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篇1

【關(guān)鍵詞】 小劑量;星狀神經(jīng)阻滯;桃紅四物湯;穴位針灸;偏頭痛;綜合治療

Clinical research of low dose stellate ganglion block combined with traditional Chinese medicine and points acupuncture in the treatment of migraine

DING Ya-shan.

Department of anesthesia, The fifth people’s hospital of Shenzhen (Luohu hospital), Shenzhen 518001, China

作者單位:518001深圳市第五人民醫(yī)院(羅湖醫(yī)院)

麻醉科疼痛門(mén)診

【Abstract】 Objective To investigate the clinical efficacy of low dose stellate ganglion block combined with Taohong Siwu decoction and points acupuncture in the treatment of migraine. Methods 105 patients with migraine were randomly divided into three groups. Patients in group 1 which as control group were given western medicine; patients in group 2 were received low dose stellate ganglion block treatment; patients in group 3 were given combined therapy of low dose stellate ganglion block, Taohong Siwu decoction and points acupuncture. Results Group 2 and group 3 were obviously better in controlling pain and improving VAS score compared with control group, and the differences were significant. Furthermore, group 3 could significantly increase the cure rate of migraine, decrease the recurrence rate, prolong relapse interval compared with control group. Especially, when compared with group 2, group 3 also had advantages in improving simultaneous phenomenon of the patients, such as refractory insomnia, dysmenorrhea. Conclusion Combined therapy of low dose stellate ganglion block, Taohong Siwu decoction and points acupuncture is effective and safe in the treatment of migraine.

【Key words】 Low dose;Stellate ganglion block;Taohong Siwu decoction;Points acupuncture;Migraine;Combined therapy

偏頭痛是疼痛門(mén)診常見(jiàn)病癥,病因不甚清楚。統(tǒng)計(jì)資料表明,我國(guó)偏頭痛發(fā)病率為79.7/10萬(wàn)人[1]。藥物治療雖然繁多,但效果并不顯著。近20年來(lái),國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院疼痛門(mén)診廣泛采用星狀神經(jīng)阻滯法治療偏頭痛[2,3,4],取得良好效果。但因用量過(guò)多,稀釋容量相對(duì)過(guò)大,文獻(xiàn)資料顯示,履有嚴(yán)重并發(fā)癥及藥物毒性反應(yīng)報(bào)道。2002~2009年,我院疼痛門(mén)診采用小劑量星狀神經(jīng)阻滯、輔以中藥桃紅四物湯加減[5,6,7]、穴位針灸綜合治療偏頭痛,取得滿意療效,100例小劑量星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)患者中無(wú)一例嚴(yán)重并發(fā)癥及藥物毒性反應(yīng)出現(xiàn)?，F(xiàn)總結(jié)如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn):符合1988年國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn),排除顱內(nèi)占位、高血壓病、顱內(nèi)感染等其他疾病引起的頭痛。頭痛至少發(fā)作5次,發(fā)作持續(xù)4~72 h/次,并且至少具有下列特點(diǎn)中的兩項(xiàng):(1)偏側(cè);(2)搏動(dòng)性;(3)中、重度影響日常生活;(4)走樓梯或類似活動(dòng)可加重頭痛。另外頭痛發(fā)作期至少具有下列一項(xiàng)伴隨癥狀:(1)惡心或者嘔吐;(2)畏光、畏聲;(3)頑固性失眠;(4)婦女痛經(jīng)。頭痛強(qiáng)度分為四級(jí):I級(jí),不痛;II級(jí),輕度頭痛但并不影響工作及日常生活;III級(jí),中度頭痛但不需停止日常生活與工作;IV級(jí),重度頭痛,不能參加日常生活工作。150例入選患者,年齡在20~70歲,平均46歲,其中男52例,女98例。單盲隨機(jī)分為三組,每組50例,第1組為對(duì)照組:用口服西藥常規(guī)治療,如尼莫地平片40 mg,3次/d、谷維素10 mg,3次/d、去痛片1片每1次;第2組為治療A組:施以單純小劑量星狀神經(jīng)阻滯治療,輔以西藥基礎(chǔ)治療;第3組為治療B組:采用小劑量星狀神經(jīng)阻滯與穴位針灸交替,隔日一次,同時(shí)服中藥桃紅四物湯加減湯劑,每日一劑,早晚分兩次服用,上述綜合治療每7 d為一療程,患者均堅(jiān)持治療二療程。

1.2 治療方法 1.小劑量星狀神經(jīng)阻滯術(shù):注射藥液總?cè)萘繛? ml(內(nèi)含2%利多卡因2 ml、維生素B12,500ug、地塞米松1 mg+0.9%生理鹽水稀釋至6 ml)。采用頸前正中入路,第6頸椎橫突注藥法。具體操作:患者取仰臥位,肩下墊一薄枕,頸稍有伸展,微偏向治療側(cè),微張口,在胸鎖關(guān)節(jié)上方3 cm(兩橫指)處、平環(huán)狀軟骨。用左手食指和中指在胸鎖乳突肌內(nèi)緣深壓觸及第6頸椎橫突前結(jié)節(jié),并將頸總動(dòng)脈和胸鎖乳突肌向外側(cè)推開(kāi),距前正中線旁開(kāi)1.5 cm左右,以7號(hào)短針頭與皮膚垂直進(jìn)針,達(dá)第6頸椎橫突觸及骨面,退針2~4 mm,左手拇指、食指固定針頭不動(dòng),右手回抽無(wú)血,無(wú)腦脊液,將上述配藥緩緩注入即可。于注藥后5~10 min內(nèi)出現(xiàn)阻滯側(cè)眼瞼下垂,球結(jié)膜充血,瞳孔縮小,皮膚溫度升高,出汗停止(即horner氏綜合征)者證實(shí)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯成功到位。并與針灸治療交替,隔日一次,3~5次為一療程。

1.3 中藥湯頭采用桃紅四物湯加減 根據(jù)患者脈象、舌苔、八鋼辯證治療,主藥:桃仁10 g,紅花10 g,當(dāng)歸15 g,川穹10 g,熟地30 g,白芍15 g,枳殼10 g,地龍10 g,蟬蛻10 g,炙蜂房10 g,蝎子5 g,蜈蚣1條,元胡鎖15 g,甘草5 g,每日一劑,早晚分兩次服用。加減:(1)肝火偏盛、口苦、咽干、舌紅、脈弦、受精神刺激而加重者,加龍膽草5 g,鉤藤30 g,天麻10 g,石決明30 g;(2)風(fēng)痰內(nèi)阻、頭身困重、苔黃膩、脈弦滑者,加法半夏10 g,全瓜蔞20 g,炒蒼術(shù)10 g;(3)腎元虧虛、頭腦空痛、遇勞加重、舌苔淡、脈細(xì)無(wú)力,加黃芪30 g,菟絲子30 g,桂枝10 g。

1.4 針灸方法 針刺以手少陽(yáng)經(jīng)穴為主,以患側(cè)的太陽(yáng)、頭維、風(fēng)池、完骨、贊竹、絲竹空、懸顱、率谷、百會(huì)、上星。輔穴選曲池、內(nèi)關(guān)、合谷、列缺。肝陽(yáng)上亢者加太沖、足三里;腎虛型加太溪;血虛型加三陰交;淤血型加膈腧。每次留針25~30 min,與小劑量星狀神經(jīng)阻滯術(shù)交替應(yīng)用,隔日一次。

1.5 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定 記錄患者治療前與治療后的頭痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度,伴隨癥狀改善。疼痛程度采用1~10分視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual.analog.scale,VAS):0分為無(wú)痛,10分為劇烈疼痛。療效評(píng)定:痊愈:隨訪半年偏頭痛無(wú)發(fā)作;顯效:發(fā)作頻率減少50%以上,疼痛程度下降一個(gè)等級(jí),VAS減少大于5分;有效:發(fā)作頻率減少20%~49%,或疼痛程度下降一個(gè)等級(jí),VAS減少大于3分;無(wú)效:治療前后毫無(wú)變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,記數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P

2 結(jié)果

表1

偏頭痛患者各組治療前后指數(shù)比較表格(x±s)

時(shí)間發(fā)作頻率(次/月)持續(xù)時(shí)間(h)疼痛程度(VAS評(píng)分)

治療前總數(shù)150例6.45±2.337.45±3.117.32±1.55

治療后第一組對(duì)照組50例4.47±2.113.51±2.325.15±1.66

第二組治療A組50例2.35±1.642.53±1.012.95±1.88

第三組治療B組50例1.01±0.831.13±1.021.32±1.45

注:對(duì)照組治療前后比較P>0.05;治療A組治療前后比較P

三組患者,年齡、性別、體重差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分組為單盲隨機(jī)分組,故治療前各疼痛參數(shù)為三組均數(shù),無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

將各組治療前后各項(xiàng)疼痛指數(shù)進(jìn)行比較,第二組治療A組,有顯著性差異(P

3 討論

偏頭痛的病因可能與遺傳、內(nèi)分泌及代謝、飲神因素有關(guān)[8]。許多學(xué)者提出偏頭痛是原發(fā)性神經(jīng)源性紊亂,伴有繼發(fā)性顱內(nèi)血管縮舒運(yùn)動(dòng)功能改變的假說(shuō)來(lái)解釋偏頭痛的發(fā)病機(jī)制[10]。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能使機(jī)體的植物神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)等保持恒常性的功能[9]。近幾年來(lái)國(guó)內(nèi)各家醫(yī)院疼痛科及疼痛門(mén)診廣泛開(kāi)展星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療偏頭痛,利用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可以調(diào)節(jié)頭面部植物神經(jīng)功能,改善血管舒縮異常,使其處于一個(gè)穩(wěn)定狀態(tài),以達(dá)到治療目的。但文獻(xiàn)資料顯示,用量多少、稀釋后容量多大目前不規(guī)范,屢有局麻藥中毒反應(yīng),以及嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)道,如誤入頸總動(dòng)脈、臂叢神經(jīng)阻滯等,影響該治療方法的安全性。所謂小劑量是指最小有效安全劑量:一方面是指注射液中含量小:通常用量2%利多卡因4~6 ml,最大為8~10 ml;另一方面是指稀釋后的容量小:據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道常用稀釋后容量為8~15 ml,有報(bào)道最多達(dá)20 ml的[2]。

