導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇急性肝病的治療，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

[關(guān)鍵詞] 肝源性糖尿病 ；胰島素抵抗；2型糖尿??；慢性肝炎；肝硬化

[中圖分類(lèi)號(hào)] R587.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）11-0025-03

肝源性糖尿病患者多以慢性肝病的臨床表現(xiàn)為主，且癥狀體征輕重不一，有別于2型糖尿病，HD的多飲多食癥狀因受肝病影響而不典型，神經(jīng)血管并發(fā)癥發(fā)生率較低。肝源性糖尿病患者多因肝臟功能減退間接引起糖代謝異常，故積極治療原發(fā)病是防治糖尿病的關(guān)鍵，尤其早期發(fā)現(xiàn)，早期采取綜合治療手段，可明顯改善肝源性糖尿病患者的預(yù)后。

1 肝源性糖尿病的臨床特點(diǎn)

近年來(lái)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，慢性肝病患者，尤其肝硬化時(shí)常并發(fā)糖代謝紊亂。Kuriyama等[1]發(fā)現(xiàn)，約有50%~80%的慢性肝病患者存在糖耐量減退，其中20%~30%最終發(fā)展為糖尿病。肝源性糖尿病可見(jiàn)于各種原因所致的慢性肝病，并可發(fā)生于慢性肝病的任何階段，朱俊軍等[2]76例伴發(fā)肝源性糖尿病病例報(bào)道，原發(fā)病為急性肝炎6.6%，慢性肝病44.7%，肝硬化40.8%，重肝7.9%；其中乙肝病毒感染44.7%，丙型肝炎病毒感染32.9%，酒精肝15.8%，其他原因肝病6.6%，另原發(fā)性肝癌伴發(fā)肝源性糖尿病亦不少見(jiàn)[3]。相對(duì)于原發(fā)性糖尿病，肝源性糖尿病有以下特點(diǎn)：（1）肝源性糖尿病以隱性糖尿病多見(jiàn)，易漏診；（2）男性居多，發(fā)病年齡較高，無(wú)糖尿病家族史；（3）糖代謝異常發(fā)生在慢性肝病數(shù)年后或同時(shí)發(fā)生；（4）臨床多見(jiàn)于各型肝硬化患者，以丙肝肝硬化發(fā)病率為高[4]；（5）血糖水平普遍低于2型糖尿病患者；（6）病情以輕至中度多見(jiàn)，癥狀多不典型，罕見(jiàn)心血管、酮癥酸中毒并發(fā)癥；（7）多伴隨納差、乏力、惡心、腹脹、尿黃等慢性肝病癥狀；（8）空腹血糖正?；蜉p度升高，餐后血糖升高明顯，臨床可表現(xiàn)尿糖現(xiàn)象；（9）血糖變化與肝功好轉(zhuǎn)與惡化多相符；（10）存在明顯的高胰島素血癥，C肽分泌曲線(xiàn)正常[5]；（11）葡萄糖耐量試驗(yàn)及胰島素釋放試驗(yàn)可幫助診斷；（12）針對(duì)原發(fā)肝病治療，血糖可獲得滿(mǎn)意控制。

2 肝源性糖尿病的治療策略

隨著慢性肝病患者對(duì)生命預(yù)期值及生存質(zhì)量要求的不斷提高，肝病科醫(yī)生要針對(duì)復(fù)雜的病情給予細(xì)致的分析與判斷，同時(shí)制訂出具有個(gè)體化特點(diǎn)的治療方案，以達(dá)到改善肝臟功能、降低血糖的目的。

2.1一般治療

臨床上近70%的患者通過(guò)飲食治療、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、改善肝臟功能獲得滿(mǎn)意效果，從而減少降糖藥物的濫用。

2.1.1 合理膳食，低糖療法肝病患者及部分醫(yī)生對(duì)肝病治療本身存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，食用高糖食物或靜脈滴注大量葡萄糖，胰島β細(xì)胞長(zhǎng)期處于超負(fù)荷狀態(tài)以致衰竭，加之肝硬化患者多存在門(mén)-體分流現(xiàn)象，經(jīng)腸系膜下靜脈吸收的葡萄糖直接進(jìn)入體循環(huán)，而不能合成肝糖原儲(chǔ)存于肝臟，使血糖升高。故加強(qiáng)患者健康教育、進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)和護(hù)理至關(guān)重要，并嚴(yán)格遵從糖尿病飲食治療原則[6]，但同時(shí)應(yīng)分析肝功情況，肝硬化合并食道胃底靜脈曲張，應(yīng)控制高纖維食物，以免造成出血；伴肝性腦病則限制蛋白食物的攝入；消化道癥狀嚴(yán)重者可減少豆、薯類(lèi)食物，以避免腹脹。同時(shí)減少靜脈滴注高滲葡萄糖，避免醫(yī)源性傷害的發(fā)生。

2.1.2制定合理運(yùn)動(dòng)方案2006年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）推薦[7]糖尿病患者至少每周進(jìn)行150 min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)或者至少每周進(jìn)行90 min劇烈的有氧運(yùn)動(dòng)（如行走、騎自行車(chē)、慢跑、游泳、水下有氧呼吸及許多其他運(yùn)動(dòng)），每周應(yīng)至少運(yùn)動(dòng)3 d， 不要連續(xù)2 d不進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)；在沒(méi)有禁忌時(shí)， 應(yīng)鼓勵(lì)2型糖尿病患者每周進(jìn)行3次阻力運(yùn)動(dòng)（舉重或使用重力器材進(jìn)行鍛煉），使主要的肌肉群都得到鍛煉。但實(shí)際上，肝源性糖尿病患者往往存在肝細(xì)胞損傷，應(yīng)根據(jù)肝功情況選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)量，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者不感到乏力，稍事休息即可恢復(fù)為標(biāo)準(zhǔn)，有報(bào)道一般的行走即可使發(fā)展為2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)降低0.70%[8]，有些研究對(duì)低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如太極拳和瑜伽）的血糖管理效力進(jìn)行了調(diào)查，但結(jié)果好壞參半，患者可自行選擇。

2.1.3嚴(yán)格戒酒有資料顯示，慢性酒精性肝損害是肝源性糖尿病主要的危險(xiǎn)因素，酒精除直接造成肝組織損傷外，還可損傷胰腺組織，造成內(nèi)分泌紊亂，使血糖升高，進(jìn)一步加重肝病。

2．1．4 減少藥源性損害長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素及噻嗪類(lèi)利尿劑可抑制周?chē)M織對(duì)葡萄糖的利用，并可使胰島過(guò)度刺激，胰島功能失調(diào)。部分降壓藥、避孕藥等需酌情使用。

2.1.5加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)適量補(bǔ)充鉀、鋅、硒等元素，可提高組織對(duì)葡萄糖的利用，改善胰島β細(xì)胞損害。

2.1.6改善肝臟脂肪變性對(duì)于肥胖及高體重指數(shù)的慢性肝病患者，應(yīng)嚴(yán)格低脂飲食，監(jiān)測(cè)肝功情況考慮降脂藥物治療，使血脂達(dá)到理想指標(biāo)（總膽固醇

2.2保護(hù)肝細(xì)胞，改善肝功能

慢性肝病患者肝細(xì)胞受損后多種酶如CoA、Co I、輔羧酶等在肝臟中合成減慢， 活性降低致使丙酮酸及乳酸不能正常氧化分解而蓄積，糖酵解及三羧酸循環(huán)的多種酶類(lèi)活性降低，而引起葡萄糖氧化減弱，從而影響葡萄糖的利用與轉(zhuǎn)化；同時(shí)胰高血糖素、生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇等在肝臟內(nèi)滅活減少， 致使血糖進(jìn)一步升高。慢性肝病肝功異常時(shí)可給予甘草甜素類(lèi)、抗氧化劑、膜保護(hù)劑及促進(jìn)肝細(xì)胞再生藥物，對(duì)于肝硬化及重型肝炎，輔以人血白蛋白、鮮血漿及氨基酸的支持治療，均可獲得滿(mǎn)意療效。

2.3病毒性肝炎盡早采取抗病毒治療

慢性肝炎病毒除嗜肝外，對(duì)胰腺也有親和力，國(guó)外有資料報(bào)道[10]，肝臟和胰腺有相似的組織結(jié)構(gòu)和胚胎起源，免疫復(fù)合物的沉積，使胰島β細(xì)胞發(fā)生透明變性和纖維化，胰島α、β細(xì)胞數(shù)量減少，體積變小，分泌胰島素功能降低。國(guó)內(nèi)外多篇文章報(bào)道[11-12]，丙型肝炎病毒感染可看做獨(dú)立于慢性肝病之外的糖尿病發(fā)展的附加危險(xiǎn)因素，丙肝后肝硬化發(fā)生糖代謝異常遠(yuǎn)高于其它類(lèi)型肝硬化?？诜塑疹?lèi)似物（NA）治療慢性乙型肝炎、肝硬化，能有效降低HBV持續(xù)活躍復(fù)制，使HBV DNA陰轉(zhuǎn)，減輕肝臟炎癥壞死，改善肝功能，從而使糖代謝趨于平穩(wěn)，停用降糖藥后部分可獲得持續(xù)控制[13-14]。干擾素有明確的抗HBV、HCV效果，干擾素治療可能引起新發(fā)糖代謝紊亂或原有糖尿病的加重，需謹(jǐn)慎使用，但干擾素治療相對(duì)禁忌證僅為未控制的糖尿病，對(duì)于肝功損害較輕，血糖升高不顯著者，規(guī)范的干擾素治療仍可獲得較為理想的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）[15]，對(duì)于血糖控制不佳、肝功損害明顯者，可給予注射胰島素來(lái)控制血糖，以抵抗因糖代謝異常對(duì)干擾素抗病毒治療帶來(lái)的不利影響。

2.4藥物降糖治療

肝源性糖尿病雖然大多經(jīng)保肝、抗病毒、飲食運(yùn)動(dòng)療法獲得滿(mǎn)意療效，但持續(xù)存在的胰島素抵抗及胰島素分泌與代謝異常，最終可使部分患者因胰島β細(xì)胞功能衰竭而成為永久性糖尿病，降糖治療勢(shì)在必行。肝源性糖尿病致病機(jī)制與原發(fā)性糖尿病不同，加之肝臟疾病的影響，降糖治療原則與原發(fā)性糖尿病存在較大的差別。

2.4.1服降糖藥物根據(jù)導(dǎo)致糖代謝異常的兩大病理生理機(jī)理的不同（胰島素抵抗和胰島素分泌受損），盡量避免選擇促胰島素分泌劑，如磺脲類(lèi)降糖藥物（格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等），其治療肝源性糖尿病存在明顯不足，此類(lèi)藥物直接刺激胰島β細(xì)胞釋放胰島素，加劇內(nèi)源性高胰島素血癥，其不良反應(yīng)可導(dǎo)致低血糖、肝功異常、體重增加等，尤其終末期肝病患者需謹(jǐn)慎使用。胰島素增敏劑噻唑烷二酮類(lèi)，主要通過(guò)促進(jìn)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)而改善胰島素的敏感性，同時(shí)有降糖降脂的作用，代表藥物為羅格列酮和吡格列酮，體重增加和水腫是該類(lèi)藥物的不良反應(yīng)，同時(shí)應(yīng)當(dāng)注意：活動(dòng)性肝病和谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶增高超過(guò)正常值上限2.5倍者禁用。但在實(shí)際臨床工作中，大部分患者肝功正?；蚋喂p害輕微，主觀意愿接受口服降糖藥物治療，可選擇以下幾類(lèi)藥物：（1）格列奈類(lèi)：為促胰島素分泌劑，通過(guò)關(guān)閉胰島β細(xì)胞膜ATP-依賴(lài)性鉀通道，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加，刺激胰島素的早期分泌有效降低餐后血糖，我國(guó)上市的有瑞格列奈和那格列奈兩種，適用于各類(lèi)糖尿病患者，并具有吸收快、起效快、半衰期短、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，對(duì)中度肝、腎損害患者適用，低血糖發(fā)生率和程度較磺脲類(lèi)藥物輕，但針對(duì)肝源性糖代謝異常臨床使用經(jīng)驗(yàn)較少，有待進(jìn)一步探討。（2）雙胍類(lèi)：雙胍類(lèi)藥物主要藥理作用是通過(guò)減少肝臟葡萄糖的輸出而降低血糖，同時(shí)影響胃腸道對(duì)葡萄糖的吸收，增加肌肉、脂肪組織胰島素受體數(shù)量和結(jié)合力，增加外周組織對(duì)葡萄糖的吸收。因其有明確的降糖、降脂、減肥作用，可用于合并超重肥胖及脂肪肝的肝臟功能良好患者的降糖治療，代表藥物為二甲雙胍，單獨(dú)使用不引起低血糖，其罕見(jiàn)的不良反應(yīng)是乳酸酸中毒，避免用于失代償期肝硬化、重型肝炎及腎功能不全[血肌酐水平男性>132.6 μmol/L，女性>123.8 μmol/L，腎小球率過(guò)率

