導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)保和醫(yī)療的區(qū)別，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

為了保障職工和退休人員患病時得到基本醫(yī)療保障，享受醫(yī)療保險待遇，北京市政府于2000年10月24日《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》（以下簡稱規(guī)定），對原有醫(yī)療保障制度進(jìn)行了改革。這個規(guī)定的適用范圍是全市（城鎮(zhèn)）所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下簡稱用人單位)及其職工和退休人員。對于企業(yè)職工和退休人員來說，建立于上世紀(jì)50年代的勞保醫(yī)療制度，根據(jù)新的規(guī)定已經(jīng)被參加基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療統(tǒng)籌的形式所取代，在市、各區(qū)依法設(shè)立的職介中心、人才中心存放檔案的存檔人員也可以參加。（國家公務(wù)員采取參加基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療補(bǔ)助辦法，事業(yè)單位采取參加基本醫(yī)療保險和建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的辦法。）

一、 基本概念

基本醫(yī)療保險是社會保障體系中重要的組成部分，是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會保險。它是按照用人單位和職工的承受能力來確定大家的基本醫(yī)療保障水平。它具有廣泛性、共濟(jì)性、強(qiáng)制性的特點(diǎn)。基本醫(yī)療保險是醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)，實(shí)行用人單位和職工個人雙方負(fù)擔(dān)、共同繳納、全市統(tǒng)籌的原則，個人帳戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合原則，能夠保障廣大參保人員的基本醫(yī)療需求。主要用于支付一般的門診、急診、住院費(fèi)用?；踞t(yī)療保險費(fèi)用由用人單位和職工共同繳納。

大病醫(yī)療統(tǒng)籌制度屬于基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充形式。采取“互助互濟(jì)，風(fēng)險共擔(dān)；保證基本醫(yī)療，克服浪費(fèi)；國家、企業(yè)、個人三者合理負(fù)擔(dān)?！钡脑瓌t，實(shí)行基金制度。大病醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)由用人單位與參保人員共同繳納。

二、 費(fèi)用規(guī)定

1. 基本醫(yī)療保險繳費(fèi)和個人帳戶管理

①職工繳費(fèi)部分，按本人上一年月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60%為繳費(fèi)工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費(fèi)工資基數(shù)，不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費(fèi)工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

規(guī)定施行前已退休的人員不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。規(guī)定施行后參加工作，累計繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)男滿25年、女滿20年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。規(guī)定施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補(bǔ)足應(yīng)當(dāng)由用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。經(jīng)勞動保障行政部門認(rèn)定，職工的連續(xù)工齡或者工作年限符合國家規(guī)定的，視同基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限。

②用人單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的9%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

③基本醫(yī)療保險基金當(dāng)年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障基金財政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

④基本醫(yī)療保險個人帳戶由下列各項構(gòu)成：職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)；按照規(guī)定劃入個人帳戶的用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)；個人帳戶存儲額的利息；依法納入個人帳戶的其它資金。

⑤個人帳戶存儲額每年參照銀行同期居民活期存款利率計息。個人帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于基本醫(yī)療保險，但可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

⑥失業(yè)人員不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，個人帳戶停止計入，余額可繼續(xù)使用。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，按照失業(yè)保險規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助待遇。

2. 大病醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用

①企業(yè)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：（不含外商投資企業(yè)）以上年度全市職工月平均工資的6%， 按企業(yè)在職職工人數(shù)按月繳納；外商投資企業(yè)以上年度全市職工月平均工資的2.5%， 按企業(yè)中方在職職工人數(shù)按月繳納。企業(yè)職工月平均工資低于全市職工月平均工資10%以上時，以全市職工月平均工資的90%為基數(shù)，按前述規(guī)定的規(guī)定繳納。

②個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：以上年度全市職工月平均工資的1%按月繳納大病醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)， 由企業(yè)從職工工資和退休人員養(yǎng)老保險金中代為扣繳。

轉(zhuǎn)貼于 三、報銷范圍

1. 基本醫(yī)療保險

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶劃定各自支付范圍，分別核算。符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按照本市規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)報銷。

個人帳戶支付下列醫(yī)療費(fèi)用：門診、急診的醫(yī)療費(fèi)用；到定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。個人帳戶不足支付部分由本人自付。

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費(fèi)用：住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用。

基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用：在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外；在非定點(diǎn)零售藥店購藥的；因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人自付的。

企業(yè)職工因工負(fù)傷、患職業(yè)病的醫(yī)療費(fèi)用，按照工傷保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。女職工生育的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家和本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年本市職工平均工資的10%左右確定。個人在一個年度內(nèi)第二次以及以后住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年本市職工平均工資的5%左右確定。 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個年度內(nèi)支付職工和退休人員的醫(yī)療費(fèi)用累計最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。

在一個結(jié)算期（結(jié)算期按職工和退休人員住院治療的時間，惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療的時間設(shè)定。）內(nèi)職工和退休人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)院等級和費(fèi)用數(shù)額采取分段計算、累加支付的辦法，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人按比例分擔(dān)。

為減輕腎透析、腎移植、惡性腫瘤及精神病患者的負(fù)擔(dān)，保證其基本醫(yī)療，某些藥物將由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金進(jìn)行支付。如腎透析患者在門診因病情需要，所進(jìn)行的檢查、治療及使用的相關(guān)藥品；腎移植后抗排異治療的患者，在門診因病情需要，所進(jìn)行的檢查、治療及使用的相關(guān)藥品；惡性腫瘤患者在門診進(jìn)行放射治療、化學(xué)治療期間，因病情需要，使用輔治療的中藥費(fèi)用也納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。此外，精神病患者將獲得更優(yōu)惠的條件，精神病患者在精神病定點(diǎn)?？漆t(yī)院及綜合醫(yī)院精神科病房住院，一年內(nèi)只收取一次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，并減收起付標(biāo)準(zhǔn)的50%。

2. 大病醫(yī)療統(tǒng)籌報銷范圍

職工和退休人員患病、非因工負(fù)傷一次性住院的醫(yī)療費(fèi)用或者30日內(nèi)累計醫(yī)療費(fèi)用超過2000元的，屬于大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌范圍。

但有下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不屬于大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌范圍：未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的(緊急搶救除外)；患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的；因交通事故造成傷害的；因本人違法造成傷害的；因責(zé)任事故引起食物中毒的；因自殺導(dǎo)致治療的（精神病發(fā)作除外）；因醫(yī)療事故造成傷害的；按國家和本市規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)自理的。

大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用，采取分檔計算，累加支付的辦法。

醫(yī)療費(fèi)用支付金額為2000元以上的部分，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：2000元以上5000元以下的部分支付90%；5000元以上1萬元以下的部分支付85%；1萬元以上3萬元以下的部分支付80%；3萬元以上5萬元以下的部分支付85%；5萬元以上的部分支付90%。

在醫(yī)療費(fèi)用中，由大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付后的剩余部分，由企業(yè)和職工及退休人員個人共同負(fù)擔(dān)。企業(yè)負(fù)擔(dān)的部分不得低于70%。職工和退休人員患病住院治療需要預(yù)付押金時，由企業(yè)統(tǒng)一墊付。企業(yè)墊付確有困難的，可以向區(qū)、縣社會保險基金管理機(jī)構(gòu)申請，在大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金中按比例墊付。

大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院和轉(zhuǎn)診審批制度。

篇2

關(guān)鍵詞：河北省；醫(yī)療保險；異地就醫(yī)

基金項目：本論文為河北省人力資源和社會保障廳2012年科研項目《河北省基本醫(yī)療保險制度一體化研究》（編號：JRS-2012-2033）階段性成果

中圖分類號：F84 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

收錄日期：2012年11月8日

醫(yī)療保險異地就醫(yī)難是包括河北省在內(nèi)的全國各統(tǒng)籌地區(qū)普遍存在的問題。1998年國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）規(guī)定，基本醫(yī)療保險原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以縣為統(tǒng)籌單位。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。這樣的規(guī)定在當(dāng)時的社會、經(jīng)濟(jì)條件下對減輕人們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)起到了一定程度上的積極作用。但隨著社會和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及勞動力流動的加快，人口在各地區(qū)之間的流動越來越頻繁，異地就醫(yī)現(xiàn)象也越來越突出。

一、我國醫(yī)療保險異地就醫(yī)問題產(chǎn)生背景

（一）異地就醫(yī)的概念。異地就醫(yī)并沒有十分明確的法律定義。在我國的在社會醫(yī)療保險范疇內(nèi)，“異地”一般是指參保人參保的統(tǒng)籌地區(qū)以外的其他國內(nèi)地區(qū)。統(tǒng)籌地區(qū)就是同一個統(tǒng)籌層次所包括的所有地區(qū)。我國的醫(yī)療保險是在一定的統(tǒng)籌層次上統(tǒng)一運(yùn)作的，包括社會保險費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、各項待遇的計發(fā)辦法、社會保險基金的使用等內(nèi)容都要在這一范圍內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)一設(shè)計和管理。“就醫(yī)”則是參保人的就醫(yī)行為。異地就醫(yī)，一般是指參與醫(yī)療保險的人員在參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為。

異地就醫(yī)申辦人員主要有以下幾種：（1）退休異地安置的參保人員；（2）退休后在境內(nèi)同一異地居住半年以上的參保人員；（3）常駐境內(nèi)異地工作的參保人員；（4）其他人員。

（二）異地就醫(yī)基本情況?！爱惖鼐歪t(yī)”問題的存在由來已久，只要是醫(yī)療服務(wù)的享受者和費(fèi)用支付者不是同一主體，這一問題就會發(fā)生。由于我國基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次比較低，全國有市縣級統(tǒng)籌地區(qū)約2，700多個。隨著我國市場經(jīng)濟(jì)體制的逐漸建立，人員流動日益增多，異地就醫(yī)人員數(shù)量也逐漸增加。

由于我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡在短期內(nèi)不能完全解決，基本醫(yī)療保險在一定時間內(nèi)也無法實(shí)行全國統(tǒng)籌，也就意味著異地就醫(yī)此種形式在一定時間內(nèi)將繼續(xù)存在。

二、河北省異地就醫(yī)現(xiàn)狀

由于提高統(tǒng)籌層次是實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算的有效途徑，從2009年開始，河北省大力推行醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌試點(diǎn)，首批確定的城市是環(huán)京津的秦皇島、唐山、廊坊、承德4個市，2011年開始在所有設(shè)區(qū)市推開，2011年底前11個設(shè)區(qū)市全部實(shí)現(xiàn)了市級統(tǒng)籌。為了實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌，各級政府采取各種行動。為提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，提升醫(yī)療保障服務(wù)能力和保障水平，石家莊市出臺了《石家莊城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實(shí)施方案》，自2012年1月1日起，石市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險實(shí)行市級統(tǒng)籌，2015年起，所有縣市全部執(zhí)行市級政策。

三、河北省異地就醫(yī)問題解決構(gòu)想及原則

（一）河北省異地就醫(yī)問題解決構(gòu)想。關(guān)于河北省醫(yī)療保險異地結(jié)算構(gòu)想的思路可以總結(jié)為：點(diǎn)-線-面。所謂“點(diǎn)-線-面”的發(fā)展構(gòu)想，就是在解決醫(yī)療保險的異地結(jié)算問題的過程中，要先由點(diǎn)開始，“點(diǎn)”指代的是“市”，也就是各市要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險的市級統(tǒng)籌；“線”由多個“點(diǎn)”組成，也就是說實(shí)現(xiàn)醫(yī)保市級統(tǒng)籌的市與市要連接起來；“面”由無數(shù)條線組成。當(dāng)越來越多的城市之間的異地就醫(yī)問題得以解決，再通過相似的線與線的連接，形成全國范圍內(nèi)的無障礙就醫(yī)。

就河北省的實(shí)際而言，解決異地就醫(yī)結(jié)算問題的重點(diǎn)還是“線”的構(gòu)建。雖然河北省醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的提高起步較晚，從2009年開始才大力推行醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌試點(diǎn)，2011年開始在所有設(shè)區(qū)市推開，預(yù)計2015年能夠達(dá)到省內(nèi)所有市的市級統(tǒng)籌。目前有些市已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，沒有實(shí)現(xiàn)的市也在積極行動，所以“點(diǎn)”的目標(biāo)應(yīng)該沒有問題。

在統(tǒng)籌層次還沒有得到適當(dāng)提高的期間，對于異地就醫(yī)問題，可以分情況采取兩種不同的做法。一是對于異地就醫(yī)人員較集中的省市，可以采取異地就醫(yī)協(xié)作機(jī)制或者在異地設(shè)立代辦點(diǎn)這兩種方法來形成“線”。目前在有些地區(qū)已經(jīng)被采用了這些方法。如2010年7月，繼上海與浙江杭州、嘉興、湖州等12個城市簽訂相關(guān)協(xié)議后，上海市醫(yī)保部門又與青海省、貴陽市兩地醫(yī)保部門簽訂醫(yī)療保險異地就醫(yī)委托報銷服務(wù)協(xié)議。2010年11月，天津與海南、河北、山西、吉林、寧夏、內(nèi)蒙古、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)等7省市簽訂了異地就醫(yī)經(jīng)辦合作協(xié)議；二是針對異地就醫(yī)人員較少的地方，則可以學(xué)習(xí)山東威海的方法，將異地就醫(yī)人員醫(yī)療保險納入居住地管理。目前，河北省應(yīng)當(dāng)注重醫(yī)療保險異地結(jié)算問題上的“線”的建設(shè)，建立與北京、天津等市的醫(yī)療協(xié)作關(guān)系。

京津冀探索醫(yī)保同城化如果成功，可以作為一個成功的范例來推廣，即對于地域相近的省市，可以采取醫(yī)保同城化的方式化解異地就醫(yī)問題。而對于其他一些地域比較遠(yuǎn)的省市，可以采用省市區(qū)的醫(yī)保協(xié)作來解決。河北省應(yīng)該在京津冀醫(yī)保同城化的基礎(chǔ)上，積極探索與其他省市的醫(yī)療協(xié)作問題，實(shí)現(xiàn)全國層“面”就醫(yī)無障礙，最大限度地為河北省居民的異地就醫(yī)提供方便。

（二）河北省醫(yī)療保險異地就醫(yī)問題解決的原則

1、試點(diǎn)先行逐漸擴(kuò)大原則。在現(xiàn)行制度下，各地政策基礎(chǔ)和技術(shù)條件不同，在全國范圍內(nèi)全面推開異地就醫(yī)管理服務(wù)尚有一定難度。在這種情況下，可以選擇有條件的區(qū)域先行試點(diǎn)，逐步提高統(tǒng)籌層級和標(biāo)準(zhǔn)化程度，通過異地監(jiān)管委托，初步建立信息化程度較高的異地就醫(yī)管理服務(wù)平臺。通過區(qū)域范圍內(nèi)協(xié)調(diào)建立相關(guān)制度，制定相對統(tǒng)一的操作辦法，初步形成異地就醫(yī)管理服務(wù)框架體系。