本研究經(jīng)過(guò)反復(fù)臨床實(shí)踐,確定一個(gè)最小有效安全配方為注射液稀釋后容量為6 ml,而注射液中含量?jī)H為2%利多卡因2 ml,加入維生素B12 500 ug,地塞米松1 mg。均能達(dá)到有效的治療目的(以每次注射后均能出現(xiàn)明確的Horner氏綜合征為準(zhǔn))[11],既安全可靠,又無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥以及藥物中毒反應(yīng)。

其次,有人發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者,不僅存在血管舒縮功能紊亂,植物神經(jīng)功能障礙,還有血流黏度升高,血小板聚集現(xiàn)象等血液流變學(xué)改變[12,13]。中藥活血化瘀、降低血液粘度、抑制血小板聚集現(xiàn)象具有很大優(yōu)勢(shì),治療組B組患者輔用中藥湯頭:桃紅四物湯加減及穴位針灸綜合治療,取得良好療效。桃紅四物湯出自清代吳謙等所編《醫(yī)學(xué)金鑒》一書(shū),是治淤名方,認(rèn)為具有祛風(fēng)化瘀通絡(luò)作用,被很多中醫(yī)名家用來(lái)治療偏頭痛[6,7,14]。穴位針灸具有舒筋活絡(luò)、消炎鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能紊亂可靠療效[8]。

研究表明:100例小劑量星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)治療患者中無(wú)一例藥物毒性反應(yīng)及嚴(yán)重并發(fā)癥,既能獲得預(yù)期效果,又更加安全可靠。而單純小劑量星狀神經(jīng)阻滯術(shù)治療A組與小劑量星狀神經(jīng)節(jié)阻滯輔以中藥桃紅四物湯加減及穴位針灸綜合治療B組比較,在緩解患者頭痛急性發(fā)作方面都能起到立竿見(jiàn)影的效果,是口服西藥對(duì)照組無(wú)法相比的。綜合治療B組50例研究中:將小劑量星狀神經(jīng)阻滯、穴位針灸、中醫(yī)桃紅四物湯加減,八鋼辯證三者有機(jī)巧妙地結(jié)合起來(lái),在及時(shí)解除患者急性頭痛發(fā)作的基礎(chǔ)上,利用中醫(yī)活血化瘀,針灸疏通經(jīng)絡(luò),消除痛治療作用,起到提高患者治愈率,降低復(fù)發(fā)率,延長(zhǎng)發(fā)作期間的作用。在改善評(píng)分方面,明顯優(yōu)于單純的小劑量星狀神經(jīng)阻滯術(shù),尤其在改善患者伴隨癥狀如頑固性失眠、婦女痛經(jīng)方面有非常顯著性意義,起到中西醫(yī)結(jié)合,相得益彰,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)作用,為偏頭痛的中西醫(yī)結(jié)合治療方法提供了新的內(nèi)容。

參 考 文 獻(xiàn)

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篇2

揮別2008，這個(gè)給國(guó)人留下太多深刻印象的年度，有北京奧運(yùn)會(huì)的輝煌，也有“5?12”汶川地震的沉重。但值得欣慰的是，我們的急診醫(yī)學(xué)工作者經(jīng)受住了考驗(yàn)，面對(duì)著巨大的挑戰(zhàn)，出色地做出了自己應(yīng)有的奉獻(xiàn)；《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》也及時(shí)地進(jìn)行了事件記載，完成了學(xué)術(shù)交流的任務(wù)，這些都讓我們有更強(qiáng)的自信迎接2009年的曙光。

2008年，我們?nèi)娜獾芈男兄痹\醫(yī)學(xué)擔(dān)當(dāng)?shù)膶W(xué)術(shù)使命，記載發(fā)生在我國(guó)的重要的急診醫(yī)學(xué)事件。為保障2008年北京奧運(yùn)會(huì)的成功圓滿召開(kāi)，《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》從2007年就開(kāi)始為北京奧運(yùn)會(huì)急救醫(yī)療保障服務(wù)研究開(kāi)辟學(xué)術(shù)交流平臺(tái)，以集全國(guó)急診醫(yī)療隊(duì)伍的智慧全力支持北京奧運(yùn)會(huì)醫(yī)療保障服務(wù)；在2008年的春天，當(dāng)漫天凍雪阻攔迫切歸家的腳步，春運(yùn)期間大量旅客滯留在交通站點(diǎn)時(shí)，我們及時(shí)報(bào)道了湖南、廣東等重災(zāi)區(qū)急救工作者如何克服惡劣天氣，針對(duì)大量旅客滯留在擁擠的交通站點(diǎn)，我們的急診醫(yī)務(wù)工作者如何圓滿完成急救醫(yī)療服務(wù)；在安徽阜陽(yáng)發(fā)生手足口病疫情的時(shí)候，我們與疫情發(fā)生地的醫(yī)療人員、國(guó)家醫(yī)療指導(dǎo)組成員及時(shí)聯(lián)絡(luò)，刊登多篇指導(dǎo)性論文，并跟蹤危重患兒治療的深化研究；在令人痛心的四川汶川大地震發(fā)生后，我們?cè)诘谝粫r(shí)間聯(lián)系上參與地震災(zāi)區(qū)醫(yī)療救援的編委、醫(yī)療專家、可能參與災(zāi)區(qū)醫(yī)療救援的各省醫(yī)療隊(duì)，達(dá)成組稿意向，從第6期雜志起連續(xù)刊出災(zāi)害醫(yī)學(xué)的專欄，以突破傳統(tǒng)醫(yī)療救援的視角，從傷病員創(chuàng)傷疾病的救治到心理健康的及時(shí)干預(yù)，從被困人員的救援到千萬(wàn)傷病員千里大轉(zhuǎn)運(yùn)，從單純地考量災(zāi)區(qū)傷病員的救治效果到救災(zāi)人員的發(fā)病心理等多角度及時(shí)進(jìn)行總結(jié)、探索。三聚氰胺奶粉致小兒尿路結(jié)石事件發(fā)生后，我們組織了5篇相關(guān)論文刊出，不僅有國(guó)內(nèi)頂尖兒科專家(衛(wèi)生部嬰幼兒泌尿系結(jié)石診療專家組組長(zhǎng)、北京兒童醫(yī)院的沈穎副院長(zhǎng)和湖南省兒童醫(yī)院的祝益民院長(zhǎng))從兒童突發(fā)公共衛(wèi)生事件和內(nèi)科規(guī)范治療的角度對(duì)三聚氰胺奶粉致小兒尿路結(jié)石進(jìn)行理論指導(dǎo)，也有兒科第一線的醫(yī)務(wù)人員從臨床救治經(jīng)驗(yàn)、特殊病例情況與國(guó)內(nèi)急診醫(yī)學(xué)工作者進(jìn)行交流。

有了廣大讀者、作者、編委的支持，編輯部同仁亦奮發(fā)努力，2008年，我刊的被引頻次、影響因子穩(wěn)步上升。為了滿足急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流的需求，我刊在連續(xù)多年擴(kuò)充版面的同時(shí)，維持了發(fā)行價(jià)格不變，在編輯部?jī)?nèi)部充分發(fā)掘潛力，既滿足了讀者、作者的對(duì)雜志大信息量的要求，也極大地提高了期刊的編輯校對(duì)質(zhì)量。為了提高審稿的效率，編輯部改善升級(jí)了“在線投稿、審稿系統(tǒng)”，將稿件的前期處理周期縮短了40％；中華急診網(wǎng)(省略.cn)也在不斷地充實(shí)、不斷地更新，我們努力將其打造成為學(xué)術(shù)的殿堂、醫(yī)生的社區(qū)――一個(gè)集合了新聞、學(xué)術(shù)交流、繼續(xù)教育、情感紐帶的綜合平臺(tái)。在打造國(guó)內(nèi)一流期刊的同時(shí)，我們也努力為急診醫(yī)學(xué)工作者搭建一個(gè)國(guó)際學(xué)術(shù)交流平臺(tái)。為此，我們特別加強(qiáng)了的中文摘要撰寫(xiě)和英文摘要的翻譯，努力將最好、最全面的我國(guó)急診醫(yī)學(xué)新技術(shù)、新發(fā)展展現(xiàn)在世界急救醫(yī)學(xué)大舞臺(tái)上。

時(shí)光飛逝，在廣大讀者、作者、專家的厚愛(ài)下，《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》一步一個(gè)腳印地穩(wěn)健發(fā)展著。有了大家的厚愛(ài)與支持，我們有信心，并有能力將雜志打造成國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊中的精品，將雜志營(yíng)造成為熱愛(ài)急診醫(yī)學(xué)的工作者的學(xué)習(xí)交流平臺(tái)。我們殷切地希望，在2009年《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》依然能夠得到廣大專家、同仁、讀者更多的關(guān)注、支持與幫助。

最后，祝大家新年快樂(lè)，事業(yè)有成；祝我們的學(xué)科、學(xué)會(huì)，與期刊蓬勃發(fā)展，成就輝煌。

篇3

急診醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)專業(yè)當(dāng)中屬于一門(mén)全新的、跨學(xué)科以及綜合性質(zhì)的醫(yī)學(xué)科學(xué)，同時(shí)也是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)當(dāng)中的重要代表。其本身具備獨(dú)立的發(fā)展體系，和科室之間的關(guān)系非常密切。正是由于急診醫(yī)學(xué)具備以上特性，因此其在醫(yī)院醫(yī)學(xué)當(dāng)中的質(zhì)量水平直接反映出了該醫(yī)院整體質(zhì)量，因此就要求各大醫(yī)院內(nèi)的急診工作者們必須盡可能的提升其自身的醫(yī)學(xué)管理水平，并在此基礎(chǔ)上不斷的完善自身的醫(yī)療質(zhì)量，可在整個(gè)過(guò)程當(dāng)中有效的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，這樣才能充分掌握急診醫(yī)學(xué)的規(guī)律及特點(diǎn)，將對(duì)提升醫(yī)院的搶救效率起到極大的作用。并且在一定程度上促使我國(guó)急診醫(yī)學(xué)事業(yè)獲得更好的發(fā)展空間，在此基礎(chǔ)上迅速的達(dá)到國(guó)際發(fā)展的先進(jìn)性水平。

2．急診醫(yī)學(xué)模式分析

急診醫(yī)學(xué)的模式主要是由急診科室結(jié)構(gòu)、接診患者的程序以及護(hù)士值班的制度等多個(gè)方面組成，形成一整套系統(tǒng)化、科學(xué)化的急診醫(yī)學(xué)模式。

2．1急診科室結(jié)構(gòu)