2.4.2胰島素肝源性糖尿病患者大多有口服降糖藥物的禁忌，胰島素治療成為最佳的控制血糖措施。對(duì)于肝功能良好的糖尿病患者經(jīng)大劑量口服降糖藥物治療后糖化血紅蛋白仍>7.0%，以及肝硬化或病情較重的肝炎患者，應(yīng)盡早選擇胰島素治療。應(yīng)用胰島素治療可以充分地促進(jìn)葡萄糖的正常代謝，使其與肌肉和脂肪細(xì)胞上的胰島素受體結(jié)合，促進(jìn)葡萄糖的吸收，同時(shí)抑制肝糖原的釋放，不但有降低血糖作用，同時(shí)可改善肝臟功能，促進(jìn)肝組織修復(fù)，有效保護(hù)肝源性糖尿病患者的肝、腎、腦功能[18-20]。肝源性糖尿病患者可根據(jù)血糖及肝功情況選擇胰島素制劑種類(lèi)，調(diào)整胰島素劑量，因肝硬化患者葡萄糖轉(zhuǎn)化為肝糖原功能減弱，肝臟糖原儲(chǔ)備減少，易出現(xiàn)夜間低血糖，臨床上往往采取胰島素強(qiáng)化治療方案。一般起始階段采用較低的胰島素劑量，每日每公斤體重0.3～0.4 U，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)血糖水平監(jiān)測(cè)，盡量采取腹壁皮下給藥，使吸收更完全，并盡量選用人胰島素和胰島素類(lèi)似物，餐時(shí)胰島素控制應(yīng)用短效型胰島素，使胰島素水平在進(jìn)餐30 min左右達(dá)峰值，從而通過(guò)抑制肝臟糖原輸出和促進(jìn)葡萄糖的利用降低餐后高血糖，基礎(chǔ)胰島素治療大多選擇中效和長(zhǎng)效劑型，采取睡前注射，并根據(jù)次日晨起血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常3~4 d調(diào)整1次，每次調(diào)整1~4 U至空腹血糖達(dá)標(biāo)。肝源性糖尿病的血糖控制目標(biāo)應(yīng)稍高于原發(fā)性2 型糖尿病，尤其肝硬化患者對(duì)糖原的合成、分解能力下降，胰島素分泌峰值延遲，更易出現(xiàn)低血糖，空腹血糖應(yīng)控制在（6.7～9.0） mmol/L，餐后2 h血糖控制在（6.7～12.0） mmol/L，睡前血糖控制在（9～11） mmol/L時(shí)比較安全，既可防止患者出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥，又可防止其出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Kuriyama S，Miwa Y， Fukushima H，et al. Prevalence of diabetes and incidence of angiopathy in patients with chronic viral liver disease[J]. J Clin Biochem Nutr，2007，40（2）：116-122.

[2]朱俊軍，潘春華，楊業(yè)發(fā)，等. 原發(fā)性肝癌伴發(fā)肝源性糖尿病17例臨床分析[J]. 肝臟，2009，14（4）：347-348.

[3]江水清，胡孝彬，李玉芝，等. 76例肝源性糖尿病臨床特點(diǎn)分析[J ].實(shí)用肝臟病雜志，2009，12（4）：292-293.

[4]張霞，沈鼎明. 肝源性糖尿病的研究進(jìn)展[J]. 中華肝臟病雜志，2002，10（6）：476-478.

[5]茍小林，張咪玲，朱愛(ài)華. 肝硬化所致肝源性糖尿病代謝和胰島素分泌特點(diǎn)的臨床研究[J]. 延安大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，7（1）：22-26.

[6]李莉，成軍，紀(jì)冬. 肝源性糖尿病的治療研究進(jìn)展[J] . 世界華人消化雜志， 2004 ，12（7） ：1659-1662.

[7]糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)（四）-美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）2006年公布[J]. 國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志，2006，26（3）：附錄3，5-7.

[8]美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì). 2型糖尿病運(yùn)動(dòng)指南[J]. 糖尿病天地（臨床刊），2011，5（3）：108-113.

[9]Castera L， Steatosis. Insulin resistance and fibrosis progression in chronic hepatitis[J]. Minerva Gastroenterol Dietol，2006，52（2）：125- 134.

[10]Kumar M，Choudhury A，Manglik N， et al. Insulin resistance in chronic hepatitis B virus infection[J]. Am J Gastroenterol，2009，104（1）：76.

[11]徐恩斌，苗千里，白厚喜，等. 肝源性糖尿病胰島素代謝異常的臨床分析[J ]. 臨床消化病雜志，2009，21（5）：291-293.

[12]Mason， Johnson Y， Nicole H， et al. Association of 2 diabetesmellitus and chronic hepatitis C virus infection[J]. Hepatology，1999， 29（2）：328.

[13]譚英，吳錦瑜. 抗病毒治療乙肝肝硬化伴肝源性糖尿病84例臨床療效觀察[J]. 山東醫(yī)藥，2008，48（48）：23-24.

[14]吳寶靈.阿德福韋酯治療乙型肝炎肝硬化并發(fā)肝源性糖尿病62例療效觀察[J]. 實(shí)用肝臟病雜志，2008，11（5）：323-324.

[15]熊亞星，鄧永東. 聚乙二醇干擾素治療慢性丙型肝炎合并糖尿病的臨床觀察[J]. 國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，31（7）：692-693.

[16]楊立新. 肝源性糖尿病代謝異常的臨床分析[J]. 四川醫(yī)學(xué)，2008，29（3）：292-293.

[17]Gentile S，Turco S，Guarino G，et al. Effect of treatment with acarbose and insulin in patients with non-insulin-dependent diabetesmellitusassociatedwith non-alcoholicliver cirrhosis[J]. Diabetes，Obesity and Metabolish，2001，3（1）：33-40.

[18]王淑萍，王長(zhǎng)杰，國(guó)向東. 32例肝硬化并肝源性糖尿病臨床分析[J].醫(yī)學(xué)綜述，2009，15（10）：96.

[19]丁，趙永捷. 轉(zhuǎn)移性肝癌的綜合治療策略[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2010，16（11）：89.

篇2

關(guān)鍵詞：　中醫(yī)藥治療; 重型肝炎; 研究進(jìn)展;

Abstract：　Severe hepatitis is a relatively high incidence of clinical disease,in the current social development,the incidence of the disease is increasing. Many patients will show different clinical characteristics after onset,so they should make scientific analysis on the choice of treatment plan. The effect of traditional Chinese medicine on the disease is remarkable,which can help patients improve their clinical symptoms. And in the treatment guidance to patients can stabilize the patient's condition. At the same time,in the course of treating severe hepatitis with traditional Chinese medicine,we can start from five aspects: dialectical treatment of traditional Chinese medicine,special prescription treatment,differentiation and treatment of diseases,treatment of Chinese medicine and external treatment of traditional Chinese medicine. Improve the treatment of patients,from the patient's clinical Performance,give its scientific treatment guidance. In view of this,this paper analyzes the research progress of traditional Chinese medicine in the treatment of severe hepatitis (discussed,trying to understand the etiology and pathogenesis of severe hepatitis through the review and analysis of this article). To evaluate the methods and progress of traditional Chinese medicine in order to provide reference for patients.

Keyword：　Chinese medicine treatment; Severe hepatitis; Research progress;

重型肝炎是多種原因?qū)е碌囊源罅扛渭?xì)胞炎癥、壞死為主要病理特點(diǎn)的肝臟疾病，可引起肝功能失代償、甚至肝衰竭，嚴(yán)重危及患者生命安全。重型肝炎的發(fā)病率約占肝炎的0.5%[1]，具有病情重、并發(fā)癥多、預(yù)后差、病死率高的特點(diǎn)。目前重癥肝炎臨床尚無(wú)統(tǒng)一有效的治療方法，仍以?xún)?nèi)科綜合治療為主，終末期重癥肝炎肝移植是目前唯一有效治療措施，但由于其費(fèi)用昂貴、肝源及術(shù)后排異問(wèn)題等，為臨床非常規(guī)治療手段。重癥肝炎聯(lián)合中醫(yī)藥治療能極大改善患者癥狀，降低機(jī)體炎癥風(fēng)暴，減少發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。大部分患者在發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)比較明顯的消化道癥狀、極度乏力、黃疸，甚至出血傾向，因而需要對(duì)患者制定個(gè)體化綜合治療方案[2]。也有部分患者發(fā)病后短時(shí)間出現(xiàn)大面積肝細(xì)胞死亡，進(jìn)而出現(xiàn)黃疸、腹水、出血、甚至昏迷等表現(xiàn)，極大影響患者的身體健康[3]。研究的目的就是以現(xiàn)有中醫(yī)臨床研究為基礎(chǔ)，完善重型肝炎中醫(yī)藥治療方案及策略，以此為患者治療提供幫助。

 

重型肝炎的病因病機(jī)和中醫(yī)藥治療進(jìn)展

 

1 、重型肝炎病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)沒(méi)有“重型肝炎”病名，按其臨床表現(xiàn)癥狀屬于中醫(yī)“肝厥”“肝瘟”“疫黃”“瘟黃”“急黃”等病癥范疇，主要是由于濕熱蘊(yùn)結(jié)、毒瘀互結(jié)、毒火攻心等因素，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯、三焦不通，內(nèi)聚水濕，進(jìn)而出現(xiàn)熱毒彌漫三焦，侵犯肝、膽、脾、胃，甚至神明受擾，臨床主要表現(xiàn)為黃疸、腹水、出血、昏迷等。清代醫(yī)家沈金鰲在《雜病源流犀燭·諸疽源流》中指出“又有天行疫癘，以致發(fā)黃者，俗稱(chēng)之瘟黃，殺人最急”認(rèn)為疫毒與本病的發(fā)生有關(guān)，感染濕熱疫毒，日久不愈，是本病的主要病因。中醫(yī)認(rèn)為重型肝炎是以濕熱蘊(yùn)結(jié)為基礎(chǔ)，日久化生熱毒，內(nèi)結(jié)瘀血，侵犯三焦，具有邪實(shí)正虛的特征。該病的主要病機(jī)是由于濕熱疫毒瘀阻，肝臟毒素難以正常疏泄，膽汁不能按尋常道排泄而出現(xiàn)外溢現(xiàn)象，病位主要在肝膽脾胃，可涉及心、腦、腎、三焦。

劉潔等[4]認(rèn)為重型肝炎主要有濕熱病邪致病、疫癘致病、毒邪致病等三方面，認(rèn)為本病病機(jī)復(fù)雜，不可拘泥一端，需緊抓濕、熱、毒、瘀、虛等5個(gè)方面考慮。張秋云等[5,6]則認(rèn)為，慢性重型肝炎的始發(fā)病因?yàn)椤皾駸嵋叨尽保^發(fā)病因有內(nèi)毒和瘀血兩端，進(jìn)而形成“毒瘀膠著”的局面，導(dǎo)致“大面積肝實(shí)質(zhì)壞死”，即肝臟形體實(shí)質(zhì)損壞;其基本病機(jī)為“毒損肝體”，進(jìn)而“體用同損”導(dǎo)致肝、脾、腎、氣血津液病變及陰陽(yáng)虛損，以肝脾嚴(yán)重血瘀、血分毒熱熾盛、肝腎虧損、脾腎陰陽(yáng)兩傷等為特點(diǎn)。總的病因病機(jī)為:肝膽熱毒熾盛，或濕毒壅盛，毒瘀膠著，肝體肝用俱損，脾腎氣陰或陰陽(yáng)兩傷。