2、分類實(shí)施的原則。對異地就醫(yī)行為進(jìn)行分類政策，方便勞動力合理流動，抑制患者不合理選擇。沒有區(qū)別就沒有政策，對生產(chǎn)經(jīng)營為導(dǎo)向的異地就醫(yī)行為，不加以限制，實(shí)行與當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)相同的醫(yī)保政策，同門檻、同比例、同限額，三個目錄實(shí)行就高不就低原則，就醫(yī)地高于當(dāng)?shù)氐模淳歪t(yī)地目錄執(zhí)行。對異地安置的可發(fā)給醫(yī)療補(bǔ)貼，緩解待遇差。對因為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源不足造成的跨地區(qū)就醫(yī)的，也實(shí)行當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策。對患者主動要求赴外地醫(yī)療的，實(shí)行有差別的醫(yī)保政策和管控措施。

3、分步進(jìn)行的原則。目前，河北省已經(jīng)基本上實(shí)現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，但是要徹底解決異地就醫(yī)的問題，目標(biāo)應(yīng)該是全國統(tǒng)籌。根據(jù)河北省目前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和未來經(jīng)濟(jì)的走勢，我們可以分三步走以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險制度全國統(tǒng)籌的目標(biāo)。第一步（2012～2015年）實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌：統(tǒng)一河北省各市的基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療目錄和服務(wù)設(shè)施目錄，打破市、縣級統(tǒng)籌區(qū)域管理的界限。河北省社會保障三級網(wǎng)絡(luò)要全部聯(lián)通，建成鏈接省、市、縣三級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的全省醫(yī)療保險骨干網(wǎng)，并能通過該網(wǎng)絡(luò)使河北省醫(yī)保中心直接和全省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院（藥店）相連接；第二步（2015～2018年）實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌：在基本實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立全省醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)平臺，負(fù)責(zé)上傳下達(dá)任務(wù)，向下負(fù)責(zé)全省醫(yī)保信息的傳遞，向上負(fù)責(zé)與國家和其他省市醫(yī)保信息的傳遞交流。要統(tǒng)一全省基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療目錄和服務(wù)設(shè)施目錄，主要打破省級統(tǒng)籌區(qū)域管理的界限，實(shí)施以異地定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算為主的其他各種結(jié)算辦法相結(jié)合的異地就醫(yī)結(jié)算辦法。相關(guān)政府部門應(yīng)該發(fā)文明確異地就醫(yī)管理經(jīng)費(fèi)的列支渠道，由統(tǒng)籌地區(qū)財政預(yù)算安排專項工作。人力資源和社會保障部門制定異地就醫(yī)管理工作評估標(biāo)準(zhǔn)，對不同統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)管理服務(wù)工作進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)和評估；第三步（2018～2020年）實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌：這個時期應(yīng)統(tǒng)一全國基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療目錄和服務(wù)設(shè)施目錄，以 “金保工程”為載體，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

4、醫(yī)療保險統(tǒng)籌和個人賬戶區(qū)別對待的原則。我國的醫(yī)療保險制度是一種統(tǒng)籌結(jié)合的模式，統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶在性質(zhì)、資金來源及使用上有很大的區(qū)別，因此應(yīng)該區(qū)別對待。醫(yī)療保險的統(tǒng)籌賬戶資金屬于公共資金，主要用于參保者的大病住院報銷。異地就醫(yī)行為不管是從就醫(yī)的動機(jī)還是所耗費(fèi)的資金來講，都是和統(tǒng)籌賬戶緊密聯(lián)結(jié)在一起的，因此，異地就醫(yī)問題迫切需要解決的是統(tǒng)籌賬戶問題。不管是省內(nèi)還是跨省的異地就醫(yī)問題，都可以通過提高統(tǒng)籌層次來實(shí)現(xiàn)。個人賬戶部分，它是一種私有資金，參保者對其擁有完全的所有權(quán)。但是目前受統(tǒng)籌層次所限，個人賬戶不能在統(tǒng)籌市區(qū)之外通用，這更多的是個技術(shù)問題?，F(xiàn)在各地加快信息化的“金?！惫こ痰慕ㄔO(shè)，大力度宣傳和發(fā)放社?！耙豢ㄍā保笆濉逼谀╊A(yù)計全國發(fā)卡8億張。有了社保一卡通，在醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次提高后，或在沒有提高的情況下，實(shí)現(xiàn)了一定范圍內(nèi)的信息和資源的共享，就可以便捷地進(jìn)行異地就醫(yī)過程中屬于個人賬戶范疇內(nèi)的結(jié)算。

四、河北省醫(yī)療保險異地結(jié)算政策建議

（一）建立和完善醫(yī)療服務(wù)體系，改善就地醫(yī)療環(huán)境。異地就醫(yī)除了勞動力流動因素外，還有一個可能性因素就是各地醫(yī)療水平的差異，這種差異既體現(xiàn)在大、中、小城市之間，更體現(xiàn)在城市和農(nóng)村之間。我國醫(yī)療資源配置不合理，過度向大城市、中心城市傾斜，基層醫(yī)療資源嚴(yán)重不足、缺醫(yī)少藥的情況還較普遍。改革開放以來，在市場機(jī)制的激勵下，大量衛(wèi)生資源流入城市和高端衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，廣大農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力資源的匱乏，表現(xiàn)為一種典型的“倒三角模式”。近70%的農(nóng)村人口只擁有30%的衛(wèi)生資源，而30%的城市人口擁有70%的衛(wèi)生資源，城市衛(wèi)生資源80%又集中在大醫(yī)院。

針對這種情況，首先應(yīng)該加強(qiáng)對醫(yī)療資源合理配置的研究，找出醫(yī)療資源配置不合理的根源所在，研究出適合我國現(xiàn)階段社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的醫(yī)療資源配置模式。同時，要強(qiáng)化政府責(zé)任、增加公共財政投入增加醫(yī)療資源的供給，縱向和橫向兩個面改變衛(wèi)生資源失衡狀況。最后，要重視專業(yè)醫(yī)療服務(wù)人員的境況和投資，建立與服務(wù)均等化相適應(yīng)的靈活的醫(yī)療人力資源政策體系。

（二）全面提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次。統(tǒng)籌層次低是我國醫(yī)療保險異地結(jié)算問題產(chǎn)生的根本制度性原因。西方發(fā)達(dá)市場經(jīng)濟(jì)國家社會保障體系的統(tǒng)籌層次一般都很高，幾乎都是國家一級的，這樣就從根本上解決了由于統(tǒng)籌地區(qū)不同所帶來的異地就醫(yī)問題。但我國對醫(yī)療保險政策只有原則性規(guī)定，醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次低，所以統(tǒng)籌層次特別多。各統(tǒng)籌層次的繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)年限、醫(yī)保目錄和醫(yī)保支付比例等方面有所差異。隨著人口流動增加，異地就醫(yī)現(xiàn)象越來越普遍，各統(tǒng)籌地區(qū)政策間的差異對異地就醫(yī)管理帶來了很多問題，統(tǒng)籌層利益關(guān)系很難平衡。所以，要首先解決的是政策問題，提高醫(yī)保統(tǒng)籌水平，在國家層面建立相對統(tǒng)一的醫(yī)保政策，協(xié)調(diào)異地就醫(yī)機(jī)制。國家需要建立全國層面的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，在各統(tǒng)籌地區(qū)相對平衡的基礎(chǔ)上，設(shè)定保障標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范報銷辦法，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)報銷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以減少參保人員墊付比例，減輕異地就醫(yī)人員的經(jīng)濟(jì)壓力。

（三）破除地方保護(hù)主義，建立全國異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)。地方政府實(shí)行地方保護(hù)主義，為了讓當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院有飯吃，當(dāng)?shù)卣幌佑眯姓侄?，盡量以畫地為牢的方式，把異地就醫(yī)設(shè)置了無數(shù)的障礙，以損害參保人利益為代價。國家層面尚沒有跨部門的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，沒有全國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院通行互認(rèn)的管理、服務(wù)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，各地的醫(yī)保報銷目錄、報銷辦法等不盡統(tǒng)一。因此，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對異地就醫(yī)人員的醫(yī)療情況鞭長莫及、無法實(shí)行監(jiān)管；定點(diǎn)醫(yī)院在接診來自全國各省市的異地就醫(yī)人員時，缺少有效的信息溝通渠道，也無法協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行身份確認(rèn)、自費(fèi)項目提醒等管理工作，客觀造成異地就醫(yī)的醫(yī)保監(jiān)管工作和服務(wù)工作缺位。

建立具有中國特色的異地就醫(yī)人員管理辦法，一種做法就是借鑒歐盟的管理方式，建立全國異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)和專家組，協(xié)調(diào)中央部門之間、各省之間和各統(tǒng)籌區(qū)之間的政策并研究謀劃解決辦法。這種方法是在現(xiàn)有統(tǒng)籌層次和管理模式下，這是目前解決異地就醫(yī)管理難題的一個重要途徑，需各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間要加強(qiáng)聯(lián)系和協(xié)作。參保人員在異地就醫(yī)治療時，各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以委托異地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代為監(jiān)督管理，甚至可以直接按異地醫(yī)保政策進(jìn)行結(jié)算。這樣不但大大加強(qiáng)了監(jiān)管力度，節(jié)約了管理資源和成本，而且簡化了報銷手續(xù)，縮短了報銷周期，減輕了參保人員的個人負(fù)擔(dān)。一旦發(fā)生跨區(qū)域的違規(guī)案例，也可以通過該機(jī)構(gòu)進(jìn)行解決。

（四）充分發(fā)揮政府部門的管理和監(jiān)管職責(zé)。異地就醫(yī)的人員分布十分廣泛，涉及到的人員、各級行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)很多，由于醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次比較低，各地又實(shí)行了不同的異地就醫(yī)結(jié)算辦法，所以管理存在很多不一致、不規(guī)范的地方。各級政府部門應(yīng)該加強(qiáng)管理，全國應(yīng)建立起標(biāo)準(zhǔn)化的異地就醫(yī)管理規(guī)范，主要是統(tǒng)一的異地就醫(yī)管理規(guī)范和業(yè)務(wù)操作流程。比如，設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)化的異地就醫(yī)申請表?，F(xiàn)在各地用于異地就醫(yī)申請的表格在格式、相關(guān)項目、蓋章、照片等要素方面各不相同，這樣不利于人員的流動和異地就醫(yī)的管理。所以在包括管理規(guī)范和業(yè)務(wù)操作方面，相關(guān)部門應(yīng)該出臺或制定統(tǒng)一的政策或規(guī)范性文件。在醫(yī)療服務(wù)市場上，同樣存在信息不對稱的情況，造成市場或政府失靈，影響效率和公平。相關(guān)部門應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)管，加大異地就醫(yī)的核算和處罰力度。

主要參考文獻(xiàn)：

[1]呂學(xué)靜.我國異地就醫(yī)的“三個五”五大難五成因五措施.人民網(wǎng)，2011.11.8.

篇3

在醫(yī)?？ㄎ磳?shí)施之前，許先生看病之后，是把所有的看病單據(jù)全部交給醫(yī)務(wù)室，報銷的錢分別打入交通銀行和工商銀行賬戶。許先生只知道報銷的錢分兩個卡打，但是具體為什么要這樣也是一知半解。而且，報銷的周期特別長，他記得是交通銀行的錢先到，然后過了好久，工商銀行的錢才到，所以，許先生也弄不明白到底報銷了多少。

許先生心想，自己也不經(jīng)常看病，而且大家都是這樣報銷，按照單位規(guī)定來就行，應(yīng)該是沒啥問題，所以，就沒去詳細(xì)了解醫(yī)保的報銷知識。

現(xiàn)在，開始用醫(yī)?？耍S先生以為用卡之后，就不用回單位報銷了。結(jié)果，前幾天和同事聊天，才知道原來用卡之后，只是基本醫(yī)保報銷的不用自己負(fù)擔(dān)，基本醫(yī)保不報銷的部分，還是可以拿回單位報銷的。許先生趕緊回家去找最近看病的單據(jù)，幸好還保留著。

經(jīng)歷了這些，許先生才意識到學(xué)習(xí)醫(yī)保知識的重要性。第二天，他馬上就去咨詢單位負(fù)責(zé)醫(yī)保的工作人員，了解這方面的問題。

像許先生這樣，弄不明白企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險（以下簡稱“補(bǔ)充醫(yī)保”）是怎么回事，甚至都不知道單位給繳納了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保的不在少數(shù)。我們就以北京為例，向大家介紹一下什么是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保，它和基本醫(yī)療保險（以下簡稱“基本醫(yī)?！保┯惺裁磪^(qū)別，以及報銷辦法。

什么是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保？

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保是企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上，由企業(yè)自主舉辦或參加的一種補(bǔ)充性醫(yī)療保險形式，是基本醫(yī)保的有力補(bǔ)充，也是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。

與基本醫(yī)保不同，補(bǔ)充醫(yī)保不是通過國家立法強(qiáng)制實(shí)施的，而是由用人單位和個人自愿參加的?；踞t(yī)保與補(bǔ)充醫(yī)保不是相互矛盾，而是互為補(bǔ)充，不可替代，其目的都是為了給職工提供醫(yī)療保障。

簡單地說，只有參加了城鎮(zhèn)基本醫(yī)保，才能參加企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保；職工可以參加企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保，也可以不參加，這是自愿的；參加企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保后，報銷的費(fèi)用較多，也是企業(yè)給予職工的一項福利。

如何參加企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保？

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保的形式一般有兩種；一種是企業(yè)委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)辦理；一種是企業(yè)自己辦理。

企業(yè)委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)辦理，是指企業(yè)每年給商業(yè)保險公司一定的保險費(fèi)用，雙方約定起付線、報銷比例等事項，由商業(yè)保險公司給員工報銷除基本醫(yī)保報銷以外的醫(yī)療費(fèi)用。一般單位每年年初一次性繳費(fèi)，個人不繳費(fèi)。