急診科室具體結(jié)構(gòu)主要有急診病發(fā)和急診室組合而成，同時(shí)還包含了人員方面的結(jié)構(gòu)。其中急診室可直接劃分為內(nèi)外兩科，具體要求配備心電檢測(cè)除顫儀、呼吸機(jī)、起搏器以及洗胃機(jī)等多項(xiàng)設(shè)備，而急診室方面則必須在24小時(shí)以內(nèi)應(yīng)診，通常急診病房主要由恢復(fù)病房和ICU病房?jī)刹糠纸M合而成，在ICU病房當(dāng)中通常配備6張病床，在床邊則需配置相應(yīng)的中心觀測(cè)臺(tái)和多功能監(jiān)護(hù)儀器，其中還包含了微泵、輸液泵、B超儀、X光機(jī)以及氣管切開(kāi)包和靜脈切開(kāi)包等等［2］。而在恢復(fù)病房當(dāng)中則配備有17張病床，同時(shí)可劃分為內(nèi)外兩科組，而且在病房當(dāng)中還必須要?jiǎng)澐殖?輛出診救護(hù)車(chē)以及2部急診急救電話。

2．2接診患者程序

首先是進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)的救護(hù)工作，需要值班人員事先問(wèn)明具體情況，然后派出一聲趕往現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救護(hù)。然后送往ICU病房進(jìn)行急救，主要收治各種生命體征重癥急危的患者，像出現(xiàn)昏迷、休克、中毒以及心律失常和心臟驟停等多種聯(lián)合整治的患者。

2．3護(hù)士值班制度

在醫(yī)院內(nèi)的護(hù)理排班需要由院內(nèi)的總醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)一化的安排，通常一線的醫(yī)生急診室和病房都需要進(jìn)行3個(gè)月的輪換制度，而二線的醫(yī)生可直接實(shí)施全天值班制度，每位值班的醫(yī)生都應(yīng)配置BP機(jī)、手機(jī)以此來(lái)加強(qiáng)組織和指揮搶救工作。而在護(hù)理方面則直接劃分為急診室和病房?jī)蓚€(gè)方面，要求急診室的護(hù)士必須要學(xué)會(huì)最常規(guī)的洗胃、氣管插管以及清創(chuàng)縫合等等，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)掌握呼吸機(jī)管理、心電監(jiān)測(cè)以及血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等多個(gè)方面的急診護(hù)理知識(shí)。這樣才能保障護(hù)理質(zhì)量，提升搶救效率。

3．完善急診醫(yī)學(xué)管理體系策略分析

3．1強(qiáng)化質(zhì)量管理，構(gòu)建完善的急診規(guī)劃

由于急診科的特性使然，需要為其創(chuàng)設(shè)單獨(dú)的急診科室，并設(shè)置比較醒目的就診標(biāo)志，同時(shí)急診科還必須要承擔(dān)其院前和院內(nèi)急診，并采取全天連續(xù)工作的形式來(lái)負(fù)責(zé)首診。在危重患者方面，必須要建立起完善的急診患者登記制度，凡是危重?fù)尵鹊膫麊T，都應(yīng)當(dāng)及時(shí)的向上級(jí)部門(mén)匯報(bào)［3］。收治患者后，需要增設(shè)相應(yīng)的觀察床位，以此來(lái)針對(duì)患者的病歷進(jìn)行記錄，配設(shè)配套的記錄設(shè)施，所記錄的內(nèi)容比較廣泛包括搶救記錄、出診記錄、交班記錄以及轉(zhuǎn)院記錄等等。同時(shí)還應(yīng)當(dāng)構(gòu)建完善的交班、晨查以及護(hù)理巡診制度，并且在急診室當(dāng)中配備好各種常見(jiàn)的急救病種所需的搶救原則、操作程序以及藥物禁忌表等等。藥品方面必須配備齊全，做好定量、定位以及定人，也即是指由專人進(jìn)行保管，同時(shí)做好相應(yīng)的存銷(xiāo)記錄工作。最后需要配備完善在急救診療當(dāng)中所必須的設(shè)備儀器，這些設(shè)備儀器的完好率應(yīng)當(dāng)達(dá)到100%。另外，救護(hù)車(chē)也要保證時(shí)刻處于應(yīng)急狀態(tài)當(dāng)中，能夠做到隨叫隨到，并且啟動(dòng)及時(shí)的效果。

3．2加強(qiáng)急診應(yīng)急意識(shí)，從容應(yīng)對(duì)突發(fā)事件

當(dāng)代社會(huì)發(fā)展異常迅速，很多突發(fā)事件的情況時(shí)有發(fā)生，再加上自然災(zāi)害的侵襲，導(dǎo)致意外事故的發(fā)生情況越來(lái)越嚴(yán)重，所以就要求各大醫(yī)院必須要對(duì)內(nèi)部工作人員作出明確的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)不斷的對(duì)其自身的應(yīng)急意識(shí)進(jìn)行強(qiáng)化，并在此基礎(chǔ)上形成一支完善的、訓(xùn)練有素的急救專業(yè)類隊(duì)伍，并以此來(lái)配備比較齊全的應(yīng)急設(shè)施和急救車(chē)輛等等。這樣在面對(duì)急診搶救時(shí)，才能保持從容不迫的態(tài)度。

3．3構(gòu)建一支訓(xùn)練有素，人數(shù)穩(wěn)定的急救隊(duì)伍

在構(gòu)建隊(duì)伍的過(guò)程中，首先應(yīng)當(dāng)挑選一些作風(fēng)、思想以及操作技術(shù)等都合格過(guò)關(guān)的人員，這些人員最好是擔(dān)任著正副級(jí)主任醫(yī)師或者急診科的帶頭人等等，在這個(gè)選拔標(biāo)準(zhǔn)上尋找一些熱心急診事業(yè)，同時(shí)思路比較清晰、工作認(rèn)真負(fù)責(zé)的、身體健康狀況良好的中初級(jí)醫(yī)師。而選拔隊(duì)員的年齡應(yīng)當(dāng)盡可能的控制在畢業(yè)之后4－5年以內(nèi)的初級(jí)醫(yī)師，其年齡上限為50歲左右的中高級(jí)資歷的醫(yī)師。另外，整個(gè)隊(duì)伍的形成應(yīng)當(dāng)保障每個(gè)專業(yè)組合的人員搭配必須合情合理，并以此來(lái)逐步的形成一種業(yè)務(wù)發(fā)展的梯度，在帶頭人不變動(dòng)的情況下，其他隊(duì)員們可進(jìn)行定期的輪換制度。

4．結(jié)語(yǔ)

篇4

關(guān)鍵詞：中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)；臨床帶教；教學(xué)方法

1傳統(tǒng)急診教學(xué)模式及方法

傳統(tǒng)急診帶教方法以帶教老師授課，學(xué)生被動(dòng)授課接受知識(shí)為主的灌輸式教學(xué)模式。由于急診醫(yī)學(xué)是綜合醫(yī)學(xué)，具有復(fù)雜性、多學(xué)科性等特點(diǎn)，教學(xué)過(guò)程需要學(xué)習(xí)多個(gè)學(xué)科，包括內(nèi)外婦兒，知識(shí)面比較廣，這就需要醫(yī)療工作者具備豐富的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能；又由于急診醫(yī)學(xué)教科書(shū)內(nèi)容更新慢，特別是中醫(yī)急診，無(wú)法很好的體現(xiàn)現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)臨床的特點(diǎn)，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)比較困惑，無(wú)法跟臨床實(shí)踐相結(jié)合。臨床帶教過(guò)程中，由于臨床病例的復(fù)雜性、模糊性，學(xué)生無(wú)法根據(jù)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行判斷；學(xué)生思維比較固化，無(wú)法發(fā)散思維。中醫(yī)急診臨床帶教面臨的幾個(gè)問(wèn)題如下：（1）教學(xué)安排上，很多急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)安排在內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦科學(xué)等學(xué)科之后，內(nèi)容上與學(xué)過(guò)的知識(shí)有交叉，學(xué)生容易產(chǎn)生厭倦情緒；（2）學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中往往熱衷于對(duì)西醫(yī)診療技術(shù)及搶救知識(shí)的學(xué)習(xí)，而對(duì)中醫(yī)辨證急救的學(xué)習(xí)甚少；不善于對(duì)中醫(yī)經(jīng)典辨證理論的學(xué)習(xí)，以及中醫(yī)四診運(yùn)用于臨床，對(duì)于典型病例無(wú)法準(zhǔn)確辨證，及用中醫(yī)急救方法治療［1］；（3）學(xué)生未受過(guò)系統(tǒng)的急診醫(yī)學(xué)教學(xué)，急診醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)及急救技能比較薄弱，到醫(yī)院實(shí)習(xí)也未能夠進(jìn)行專門(mén)的培訓(xùn)；（4）急診患者病情危重，醫(yī)患關(guān)系相對(duì)緊張，無(wú)法充分展開(kāi)教學(xué)行為；（5）由于急診病例具有突發(fā)性、偶然性、不確定性、夜間多發(fā)等特點(diǎn)，造成白天臨床帶教無(wú)典型病例，夜間有病例而無(wú)學(xué)生可教學(xué)的情況［2］。

2中醫(yī)急診臨床帶教改革

針對(duì)急診臨床教學(xué)面臨的諸多問(wèn)題，亟需尋找適合急診醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐的教學(xué)及帶教方法，以達(dá)到學(xué)生急診臨床的學(xué)習(xí)和適應(yīng)多變的急診病情。