關(guān)于重型肝炎的病因病機(jī)歷代醫(yī)家學(xué)者認(rèn)識(shí)雖有不同，但總體可歸納為濕熱瘀毒及中寒濕滯兩大方面。

1.1 、濕熱瘀毒

濕熱瘀毒作為誘發(fā)重型肝炎的主要病因病機(jī)，是導(dǎo)致該病最為常見(jiàn)的致病因素[7]。相關(guān)研究表明，大部分重型肝炎患者是由于外感濕熱毒邪，加之飲食不節(jié)、嗜食生冷、嗜酒過(guò)度或肥胖體虛等因素導(dǎo)致濕熱瘀毒互結(jié)，造成其自身肝體嚴(yán)重受損，肝用失常不能發(fā)揮肝臟正常生理功能。重癥肝炎患者濕熱瘀毒內(nèi)阻，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常，濕熱熏蒸肝膽，以致肝失疏泄，膽汁外溢，進(jìn)而出現(xiàn)尿黃、身目發(fā)黃、腹脹、納差等癥狀;若熱毒內(nèi)盛，熱動(dòng)生風(fēng)，可引起肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)等癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)萑牖杳曰虺榇顟B(tài)。重癥肝炎后期熱毒深入營(yíng)血，瘀毒內(nèi)結(jié)，亦可出現(xiàn)動(dòng)血、出血等癥狀，從而導(dǎo)致肝、腎、心、腦等嚴(yán)重功能損害。另外，脾胃不和、肝膽郁結(jié)、積塊瘀阻等都會(huì)誘發(fā)重型肝炎發(fā)病，因而需要結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，完善患者病因診治[8]。

1.2 、中寒濕滯

素體脾胃陽(yáng)虛，或病后脾陽(yáng)受傷，濕從寒化，寒濕阻滯中焦，膽液被阻，溢于肌膚而發(fā)黃。如《類(lèi)證治裁·黃疸》篇說(shuō):“陰黃系脾臟寒濕不運(yùn)，與膽液浸，外漬肌肉，則發(fā)而為黃”。說(shuō)明寒濕內(nèi)盛亦可導(dǎo)致黃疸，因而重癥肝炎發(fā)病亦與中寒濕滯有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為重型肝炎發(fā)病與寒濕、濁、瘀等病理因素有一定關(guān)聯(lián)。當(dāng)機(jī)體受到病邪侵襲時(shí)，導(dǎo)致機(jī)體肝氣淤滯，陽(yáng)氣遏阻，濕瘀互結(jié)，肝體損傷，發(fā)為本病。重型肝炎發(fā)展過(guò)程中濕、濁、瘀三者交互影響，互為因果，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致濕濁化熱成毒，毒火攻心，脈絡(luò)受損及三焦俱病之癥。如果不能及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施，將導(dǎo)致陰陽(yáng)俱損而亡。所以對(duì)所有重型肝炎患者治療中，應(yīng)盡可能迅速完善病因診斷，針對(duì)病因病機(jī)治療[9]。

除去上述兩方面病因之外，中醫(yī)認(rèn)為暴飲暴食或嗜酒過(guò)度或感受藥毒之邪，都會(huì)影響患者肝臟功能，嚴(yán)重者可誘發(fā)肝衰竭。如飲酒嗜酒過(guò)度不僅會(huì)增加肝臟負(fù)擔(dān)，輕者出現(xiàn)酒精中毒，重者可誘發(fā)重癥黃疸型肝炎，危及生命。部分重癥肝炎患者可多種因素疊加出現(xiàn)，該類(lèi)患者病死率較高，臨床尤須重視。

2 、重型肝炎的中醫(yī)藥治療進(jìn)展

2.1 、辨證治療

2.1.1、 衛(wèi)氣營(yíng)血

衛(wèi)氣營(yíng)血辨證是重癥肝炎患者中醫(yī)辨證治療的常用辨證方式之一。對(duì)重癥肝炎患者給予中醫(yī)辨證治療，可從衛(wèi)氣營(yíng)血辨證著手[10]。清代醫(yī)學(xué)家葉天士治療該病曾提出[11]，“病以濕得之，有陰有陽(yáng)，在臟在腑”，“陽(yáng)黃治在胃，陰黃治在脾”的從脾從胃論治學(xué)說(shuō)。但對(duì)以濕熱蘊(yùn)毒，熱毒內(nèi)盛為病機(jī)特點(diǎn)的重癥肝炎患者，靈活運(yùn)用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，采用清熱、解毒、涼血、活血、化瘀等治療措施，能有效改善患者癥狀及機(jī)體炎癥反應(yīng)。也有患者在發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)氣津不足、陰陽(yáng)俱損等癥狀，所以在給予患者辨證治療指導(dǎo)中，可酌情運(yùn)用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證分析病程階段、病變深淺及病情輕重，完善相關(guān)辨證指導(dǎo)，以提高患者診治水平[12]。

2.1.2 、臟腑辨證

臟腑辨證治療是中醫(yī)臨床治療過(guò)程中最重要、最常用的辨證方法。對(duì)重癥肝炎患者運(yùn)用臟腑辨證，分清病變部位及臟腑氣血陰陽(yáng)虧損，辨明病機(jī)特點(diǎn)，明確病理因素，對(duì)制定臨床辨證施治有著重要作用[12,13]。通過(guò)臟腑辨證治療能明確患者病位、病理因素及特點(diǎn)，對(duì)提高臨床治療療效尤為重要。如辨證過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者有肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛、濕熱瘀毒等病癥特點(diǎn)，需緊抓病癥因素及病機(jī)特點(diǎn)，個(gè)體化辨證制定治療方案[14]。

2.2 、專(zhuān)法治療

2.2.1 、益氣養(yǎng)陰活血法

重型肝炎后期病機(jī)為正氣不足，邪毒亦盛，陰津耗損，毒瘀互結(jié)，病機(jī)特點(diǎn)為虛實(shí)夾雜，正虛邪戀，治療宜益氣養(yǎng)陰為主，佐以解毒活血[15]。該期臨床辨證選擇北沙參、黃芪、黨參、麥冬、虎杖、三七等中藥處方用藥，契合氣陰虧虛、毒瘀互結(jié)的病機(jī)特點(diǎn)，能改善患者整體治療效果及各項(xiàng)生化治療指標(biāo)，臨床總體療效較好，值得臨床推廣[16]。該期病變?nèi)霠I(yíng)入血，亦可運(yùn)用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證進(jìn)行辨證施治。

2.2.2 、清熱活血解毒法

重型肝炎患者治療中應(yīng)重視清熱活血法在臨床中的應(yīng)用，該法切合重型肝炎患者中醫(yī)熱、毒、瘀的病理特點(diǎn)，辨證運(yùn)用該法可改善患者的臨床病癥，提高治療療效[17]。以清熱活血法為原則辨證處方，選擇性使用赤芍、丹參、茵陳蒿、當(dāng)歸、丹皮、梔子、三七等中藥，遣方用藥，辨證配伍，能有效改善患者臨床癥狀，且能降低重型肝炎患者臨床并發(fā)癥，臨床療效顯著[18]。

2.2.3 、利濕疏肝泄?jié)岱?/p>

由于重癥肝炎與濕熱毒邪密切相關(guān)，病位主要在肝、膽，涉及脾胃，臨床辨證時(shí)亦需注意利濕、疏肝、泄?jié)嶂委煹倪\(yùn)用。辨證選擇柴胡、枳殼、茯苓、澤瀉、雞骨草、茵陳蒿、大黃等中藥，并結(jié)合個(gè)體臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，辨證化裁處方，從而改善重型肝炎患者的臨床癥狀，提高治療療效，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣[19]。

2.3 、辨病論治

雖然中醫(yī)治療疾病以辨證論治為主，亦有同病異治的治療原則，但辨病論治在目前臨床治療中也有著不可忽視的作用，也是重癥肝炎患者治療過(guò)程中需加重視的。重型肝炎患者病變主要在肝臟，能影響肝臟的疏泄、藏血等生理功能，進(jìn)而會(huì)出現(xiàn)情志失調(diào)、消化吸收障礙、氣血運(yùn)行失常等病癥特點(diǎn)，因此治療過(guò)程中所有重型肝炎患者均需重視調(diào)達(dá)肝臟的生理功能，從而提高臨床治療效果[20]。對(duì)重型肝炎的治療需采用辨證論治與辨病論治相結(jié)合的治療方法，將病癥結(jié)合，綜合分析，從而更好把握重型肝炎的病機(jī)特點(diǎn)，有利于臨床辨證遣方，提高中醫(yī)藥療效[21]。

2.4 、中成藥制劑

2.4.1 、苦黃注射液

苦黃注射液由苦參、大黃、大青葉、茵陳蒿等組成，方中茵陳蒿為君，祛濕熱、利黃疸;苦參、大黃清熱燥濕、利膽瀉火，兩者合用增加清熱瀉火之功，共為臣藥;大青葉、柴胡疏肝解郁、和解表里、清熱解毒、涼血止血，為佐藥。全方疏肝利膽、燥濕退黃，以消退肝經(jīng)濕熱，恢復(fù)肝膽疏泄，使諸癥自除。而重型肝炎中醫(yī)認(rèn)為由濕熱疫毒感染引起，侵犯脾胃，蘊(yùn)結(jié)肝膽，或熱毒熾盛彌漫三焦，痰熱互結(jié)，因此苦黃注射液正契合該病濕熱蘊(yùn)結(jié)之病因病機(jī)?，F(xiàn)代藥理研究表明，本藥具有良好的抗菌抗病毒作用，保護(hù)肝細(xì)胞，促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)和再生，同時(shí)促進(jìn)膽汁分泌和排泄，達(dá)到利膽的效果[22]。因此該藥用于重癥肝炎屬濕熱蘊(yùn)結(jié)型的患者療效肯定，能幫助患者改善臨床癥狀，對(duì)穩(wěn)定患者治療效果有一定幫助[23]。通過(guò)聯(lián)合苦黃注射液治療能明顯改善患者病癥，且其臨床各項(xiàng)生化指標(biāo)恢復(fù)均明顯好于單純西醫(yī)治療[24]。

2.4.2、 丹參注射液

丹參注射液是中藥丹參提取的活血成分制劑，具有抗凝和抗炎等作用，能擴(kuò)張外周血管，降低門(mén)靜脈壓力，從而改善肝臟微循環(huán)障礙[25]，具有顯著的利膽、降酶、降膽紅素作用，能清除細(xì)胞內(nèi)的氧自由基，減輕肝細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)[26]，減輕肝細(xì)胞變性壞死，同時(shí)降低肝細(xì)胞膜通透性，有助于保護(hù)肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的完整性[27]。有研究表明[28]，丹參注射液能改善重型肝炎患者臨床癥狀，降低肝臟炎癥水平，改善肝功生化指標(biāo)，對(duì)提高臨床治療效果有一定幫助，臨床可酌情選擇使用。