企業(yè)自己辦理，是指企業(yè)直接給員工報銷除基本醫(yī)保報銷以外的醫(yī)療費(fèi)用，屬于實(shí)報實(shí)銷。

補(bǔ)充醫(yī)保報銷辦法

企業(yè)委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)報銷辦法

每個企業(yè)具體操作程序上可能有所差別，但基本程序是這樣：

1、每位職工向商業(yè)保險公司提供一個銀行賬號；

2、職工每月按照規(guī)定時間把基本醫(yī)保不報銷的醫(yī)藥費(fèi)單據(jù)交給單位負(fù)責(zé)補(bǔ)充醫(yī)保的工作人員；

3、工作人員將單據(jù)收齊之后交給商業(yè)保險公司；

4、商業(yè)保險公司按照約定進(jìn)行報銷，將報銷金額打入職工銀行賬號里。

注意：這種報銷辦法相對較慢，一般周期在一個月以上。在使用醫(yī)?？ㄖ爸芷诟L，因為職工將醫(yī)藥費(fèi)單據(jù)上交之后，先由基本醫(yī)保進(jìn)行報銷，然后才能由補(bǔ)充醫(yī)保進(jìn)行報銷。

企業(yè)自己辦理

如果是企業(yè)自己辦理，那么職工在規(guī)定時間內(nèi)將醫(yī)藥費(fèi)單據(jù)交給單位，進(jìn)行報銷即可，企業(yè)自己辦理對于職工來說程序比較簡單，但是對于企業(yè)來說，需要專人負(fù)責(zé)，工作量大。

起付線及報銷比例

起付線和報銷比例，由各單位與商業(yè)保險公司洽談或者自行確定。

舉例

如某單位為職工繳納了補(bǔ)充醫(yī)保，采取委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)報銷的辦法，報銷的金額打入職工的工商銀行賬戶，門診起付線是500元（就是說，500元以下的不報銷），住院無起付線，報銷比例為90%。該單位在職職工小楊門診看病花費(fèi)3000元，那么基本醫(yī)保和補(bǔ)充醫(yī)保各報銷多少呢？

一、基本醫(yī)保報銷金額

北京市在職職工基本醫(yī)保的起付線是1800元（就是說，1800元以下基本醫(yī)保不報銷），報銷比例是70%，那么：

基本醫(yī)保報銷金額=（3000-1800）×70%=840元。

基本醫(yī)保不能報銷金額=3000-840=2160元。

由于使用了醫(yī)?？ǎ钤卺t(yī)院繳費(fèi)時，基本醫(yī)保報銷的這840元，小楊就不用交了，直接交剩下的2160元即可。

二、補(bǔ)充醫(yī)保報銷金額

基本醫(yī)保不報銷的2160元就要拿到單位由補(bǔ)充醫(yī)保進(jìn)行報銷。該單位補(bǔ)充醫(yī)保起付線為500元，報銷比例為90%，那么：

補(bǔ)充醫(yī)保報銷金額=（2160-500）×90%=1494元。

這1494元將打入小楊工商銀行賬號。

綜上，小楊基本醫(yī)保和補(bǔ)充醫(yī)保一共報銷了2334元（840+1494=2334），自己負(fù)擔(dān)666元（3000-2334=666）。

注意事項

1、希望大家了解清楚單位的醫(yī)保政策。如果單位為大家繳納了補(bǔ)充醫(yī)保，一定要把基本醫(yī)保不報銷的單據(jù)交回單位進(jìn)行報銷。千萬不要以為使用了醫(yī)?？ň筒挥没貑挝粓箐N了，醫(yī)?？ㄖ皇墙鉀Q了基本醫(yī)保的報銷問題。

2、補(bǔ)充醫(yī)保是以基本醫(yī)保報銷范圍為基礎(chǔ)。基本醫(yī)保不予報銷的藥品或者診療項目，補(bǔ)充醫(yī)保也不報銷；如果基本醫(yī)保報銷上限已到，那么補(bǔ)充醫(yī)保也停止報銷。

篇4

【關(guān)鍵詞】互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療 醫(yī)療保險 商業(yè)保險

一、移動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀及問題

由第三方機(jī)構(gòu)艾瑞咨詢的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示， 2014年中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)的市場規(guī)模為108.8億元，2015年預(yù)計市場規(guī)模將超過170億元。而通過動脈網(wǎng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療研究院公布的數(shù)據(jù)可知，2015年我國上半年國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域的風(fēng)投總額已經(jīng)達(dá)到7.8億美元。

但不同于線上購物簡單的支付模式，移動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)想要獲得盈利還有很多問題需要解決。如何實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保支付結(jié)合就是其中最重要的問題。由于醫(yī)療服務(wù)需要保險的介入，具有第三方付費(fèi)的機(jī)制存在（即他人為自己的消費(fèi)買單，而非網(wǎng)上購物自己消費(fèi)自己買單的支付機(jī)制）極易發(fā)生道德風(fēng)險，加上互聯(lián)網(wǎng)自身隱蔽性、虛擬性和復(fù)雜性，若簡單的將醫(yī)保與其相結(jié)合，將誘導(dǎo)很多的騙保行為，如過度檢查、無病購藥、過度遠(yuǎn)程醫(yī)療、過度開藥等，將造成醫(yī)保基金巨大的流失與浪費(fèi)，甚至引發(fā)醫(yī)保基金的崩盤。

因此，必須找到有效的防范該風(fēng)險的辦法，否則政府醫(yī)保管理部門難以允許移動醫(yī)療開通醫(yī)保支付，移動醫(yī)療將無法獲得核心業(yè)務(wù)的盈利，更難實(shí)現(xiàn)其解決我國群眾看病難看病貴的初衷。

二、傳統(tǒng)的醫(yī)保給付模式

醫(yī)療保險的給付，是指社會保險機(jī)構(gòu)按照實(shí)現(xiàn)規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)向被保險人提供醫(yī)療服務(wù)或補(bǔ)償其醫(yī)療花費(fèi)和收入損失的過程。不同的給付方式會形成醫(yī)療服務(wù)的供給者、需求者以及醫(yī)療基金經(jīng)營者之間不同制約關(guān)系。

傳統(tǒng)的醫(yī)療保險給付模式分為：總額預(yù)算制、按服務(wù)項目支付制、按人頭付費(fèi)制及按病種付費(fèi)制（DRGs）?，F(xiàn)有的4種醫(yī)療保險的支付方式各有利弊，其中按服務(wù)項目付費(fèi)作為事后費(fèi)用補(bǔ)償方式，弊端明顯，已趨于淘汰；其他幾種方式作為預(yù)付制的不同形式，雖代表了國際上醫(yī)療保險支付方式改革的趨勢，但仍然解決不了醫(yī)療服務(wù)供給不足、重復(fù)入院、分解服務(wù)等弊端問題。

由此可見，隨著移動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的不斷發(fā)展，我國亟需找到適用于移動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的支付方式。

三、移動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)與商業(yè)保險、醫(yī)保結(jié)合的實(shí)踐

目前，我國移動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)主要采用與大型保險公司合作開發(fā)專門的醫(yī)療商業(yè)保險產(chǎn)品和與當(dāng)?shù)卣献鬟M(jìn)行小范圍內(nèi)的醫(yī)療保險試驗兩種方式來探索最佳的支付方式。

2015年11月 18日春雨醫(yī)生與中國人保低調(diào)簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議。根據(jù)官方公布的信息，“舂雨醫(yī)生根據(jù)人保財險客戶群體的特點(diǎn)及不同層級，提供基于線上健康咨詢、舂雨診所、權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及春雨國際的分級診療體系服務(wù)，提供分級別、標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)內(nèi)容，支持人保財險進(jìn)行健康服務(wù)型保險產(chǎn)品創(chuàng)新。

隨后，騰訊聯(lián)合眾安保險、丁香園聯(lián)合了智能硬件“糖大夫2.0”。在此次合作中，眾安保險推出了針對患者的康復(fù)激勵保險服務(wù)“糖小貝計劃”。該計劃提供糖尿病并發(fā)癥保險支持的同時，還根據(jù)患者的測量習(xí)慣給予相應(yīng)的保額獎勵。而丁香園在合作項目中則通過打造護(hù)理中心來對病患進(jìn)行管理干預(yù)?？梢钥闯觯煌镜暮献髂Ｊ接泻艽蟮膮^(qū)別，大型的集團(tuán)公司如平安集團(tuán)的平安好醫(yī)生擁有自己的醫(yī)療體系，可以同時提供線上的醫(yī)療服務(wù)及商業(yè)保險。而春雨醫(yī)生、丁香園等則只提供醫(yī)療服務(wù)，在保險上采用合作的方式。

當(dāng)然，除了與保險公司合作之外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)還可以選擇與當(dāng)?shù)卣献?，用醫(yī)保進(jìn)行支付。如阿里巴巴集團(tuán)旗下的支付寶采用“預(yù)授權(quán)”與“墊付返還”相結(jié)合的方式與上海第一婦嬰保健院進(jìn)行合作，實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)保準(zhǔn)實(shí)時結(jié)算”。即，使用醫(yī)保的患者，在使用支付寶錢包掛號之后，醫(yī)院會凍結(jié)該支付寶賬號一定額度的費(fèi)用，若就診過程中，凍結(jié)的余額不足，則會有信息提醒患者進(jìn)行追加凍結(jié)額度。就診完成后，醫(yī)院對剩余部分進(jìn)行解凍。醫(yī)保患者在預(yù)約掛號、診中等產(chǎn)生醫(yī)藥費(fèi)用通過移動支付先行墊付的費(fèi)用，在離院前到醫(yī)院收費(fèi)窗口插入醫(yī)?？?，對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行拆分，扣除患者的自付部分，剩余的即可實(shí)現(xiàn)費(fèi)用返還。

通過與試點(diǎn)醫(yī)院的合作，阿里未來醫(yī)院發(fā)現(xiàn)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付仍舊存在許多障礙，在進(jìn)行數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)騙保行為依舊存在。由于支付流程過于簡化，報銷金額可能人為放大，甚至出現(xiàn)虛假報銷的行為。

四、總結(jié)與建議

總的來說，無論是采用與商業(yè)保險合作的方式還是依靠醫(yī)保進(jìn)行支付的手段，都存在很多障礙。我國商業(yè)保險賠付支出在醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用中占比僅為1.3%，美國則高達(dá)37%。這意味著雖然移動醫(yī)療公司找到商業(yè)保險買單，但實(shí)際上能夠支付的部分非常小。當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用最大的支付方還是政府主導(dǎo)的基礎(chǔ)醫(yī)療保險，第二大支付方是員工個人，商業(yè)保險占比很小。這樣的格局導(dǎo)致商業(yè)保險在移動醫(yī)療領(lǐng)域的支付作用受到限制。

而基礎(chǔ)醫(yī)療保險隨著我國人口老齡化的加劇，收支比例將難以平衡，更加無力為移動醫(yī)療等非核心需求買單，并且由于道德風(fēng)險過高極易發(fā)生醫(yī)?；鸬倪^度濫用和浪費(fèi)，造成基礎(chǔ)醫(yī)保基金缺口的擴(kuò)大。因此，在基本醫(yī)療需求之外，我國的醫(yī)療保障必須依靠商業(yè)醫(yī)療保險來進(jìn)行補(bǔ)充。經(jīng)過分析，筆者提出以下建議：

（一）針對慢性病采用按病種付費(fèi)的給付方式

商業(yè)保險公司可以根據(jù)慢性病的種類和程度將其劃分為若干組別，對照醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的單機(jī)確定相關(guān)每一組疾病的費(fèi)用，按這一費(fèi)用向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。再結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的大數(shù)據(jù)支持，運(yùn)用可穿戴設(shè)備等對慢性病進(jìn)行垂直化管理模式。

（二）實(shí)現(xiàn)健康保險機(jī)構(gòu)與下線醫(yī)院的互通

政府可以鼓勵和支持包括BAT互聯(lián)網(wǎng)巨頭在內(nèi)的所有健康保險機(jī)構(gòu)，通過新建或購買、兼并現(xiàn)有公立和民營醫(yī)院、藥店，建立線上與線下、醫(yī)院與醫(yī)院、醫(yī)院與藥店之間互聯(lián)互通；構(gòu)建從網(wǎng)上掛號問診和藥品配送，到遠(yuǎn)程醫(yī)療和線上慢病管理，再到網(wǎng)上費(fèi)用結(jié)算的全方位、一體化的全國性醫(yī)療健康服務(wù)體系。

（三）構(gòu)建結(jié)算與監(jiān)管兼容的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)

一方面進(jìn)行醫(yī)保制度統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)整合，統(tǒng)一規(guī)范支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式；另一方面，在信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)上尋求突破，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保即時結(jié)算報銷，建立居民健康檔案和健康卡，實(shí)現(xiàn)全國就醫(yī)“一卡通”。同時采用大數(shù)據(jù)跟蹤、風(fēng)控引擎和人臉識別防作弊等技術(shù)進(jìn)行多重安全控制，追蹤藥品流向，對庫存和實(shí)時消費(fèi)進(jìn)行監(jiān)控，避免出現(xiàn)濫用醫(yī)療資源的現(xiàn)象。

篇5

記 者：在國家和福建省實(shí)施《2009—2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》的基礎(chǔ)上，2012年國務(wù)院頒布醫(yī)改“十二五”方案，提出了2012～2015年醫(yī)療保險制度改革的目標(biāo)、改革重點(diǎn)和主要任務(wù)。請問在“十二五”方案中，醫(yī)保工作有什么特點(diǎn)？

范處長：2009～2011年三年醫(yī)改工作中醫(yī)療保險工作成效顯著，全民醫(yī)療保障體系已初步形成。就福建省而言，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度已實(shí)現(xiàn)全省覆蓋，2011年底福建省全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)1255.1萬人，參保率95%以上。

醫(yī)改“十二五”方案從經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、人口老齡化和醫(yī)保體系發(fā)展等方面深入分析了全民醫(yī)保面臨的新形勢，提出“充分發(fā)揮全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，推動醫(yī)療保險由擴(kuò)大范圍向提升質(zhì)量轉(zhuǎn)變”的要求，這是今后4年醫(yī)療保險工作的總方向、總目標(biāo)。

記 者：范處長，您剛才提到城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度全省覆蓋，請您介紹一下福建省城鎮(zhèn)基本醫(yī)保的參保對象。

范處長：福建省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保對象為城鎮(zhèn)就業(yè)人員，包括城鎮(zhèn)用人單位及其職工（含退休人員）；農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員、機(jī)關(guān)事業(yè)單位非在編人員、勞務(wù)派遣人員；城鎮(zhèn)個體工商戶業(yè)主及雇工；與用人單位建立勞動關(guān)系或在內(nèi)地從事個體經(jīng)營的港澳臺人員；符合參保條件的外國人；領(lǐng)取失業(yè)金期間的失業(yè)人員。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保對象為不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、在校大學(xué)生和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

記 者：職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的？

范處長：職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和繳費(fèi)方式均有所區(qū)別。職工醫(yī)保的醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和個人共同繳納，其中用人單位按職工工資總額7%～8%繳納，個人按其工資收入的2%繳納，退休人員不繳費(fèi)。以靈活就業(yè)人員身份參保的醫(yī)療保險費(fèi)，由個人全額繳納。

