導(dǎo)語：如何才能寫好一篇實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

按照著名流行病學(xué)家DavidSackett的論述,循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵是“自覺、公正、慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究依據(jù)來確定患者的治療措施”;[1]也就是說,各項(xiàng)醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀的研究結(jié)果為依據(jù),無論是醫(yī)生開具處方,制定治療方案,還是各級政府機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政管理部門實(shí)施組織管理過程,都應(yīng)以現(xiàn)有的最好的研究結(jié)果為根據(jù),作出合乎客觀實(shí)際的科學(xué)決策,實(shí)施最佳方案。

按照循證醫(yī)學(xué)的基本精神,為了保證臨床醫(yī)療決策的科學(xué)性,要求醫(yī)生在臨床處理病人的過程中必須將個體經(jīng)驗(yàn)與當(dāng)前最佳科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來,并遵循以下幾個基本程序:(1)通過對病人的各種檢查發(fā)現(xiàn)并提出和確立問題;(2)按照解決問題的需要搜集相關(guān)證據(jù)(這種證據(jù)來自世界范圍內(nèi)的各種文獻(xiàn)資料以及所有能夠獲取的來自各方面的醫(yī)療信息)并進(jìn)行系統(tǒng)評價;(3)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對現(xiàn)行臨床診療決策和措施進(jìn)行調(diào)整;(4)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和新的臨床診療原則指導(dǎo)臨床實(shí)踐。循證醫(yī)學(xué)作為反映新世紀(jì)世界醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢的新生事物,它的最直接的影響作用在于臨床醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變,并由此影響醫(yī)學(xué)教育。

因?yàn)獒t(yī)療模式規(guī)定著醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)、體系、內(nèi)容和方法。因此,按照循證醫(yī)學(xué)的要求改革臨床醫(yī)療模式,是順應(yīng)當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢深化醫(yī)學(xué)教育改革的前提和首要環(huán)節(jié)。在長期形成的根深蒂固的傳統(tǒng)醫(yī)療模式面前,要實(shí)現(xiàn)向循證醫(yī)學(xué)醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變,必須從提高認(rèn)識、改善管理和加強(qiáng)有關(guān)基本建設(shè)等方面作出不懈的努力。為加深對循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識,必須在加大宣傳力度的基礎(chǔ)上,首先在臨床醫(yī)生中進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的師資培訓(xùn)。這種培訓(xùn)至少包括以下幾方面的內(nèi)容:一是認(rèn)識循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)、意義、價值,提高實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的自覺性;二是熟悉循證醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容、基本精神和主要程序;三是掌握實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的各種知識、技巧,提高實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的能力,如提出和捕捉臨床問題的能力,計算機(jī)應(yīng)用能力,運(yùn)用各種手段如期刊、網(wǎng)絡(luò)和各種媒體廣泛收集資料的能力,對各種文獻(xiàn)資料進(jìn)行系統(tǒng)分析,作出確切評價并據(jù)此進(jìn)行科學(xué)決策解決實(shí)際問題的能力。為適應(yīng)新的醫(yī)療模式的運(yùn)作,必須根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求,制訂出相應(yīng)的醫(yī)療管理規(guī)章制度。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中有著不同的運(yùn)作模式。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐以個體經(jīng)驗(yàn)為主,它的運(yùn)作過程實(shí)際上是個人知識經(jīng)驗(yàn)(包括直接經(jīng)驗(yàn)和間接經(jīng)驗(yàn))在解決臨床問題中的應(yīng)用過程。循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)療運(yùn)作過程雖然也離不開知識和經(jīng)驗(yàn)的運(yùn)用,但它強(qiáng)調(diào)客觀證據(jù),臨床醫(yī)生的每一項(xiàng)醫(yī)療決策,每一項(xiàng)診治手段,都必須有據(jù)可循。它的基本程序是提出問題,搜集資料,分析資料,找出證據(jù),作出診療決策。顯然,它的運(yùn)作過程與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有許多不同之處,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的那些規(guī)章制度及相應(yīng)的管理措施已不能適應(yīng)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的需要,因而必須從改善管理入手,制訂出新的章程,規(guī)范臨床工作,以利于循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)作實(shí)施。為保證循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的需要,必須有充分的條件和良好的基本建設(shè)。就目前的情況來看,即使是條件較好的三甲醫(yī)院,在這方面也存在明顯的差距。因此,必須按照循證醫(yī)學(xué)的要求,加強(qiáng)各種支撐條件和相應(yīng)的硬件建設(shè)。

如圖書信息管理系統(tǒng)、計算機(jī)應(yīng)用系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)查詢系統(tǒng)以及醫(yī)學(xué)資源庫等方面的建設(shè),都必須加強(qiáng)。對現(xiàn)有的各種設(shè)備條件,也有一個加工改造、改善管理、充分利用以適應(yīng)需要的問題。要實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變,還必須根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求,面向未來,把握趨勢,切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究工作。醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變不僅僅在于形式的轉(zhuǎn)變,更在于豐富它的內(nèi)涵。循證醫(yī)學(xué)是注重證據(jù)的醫(yī)學(xué)。我們實(shí)踐循證醫(yī)學(xué),不但要從世界醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料寶庫中獲取證據(jù),還要以人類醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展為己任,為世界醫(yī)學(xué)寶庫充實(shí)證據(jù),提供資料,立足于用最新科研成果去開發(fā)新的診治手段。事實(shí)上,臨床研究的開展不僅是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的必然,也是其中的重要環(huán)節(jié)。臨床醫(yī)生在醫(yī)療實(shí)踐中常常會遇到一些不易解決且無據(jù)可查的實(shí)際問題,以這些問題為選題進(jìn)行研究,是臨床醫(yī)生醫(yī)療活動的一項(xiàng)重要和必要的工作。

當(dāng)然,這種臨床研究應(yīng)該摒棄過去那種僅憑小樣本觀察做出結(jié)論的觀念和方法,按照循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的以國際公認(rèn)的大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)(Randomizedcontrolledtrial,RCT)和RCT系統(tǒng)評價(Systematic,SR)結(jié)果作為評價某種治療的有效依據(jù)的原則[2],嚴(yán)格按照大樣本觀察、設(shè)立對照、隨機(jī)分組、雙盲試驗(yàn)的要求進(jìn)行臨床研究,以獲取客觀、可靠的研究結(jié)果。為了保證這種大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)的臨床研究順利進(jìn)行,必須借助各方面的力量,加強(qiáng)科室之間、醫(yī)院之間、各學(xué)科和部門之間乃至國際間的協(xié)作攻關(guān)。與此同時,必須高度重視基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)對臨床醫(yī)學(xué)的促進(jìn)作用。由于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展速度,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)始終是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的基石,臨床醫(yī)學(xué)的每一項(xiàng)重大突破都來自于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究成果[3]。而且由于基礎(chǔ)研究的設(shè)計和實(shí)施更加嚴(yán)密規(guī)范,更符合或接近大樣本隨機(jī)對照和雙盲的要求,因此,盡可能地將基礎(chǔ)研究成果應(yīng)用于臨床,是促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)向前發(fā)展的重要措施。

2循證醫(yī)學(xué)與教育觀念更新

在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域,教育觀念的更新強(qiáng)調(diào)多年,但實(shí)際上傳統(tǒng)的教育觀念在人們的頭腦中仍然根深蒂固并左右著教學(xué)過程。究其原因,很大程度上是因?yàn)閭鹘y(tǒng)的醫(yī)療模式的運(yùn)作過程是醫(yī)生知識經(jīng)驗(yàn)的再現(xiàn)、驗(yàn)證和重復(fù)運(yùn)用的過程,以傳授知識、獲得經(jīng)驗(yàn)為目的,以培養(yǎng)知識經(jīng)驗(yàn)型人才為目標(biāo)的各種傳統(tǒng)教育觀念與此高度一致并且完全適應(yīng),而以發(fā)展能力、培養(yǎng)創(chuàng)新精神為主旨的各種現(xiàn)代教育觀念反而成了無本之木,無的之矢,無皮之毛,教育實(shí)踐中自然難以實(shí)現(xiàn)真正意義上觀念更新。按照循證醫(yī)學(xué)理念建立起來的新的醫(yī)療模式,猶如為新的教育觀念找到了生木之本,放矢之的,附毛之皮,使觀念更新成為必然。面對循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢和新的醫(yī)療模式的客觀要求,醫(yī)學(xué)教育至少要從以下幾個方面實(shí)現(xiàn)觀念更新:

(1)變知識經(jīng)驗(yàn)型人才的培養(yǎng)目標(biāo)為創(chuàng)新開拓型人才培養(yǎng)目標(biāo)。近百年來,臨床醫(yī)學(xué)雖然有了很大發(fā)展,但基本上仍然是Opinion-basedmedicine范疇,是一種以教科書和期刊上零散的文獻(xiàn)資料為依據(jù),在高年資醫(yī)生指導(dǎo)下,以個體經(jīng)驗(yàn)為主決定處理病人方式的傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。而循證醫(yī)學(xué)則要求醫(yī)生將個體經(jīng)驗(yàn)與最佳科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來做出決策,因此醫(yī)生不但要有知識經(jīng)驗(yàn),而且要全方位地搜集證據(jù),分析證據(jù),運(yùn)用證據(jù),還必須通過研究去創(chuàng)造證據(jù)。毋庸置疑,創(chuàng)新開拓精神是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的客觀需要。

(2)變傳授知識為教會學(xué)習(xí)。傳統(tǒng)教育重在知識灌輸,而循證醫(yī)學(xué)要求我們的醫(yī)學(xué)教育必須注重能力培養(yǎng),著眼于教會學(xué)習(xí)。因?yàn)閷?shí)踐循證醫(yī)學(xué),運(yùn)用新的醫(yī)療模式處理每一個病人的過程,實(shí)際上就是一個從世界范圍內(nèi)收集資料、吸收信息、消化知識、運(yùn)用知識的學(xué)習(xí)過程。因此,我們的醫(yī)學(xué)教育不能僅僅立足于讓學(xué)生學(xué)會,更重要的是讓他們會學(xué),特別要注意培養(yǎng)他們運(yùn)用各種現(xiàn)代化手段獲取知識解決問題的能力。

(3)變死學(xué)為巧學(xué)。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育中學(xué)生學(xué)習(xí)的過程在很大程度上表現(xiàn)為記憶過程,學(xué)生總是希望盡可能多地吸收知識。然而醫(yī)學(xué)知識具有無限性,我們不可能“通曉一切”,而循證醫(yī)學(xué)又要求我們運(yùn)用盡可能多的信息資料去做出科學(xué)決策,解決臨床問題。面對有限的時間與無限的知識的矛盾,必須變死學(xué)為巧學(xué)。教師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生學(xué)會在有限的時間內(nèi)掌握那些最有用最迫切的知識,以實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)的優(yōu)化。

(4)變被動接受為主動求索。傳統(tǒng)的灌輸式、填鴨式教學(xué)決定了學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的被動地位。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐不僅要求醫(yī)生主動地獲取知識,而且要進(jìn)行研究探索,臨床科研成為新的醫(yī)療模式的一個環(huán)節(jié)和內(nèi)容。與此相適應(yīng),醫(yī)學(xué)教育必須讓學(xué)生改變僅僅接受現(xiàn)成知識,處處被動服從的學(xué)習(xí)習(xí)慣,充分發(fā)揮他們求知的積極性、主動性和創(chuàng)造性,由被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧笏?由獲取知識轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R。

(5)變一次性教育為終身教育。按照傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的要求,醫(yī)生主要靠原有的知識經(jīng)驗(yàn)處理病人,循證醫(yī)學(xué)則要求醫(yī)生每天都要學(xué)習(xí)新的知識,依據(jù)新的證據(jù)資料做出醫(yī)療決策。因此,如果說傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式是“充電”式的,循證醫(yī)學(xué)所要求的則是終身教育。學(xué)習(xí)者必須養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣和能力[4]。