2.5 、中醫(yī)外治法

2.5.1、 中藥灌腸

中藥灌腸法作為中醫(yī)藥傳統(tǒng)治法中最常用最經(jīng)典的治法之一，在干預(yù)和輔助治療現(xiàn)代疾病譜中發(fā)揮著積極作用。高西緒[29]研究發(fā)現(xiàn)，重型肝炎患者使用西醫(yī)治療聯(lián)合中藥灌腸，采用大黃30 g，烏梅30 g，枳實(shí)10 g，厚樸10 g，黃連10 g，赤芍15 g作為灌腸基礎(chǔ)藥物，并根據(jù)患者病情加減，聯(lián)合中藥灌腸治療與對(duì)照組單純使用西藥治療效果有顯著差異。采用大黃、烏梅等水煎煮后制成灌腸藥劑，給予患者保留灌腸，通過(guò)腸道黏膜吸收從而起到通腹泄?jié)岬淖饔?，以改善患者癥狀及生化指標(biāo)，降低并發(fā)癥，提高治療效果。中藥灌腸治療可將藥物直接送入患者直腸黏膜中，加快藥物的吸收效果和效率，能直接到達(dá)血液中，藥效發(fā)揮較快。但是在灌腸治療中需要對(duì)藥物溫度進(jìn)行合理的控制，最佳溫度37℃～40℃，可更好的發(fā)揮藥物療效，且不會(huì)給患者帶來(lái)不適感[30]。張文思等[31]研究也發(fā)現(xiàn)，中藥灌腸治療重癥肝炎可明顯改善患者肝功生化指標(biāo)，并能在一定程度上改善患者的預(yù)后?？傮w來(lái)說(shuō)，中藥灌腸治療能充分發(fā)揮患者腸道功能，調(diào)節(jié)腸道菌群，促進(jìn)藥物快速吸收，對(duì)其消化道癥狀及各項(xiàng)指標(biāo)改善效果明顯，并可降低重癥肝炎相關(guān)并發(fā)癥如肝性腦病等[32]，對(duì)重癥肝炎患者中藥灌腸治療值得臨床推廣運(yùn)用。

2.5.2 、結(jié)腸透析

結(jié)腸透析治療是通過(guò)對(duì)腸道進(jìn)行清洗，擴(kuò)大結(jié)腸黏膜清洗面積，清除腸道內(nèi)的有毒物質(zhì)，緩解內(nèi)毒素癥，有效促進(jìn)肝功能恢復(fù)，對(duì)降低患者膽紅素水平具有顯著作用[33]。腸源性?xún)?nèi)毒素血癥與重型肝炎的病情變化有密切聯(lián)系[34]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，重型肝炎腸源性?xún)?nèi)毒素血癥其病因主要為熱毒，病機(jī)特點(diǎn)為毒瘀互結(jié)，病理機(jī)制為熱毒內(nèi)蘊(yùn)、瘀血內(nèi)阻。采用厚樸、大黃、萊菔子、丹參、蒲公英、水牛角可有效幫助患者健脾和胃、活血化瘀、利膽退黃，對(duì)改善患者癥狀及臨床用藥效果，提高治療療效有一定幫助[35]。重型肝炎患者實(shí)施結(jié)腸透析時(shí)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，可讓患者在更短的時(shí)間內(nèi)建立積極治療心態(tài)，對(duì)于病情的緩解和穩(wěn)定有重要意義[36]。由于大部分重型肝炎患者腹脹、惡心嘔吐等消化道癥狀明顯，常規(guī)給藥方式效果欠佳，運(yùn)用結(jié)腸透析治療通過(guò)腸道高位給藥充分發(fā)揮腸道功能，對(duì)改善重型肝炎患者內(nèi)毒素血癥及提高臨床用藥效率方面有著重要作用，因此在對(duì)重型肝炎患者治療過(guò)程中應(yīng)該完善相關(guān)策略，為其提供科學(xué)化、個(gè)體化的治療方案。

2.5.3、 穴位治療

經(jīng)絡(luò)為氣血運(yùn)行的通道，如果內(nèi)臟發(fā)生病變，就會(huì)相應(yīng)地反應(yīng)在異常臟腑所屬經(jīng)絡(luò)。藥物穴位貼敷通過(guò)滲透皮膚，刺激穴位、經(jīng)絡(luò)，直達(dá)病位，發(fā)揮藥效，使其氣血流動(dòng)通暢，對(duì)恢復(fù)正常臟腑經(jīng)絡(luò)功能起到調(diào)節(jié)、振奮作用。因此，重型肝炎患者可通過(guò)藥物穴位貼敷、穴位電刺激等治療措施，改善機(jī)體氣血運(yùn)行，調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)，從而發(fā)揮治療作用。穴位電刺激是中醫(yī)在臨床實(shí)踐中形成的特色治療手段，該種方法將針灸治療和電流刺激進(jìn)行有機(jī)融合，通過(guò)刺激穴位從而達(dá)到調(diào)理肝脾、舒暢氣機(jī)、平調(diào)陰陽(yáng)的作用，能幫助患者緩解病癥。針刺足三里、三陰交可發(fā)揮調(diào)理脾胃、行氣活血、扶正固本的效果，針刺肝俞、脾俞具有疏肝利膽、調(diào)和脾胃作用[37]，處方穴位針刺治療能改善重癥肝炎患者癥狀，對(duì)改善病情有著積極作用。

3 、總結(jié)

綜上所述，中醫(yī)藥治療重型肝炎過(guò)程中，由于中醫(yī)治療方式的不同，因而最終治療的效果也不盡相同。在重型肝炎中醫(yī)藥治療過(guò)程中應(yīng)主要從以下五方面著手，即辨證治療、專(zhuān)法治療、辨病論治、中成藥治療和中醫(yī)外治法五方面。重型肝炎治療難度較大，會(huì)出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，預(yù)后較差，且病死率極高，因此臨床上治療重型肝炎需中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治與辨病論治相結(jié)合，中醫(yī)內(nèi)治與外治相結(jié)合的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)上述治療方案的選擇和構(gòu)建，能為重型肝炎患者提供更好的幫助，對(duì)改善患者病癥有一定幫助。所以在給予患者治療指導(dǎo)中，應(yīng)該將中醫(yī)藥治療與西醫(yī)治療結(jié)合，發(fā)揮中醫(yī)的特色治療手段和優(yōu)勢(shì)，以此達(dá)到提高重型肝炎治療效果的目的，為更多的患者帶來(lái)福音。

參考文獻(xiàn)

[1]SETO WK.Chronic hepatitis B and metabolic risk factors:a call for rigorous longitudinal studies[J].World J Gastroenterol,2019,25(3):282-286．

[2]余天材．中醫(yī)藥治療肝炎后早期肝硬化療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2019,24(28):123-124．

[3]尉曉燕．中醫(yī)辨證護(hù)理對(duì)慢性乙型肝炎患者肝功能的影響[J]．光明中醫(yī)，2020,24(15):123-124．

[4]劉潔，邱華，毛德文．重型肝炎的中醫(yī)治療進(jìn)展[J]．云南中醫(yī)中藥雜志，2007,28 (5):50-52．

[5]張秋云，劉紹能，李秀惠，等．乙型慢重肝“毒損肝體”病因病機(jī)及治療思路探討[J]．遼寧中醫(yī)雜志，2005,32 (12):1246-1248．

[6]張秋云，劉紹能，李秀惠．慢性病毒性乙型重型肝炎病因病機(jī)探討[J]．北京中醫(yī)，2006,25 (1):48-50．

[7]李宇晴．米杰從濕熱瘀毒論治乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎經(jīng)驗(yàn)[J]．山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2019,43(3):293-296．

[8]陳廣梅，黃睿，王玉蘭，等．鄒良材治療慢性病毒性肝炎經(jīng)驗(yàn)[J]．中醫(yī)學(xué)報(bào)，2019,34(4):74-78．

[9]黃文平．病毒性肝炎的中醫(yī)中藥治療[J]．環(huán)球中醫(yī)藥，2008,24(15):120-122．

[10]江明潔，賀勁松．基于衛(wèi)氣營(yíng)血理論探討病毒性乙型肝炎辨證思路[J]．環(huán)球中醫(yī)藥，2019,24(5):123-124．

[11]陳超．葉天士黃疸脾胃分治之學(xué)術(shù)思想及其臨證價(jià)值賞析[J]．環(huán)球中醫(yī)藥，2010,3(5):374-376．

[12]夏娟娟，譚穎穎．談衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與臟腑辨證結(jié)合治療疾病[J]．陜西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2019,24(14):102-103．

[13] 劉旭凌，陳建杰，薛冬英．中醫(yī)辨證治療慢性乙型病毒性肝炎的臨床效果觀察[J]．健康大視野，2018,24(24):110-111．

[14]易婷，鄭婷婷，劉津含，等．中醫(yī)辨證聯(lián)合阿德福韋酯治療慢性乙型肝炎的臨床研究[J]．南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2019,35(2):139-143．

[15]紀(jì)立金，黃爭(zhēng)榮，陳楊榮，等．益氣養(yǎng)陰解毒活血方治療慢性乙型肝炎的臨床療效觀察[J]．中華中醫(yī)藥雜志，2005,20(5):284-286．

[16]陳楊榮，黃爭(zhēng)榮，紀(jì)立金，等．益氣養(yǎng)陰解毒活血方治療慢性乙型肝炎31例的療效觀察[J]．福建中醫(yī)藥，2005,36(1):1-2．

[17]張傳濤，廖婷婷，黃群，等．清熱利濕活血方對(duì)HBV轉(zhuǎn)基因小鼠的抗病毒作用及對(duì)TKB1-IRF3表達(dá)的影響[J]．廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2018,35(3):490-495．

[18]周先卡．淺談藏醫(yī)防治病毒性肝炎的意義[J]．智慧健康，2018,4(19):62-63．

[19]李柯更，熊明芳．疏肝利濕泄?jié)岱▽?duì)慢性乙型肝炎患者轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常臨床觀察[R]．江西省第五次中西醫(yī)結(jié)合肝病學(xué)術(shù)研討會(huì)暨肝病中西醫(yī)結(jié)合診療新進(jìn)展學(xué)習(xí)班論文匯編，2016:83-87．

[20]趙永昶，趙銘．中醫(yī)舒肝補(bǔ)腎健脾利濕配合西醫(yī)抗病毒治療慢性肝炎的效果觀察[J]．中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2018,16(9):171-172．

[21]羅偉．中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎的臨床分析[J]．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2018,21(2):86-87．

[22]陳世雄，周莉，黃侖峰．苦黃注射液治療黃疸型病毒性肝炎的療效及對(duì)肝功能的影響[J]．臨床與病理志，2016,36(5):630-634．

[23]劉娟，付淑蘭，楊志偉．苦黃注射液聯(lián)合甘草制劑治療黃疸肝炎療效觀察[J]．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2019,32(8):1162-1163．

[24]陸芳，沈斌，鐘劍峰．苦黃注射液聯(lián)合思美泰治療淤膽型肝炎的療效[J]．江蘇醫(yī)藥，2019,45(6):624-626．

[25]ZHANG Y,ZHANG Y,XIE Y,et al.Multitargeted inhibition of hepatic fibrosis in chronic iron-overloaded mice by Salvia miltiorrhiza[J].Journal of Ethnopharmacology,2013,148 (2):671-681．

[26]QIU F,ZHANG R,SUN J,et al.Inhibitory effects of seven components of danshen extract on catalytic activity of cytochrome P450enzyme in human liver microsomes[J].Drug Metabolism and Disposition,2008,36(7):1308-1314．

[27]WANG M,LIU J,ZHOU B,et al.Acute and sub-chronic toxicity studies of Danshen injection in Sprague-Dawley rats[J].Journal of Ethnopharmacology,2012,141(1):96-103．

[28]左瑞菊，徐春軍，鄒濟(jì)源．丹參注射液聯(lián)合甘草酸二胺治療黃疸型肝炎療效觀察[J]．海南醫(yī)學(xué)，2016,27(24):4001-4003．

[29]高西緒．加減大承氣湯灌腸治療重癥肝炎的臨床療效[J]．臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2018,3(6):115-116．

[30]劉丹，萬(wàn)十千，朱清靜．中藥保留灌腸對(duì)慢性重型肝炎并肝性腦病患者血氨及細(xì)胞因子的影響[J]．中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2018,28(2):85-87．

[31]張文思，陳曉蓉．中藥灌腸法治療重型肝炎的臨床研究現(xiàn)狀[J]．西部中醫(yī)藥，2015,28(1):134-136．

[32]焦克德，張立群，王科先．大黃合劑保留灌腸治療重型肝炎并肝性腦病的療效及對(duì)患者血氨、內(nèi)毒素影響[J]．國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2018,24(23):3591．