而居民醫(yī)保實(shí)行政府補(bǔ)助和個人繳費(fèi)相結(jié)合，每年一繳。2012年各設(shè)區(qū)市籌資標(biāo)準(zhǔn)在270～380元，政府補(bǔ)助人均240元（廈門300元）。成年人個人繳費(fèi)30～150元，未成年人個人繳費(fèi)30～40元（廈門人均80元，不分年齡段）。低保對象、重度殘疾人、低收入家庭的60歲以上老年人和未成年人等困難群體個人繳費(fèi)部分由政府全額補(bǔ)助。

記 者：眾所周知，農(nóng)民工的流動性比較大，那么，對于福建省農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險有什么規(guī)定？

范處長：福建省高度重視農(nóng)民工參加醫(yī)療保險問題，近年來，針對農(nóng)民工流動性大的特點(diǎn)，我們不斷完善政策制度，推進(jìn)農(nóng)民工參加醫(yī)療保險，維護(hù)農(nóng)民工合法權(quán)益。目前農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保已經(jīng)沒有政策障礙。全省各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已經(jīng)把城鎮(zhèn)企業(yè)中穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍。對于在城鎮(zhèn)沒有穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工，可以選擇在戶籍所在地參加居民醫(yī)?；蛐滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療。

此外，農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)沒有制度障礙。閩人社文〔2010〕188號文件明確了參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系可以在本省范圍內(nèi)跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)。

記 者：職工退休時未達(dá)到累計繳費(fèi)年限具體如何補(bǔ)繳？

范處長：職工基本醫(yī)療保險累計繳費(fèi)年限是指職工達(dá)到退休年齡時，可以按規(guī)定享受退休人員醫(yī)療保險待遇的最低參保年限。根據(jù)閩政辦〔1999〕212號文規(guī)定，福建省累計繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）為25年，繳費(fèi)年限不足25年的，應(yīng)補(bǔ)足25年的基本醫(yī)療保險費(fèi)，方可按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。補(bǔ)繳應(yīng)以本人退休時統(tǒng)籌區(qū)上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，按當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險繳費(fèi)率，一次性補(bǔ)繳上述規(guī)定繳費(fèi)年限的差額部分。

記 者：目前福建省基本醫(yī)療保險待遇水平如何？

范處長：從醫(yī)保制度改革以來，福建省基本醫(yī)療保險保障水平經(jīng)歷了從低到高的過程，主要體現(xiàn)在：一是從保住院擴(kuò)大至保門診，二是從保大病到保常見病，三是封頂線不斷提高，四是基金支付比例不斷提高，五是支付范圍不斷擴(kuò)大。

福建省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險均享受住院和門診特殊病種待遇。目前，福建省年城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院、門診特殊病種費(fèi)用由醫(yī)?；鹬Ц兜淖罡呦揞~分別為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍、當(dāng)?shù)鼐用衲耆司芍涫杖氲?倍，且均不低于5萬元；城鎮(zhèn)職工和居民政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報銷比例分別為75%和70%左右。

記 者：城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的門診待遇如何？

范處長：按照福建省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度設(shè)計，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的普通門診費(fèi)用由個人賬戶支付或個人自付。為減輕參保人員常見病、多發(fā)病門診治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，福建省積極開展普通門診統(tǒng)籌，由統(tǒng)籌基金按一定比例報銷，減輕參保人員門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

在職工醫(yī)保方面，省本級、福州和廈門較早開展普通門診統(tǒng)籌，由統(tǒng)籌基金支付70%左右門診費(fèi)用。2012年，三明市也出臺政策，參保人員普通門診費(fèi)用也納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

篇6

1998年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度(以下簡稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)，2003年開始實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度(以下簡稱新農(nóng)合)試點(diǎn)，并于2007年啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)試點(diǎn)，由此我國建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度。

近年來，國內(nèi)學(xué)者對城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌銜接問題進(jìn)行了廣泛研究。綜合來看，現(xiàn)有研究集中在以下幾個方面:(1)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度對比分析。姚蕾(2006)、仇雨臨等(2009)從醫(yī)療保險資金供給機(jī)制、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性以及費(fèi)用負(fù)擔(dān)、管理體制和保障水平等方面對城鄉(xiāng)醫(yī)保制度進(jìn)行對比分析，認(rèn)為居民醫(yī)保體系呈現(xiàn)出明顯的城鄉(xiāng)二元分立態(tài)勢;(2)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度發(fā)展思路研究。仇雨臨等(2009)基于城鄉(xiāng)醫(yī)保體系的二元三維態(tài)勢，認(rèn)為城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的方向是分階段、有步驟地化異趨同，實(shí)現(xiàn)以城鄉(xiāng)居民健康受益為導(dǎo)向的國民健康保險制度。米紅等(2008)從全國醫(yī)保體系發(fā)展的宏觀局勢出發(fā)，提出了我國社會保障體系從覆蓋城鄉(xiāng)的社會保障體系、東中西部大區(qū)域城鄉(xiāng)銜接的社會保障體系到全國范圍內(nèi)銜接的社會保障體系的“三步走”戰(zhàn)略思想;(3)國內(nèi)各地統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保體系實(shí)踐經(jīng)驗總結(jié)。葛紅林(2009)、梁平(2010)、仇雨臨等(2010、2011)對昆山、鎮(zhèn)江、成都和重慶等典型地區(qū)的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度銜接進(jìn)行了實(shí)證分析，顧海等(2009)、李春根(2010)則分別對江蘇省和江西省城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌狀況進(jìn)行了分析，吳君槐(2011)以長江三角地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度銜接必要性以及現(xiàn)狀進(jìn)行了分析;(4)國外統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度經(jīng)驗借鑒。黨敏愷等(2009)以瑞典、英國、芬蘭、日本和法國為例分析了發(fā)達(dá)國家3種典型的城鄉(xiāng)醫(yī)保銜接模式，即形式和內(nèi)容完全一致的城鄉(xiāng)“統(tǒng)一模式”、城鄉(xiāng)制度分立但內(nèi)容有統(tǒng)有分的“有差別的統(tǒng)一模式”和制度形式各異但實(shí)質(zhì)無差別的“專門模式”，并結(jié)合我國的現(xiàn)實(shí)情況，建議我國采取“有差別的統(tǒng)一模式”。張再生和趙麗華(2009)則對英國、德國、日本等國家統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，得出以下結(jié)論:城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的時間與各國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)，政府在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)中承擔(dān)的責(zé)任與其制度理念相融合，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌中的經(jīng)費(fèi)來源和支付范圍取決于各國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)保制度建設(shè)與法律制度建設(shè)密切相關(guān)。

以上研究指出不同城市應(yīng)該根據(jù)該地特點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)水平，選擇不同的統(tǒng)籌模式，最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化。根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，實(shí)行分步走戰(zhàn)略是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度銜接的現(xiàn)實(shí)選擇。由于目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合在覆蓋對象、籌資來源、保障水平、醫(yī)療服務(wù)的需求與供給以及管理體制上有許多不一致的地方，因此在建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保體系過程中，需要堅持循序漸進(jìn)，逐步推進(jìn)的原則。具體來看:第一步實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的銜接，所有城鄉(xiāng)“農(nóng)業(yè)”與“非農(nóng)業(yè)”人口中的非從業(yè)人員全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)二險合一，將3項制度整合成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保兩項制度并存;第二步則是在逐步縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費(fèi)水平和待遇水平差距的基礎(chǔ)上，建立一體化的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。分兩步走實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)3大基本醫(yī)療保險制度的銜接是在我國基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)二元化、我國城鄉(xiāng)和地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距較大等背景下的現(xiàn)實(shí)選擇。

從統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保體系的改革實(shí)踐來看，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的沿海地區(qū)較早進(jìn)行了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度銜接試點(diǎn)，以東莞、佛山、上海、鎮(zhèn)江、太倉等城市為典型，此外西部城市重慶和成都在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)改革和發(fā)展的背景下啟動了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度一體化改革試點(diǎn)。武漢市作為中部經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的大城市，在1998年建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、2003年建立新農(nóng)合的基礎(chǔ)上，2007年又啟動了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)，標(biāo)志著武漢市社會基本醫(yī)療保險實(shí)現(xiàn)了對城鄉(xiāng)居民的制度全覆蓋。但是隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高和城市化進(jìn)程的加快，城鄉(xiāng)分割的基本醫(yī)療保險制度一方面制約了城鄉(xiāng)居民流動;另一方面，由于城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不均，繳費(fèi)負(fù)擔(dān)、待遇水平等方面的較大差異，極大地降低了全民醫(yī)保制度的公平性。

基于以上現(xiàn)實(shí)考慮，近年來武漢市不斷探索城鄉(xiāng)社會基本醫(yī)療保險體系的銜接方案。筆者有幸于2011年6月參加武漢市城鄉(xiāng)醫(yī)保制度銜接方案的論證工作。通過與武漢市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行深度訪談，并在武漢市遠(yuǎn)城區(qū)蔡甸區(qū)開展實(shí)地調(diào)研，筆者對武漢市3大醫(yī)保制度有了詳盡的了解。本文正是在方案論證、深度訪談和實(shí)地調(diào)研基礎(chǔ)上形成的。隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保體系將是城鎮(zhèn)化進(jìn)程中迫切需要解決的問題，本文著重分析武漢市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度，進(jìn)而探討兩項制度的統(tǒng)籌發(fā)展路徑，以期對全國其他地區(qū)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保體系的改革實(shí)踐提供思路。

二、中國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障二元化現(xiàn)狀

我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)仍然存在著明顯的城鄉(xiāng)二元性，其二元性體現(xiàn)在城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配、城鄉(xiāng)醫(yī)療資源使用效率以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出等方面。

(一)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不均

醫(yī)療資源的分配狀況直接影響到醫(yī)保參加者獲得醫(yī)療服務(wù)的難易程度，反映了參保者的機(jī)會公平和條件公平。如表1所示，市、縣和農(nóng)村每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)基本處于不斷上升的趨勢，但是市、縣和村每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)存在著較大的差距:縣每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)占市每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的比值自2004年起不斷降低，由44．96%降至2010年的39．90%;每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)占市每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員的比值更低，2010比值僅為19．16%;每千農(nóng)業(yè)人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)占縣衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的比值也較低，不足50%。這表明，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)需求的增加，我國每千人城鄉(xiāng)衛(wèi)生技術(shù)人員的供給也在增加，但增長并不平衡，每千農(nóng)業(yè)人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于市、縣每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)。

(二)醫(yī)療資源使用效率差距較大

從醫(yī)療資源實(shí)際利用率來看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率一直低于醫(yī)院病床使用率，且在2007年以前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院病床使用率，城市和農(nóng)村居民在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用方面仍然存在著明顯的差距(表2)。

(三)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出差距大

從醫(yī)療保健支出數(shù)據(jù)來看(表3)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健支出占城鎮(zhèn)居民人均年消費(fèi)支出比值與農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出占農(nóng)村居民人均年消費(fèi)支出比值較為相近，約為7%，由此可見城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出相對水平較為接近。但是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出絕對水平差距較大，從農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出占城鎮(zhèn)居民人均年消費(fèi)支出的比值來看，1990年該比值為73．93%，1995－2010年期間，該值一直保持在30%左右，表明農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出約為城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出的1/3。這充分表明城鄉(xiāng)居民由于收入水平的約束，在醫(yī)療保健支出方面也存在著明顯的差距。覆蓋城鄉(xiāng)居民的全民基本醫(yī)療保險制度的建立是我國醫(yī)療保障發(fā)展過程中的一大歷史性突破，但是城鄉(xiāng)二元化的基本醫(yī)療保險制度極大地制約了全民基本醫(yī)療保險制度在促進(jìn)基本醫(yī)療保障公平方面的作用。隨著城市化進(jìn)程加快，人口結(jié)構(gòu)以及職業(yè)身份變化加快，社會基本醫(yī)療保險制度在城鄉(xiāng)、職業(yè)和地區(qū)之間的制度整合和政策銜接顯得尤為迫切。

三、武漢市新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保比較分析

武漢市新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度在制度模式、覆蓋對象和統(tǒng)籌層次、資金來源和待遇水平等方面都存在著差異，兩套制度分立運(yùn)行。由于武漢市新農(nóng)合實(shí)行區(qū)級統(tǒng)籌，各區(qū)的新農(nóng)合實(shí)施方案略有差異，因此以武漢市蔡甸區(qū)新農(nóng)合方案為分析案例。

(一)制度模式

武漢市新農(nóng)合制度實(shí)施之初，要求以戶為單位參保，且建立了家庭賬戶，以大病住院補(bǔ)償為主。家庭賬戶的設(shè)立有助于提高農(nóng)村居民參保積極性，并且降低逆向選擇性。但是由于家庭賬戶資金不具有互助共濟(jì)性，造成資金結(jié)余沉淀。武漢市決定自2012年起新農(nóng)合不再設(shè)立家庭賬戶，家庭賬戶有余額的可沖抵門診或住院部分的個人自付部分，但必須在2011年12月31日前全部用完。自此逐漸建立起門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌相結(jié)合的新農(nóng)合制度模式。武漢市蔡甸區(qū)在此基礎(chǔ)上，將新農(nóng)合基金分為門診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金和住院風(fēng)險基金3部分。武漢市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)行門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌相結(jié)合的模式，其中門診統(tǒng)籌包括普通門診和在門診治療重癥疾病。醫(yī)?；鹩糜谥Ц秴⒈＞用穹弦?guī)定的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用，對門診和住院醫(yī)療設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)以及分級報銷比例。武漢市新農(nóng)合由“家庭賬戶+大病住院統(tǒng)籌”模式向“門診統(tǒng)籌+住院統(tǒng)籌”模式轉(zhuǎn)變，與城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！伴T診統(tǒng)籌+住院統(tǒng)籌”的模式基本一致，為兩項制度的銜接準(zhǔn)備了基礎(chǔ)。

(二)制度覆蓋對象及統(tǒng)籌層次

武漢市新農(nóng)合覆蓋對象為農(nóng)村居民，農(nóng)村居民以戶為單位參保。武漢市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保范圍是具有武漢市城鎮(zhèn)戶籍、不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民，具體對象包括:各類中小學(xué)階段的在校學(xué)生、少年兒童及其他18周歲以下的居民、18周歲及以上的非從業(yè)居民、未按月享受養(yǎng)老金或退休金待遇的60周歲及以上老人。由此可見，兩項制度按照戶籍制度劃分覆蓋對象，分別覆蓋農(nóng)村居民和城市居民中未納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋對象的部分群體。目前武漢市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由社會保障行政管理部門主管，新農(nóng)合則由衛(wèi)生部門主管。在統(tǒng)籌層次方面，武漢市新農(nóng)合仍然停留在區(qū)級統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)行市級統(tǒng)籌，但是遠(yuǎn)城區(qū)則仍然實(shí)行區(qū)級統(tǒng)籌。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分散化的管理體制以及較低的統(tǒng)籌層次，制約了醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)以及制度的銜接。