2.1教學(xué)內(nèi)容的改革

教學(xué)內(nèi)容可分為專業(yè)知識(shí)的教學(xué)和人文知識(shí)的教學(xué)兩個(gè)模塊。

2.1.1專業(yè)知識(shí)教學(xué)模式

傳統(tǒng)教學(xué)內(nèi)容以理論知識(shí)為主導(dǎo)，以灌輸知識(shí)為目的，然后通過(guò)考試，來(lái)確認(rèn)學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握。而急診醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)，需要的不是知識(shí)點(diǎn)的累積，而是在疾病初期把握疾病的動(dòng)向，需要培養(yǎng)學(xué)生的思維，需要明確致命矛盾和主要矛盾［2］。新型的教學(xué)內(nèi)容應(yīng)該切合急診臨床實(shí)踐情況，以培訓(xùn)根據(jù)癥狀、體征及檢查結(jié)果推導(dǎo)疾病病因?yàn)楦母锓较?，即提倡急診癥狀醫(yī)學(xué)。建立以癥狀、體征、檢查結(jié)果為基礎(chǔ)的評(píng)分體系，對(duì)評(píng)分體系進(jìn)行學(xué)習(xí)，能夠更好的掌握疾病的嚴(yán)重程度，為疾病的下一步治療提供參考。而針對(duì)急診常見(jiàn)操作如心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管術(shù)，這些在普通病房都是比較少見(jiàn)的，通過(guò)實(shí)踐，能夠?qū)⒅霸诶碚撜n上以及模型上的學(xué)習(xí)進(jìn)一步鞏固。在急診醫(yī)學(xué)的帶教過(guò)程中，可對(duì)疾病的輕重緩急進(jìn)行分類，區(qū)分院前急救與搶救室搶救的不同，對(duì)急危重癥和緩慢疾病教學(xué)重點(diǎn)不同。院前的急救要求快速診斷快速處理，沒(méi)有足夠的機(jī)會(huì)讓教學(xué)參與其中。而急診搶救室的設(shè)置則彌補(bǔ)了教學(xué)的缺陷，急診搶救室在急診臨床帶教中發(fā)揮重要作用［3］。首先，急診搶救室病種多，包括了急危重癥和相對(duì)和緩的疾病，包括神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中毒、外傷等病種。在急診的教學(xué)當(dāng)中，診斷與鑒別診斷是首要的，通過(guò)在搶救室的初步檢查，可以初步得出結(jié)論。在教學(xué)中，要培養(yǎng)學(xué)生鑒別診斷的思維，在具備一定知識(shí)水平與開(kāi)闊的視野后，鑒別診斷思維的正確發(fā)揮為疾病的治療爭(zhēng)取了充分的時(shí)間。在鑒別診斷分析中，仍然要建立一元論的思維。例如呼吸困難的病人，有心源性（心肌梗死、心力衰竭、心律失常等）、肺源性（肺栓塞、呼吸衰竭、張力性氣胸等）、精神性（癔癥）等原因，這時(shí)候結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病以及相關(guān)的檢查可以鑒別。在臨床帶教過(guò)程中，要注重中醫(yī)的辨證治療。傳統(tǒng)的急診帶教以西醫(yī)為主，很少涉及中醫(yī)，學(xué)生對(duì)于中醫(yī)急救了解很少。作為中醫(yī)院的老師，在帶教過(guò)程中要發(fā)揮中醫(yī)藥的特色，堅(jiān)持能中不西，先中后西的原則。筆者所在醫(yī)院急診的中醫(yī)學(xué)習(xí)，以眩暈、中風(fēng)為優(yōu)勢(shì)病種，則以中醫(yī)臨床路徑的學(xué)習(xí)為指導(dǎo)，通過(guò)讓學(xué)生對(duì)經(jīng)典病例的辨證診治，以及中風(fēng)急性期安宮牛黃丸的使用等，從而了解中醫(yī)急救在急診臨床中的應(yīng)用。對(duì)于院前暈厥的病人，除了分析其西醫(yī)病因，如低血糖昏迷、腦血管意外等，還可結(jié)合中醫(yī)內(nèi)科學(xué)對(duì)于厥證的分類進(jìn)行中醫(yī)的學(xué)習(xí)，進(jìn)一步將中醫(yī)的知識(shí)融入急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)中。

2.1.2人文知識(shí)教學(xué)模塊

作為一名中醫(yī)生，中醫(yī)的“整體”觀念一直是我們遣方用藥的基礎(chǔ)。由于急診起病急驟、病情變化快等特點(diǎn)，加上醫(yī)療工作者與患者家屬掌握知識(shí)背景不對(duì)等，臨床上病人和家屬往往不能夠理解復(fù)雜多變的病情，這時(shí)候就容易出現(xiàn)糾紛風(fēng)險(xiǎn)。所以臨床過(guò)程中要注意培養(yǎng)學(xué)生的整體觀念、愛(ài)傷觀念和溝通能力。培養(yǎng)人文精神，與患者家屬溝通過(guò)程中既要語(yǔ)氣和緩也要重點(diǎn)簡(jiǎn)明扼要，以一種容易理解的方式去告知患者及家屬，做到知情理解，減少不必要的誤會(huì)。這同時(shí)也是在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的責(zé)任心，學(xué)習(xí)醫(yī)療知識(shí)和技術(shù)的同時(shí)，也學(xué)習(xí)到有效的溝通，為降低醫(yī)患矛盾打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.2教學(xué)方案

學(xué)生在臨床實(shí)踐中，通過(guò)每個(gè)科室的輪轉(zhuǎn)，獲得各方面的知識(shí)。在急診的輪轉(zhuǎn)中，時(shí)間大約4周。在這4周里，需要有明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)，分成不同的階段逐漸加深學(xué)習(xí)，才能夠獲得較好的學(xué)習(xí)效果。擬將學(xué)習(xí)目標(biāo)階段分為三個(gè)階段。第一階段，一般是第一周，學(xué)生剛進(jìn)一步急診臨床，對(duì)急診的運(yùn)行模式以及架構(gòu)不清楚，可根據(jù)科室自身特點(diǎn)，制定《急診輪訓(xùn)手冊(cè)》，針對(duì)急診介紹，團(tuán)隊(duì)簡(jiǎn)介，基本工作制度、需知及考核制度進(jìn)行培訓(xùn)。由專人進(jìn)行培訓(xùn)，告知科室情況、流程以及需要參與的工作，讓學(xué)生了解后根據(jù)自身學(xué)習(xí)特點(diǎn)制定學(xué)習(xí)目標(biāo)和步驟，盡快進(jìn)行目標(biāo)化學(xué)習(xí)。第二階段，基礎(chǔ)知識(shí)技能的培訓(xùn)階段，一般是從第二周開(kāi)始。主要針對(duì)急診的常見(jiàn)病進(jìn)行培訓(xùn)，包括基本知識(shí)和基本技能，可以利用午間時(shí)間段，進(jìn)行專題的學(xué)習(xí)。內(nèi)容涵蓋常見(jiàn)的急危重癥，包括胸痛、腹痛的鑒別診斷，心肌梗死、肺栓塞、張力性氣胸等知識(shí)，技能方面包括氣管插管、心肺復(fù)蘇、骨折外固定等。第三階段，入科第三周后，開(kāi)始知識(shí)水平以及技能的綜合提高。開(kāi)展專題病例討論、教學(xué)查房的形式，從真實(shí)病例入手，通過(guò)小組討論和答疑的方式進(jìn)行，對(duì)專科知識(shí)進(jìn)一步學(xué)習(xí)。

2.3帶教模式

急診醫(yī)學(xué)臨床帶教，需要培養(yǎng)學(xué)生降階梯的急診思維。由于急診病人具有危重性，發(fā)病急驟，進(jìn)展快，在接診病人時(shí)首先要考慮的是主要矛盾，先考慮可能危及患者生命的疾病，排除了之后再考慮緩慢的疾病，這就是降階梯思維［4］。先針對(duì)生命體征不穩(wěn)定的情況進(jìn)行處理，待病情穩(wěn)定后再尋找疾病的病因。帶教過(guò)程中，需對(duì)學(xué)生進(jìn)行急診常見(jiàn)鑒別診斷的疾病進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，以培養(yǎng)癥狀鑒別為主線的橫向思維；然后先考慮危重疾病，再考慮緩和疾病，將降階梯的思維深刻印在學(xué)生腦海中。除了急診知識(shí)，團(tuán)隊(duì)合作模式在急診的教學(xué)中也發(fā)揮重要作用。對(duì)于急診實(shí)習(xí)生，需培養(yǎng)模擬情景下的團(tuán)隊(duì)合作，讓每個(gè)人認(rèn)識(shí)到自己在團(tuán)隊(duì)中所承擔(dān)的責(zé)任，與其他人相互合作。如急診心肺復(fù)蘇的團(tuán)隊(duì)合作，沒(méi)有胸外心臟按壓、電除顫、球囊輔助通氣的合作，病人很難能夠復(fù)蘇成功；在外傷脊柱骨折的病人中，沒(méi)有團(tuán)隊(duì)的配合，很難做到頸椎固定、擔(dān)架轉(zhuǎn)移等步驟。團(tuán)隊(duì)合作還需明確不只是急診內(nèi)部的合作，同時(shí)還是各個(gè)學(xué)科的合作［5］，當(dāng)病情需要專科輔助檢查和診斷時(shí)，相互之間的合作就尤為重要。以急診癥狀理念和團(tuán)隊(duì)合作能力培養(yǎng)的急診教學(xué)模式更適合能力型急診人才的培養(yǎng)［6］。以問(wèn)題為中心的學(xué)習(xí)模式近年來(lái)很受到各個(gè)學(xué)科的歡迎，即PBL學(xué)習(xí)模式。PBL教學(xué)方法實(shí)行方式多樣，可以通過(guò)設(shè)置問(wèn)題、扮演角色等活動(dòng)，將教學(xué)學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜、有意義的情景安排中，通過(guò)學(xué)習(xí)，引導(dǎo)學(xué)生的開(kāi)放性探索，可提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、解決問(wèn)題的能力，對(duì)學(xué)生的理論知識(shí)和實(shí)踐技能都有很大的提高［7］。李俊杰等［8］通過(guò)對(duì)PBL教學(xué)模式的Meta分析，提示無(wú)論是PBL單獨(dú)教學(xué)還是聯(lián)合其他教學(xué)方法，如情景教學(xué)法、實(shí)際案例教學(xué)法，都有助于提高急診教學(xué)的效果。該教學(xué)模式可作為急診醫(yī)學(xué)教學(xué)以及帶教的基礎(chǔ)方法，可廣泛開(kāi)展于急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)中。

篇5

急診臨床診療實(shí)踐過(guò)程可分五步：一是，患者急診就醫(yī)時(shí)根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)和患者臨床癥狀、體征極其發(fā)病機(jī)制發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并如何處理需要解決的問(wèn)題。即確定臨床實(shí)踐中的問(wèn)題。二是，通過(guò)醫(yī)學(xué)檢索學(xué)知識(shí)搜索臨床發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題文獻(xiàn)，通過(guò)文獻(xiàn)以此獲得解決急診臨床實(shí)踐中問(wèn)題得科學(xué)依據(jù)。三是，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

二、循證醫(yī)學(xué)在急診醫(yī)學(xué)實(shí)踐中對(duì)急診醫(yī)療人才的培養(yǎng)