[33]胡建華，李秀惠．清肝利腸方結(jié)腸透析對(duì)慢性乙型重型肝炎患者并發(fā)癥的影響[J]．中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2017,27 (2):72-74,82．

[34]顧征太，蔣龍鳳．失代償期肝硬化及慢性重型肝炎患者感染病原菌分布與耐藥性研究[J]．胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2016,25(6):669-671．

[35]韓元利，馬濟(jì)庶，安輝，等．中藥聯(lián)合結(jié)腸透析高位保留灌腸治療急性黃疸型肝炎100例[J]．山西醫(yī)藥雜志，2016,45(9):1089-1090．

篇3

【關(guān)鍵詞】 肝性腦病；病因；治療措施

肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的， 以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征[1]， 根據(jù)臨床癥狀的輕重分為癥狀明顯型肝性腦病和輕微型肝性腦病[2]， 其病因較復(fù)雜。目前， 關(guān)于肝性腦病的治療除了低蛋白飲食， 支鏈氨基酸及乳果糖等傳統(tǒng)治療方法外， 還出現(xiàn)了許多如納絡(luò)酮聯(lián)合左旋門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸、抗幽門(mén)螺桿菌等現(xiàn)代治療方法。本文中， 就肝性腦病在病因及治療的應(yīng)用進(jìn)展方面， 作者作了一個(gè)研究綜述。

1 肝性腦病的發(fā)病機(jī)制

1. 1 高氨血癥與肝性腦病 血氨濃度升高作為肝性腦病的發(fā)病機(jī)制早已得到廣泛關(guān)注[3]， 王良靜等[4]探討幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染和血氨水平、肝性腦病發(fā)病的關(guān)系， 結(jié)論人Hp感染是引起肝硬化高氨血癥和并發(fā)肝性腦病的重要因素， 根除Hp有利于治療和預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。

1. 2 炎癥反應(yīng)與肝性腦病 嚴(yán)重肝病患者免疫功能低下， 易感染， 在高血氨和炎癥協(xié)同作用下， 肝性腦病癥狀更加明顯[5]。近來(lái)研究表明， Ⅲ或Ⅳ度肝性腦病與全身炎癥反應(yīng)密切相關(guān)， 而與血氨關(guān)系不密切[6]， 進(jìn)一步證明了炎癥在肝性腦病中的作用。

1. 3 神經(jīng)類(lèi)固醇與肝性腦病 炎癥反應(yīng)激活小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞， 使轉(zhuǎn)位蛋白表達(dá)上調(diào)， 從而導(dǎo)致線(xiàn)粒體內(nèi)神經(jīng)類(lèi)固醇合成增多， 其參與肝性腦病發(fā)病的機(jī)制可能[7]為：改變神經(jīng)遞質(zhì)信號(hào)傳遞及改變基因表達(dá)。

1. 4 氧化及硝基化應(yīng)激與肝性腦病 氨可以誘導(dǎo)氧化應(yīng)激， 有關(guān)肝性腦病的原因， 人們提出了眾多假說(shuō)， 其中Albrecht[8]等就提出了“特洛伊木馬”假說(shuō)用來(lái)解釋谷氨酰胺對(duì)星形膠質(zhì)細(xì)胞的毒性作用。

1. 5 錳中毒與肝性腦病 錳是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)谷氨酰胺合成酶、線(xiàn)粒體超氧化物歧化酶、丙酮酸羧化酶的重要組成， 而80%的錳沉積于星形膠質(zhì)細(xì)胞的線(xiàn)粒體內(nèi)[9]?？墒剐切文z質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)變成Ⅱ型阿爾茨海默細(xì)胞， 產(chǎn)生氧化和亞硝基化應(yīng)激， 通過(guò)開(kāi)放線(xiàn)粒體通透性轉(zhuǎn)換孔道（MPT）， 損害線(xiàn)粒體功能， 從而使星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹， 誘發(fā)腦水腫， 而且錳優(yōu)先沉積于大腦基底節(jié)還可解釋肝性腦病患者出現(xiàn)的帕金森樣癥狀等。

1. 6 其他因素與肝性腦病 研究表明[10]對(duì)肝硬化患者使用苯二氮卓類(lèi)藥物、其腸道細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)源性苯二氮卓類(lèi)物質(zhì)、細(xì)菌代謝色氨酸的副產(chǎn)物吲哚及羥吲哚等均有鎮(zhèn)靜作用， 與肝性腦病的抑制狀態(tài)有關(guān)。肝硬化患者和C型肝性腦病動(dòng)物模型中乙膽堿酯酶活性增強(qiáng)， 使乙酰膽堿減少50%-60%， 可引發(fā)肝性腦病， 該因素與高氨血癥無(wú)關(guān)。

2 肝性腦病的治療方法

2. 1 去除誘因 肝性腦病患者須控制飲食中的蛋白質(zhì)攝入量， 減少腸道產(chǎn)氨， 但應(yīng)注意防止出現(xiàn)負(fù)氮平衡， 增加發(fā)生感染及其他并發(fā)癥的危險(xiǎn)[11]。李仲軍等[12]回顧性分析某院收治的68例肝性腦病患者的臨床資料， 探討肝性腦病的常見(jiàn)誘因及其與預(yù)后的關(guān)系， 結(jié)果表明肝性腦病總的死亡率為52.9%， 其常見(jiàn)誘因依次為消化道出血、感染、醫(yī)源性因素、電解質(zhì)紊亂、腎功能不全、高蛋白飲食及其他， 而且誘因的多少、Child分級(jí)程度和肝性腦病分期程度與肝性腦病的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)， 認(rèn)為積極去除誘因是治療肝性腦病的關(guān)鍵。

2. 2 針對(duì)肝性腦病發(fā)病機(jī)制采取的治療措施 ①清理腸道。②降低腸道pH值[13]。③口服抗生素。④促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝清除。⑤靜脈注射支鏈氨基酸。⑥應(yīng)用苯二氮卓受體拮抗劑氟馬西尼。李鳳春等[14]探討氟馬西尼治療嚴(yán)重肝性腦?。á?、Ⅳ期）的療效， 結(jié)論認(rèn)為氟馬西尼能改善Ⅲ、Ⅳ期肝性腦病患者的意識(shí)狀態(tài)， 有催醒作用， 并可以消除腦電圖異常， 但維持時(shí)間短， 對(duì)提重肝性腦病患者的存活率無(wú)明顯作用。

2. 3 門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療肝性腦病 袁翠云等[15]觀察門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療慢性肝炎肝硬化所致肝性腦病的療效， 結(jié)論認(rèn)為門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸對(duì)慢性肝炎肝硬化所致肝性腦病患者在改善癥狀、促進(jìn)肝功能復(fù)常方面具有顯著作用。宋學(xué)平[16]觀察門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療肝性腦病的療效， 結(jié)論認(rèn)為門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸能有效降低肝性腦病患者的血氨水平， 緩解各種精神神經(jīng)癥狀， 改善肝性腦病患者的生存質(zhì)量， 提高生存率。

2. 4 改善腦損傷 納洛酮是嗎啡樣物質(zhì)的特異性拮抗劑， 能阻斷 β-內(nèi)啡肽對(duì)精神及意識(shí)狀態(tài)的抑制， 對(duì)肝性腦病患者有顯著催醒作用[17]。陸德云等[18]將75例肝性腦病患者隨機(jī)分為治療組38例和對(duì)照組37例， 探討納洛酮治療肝性腦病患者的療效， 結(jié)論認(rèn)為納洛酮治療肝性腦病療效確切， 可以縮短肝性腦病昏迷患者的神志轉(zhuǎn)清醒時(shí)間。

2. 5 保護(hù)腦細(xì)胞功能、防治腦水腫 昏迷的患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)球結(jié)膜的觀察， 并注意控制輸液量， 以防出現(xiàn)腦水腫。一旦出現(xiàn)應(yīng)積極進(jìn)行脫水治療， 可用靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等方法。近年來(lái)， 有關(guān)低溫療法治療腦水腫或顱高壓的報(bào)道較多[19]。

2. 6 肝移植及肝細(xì)胞移植 隨著移植技術(shù)的進(jìn)步和抗排斥技術(shù)的發(fā)展， 肝移植的生存率明顯提高， 肝硬化肝性腦病患者腦水腫是可逆性的， 磁化傳遞成像技術(shù)可以作為肝移植后腦代謝恢復(fù)狀況的隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)方法[20]， 對(duì)內(nèi)科治療效果不理想的各種頑固性、嚴(yán)重肝性腦病患者行肝移植及肝細(xì)胞移植不失為一種有效的治療方法。

3 討論

肝性腦病的發(fā)病機(jī)制除氨中毒引起腦星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹外， 近年來(lái)研究證明炎癥反應(yīng)、神經(jīng)類(lèi)固醇、氧化或硝基化應(yīng)激以及錳中毒等因素也參與肝性腦病發(fā)病。此外， 治療肝性腦病的方法也很多， 目前認(rèn)為傳統(tǒng)治療方法如低蛋白飲食、清潔腸道、口服廣譜乳果糖、抗生素等仍具重要性， 與此同時(shí)一些現(xiàn)代治療藥物， 治療方法也存在很多優(yōu)勢(shì)， 故傳統(tǒng)與現(xiàn)代方法相結(jié)合防治肝性腦病將是未來(lái)主要的發(fā)展方向。

參考文獻(xiàn)

[1] 肝性腦病診斷治療專(zhuān)家委員會(huì).肝性腦病診斷治療專(zhuān)家共識(shí).中國(guó)肝臟病雜志（電子版）， 2009， 1（02）：46-55.

[2] 金惠銘， 王建枝.病理生理學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2010.

[3] Romero-Gómez M，Jover M，Del Campo JA，et al. Variations in the promoter region of the glutaminase gene and the development of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis： a cohort study. Ann Intern Med，2010，153（5）：281-288.

[4] 王良靜， 蔡建庭， 陳濤， 等.幽門(mén)螺桿菌感染對(duì)高氨血癥和肝性腦病發(fā)病的影響.中華內(nèi)科雜志， 2006， 45（08）：654-657.

[5] Guarner-Argente C，Sánchez E，Vidal S，et al. Toll-like receptor 4 D299G polymorphism and the incidence of infections in cirrhotic patients[J]. Aliment Pharmacol Ther，2010，31（11）：1192-1199.

[6] Shawcross DL. Sharifi Y. Canavan JB. et al. Infection and systemic inflammation， not ammonia， are associated with Grade 3/4 hepatic encephalopathy， but not mortality in cirrhosis. J Hepatol，2011.54（4）：640-9.

[7] 張玉波.肝性腦病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展.世界華人消化雜志， 2012， 20（25）：2358-2363.

[8] Albrecht J，Norenberg MD. Glutamine： a Trojanhorse in ammonia neurotoxicity. Hepatology，2006，44（4）：788-794.

[9] Gunter KK， Aschner M， Miller LM， et al. Determining the oxidation states of manganese in NT2 cells and cultured astrocytes. Neurobiol Aging，2006，27（2）： 1816-1826.

[10] Mendez M， Mendez-Lopez M， Lopez L， et al. Acetylcholinesterase activity in an experimental rat model of Type C hepatic encephalopathy.Acta Histochem，2011，113（3）：358-362.

[11] 張九妹， 徐秀英， 張?jiān)掠?352例肝性腦病的誘因與預(yù)后.傳染病信息， 2007（3）：246-247.

[12] 李仲軍， 何學(xué)鈺.68例肝硬化合并肝性腦病誘因與預(yù)后臨床分析.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2012， 39（24 ）：142-143， 146.

[13] 譚志純.乳果糖治療肝性腦病60例臨床觀察.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志， 2010， 4（12）：88-89.

[14] 李鳳春， 李磊， 劉偉.氟馬西尼治療嚴(yán)重肝性腦病的臨床研究.實(shí)用藥物與臨床， 2009， 12（02）：79-81.

[15] 袁翠云， 張長(zhǎng)青.門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療肝性腦病的臨床觀察.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2011， 09（05）：346-347.