(三)籌資來源

新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在資金籌集方面具有較大的相似性，新農(nóng)合實(shí)行個人繳費(fèi)、集體扶持和政府補(bǔ)助的多方籌資模式，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則實(shí)行家庭(個人)繳費(fèi)和政府補(bǔ)助，個人繳費(fèi)和政府財政補(bǔ)助是新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的兩大主要資金來源。但是在財政補(bǔ)助總額、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)以及各級財政投入分擔(dān)狀況方面仍然存在著區(qū)別，表現(xiàn)在:對于新農(nóng)合參保群體，按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對參保個體進(jìn)行補(bǔ)助，主要由中央財政和省級財政承擔(dān)財政支付責(zé)任;而對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保群體則按照人群的不同進(jìn)行分類補(bǔ)助，如對中小學(xué)生、非從業(yè)居民、未領(lǐng)取退休金的60周歲及以上老人采取不同的財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，主要由市級財政和區(qū)級財政承擔(dān)支付責(zé)任。從表4數(shù)據(jù)可知，武漢市蔡甸區(qū)新農(nóng)合參保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為30元/人•年，中央財政、省級財政、市級財政和區(qū)級財政的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)分別為60元/人•年、45元/人•年、25元/人•年和25元/人•年，各級財政補(bǔ)助總額為155元/人•年，其中67．7%的財政補(bǔ)助資金來源于中央財政和省級財政，市區(qū)兩級財政補(bǔ)助相對較少。武漢市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為420元/人•年，各級財政補(bǔ)助總額和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之間的差額由參保的城鎮(zhèn)居民自己承擔(dān)，各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保對象實(shí)行普惠補(bǔ)助和重點(diǎn)補(bǔ)助相結(jié)合:對18周歲以上低保對象和喪失勞動能力的重度殘疾人實(shí)行全額補(bǔ)助，各級財政補(bǔ)助總額為420元/人•年;對低收入家庭60周歲以上的老年人的財政補(bǔ)助總額為370元/人•年;對18歲以下低保對象或重度殘疾學(xué)生和兒童的財政補(bǔ)助總額為165元/人•年;對其他參保城鎮(zhèn)居民的財政補(bǔ)助總額為80元/人•年。由此，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的財政補(bǔ)助資金都來源于中央財政、省級財政、市級財政和區(qū)級財政，但是各級財政負(fù)擔(dān)差別較大，如何協(xié)調(diào)各級財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的財政補(bǔ)助是兩大制度銜接過程中需要解決的重要問題。

(四)待遇水平

目前，武漢市新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保都實(shí)行門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌相結(jié)合，在門診統(tǒng)籌報銷方面較為接近，但是，在住院統(tǒng)籌報銷起付線和報銷比例方面仍然存在著較大差異。在門診統(tǒng)籌方面:新農(nóng)合門診報銷比例約為20%～30%，年封頂線約100元～300元;城鎮(zhèn)居民醫(yī)保居民醫(yī)保的門診包括普通門診和在門診治療重癥疾病，一個保險年度內(nèi)，參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的300元及以下的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金支付30%，300元以上的費(fèi)用，由個人自理。在住院統(tǒng)籌方面，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保規(guī)定的各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線和報銷比例都存在著較大差異。由表5可知，目前武漢市新農(nóng)合參保者在區(qū)級醫(yī)院就醫(yī)，起付線和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保者一致，但是報銷比例要低5%;在市屬二級定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)報銷的比例比城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的報銷比例低10%～15%左右，且起付線要高;轉(zhuǎn)診至市屬三級定點(diǎn)醫(yī)院時，起付線高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但是報銷比例基本一致。目前對新農(nóng)合參保者轉(zhuǎn)診至市屬醫(yī)院就醫(yī)，進(jìn)行起付線和報銷比例的限制，主要在于引導(dǎo)新農(nóng)合參保者充分利用基層醫(yī)療資源。但是對城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民實(shí)行差別化的起付線和報銷比例的規(guī)定不利于農(nóng)村居民同等地利用城市的醫(yī)療資源和衛(wèi)生服務(wù)。

四、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展方案設(shè)計

隨著新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的逐步發(fā)展和完善，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險體系具有現(xiàn)實(shí)意義。具體來看，可以通過以下方面的改革，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的銜接。

(一)取消“農(nóng)業(yè)戶口”和“非農(nóng)業(yè)戶口”的界限，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度

隨著武漢市新農(nóng)合家庭賬戶的取消，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合都實(shí)行“門診統(tǒng)籌+住院統(tǒng)籌”的模式，這為建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度奠定了基礎(chǔ)。將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，并在管理機(jī)構(gòu)、統(tǒng)籌層次、信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等方面實(shí)行配套改革。首先，合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，作為社會保障管理部門的下屬二級機(jī)構(gòu)。其次，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度銜接過程中，應(yīng)逐步提高城鄉(xiāng)醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌層次，實(shí)行市級統(tǒng)籌，將財政撥付資金以及居民繳費(fèi)形成的醫(yī)療保險基金在全市范圍內(nèi)調(diào)劑使用，提高對城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平。此外，對新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行整合，使家庭持有“新農(nóng)合證”向每人持有居民醫(yī)保IC卡過渡，這樣便于份信息識別和醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時結(jié)算。在城鄉(xiāng)居民全部實(shí)現(xiàn)個人醫(yī)保IC卡管理后，借鑒職工醫(yī)療保險全省聯(lián)網(wǎng)經(jīng)驗，實(shí)現(xiàn)憑卡異地就醫(yī)，異地監(jiān)管，異地結(jié)算，異地代繳，建立起統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險信息化管理平臺。

(二)統(tǒng)一管理各級財政補(bǔ)助資金，建立多檔次的個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合財政補(bǔ)助來源和標(biāo)準(zhǔn)的差異直接制約著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的有效運(yùn)轉(zhuǎn)。在統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度時，保持現(xiàn)有財政補(bǔ)助來源不變，即根據(jù)目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人數(shù)計算各級財政補(bǔ)助總額，將兩部分資金匯總，作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補(bǔ)助資金收入來源，由城鄉(xiāng)醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度參保群體中統(tǒng)一調(diào)配使用。而在財政補(bǔ)助支出方面，目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為420元/人•年，其中根據(jù)參保群體不同進(jìn)行分類補(bǔ)助，最低補(bǔ)助檔次為80元/人•年，則該部分群體需由個人繳費(fèi)的部分為340元/人•年;新農(nóng)合則實(shí)行統(tǒng)一補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，財政補(bǔ)助額為155元/人•年，個人繳費(fèi)為30元/人•年。在建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度時，需逐漸提高對除低保群體、60歲以上人群以及殘疾人等對象之外的一般城鎮(zhèn)居民的財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)一般城鎮(zhèn)居民財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)與新農(nóng)合人均財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。此外，逐步提高新農(nóng)合人均繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立統(tǒng)一的、分檔次的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險繳費(fèi)檔次，實(shí)現(xiàn)與一般城鎮(zhèn)居民個人繳費(fèi)檔次的對接。通過保持現(xiàn)有財政補(bǔ)助口徑不變，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合各級財政補(bǔ)助資金歸總，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，該方式既能保證各級財政補(bǔ)助不減少，同時為進(jìn)一步統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備了條件，是破解目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合各級財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不同難題的較好方式。此外，建立分檔次的個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。據(jù)2011年武漢市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議上公布的消息，武漢市居民參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保獲得的補(bǔ)助將提高到200元/人•年，參加新農(nóng)合獲得的補(bǔ)助將增長到235元/人•年。①由此可見，武漢市城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民參加基本醫(yī)療保險獲得的財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)差距將進(jìn)一步縮小。

(三)提高醫(yī)療資源使用效率和醫(yī)療保險待遇水平

1．整合城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)

農(nóng)村衛(wèi)生資源的匱乏是當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障水平低下的根源所在。在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享的過程中，不再按照新農(nóng)合劃分區(qū)級、市屬以及省屬醫(yī)院的分類，而按照國家《醫(yī)院分級管理辦法》評定的一級、二級以及三級進(jìn)行分類，統(tǒng)一城鄉(xiāng)各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為街鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)四類，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過城市大醫(yī)院和農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)同合作，職責(zé)分工，充分發(fā)揮城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢，調(diào)動各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，實(shí)現(xiàn)城市和農(nóng)村醫(yī)療資源的共享。

篇7

整合的相關(guān)概念與內(nèi)涵解析

近年來，學(xué)術(shù)界已逐漸出現(xiàn)一些關(guān)于醫(yī)保制度整合的文獻(xiàn)，但完全符合這種提法的文獻(xiàn)相對較少，更多的散見于對“全民醫(yī)?！薄ⅰ搬t(yī)保一體化”、“城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌與銜接”等相關(guān)概念的論述中，本文將在深入剖析這些概念之間內(nèi)在聯(lián)系的基礎(chǔ)上探討醫(yī)保制度整合的內(nèi)涵。關(guān)于“醫(yī)保制度整合”與“全民醫(yī)?！钡穆?lián)系與區(qū)別。朱俊生提出“全民醫(yī)?！钡暮诵膬?nèi)容至少有兩點(diǎn)：一是全面覆蓋，二是同一受益標(biāo)準(zhǔn)［4］。在覆蓋面方面，截止到2009年12月底，我國參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的人數(shù)分別達(dá)到2.19億人和1.82億人，參加新農(nóng)合的人數(shù)達(dá)到8.3億人，共計12.31億人，已基本上實(shí)現(xiàn)了制度全覆蓋層次上的全民醫(yī)保，那么，如何實(shí)現(xiàn)均等化層次上的全民醫(yī)保呢？世界衛(wèi)生組織（WHO）與瑞典國際發(fā)展合作機(jī)構(gòu)（SIDA）指出：社會成員應(yīng)該以需求為導(dǎo)向獲得衛(wèi)生服務(wù)，而不是取決于社會地位、收入水平等因素，也就是說，具有相同的衛(wèi)生服務(wù)需求的社會成員應(yīng)該獲得相同的衛(wèi)生服務(wù)。依據(jù)這一原則，胡愛平建議以人為本，借助制度整合實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，整合辦法是打破現(xiàn)有以戶籍制度為界限的人群劃分法，依據(jù)就業(yè)狀態(tài)和收入來源，重構(gòu)醫(yī)保對象的社會群體分類，并調(diào)整相應(yīng)的醫(yī)保制度［5］。不難看出，全民醫(yī)保是整合的目標(biāo)，整合蘊(yùn)含著動態(tài)性，是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的必要手段。

關(guān)于整合與“醫(yī)保一體化”的關(guān)系。“一體化”是一個源自區(qū)域經(jīng)濟(jì)學(xué)的名詞，是指多個原來相互獨(dú)立的實(shí)體通過某種方式逐步結(jié)合成為一個單一實(shí)體的過程，陳健生、陳家澤、余夢秋在綜合前人觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，將醫(yī)保一體化界定為“通過在制度上整合規(guī)范、在管理上統(tǒng)籌安排、在組織上統(tǒng)一協(xié)調(diào)、在受益上基本均等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保體制機(jī)制的一致性”［6］?；谏鲜龇治?，“醫(yī)保制度整合”與“全民醫(yī)保”、“醫(yī)保一體化”三者之間的內(nèi)在邏輯關(guān)系可以表述為：只有通過整合實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保制度一體化、管理一體化和組織一體化，才能實(shí)現(xiàn)均等化層次上的全民醫(yī)保，使醫(yī)保體系全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

“城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌與銜接”也是在討論醫(yī)保制度整合時出現(xiàn)頻率較高的一個概念。從實(shí)務(wù)部門的角度出發(fā)，醫(yī)保制度的“統(tǒng)籌”主要是指醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)一管理以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的歸并合一［7］，“銜接”是指在不同社保制度間建立良好的轉(zhuǎn)換機(jī)制，方便參保人社保關(guān)系的轉(zhuǎn)、接、并、續(xù)［8］。因此，“統(tǒng)籌”側(cè)重醫(yī)保基金的整合和管理的整合，“銜接”側(cè)重個人醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接，兩者都是整合的重要組成部分。在我國以城鄉(xiāng)對立為主要特征的二元社會保障制度下，“城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌與銜接”則聚焦于打破人為的城鄉(xiāng)戶籍界限，使得城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民之間醫(yī)保償付水平逐步拉近，償付范圍不斷靠攏，醫(yī)保功能趨于相同［9］，因此，“城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌與銜接”的最終目的也是通過整合實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)均等化，特別是城鄉(xiāng)之間的均等化。在厘清“醫(yī)保制度整合”與“全民醫(yī)?！薄ⅰ搬t(yī)保一體化”、“城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌與銜接”四個概念異同的基礎(chǔ)上，本文對整合的內(nèi)涵界定如下：醫(yī)保制度整合是指打破以醫(yī)保制度的人群分割與城鄉(xiāng)分割，建立制度相對統(tǒng)一、責(zé)任明確、轉(zhuǎn)接靈活的醫(yī)保體系，實(shí)現(xiàn)多種醫(yī)保制度在較高統(tǒng)籌層次上的管理、組織、信息和標(biāo)準(zhǔn)一體化。