注重在職急診醫(yī)師醫(yī)療各學(xué)科的能力全面培養(yǎng)，并能掌握一項(xiàng)高、尖、專的專項(xiàng)技術(shù)并靈活掌握循證醫(yī)學(xué)思維在臨床中結(jié)合經(jīng)驗(yàn)；加強(qiáng)對(duì)本科、碩士循證醫(yī)學(xué)思維和急診醫(yī)療技術(shù)的學(xué)習(xí)，做好臨床實(shí)踐中的帶教工作；開(kāi)展專業(yè)技能大賽，加強(qiáng)技能熟練度，定期講座接受急診及循證醫(yī)學(xué)的最新前沿動(dòng)態(tài)和技術(shù)推廣，組織討論會(huì)，對(duì)循證醫(yī)學(xué)思維在急診臨床實(shí)踐中遇到的難題進(jìn)行討論，集思廣益解決問(wèn)題，相互傳授經(jīng)驗(yàn)等；社區(qū)醫(yī)生應(yīng)掌握醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索知識(shí)，為基層急診工作提供科學(xué)依據(jù)保障。

三、循證醫(yī)學(xué)思維在急診醫(yī)學(xué)診療實(shí)踐中的局限性

循證醫(yī)學(xué)是一種較以往依賴臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)更適合于臨床醫(yī)療實(shí)踐的科學(xué)決策方法，其要點(diǎn)是將已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)作為基礎(chǔ)指導(dǎo)獲得科學(xué)的證據(jù)應(yīng)用到具體的急診臨床診療問(wèn)題之中。然而，由于一些不典型的臨床表現(xiàn)和錯(cuò)綜復(fù)雜的內(nèi)在聯(lián)系，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維診療就突顯了其局限性。急診醫(yī)學(xué)應(yīng)努力改善用作討論醫(yī)療基礎(chǔ)證據(jù)的質(zhì)量，在獲取最佳臨床證據(jù)的同時(shí)靈活處理其他相關(guān)影響因素。因?yàn)榧痹\科的診療工作的自身特點(diǎn)為病情急、家屬情緒急、這樣就要求了急診的診療速度要快，而循證醫(yī)學(xué)是以文獻(xiàn)為基礎(chǔ)獲得科學(xué)依據(jù)的診療思維，這就要求了在急診臨床實(shí)踐工作以外需要大量閱讀文獻(xiàn)并結(jié)合科學(xué)依據(jù)做好總結(jié)匯總工作。當(dāng)然，在急診醫(yī)療實(shí)踐中循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用還有待逐步完善。

四、結(jié)語(yǔ)

篇6

隨著急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展，急診的院外搶救也成為醫(yī)院工作向社會(huì)工作的一個(gè)重要延伸，因此急救醫(yī)學(xué)、災(zāi)難醫(yī)學(xué)成為了如今急診醫(yī)學(xué)中發(fā)展越來(lái)越成熟和日益重要的學(xué)科。醫(yī)院急診不僅承擔(dān)院內(nèi)住院患者、轉(zhuǎn)運(yùn)如急診等病人的搶救、治療和護(hù)理，同時(shí)也承擔(dān)起院外搶救的社會(huì)重任［4］。目前醫(yī)院急診的院外搶救，隨著搶救設(shè)備的更新、搶救技術(shù)的完善和急診醫(yī)務(wù)人員對(duì)搶救技術(shù)的熟練掌握，急診的院外搶救時(shí)效性和搶救效果得到了很大提高。急診網(wǎng)絡(luò)的完善為院外搶救的成功率起到了非常重要作用。從接到搶救訊息到派出急救車(chē)到現(xiàn)場(chǎng)，在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全評(píng)估、患者病情評(píng)估與分揀到開(kāi)展緊急搶救與治療，從現(xiàn)場(chǎng)救治到病員轉(zhuǎn)運(yùn)到從院內(nèi)，院外搶救已經(jīng)逐漸形成了一個(gè)高效運(yùn)轉(zhuǎn)的團(tuán)隊(duì)工作模式。其中離不開(kāi)信息時(shí)代急救網(wǎng)絡(luò)帶來(lái)的訊息傳遞，更離不開(kāi)急診醫(yī)務(wù)人員日趨成熟的搶救水準(zhǔn)，同時(shí)也離不開(kāi)越來(lái)越密切的醫(yī)護(hù)合作程度。

2急診護(hù)理工作的現(xiàn)狀

隨著急診醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，急診護(hù)理工作也產(chǎn)生著巨大的進(jìn)步。急診的護(hù)理工作更加能夠適應(yīng)臨床急診醫(yī)學(xué)工作，在急診預(yù)檢、急診評(píng)估和搶救、配合醫(yī)生治療和護(hù)理方面都起到了越來(lái)越重要的作用。由于急診科室所遇到的患者及病種沒(méi)有?？菩裕o(hù)理工作也自然會(huì)面臨各種不同類型的患者和病種，需要配合醫(yī)生進(jìn)行搶救、治療和護(hù)理，因此急診護(hù)理工作也隨之成為了集急救、護(hù)理與醫(yī)生的全科護(hù)士。在急診護(hù)理工作中還有很多重要的工作，如預(yù)檢分診、分揀病人，以及面對(duì)急癥患者能夠及時(shí)準(zhǔn)確的啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案、做出較為準(zhǔn)確的護(hù)理評(píng)估工作等［5］。這些工作是否能夠在緊急情況下迅速完成且準(zhǔn)確將患者分揀，對(duì)患者能否得到及時(shí)、恰當(dāng)?shù)闹委熍c搶救是至關(guān)重要的前提，對(duì)于醫(yī)療資源的合理利用也起到了重要作用。

3急診護(hù)理管理工作的發(fā)展趨勢(shì)

3．1急診預(yù)檢系統(tǒng)的發(fā)展趨勢(shì)

急診預(yù)檢系統(tǒng)是應(yīng)用一定的預(yù)檢、分揀標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病人進(jìn)行快速、有序、及時(shí)地分類、分流的流程與方案。一般地，當(dāng)急診患者來(lái)就診之前都會(huì)需要經(jīng)過(guò)一定的預(yù)檢分診，也就是將患者進(jìn)行快速分類并指導(dǎo)就診的過(guò)程。這樣的工作能夠保證患者得到正確、及時(shí)的處理，不致耽誤病情以及浪費(fèi)醫(yī)療資源。在急診預(yù)檢系統(tǒng)中，非常重要的一個(gè)工作就是急診護(hù)理評(píng)估工作。隨著急診醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，急診護(hù)理評(píng)估也經(jīng)歷了不同的階段，主要是在評(píng)估工具方面，首先是院內(nèi)急診護(hù)理評(píng)估方法主要是ISS、NISS和APA－CHEII等評(píng)分方法。院外護(hù)理評(píng)估方面主要是CRAMS和其與創(chuàng)傷評(píng)分程序相結(jié)合的評(píng)分方法。那么院內(nèi)與院外護(hù)理評(píng)估的結(jié)合，即院外采用CRAMS與創(chuàng)傷評(píng)分程序結(jié)合，進(jìn)行院前急救的護(hù)理評(píng)估方法，轉(zhuǎn)運(yùn)到院內(nèi)，就需采用ISS或NISS評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估。在持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征過(guò)程中，即患者病情轉(zhuǎn)入較為穩(wěn)定時(shí)期，采用APACHEII評(píng)分法檢查患者病情發(fā)展與預(yù)后判斷［4］。通過(guò)一系列的急診預(yù)檢與評(píng)估工作，確保了患者得到及時(shí)、恰當(dāng)?shù)木戎巍?/p>

3．2急診護(hù)理質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢(shì)

急診護(hù)理質(zhì)量管理工作主要包括了護(hù)理團(tuán)隊(duì)的管理、臨床服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)以及優(yōu)化與增加服務(wù)項(xiàng)目來(lái)提升社會(huì)效益等幾個(gè)方面。急診護(hù)理工作特點(diǎn)主要是病種或病情復(fù)雜、危急，并發(fā)癥較多。因此，在急診護(hù)理工作中，需要護(hù)理人員有較強(qiáng)的評(píng)估能力、搶救水平以及病情觀察與監(jiān)測(cè)能力。在急診護(hù)理管理工作中和護(hù)理團(tuán)隊(duì)素質(zhì)的提高對(duì)于護(hù)理質(zhì)量的提高至關(guān)重要［5］。因此加強(qiáng)人員的培訓(xùn)、分層管理、資格認(rèn)證和定期考核都是較常采用的管理方法。在護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方面，在科內(nèi)、院內(nèi)等層面定期對(duì)急診護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行考核，以及關(guān)注患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意程度和護(hù)理人員對(duì)工作環(huán)境、工作量等的滿意程度等幾個(gè)方面，來(lái)了解并發(fā)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量存在的問(wèn)題和值得進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)的經(jīng)驗(yàn)，再通過(guò)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、調(diào)整與完善各項(xiàng)工作并形成計(jì)劃，接下來(lái)再實(shí)施，再發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、再改進(jìn)。在一系列循序往返的改進(jìn)過(guò)程中將護(hù)理質(zhì)量不斷提高，最終提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意程度，以及讓護(hù)理人員對(duì)自身工作具有更高滿意度［6］。其次，在擴(kuò)充服務(wù)范圍和提升急診的社會(huì)效益方面，護(hù)理質(zhì)量管理工作也起到了不可或缺的作用。雖然急診所遇到的患者及病種都相對(duì)復(fù)雜和不固定，護(hù)理工作中也需要按照個(gè)性化的護(hù)理方法，對(duì)不同的患者進(jìn)行特定有效的護(hù)理。

4結(jié)語(yǔ)

篇7

1資料與方法

1.1一般資料

選取新疆醫(yī)科大學(xué)2012級(jí)2個(gè)本科平行班，共約100名，其中男生：50名，女生：50名，年齡為22~25歲，平均（23.5±0.78）歲。按照班級(jí)分為傳統(tǒng)教學(xué)組和模擬情景式教學(xué)組，每組50名學(xué)生，兩組學(xué)生性別、年齡、學(xué)歷、授課時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）.