[16] 宋學(xué)平.門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療肝性腦病56例療效觀察.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2012， 06（11）：67-68.

[17] 劉冬， 周瑤， 果乃鵬.肝性腦病的中西醫(yī)病因及治療方法進(jìn)展.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥， 2011， 7（8）：170-171.

[18] 陸德云， 溫彪， 何峰.納洛酮治療肝性腦病的臨床療效觀察.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2012， 11（09）：703-703， 705.

篇4

【關(guān)鍵詞】酒精性肝病；發(fā)病機(jī)制；治療

酒精性肝?。╝lcohol liver disease，ALD）是指由于攝入酒精導(dǎo)致肝臟變性所致?lián)p傷的慢性肝病的總稱(chēng)，包括酒精性脂肪肝（alcoholic fatty liver，AFL）、酒精性肝炎（alcoholic hepatitis，AH）、酒精性肝纖維化（alcoholic liver fibrosis，AHF）、酒精性肝硬化（alcoholic cirrhosis，AC）等。ALD一般隱匿起病，當(dāng)發(fā)現(xiàn)時(shí)往往有并發(fā)癥的發(fā)生，因此早期診斷對(duì)于降低ALD的死亡率有很大價(jià)值[1]。本文就ALD的發(fā)病機(jī)制和藥物治療研究作一綜述。

1．ALD發(fā)病機(jī)制

ALD的致病因素主要為酒精攝入過(guò)多，但其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與以下因素相關(guān)。

眾所周知，酒精及其代謝物對(duì)肝細(xì)胞具有一定毒性作用：主要表現(xiàn)在酒精改變了氧化還原狀態(tài)（NADH/NAD+比值增加）和代謝紊亂（如糖和脂質(zhì)的代謝）。長(zhǎng)期飲酒還可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)促氧化物質(zhì)如活性氧體系（ROS）、一氧化氮（NO）和鐵的明顯增多和抗氧化物質(zhì)如谷胱甘肽（GSH）的減少，促進(jìn)氧化應(yīng)激，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死或凋亡。乙醇在經(jīng)細(xì)胞色素系統(tǒng)代謝過(guò)程中可生成大量的ROS，引發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化（LPO）。O2-和ROS可氧化生物膜，破壞細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，而LPO可誘導(dǎo)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，激活Kupffer細(xì)胞和肝星狀細(xì)胞（HSC），促進(jìn)肝纖維化的發(fā)生。酒精肝纖維化過(guò)程的主要參與細(xì)胞是HSC，它被激活后發(fā)生形態(tài)改變，增殖能力增強(qiáng)，并生成更多的纖維膠原蛋白。乙醇氧化過(guò)程中，由Kupffer細(xì)胞合成酶產(chǎn)生的NO也可造成氧化損傷。肝細(xì)胞鐵色素堆積是酒精性肝病患者最常見(jiàn)的表現(xiàn)之一，過(guò)量鐵有細(xì)胞毒性，可造成LPO和氧化應(yīng)激。Husi劂鴛-Selimovi劂鴛 A等[2]的研究顯示，與對(duì)照組相比，酒精性肝病患者血清內(nèi)NO和鐵的水平顯著升高，因此認(rèn)為NO和鐵水平可作為酒精性肝病的非侵入性診斷指標(biāo)。此外，長(zhǎng)期飲酒導(dǎo)致肝細(xì)胞線(xiàn)粒體內(nèi)GSH含量明顯減少，使線(xiàn)粒體結(jié)構(gòu)和功能受到損害，這是酒精對(duì)肝臟損傷的最初表現(xiàn)之一。長(zhǎng)期飲酒導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)吸收不良，也會(huì)減少食物中抗氧化劑的吸收。

此外，內(nèi)毒素（LPS）、細(xì)胞因子、轉(zhuǎn)錄因子及microRNAs、干細(xì)胞等[3]在ALD中也起著一定作用：酒精性肝病時(shí)，可造成腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，腸黏膜通透性增加，腸細(xì)菌移位以及正常的免疫功能受抑制等，導(dǎo)致腸源性?xún)?nèi)毒素血癥。LPS可以直接作用于肝細(xì)胞引起肝臟損害。酒精破壞Kupffer細(xì)胞，從而阻止血液內(nèi)的LPS的清除。LPS與TLR4和CD4相互結(jié)合而活化Kupffer細(xì)胞，最終生成ROS，促進(jìn)TNF-a、IL-6、II-10等炎性細(xì)胞因子的釋放。這些因子對(duì)肝細(xì)胞造成損傷，包括細(xì)胞浸潤(rùn)和脂肪變性。許多細(xì)胞因子如TNF-a、脂聯(lián)素、MMP-9，轉(zhuǎn)錄因子NF-κB及瘦素、microRNAs等都對(duì)肝病有影響。TNF-a是最早發(fā)現(xiàn)的細(xì)胞因子之一，它被活化的巨噬細(xì)胞所表達(dá)，可促使腫瘤組織壞死。脂聯(lián)素是一種脂肪因子，是脂肪細(xì)胞分泌的一種激素。有研究顯示報(bào)道，肝脂肪變性患者中，脂聯(lián)素與TNF-a的上升水平與肝臟病變指標(biāo)呈正相關(guān)。Mishra A等[4]發(fā)現(xiàn)下調(diào)金屬基質(zhì)蛋白酶9（MMP-9）可以預(yù)防酒精所致的小鼠肝損傷，說(shuō)明MMP-9也參與了ALD的致病機(jī)制。NF-κB是體內(nèi)廣泛存在對(duì)氧化應(yīng)激敏感的一種轉(zhuǎn)錄因子，ALD患者IKK/NF-κB信號(hào)通路激活可導(dǎo)致肝纖維化[5]。有學(xué)者報(bào)道，嚴(yán)重AFL患者血清瘦素顯著升高，因而認(rèn)為瘦素與酒精性肝纖維化程度成正相關(guān)。此外，microRNAs也參與了ALD的發(fā)病機(jī)制[6]。

2.ALD的治療

鑒于引發(fā)ALD的機(jī)制較為復(fù)雜，人們至今尚不能很有效地預(yù)防和治療。目前ALD的常規(guī)治療包括戒酒和營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)必須控制血糖、血脂水平，保護(hù)相關(guān)臟器，阻斷肝纖維化的發(fā)生，晚期ALD可進(jìn)行原位肝移植。當(dāng)營(yíng)養(yǎng)治療無(wú)效時(shí)，需使用藥物治療。

治療ALD的藥物種類(lèi)很多，各有一定的效果。由于乙醇及其代謝產(chǎn)物對(duì)肝臟具有毒性作用，因此對(duì)抗和改善乙醇代謝是重要措施。美他多辛是一種新型的調(diào)節(jié)乙醇代謝的藥物，它可減少乙醇及其代謝產(chǎn)物對(duì)肝臟或其它組織的毒性作用時(shí)間，從而預(yù)防GSH耗竭和LPO[7]，改變酒精引起的精神異常和行為異常。在臨床研究和臨床實(shí)踐中，美他多辛適用于急、慢性酒精中毒和ALD，其療效好，安全性高，因此可作為治療急、慢性酒精中毒性疾病的一線(xiàn)用藥。研究提示另一種改善乙醇代謝的藥物丙基硫脲嘧啶（PTU）對(duì)重度ALD有一定效果。

篇5

摘要目的：探究光動(dòng)力療法在治療人瘤病毒(HPV)感染的臨床療效和護(hù)理措施。方法：選擇2011年1月～2013年1月我院收治的HPV疾病感染患者500例，隨機(jī)將患者等分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組患者給予常規(guī)藥物治療和護(hù)理，試驗(yàn)組患者則接受光動(dòng)力治療，比較兩組患者的臨床療效心理狀態(tài)及滿(mǎn)意度。結(jié)果：試驗(yàn)組患者痊愈率與對(duì)照組患者比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組患者焦慮、抑郁評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組患者對(duì)治療過(guò)程的滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：光動(dòng)力治療HPV感染性疾病臨床療效確切，優(yōu)于傳統(tǒng)的藥物治療，能緩解HPV感染性疾病患者的焦慮、抑郁情緒，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 光動(dòng)力治療；人瘤病毒；臨床療效；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.04.020

子宮頸癌是常見(jiàn)的婦科腫瘤之一，發(fā)病率在女性生殖道惡性腫瘤中位居首位，其發(fā)生主要與人瘤病毒(HPV)感染密切相關(guān)。人瘤病毒是一類(lèi)特異感染人皮膚和黏膜的雙鏈閉合環(huán)狀DNA病毒，具有強(qiáng)烈嗜上皮性，高度的組織特異性和宿主特異性，可引起疣和表皮腫瘤，90%～95%的宮頸癌與HPV感染相關(guān)［1］。目前尚無(wú)治療HPV感染的有效方法，而近年興起的光動(dòng)力治療法具有治療過(guò)程無(wú)需麻醉、失血少、痛苦小、損傷小、術(shù)后不留瘢痕、可進(jìn)行多次重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)，最主要的是它具有良好的組織選擇性，特異性地殺死瘤變細(xì)胞，而對(duì)正常組織細(xì)胞無(wú)損害或損傷較小，從而達(dá)到保留病變器官的優(yōu)點(diǎn)［2］。

1資料和方法

1.1一般資料選擇2011年1月～2013年1月我院收治的500例HPV疾病感染患者。入選條件：(1)患有淋病、非淋菌性尿道炎或急性生殖道炎癥。(2)患有嚴(yán)重心、肝及腎功能損傷性疾病者。(3)患有卟啉病或其他光誘導(dǎo)、光激惹性疾病者。(4)妊娠或哺乳期的患者。(5)患有自身免疫性疾病，如HIV感染者等。平均年齡(33.56±3.03)歲。平均病程(17.33±1.28)個(gè)月。隨機(jī)將患者等分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，試驗(yàn)組的患者采取光動(dòng)力治療，而對(duì)照組的患者采取傳統(tǒng)的藥物治療HPV感染，兩組患者在年齡和病程等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法對(duì)照組采取一般性的傳統(tǒng)藥物治療，而試驗(yàn)組采取光動(dòng)力治療，具體治療方法如下：（1）首先醫(yī)院組織專(zhuān)家組，評(píng)估患者的皮膚損傷情況，評(píng)估患者的皮膚損傷面積，并且根據(jù)皮膚的損傷面積，采用穩(wěn)定性能良好的溫敏凝膠劑配制一定量10% ALA溫敏凝膠。（2）選擇患者不在月經(jīng)期的時(shí)間內(nèi)，將LED-IB 光動(dòng)力治療儀插入HPV感染者患者陰道處接近宮頸管外口處固定，而后使用紅外線(xiàn)照射表面病變處，采用直徑為0.4 cm光斑對(duì)患者進(jìn)行照射，輸出功率為2 W。（3）在月經(jīng)干凈1周后，取膀胱截石位，將外陰清潔干凈，放置陰道窺器，并且將苯扎溴銨溶液依次消毒患者陰道、子宮頸及宮頸管表面。（4）在宮頸受損處涂ALA溫敏凝膠，再采用半導(dǎo)體激光進(jìn)行照射［3］。在治療期間，忌性生活，禁食辛辣食物、酒等，并且嚴(yán)禁患者做耗費(fèi)體力較大的活動(dòng)。治療周期為2周1次，共3個(gè)療程。

1.2.2護(hù)理方法（1）心理護(hù)理。由于HPV感染是子宮頸癌的主要原因，發(fā)病率在女性生殖道惡性腫瘤中位居首位，HPV患者一般都有恐慌和焦慮心理，幾乎所有的HPV感染患者均有不同程度的焦慮和恐慌，護(hù)理人員應(yīng)先與患者溝通交流，加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，消除患者的疑慮、自卑和恐慌心