3循證醫(yī)學(xué)與教學(xué)內(nèi)容和方法改革

我國的高等教育長期以來存在教學(xué)內(nèi)容陳舊,教學(xué)方法過死,人才培養(yǎng)模式單一的問題[5]。按照循證醫(yī)學(xué)的要求來看,這些問題在醫(yī)學(xué)教育中也表現(xiàn)得十分突出。比如,循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療實(shí)踐中從世界范圍內(nèi)搜集最新信息資料,這一要求與我們的教科書幾年甚至十幾年一貫制,教學(xué)內(nèi)容陳舊落后的狀況形成鮮明的反差。循證醫(yī)學(xué)的整個實(shí)踐過程貫穿著嚴(yán)肅認(rèn)真實(shí)事求是的科學(xué)作風(fēng),而我們的教科書多沿用過時的經(jīng)典,各種“原則”多來自以往的臨床經(jīng)驗(yàn)及邏輯推理,缺乏大規(guī)模隨機(jī)對照研究作驗(yàn)證,概念不嚴(yán)密,結(jié)論不準(zhǔn)確,錯誤成份也在所難免。如教科書上記載的鈣通道阻塞劑治療心肌梗塞的理論和實(shí)踐,多少年來一直被奉為經(jīng)典,然而近年來的大樣本隨機(jī)對照研究卻提示鈣通道的應(yīng)用實(shí)際上增加了病人的死亡率[6]。

類似這種情況在教科書中不勝枚舉。我們的高等醫(yī)學(xué)教育毫無疑問應(yīng)該緊跟世界醫(yī)學(xué)發(fā)展的節(jié)拍,縮短教材周期,及時剔除錯誤的東西,更新教學(xué)內(nèi)容,并建立規(guī)范化、經(jīng)?；慕滩母轮贫?切實(shí)保證教學(xué)內(nèi)容的優(yōu)化。面對循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢,我們還應(yīng)該認(rèn)真檢討醫(yī)學(xué)教學(xué)過程的創(chuàng)新教育問題。我國高教界權(quán)威人士指出,我們培養(yǎng)的大學(xué)生包括醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能的訓(xùn)練較好,但創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足是很大的弱點(diǎn)。循證醫(yī)學(xué)的各個環(huán)節(jié)都對醫(yī)護(hù)人員的創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力提出更高的要求。因此,按照循證醫(yī)學(xué)的要求改革教學(xué)方法,提倡啟發(fā)性教學(xué)、學(xué)導(dǎo)式教學(xué)和實(shí)驗(yàn)設(shè)計教學(xué),加強(qiáng)創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的訓(xùn)練培養(yǎng),強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的主體意識和主動學(xué)習(xí)的精神,理所當(dāng)然地成為醫(yī)學(xué)教育改革的重要內(nèi)容和迫切要求。此外,優(yōu)化醫(yī)學(xué)生能力結(jié)構(gòu),培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生廣泛收集資料,分析運(yùn)用資料進(jìn)行科學(xué)決策以及按照大樣本大規(guī)模隨機(jī)對照的原則進(jìn)行臨床觀察研究的能力,也是循證醫(yī)學(xué)所特別要求并且是以往的傳統(tǒng)教育比較欠缺的訓(xùn)練,我們的醫(yī)學(xué)教育改革必須充分注意這一點(diǎn)。

4循證醫(yī)學(xué)與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育改革

篇2

循證醫(yī)學(xué)即“以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)”。1992年,作為“一種臨床實(shí)踐新范式(paradigm)”出現(xiàn)在世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。國際著名臨床流行病學(xué)家達(dá)維德•薩克特(DavidL•Sackett)將其定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好的研究證據(jù)來確定患者的治療措施”[1]。按照這一定義,臨床醫(yī)療決策應(yīng)建立在科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上,而證據(jù)是已有的研究結(jié)果,臨床實(shí)踐要依據(jù)已有的、按嚴(yán)格科學(xué)設(shè)計的臨床試驗(yàn)結(jié)果實(shí)施。

1.1循證醫(yī)學(xué)興起的背景

循證醫(yī)學(xué)的興起決非偶然,它有其重要的經(jīng)濟(jì)社會背景。(1)健康問題的轉(zhuǎn)移:20世紀(jì)中葉以來,隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,傳染性疾病的發(fā)病率下降,與心理和社會因素有關(guān)的疾病顯著增加,健康問題已從傳染病和營養(yǎng)缺乏病轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤、心腦血管疾病和糖尿病等多因素疾病。健康問題的轉(zhuǎn)移使疾病控制行業(yè)和醫(yī)療保障制度面臨新的挑戰(zhàn)。(2)醫(yī)療費(fèi)用迅速增長帶來了嚴(yán)重的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)問題。例如,1965~1975年間,英國衛(wèi)生費(fèi)用支出的增長速度是GDP的2倍,使英國的福利型衛(wèi)生服務(wù)制度面臨挑戰(zhàn)。這個時期,世界其他國家也都面臨著控制醫(yī)療費(fèi)增長的問題,后面將要提到的英國阿爾希•科克倫關(guān)于健康服務(wù)如何既有療效又有效益的研究,就是對這種背景的一個側(cè)面的反映。(3)制藥業(yè)的迅速發(fā)展,有的沒有經(jīng)過臨床嚴(yán)格驗(yàn)證的產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)療市場,給醫(yī)生的醫(yī)療決策和用藥帶來了困難。(4)最具說服力的臨床證據(jù)的出現(xiàn)[2]。以前對藥物的評價和選擇,多半是依據(jù)對某些臨床指標(biāo)的作用來推斷其治療作用的。大樣本的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)及Meta分析的結(jié)果,讓人們大吃一驚。很多從理論上認(rèn)為有效的治療措施,被臨床試驗(yàn)證明實(shí)際無效甚至有害,如恩卡尼和氟卡尼,以往的藥理實(shí)驗(yàn)表明能降低急性心肌梗死病人室性心律失常的發(fā)生率,1988年歐美多中心合作進(jìn)行的“心律失常抑制試驗(yàn)”結(jié)果表明,服藥組病死率(4.5%)明顯高于安慰劑對照組(1.2%)。

1.2循證醫(yī)學(xué)興起的歷史條件

在上述背景下,循證醫(yī)學(xué)也具備了興起的歷史條件。(1)大規(guī)模的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)研究迅速發(fā)展,作為一種臨床科研方法和標(biāo)準(zhǔn)被廣泛接受。據(jù)統(tǒng)計,全世界1992年心血管病大規(guī)模臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)200余項(xiàng),到1998年增加到2300多項(xiàng)。這些研究為循證醫(yī)學(xué)的興起提供了大量宏觀證據(jù)。(2)Meta分析被引入臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)及觀察性的流行病學(xué)研究[2]。20世紀(jì)80年代以后,Meta分析取得了一大批成果,這些成果作為可靠的證據(jù)使循證醫(yī)學(xué)有證可循,從而促進(jìn)了循證醫(yī)學(xué)的興起。(3)計算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展及國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)和世界各國Cochrane中心網(wǎng)的建立和發(fā)展,為臨床醫(yī)生快速地從光盤數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)絡(luò)中獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提供了現(xiàn)代化技術(shù)手段,有力地推動了循證醫(yī)學(xué)的興起和發(fā)展。

1.3科克倫的創(chuàng)新性研究與循證醫(yī)學(xué)的興起

循證醫(yī)學(xué)的開創(chuàng)性研究是與英國著名流行病學(xué)家和內(nèi)科醫(yī)生阿爾希•科克倫(ArchieCochrane,1909—1988)的名字相聯(lián)系的,1972年,他出版了《療效與效益:健康服務(wù)中的隨機(jī)對照試驗(yàn)》專著,明確提出:“由于資源終將有限,因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”,并強(qiáng)調(diào)“應(yīng)用隨機(jī)對照試驗(yàn)證據(jù)之所以重要,因?yàn)樗绕渌魏巫C據(jù)來源更為可靠[3]?！贬t(yī)療保健有關(guān)人員應(yīng)收集所有隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行評價,為臨床治療提供當(dāng)前最好的證據(jù)?？瓶藗惖膭?chuàng)新性研究,對健康服務(wù)領(lǐng)域存在的如何達(dá)到既有療效,又有效益的爭論產(chǎn)生了積極的影響。1979年,科克倫又提出:“應(yīng)根據(jù)特定病種/療法將所有相關(guān)的隨機(jī)對照試驗(yàn)聯(lián)合起來進(jìn)行綜合分析,并隨著新臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)不斷更新,從而得到更為可靠的結(jié)論。”科克倫的這些觀點(diǎn)很快得到了醫(yī)學(xué)界的認(rèn)同,科克倫也被公認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū),他的姓氏Cochrane成了循證醫(yī)學(xué)的同義詞。20世紀(jì)80年代初,在加拿大漢密爾頓的Mc-Master大學(xué),以臨床流行病學(xué)創(chuàng)始人之一薩克特為首的一批臨床流行病學(xué)家,率先以住院醫(yī)師為對象舉辦了循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班,效果很好。1992年起,相繼在美國醫(yī)學(xué)會雜志(JAMA)上發(fā)表了系列的全面闡述“循證醫(yī)學(xué)”的文獻(xiàn),隨后又出版了一批有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的著作,受到臨床醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注,促進(jìn)了循證醫(yī)學(xué)的興起[3]。1995年,美國醫(yī)學(xué)會和英國醫(yī)學(xué)雜志聯(lián)合創(chuàng)辦了《循證醫(yī)學(xué)》雜志。從1992年成立“英國Cochrane中心”以來,全世界的循證醫(yī)學(xué)中心包括中國Cochrane中心在內(nèi)已發(fā)展到13個?！把C醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)”和“Cochrane中心”的建立和發(fā)展,循證醫(yī)學(xué)研究成果的擴(kuò)大和應(yīng)用,有力地促進(jìn)了臨床醫(yī)學(xué)從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變,促進(jìn)了循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

2循證醫(yī)學(xué)的思維模式及其與傳統(tǒng)模式的區(qū)別

2.1循證醫(yī)學(xué)思維模式的基本特征

2•1•1循證醫(yī)學(xué)以患者的預(yù)后為終點(diǎn)指標(biāo)來評價治療方式的有效性和安全性[4]。循證醫(yī)學(xué)評價各種治療措施對預(yù)后的影響,包括了有效壽命、總死亡率、疾病重要事件、生活質(zhì)量及成本———效益比等多方面的指標(biāo)。而傳統(tǒng)醫(yī)療模式評價治療對病人預(yù)后的影響,關(guān)注的主要指標(biāo)為中間指標(biāo),如實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變或影像學(xué)結(jié)果。例如降壓藥心痛定,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的研究證明它能有效降低血壓,對肝、腎臟器沒有不良作用。而循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明,心痛定雖然能有效降低血壓,但可增加心肌梗死的危險,劑量越高,風(fēng)險的增加越明顯。造成這種差別,是因?yàn)閭鹘y(tǒng)醫(yī)學(xué)模式只評價了藥物降壓的效果及副作用,循證醫(yī)學(xué)模式評價的是患者使用該藥物后對生存與死亡及心臟病發(fā)作的影響,評價的終點(diǎn)指標(biāo)不同。

2•1•2循證醫(yī)學(xué)對臨床藥物的評價研究是大規(guī)模隨機(jī)對照試驗(yàn)[5]。大規(guī)模隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)需要對成千上萬的病人進(jìn)行長達(dá)幾年的追蹤觀察,幾十甚至上百家醫(yī)院參與研究。通過RCT設(shè)計方案得到的研究結(jié)論更可靠、更具有說服力。使臨床醫(yī)生有證可循。而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式對藥物療效的研究,注重動物實(shí)驗(yàn)的推論,而進(jìn)入臨床療效觀察時,其病例樣本數(shù)往往有限。