整合的方案與標(biāo)準(zhǔn)探討

（一）整合方案

多元分割的醫(yī)保制度為整合提供了多種可能的方案，現(xiàn)有文獻(xiàn)中，多數(shù)學(xué)者主張先行整合居民醫(yī)保與新農(nóng)合，鄭功成的“三步走戰(zhàn)略”在這類觀點(diǎn)中非常具有代表性，在該戰(zhàn)略規(guī)劃下，多元制度的整合步驟是先實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的并軌，再實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的并軌，該戰(zhàn)略在考慮多元制度整合的同時，還兼顧到了統(tǒng)籌層次的提升，并將更廣泛的健康保險需求納入整合范疇，主要思路是首先形成區(qū)域范圍內(nèi)統(tǒng)一的繳費(fèi)型醫(yī)保制度，然后通過提高統(tǒng)籌層次構(gòu)建全國范圍內(nèi)的國民健康保險制度，基本消除城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生事業(yè)與醫(yī)療保障水平之間的差異［10］。我國擁有世界上最大數(shù)量的農(nóng)民工，也有學(xué)者從解決農(nóng)民工醫(yī)療保障的視角出發(fā)，提出新農(nóng)合與職工醫(yī)保的整合方案，例如：董文勇認(rèn)為除了戶籍性質(zhì)之外，有勞動合同的農(nóng)民工，與城鎮(zhèn)戶口的職工相比，并無任何社會差別，因此其醫(yī)保關(guān)系可參考城鎮(zhèn)職工處理，若新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費(fèi)周期與基金結(jié)構(gòu)一致，兩制度會嚴(yán)密銜接［11］；胡務(wù)認(rèn)為農(nóng)民工城鎮(zhèn)醫(yī)?？梢耘c新農(nóng)合進(jìn)行銜接，并且研究了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的銜接模式［12-13］。此外，還有學(xué)者另辟蹊徑，借鑒“教育券”的理念，提出“醫(yī)療保險券”的整合模式，即政府每年向全國居民發(fā)放等額的“醫(yī)療保險券”，由居民自己選擇加入哪一個醫(yī)保項目，同時允許居民在不同年份里，只要符合一定的條件，可以更換自己選擇的醫(yī)保項目［14］。不難看出，與其他方案強(qiáng)調(diào)通過行政力量實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度一體化的思路相比，醫(yī)療保險券整合方案在設(shè)計理念上是“靠腳投票”，即將醫(yī)療衛(wèi)生資源的部分控制權(quán)轉(zhuǎn)移給參保人，強(qiáng)調(diào)通過市場機(jī)制拉平多種醫(yī)保制度的差異，不僅如此，醫(yī)療保險券形式的整合方案還為解決我國農(nóng)民工和異地養(yǎng)老人群的醫(yī)保關(guān)系接續(xù)困難問題提供了一條新穎的思路［15］。從具體實(shí)踐情況來看，上述幾種整合方案中，先行整合居民醫(yī)保與新農(nóng)合的方案已在我國一些統(tǒng)籌地區(qū)得到實(shí)際應(yīng)用，其中，最有代表性的是廣東省東莞市，張亞林等基于實(shí)務(wù)工作經(jīng)驗，總結(jié)了東莞醫(yī)保制度的實(shí)施歷程，包括三個階段：第一階段打破職工戶籍界限，在2000年將非本市戶籍的外來務(wù)工人員納入到基本醫(yī)保體系中，享有與本市戶籍的企業(yè)職工同等的醫(yī)保待遇；第二階段打破居民城鄉(xiāng)戶籍界限，在2004年建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村戶籍居民和城市戶籍居民在醫(yī)保上的無差異；第三階段打破就業(yè)人群和非就業(yè)人群體系分割，于2008年7月成功實(shí)施了企業(yè)職工和居民醫(yī)保的全面并軌，建立東莞市社會基本醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保體系的城鄉(xiāng)一體化運(yùn)行，開創(chuàng)了醫(yī)保統(tǒng)一制度、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用、統(tǒng)一管理服務(wù)的“四統(tǒng)一”局面［16］。其他已經(jīng)采用或者正在采用第一種整合方案的地區(qū)還包括：江蘇鎮(zhèn)江市［17］，浙江省余杭市、廣東省珠海市和中山市［18］。至于為什么先整合居民醫(yī)保與新農(nóng)合的方案在實(shí)踐中得到了較為廣泛的應(yīng)用，本文認(rèn)為主要是因為這兩種制度都是采用個人繳費(fèi)與財政補(bǔ)助相結(jié)合、不設(shè)個人賬戶和終生繳費(fèi)的籌資機(jī)制，且保障水平相當(dāng)，只要妥善處理好組織機(jī)構(gòu)整合（即醫(yī)保管理中心和新農(nóng)合辦的合并）問題，難度和阻力就會比較小。與居民醫(yī)保和新農(nóng)合相比，職工醫(yī)保采用單位與在職職工繳費(fèi)相結(jié)合、設(shè)立個人賬戶和退休人員不繳費(fèi)的籌資機(jī)制，且保障水平相對較高，宜后行整合。

（二）整合標(biāo)準(zhǔn)

由于不同的醫(yī)保制度在籌資和保障水平上差異較大，對于整合后的標(biāo)準(zhǔn)，目前學(xué)術(shù)界存在三種意見：第一種是達(dá)到多個標(biāo)準(zhǔn)，劉繼同、陳育德認(rèn)為整合最后應(yīng)達(dá)到“一個制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”［19］，也就是現(xiàn)行各制度統(tǒng)一為一個制度，但是針對不同人群設(shè)計多種繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，顧昕也認(rèn)為三大醫(yī)保制度要構(gòu)成繳費(fèi)水平不同、給付水平不同、服務(wù)水平不同的三層次醫(yī)保體系［20］，類似的還包括李迎生提出的“有差別的統(tǒng)一”的“城鄉(xiāng)整合”模式［21］，其主要思路是在制度統(tǒng)一的情況下，具體給付標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)城鄉(xiāng)、地區(qū)生活水平差異的實(shí)際而有所不同，高和榮也認(rèn)為整合后的社會保障制度應(yīng)當(dāng)是剛性與柔性的統(tǒng)一，有差別的統(tǒng)一，職業(yè)與戶籍相一致，以及國家、個人和集體共負(fù)擔(dān)的新型社會保障制度［22］。第二種意見是達(dá)到一種標(biāo)準(zhǔn)，如果想實(shí)現(xiàn)真正意義上的社會保障，應(yīng)該納入財政預(yù)算，一步到位建立全覆蓋全國統(tǒng)一的社會保障制度，不能分區(qū)分片［23］；第三種意見是一種折中觀點(diǎn)，即近期內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差異化，等時機(jī)成熟再向一個標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)變，例如，孫祁祥、朱俊生、鄭偉等認(rèn)為目前城鄉(xiāng)醫(yī)保體系的保障水平差異很大，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)保制度與農(nóng)村醫(yī)保制度的整合的主導(dǎo)思想是：在未來一段時間內(nèi)，穩(wěn)定城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平，提高農(nóng)村醫(yī)療保障水平，待條件成熟以后，最終要實(shí)現(xiàn)不同制度框架下保障水平“多種標(biāo)準(zhǔn)”向“單一標(biāo)準(zhǔn)”的轉(zhuǎn)化［24］。總體上看，第一種意見，即“一個制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”得到了大部分學(xué)者的認(rèn)可，在實(shí)踐中也得到了具體應(yīng)用，例如：成都市2007年將居民醫(yī)保險和新農(nóng)合整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度之后，提供了3種自愿選擇方案和1種學(xué)生、兒童方案，3種自愿選擇方案的籌資標(biāo)準(zhǔn)分別是100元/人年、200元/人年和300元/人年，不同方案的最高支付限額和報銷比例也有所不同，城鄉(xiāng)居民可根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇不同的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)［25］。采用“一個制度、一個標(biāo)準(zhǔn)”的地區(qū)目前還比較少見，東莞市的案例具有一定的示范性，東莞市的企業(yè)職工、居民、農(nóng)民、靈活就業(yè)人員、退休人員及失業(yè)人員，都被統(tǒng)一納入東莞市社會基本醫(yī)保制度中，然后依據(jù)就業(yè)狀態(tài)，將所有參保人重構(gòu)成“由用人單位辦理參保”、“個人以靈活就業(yè)人員身份參?！焙汀按澹ň樱┟裎瘑T會辦理參?！比悾辉诖龊屠U費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計上，三類人群在住院和門診時，報銷比例和封頂線相同，平等享受同等醫(yī)保待遇，繳費(fèi)比例也相同，以住院統(tǒng)籌保險項目為例，三類人群的住院醫(yī)療費(fèi)用報銷比例均為5萬元以內(nèi)的為95%，5萬至10萬元的為75%，年度報銷額度為10萬元；三類人群的住院統(tǒng)籌繳費(fèi)比例則統(tǒng)一為上年度全市職工平均工資2%［16］。

整合中的資金籌集問題研究

（一）籌資渠道

關(guān)于籌資渠道，通過個人（家庭）、國家和單位的多渠道籌資是學(xué)術(shù)界的基本共識，例如：胡大洋認(rèn)為在其提出的“以家庭為參保繳費(fèi)單位的全民醫(yī)保制度”下，籌資來源主要是家庭、雇主和政府［17］。在實(shí)務(wù)操作中，仍以東莞市為例，在東莞市“一個制度、一個標(biāo)準(zhǔn)”的制度設(shè)計下，不同人群雖然籌資標(biāo)準(zhǔn)相同，但考慮到收入來源和經(jīng)濟(jì)能力有所不同，籌資來源還是有所區(qū)別的，例如：住院統(tǒng)籌繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一設(shè)定為上年度全市職工平均工資2%，由用人單位辦理參保的參保人，籌資來源全部為單位；個人以靈活就業(yè)人員身份參保的參保人，籌資來源全部為個人（家庭）；由村（居）民委員會辦理參保的，籌資來源為個人繳納1%,市鎮(zhèn)（街）財政補(bǔ)貼1%，這樣既體現(xiàn)了“均等受益”的原則，又實(shí)現(xiàn)了“公平籌資”［16］。對于各渠道的籌資比例，一些學(xué)者對比例分配原則進(jìn)行了探討，例如：李迎生指出可以先根據(jù)以往的發(fā)生率、費(fèi)用情況和發(fā)展變化趨勢，預(yù)測人均醫(yī)療費(fèi)用，再根據(jù)社會及個人合理負(fù)擔(dān)的原則，測出個人繳費(fèi)，及國家、集體（企業(yè)）的分?jǐn)偙壤?1］。在多種籌資渠道中，政府的籌資比例得到許多學(xué)者的關(guān)注，其中隱含的一個問題是籌資中的政府責(zé)任，一些學(xué)者建議政府應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療籌資領(lǐng)域發(fā)揮主導(dǎo)作用，隨著政府財政籌資能力的進(jìn)一步增強(qiáng)，可以適當(dāng)增加政府的分擔(dān)比例，各地可以根據(jù)實(shí)際經(jīng)濟(jì)情況具體確定保費(fèi)分擔(dān)比例［26］；對于廣大農(nóng)村參保者，政府應(yīng)克服困難，加大中央財政對社會保障制度建設(shè)的轉(zhuǎn)移支付力度，否則，單純依靠農(nóng)村集體、社區(qū)或農(nóng)民個人的力量，農(nóng)村社會保障制度建設(shè)只會與城市差距越來越大［27］。

（二）籌資方式

關(guān)于籌資方式，目前，我國三大醫(yī)保制度采取的主要籌資方式是由個人和企業(yè)繳納社會醫(yī)療保險費(fèi)。來自世界衛(wèi)生組織、世界銀行和許多學(xué)者的研究表明，稅收作為一種醫(yī)療籌資渠道不僅公平性強(qiáng)［28-30］，而且管理效率高［31］，世界衛(wèi)生組織中超過55%的國家或地區(qū)都是以稅收籌資為主的醫(yī)療籌資體系［32］，據(jù)此，有學(xué)者認(rèn)為稅收是醫(yī)?；I資領(lǐng)域最有效率的籌資手段，稅收籌資的作用不斷增強(qiáng)是醫(yī)保籌資領(lǐng)域不可逆轉(zhuǎn)的趨勢，目前由三大醫(yī)保制度以及其他配套機(jī)制形成的全民醫(yī)保框架，在長期中有望過渡到以稅收籌資為主的全民醫(yī)保體系［26］。設(shè)計“醫(yī)療保險券”整合模式的課題組也建議醫(yī)療保險券對應(yīng)的資金可以通過稅收體系籌集，至于選擇哪一種稅收為主，需要綜合考慮各種稅收的公平和扭曲問題，但部分資金應(yīng)當(dāng)通過向吸煙、飲酒等行為征稅籌集，因為吸煙和飲酒會最終會導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出的上升，個人不應(yīng)當(dāng)因為自己的不良行為給社會帶來負(fù)擔(dān)［14］。

（三）籌資水平

現(xiàn)有的三大醫(yī)保制度無論是籌資水平還是待遇水平都存在明顯差異，由于福利制度的向下剛性，在醫(yī)保制度整合過程中，需要對低待遇水平的制度進(jìn)行提升，依據(jù)醫(yī)保基金收支當(dāng)期平衡的原則，一個不可避免的問題是需要提高籌資水平。針對如何對籌資水平進(jìn)行調(diào)整，周壽祺提出不同費(fèi)率的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度銜接必須經(jīng)過政府“托低就高”，增加投入[33]；劉繼同也建議逐步增加政府對全民醫(yī)保的投資力度和規(guī)模，加快制度創(chuàng)新與整合，利用社會保險大數(shù)法則與風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，解決籌資問題［34］。實(shí)務(wù)操作過程中，廣東省率先實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合和居民醫(yī)保制度整合的7個地級市，都是通過加大財政投入，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)補(bǔ)助一致［26］，鎮(zhèn)江市在整合過程中，籌資標(biāo)準(zhǔn)已從2004年人均籌資65元提高到2008年的150元，其中財政補(bǔ)助從人均補(bǔ)助20元增加到100元［17］。也有學(xué)者針對整合中的籌資水平與財政補(bǔ)助規(guī)劃問題做了一些定量方面的探索性研究，例如：賈洪波對醫(yī)保繳費(fèi)率做了系統(tǒng)的理論研究和定量分析，提出若未來職工醫(yī)保和居民醫(yī)保走向一體化，實(shí)施統(tǒng)一的城鎮(zhèn)人口基本醫(yī)保制度的話，就要提高現(xiàn)行醫(yī)保制度的實(shí)際繳費(fèi)率［35］。

境內(nèi)外的整合經(jīng)驗借鑒

（一）境外開展整合的歷程與啟示

在全國或地區(qū)范圍內(nèi)建立單一的基本醫(yī)療保險制度，將不同職業(yè)、不同人群全部納入到基本醫(yī)療保險制度中，比較典型的是德國以及我國的臺灣地區(qū)，其灣于1995年實(shí)施的全民健康保險，統(tǒng)一了勞動保險、政府雇員保險和農(nóng)民保險這三類保險，并將其推向全民［36］。韓國醫(yī)療保障達(dá)到全民覆蓋的主要步驟是先強(qiáng)制中大型企業(yè)雇主為其雇員建立醫(yī)療保障，進(jìn)而為小公司、農(nóng)民和自雇人員建立區(qū)域性醫(yī)療保障，然后針對低收入公民政府建立了醫(yī)療救助制度，Yu認(rèn)為這一模式可以為發(fā)展中國家所借鑒［37］。墨西哥的經(jīng)驗是通過醫(yī)療保障財務(wù)結(jié)構(gòu)的改革來達(dá)到醫(yī)療保障的全民覆蓋［38］。在日本，“國民皆保險”制度要求所有國民都應(yīng)成為醫(yī)保的被保險者，在法律上均享有醫(yī)保權(quán)益，這項制度在日本構(gòu)建統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的全民醫(yī)保制度的過程中發(fā)揮了極其重要的作用［39］。從國際經(jīng)驗來看，由于身份的中間性和工作狀態(tài)的不穩(wěn)定性，失地農(nóng)民、農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員等特殊人群是醫(yī)保制度整合過程中最難操作的部分，例如：奧地利花了40年的時間（1890-1930）將醫(yī)保覆蓋面從7%提高到60%，但為了將醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大到農(nóng)民和公務(wù)人員，又花了35到37年（1930-1965或1967年），最終才達(dá)到96%的覆蓋率；在德國，醫(yī)保的覆蓋面從10%提高到50%，經(jīng)歷了47年（1883-1930），但為了將自雇人員涵蓋進(jìn)來，將覆蓋率提高到88%，又花了58年的時間［40］。與上述國家相比，這三類特殊群體在我國不僅數(shù)量更加龐大，占參保人群的比重也將呈持續(xù)增長趨勢，因此，在整合這些特殊人群的道路上，我國勢必將付出更多的努力。