理，使患者感覺(jué)到溫暖，護(hù)理人員堅(jiān)持以人為本，將患者的需求放在首位，協(xié)助他們處理好家庭和社會(huì)關(guān)系，使他們感受到周?chē)h(huán)境的支持，以消除患者疑慮，始終以一種積極的心態(tài)配合治療，增強(qiáng)他們戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）飲食護(hù)理。幫助患者建立合理、健康的飲食習(xí)慣，讓患者多增加水果和蔬菜的攝入量，給予清淡食物避免患者攝取辛辣等刺激性食物，適量增加豆制品的攝入。（3）社會(huì)積極因素干預(yù)。醫(yī)務(wù)人員在患者住院期間，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，由于患者持有悲觀情緒，特別對(duì)出院后的生活持有消極態(tài)度，不利于疾病的痊愈，更不利于患者以后的生活，定期對(duì)患者開(kāi)展健康教育，介紹以前在我院就診的HPV感染者的真實(shí)事例，介紹他們目前的病情、家庭和睦情況以及他們現(xiàn)在的工作現(xiàn)狀，通過(guò)這些真實(shí)案例所包含的積極因素去鼓勵(lì)患者積極應(yīng)對(duì)疾病，增強(qiáng)他們對(duì)未來(lái)生活的信心。（4）環(huán)境干預(yù)。由于HPV感染者患者均有恐懼心理，在剛開(kāi)始就診中，HPV感染者大都表現(xiàn)出焦慮、緊張、心跳加速、反復(fù)詢(xún)問(wèn)醫(yī)師等情況，此時(shí)可為患者播放一些舒緩音樂(lè)，借以緩解其緊張情緒，在治療期間，組織專(zhuān)門(mén)的護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行床邊教育和閱讀，緩解患者的緊張情緒，給患者營(yíng)造一個(gè)人文氣息濃厚的環(huán)境，讓患者充分感受到醫(yī)院的關(guān)懷。

1.3觀察指標(biāo)治療結(jié)束3個(gè)月后，在宮頸上收集所有患者的宮頸脫落細(xì)胞，并對(duì)此進(jìn)行采樣，通過(guò)陰道鏡下宮頸活檢術(shù)比較HR-HPV DNA的轉(zhuǎn)陰率以及是否發(fā)生不良反應(yīng)，并以此作為判斷光動(dòng)力治療HPV感染性疾病臨床效果的標(biāo)準(zhǔn)，其具體的標(biāo)準(zhǔn)為轉(zhuǎn)陰、痊愈2個(gè)等級(jí)［4］，痊愈是指在一段時(shí)間后宮頸細(xì)胞學(xué)檢查未見(jiàn)上皮內(nèi)病變細(xì)胞，且組織病理檢查上皮非典型性增生的細(xì)胞消失，上皮結(jié)構(gòu)完全恢復(fù)正常［5］。采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)測(cè)評(píng)患者在護(hù)理干預(yù)后負(fù)性情緒的變化，最后，根據(jù)我院自制的量表，調(diào)查兩組患者對(duì)治療過(guò)程的滿(mǎn)意度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用spss 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1治療3個(gè)月后兩組患者痊愈情況比較（表1）

2.2兩組患者SAS和SDS得分比較（表2）

2.3兩組患者對(duì)治療過(guò)程的滿(mǎn)意情況比較（表3）

3討論

表1顯示，用光動(dòng)力治療HPV感染性疾病3個(gè)月之后，痊愈率為54.40%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)藥物治療的患者，可見(jiàn)，將光動(dòng)力治療應(yīng)用于HPV感染性疾病中的確可以達(dá)到良好的臨床效果，并且在實(shí)際的應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，光動(dòng)力治療具有良好的組織選擇性，特異性地殺死瘤變細(xì)胞，而對(duì)正常組織細(xì)胞無(wú)損害或損傷較小，從而達(dá)到保留病變器官［6］、更安全有效的目的，因此，光動(dòng)力治療HPV感染性疾病的臨床效果比傳統(tǒng)藥物治療更為理想。

表2顯示，對(duì)HPV感染患者采取優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)，患者的焦慮和抑郁等負(fù)性情緒有所緩解，HPV感染者逐漸呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，由于醫(yī)療條件和普查率低等問(wèn)題，患HPV感染不容易被發(fā)現(xiàn)，因此診治較晚，對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，給患者講解HPV感染的病因和預(yù)防措施，給患者創(chuàng)造一個(gè)溫馨的治療環(huán)境，使他們感受到醫(yī)院和社會(huì)的人文關(guān)懷，更好地配合醫(yī)師治療，有益于他們的康復(fù)。

表3顯示，光動(dòng)力治療HPV感染性疾病的患者滿(mǎn)意度高，可見(jiàn)，光動(dòng)力治療比藥物治療更安全、有效，更有益于疾病的痊愈。

總之，光動(dòng)力治療HPV感染性疾病臨床療效確切，優(yōu)于傳統(tǒng)的藥物治療，可有效緩解HPV感染性疾病患者的焦慮、抑郁情緒，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

［1］章文華主編.子宮頸病變的診治要點(diǎn)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:9.

［2］涂平,鄭和義,顧恒,等.外用鹽酸氨基酮戊酸光動(dòng)力療法尖銳濕疣多中心隨機(jī)對(duì)照研究［J］.中國(guó)科技信息,2008，7：14.

［3］王靜麗,藏秋霞.年輕婦女宮頸癌52例臨床分析［J］.腫瘤基礎(chǔ)與臨床,2010,23(3)：271-272.

［4］王玲,吳紅,姚紅霞,等.5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法治療未生育婦女宮頸上皮內(nèi)流樣變［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2011,18(1):78-79.

［5］王京,徐娟,陳加媛,等.艾拉光動(dòng)力療法治療中度和重度宮頸上皮內(nèi)瘤變7例［J］.皮膚性病診斷學(xué)雜志,2011,18(1):40-44,66.

［6］Krammer B,Plaetzer K.ALA and its clinical impact,from bench to bedside［J］.Photochem Photoboiol sci,2008,7(3):283-289.

篇6

[關(guān)鍵詞] 腸道菌群；中藥；慢性腎臟病；腸-腎軸；病理機(jī)制

[Abstract] The gut microbiota dysbiosis is one of the risk factors in the progression from the advanced chronic kidney disease（CKD）to uremia， characterized by the reduction of probiotics and the increase of opportunistic pathogens including urease-related microbes， endotoxin-related microbes and toxin-related microbes， which can produce uremic toxins. According to the core point of "the gut-kidney axis" theory and "the chronic kidney disease-colonic axis" concept， the gut microbiota dysbiosis aggravates renal damage by accumulating uremic toxins and inducing the systemic micro-inflammation. The preliminary clinical trials and animal experiments show that the probiotics biologicals from Lactobacillus acidophilus or Bifidobacterium， and the prebiotics including inulin and galactooligosaccharides， as well as lubiprostone and activated carbon adsorbents can be used for improving dysfunction of CKD patients with the gut microbiota dysbiosis via reducing uremic toxins and inhibiting the systemic micro-inflammation. But not only that， it is reported that， to some extent， a number of the single Chinese herbal medicine（CHM）， the CHM prescriptions and the CHM extracts（emodin，etc.）with oral or enema administration can also regulate the gut microbiota dysbiosis， protect the intestinal epithelial barrier， reduce uremic toxins accumulation and delay CKD progression. Thereinto， Dahuang Gancao Decoction（the concentrated granule TJ-84）， a classical CHM prescription of rhubarb， can ameliorate uremic toxins accumulation in the animal models with renal failure probably through targeting the gut-kidney axis triggered from gut microbiota， but not targeting the kidney. Based on these results， the interventional studies targeting the gut microbiota-related pathological factors such as tight junction proteins， helper T cells and regulatory T cells in the intestinal tract of the advanced CKD patients will become one of the key development directions in the future.

[Key words] gut microbiota；Chinese herbal medicine；chronic kidney disease；gut-kidney axis；pathomechanism

腸道（gut）是人體最大的消化器官和排泄器官，其間，寄生著100萬(wàn)億以上的細(xì)菌，這些腸道菌群（gut microbiota）構(gòu)成了腸道微生態(tài)系統(tǒng)（intestinal micro-ecogical system）[1]。研究表明，健康人群的腸道菌群與機(jī)體為共生關(guān)系，這些共生菌在腸道內(nèi)不但能參與物質(zhì)和能量代謝，調(diào)控基因表達(dá)，調(diào)節(jié)免疫功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，還能抵抗病原菌，消化碳水化合物，生成短鏈脂肪酸、維生素B、維生素K以及氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[2-3]。因此，腸道還被認(rèn)為是一個(gè)功能活躍的代謝器官。近年來(lái)，越來(lái)越多的證據(jù)顯示，腸道微生態(tài)系統(tǒng)紊亂與很多常見(jiàn)疾病密切相關(guān)，如神經(jīng)退行性病變[4]、肺病[5]、自閉癥[6]、炎癥性腸病[7]、肥胖[8]、直腸癌[9]以及心血管疾病等[10]。此外，對(duì)于中、晚期慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患者，腸道菌群失調(diào)（intestinal microbes dysbiosis）也是其進(jìn)展至尿毒癥的高危因素之一[11]。2011年，Meijers等首次提出了腎臟與腸道相互作用的“腸-腎軸（gut-kidney axis）”學(xué)說(shuō)[12]；在此基礎(chǔ)上，2015年，Pahl等提出“慢性腎臟病-結(jié)腸軸（chronic kidney disease-colonic axis）”概念[13]。其核心觀點(diǎn)認(rèn)為，CKD患者在疾病進(jìn)展過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)腸道微生態(tài)系統(tǒng)（內(nèi)環(huán)境）紊亂，造成腸道菌群失調(diào)，包括益生菌減少、能產(chǎn)生尿毒素的條件致病菌增多，其結(jié)果是加劇腸源性尿毒素在血液中蓄積而不能被受損的腎臟及時(shí)清除，腎功能進(jìn)一步減退，最終，形成腸、腎之間的惡性循環(huán)；另一方面，失調(diào)的腸道菌群還會(huì)破壞腸道上皮屏障功能，使得腸源性尿毒素和條件致病菌移位而進(jìn)入血液循環(huán)，激活腸道黏膜免疫系統(tǒng)，誘導(dǎo)全身性微炎癥反應(yīng)，加重腎臟的損傷（圖1）。臨床上，以乳酸菌和雙歧桿菌制劑為代表的益生菌[14-15]和以菊粉、低聚半乳糖為代表的益生元[16-17]，還有魯比前列酮[18]、活性炭吸附劑[19-20]等都可以針對(duì)CKD患者體內(nèi)失調(diào)的腸道菌群，通過(guò)減輕尿毒素蓄積和抑制全身性微炎癥反應(yīng)等途徑而改善腎功能。此外，一些單味中藥、中藥復(fù)方還有中藥提取物在一定程度上也能發(fā)揮調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌[21]，保護(hù)腸道上皮屏障，減輕尿毒素蓄積，延緩CKD進(jìn)展等類(lèi)似的作用。

1 慢性腎臟病腸道菌群失調(diào)的病理機(jī)制

1.1 腸道菌群失調(diào)的特征 研究表明，健康人群的腸道菌群分類(lèi)有1 000種以上，99%以上的細(xì)菌分類(lèi)都屬于厚壁菌門(mén)（Firmicutes）、擬桿菌門(mén)（Bacteroidetes）、變形菌門(mén)（Proteobacteria）以及放線(xiàn)菌門(mén)（Actinobacteria）等4類(lèi)，其中，最多者是厚壁菌門(mén)中的集群梭狀芽孢桿菌（Clostridium cluster）XIV型和IV型，占60%，而擬桿菌門(mén)只占20%[22]。細(xì)菌是以菌落形成單位（colony-forming unit，CFU）計(jì)數(shù)的。十二指腸和空腸內(nèi)有膽汁和胰液的分泌，所以，1 g十二指腸和空腸內(nèi)容物的細(xì)菌數(shù)量只有1×103～1×104CFU；與此不同的是，在回腸和大腸，其內(nèi)容物的細(xì)菌數(shù)量劇增，1 g回腸和大腸內(nèi)容物的細(xì)菌數(shù)量可達(dá)到1×107～1×1012CFU[23]。因此，大腸（結(jié)腸）內(nèi)的腸道菌群在數(shù)量和規(guī)模上都占著重要地位。