1.2研究設(shè)備

挪威生產(chǎn)的高級(jí)仿真心肺復(fù)蘇模擬人（SimMan3G212-00050）、計(jì)算機(jī)、Laerdal病例編輯器、洗胃機(jī)、紗布、繃帶、三角巾、夾板、頸托、面罩、簡(jiǎn)易呼吸器囊、輸液設(shè)備、氧氣設(shè)備、氣管插管設(shè)備、特效解毒藥及搶救藥品等。

1.3教學(xué)內(nèi)容

利用計(jì)算機(jī)和Laerdal病例編輯器針對(duì)急診醫(yī)學(xué)示教課大綱知識(shí)點(diǎn)，并突出臨床工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，設(shè)計(jì)具體情景病例，內(nèi)容包括病人評(píng)估、心肺復(fù)蘇術(shù)、洗胃術(shù)、氣管插管術(shù)、急診中毒搶救流程、創(chuàng)傷的包扎、固定、搬運(yùn)等。1.3.1傳統(tǒng)教學(xué)組2012級(jí)臨床1班50名學(xué)生采用傳統(tǒng)課堂教學(xué)法，結(jié)合相關(guān)病例，采用講座、提問(wèn)、觀看相關(guān)視頻等方法講解病人評(píng)估、心肺復(fù)蘇術(shù)、洗胃術(shù)、氣管插管術(shù)、急診中毒搶救流程、創(chuàng)傷的包扎、固定、搬運(yùn)等基本臨床操作知識(shí)。帶教老師簡(jiǎn)單示范相關(guān)操作流程，學(xué)生自行實(shí)踐練習(xí)，帶教老師指導(dǎo)。1.3.2情景式模擬教學(xué)組2012級(jí)臨床2班50名學(xué)生采用情景模擬教學(xué)法，先由帶教老師講解相關(guān)理論知識(shí)，選擇一個(gè)病例進(jìn)行操作演示，然后隨機(jī)將學(xué)生分為10組，每組5人，分配不同的角色，角色的分配由學(xué)生自行決定。組長(zhǎng)：負(fù)責(zé)評(píng)估病人出具醫(yī)囑及給出患者相關(guān)治療意見(jiàn)；4名組員分別承擔(dān)：氣道管理及胸外按壓、監(jiān)護(hù)和靜脈給藥、電除顫及洗胃、觀察記錄病人相關(guān)信息。創(chuàng)傷患者包扎、固定、搬運(yùn)由5人共同協(xié)作完成。在每個(gè)病例運(yùn)行完成后進(jìn)行總結(jié)討論。

1.4教學(xué)評(píng)價(jià)

教學(xué)結(jié)束后，分別對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行理論、模擬人技能考核以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)景演練考核，總分均為100分。理論考核為閉卷急診基礎(chǔ)知識(shí)（病人評(píng)估、心肺復(fù)蘇、氣道管理、急性中毒處理、創(chuàng)傷等）；技能考核分為5個(gè)部分，心肺復(fù)蘇、氣管插管、洗胃、電除顫、創(chuàng)傷患者包扎及搬運(yùn)。團(tuán)隊(duì)協(xié)作現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)景演練，將兩組學(xué)生隨機(jī)每5人分為一組，給予一個(gè)案例，要求5位學(xué)生互相協(xié)作，完成病人的診療及救治，并根據(jù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作、技能操作、病情評(píng)估三個(gè)方面進(jìn)行打分，總分100分。考核結(jié)束后對(duì)所有學(xué)生發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查學(xué)生對(duì)教學(xué)法的評(píng)估，發(fā)放問(wèn)卷100份，收回100份，有效問(wèn)卷率為100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，先行正態(tài)性檢驗(yàn)，兩組均數(shù)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組學(xué)生理論及技能考核成績(jī)對(duì)比：情景模擬組的理論和技能操作考核成績(jī)均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2.2團(tuán)隊(duì)協(xié)作現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)景演練結(jié)果模擬情景教學(xué)組的學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作、技能操作及病情評(píng)估方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義2.3調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果兩組學(xué)生對(duì)模擬情景式教學(xué)方法評(píng)價(jià)較高，傳統(tǒng)組學(xué)生雖未進(jìn)行模擬式教學(xué)，但在現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)景演練考核中體驗(yàn)了模擬情景，對(duì)情景式教學(xué)表現(xiàn)出極大的興趣，表示有意愿參加模擬情景式教學(xué)，可見(jiàn)模擬情景式教學(xué)更容易被學(xué)生接受，更能調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性

3討論

急診醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)是一門(mén)著重研究和處理臨床各種危重癥患者的發(fā)病原理及搶救生命，它涉及臨床各科室的危重患者和各種災(zāi)傷、意外傷害事故中受傷患者的搶救，是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科[2]。急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人才培養(yǎng)離不開(kāi)急診科臨床實(shí)習(xí)帶教的開(kāi)展，但目前醫(yī)患關(guān)系日益緊張，加之急診患者以危重患者為主，患者病死率相對(duì)較高，急診實(shí)習(xí)醫(yī)師在臨床中的動(dòng)手機(jī)會(huì)日益減少，導(dǎo)致臨床實(shí)習(xí)帶教難度加大，因此選擇一種適合的實(shí)習(xí)教學(xué)模式，是目前急診教學(xué)醫(yī)務(wù)工作者的重要研究課題。本文將傳統(tǒng)教學(xué)方式與情景式教學(xué)方法作比較，傳統(tǒng)的教學(xué)方法采用的是示范模仿的學(xué)習(xí)模式，以教師為中心的被動(dòng)的學(xué)習(xí)過(guò)程。嚴(yán)肅的教學(xué)環(huán)境和枯燥的反復(fù)訓(xùn)練容易使學(xué)生產(chǎn)生乏味感，學(xué)習(xí)興趣減退，學(xué)習(xí)效果降低。Sprawls研究表明主動(dòng)學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)曲線要高于被動(dòng)學(xué)習(xí)，主動(dòng)學(xué)習(xí)模式下學(xué)生可以記住約90%學(xué)習(xí)內(nèi)容[3]。情景教學(xué)是在教學(xué)過(guò)程中，教師有目的地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)情景式案例，營(yíng)造情景真實(shí)氣氛，將理論知識(shí)演化為直觀內(nèi)容，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)所學(xué)專業(yè)知識(shí)進(jìn)行自我的追求和探索，加強(qiáng)學(xué)生掌握對(duì)急診患者病情評(píng)估、流程處理、急救技能操作、團(tuán)隊(duì)合作精神等[4]。本研究結(jié)果顯示，情景式教學(xué)在理論考試、技能操作及問(wèn)卷信息反饋方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。但情景式教學(xué)也有其局限性，情景式教學(xué)對(duì)臨床帶教醫(yī)師的專業(yè)水平和整體素質(zhì)要求較高，帶教醫(yī)師在設(shè)計(jì)情景時(shí)需要花費(fèi)大量的時(shí)間，才能做到真實(shí)性、針對(duì)性和啟發(fā)性，且一個(gè)案例不能將所有急診技能操作一一訓(xùn)練，可能導(dǎo)致學(xué)生不能全面掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容。情景式教學(xué)法需要醫(yī)院或者學(xué)校提供相應(yīng)的設(shè)備及場(chǎng)地，相比于傳統(tǒng)教學(xué)法消耗了更多人力與財(cái)力[6]。近年來(lái)，互動(dòng)式、啟發(fā)式的教育模式已然是教學(xué)的主要發(fā)展趨勢(shì)，而情景式模擬教學(xué)即為急診教學(xué)的一大發(fā)展方向[5]?？傊?，將情景時(shí)模擬教學(xué)方法應(yīng)用于急診醫(yī)學(xué)示教中，能使實(shí)習(xí)醫(yī)生在掌握理論知識(shí)的同時(shí)，更好的掌握臨床技能操作，相比于傳統(tǒng)的教學(xué)方法更受醫(yī)學(xué)生的歡迎，能顯著提高臨床教學(xué)效果。

參考文獻(xiàn)

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1 傷請(qǐng)檢查診斷與評(píng)估

多發(fā)傷傷員到醫(yī)院后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即進(jìn)行檢查診斷與評(píng)估傷員生命體征情況。特別是呼吸狀況及主要臟器損壞情況，要特別注意有無(wú)意識(shí)淡漠的傷員，能呼吸者不一定傷情輕。循環(huán)系統(tǒng)的檢查評(píng)估主要是通過(guò)監(jiān)測(cè)血壓、能觸摸到橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)則收縮壓至少為80/60mmHg.當(dāng)傷員的收縮壓下降，呼吸增快或心動(dòng)過(guò)速時(shí)，應(yīng)考慮休克和低氧血癥。在無(wú)頭部外傷的情況下，意識(shí)狀態(tài)是腦血流灌注的可靠指癥，如有明顯意識(shí)狀態(tài)改變，可考慮有嚴(yán)重灌注不足或低氧血癥[6]。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是以簡(jiǎn)明損傷定級(jí)（AIS）規(guī)定的9個(gè)部位為標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)重程度按損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）法評(píng)定[7].多發(fā)外傷常表現(xiàn)為外傷與隱匿外傷混在，易發(fā)生漏診[8]，為防止漏診，F(xiàn)reeland用“CRASHPLAN”概括了檢查的各個(gè)方面，其意義是：C:cardiac(心臟)，R：respiration(呼吸)，S：spine（脊柱），H：head（頭部），P：pelvis（骨盆），L：limb（四肢）。A：arteries(動(dòng)脈)，N：nerves(神經(jīng))。這樣在短時(shí)間內(nèi)對(duì)各系統(tǒng)進(jìn)行檢查，然后再按各部位傷情輕重緩急安排先后搶救順序。[9]

2 重要臟器的功能監(jiān)測(cè)

對(duì)多發(fā)性外傷，因病情的嚴(yán)重性，急救護(hù)理措施必須做到迅速、果斷、準(zhǔn)確、有效。張永恒等認(rèn)為一給氧、二通道、三配血、四導(dǎo)管、五皮試的急救護(hù)理程序更為適宜[9].我們經(jīng)臨床實(shí)踐也證明這種方法更符合救治程序。在救治中要注意重要臟器功能的監(jiān)測(cè)。

2.1 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)：傳統(tǒng)的循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如觀察意識(shí)、皮膚、觸摸周?chē)膭?dòng)脈搏動(dòng)，測(cè)量血壓及中心靜脈壓等，是評(píng)估心功能及循環(huán)狀態(tài)的主要方法，但有它的局限性?，F(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展要求對(duì)公務(wù)員進(jìn)行系統(tǒng)的循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，它是通過(guò)Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管所測(cè)得的心功能動(dòng)態(tài)參數(shù)分析、持續(xù)的心電圖示波和血壓測(cè)定儀三者完成的。可對(duì)心臟功能、周?chē)芸傋枇Φ冗M(jìn)行精確的數(shù)字描述，是近年來(lái)判斷心血管功能狀況的突破性技術(shù)[10]。

2.2 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)：包括觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有無(wú)紫紺、連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、定時(shí)做動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｔ诩m正休克、循環(huán)穩(wěn)定后，即使增加給氧濃度，呼吸困難仍持續(xù)加重，應(yīng)懷疑并發(fā)呼吸窘迫綜合征（ARDS）.骨盆或長(zhǎng)骨骨折后24-48h，傷員出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、伴有氧分壓下降和二氧化碳分壓升高，意識(shí)模糊、嗜睡、發(fā)熱、脈快，則要警惕創(chuàng)傷骨科威脅傷員生命最嚴(yán)重的并發(fā)癥---脂肪栓塞并發(fā)癥（FFS）[11].