（二）國內(nèi)典型城市的整合經(jīng)驗歸納

國內(nèi)方面，比較典型的開展醫(yī)保制度整合城市包括：杭州市2007年將職工醫(yī)保、城居醫(yī)保、新農(nóng)合和醫(yī)療困難救助制度整合成一個基本醫(yī)保制度，每年從基本醫(yī)保費(fèi)的總籌資額中提取5%作為調(diào)劑基金，用于各類基本醫(yī)療保險基金之間的調(diào)劑，以防范基金風(fēng)險［40］；廣東省作為改革開放的排頭兵，已在珠三角較發(fā)達(dá)地區(qū)的深圳、珠海、佛山、中山、東莞和東西兩翼欠發(fā)達(dá)地區(qū)的湛江、揭陽等7個地級市率先建立起了城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險制度［26］；仇雨臨及其課題組對我國西安市、成都市、東莞市和太倉市四個地區(qū)開展統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的實(shí)踐與探索進(jìn)行了專題研究，結(jié)果表明：這四個地區(qū)醫(yī)保制度整合的辦法盡管各有不同，但都與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)和社會發(fā)展相適應(yīng)，或者可以說是各地的發(fā)展條件決定了他們的制度選擇，當(dāng)?shù)卣睦砟顒?chuàng)新與積極的財政投入也是制度發(fā)展的重要動力與保障，從組織保障來看，四個地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦管理的統(tǒng)一化確保了制度整合的有效運(yùn)行［41］。學(xué)者們對其他地區(qū)整合經(jīng)驗的總結(jié)研究還包括：昆山市［42］、上海浦東新區(qū)［43］、北京市［44］、鎮(zhèn)江市［17］、重慶市［45］等。從地區(qū)分布上看，有學(xué)者建議醫(yī)保制度整合宜在率先在城市化率較高經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)展開［17］。事實(shí)上，在我國率先探索醫(yī)保制度整合的地區(qū)中，大多數(shù)確實(shí)是集中在經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)和城市化程度比較高的地區(qū)，還有一些分布在醫(yī)保改革的示范地區(qū)。由于我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的地區(qū)差異明顯，在醫(yī)保制度整合過程中，各地要充分考慮本地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，在一些欠發(fā)達(dá)地區(qū)，目前還不具備城鄉(xiāng)居民同等費(fèi)率的條件，適宜穩(wěn)定“一個制度，多種費(fèi)率”的現(xiàn)狀，逐步在提高財政補(bǔ)貼的基礎(chǔ)上拉近籌資水準(zhǔn)，為“一個制度、同等費(fèi)率”做準(zhǔn)備［16］。

總結(jié)與評述

篇8

按人頭包干，構(gòu)建分級診療的協(xié)作模式

此次改革試點(diǎn)中，全科醫(yī)生服務(wù)將實(shí)行人頭包干的支付制度，建立服務(wù)導(dǎo)向的分配機(jī)制，形成自由選擇的競爭機(jī)制，構(gòu)建分級診療的協(xié)作模式。不過，有專家認(rèn)為，人頭包干的服務(wù)費(fèi)用支付方式有待改進(jìn)，否則醫(yī)生很可能會為了增加服務(wù)量，而忽視了服務(wù)的質(zhì)量。另外，有人提出，全科醫(yī)生一年簽約一次，如果在年中對服務(wù)質(zhì)量不滿意，怎么辦？還有人說，按人頭包干，不管居民年齡大小、身體好壞，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都一樣，這合理嗎？華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院教授陶紅兵介紹，“為了對醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成正向激勵，在人頭預(yù)付的基礎(chǔ)上，根據(jù)管理的居民疾病風(fēng)險程度和年齡等因素進(jìn)行適當(dāng)權(quán)重，對不同居民的簽約費(fèi)用加以區(qū)別，這樣可以更好地體現(xiàn)全科醫(yī)生的工作量，同時也可保障醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量?！睆尼t(yī)保制度的設(shè)計來看，可以借鑒臺灣的總額預(yù)付制度，在地區(qū)總額預(yù)付的基礎(chǔ)上，對醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)根據(jù)疾病風(fēng)險程度測算一定點(diǎn)數(shù)，總額除以地區(qū)所有機(jī)構(gòu)的總點(diǎn)數(shù)，就是每點(diǎn)的點(diǎn)值，如果病人多或者嚴(yán)重程度高，則會降低每點(diǎn)的點(diǎn)值，這樣可以鼓勵醫(yī)院密切和社區(qū)的合作，加強(qiáng)健康教育和慢病管理。此外，從對醫(yī)生的監(jiān)管來說，中科院院士、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院校長曾益新認(rèn)為，我國還缺乏一整套完整的考評體系。有的國家如英國、加拿大，針對醫(yī)生有很完善的考評標(biāo)準(zhǔn)和體系。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理、服務(wù)質(zhì)量和診療效果也有專門的機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估，在我國，類似的全方位監(jiān)管體系還有待建立。

契約式服務(wù)，有效簽約率影響服務(wù)可持續(xù)性

除武漢以外，還有很多試點(diǎn)地區(qū)也在開展全科醫(yī)生契約式服務(wù)。比如，河南焦作市今年初啟動了試點(diǎn)，先期在20%的家庭推開服務(wù)，基本標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年80元，其中醫(yī)療保險基金50元、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)30元。對社區(qū)居民而言，全科醫(yī)生的診療水平高低，是決定是否愿意簽約的關(guān)鍵。而對醫(yī)生而言，試點(diǎn)后有效簽約率的高低，會直接影響服務(wù)的可持續(xù)性。其實(shí)，在試點(diǎn)之前，一些城市已經(jīng)開展了家庭醫(yī)生服務(wù)，但是大部分地區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)因為人手不足、吸引力不強(qiáng)難以展開，或因覆蓋面不廣，甚至服務(wù)包內(nèi)所有項目都是免費(fèi)的，最終難以持續(xù)。此外，有不少人對全科醫(yī)學(xué)存在偏見，認(rèn)為全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生相比，技術(shù)水平不行，屬于“二流”醫(yī)生；社區(qū)居民并不熟悉自己簽約的醫(yī)生，不清楚醫(yī)生的水平。這些因素都會造成居民對醫(yī)生信任度偏低，全科醫(yī)生的簽約率也就很難提高?！靶湃味仁怯绊懢用窈灱s的關(guān)鍵因素。”曾益新說，簽約率是影響全科醫(yī)生收入的關(guān)鍵，也是促使全科醫(yī)生提高服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。瑞典全科醫(yī)生收入是社會平均水平的2.2倍，在英國達(dá)到4.2倍，美國全科醫(yī)生達(dá)到3.3-3.7倍。而且越是偏遠(yuǎn)基層地區(qū)，全科醫(yī)生的收入越高?！拔覈青l(xiāng)差距大，要吸引高水平的人才去工作，不能單純依靠契約服務(wù)的收入，必須要建立完善的機(jī)制和制度。好的待遇不僅是經(jīng)濟(jì)方面的，還應(yīng)該包括非經(jīng)濟(jì)方面的，如福利、繼續(xù)教育、職稱晉升、子女教育等系統(tǒng)的制度?！痹嫘抡f。

篇9

關(guān)鍵詞：醫(yī)保 付費(fèi)方式 風(fēng)險管理

醫(yī)療社會保險機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保險服務(wù)付費(fèi)人，對醫(yī)療服分支機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償方式是整個醫(yī)療保險制度運(yùn)行中的重要環(huán)節(jié)。不同的支付方式對醫(yī)療行為、資源流向都會產(chǎn)生不同的影響和經(jīng)濟(jì)后果。為了控制醫(yī)療費(fèi)用過度上漲，保險人不斷改變對醫(yī)院的付費(fèi)方式。如何選擇醫(yī)保付費(fèi)方式，對醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和管理方式也不同，以下將重點(diǎn)結(jié)合這兩個方面進(jìn)行重點(diǎn)闡述。

一、醫(yī)保付費(fèi)方式的改革

概括地說，目前國際上醫(yī)療保險費(fèi)的支付方式有七種，分別是：按服務(wù)項目付費(fèi)（Fee for Service）、按人頭付費(fèi)（Capitation）、總額預(yù)算制（Total budget system）、定額付費(fèi)（Scale Payment）、按病種付費(fèi)（Diseases Related to Groups）、工資制（Wage system）和“以資源為基礎(chǔ)的相對價值標(biāo)準(zhǔn)”支付制（HBRVS），不同的支付方式對費(fèi)用控制、服務(wù)質(zhì)量以及管理的要求不同。（表1所示）

根據(jù)以上我國醫(yī)保付費(fèi)方式的比較，可以看出，相對來說，總額預(yù)算制和按人頭付費(fèi)方式更有效率一些，按服務(wù)項目付費(fèi)方式是最不容易管理的[2]。

二、醫(yī)保付費(fèi)方式風(fēng)險成因

（一）外部因素

由于醫(yī)療保險制度的不斷實(shí)施和推行，使得醫(yī)院不得不針對制度的完善而出臺不同的服務(wù)方式和服務(wù)內(nèi)容。由于不同的付費(fèi)方式會帶來不同的支付項目和支付形式，當(dāng)醫(yī)院在結(jié)算過程中就不能確定報銷方式時，勢必會影響到醫(yī)院的核算，從而引起應(yīng)收賬款的風(fēng)險，直接影響到醫(yī)院的整體收益。經(jīng)過這些影響到醫(yī)保付費(fèi)方式的諸多外部因素的影響，會對醫(yī)院的預(yù)算和結(jié)算方式產(chǎn)生直接的影響。市場逐漸影響了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行起到一定的調(diào)節(jié)作用。醫(yī)院會計制度，財務(wù)制度改革，醫(yī)療保險制度的逐步建立，對醫(yī)院的財務(wù)管理帶來了新的思路和方法。一方面，人們開始認(rèn)識到，醫(yī)療服務(wù)不僅要考慮社會福利，還必須實(shí)行經(jīng)濟(jì)核算和醫(yī)療成本管理的客觀要求。其次醫(yī)療服務(wù)市場，醫(yī)院管理者如何在現(xiàn)有的衛(wèi)生資源分配到項目的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，更好的服務(wù)于醫(yī)療服務(wù)的過程中，檢查財務(wù)管理的要求，以最小的財務(wù)成本，向社會提供最好的醫(yī)療服務(wù)。這是市場經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)院財務(wù)管理的客觀要求。

（二）內(nèi)部因素

醫(yī)院的收費(fèi)管理，財務(wù)管理的重要組成部分。醫(yī)院財務(wù)活動反映了醫(yī)療服務(wù)過程中的資金流動，體現(xiàn)了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)關(guān)系的各個方面。作為醫(yī)療財務(wù)管理人員醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的特點(diǎn)要深刻認(rèn)識，了解熟悉的醫(yī)療服務(wù)的整個過程中，有必要研究醫(yī)院財務(wù)目標(biāo)的基礎(chǔ)和醫(yī)院財務(wù)經(jīng)濟(jì)內(nèi)容。這是基本的理論問題，而且還建立醫(yī)院財務(wù)管理的理論基礎(chǔ)，由醫(yī)院財務(wù)管理需要解決的。由于醫(yī)保付費(fèi)方式的不同，醫(yī)院的結(jié)算處可能會對病人未結(jié)算的款項無法結(jié)算出來，從而導(dǎo)致醫(yī)院的應(yīng)收款不清，直接影響到醫(yī)院的收益。

三、把握各種付費(fèi)方式利弊，加強(qiáng)醫(yī)院風(fēng)險管理

根據(jù)我國醫(yī)保的付費(fèi)方式的情況，醫(yī)院要針對存在的風(fēng)險提出行之有效的風(fēng)險防范策略，就是需要對立總額控制體系，根據(jù)我國醫(yī)保的實(shí)際情況，進(jìn)行有梯度的選擇與自己醫(yī)院相符合的付費(fèi)方式，這種付費(fèi)方式要與醫(yī)院的發(fā)展密切相聯(lián)系。

由于企業(yè)財務(wù)管理的目標(biāo)是很單一，也非常明確，是追求企業(yè)價值的最大化（利潤最大化）。醫(yī)院風(fēng)險管理，設(shè)定具體的目標(biāo)，事實(shí)上，它已決定在醫(yī)院財務(wù)管理是企業(yè)財務(wù)管理必然是不同的，因為他們有不同的管理任務(wù)，管理原則，管理理念和具體的管理方式方法。雖然醫(yī)院的財務(wù)管理目標(biāo)同企業(yè)不同，但作為一個獨(dú)立的企業(yè)實(shí)體的社會主義市場經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)中的醫(yī)院，它的所有業(yè)務(wù)活動不能脫離市場運(yùn)行獨(dú)立，與企業(yè)一樣，可以從人，金融，商品，技術(shù)，信息，和其他元素的生產(chǎn)和經(jīng)營中不被分離，并通過市場的手段，開展各種活動。醫(yī)院整個的各種醫(yī)療服務(wù)的相應(yīng)活動的資金向社會提供的活動過程中，在資金活動的過程是醫(yī)院的財務(wù)活動，實(shí)施的管理過程中醫(yī)院財務(wù)活動是醫(yī)院的財務(wù)管理。針對醫(yī)保付費(fèi)方式的不同，醫(yī)院可能會產(chǎn)生應(yīng)收款的風(fēng)險問題，以提出的醫(yī)院面對的風(fēng)險問題進(jìn)行財務(wù)結(jié)算時，不僅要求財務(wù)管理人員具備扎實(shí)的專業(yè)知識和技能，還需要醫(yī)院財務(wù)管理部門負(fù)責(zé)了一套比較成熟的，明確的行之有效的管理理念。我們都知道在每天的日常工作的人，做任何事情，其實(shí)有一定的規(guī)律可循，了解并充分利用這條法律，工作變得輕松自如，得心應(yīng)手。反過來，如果沒有發(fā)現(xiàn)規(guī)律，甚至違反規(guī)律的，將是一個異常困難的工作，結(jié)果事倍功半。醫(yī)院財務(wù)管理，雖然存在這樣或那樣的醫(yī)院與醫(yī)院之間的差異，這種情況是不同的，但醫(yī)院財務(wù)管理法在醫(yī)院財務(wù)管理的宏觀思路是一樣的，沒有太大的實(shí)質(zhì)性區(qū)別，即使有醫(yī)院與醫(yī)院之間的差異，這只是細(xì)枝末節(jié)的差異，而不是一個本質(zhì)上的差別。因此，對于醫(yī)院財務(wù)管理，從大的宏觀思路不妨遵循以下路徑的具體計劃。