2•1•3循證醫(yī)學(xué)實(shí)質(zhì)上是臨床實(shí)踐的新思維模式,是一門方法學(xué)。從學(xué)科內(nèi)容上看,主要包括判定臨床醫(yī)學(xué)決策的方法,獲取臨床醫(yī)學(xué)信息的方法和醫(yī)學(xué)可靠性評價的方法[6]。從循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐結(jié)構(gòu)來看,主要由以循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)臨床實(shí)踐的醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)及體現(xiàn)病人自身價值和愿望的治療方案構(gòu)成。在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中,醫(yī)生既是證據(jù)的提供者,又是證據(jù)的使用者。這兩個角色都要求醫(yī)生必須掌握臨床科研方法學(xué)。這樣才能既恰當(dāng)?shù)卦u價別人的研究成果,又能為別人提供可靠的證據(jù)。所以,循證醫(yī)學(xué)是以方法學(xué)為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐新思維模式。

2.2循證醫(yī)學(xué)模式與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的區(qū)別

循證醫(yī)學(xué)的興起和發(fā)展固然是由它優(yōu)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的特點(diǎn)決定的。但它的出現(xiàn)決不意味著取代傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式,而是兩種模式互相依存、互相補(bǔ)充、共同發(fā)展。它們之間的區(qū)別是相對的,主要表現(xiàn)在:(1)臨床證據(jù)的來源不同:傳統(tǒng)模式用以動物實(shí)驗(yàn)為主要研究手段的病理生理學(xué)成果解釋疾病的發(fā)病機(jī)制和生化指標(biāo)等,并用這些指標(biāo)評價臨床療效。循證醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為掌握疾病的發(fā)病機(jī)制和觀察各種臨床指標(biāo)的變化是必要的,但更強(qiáng)調(diào)來自臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)及Meta分析的最佳證據(jù)。(2)評價結(jié)果的指標(biāo)不同:即終點(diǎn)指標(biāo)的不同。(3)對臨床醫(yī)生的要求不同:傳統(tǒng)模式主要是以醫(yī)生的知識、技能和臨床經(jīng)驗(yàn)積累為臨床實(shí)踐基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)除此以外,還強(qiáng)調(diào)掌握臨床科研方法,強(qiáng)調(diào)利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段不斷學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)學(xué)證據(jù),利用科學(xué)方法正確評價和使用證據(jù)。(4)臨床決策依據(jù)不同:傳統(tǒng)模式重視專業(yè)知識和個人臨床經(jīng)驗(yàn),循證醫(yī)學(xué)模式既重視臨床經(jīng)驗(yàn),又特別強(qiáng)調(diào)利用最好的臨床研究證據(jù)。認(rèn)為“有權(quán)威的醫(yī)學(xué)”是專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗(yàn)和最佳證據(jù)的結(jié)合。(5)治療方案的選擇不同:傳統(tǒng)模式以疾病和醫(yī)生為中心,病人不參與治療方案的選擇。循證醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)以病人為中心,考慮病人自己的愿望和選擇。(6)衛(wèi)生資源配置和利用不同:傳統(tǒng)模式很少考慮成本———效益問題,循證醫(yī)學(xué)則將“成本—效益分析”作為臨床決策的一個重要證據(jù)。

3循證醫(yī)學(xué)基本思想和方法

3.1循證醫(yī)學(xué)的基本思想

相對于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式,循證醫(yī)學(xué)是一種臨床實(shí)踐的新思維模式,其基本思想是:對患者的醫(yī)療保健措施的決策要誠實(shí)、盡責(zé)、明確、不含糊、明智、果斷地利用當(dāng)前的最佳證據(jù)[2]。促使以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)模式向以科學(xué)為依據(jù)的、有據(jù)可循的現(xiàn)代模式發(fā)展。這一思想體現(xiàn)在以下方面:(1)任何醫(yī)療決策的確定,都要基于臨床科研所取得的最佳證據(jù),即臨床醫(yī)生確定治療方案和專家確定治療指南,都應(yīng)依據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)進(jìn)行;(2)證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石,其主要來源是醫(yī)學(xué)期刊的研究報告,特別是臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)研究成果,以及對這些研究的Meta分析;(3)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)臨床實(shí)踐,最關(guān)鍵的內(nèi)容是根據(jù)臨床所面臨的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索,了解相關(guān)問題研究的進(jìn)展,對研究結(jié)果進(jìn)行科學(xué)評價以獲得最佳證據(jù)。

3.2循證醫(yī)學(xué)的基本方法

3.2.1判定臨床醫(yī)學(xué)決策的方法

(1)發(fā)現(xiàn)臨床所面臨的問題和了解解決問題所需要的信息:按照循證醫(yī)學(xué)模式,臨床醫(yī)生既作為研究者去提供證據(jù),又作為應(yīng)用者去使用證據(jù)。無論是提供證據(jù)還是使用證據(jù),首先都要提出需要回答的問題,這是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的第一步,它關(guān)系到證據(jù)研究的質(zhì)量和是否有重要的臨床意義。用可靠的方法回答問題,如系統(tǒng)評價,它可以解決諸如病因?qū)W和危險因素研究,治療手段的有效性研究、診斷方法評價、預(yù)后估計等問題。系統(tǒng)評價的結(jié)果就是循證醫(yī)學(xué)的所謂證據(jù)。

(2)臨床決策分析評價:是根據(jù)國內(nèi)外研究的最新進(jìn)展,將提出的新方案與傳統(tǒng)方案進(jìn)行全面比較和系統(tǒng)評價,通過定量分析取其最優(yōu)者進(jìn)行實(shí)踐的過程。它是減少臨床不確定性的重要方法。臨床決策過程中有三個最重要的階段:一是循證階段,包括收集資料信息和選擇最佳證據(jù);二是擬定決策方案的科研設(shè)計階段;三是對決策方案進(jìn)行評價的決策階段。

(3)成本—效果分析:分析成本消耗后得到的效果。如延長患者生命的具體時間,避免發(fā)病或死亡的數(shù)字等,一般用成本效果比和增量比兩種方法表示。通過分析達(dá)到以盡可能少的投入來滿足患者對醫(yī)療保健的需求,使有限的衛(wèi)生資源得到合理的配置和利用。

3.2.2獲取醫(yī)學(xué)信息的方法

20世紀(jì)80年代以來,光盤數(shù)據(jù)庫大量應(yīng)用于帶有光盤驅(qū)動器的單機(jī)或網(wǎng)絡(luò),使計算機(jī)信息檢索的形式迅速豐富和發(fā)展。檢索者只要較好地掌握了證據(jù)的計算機(jī)檢索方法,就可以較方便地從互聯(lián)網(wǎng)在線數(shù)據(jù)庫、公開發(fā)行的CD、Cochrane中心數(shù)據(jù)庫和Cochrane圖書館等獲得所需信息。當(dāng)然,循證醫(yī)學(xué)的信息或研究證據(jù)的來源還包括雜志、指南和學(xué)術(shù)專著等。這些都是循證醫(yī)學(xué)獲取證據(jù)的基礎(chǔ)。

篇3

[關(guān)鍵詞]循證醫(yī)學(xué)；口腔醫(yī)學(xué)教育；口腔醫(yī)學(xué)

循證醫(yī)學(xué)字面譯意是“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，其發(fā)展源于20世紀(jì)90年代，在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)教中屬新興學(xué)科，精確、謹(jǐn)慎、智慧地利用當(dāng)前獲取的具客觀價值的研究證據(jù)，再整合醫(yī)生自己臨床經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)醫(yī)學(xué)技能，理性化評價患者期望值，最終整合研究資料訂制合理診治計劃，這是循證醫(yī)學(xué)核心內(nèi)容[1]。循證醫(yī)學(xué)在世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的價值極大影響了醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)教育、傳統(tǒng)實(shí)踐，若在口腔醫(yī)學(xué)中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行教學(xué)，可顯著提高口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，提升口腔醫(yī)療工作者的專業(yè)素養(yǎng)。

1循證醫(yī)學(xué)及其內(nèi)容

循證醫(yī)學(xué)的研究證據(jù)來源于最基礎(chǔ)的臨床研究（以患者為主），專業(yè)醫(yī)學(xué)技能即為醫(yī)生臨床診療經(jīng)驗(yàn)；患者選擇，即患者特別指定診療方案的要求，選擇存在差異化[2]。循證醫(yī)學(xué)著重指明臨床醫(yī)生需在科學(xué)證據(jù)充分條件下為患者診治，而當(dāng)前客觀價值最高的證據(jù)可用作科學(xué)證據(jù)。依據(jù)臨床研究證據(jù)的可靠性、科學(xué)性，可分為5級：①第1級，特定病種特殊治療，采集隨機(jī)對照試驗(yàn)所有高質(zhì)量結(jié)果，系統(tǒng)評價或薈萃分析結(jié)果；②第2級，樣本量高的單個隨機(jī)對照試驗(yàn)；③第3級，有對照且無分組隨機(jī)研究，例如，病例、隊(duì)列設(shè)計良好的對照研究；④第4級，研究缺乏足夠病例數(shù)觀察對照；⑤第5級，專業(yè)醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)。在上述提及的5個級別中，可信度較高的當(dāng)屬前兩級，其次第3、4級，而第5級易被個人經(jīng)驗(yàn)主管意識干擾，可信程度低。傳統(tǒng)、循證兩種醫(yī)學(xué)模式具差異化，這種差異性表現(xiàn)在諸多方面，具體如下：①證據(jù)出處。以往傳統(tǒng)化醫(yī)學(xué)的證據(jù)以教科書、零散臨床研究、實(shí)驗(yàn)室及動物試驗(yàn)研究為主；循證醫(yī)學(xué)重在患者實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果。②證據(jù)采納。由于臨床研究缺少充裕的時間及充分的條件，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)無全面性可言；循證醫(yī)學(xué)證據(jù)則強(qiáng)調(diào)全面化這一特性。③證據(jù)評定。以往傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)缺少證據(jù)評價這一環(huán)節(jié)，循證醫(yī)學(xué)須對證據(jù)做一系統(tǒng)評估。④醫(yī)學(xué)對象。疾病是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究對象，患者是循證醫(yī)學(xué)研究對象。⑤療效測定。實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)結(jié)果是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評定療效指標(biāo)；終點(diǎn)指標(biāo)、生活質(zhì)量是循證醫(yī)學(xué)療效評定指標(biāo)。⑥療法選用。基礎(chǔ)研究、動物試驗(yàn)推論、個人治療經(jīng)驗(yàn)是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療參考依據(jù)；臨床研究最佳證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)治療參考依據(jù)。

2口腔醫(yī)學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教育的必要性

近年來，人們越發(fā)重視口腔衛(wèi)生、口腔醫(yī)療保健，因此，人們也嚴(yán)格要求口腔科的專業(yè)服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量，這為我國發(fā)展口腔醫(yī)學(xué)醫(yī)生提供機(jī)遇，亦要求現(xiàn)行口腔醫(yī)療體制做出改革?，F(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，促進(jìn)口腔科學(xué)發(fā)展，許多新型的設(shè)備、技術(shù)、材料等入續(xù)投入口腔醫(yī)療中，為口腔醫(yī)生提供多種選擇。以往我國口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)是沿用前蘇聯(lián)教學(xué)手段，在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)、臨床、口腔等專業(yè)醫(yī)學(xué)課基礎(chǔ)上，再進(jìn)行臨床見習(xí)、口腔實(shí)習(xí)，故專業(yè)課學(xué)習(xí)時間短。我國高等醫(yī)學(xué)教育多采取傳統(tǒng)教學(xué)法，重在關(guān)注知識灌輸，所教出的醫(yī)學(xué)生具備良好的基礎(chǔ)理論、基本訓(xùn)練，但缺乏創(chuàng)新、創(chuàng)造。因此，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)授課模式是必須的，目的在于鍛煉醫(yī)學(xué)生靈活運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識能力，加強(qiáng)其探索、解決問題的自主學(xué)習(xí)態(tài)度。循證醫(yī)學(xué)享有“新世紀(jì)醫(yī)學(xué)”之稱，教學(xué)是基于“問題”模式開展的。循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)首要工作是鼓舞、激勵醫(yī)學(xué)生學(xué)會在實(shí)踐中探索、總結(jié)問題，其次在于鍛煉學(xué)習(xí)者查閱文獻(xiàn)，并分析、評價文獻(xiàn)所提結(jié)論，總結(jié)出問題具體針對性答案，最后可以培養(yǎng)學(xué)習(xí)者熟練掌握循證醫(yī)學(xué)教育的方法、技巧.