2.3 神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)：合并顱腦傷時(shí)、傷員意識(shí)由安靜轉(zhuǎn)為躁動(dòng)，或由躁動(dòng)轉(zhuǎn)入沉睡，結(jié)合瞳孔變化，多考慮有繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝的可能。Andrus主張連續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（ICP）變化，測(cè)量方法有液壓傳導(dǎo)測(cè)量和顱內(nèi)直接放置傳感探頭測(cè)量?jī)煞N。ICP的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有利于了解病情的發(fā)展，尤其是發(fā)現(xiàn)有無(wú)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫，以便有效地指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后[12]。

2.4 腎功能監(jiān)測(cè)：創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭是繼發(fā)于休克之后發(fā)生的腎缺血、腎小管壞死的臨床綜合征?？赏ㄟ^(guò)嚴(yán)密觀察尿量及檢測(cè)尿比重來(lái)監(jiān)測(cè)。24h尿量小于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml，尿比重低且固定在1.010－1.020，經(jīng)過(guò)補(bǔ)液試驗(yàn)，則可進(jìn)一步證實(shí)。具體方法是由靜脈輸入5％葡萄糖或5％右旋糖酐溶液500ml，然后測(cè)量每小時(shí)尿量。尿量增加，比重降低，則提示腎功能尚無(wú)器質(zhì)性病變，反之尿量不增，尿比重仍在1.010，在加上其他實(shí)驗(yàn)室診斷（高鉀、高鎂、低鈉、低鈣、高磷血癥），則提示腎功能衰竭。[13]。

3 心理護(hù)理

外傷、出血、疼痛、胸悶、呼吸困難等癥狀，以及各種監(jiān)護(hù)儀的使用，使傷員受到不良的心理刺激，軀體上的痛苦與心理的恐懼交織在一起，則會(huì)導(dǎo)致傷員急躁不安。臨床觀察發(fā)現(xiàn)如需進(jìn)行搶救監(jiān)護(hù)，將傷員安置在復(fù)蘇室或重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)，傷員與親友、家屬、醫(yī)護(hù)人員交流機(jī)會(huì)減少，會(huì)有一種被隔離的感覺(jué)，產(chǎn)生壓抑感。截癱、截肢傷員致殘的打擊，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生絕望與輕生的念頭。多發(fā)傷對(duì)傷員是一負(fù)性事件，必定引起心理應(yīng)激，應(yīng)引導(dǎo)傷員積極的應(yīng)付這一刺激。因此，對(duì)意識(shí)清醒的傷員，心理治療與護(hù)理應(yīng)貫穿在整個(gè)急救護(hù)理中。

4 討論

4.1 多發(fā)傷的救治與護(hù)理，體現(xiàn)“時(shí)間就是生命”：嚴(yán)重多發(fā)傷早期死亡原因50%-70%為嚴(yán)重顱腦損傷，20%為失血性休克[14]，傷后得到救治時(shí)間的長(zhǎng)短，有無(wú)院前急救以及救治的方式與預(yù)后有密切關(guān)系[15]。創(chuàng)傷外科醫(yī)生、護(hù)士要在短時(shí)間內(nèi)對(duì)傷員進(jìn)行全身狀況評(píng)估、失血量評(píng)估、傷情種類和程度判斷等，制定出適宜的治療方案。同時(shí)護(hù)理措施除采取維持氣道、呼吸、循環(huán)等急救技術(shù)，還需要轉(zhuǎn)運(yùn)、監(jiān)護(hù)、搬動(dòng)傷員、動(dòng)態(tài)觀察監(jiān)護(hù)傷情，提供心理支持。

4.2 現(xiàn)代創(chuàng)傷救治與護(hù)理發(fā)展要求護(hù)士全面掌握創(chuàng)傷?？评碚摵图寄埽杭痹\護(hù)士要做到六會(huì)：即心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管術(shù)、心電監(jiān)護(hù)、心電圖閱讀、電除顫、人工呼吸機(jī)的使用。對(duì)各年齡段護(hù)士采取業(yè)務(wù)強(qiáng)弱搭配，實(shí)行一對(duì)一傳幫帶，不定期進(jìn)行急救演習(xí)訓(xùn)練。對(duì)新入科室護(hù)士，首先強(qiáng)化訓(xùn)練、入科后首先做到快速準(zhǔn)確找到治療室、搶救室、監(jiān)護(hù)室、處置室等各種搶救物品及急救藥品，方能開(kāi)始工作。在考核后，使其在短期內(nèi)迅速適應(yīng)急診工作。及時(shí)與護(hù)士進(jìn)行交流，特別是在急救事件過(guò)后，讓護(hù)士將緊張、恐怖、憂郁的情緒表達(dá)出來(lái)，使心中煩惱得以宣泄，保持最佳的心身健康狀態(tài)，及時(shí)總結(jié)每次救治過(guò)程的缺憾與有價(jià)值的經(jīng)驗(yàn)。

4.3 加強(qiáng)法制教育，提高法律意識(shí)：急診科易發(fā)生差錯(cuò)事故及糾紛，護(hù)士的儀表、言行、舉止、態(tài)度等不僅體現(xiàn)醫(yī)院的精神風(fēng)貌，也影響病人及家屬的思想情緒。護(hù)理人員必須加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，做到學(xué)法、知法、懂法、用法，嚴(yán)格規(guī)范護(hù)理行為，杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。規(guī)范重癥病人的護(hù)理紀(jì)錄，既要使病人得以及時(shí)救治，又要準(zhǔn)確無(wú)誤地記錄。重大搶救時(shí)應(yīng)派專人記錄，操作者必須親自簽名，護(hù)士長(zhǎng)要監(jiān)督檢查執(zhí)行。

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篇9

1.1內(nèi)容

通過(guò)傷情評(píng)估、搶救生命、請(qǐng)示匯報(bào)、及時(shí)分流等環(huán)節(jié)學(xué)習(xí)如何實(shí)行撿傷分類、正確啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)等級(jí)，做到職責(zé)明確，救治有序、高效。

1.2方法

理論講授與應(yīng)急演練相結(jié)合，設(shè)定不同傷情等級(jí)5例患者的臨床資料，培訓(xùn)如何正確實(shí)施批量創(chuàng)傷急救流程，并及時(shí)總結(jié)匯總問(wèn)題，使急救流程得到不斷優(yōu)化。

2批量創(chuàng)傷急救中應(yīng)掌握的關(guān)鍵流程

2.1撿傷分類及患者標(biāo)志

撿傷標(biāo)志應(yīng)具有醒目、共識(shí)、統(tǒng)一的特點(diǎn)，國(guó)際上將撿傷標(biāo)志稱為“標(biāo)簽”，我國(guó)稱為“傷票”。目前，國(guó)際通行的分類標(biāo)志統(tǒng)一采用紅、黃、綠、黑4種顏色的標(biāo)簽，分別表示不同傷情及獲救的先后順序。其中“紅色”代表傷情十分嚴(yán)重，隨時(shí)可致生命危險(xiǎn)，需立即進(jìn)行搶救；“黃色”代表傷情嚴(yán)重，應(yīng)盡早得到搶救；“綠色”表示傷情不嚴(yán)重，可容稍后處治；“黑色”代表已經(jīng)死亡。根據(jù)傷票不同進(jìn)行分區(qū)救治，設(shè)立搶救區(qū)、外科治療區(qū)、候診區(qū)等。當(dāng)創(chuàng)傷患者到達(dá)后，根據(jù)撿傷情況將4種顏色的分類標(biāo)記貼于創(chuàng)傷患者左上臂，并同時(shí)以編號(hào)代替創(chuàng)傷患者姓名，以001、002、003……排序，登記性別（因姓名、年齡、身份證號(hào)在初診時(shí)往往信息不全），填寫(xiě)創(chuàng)傷患者編號(hào)牌，貼于創(chuàng)傷患者胸前，隨創(chuàng)傷患者流動(dòng)到不同的臨床或醫(yī)技科室，以便對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行快速識(shí)別。

2.2穩(wěn)定生命體征

遵循“救命第一、救傷第二”的原則，對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行急救處理并進(jìn)行緊急復(fù)蘇，依據(jù)ABCDE原則進(jìn)行。A：維持呼吸道通暢、保護(hù)頸椎；B：維持呼吸和通氣；C：循環(huán)支持、控制出血；D：評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；E：傷患處及防止失溫。

2.3正確請(qǐng)示匯報(bào)及啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)等級(jí)

根據(jù)《國(guó)家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案》將醫(yī)療衛(wèi)生救援事件分為特別重大（Ⅰ級(jí)）、重大（Ⅱ級(jí)）、較大（Ⅲ級(jí)）和一般（Ⅳ級(jí)）4級(jí)。批量創(chuàng)傷患者到達(dá)后由急診科主任負(fù)責(zé)啟動(dòng)批量創(chuàng)傷患者急救流程。急診科就創(chuàng)傷患者數(shù)量、傷情、需參與救治科室立即向醫(yī)務(wù)處或院總值班匯報(bào)，后者還需就擬調(diào)用的人員、藥品及設(shè)備請(qǐng)示匯報(bào)主管院長(zhǎng)并按照程序向上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。

2.4創(chuàng)傷患者信息流的掌握

由于批量創(chuàng)傷患者人數(shù)較多，傷情等級(jí)不同，多無(wú)家屬陪伴，因而，對(duì)批量創(chuàng)傷患者信息流的掌握對(duì)及時(shí)了解創(chuàng)傷患者情況，并據(jù)此合理調(diào)用人力、物力支援起著至關(guān)重要的作用。首診醫(yī)生需及時(shí)填寫(xiě)“批量創(chuàng)傷患者信息匯總表”。