多智力資本和經(jīng)營風(fēng)險，改變他們的金融觀念。對于智力資本的理解，智力資本也就是知識資本的使用，為了適應(yīng)醫(yī)院管理的財務(wù)要求，以知識為基礎(chǔ)的經(jīng)濟(jì)財務(wù)管理和決策提供了科學(xué)的概念。綜合業(yè)務(wù)管理由醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營要素，對醫(yī)院的所有的資產(chǎn)進(jìn)行優(yōu)化配置，。特別是要加強(qiáng)資本，智力資本，包括市場化運(yùn)作，以確定風(fēng)險管理的目標(biāo)，利用財務(wù)杠桿的調(diào)節(jié)功能，采取合理的風(fēng)險管理措施，進(jìn)行有效的風(fēng)險管理能力控制，以確保財務(wù)管理的目標(biāo)。

四、結(jié)束語

綜上所述，通過我國當(dāng)前醫(yī)療改革的現(xiàn)狀及新農(nóng)村建設(shè)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的付費(fèi)方式的不斷改進(jìn)，使得醫(yī)院的財務(wù)管理和風(fēng)險管理理念需要不斷地進(jìn)行創(chuàng)新，為了醫(yī)院的發(fā)展和財務(wù)風(fēng)險管理，醫(yī)院管理者要及時要地根據(jù)當(dāng)前可能由于醫(yī)保付貫方式出現(xiàn)的問題，進(jìn)行行之有效的策略，保證醫(yī)院的利潤最大化而又不影響患者的醫(yī)保體系。在這一理念的指導(dǎo)下，醫(yī)院的風(fēng)險管理體系需要維護(hù)，以獲得實(shí)時財務(wù)管理信息以外的其他非財務(wù)信息，以真正醫(yī)院的風(fēng)險管理提供了保證。

參考文獻(xiàn)：

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[2]人力資源和社會保障部關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革的意見[J]. 山東人力資源和社會保障.2011

[3]人力資源和社會保障部關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革的意見[J]. 中國勞動.2011

篇10

2009年，人社部下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金管理的指導(dǎo)意見》，指出除一次性預(yù)繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)外， 統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)余，原則上應(yīng)控制在6-9個月的平均支付水平；超過15個月平均支付水平的為結(jié)余過多，低于3個月為結(jié)余不足。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的結(jié)余則由各地根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際確定。

在此文件出臺的前一年，即2008年，全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的結(jié)余為2161.2億元，約等于當(dāng)年12.8個月的支付水平；全國城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余128.1億元，約等于當(dāng)年24個月的支付水平。當(dāng)時即已引發(fā)社會的廣泛爭論：基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余應(yīng)該保持在什么水平？多少算多？多少又算少？

各方壓力下，人社部統(tǒng)籌考慮老齡化壓力、醫(yī)療費(fèi)用水平和增長趨勢、統(tǒng)籌層次等各方面因素，出臺了前述文件。然而，到2011年，盡管全國醫(yī)保基金結(jié)余整體有所下降，但仍未達(dá)到人社部所要求的“6-9個月平均支付水平”，且不同地區(qū)呈現(xiàn)出巨大差異。

2008年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余即已達(dá)到僅有5.9個月支付水平的天津，2011年下降到2.69個月，被劃入“結(jié)余不足”行列；2008年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余高達(dá)25.9個月的廣東，到2011年時，仍然有相當(dāng)于20.4個月支付水平的結(jié)余；2008年出現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金赤字的上海，2011年剛剛有了約等于4天的結(jié)余，此外全國還有吉林、黑龍江、浙江、廣西、海南、四川、等七地，同期城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的結(jié)余超過了一年的支付水平。

在全國范圍內(nèi)，如此大規(guī)模地出現(xiàn)偏離中央部委制定的結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)，有一系列深層次原因，無法簡單得出基本醫(yī)保基金結(jié)余過多的結(jié)論。由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保屬不同保障制度，籌資模式存在根本區(qū)別，同時前者資金規(guī)模遠(yuǎn)高于后者，以下著重就爭議最多的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余問題展開闡述。 巨額結(jié)余何來

始建于1999年的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保歷年來保留較多結(jié)余，有其歷史原因。當(dāng)年建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，一個重要考量即是配合國企改革，將原來由國企自行保障的職工，轉(zhuǎn)入和市場經(jīng)濟(jì)相匹配的社會醫(yī)療保險體系，為減少改革阻力，當(dāng)年制定了兩條規(guī)定，以期獲得職工的支持。

第一條規(guī)定，是在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保體系中劃定約30%-40%的籌資比例設(shè)立個人賬戶，個人賬戶基金不參與醫(yī)保基金的統(tǒng)籌支付，不具備風(fēng)險共濟(jì)的功能。這部分資金出現(xiàn)較大比例結(jié)余是必然結(jié)果，事實(shí)上這部分結(jié)余成為今天城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余中很大的一部分。2012年末，全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余，包括統(tǒng)籌基金和個人賬戶，共計6884億元，其中個人賬戶累計2697億元，占比達(dá)到39%。而個人賬戶資金僅作為參保人個人的醫(yī)療儲蓄金，用途被限定為支付參保人在醫(yī)保保障待遇之外的自付部分，如未發(fā)生就醫(yī)行為，絕大部分地區(qū)規(guī)定不能取現(xiàn)。由此，大量未患病參保職工的個人賬戶基金長期閑置，制造出基本醫(yī)保基金“結(jié)余過多”的幻象。

第二條規(guī)定是退休人員無需繳費(fèi)即可獲得醫(yī)療保障待遇。最初這一規(guī)定是為安撫當(dāng)年國企改革時大批已退休人員，此后延續(xù)至今。由此，中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的設(shè)計并未實(shí)行國際上通行的現(xiàn)收現(xiàn)付制，而是部分權(quán)益積累制，也就是由在職人員繳費(fèi)，保障包括退休人群在內(nèi)的全部參保人就醫(yī)。

若人口年齡結(jié)構(gòu)沒有較大變動，累積權(quán)益支付倒也有一定的可行性，但考慮到中國計劃生育政策、快速老齡化趨勢及人均壽命增長的現(xiàn)實(shí)，經(jīng)過一段時間后，退休人口增速將明顯高于在職繳費(fèi)職工人數(shù)增速。而老年人醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于年輕人。如上海，1999年參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的退休人員約占全市參保人的三分之一，卻花費(fèi)了全市三分之二的醫(yī)保資金，全市離退休人員同期人均醫(yī)療費(fèi)用2111元，達(dá)到在職人員的8.1倍。這就對醫(yī)保支付產(chǎn)生巨大壓力，驅(qū)使地方醫(yī)保管理部門有意保留較多結(jié)余。

可以預(yù)見，隨著人口結(jié)構(gòu)變化，未來醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌結(jié)余將迅速減少，相當(dāng)部分地區(qū)五年后會進(jìn)入赤字狀態(tài)，而這一問題無法通過增加在職人員繳費(fèi)水平來解決，目前國內(nèi)企業(yè)的社保負(fù)擔(dān)已然過高，提高繳費(fèi)水平嚴(yán)重不利于經(jīng)濟(jì)增長和社會穩(wěn)定。 基金結(jié)余不可持續(xù)

在導(dǎo)致較多結(jié)余之外，退休人員不繳費(fèi)的規(guī)定還衍生出其他一系列問題。

首先，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度建立至今不過14年，存在大批繳費(fèi)時間尚短，但已面臨退休的人員。對此制定的政策是，允許退休前一次性躉交補(bǔ)齊所缺年限的醫(yī)療保險費(fèi)，此后無需繳費(fèi)即可享受待遇，但這部分人群繳納的保費(fèi)事實(shí)上并不足以與醫(yī)療費(fèi)用的快速增長相匹配，由此造成了醫(yī)保基金的潛在壓力。而且，躉交本身就具有積累性質(zhì)，也是構(gòu)成較高結(jié)余的一個原因。

其次，退休人員不再繳費(fèi)，也就限制了醫(yī)療保障待遇在不同地區(qū)的轉(zhuǎn)移接續(xù)，各地基于基金壓力，普遍都不歡迎40歲以上人群將醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)到本地。

再次，醫(yī)保統(tǒng)籌層次過低導(dǎo)致其無法在一個更大的地區(qū)和人群范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)。而眾所周知的事實(shí)是，各地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人口年齡結(jié)構(gòu)存在巨大差異，導(dǎo)致不同統(tǒng)籌地區(qū)繳費(fèi)人群和受益人群比例差異很大。

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人口流動加速，大量欠發(fā)達(dá)地區(qū)的年輕勞動力涌入經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)，為流入地的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保增添了大量年輕繳費(fèi)人群。

如北京在2001年建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保之初，參保的在職職工（即繳費(fèi)人數(shù)）為151.3萬人，退休人員89.4萬人，約為1.69個在職職工負(fù)擔(dān)1位退休人員的醫(yī)保支付。到2011年時，北京市參保的在職職工達(dá)到955.2萬人，退休人員則僅有232.8萬人，約4.1個在職職工負(fù)擔(dān)1位退休人員醫(yī)保支付，明顯高于全國平均3.02個在職職工負(fù)擔(dān)1位退休人員醫(yī)保支付的水平，這無疑使得北京市保留結(jié)余的壓力相對其他地區(qū)較小，保障待遇有較大上調(diào)空間。2011年，北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余為188.7億元，約為當(dāng)年六個月的支付水平，達(dá)到人社部要求。

反觀黑龍江省，2011年結(jié)余約13.4個月的支付水平，較2008年人社部出臺文件前的13.1個月還有所增長，但其在職職工負(fù)擔(dān)退休人員的支付壓力一直較大。2001年約為2.46個在職職工負(fù)擔(dān)1位退休人員醫(yī)保支付，2007年這個數(shù)字一度增長至2.72，此后逐年下降，2011年已下降為每2位在職職工負(fù)擔(dān)1位退休人員就醫(yī)。過高的結(jié)余恰恰反映了當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門為防止基金吃緊，人為保持結(jié)余的努力，同時也反映了當(dāng)?shù)貐⒈Ｕ咧粨碛休^低的保障水平。

種種差異造成了從地區(qū)到代際人群就醫(yī)的不公，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的退休人群得以享受更高的醫(yī)療保障，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的退休人群就醫(yī)則捉襟見肘。同時，目前繳費(fèi)的在職人員未來退休后可享受的保障待遇和當(dāng)前退休人員必然還會存在巨大差距。而醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次目前仍然較低，使得參保人口平均年齡較輕的地區(qū)如廣東、浙江，都在相對較高的保障待遇下仍然留有較多結(jié)余，要待統(tǒng)籌層次提高后方能得以充分利用。

此外，還有一個不可忽視的情況是，社會保障本身具有經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定器的作用，在經(jīng)濟(jì)高速增長，甚至經(jīng)濟(jì)過熱時，社保基金收大于支，能夠一定程度上抑制消費(fèi)、緩解過熱；當(dāng)經(jīng)濟(jì)出現(xiàn)蕭條時，社?；鹬Т笥谑?，適度穩(wěn)定需求，并緩解經(jīng)濟(jì)衰退。過去十年正是中國經(jīng)濟(jì)高速增長的時期，醫(yī)保基金出現(xiàn)較多結(jié)余有其合理性，但今后十年結(jié)構(gòu)性減速已經(jīng)可以預(yù)見，基金結(jié)余很快就會耗盡，這其實(shí)已經(jīng)是業(yè)內(nèi)共知的事實(shí)。 如何“從有到優(yōu)”

對歷史遺留的問題應(yīng)客觀看待。當(dāng)年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保開始起步，是從無到有，可謂破除萬難，當(dāng)時的決策者做出上述種種設(shè)計，顯然有其不得以為之的苦衷。但時至今日，繳費(fèi)參保已深入人心，如何“從有到優(yōu)”，更高效率地使用醫(yī)?；穑瑒t是當(dāng)下必須正視的問題。

首先，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的個人賬戶資金長年沉淀，無疑是巨大的浪費(fèi)，應(yīng)鼓勵參保人盡可能地將這部分資金利用起來，包括鼓勵使用個人賬戶資金，為本人和家人建立門診統(tǒng)籌制度，降低患者門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)，或鼓勵參保人使用個人賬戶資金購買商業(yè)補(bǔ)充保險，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險共濟(jì)，進(jìn)一步提高保障水平。此前一些地區(qū)曾出臺政策，允許參保人使用個人賬戶資金為其家人參加城居保繳費(fèi)，此舉即值得其他地區(qū)參照學(xué)習(xí)。

其次，退休人員不繳費(fèi)的做法，應(yīng)予以調(diào)整完善。就其他建有社會醫(yī)療保險體系的發(fā)達(dá)國家而言，很少有哪個國家退休人員可以不繳費(fèi)就享受保障。德國曾在一段時間內(nèi)規(guī)定退休人員免于繳費(fèi)，但醫(yī)保基金很快不堪重負(fù)，后改為以養(yǎng)老保險金為基數(shù)，費(fèi)用一半由老年人負(fù)擔(dān)，一半從養(yǎng)老保險金中扣除，這也是國際普遍做法，值得中國借鑒。

如能做到上述兩條，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；瓞F(xiàn)有沉淀都可盤活，進(jìn)而從現(xiàn)行的部分權(quán)益積累制轉(zhuǎn)為現(xiàn)收現(xiàn)付制，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)只需保留少量風(fēng)險金，其余基金都可用來向當(dāng)年的參保人提供保障。

當(dāng)然，這也對醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)提出較高要求。就目前而言，現(xiàn)收現(xiàn)付制的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理水平低下，導(dǎo)致2011年還有14.4個月支付水平的結(jié)余，離科學(xué)預(yù)算、風(fēng)險管理還有較長的路要走。理想狀態(tài)下，社會醫(yī)療保險的籌資與保障都應(yīng)動態(tài)調(diào)整，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)根據(jù)每年的籌資預(yù)算，制定當(dāng)年的保障待遇水平，籌資多則保障高，籌資少則保障低。