3在口腔醫(yī)學(xué)教育中循證醫(yī)學(xué)的具體應(yīng)用

該院結(jié)合口腔科實(shí)際情況，對教學(xué)稍微做出改革，以便于循證醫(yī)學(xué)適用于口腔醫(yī)學(xué)教育。該院有針對性地訂制教學(xué)方案，例如，學(xué)術(shù)講座、學(xué)術(shù)討論會、多媒體教學(xué)等，在教學(xué)開展過程中，注重醫(yī)學(xué)生主體性原則，教師為輔，旨在激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，取得滿意教學(xué)成效，將醫(yī)學(xué)生由被動學(xué)習(xí)狀態(tài)轉(zhuǎn)為主動提問狀態(tài)，于短時間內(nèi)，基于臨床問題，熟悉并了解口腔醫(yī)學(xué)中有利用價值且迫切需要的專業(yè)知識，以優(yōu)化學(xué)習(xí)質(zhì)量，不僅可增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)能力，還可提升口腔專業(yè)綜合素養(yǎng)。現(xiàn)將循證醫(yī)學(xué)的具體應(yīng)用做如下介紹。

3.1口腔醫(yī)學(xué)以“問題為中心”實(shí)施教學(xué)

基于醫(yī)學(xué)教育視角來看，循證醫(yī)學(xué)的出發(fā)點(diǎn)在于解決臨床實(shí)際問題，其介紹了在臨床實(shí)踐中如何探索問題、如何探索最佳證據(jù)及如何綜合評價證據(jù)、疾病參考結(jié)果診治及指定預(yù)后的系列全面性的理論方法，這不但可幫助醫(yī)學(xué)生塑造科學(xué)、正確的醫(yī)學(xué)觀念，也為今后規(guī)范口腔醫(yī)療工作者臨床實(shí)踐行為奠定基礎(chǔ)條件[4]。此外，教師還應(yīng)指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生主動參與循證的全過程，包括問題的提出、證據(jù)的尋找、系統(tǒng)評價證據(jù)。在口腔醫(yī)學(xué)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的施教過程中，不但要重視學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識，還要鼓勵醫(yī)學(xué)生積極提問，獨(dú)立思考問題，對查閱的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)做出選擇性、批判性的評價，再綜合臨床研究，以獲取最佳客觀證據(jù)?？谇谎C醫(yī)學(xué)的教學(xué)強(qiáng)點(diǎn)能力培養(yǎng)，教導(dǎo)醫(yī)學(xué)生怎樣靈活學(xué)習(xí)，鍛煉自身成為學(xué)習(xí)設(shè)計者、領(lǐng)導(dǎo)者，從接受知識的被動者轉(zhuǎn)為探索知識的主動者，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生終身鉆研醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)習(xí)慣。

3.2灌輸循證醫(yī)學(xué)理念，訂制治療最佳策略

將循證醫(yī)學(xué)理念灌輸至口腔醫(yī)學(xué)的教學(xué)中，可有利于提高醫(yī)學(xué)生的思維邏輯、實(shí)踐能力及醫(yī)學(xué)素養(yǎng)。在循證過程中，實(shí)踐主體是醫(yī)學(xué)生，除了掌握口腔醫(yī)學(xué)理論知識外，還應(yīng)掌握計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用，以尋找最佳臨床證據(jù)。口腔循證醫(yī)學(xué)在指導(dǎo)臨床實(shí)踐時，應(yīng)嚴(yán)格要求結(jié)合以下提及的4個要素決策臨床診療，分別為：①有關(guān)臨床科學(xué)證據(jù)；②口腔科醫(yī)師的專業(yè)判斷與臨床經(jīng)驗(yàn)；③患者提出的需求及價值觀；④當(dāng)前社會環(huán)境。臨床口腔疾病制定診療決策，并非只考慮口腔醫(yī)師提出的決策，還應(yīng)尊重患者意愿。在循證醫(yī)學(xué)中，需培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生具備人本主義的“以患者為中心”思想?？谇会t(yī)生有義務(wù)實(shí)情告知患者其得到的臨床證據(jù)，告知患者臨床有效診治方法，告知患者診治方法的價格及有關(guān)不良反應(yīng)等，從而幫助患者按照其自身價值觀，做出人性化的知情選擇。通過臨床循證，提供給患者有效、風(fēng)險小、不良反應(yīng)或并發(fā)癥少、經(jīng)濟(jì)型的最佳治療策略，以體現(xiàn)出醫(yī)院的人本主義精神。

3.3循證醫(yī)學(xué)分層次開設(shè)課程教授醫(yī)學(xué)生、臨床醫(yī)生

針對前期臨床專科醫(yī)學(xué)生及未參與臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，通過課堂講授方式擴(kuò)充與循證有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識，知識內(nèi)容包括：①基本循證醫(yī)學(xué)概要，包括其含義、起源、發(fā)展進(jìn)程、用途等；②檢索循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)放法，涵蓋了課題探析、搜索工具、時間等；③循證證據(jù)的出處、搜素；④評價循證證據(jù)。通過了解最基本醫(yī)學(xué)循證知識，為今后醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)提供幫助。對于已經(jīng)參與臨床工作的醫(yī)學(xué)生、醫(yī)生，教師教導(dǎo)其應(yīng)綜合實(shí)際臨床情況應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)，參考患者具體病況評估文獻(xiàn)提及的結(jié)果來處理臨床出現(xiàn)的問題；同時，教師需嚴(yán)格要求其遵從循證醫(yī)學(xué)提出的要求分析臨床問題，以便于提升隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量，以提供價值性高的研究成果服務(wù)于口腔循證醫(yī)學(xué)[5]。

4口腔醫(yī)學(xué)教育中循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用缺陷和前景

篇4

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；婦產(chǎn)科；教學(xué)方法

【中圖分類號】R-4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）02-0124-01

循證醫(yī)學(xué)是于上世紀(jì)90年代在臨床實(shí)踐廣泛發(fā)展的一種新興醫(yī)學(xué)模式。循證醫(yī)學(xué)的定義為“慎重、準(zhǔn)確、明智的應(yīng)用目前所能得到的最佳研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，并將患者的愿望完善結(jié)合，從而制定出有效的治療方案?！毖C醫(yī)學(xué)體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)性、科學(xué)性，將循證醫(yī)學(xué)思想應(yīng)用到婦產(chǎn)科的教學(xué)中是其發(fā)展的必然趨勢。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式

目前婦產(chǎn)科的教學(xué)模式仍采用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式，老師只是注重知識的連貫性以及完整性，老師缺乏創(chuàng)新意識，照本宣科，學(xué)生沒有充分思考空間，對于書本上的內(nèi)容也只是死記硬背、缺乏獨(dú)立思考能力。憑借自己的經(jīng)驗(yàn)、上級醫(yī)師的建議以及醫(yī)學(xué)期刊上的研究報告為患者治療提供依據(jù)的方法，對于新入門的醫(yī)學(xué)生來說可能是一種捷徑，但是臨床經(jīng)驗(yàn)存在一些非科學(xué)的成份而且醫(yī)學(xué)教科書更新?lián)Q代較慢，因而存在一定的弊端。傳統(tǒng)模式下培養(yǎng)出來的學(xué)生，其理論知識和基本技能雖然不錯，但是真正到臨床工作中就會出現(xiàn)綜合分析能力欠缺、解決問題能力不足等缺點(diǎn)。

2循證醫(yī)學(xué)思想在婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用

2.1 循證醫(yī)學(xué)思想在婦產(chǎn)科教學(xué)中應(yīng)用的必要性

將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用到臨床教學(xué)中，這是一種創(chuàng)新的教學(xué)模式。臨床醫(yī)學(xué)教育應(yīng)順應(yīng)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢，革新教學(xué)模式，才可具備新鮮活力。婦產(chǎn)科擁有極強(qiáng)的實(shí)踐性，一名優(yōu)秀的婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師應(yīng)具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)以及根據(jù)現(xiàn)有的最佳科學(xué)依據(jù)，用于指導(dǎo)婦產(chǎn)科臨床實(shí)踐。根據(jù)遵循醫(yī)學(xué)的理論原理和實(shí)踐方法開展實(shí)踐教學(xué)，可訓(xùn)練學(xué)生將臨床知識和技術(shù)發(fā)展有機(jī)結(jié)合的能力。首先，老師應(yīng)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)思想，始終秉承患者為中心的教學(xué)思想，自覺學(xué)習(xí)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，實(shí)現(xiàn)由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變。其次，老師要向?qū)W生講解循證醫(yī)學(xué)的基本概念，強(qiáng)調(diào)此概念與婦產(chǎn)科學(xué)理論以及在婦產(chǎn)科臨床應(yīng)用的關(guān)系，如循證醫(yī)學(xué)與子宮內(nèi)膜異位癥，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。鼓勵學(xué)生在實(shí)踐中善于發(fā)現(xiàn)問題并及時分析解決問題，指導(dǎo)學(xué)生能快速有效的查閱相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，找出具體解決方案。老師應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)的規(guī)律，有計劃、有目的的對學(xué)生進(jìn)行專業(yè)訓(xùn)練，促進(jìn)婦產(chǎn)科的臨床醫(yī)生不斷提高自己的專業(yè)技術(shù)水平，同時能自覺運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原理并結(jié)合患者的具體病情，從而為患者制定出最佳的治療方案。

2.2循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐步驟

在婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐中，在進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐前，需要結(jié)合病人的病情和老師的指導(dǎo)，提出一個需要解決的關(guān)鍵性問題，這是循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用實(shí)踐最關(guān)鍵的一步，也是第一步。然后根據(jù)患者之前的病歷、身體素質(zhì)以及檢查后需要解決的問題等幾個方面為依據(jù)，并參考最佳的臨床證據(jù)以及患者具體情況和自身的臨床專業(yè)知識，從而為自己的主治患者制定出一套最佳的診斷、治療方案。老師需要注意的是，在整個教學(xué)過程中，老師不要為學(xué)生提供答案，而是引導(dǎo)學(xué)生自主發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，然后指導(dǎo)學(xué)生如何尋找答案。同時還應(yīng)通過查閱期刊、數(shù)據(jù)庫以及網(wǎng)絡(luò)資源，如中國循證醫(yī)學(xué)中心站、美國國立實(shí)踐實(shí)際指南庫網(wǎng)站等，及時將新的科技成果運(yùn)用到教學(xué)實(shí)踐中去。

3 循證醫(yī)學(xué)思想在婦產(chǎn)科教學(xué)中應(yīng)用的效果

3.1 對教師的影響。

循證醫(yī)學(xué)改變了老師的傳統(tǒng)教學(xué)觀念，深刻認(rèn)識到循證醫(yī)學(xué)的價值并熟練掌握了循證醫(yī)學(xué)的主要程序，從而提高了老師踐行循證醫(yī)學(xué)的能力。婦產(chǎn)科老師具有豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，再結(jié)合著患者具體情況，可為患者提供更佳的治療方案，充分體現(xiàn)以人為本的思想，形成為人師表的榜樣形象。