2.5應(yīng)急隊(duì)伍的各級(jí)醫(yī)護(hù)人員職責(zé)明確

當(dāng)批量創(chuàng)傷患者到達(dá)急診科現(xiàn)場(chǎng)后預(yù)檢分診護(hù)士及時(shí)判斷傷情等級(jí)，通知科室相關(guān)人員到位；搶救室醫(yī)生即刻對(duì)危重傷患者進(jìn)行急救；急診科主任啟動(dòng)綠色通道、調(diào)配本科人力及估算需增援人力、物資及時(shí)匯報(bào)、現(xiàn)場(chǎng)指揮協(xié)調(diào)，應(yīng)兼顧日常急診工作的人力安排；急診室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)協(xié)助急診科主任現(xiàn)場(chǎng)指揮工作，并指派專人負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的實(shí)施、掌握創(chuàng)傷患者流向；總住院醫(yī)生作為協(xié)調(diào)員協(xié)助急診科主任對(duì)醫(yī)生的調(diào)動(dòng)、發(fā)放創(chuàng)傷患者ID及“突發(fā)群體傷患者急診病歷”、完整記錄所有群體傷“患者信息匯總表”，并及時(shí)更新患者信息流；每例創(chuàng)傷患者的首診護(hù)士、醫(yī)生應(yīng)負(fù)責(zé)該創(chuàng)傷患者的所有診治過(guò)程。

3批量創(chuàng)傷急救中應(yīng)掌握的關(guān)鍵技能

3.1心肺復(fù)蘇技能

按2010年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)，要求掌握心臟驟停的臨床快速判斷，并培養(yǎng)快速處理呼吸衰竭及休克的能力，尤其是失血性休克的容量復(fù)蘇。

3.2兒童創(chuàng)傷評(píng)分（CRAMS）

運(yùn)用CRAMS系統(tǒng)快速進(jìn)行傷情評(píng)估包括循環(huán)、呼吸、胸腹部、運(yùn)動(dòng)及語(yǔ)言。CRAMS越低，傷情越重。

3.3多發(fā)傷的診斷與急救能力

在批量創(chuàng)傷中出現(xiàn)2個(gè)以上的解剖部位，其中至少1處出現(xiàn)危及生命的創(chuàng)傷稱為多發(fā)傷。區(qū)分危及生命傷情的能力則是多發(fā)傷診治的重點(diǎn)，如早期發(fā)現(xiàn)大量血（氣）胸、連枷胸伴肺挫傷、腹腔內(nèi)出血、股骨或骨盆骨折、動(dòng)（靜）脈穿刺傷、嚴(yán)重顱腦損傷等，牢記“救命、保存器官、保存功能”的先后救治原則。

4批量創(chuàng)傷應(yīng)急流程中的協(xié)調(diào)與指揮

4.1建立院級(jí)應(yīng)急梯隊(duì)

醫(yī)院常規(guī)工作中應(yīng)建立突發(fā)應(yīng)急事件應(yīng)急隊(duì)伍的組織構(gòu)架包括專家治療組的構(gòu)成與職責(zé)分工。

4.2搶救物資藥品充足、應(yīng)急通訊聯(lián)絡(luò)暢通

定期檢查、及時(shí)更新補(bǔ)充搶救設(shè)施、設(shè)備及藥品，應(yīng)急隊(duì)伍醫(yī)護(hù)人員保持24h通訊暢通。

4.3急救綠色通道通暢

批量創(chuàng)傷患者進(jìn)入“急診綠色通道”，各醫(yī)療、醫(yī)技部門(mén)，如掛號(hào)、預(yù)檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、取藥及收費(fèi)等處均能立即提供優(yōu)先服務(wù)，以保障“急救綠色通道”快速、高效運(yùn)行。

4.4創(chuàng)傷患者的家屬、媒體管理

設(shè)立家屬專門(mén)等候區(qū)，以保障搶救工作順利進(jìn)行，建立聯(lián)絡(luò)人制度，以便及時(shí)通報(bào)傷情、反映家屬意愿，并做好媒體的接待和管理工作。

5批量創(chuàng)傷患者的院內(nèi)急診救治教學(xué)培訓(xùn)

突發(fā)事件的及時(shí)、正確應(yīng)對(duì)關(guān)乎人民群眾財(cái)產(chǎn)、生命安全，是考驗(yàn)政府協(xié)調(diào)、組織、保障能力及醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治能力的重要標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，日益得到國(guó)家、各級(jí)行政部門(mén)的重視。多部應(yīng)急法案的出臺(tái)旨在建立預(yù)案，以達(dá)到有組織、有計(jì)劃地實(shí)施有效救治，最大限度地減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失的目的。本院作為西部地區(qū)大型?？苾和t(yī)院，在突發(fā)事件的兒童救治中發(fā)揮重要作用，其中批量創(chuàng)傷的急救則是突發(fā)事件的重要內(nèi)容。批量創(chuàng)傷患者的院內(nèi)急診救治是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分，且應(yīng)急體系涉及多個(gè)臨床科室及行政部門(mén)。醫(yī)學(xué)生除掌握必要的急救臨床技能外，了解、熟悉批量創(chuàng)傷患者的救治流程、應(yīng)急機(jī)制的響應(yīng)模式、批量創(chuàng)傷患者的有序管理，對(duì)其在今后臨床工作中面臨突發(fā)事件的處治有重要借鑒意義。在批量創(chuàng)傷患者的救治中以下問(wèn)題是醫(yī)學(xué)生急診醫(yī)學(xué)培養(yǎng)的重要內(nèi)容。

5.1加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生急救意識(shí)及急救技能培訓(xùn)

當(dāng)突然面臨批量創(chuàng)傷事件時(shí)具有醫(yī)學(xué)知識(shí)的醫(yī)學(xué)生理應(yīng)是急救隊(duì)伍的重要成員。因此，對(duì)醫(yī)學(xué)生急救思維和急救能力的培養(yǎng)意義重大。醫(yī)學(xué)生通過(guò)在急診科、重癥醫(yī)學(xué)科的實(shí)習(xí)、輪轉(zhuǎn)，加強(qiáng)其對(duì)危及生命狀態(tài)的準(zhǔn)確評(píng)估和正確處治。當(dāng)然，豐富的急救知識(shí)是建立在各?？茖W(xué)習(xí)基礎(chǔ)之上的專門(mén)臨床技能，而非一蹴而就。在今后的臨床工作中需持續(xù)學(xué)習(xí)、不斷總結(jié)。

5.2以撿傷分類為基礎(chǔ)的救治順序是批量創(chuàng)傷救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

強(qiáng)調(diào)撿傷分類在批量創(chuàng)傷處置中的重要作用，以急救知識(shí)為基礎(chǔ)，根據(jù)“黑”、“紅”、“黃”、“綠”的撿傷結(jié)果確定救治的先后順序，以保障危重患者及時(shí)得到搶救機(jī)會(huì)，并根據(jù)患者病情變化，隨時(shí)調(diào)整撿傷等級(jí)，保障批量創(chuàng)傷患者得到有序、有效救治。

5.3合理優(yōu)化急救流程能顯著提高批量創(chuàng)傷救治效率

定期強(qiáng)化搶救技能培訓(xùn)，定期舉行應(yīng)急演練培訓(xùn)，并結(jié)合本院批量創(chuàng)傷患者的救治經(jīng)驗(yàn)，不斷優(yōu)化流程，尤其在批量創(chuàng)傷患者信息管理、急救綠色通道暢通、專人負(fù)責(zé)創(chuàng)傷患者實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目、專人負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用的協(xié)商管理及家屬、媒體的溝通工作，做到分工清晰，職責(zé)明確。不斷優(yōu)化、合理的急救流程是批量創(chuàng)傷救治的核心。

6結(jié)語(yǔ)

篇10

[摘 要] 目的：分析緊急剖胸術(shù)（Emergency thoracotomy，ET）在嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷中的應(yīng)用價(jià)值，探討其手術(shù)指征。方法：分析行ET的120例嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷患者資料，將接受急診室ET的42例患者納入急診室組，將接受手術(shù)室ET的78例患者納入手術(shù)室組。比較兩組患者手術(shù)情況及預(yù)后，總結(jié)ET的臨床價(jià)值及手術(shù)指征。結(jié)果：急診室組ISS評(píng)分、術(shù)后死亡率高于手術(shù)室組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。急診室組存活患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為39.13%，與手術(shù)室組的41.38%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪期間4例患者（均接受全肺切除）遺留中度肺功能障礙、右心功能不全，11例患者遺留輕度肺功能障礙，2例患者心電圖復(fù)查可見(jiàn)心肌損害表現(xiàn)，其余64例患者均未見(jiàn)明顯異常。結(jié)論：急診室ET對(duì)鈍性傷所致嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的治療價(jià)值有限；嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷患者ET術(shù)后死亡原因以嚴(yán)重心包壓塞、失血性休克為主，對(duì)于符合上述手術(shù)指征或合并主要支氣管損傷、空氣栓塞者，應(yīng)及時(shí)實(shí)施ET。

[關(guān)鍵詞] 緊急剖胸術(shù)；胸部創(chuàng)傷；手術(shù)指征

中圖分類號(hào)：R655 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）04-021-03

DOI：10.11876/mimt201704009

Application value and surgical indications of emergency thoracotomy in severe thoracic trauma LIU Zongzhi，HUO Chengyu，NIU Lei. （Department of thoracicsurgery，Civil Aviation General Hospital，Beijing 100123 China）

[Abstract] Objective： This study was designed to analyse the application value of emergency thoracotomy （ET） in severe thoracic trauma， and to explore its indications of operation. Methods： A total sample of 120 patients with severe thoracic trauma were analyzed. 42 patients who received ET of emergency department were included in the emergency room group， and 78 patients who received ET of operating room were included in the operating room group. The surgical conditions and prognosis of the two groups were compared， and the clinical value of ET and surgical indications were summed up. Results： The ISS score and postoperative mortality in the emergency room group were higher than those in the operating room group， the difference was statistically significant （P0.05）. The incidence of postoperative complications was 39.13% in the survivors of the emergency room group and 41.38% in the operating room group， the difference was not statistically significant （P>0.05）. During the follow-up period， 4 patients （all undergoing pneumonectomy） had moderate pulmonary dysfunction， right ventricular dysfunction， 11 patients with mild pulmonary dysfunction， 2 patients with myocardial damage showed by ECG， the remaining 64 patients were no obvious exception. Conclusions： The effect of ET in treatment of severe thoracic trauma caused by blunt trauma is limited. The cause of death in patients with severe thoracic trauma after ET is mainly due to severe pericardial tamponade and hemorrhagic shock. For patients who meet the above surgical indications or complicated with severe bronchial injury and air embolism， should be timely implementation of ET.

綜上所述，ET在嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷中的救治中有著確切的應(yīng)用價(jià)值，急診室ET對(duì)鈍性傷所致嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的治療價(jià)值有限。。

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