上往往是從生長改良到手術治療給出了一系列方案，到底選擇生長改良、固定矯治，亦或成年后手術治療，哪種最科學、最經(jīng)濟有效？引導進修醫(yī)師先檢索“骨性II類錯合治療”的文獻報告，然后根據(jù)大樣本、隨機、對照、隨訪等原則，評價療效，這時面對是否進行生長改良治療如何作出選擇這一問題就比較明了，可以看出這依賴于患者自身的牙情況、生長發(fā)育階段、骨骼類型、生長型，以及患者的主觀意愿和醫(yī)師的臨床經(jīng)驗等一系列因素。指導進修生做出診斷和治療設計前，有條理地收集病史，體格檢查，進行模型測量分析、頭影測量分析、功能分析、生長分析，列出病人的所有問題并進行合理診斷。矯治方案的設計要求分析患者的各項資料后，根據(jù)患者的所有問題，由重到輕，一一擬定針對性計劃。但治療計劃需要聯(lián)系臨床證據(jù)來實現(xiàn)，搜索相關研究，特別是大規(guī)模的隨機臨床對照試驗，已做出Cochrane系統(tǒng)評價， 其得出的結論相對最科學、最有說服力的。閱讀評價后找出合理的干預措施，并且充分尊重病人意愿，讓病人參與決策，在循證基礎上相互折衷處理計劃，制定個體化的最優(yōu)方案。

循證醫(yī)學在教學中的運用，通過發(fā)現(xiàn)臨床病人的實際問題，引導進修生運用各種手段（如看教材、查文獻、網(wǎng)上檢索等）收集相關資料，總結分析，得出最佳的解決方案，并在此過程，逐步掌握了正確的學習方法和有效的臨床思維方式，為回原單位參加臨床工作后的終生學習打下良好的基礎。并且有利于在師生間形成民主的、共同進步的學習氛圍。該教學方式打破了傳統(tǒng)教學中教師的權威地位，改變了以往進修生對老師一味地“言聽計從”的局面。進修生可以根據(jù)所查資料闡述自己的觀點和主張，與教師共同探討，尋找最為科學的問題解決方法。教師在教學中除了引導進修生發(fā)現(xiàn)問題、查閱資料、解決問題、提高他們的正畸理論知識和臨床技能以及獨立學習的能力之外，在病例準備、問題設計、與學生討論、回答問題等過程，也會督促自己不斷學習，翻閱資料，更新知識，并能在與學生的討論過程，受到有益的啟發(fā)。

綜上所述，口腔正畸進修醫(yī)師的教學要求學員通過短暫、有限的學習，使基礎理論和專科知識有一定程度的提高。循證醫(yī)學在口腔正畸進修生教學中的運用，能夠使教學工作朝著更科學合理的方向發(fā)展，有益于進修醫(yī)師業(yè)務水平和素質(zhì)的提高。

參考文獻

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