3.2對學(xué)生的影響。

循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生的能力，指導(dǎo)學(xué)生如何主動學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)變學(xué)生的學(xué)習(xí)方式，從學(xué)習(xí)知識的被動接收者轉(zhuǎn)變成學(xué)習(xí)的主動參與者，使學(xué)生能夠自主掌握臨床技能和最新知識，促進(jìn)學(xué)生建立一種以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的模式。循證醫(yī)學(xué)更加注重學(xué)生的主動性和積極性，在教學(xué)過程中營造出一種互動的氛圍，將被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樘剿髦R的過程。婦產(chǎn)科的學(xué)生應(yīng)掌握循證醫(yī)學(xué)的基本概念和方法，在今后的臨床實(shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，從而成為一名合格的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才。

3.3 實(shí)踐中的不足。

循證醫(yī)學(xué)思想在婦產(chǎn)科的教學(xué)實(shí)踐中十分有益，但是它也存在一些缺點(diǎn)。首先循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施要投入大量的人力和物力。其次，由于循證醫(yī)學(xué)遵循的證據(jù)可能因?yàn)榉N種原因在正確性和可靠性方面存在一定的問題，如果我們盲目的遵循循證醫(yī)學(xué)，可能會引發(fā)嚴(yán)重問題。因而我們應(yīng)理性對待循證醫(yī)學(xué)。

總結(jié)：循證醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，伴隨著循證醫(yī)學(xué)理論內(nèi)容和方法的不斷改進(jìn)，而且其注重培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力以及不斷探索的終生教育目標(biāo)。醫(yī)學(xué)是一門社會性很強(qiáng)的學(xué)科，我們需要將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用到婦產(chǎn)科的教學(xué)當(dāng)中，從而提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。

參考文獻(xiàn)

[1] 徐文生，黃艷麗. 循證醫(yī)學(xué)在婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009（08）.

篇5

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué) 口腔頜面外科學(xué) 臨床教學(xué)

【中圖分類號】R78 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-3089（2013）06-0251-02

循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine，EBM）是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)[1]。它提倡將臨床醫(yī)師個人的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計服務(wù)于每位具體患者。臨床實(shí)習(xí)是將理論知識聯(lián)系實(shí)踐或應(yīng)用于實(shí)踐的開始，對于醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床工作具有重要意義。

1.循證醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教育模式的比較

循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)非實(shí)驗(yàn)性的臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和對疾病基礎(chǔ)知識的理解來診治病人。循證醫(yī)學(xué)并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，它只是強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上[2]。 我國傳統(tǒng)醫(yī)療模式是以理論知識為基礎(chǔ)，以臨床經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)制定醫(yī)療決策的。其運(yùn)作過程是醫(yī)生知識經(jīng)驗(yàn)在臨床的再現(xiàn)、驗(yàn)證和重復(fù)運(yùn)用，實(shí)質(zhì)上屬于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的范圍。傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教育模式與這種醫(yī)療模式高度一致，突出教師、課堂、教材三中心，強(qiáng)調(diào)以傳授知識、經(jīng)驗(yàn)和技能為目的，以培養(yǎng)知識經(jīng)驗(yàn)和技能型人才為目標(biāo)。其弊端主要是學(xué)生用大量時間積累知識，而沒有創(chuàng)造性的實(shí)踐；教師或上級醫(yī)生在完成臨床醫(yī)學(xué)教育的過程中重在知識的灌輸，并注重知識的完整性、連貫性；強(qiáng)調(diào)教師的主導(dǎo)性，而沒有體現(xiàn)學(xué)生的主體性。傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)階段，實(shí)習(xí)醫(yī)生看一看典型病例和陽性體征，能夠驗(yàn)證理論和增加感性認(rèn)識，再加上教師結(jié)合典型病例把課堂上講過的內(nèi)容重復(fù)一遍，實(shí)習(xí)醫(yī)生可以對疾病有比較深刻的印象。這種機(jī)械、刻板、缺少領(lǐng)悟的教學(xué)方式不利于調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，限制了臨床實(shí)踐能力的發(fā)展，難以激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新思維能力。

2.循證醫(yī)學(xué)的定義

David Sackett將循證醫(yī)學(xué)定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲得的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價值觀和意愿，完善地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”[3]。循證醫(yī)學(xué)的核心思想是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際情況和意愿三者相結(jié)合。循證醫(yī)學(xué)為臨床醫(yī)學(xué)教育改革開辟了一個嶄新的領(lǐng)域。從臨床醫(yī)學(xué)教育角度看，循證醫(yī)學(xué)既是一種新的思維方式，又是在這種認(rèn)識方式指導(dǎo)下為臨床研究和實(shí)踐提供科學(xué)依據(jù)的方法論，同時也是一種與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式不同的教學(xué)方法，是一種新的臨床醫(yī)學(xué)教育觀。其實(shí)質(zhì)是一個新式高效的終身學(xué)習(xí)和主動學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式。

3.口腔頜面外科臨床實(shí)習(xí)的重要性

口腔頜面外科臨床實(shí)習(xí)具有重要作用，對學(xué)生畢業(yè)后從事臨床工作有較大影響。臨床實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐相結(jié)合的第一步，是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課與臨床之間的橋梁，對鞏固課堂知識、培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、綜合分析等臨床思維能力能力尤為重要[4]。所謂臨床思維能力是指把理論課所學(xué)的基礎(chǔ)知識融會貫通于臨床實(shí)踐中，對具體臨床現(xiàn)象進(jìn)行分析和思考，最后作出符合實(shí)際的判定能力。具備這種能力是一個臨床醫(yī)生獨(dú)立解決臨床問題的基本保證。而實(shí)習(xí)階段正是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的重要階段。實(shí)習(xí)過程就是臨床實(shí)踐的初始過程，應(yīng)注意培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，指導(dǎo)其臨床實(shí)踐，不僅能提高他們的學(xué)習(xí)興趣，還會為進(jìn)入臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)在口腔頜面外科臨床實(shí)踐過程中大致可分為：（1）針對患者提出的臨床上需要解決的痛苦，明確具體問題；（2）檢索含有與臨床資料相關(guān)的所有頜面外科學(xué)文獻(xiàn)；（3）嚴(yán)格評價所收集證據(jù)的合理化和實(shí)用化；（4）根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的愿望要求相結(jié)合評價結(jié)果，制定最佳的治療方案；（5）對治療療效進(jìn)行長期追蹤隨診并進(jìn)行再評價。

4.何適應(yīng)新的教學(xué)模式、改進(jìn)教學(xué)方法

在口腔頜面外科臨床中的診斷，治療方案，處理及其預(yù)后中所遇到的問題，都可以用循證醫(yī)學(xué)來解決。比如：關(guān)于放射性骨髓炎的診療。首先面對就診原因，臨床表現(xiàn)及其危害性等進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，查尋采用臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）相關(guān)的論文，同時也應(yīng)重視其并發(fā)癥（如頜骨病理性骨折，神經(jīng)損傷，術(shù)后出血及感染等），應(yīng)該慎重的按患者要求做合理的決定性治療方案。在治療后，應(yīng)做臨床隨機(jī)對照研究并行追蹤觀察。統(tǒng)計其放射性骨髓炎的患病率，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率，特別是病理性骨折的發(fā)生率，神經(jīng)的損傷率及其此在處理后的恢復(fù)率。認(rèn)真評估手術(shù)治療的價值及意義，并為系統(tǒng)評價提供一定的資料。再如唇裂的手術(shù)修復(fù)治療。手術(shù)目的： 是盡量恢復(fù)唇、鼻部的正常外形和功能。正常的唇、鼻部有如下特點(diǎn)：兩側(cè)鼻孔等圓等大，鼻尖及鼻小柱居中，鼻翼不塌陷，上唇兩則高度相等、對稱，紅唇豐滿、唇珠微突、唇紅緣呈弓背形?；純哼m應(yīng)于手術(shù)的基本條件是：一般健康情況良好，無明顯貧血，無上呼吸道感染，局部及周圍組織無感染。目前具有爭議的是手術(shù)時機(jī)，一般認(rèn)為單側(cè)唇裂在嬰兒出生三個月左右手術(shù)為宜，雙側(cè)唇裂推遲到六個月。再次，手術(shù)方法也較多?，F(xiàn)在，在循證醫(yī)學(xué)中根據(jù)唇裂具體情況在取證分析后采用一種最適合患者的手術(shù)方法和手術(shù)時機(jī)。其實(shí)，在面對錯綜復(fù)雜較困難的問題時往往可以在循證醫(yī)學(xué)中尋找答案，眾多臨床醫(yī)師把循證醫(yī)學(xué)和口腔頜面外科緊密聯(lián)系起來，一定會將口腔頜面外科推向一個新的臺階，新的領(lǐng)域。許多口腔疾病的臨床癥狀較重變動較大，輕型患者一般很少就診。一位合格的口腔醫(yī)生對于任何病例在選擇治療方案時必須知道并了解不同治療方案對病人好轉(zhuǎn)的可能性，需要明確各種治療方法的效果。醫(yī)生選擇治療方法或做出治療意見均可在所需的資料證據(jù)中獲知。其實(shí)，實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)在口腔外科臨床中起著相當(dāng)重要的作用。它將醫(yī)學(xué)教育與臨床實(shí)踐溶為一體，使我們臨床醫(yī)生常規(guī)地更新知識，提高臨床醫(yī)師對研究方法的理解并在使用資料時更加嚴(yán)格，同時也增加臨床醫(yī)生在做出決策時的自信心，同樣也聚焦了所有臨床醫(yī)生的力量和去發(fā)展口腔頜面外科學(xué)。

5.提高綜合素質(zhì)，加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè)

加強(qiáng)口腔頜面外科教師隊(duì)伍建設(shè)。臨床教師不但要在改進(jìn)教學(xué)方法與教學(xué)手段的層面上努力，更要在教學(xué)思想這個深層次的問題上下功夫，重視向?qū)W生傳播先進(jìn)的循證醫(yī)學(xué)思想。臨床教師要認(rèn)識到，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式取代傳統(tǒng)的教學(xué)模式是醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢[5]。要充分認(rèn)識循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)、意義、價值，熟悉循證醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容、基本精神和主要程序，掌握實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的各種知識、技巧，并改進(jìn)。加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè)。教師不但要在改進(jìn)教學(xué)方法與教學(xué)手段的層面上努力，更要在教學(xué)思想這個深層次的問題上下功夫，重視向?qū)W生傳播先進(jìn)的循證醫(yī)學(xué)思想。教師要認(rèn)識到，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式取代傳統(tǒng)的教學(xué)模式是醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢。要充分認(rèn)識循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)、意義、價值，熟悉循證醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容、基本精神和主要程序，掌握實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的各種知識、技巧，并改進(jìn)臨床教學(xué)工作。要求教師在實(shí)施教學(xué)過程中更新以下觀念：①從傳播臨床知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝W(xué)生學(xué)習(xí)；②讓學(xué)生從死學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榍蓪W(xué)；③從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧髮W(xué)；④從短期充電轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育；⑤變知識經(jīng)驗(yàn)型人才的培養(yǎng)目標(biāo)為創(chuàng)新開拓型人才培養(yǎng)目標(biāo)。

總之，做為口腔外科從業(yè)人員，必須認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握這門學(xué)科，積極進(jìn)行循證實(shí)踐[6]，不斷善于尋找評價運(yùn)用證據(jù)，以自己臨床實(shí)踐，為循證口腔頜面外科學(xué)提供最佳證據(jù)，在今后的工作中更好的防治口腔疾病，減輕病人的痛苦，促進(jìn)人類口腔健康。

參考文獻(xiàn)

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[6]Evidence？鄄based medicine methods and critical reading of the paper devoted to degenerative lumbar and sacral spinal stenosis. Zh Vopr Neirokhir Im N NH Burdenko.2012；76（4）：64-8； discussion 68

篇6

1循證醫(yī)學(xué)的概念、核心思想及其與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別

1.1概念循證醫(yī)學(xué)是指臨床醫(yī)師診治病人應(yīng)該有充分的科學(xué)依據(jù)，任何醫(yī)療決策必須建立在科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，而這種科學(xué)證據(jù)也應(yīng)是當(dāng)前最佳的證據(jù)。

1.2核心思想循證醫(yī)學(xué)的核心是應(yīng)用高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)，對病人的病情及其醫(yī)療做出評價時，要充分利用當(dāng)前的最佳證據(jù)，通過系統(tǒng)研究將個人的經(jīng)驗(yàn)和獲得的最佳外部證據(jù)融為一體。

1.3循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)最大的區(qū)別在于臨床醫(yī)師在制定醫(yī)療決策時既重視已有的個人臨床經(jīng)驗(yàn)，同時又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有的、最好的、客觀的研究依據(jù)，兩者缺一不可。

2醫(yī)學(xué)圖書館員在EBM中的作用

2.1指導(dǎo)醫(yī)師正確利用圖書館首先是普及用戶教育，讓每一名讀者了解館藏，掌握檢索文獻(xiàn)信息的技能，其次是沖破傳統(tǒng)觀念，改進(jìn)服務(wù)方式，變被動為主動，只有這樣，圖書館才能吸引愈來愈多的讀者(或用戶)，真正成為醫(yī)教研的文獻(xiàn)信息保障中心。

2.2為醫(yī)師提供EBM的證據(jù)來源EBM的證據(jù)來源非常廣泛，包括數(shù)據(jù)庫、醫(yī)學(xué)期刊、論著等。主要來源：一是CorchraneL圖書館；二是最好證據(jù)(bestevidence)資料庫：三是重要的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫；四是其他有關(guān)EBM的專著指南等，醫(yī)學(xué)圖書館應(yīng)重視對上述資源的開發(fā)，使之在臨床實(shí)踐中充分發(fā)揮作用。

2.3捕捉最佳信息，搞好情報服務(wù)工作如今不少國家將醫(yī)院圖書館員稱之為臨床醫(yī)學(xué)圖書館(clinicalmedicallibrari-an，CML)，他們的工作主要是為管理病人的臨床醫(yī)師提供高質(zhì)量的有關(guān)病癥的特定信息，還要經(jīng)常與臨床醫(yī)師一起參與巡查病房，參加一些有關(guān)的會議及其他活動，在參加病房巡查和平常的討論會上，所獲得的醫(yī)學(xué)知識及相關(guān)信息，能夠幫助圖書館員有效地了解、分析臨床方面的各種特殊問題，并以高質(zhì)量的情報服務(wù)幫助臨床醫(yī)師妥善解決問題。

3循證醫(yī)學(xué)對醫(yī)學(xué)圖書館員的要求

3.1熟練掌握EBM的知識應(yīng)率先學(xué)習(xí)EBM的原理和方法，了解EBM的一般知識，參加EBM的各項(xiàng)培訓(xùn)和研究，充分發(fā)揮圖書館員的專業(yè)技術(shù)作用，此外，還應(yīng)及時提供最新EBM培訓(xùn)班信息。

3.2具備良好的專業(yè)知識在電子時代，醫(yī)學(xué)圖書館員需要具備的專業(yè)知識如下：一是醫(yī)學(xué)知識，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)及中醫(yī)學(xué)知識；二是圖書館學(xué)、情報學(xué)的基礎(chǔ)理論與基本技能；三是公共外語，圖書情報外語及醫(yī)學(xué)專業(yè)外語知識；四是醫(yī)學(xué)信息相關(guān)學(xué)科與新興交叉學(xué)科知識；五是信息技術(shù)知識。

3.3為臨床醫(yī)師講授信息檢索的方法與技巧為了推動循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，圖書館應(yīng)舉辦CochraneLibrary數(shù)據(jù)庫的使用方法及其他相關(guān)信息檢索技術(shù)的培訓(xùn)班，使全院職工尤其是臨床工作人員充分掌握臨床循證醫(yī)學(xué)的思想和方法，掌握證據(jù)檢索的技巧，提高他們的循證醫(yī)學(xué)意識和科研素質(zhì)。

3.4參與信息篩選及其質(zhì)量控制圖書館員今后的服務(wù)重點(diǎn)不僅僅是尋找信息，而且是在獲得最好的信息后，發(fā)現(xiàn)解決問題的答案，并從眾多可用信息中辨別文獻(xiàn)的質(zhì)量，篩選出切題合適的文獻(xiàn)為臨床醫(yī)師和衛(wèi)生決策者服務(wù)。

3.5參與文獻(xiàn)的系統(tǒng)綜述或薈萃分析實(shí)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)的技術(shù)依據(jù)是隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)和對其進(jìn)行的系統(tǒng)綜述或薈萃分析，收集所有相關(guān)的RCT文獻(xiàn)，是薈萃分析最基本的步驟，醫(yī)學(xué)圖書館員可以與統(tǒng)計學(xué)專家、流行病學(xué)專家、醫(yī)學(xué)專家共同完成這些工作，編寫出高質(zhì)量的系統(tǒng)綜述或薈萃分析文獻(xiàn)。

篇7

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué) 心內(nèi)科 臨床教學(xué)

【中圖分類號】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0182-02

傳統(tǒng)的臨床教學(xué)，主要是依據(jù)課本和臨床老師的個人經(jīng)驗(yàn)和技能，這樣授課內(nèi)容就不可避免地帶有老師個人濃厚的主觀色彩。而隨著經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式向循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based Medicine，EBM）模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的教學(xué)方法顯然已經(jīng)無法適應(yīng)現(xiàn)代臨床需求。因此，我們必須結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的理念，轉(zhuǎn)變臨床教學(xué)的教育模式。

1 循證理念與心內(nèi)科臨床教學(xué)

循證醫(yī)學(xué)即遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是20世紀(jì)70年代由英國流行病學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)生Arehie Cochrane 提出的，強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療衛(wèi)生決策都必須依據(jù)當(dāng)前可獲得的最佳科學(xué)研究證據(jù)，結(jié)合決策者或者臨床醫(yī)生自身的經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)技能和患者的需求、意愿，將三者有機(jī)結(jié)合起來并作出科學(xué)、合理的決策[1]。因此，EBM 的的核心思想是醫(yī)療決策（即對患者的處理、治療方案及醫(yī)療制度的制定等）應(yīng)在現(xiàn)有最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上作出，同時也重視結(jié)合個人的臨床經(jīng)驗(yàn)。作為臨床老師，任務(wù)就是培養(yǎng)合格的醫(yī)務(wù)工作者，能夠勝任臨床工作。傳統(tǒng)心內(nèi)科醫(yī)學(xué)教育以老師為講解主體，學(xué)生為填鴨式的被動接受，無法培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，并且心內(nèi)科進(jìn)展迅速，新知識、新技術(shù)、新理念持續(xù)涌現(xiàn)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育不利于學(xué)生對醫(yī)學(xué)新知識、新技能的掌握。因此，我們迫切需要在心內(nèi)科教學(xué)中引入并實(shí)施循證醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)能提高醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，即提出問題、分析問題、解決問題的能力。

2 目前EBM 教育情況

國外循證醫(yī)學(xué)教育已開展多年，很多院校都是在課程學(xué)習(xí)階段或臨床實(shí)習(xí)期間開設(shè)EBM課程。2000年四川大學(xué)華西醫(yī)院中國循證醫(yī)學(xué)中心在全國率先將循證醫(yī)學(xué)列入本科生、住院醫(yī)生培訓(xùn)和繼續(xù)教育培訓(xùn)教學(xué)計劃[2]。循證醫(yī)學(xué)教育并非要完全摒棄以“教師為主、課堂教學(xué)為主、教材為主”的傳統(tǒng)教學(xué)模式，而是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育體系的有益補(bǔ)充。目前，盡管循證醫(yī)學(xué)教育并未成為主流，但是已經(jīng)逐漸地得到重視并開始應(yīng)用。陳進(jìn)等[3]的調(diào)查表明，循證醫(yī)學(xué)在我國已受到廣泛關(guān)注，多地醫(yī)學(xué)院校領(lǐng)導(dǎo)選派業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行EBM培訓(xùn)，并且近一半的學(xué)員已經(jīng)具備一定的EBM相關(guān)知識，絕大多數(shù)的學(xué)員認(rèn)為在臨床教學(xué)和實(shí)際工作中需要應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)。當(dāng)然，循證醫(yī)學(xué)目前也存在不少問題，如尚有相當(dāng)一部分人員缺乏循證醫(yī)學(xué)的基本認(rèn)識、過于專注臨床業(yè)務(wù)和經(jīng)濟(jì)效益而忽視循證醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)教育的師資力量不夠強(qiáng)大等[3]。

3 心內(nèi)科教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施

3.1 加強(qiáng)對臨床帶教醫(yī)師的培訓(xùn)。EBM始于上個世紀(jì)90年代，在我國起步較晚，因此目前大部分的臨床老師均未受過循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)培訓(xùn)，對全面的文獻(xiàn)搜索、嚴(yán)格的文獻(xiàn)評價的掌握和使用尚有一定困難。因此，要求帶教醫(yī)師通過自學(xué)、進(jìn)修、作訪問學(xué)者以及參加相關(guān)的學(xué)術(shù)會議等途徑完善自己循證醫(yī)學(xué)知識的體系，臨床工作中加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，體會循證醫(yī)學(xué)的作用和意義，從而能夠?qū)⒀C醫(yī)學(xué)的核心思想貫穿于整個心內(nèi)科教學(xué)過程。

3.2 循證醫(yī)學(xué)在心內(nèi)科帶教中運(yùn)用。教師準(zhǔn)備：選擇心內(nèi)科典型病例，如急性ST段抬高型心肌梗死。帶教前要認(rèn)真觀察該病人特點(diǎn)，精心構(gòu)思能夠提示學(xué)生、指導(dǎo)學(xué)生思考的問題。要注意心血管疾病各知識點(diǎn)如心梗與心絞痛、心電圖與心梗部位定位等之間的聯(lián)系，要體現(xiàn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課和臨床課的邏輯性。準(zhǔn)備內(nèi)容以診斷、鑒別診斷及治療為主。

學(xué)生準(zhǔn)備：在查看病人前，老師提前告知學(xué)生要學(xué)習(xí)的疾病，并且提供相關(guān)的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或者指南如心梗指南等，或者讓學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)資源、圖書館資源自己查找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，然后仔細(xì)閱讀、學(xué)習(xí)。

查看病人：要求學(xué)生帶著問題進(jìn)行問診及體格檢查，復(fù)習(xí)已有的輔助檢查，讓學(xué)生根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查做出進(jìn)一步診斷，如是下壁心梗還是前壁心梗，并分析該病人特點(diǎn)如發(fā)病時間的長短、血壓有無升降，心率有無增減等，結(jié)合這些具體特點(diǎn)做出治療要點(diǎn)。

進(jìn)行討論：討論是該教學(xué)法的主要形式，通過學(xué)生之間的討論、置疑，各抒己見，將學(xué)習(xí)活動引向深入。首先學(xué)生討論自己總結(jié)的該病例的診斷和特點(diǎn)，然后討論該病例的具體治療方法，盡可能人人參與，相互補(bǔ)充、辯論。要求學(xué)生所有的觀點(diǎn)均要有循證依據(jù)。

教師總結(jié)、評價：老師最后進(jìn)行總結(jié)、評價是循證醫(yī)學(xué)理念教學(xué)的重點(diǎn)?？偨Y(jié)過程中要解決具有代表性的問題，力求將循證依據(jù)與該臨床病例相結(jié)合，將循證醫(yī)學(xué)理論知識實(shí)踐化。

總之，在心內(nèi)科臨床教學(xué)過程中要貫徹循證醫(yī)學(xué)的核心思想，讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會主動學(xué)習(xí)，并能從根本上提高學(xué)生的實(shí)踐能力和業(yè)務(wù)水平，促進(jìn)疾病治療的規(guī)范化，從而改善治療效果，推動醫(yī)學(xué)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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篇8

目前，藥庫的高資歷藥師經(jīng)長期積累，充分利用眼觀、鼻聞、口嘗、手感和耳聽以鑒別藥材，在實(shí)踐中不斷豐富起來，并以傳統(tǒng)的帶教方式傳授給學(xué)生:

1．1自由跟帶方式

自由跟帶方式是目前普遍的帶教方式，主要是在保證藥庫日常工作正常進(jìn)行的前提下，采取讓學(xué)生自行到中藥格斗中認(rèn)藥，引導(dǎo)學(xué)生在認(rèn)藥過程中熟悉中藥飲片的性狀鑒別。這種方式學(xué)習(xí)不夠系統(tǒng)，內(nèi)容不夠全面。

1．2集中講解式

集中講解式主要由帶教老師按實(shí)習(xí)安排事先準(zhǔn)備好實(shí)習(xí)內(nèi)容，再將所有實(shí)習(xí)的學(xué)生集中起來以授課的形式講解。這種帶教方式由于需要組織較多的人員和占用一定的時間，安排講解的次數(shù)和時間有限，學(xué)生對知識接受有限。傳統(tǒng)的帶教主要為師承方式，能夠有效地繼承經(jīng)驗(yàn)，但也有效率較低、學(xué)生積極性不高、信息更新慢等不足，在信息爆炸式增長的新形勢下必須改革，如何發(fā)揮學(xué)生的積極性，在有限的帶教時間內(nèi)取得更好的效果，是現(xiàn)階段藥庫帶教所面臨的問題。

2循證醫(yī)學(xué)帶教方式

2．1循證醫(yī)學(xué)的思維方式

循證醫(yī)學(xué)的核心思想是:以客觀研究結(jié)果為依據(jù)，即在個人臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，從日新月異的醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展中獲取最新、論據(jù)強(qiáng)度最高的證據(jù)，以不斷提高臨床診療水平［2］。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的過程，主要包括5個步驟:①把所需要的信息轉(zhuǎn)化為一個可回答的問題;②查找可以回答這一問題的最佳證據(jù);③嚴(yán)格評估證據(jù)真實(shí)性和推廣應(yīng)用性;④把嚴(yán)格評價的結(jié)果與臨床經(jīng)驗(yàn)、病人的生物學(xué)特點(diǎn)、價值觀和個體情況相結(jié)合，應(yīng)用于解決實(shí)際問題;⑤評價執(zhí)行①到④過程的效果和效率，并盡力去改善它們以便今后更好地應(yīng)用。在現(xiàn)階段，借助循證醫(yī)學(xué)的思維方式帶教可以克服傳統(tǒng)帶教中信息更新慢、學(xué)生積極性不高等不足。

2．2在傳統(tǒng)帶教方式引入循證醫(yī)學(xué)思維方式探索

在充分應(yīng)用傳統(tǒng)的帶教方式基礎(chǔ)上，嘗試運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思維方法進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教。在傳統(tǒng)帶教中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的觀念進(jìn)行教學(xué)，需要做到以下幾方面:①樹立循證醫(yī)學(xué)觀念:循證醫(yī)學(xué)的教育模式與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育不同，它的核心內(nèi)容是大量查找文獻(xiàn)，這必須依托于網(wǎng)絡(luò)信息化工具，也是現(xiàn)代學(xué)生所擅長和樂于接受的手段。②訓(xùn)練循證醫(yī)學(xué)思維方式:實(shí)習(xí)學(xué)生通過傳統(tǒng)的自由分散式學(xué)習(xí)后，教師根據(jù)學(xué)生的專業(yè)和興趣提出一個問題，讓學(xué)生學(xué)會充分利用圖書館的藥學(xué)圖書資源和互聯(lián)網(wǎng)上的藥學(xué)文獻(xiàn)資源，根據(jù)所提的問題，制定可行的檢索策略，搜索眾多的數(shù)據(jù)庫，收集大量的研究證據(jù)，再評價這些證據(jù)的作用，并解決實(shí)際問題。③循證醫(yī)學(xué)思維方式要與傳統(tǒng)的帶教方式相結(jié)合:傳統(tǒng)帶教方式在培養(yǎng)中藥師方面有較好的經(jīng)驗(yàn)，引入循證醫(yī)學(xué)思維方式是對傳統(tǒng)的有效補(bǔ)充，其目的重在能力培養(yǎng)，即教會實(shí)習(xí)學(xué)生如何學(xué)習(xí)，有助于激發(fā)實(shí)習(xí)學(xué)生的內(nèi)在興趣，培養(yǎng)他們科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀及提出問題、分析問題、解決問題的能力，避免填鴨式的被動接受知識的舊模式，避免在脫離帶教老師的監(jiān)管后不知道如何繼續(xù)學(xué)習(xí)，使他們由知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計者和主動者，從死學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榍蓪W(xué)，從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧笏?，由獲取知識轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R，從終結(jié)性教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育。

篇9

將循證醫(yī)學(xué)的重要性常掛于口,銘記于心,自然好。但更重要的是,要理解循證醫(yī)學(xué)的真正內(nèi)涵,并將其應(yīng)用于實(shí)踐。

那么,循證醫(yī)學(xué)到底是什么?臨床實(shí)踐為什么需要循證醫(yī)學(xué)?循證醫(yī)學(xué)能解決哪些問題?循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的聯(lián)系與區(qū)別又在哪里?恰逢四川大學(xué)華西醫(yī)院李幼平教授來北京講學(xué),我們帶著這些疑問采訪了她,期望從與這位身兼衛(wèi)生部中國循證醫(yī)學(xué)中心主任、循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心主任、中國Cochrane中心主任和中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專委會副主任委員等諸多重要職務(wù)的循證醫(yī)學(xué)專家的訪談中得到一些答案。

需要,所以產(chǎn)生

循證醫(yī)學(xué)到底是什么?這是李教授在講學(xué)和接受采訪過程中被問及最多的一個問題。她說,如果要用最短的文字來描述循證醫(yī)學(xué),那就是――循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程,不可能一蹴而就。

20世紀(jì)后半葉,人類的疾病譜發(fā)生了變化,從單因性疾病向多因性疾病改變,因此相應(yīng)的治療也就變成了綜合性治療。在綜合性治療中,每一種干預(yù)措施可能都只產(chǎn)生很小的療效,因此對其評價就必須要借助特定方法,即大樣本多中心臨床試驗(yàn)。1948年,英國人進(jìn)行了人類第一項(xiàng)鏈霉素治療結(jié)核病的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT),結(jié)果證實(shí)鏈霉素療效非常好。如此確切的療效,再加上如此嚴(yán)格的研究方法,使其結(jié)果很快得到公認(rèn)。從此,RCT被確立為評價臨床療效的最有效方法。但是,盡管使用的都是RCT,不同研究者針對同一個問題得出的結(jié)果可能大相徑庭。問題就這樣產(chǎn)生了:每項(xiàng)RCT都號稱是最高級別的證據(jù),都是權(quán)威專家做出來的,那么,面對各不相同的結(jié)果,臨床醫(yī)師應(yīng)該相信誰?

類似的問題越積越多,于是,方法學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。方法學(xué)可以保證把應(yīng)用相同干預(yù)措施治療相同疾病的所有高質(zhì)量臨床研究都集中起來,最終拿出一個結(jié)論,從而來解決臨床醫(yī)師無所適從的問題。

循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施也需要一系列方法學(xué)來保駕護(hù)航。臨床試驗(yàn)的設(shè)計、執(zhí)行和質(zhì)量控制需要方法學(xué),以保證設(shè)計出來的試驗(yàn)是科學(xué)、真實(shí)、符合臨床實(shí)際。借助方法學(xué),才能把世界上此前關(guān)于這個問題的所有臨床研究都收集起來,嚴(yán)格評價后進(jìn)行質(zhì)量評價,若能進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,就拿出一個量化的結(jié)論,若不能做統(tǒng)計學(xué)分析,就拿出一個描述性結(jié)論。隨著時間的過去,不斷產(chǎn)生的新證據(jù)會對這些結(jié)論進(jìn)行更新和補(bǔ)充,使其越來越接近真實(shí)的情況。不可否認(rèn),當(dāng)今的臨床決策已經(jīng)越來越依賴這種高級別的證據(jù)。

總之,是疾病譜的改變、治療方式的改變及證據(jù)的不斷產(chǎn)生這些很現(xiàn)實(shí)的問題,催生了循證醫(yī)學(xué)?；厥籽C醫(yī)學(xué)走過的路,剛開始時只是個別人的問題,后來變成了前瞻性的探索,然后總結(jié)出一些經(jīng)驗(yàn),凝練出方法,再上升為學(xué)科,而現(xiàn)在正在向?qū)W科群發(fā)展。

三要素,二核心,四原則

李教授說,在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程中,講究醫(yī)師對病人的診斷和治療要“三要素拍板”:①參考當(dāng)前所能得到的最好的臨床研究證據(jù);②參照醫(yī)師自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和在檢查病人過程中所得到的第一手臨床資料,因?yàn)榕R床醫(yī)學(xué)是一個高度實(shí)踐的科學(xué),所以醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和技能在任何時候都是必不可少的;③尊重病人的選擇,將病人的意愿提到很高的程度上,例如癌癥病人要考慮到其經(jīng)濟(jì)情況及個人意愿,年輕病人要考慮到其性生活能力。如果脫離了“三要素拍板”,那就不是循證醫(yī)學(xué),而是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。

此外,循證醫(yī)學(xué)還有兩大核心,一是“證據(jù)要分級,推薦有級別”,二是循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)要不斷地“與時俱進(jìn)(updating)”。把臨床研究證據(jù)分級別是循證醫(yī)學(xué)所提出的要求,可分為下列5級:大樣本多中心RCT或者收集這些RCT所作的系統(tǒng)評價和(或)薈萃分析;單個的大樣本RCT;設(shè)有對照組的臨床試驗(yàn);無對照組的系列研究;專家意見、描述性研究和病案報告。

為什么要參照當(dāng)前所能得到的最好的臨床研究證據(jù)?因?yàn)槿绻粋€疾病沒有被消滅,那么世界上患這種疾病的人數(shù)就是以這個病名為中心,沒有半徑的圓,即患病人數(shù)無限增加。而任何一個臨床試驗(yàn),都是以這個點(diǎn)上的試驗(yàn)去推測整個人群的患病情況,都是“以點(diǎn)推面”。試想一下,如果以點(diǎn)推面,當(dāng)然希望這個點(diǎn)越大、越多,而且分布得越均勻,這樣才越真實(shí),越有代表性。專家意見之所以被排在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的最低級別,就是因?yàn)閷＜业木窒扌浴＜乙庖娭痪窒抻谝稽c(diǎn),無法去與全世界治療同一個疾病的高級別證據(jù)的全部結(jié)果相抗衡。

至于如何做好循證醫(yī)學(xué),李教授總結(jié)了“四原則”,即基于問題(臨床關(guān)注的問題或重大的科學(xué)問題)的研究,參考當(dāng)前最好的證據(jù)決策,關(guān)注實(shí)踐的效果,后效評價、止于至善。

十三年三個階段

因性疾病及其綜合性治療的療效”而提出的。

循證醫(yī)學(xué)在提出之初,非常強(qiáng)調(diào)對RCT的系統(tǒng)評價。但10余年后的今天,人們才發(fā)現(xiàn),大樣本多中心RCT數(shù)量很少,而且有些情況下根本不可能做RCT。此外,臨床研究中存在著大量設(shè)有對照組的臨床試驗(yàn)(CCT)。因此,基于這樣的現(xiàn)實(shí),循證醫(yī)學(xué)專家們現(xiàn)在正在研究怎樣把CCT中的有效成分拿出來的方法學(xué),并給它一個權(quán)重。

循證醫(yī)學(xué)原來只著眼于臨床治療,現(xiàn)在已逐漸擴(kuò)展到診斷、中醫(yī)藥、外科和基礎(chǔ)研究等各個領(lǐng)域。

第二個階段是在二十世紀(jì)九十年代中后期,即1996-1998年間,英國人運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理念、方法和證據(jù)進(jìn)行政府決策,解決公共衛(wèi)生、公共產(chǎn)品、公共服務(wù)和公共體系中的問題,提出了循證衛(wèi)生保健(evidence-based health care)的概念,將高級別證據(jù)用于社區(qū)人群和大眾。

第三個階段從2000年開始。李教授根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的哲學(xué)理念,將其外延到各個需要證據(jù)決策的領(lǐng)域中,提出廣義循證觀,定義廣義循證觀三要素為:①凡事都要循證決策;②要與時俱進(jìn),根據(jù)新出現(xiàn)的高級別證據(jù)不斷補(bǔ)充和完善現(xiàn)有評價;③后效評價,止于至善。該概念2003年首次在Cochrane年會上提出,即被全世界循證醫(yī)學(xué)同行認(rèn)可。因此李教授于2004年提出了循證科學(xué)(evidence-based science)的概念,她認(rèn)為是基于以下內(nèi)涵:①各行各業(yè)、各種層面都在強(qiáng)調(diào)決策的科學(xué)性和它的成本效益比;②重視信息的采集、加工、挖掘和合成;③由第三方進(jìn)行權(quán)威評價?，F(xiàn)在,各個行業(yè)都重視數(shù)據(jù)庫的建設(shè)、評價標(biāo)準(zhǔn)和體系的建設(shè)和第三方的權(quán)威評價。

綜觀十三年來循證醫(yī)學(xué)的這三個發(fā)展階段,其核心問題是循證醫(yī)學(xué)的原理沒變,但是針對不同對象,要研究出適合不同特定條件的方法學(xué)。只有方法學(xué)跟進(jìn)了,學(xué)科才能發(fā)展。

三成“確定”七成“不確定”

循證醫(yī)學(xué)能解決哪些問題呢?李教授介紹說,循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展尚處于早期階段。把有關(guān)某個問題的所有臨床研究證據(jù)全部收集起來,即使無論有證據(jù)證明“yes”還是有證據(jù)證明“no”都算結(jié)論,截至2005年8月,在Cochrane協(xié)作網(wǎng)所有2435個系統(tǒng)評價中,也只有30%的證據(jù)能確切地說“yes”或“no”,其余70%則都不確定。這些都充分說明,人類征服疾病是一個非常非常漫長的過程。即使是一些世界上流行的大病種,采取眼下最流行的治療方法,也沒有證據(jù)證明其究竟是有效還是無效。以腰背痛為例,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示,全世界因?yàn)檠惩炊埐〖僬哒妓虚_病假條者的1/3以上,但是從最便宜的到最昂貴的128種腰背痛治療手段中,竟然沒有一種被循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效。

總而言之,就目前來說,循證醫(yī)學(xué)能提供證據(jù)的也僅能解決30%的問題,其余70%的臨床問題的解決,還有賴于未來高質(zhì)量、大規(guī)模的臨床研究和觀察結(jié)果。

出于藍(lán)而勝于藍(lán)

談到循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的聯(lián)系,李教授用七個字來形容――“出于藍(lán)而勝于藍(lán)”。李教授解釋說,循證醫(yī)學(xué)的每一條都針對著經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)解決問題當(dāng)中的不足,為的就是去完善經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。因此,從理論上來說,循證醫(yī)學(xué)肯定是優(yōu)于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的,但還需要時間和實(shí)踐的檢驗(yàn)。畢竟,經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)已有幾千年的歷史,而循證醫(yī)學(xué)還很年輕。

至于循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的區(qū)別,李教授認(rèn)為至少有以下六點(diǎn):①證據(jù)來源。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的證據(jù)來源于教科書和零散的臨床研究,而循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)則完全來源于臨床研究,且多為前瞻性研究。②檢索方法。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)很難做到系統(tǒng)與全面,而循證醫(yī)學(xué)則一定要求系統(tǒng)與全面,并有一套方法和一系列的伺服系統(tǒng)來保證其系統(tǒng)與全面。③拿到證據(jù)后評價。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)并沒有要求評價證據(jù),而循證醫(yī)學(xué)則要求對證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評價,而且有一套嚴(yán)格的評價方法。④判效指標(biāo)。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)終點(diǎn)指標(biāo),即病人的生存能力、生活質(zhì)量和工作能力,而非中間指標(biāo),因而更接近病人的需求。⑤治療依據(jù)。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)可以是動物實(shí)驗(yàn)或間接依據(jù),而循證醫(yī)學(xué)完全是臨床依據(jù)。⑥醫(yī)療模式。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)以疾病和醫(yī)師為中心,而循證醫(yī)學(xué)以病人為中心。

那么,循證醫(yī)學(xué)是否在各個方面都一定優(yōu)于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)?不一定。循證醫(yī)學(xué)還要接受時間和實(shí)踐的檢驗(yàn)。正是在這一點(diǎn)上,循證醫(yī)學(xué)做得非常客觀。綜觀循證醫(yī)學(xué)的工作過程:檢索了哪些數(shù)據(jù)庫,檢索了哪些時間,用了哪些手段,得到了什么結(jié)果……在這過程中的每一步都可以監(jiān)督,而經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)則不具備這些。循證醫(yī)學(xué)所有的方法和證據(jù)都是透明、公開、可讓人檢驗(yàn)的。只有經(jīng)得起時間和實(shí)踐檢驗(yàn)的東西才可以上升為真理,才會成為新的證據(jù)。

篇10

一、對象與方法

1．對象:隨機(jī)選取2012年7月至2014年7月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科臨床教學(xué)的七年制研究生60名，分為兩組:對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組30名。兩組學(xué)生在性別、年齡構(gòu)成等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對照組實(shí)施傳統(tǒng)方法帶教，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)，兩組學(xué)生在第一年都修完醫(yī)學(xué)的理論課程，對照組的平均理論成績?yōu)?87．35±6．74)分，而實(shí)驗(yàn)組為(85．35±7．14)分，各科平均成績比較無明顯差異(P＞0．05)，可比性較明顯。

2．方法:兩組學(xué)生的基礎(chǔ)知識、臨床實(shí)踐操作課時都相同，傳授周期都相同，均為3月。對照組采用傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)，主要采用老師的講課和模具的展示;而實(shí)驗(yàn)組主要采取循證醫(yī)學(xué)教育。選定小組作為單位，把提前準(zhǔn)備的病例發(fā)給學(xué)生，所有病例均有較精練的本專業(yè)醫(yī)學(xué)知識背景的說明，老師先就病例的材料具體加以講解，同時囑咐其依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的每個步驟，并對其系統(tǒng)培訓(xùn)。具體步驟如下:(1)對患者的癥狀、體征以及所有檢查結(jié)果進(jìn)行分析和研究，讓其尋找、提出相關(guān)疾病的病因、臨床診斷、治療、預(yù)后及預(yù)防等方面的問題;(2)依據(jù)所提問題的需要，運(yùn)用學(xué)校圖書館的資料以及互聯(lián)網(wǎng)搜索并收集相關(guān)證據(jù);(3)應(yīng)用現(xiàn)代臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評價文獻(xiàn)的原則，然后選定小組作為評價單位，將所有相關(guān)文獻(xiàn)信息收集，對其真實(shí)性和臨床價值加以鑒別，從而將結(jié)論具體提出，并就解決臨床相關(guān)問題的具體方案予以提出;(4)帶教老師給予總結(jié)和評價。并對相關(guān)醫(yī)學(xué)證據(jù)的真實(shí)性加以評價和鑒定，其具體內(nèi)容包括:臨床資料的設(shè)計方法、選定納入的研究對象、觀察臨床相關(guān)指標(biāo)、收集并統(tǒng)計相關(guān)的臨床資料、是否存在整理及分析過程的合理性，最后對研究證據(jù)的臨床意義進(jìn)行討論、提出最終合理的臨床治療方法。

3．效果評價:為確保訓(xùn)練的質(zhì)量，培育管理委員會將持續(xù)進(jìn)行總結(jié)，對考核施行規(guī)范化的管理，考核指標(biāo)實(shí)行量化標(biāo)準(zhǔn)，對各時期訓(xùn)練的考核時間、內(nèi)容、評價標(biāo)準(zhǔn)、負(fù)責(zé)部門、工作程序等均作出具體規(guī)定?？荚噧?nèi)容有:針對臨床學(xué)生和相應(yīng)科室進(jìn)行雙向考核。臨床學(xué)生考核有平時考核和培訓(xùn)末期考核。平時考察由醫(yī)院科教部門輪流向輪轉(zhuǎn)科室及臨床學(xué)生發(fā)放《考核表》和《臨床輪轉(zhuǎn)自我小結(jié)表》。培訓(xùn)中期和末期，對實(shí)習(xí)學(xué)生考核要求包括:臨床實(shí)習(xí)的工作總量、收治的所有病種、參與搶救的病例、臨床技能的具體操作、參加院內(nèi)、外的學(xué)術(shù)活動等分別予以統(tǒng)計，同時對醫(yī)學(xué)專業(yè)基本理論的學(xué)習(xí)、診斷和治療疾病的能力、臨床實(shí)際操作的了解和掌握程度、臨床病歷的書寫、對患者的服務(wù)態(tài)度以及對其醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等多方面進(jìn)行自我總結(jié)，最后由指導(dǎo)老師進(jìn)行審核和簽字。科室建立培訓(xùn)管理小組，并根據(jù)以上二種考核表的要求，對臨床學(xué)生進(jìn)行平時綜合評價。培訓(xùn)期末考核由醫(yī)院統(tǒng)一組織實(shí)施，從外語、專業(yè)基礎(chǔ)知識、臨床實(shí)際操作能力等方面進(jìn)行考核和面試，科室負(fù)責(zé)人向考評小組匯報培訓(xùn)具體情況?？剖铱己藢?shí)行由專業(yè)人士評估和臨床學(xué)生評議相結(jié)合。專業(yè)人士通過對臨床學(xué)生掌握本專業(yè)的工作進(jìn)行考核;臨床學(xué)生主要通過信息反饋表對科室給予評價(如科室培訓(xùn)指導(dǎo)小組的管理、組織醫(yī)學(xué)知識和專業(yè)外語的學(xué)習(xí)、基本技能的培訓(xùn)以及教學(xué)和科研的培養(yǎng)等)，對輪轉(zhuǎn)相關(guān)科室給出書面評價，并對指導(dǎo)工作提出自己的意見，第一年實(shí)習(xí)結(jié)束時，按要求對所實(shí)習(xí)過的科室，按優(yōu)、良、中、差四個等級進(jìn)行統(tǒng)一評價。

4．統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS12．0軟件，對所有資料進(jìn)行統(tǒng)計和處理，實(shí)習(xí)學(xué)生的考核成績采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)，P＜．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1．實(shí)驗(yàn)組與對照組在基礎(chǔ)理論考試成績方面，相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞05);但對病案解釋分析和臨床操作技能考核等方面，實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0．01)。