據(jù)報(bào)道[24]，在人類(lèi)成年人的結(jié)腸內(nèi)，腸道菌群通過(guò)傳統(tǒng)的細(xì)菌培養(yǎng)法只能鑒定出其中的20%。近年來(lái)，隨著聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）[25]、實(shí)時(shí)熒光定量PCR[26]、16S rDNA指紋分析[27]、熒光原位雜交（flurescence in situ hybridization）[28]、基因芯片（gene chip）[29]以及宏基因組學(xué)（metagenomics）等分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，腸道微生態(tài)和腸道菌群的研究得到了飛速的發(fā)展。宏基因組學(xué)是以樣品微生物群體基因組為對(duì)象來(lái)研究微生物種群結(jié)構(gòu)、進(jìn)化關(guān)系以及與環(huán)境間相互作用的先進(jìn)技術(shù)，無(wú)需培養(yǎng)就可以直接對(duì)腸道菌群總DNA進(jìn)行全基因組測(cè)序，進(jìn)而，鑒定和分析腸道菌群的分類(lèi)和功能[30]。基于該技術(shù)，國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)CKD患者腸道中的益生菌和條件致病菌在分類(lèi)、數(shù)量上均會(huì)產(chǎn)生明顯的變化。其特征包括益生菌――雙歧桿菌（Bifidobacterium）、嗜酸乳桿菌（Lactobacillus acidophilus）以及普氏菌（Prevotella）等顯著減少，而條件致病菌――短狀桿菌（Brachybacterium）、伯吉古菌（Catenibaterium）、腸桿菌（Enterobacteriaceae）、鹽單胞菌（Halomonadaceae）、莫拉氏菌（Moraxellaceae）、涅斯捷連科氏菌（Nesterenkonia）、多囊粘菌（Polyangiaceae）、假單胞菌（Pseudomonadaceae）以及絲硫菌家族（Thiothrix families）等明顯增多[31-32]。這些條件致病菌與腸源性尿毒素的產(chǎn)生直接相關(guān)，因此，也被稱(chēng)為產(chǎn)尿素酶菌群、產(chǎn)內(nèi)毒素菌群以及產(chǎn)代謝毒素菌群等。Vaziri等報(bào)道[31]，終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）患者與健康人之間，其腸道菌群有190種細(xì)菌操作分類(lèi)單元的豐度差異。王尊松等發(fā)現(xiàn)，在120例尿毒癥透析和非透析患者的糞便中，長(zhǎng)雙歧桿菌（Bifidobacterium longum）和嗜酸乳桿菌（Lactobacillus acidophilus）濃度均明顯降低，大腸桿菌（Escherichia coli）和糞腸球菌（Enterococcus faecalis）濃度均明顯升高[33]。對(duì)于5/6腎切除的尿毒癥模型鼠，其腸道優(yōu)勢(shì)細(xì)菌硬壁菌和擬桿菌的數(shù)量減少，變形菌數(shù)量增加[34]。

研究表明，CKD患者出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)的原因可能有以下幾方面：一則，尿毒癥患者血液中氨的高含量會(huì)直接導(dǎo)致結(jié)腸內(nèi)條件致病菌數(shù)量增多、益生菌數(shù)量減少；二則，CKD患者的便秘并發(fā)癥使得結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間延長(zhǎng)，能降解蛋白質(zhì)的條件致病菌數(shù)量就會(huì)在結(jié)腸中增多；三則，CKD患者食物結(jié)構(gòu)的改變（高纖維攝入不足，富含鉀的蔬菜和水果攝入過(guò)多等）會(huì)引起腸道內(nèi)益生菌數(shù)量減少。此外，在CKD治療過(guò)程中，抗生素的濫用和磷酸鹽結(jié)合劑的使用也是腸道菌群失調(diào)的原因之一[35]。

1.2 腸道菌群失調(diào)與腸源性尿毒素蓄積 對(duì)于腎功能減退的CKD患者，本來(lái)應(yīng)該由腎臟排泄的尿毒素（uremic toxins）在體內(nèi)蓄積必定會(huì)進(jìn)一步加快腎功能減退。尿毒素依據(jù)其生化性質(zhì)可分為3類(lèi)：一是水溶性尿毒素，也就是不與蛋白質(zhì)結(jié)合的小分子物質(zhì)，如尿素氮（urea nitrogen）和肌酐（creatinine）；二是中分子尿毒素，如甲狀旁腺素和β2微球蛋白（β2-microglobulin）；三是蛋白結(jié)合性尿毒素，如硫酸吲哚酚（indoxyl-sulfate）、對(duì)甲酚（p-cresol）以及三甲胺氧化物（trimethylamine-N-oxide，TMAO）等[36-38]。其中，蛋白結(jié)合性尿毒素來(lái)源于食物，并由腸道菌群合成，稱(chēng)之為“腸源性尿毒素”。研究表明，這類(lèi)腸源性尿毒素毒性較強(qiáng)，相比于小分子尿毒素，它們不僅會(huì)加劇CKD患者腎功能惡化，而且，難于被血液透析所清除，更易誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥[37-38]。

Aronov等根據(jù)有無(wú)結(jié)腸切除病史將ESRD患者分成2組，結(jié)果顯示，對(duì)于結(jié)腸切除組患者，其血液中的硫酸吲哚酚和對(duì)甲酚的含量很低，有些患者血液中甚至沒(méi)有上述的蛋白結(jié)合性尿毒素；作者推測(cè)，結(jié)腸是腸源性尿毒素的主要來(lái)源地[39]。Poesen等認(rèn)為，在小腸中沒(méi)有得到完全吸收的食物蛋白進(jìn)入大腸后成為腸源性尿毒素的物質(zhì)來(lái)源。在CKD患者失調(diào)的腸道菌群中，誘導(dǎo)碳水化合物發(fā)酵的菌群減少，而誘導(dǎo)蛋白質(zhì)發(fā)酵的菌群增多，這就使得腸源性尿毒素的前體物質(zhì)――吲哚和對(duì)甲酚在腸道中過(guò)度產(chǎn)生。其中，吲哚是色氨酸的發(fā)酵產(chǎn)物，經(jīng)肝臟代謝為硫酸吲哚酚而進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)；對(duì)甲酚是苯丙氨酸和酪氨酸的酵解產(chǎn)物[40]。此外，CKD患者多伴有便秘，其腸道內(nèi)容物蠕動(dòng)速度低下，食物蛋白在腸道內(nèi)的停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而易于腐爛，這也是腸源性尿毒素的成因之一[35]。

1.3 腸道菌群失調(diào)與腸道上皮屏障功能受損 腸道上皮除了攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)外，還能發(fā)揮屏障功能，以防止細(xì)菌、細(xì)菌毒素、抗原以及消化酶等進(jìn)入機(jī)體內(nèi)環(huán)境。腸道上皮屏障由腸道上皮細(xì)胞的“頂端膜”和“頂端連接復(fù)合體”構(gòu)成，頂端連接復(fù)合體能填補(bǔ)相鄰細(xì)胞間隙。這個(gè)復(fù)合體由緊密連接蛋白（tight junction protein，TJP）、下粘合連接組件構(gòu)成，其中，TJP是頂端連接復(fù)合體管腔的主要組成部分。TJP主要包括閉合蛋白（occludin）家族和封閉蛋白（claudin）家族以及閉鎖小帶ZO1蛋白家族。簡(jiǎn)言之，在腸道上皮細(xì)胞之間，TJP形成一種有效的屏障來(lái)抵擋來(lái)源于腸道的各種致病因子的侵入[41]。研究表明，CKD患者腸道上皮屏障功能往往會(huì)遭到破壞，出現(xiàn)滲漏性腸道（leaky gut），腸源性尿毒素和條件致病菌經(jīng)滲漏腸道而進(jìn)入血液循環(huán)，誘導(dǎo)全身性微炎癥反應(yīng)。接受血液透析的晚期CKD患者，其腸道上皮組織會(huì)出現(xiàn)慢性結(jié)腸炎的病理改變，如絨毛高度降低、隱窩延伸以及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)腸道固有層。這些病變與患者血液中發(fā)現(xiàn)的腸源性細(xì)菌DNA高度相關(guān)[11]。Vaziri等發(fā)現(xiàn)，對(duì)于CKD動(dòng)物模型，其腸道上皮細(xì)胞的緊密連接蛋白claudin-1，occludin，ZO1表_水平明顯下調(diào)；作者推測(cè)，模型鼠腸道上皮屏障功能的破壞可能與尿毒素――氨及其代謝產(chǎn)物尿素有關(guān)；在CKD進(jìn)展過(guò)程中，腸道內(nèi)過(guò)量的氨會(huì)轉(zhuǎn)化為氫氧化銨，氫氧化銨的腐蝕性不但會(huì)引起腸道菌群失調(diào)，而且，可以直接破壞腸道上皮細(xì)胞之間的TJP[42]。此外，尿毒癥患者的腸道黏膜會(huì)出現(xiàn)水腫、萎縮、潰瘍、炎癥等病理性改變，這些改變會(huì)破壞腸道上皮屏障功能，增加腸壁通透性，減慢腸管蠕動(dòng)，導(dǎo)致腸道內(nèi)的致病菌移位而進(jìn)入血液循壞，引起全身性微炎癥反應(yīng)[11]。同樣，借助5/6腎切除的尿毒癥大鼠模型，張盼等發(fā)現(xiàn)，模型鼠血液、脾臟、肝臟中檢測(cè)到的細(xì)菌DN段來(lái)源于腸道，其中，腸道條件致病菌（不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、腸桿菌和變形桿菌）增加，益生菌（乳酸菌和雙岐菌）減少；此外，血液中超敏C反應(yīng)蛋白、白介素（interleukin，IL）-6濃度和腸壁通透性均增高；作者推測(cè)，尿毒癥模型鼠腸道上皮屏障功能受損，使得失調(diào)的腸道菌群移位，最終，誘導(dǎo)微炎癥反應(yīng)而戕害腎臟[34]。

1.4 腸道菌群失調(diào)與腸道黏膜免疫系統(tǒng)激活 腸道黏膜的免疫系統(tǒng)包括免疫誘導(dǎo)組織和免疫效應(yīng)組織。前者的免疫誘導(dǎo)組織由小腸派爾集合淋巴結(jié)（Peyer patches）、孤立淋巴結(jié)、結(jié)腸補(bǔ)?。╟olonic patch）以及腸系膜淋巴結(jié)構(gòu)成。這些組織也被稱(chēng)為腸道相關(guān)淋巴組織，其中的淋巴濾泡發(fā)揮免疫誘導(dǎo)作用。后者的免疫效應(yīng)組織由上皮層和黏膜固有層構(gòu)成。黏膜固有層內(nèi)有大量的T細(xì)胞、B細(xì)胞、IgA源性漿細(xì)胞和抗原提呈細(xì)胞（樹(shù)突細(xì)胞）等，這些免疫效應(yīng)細(xì)胞是腸道黏膜免疫系統(tǒng)的主體[43-44]。研究表明，腸道黏膜固有層內(nèi)存有很多Th17細(xì)胞（輔T細(xì)胞），它分泌的細(xì)胞因子能夠有效地防御病原菌和真菌的感染。然而，腸道內(nèi)附著在上皮細(xì)胞上的分節(jié)絲狀菌（segmented filamentous bacteria，SFB）會(huì)強(qiáng)烈誘導(dǎo)Th17細(xì)胞活化，過(guò)度活化的Th17細(xì)胞是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化以及炎癥性腸病等自身免疫性疾病的致病因素之一[45]。在腸道黏膜固有層內(nèi)同樣含有調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，它與腸道內(nèi)肉毒桿菌誘導(dǎo)的免疫逃逸和免疫不應(yīng)答相關(guān)[46-47]。此外，腸道黏膜固有層內(nèi)還有IgA源性漿細(xì)胞產(chǎn)生大量分泌型IgA，它附著在小腸內(nèi)分節(jié)絲狀菌上，并與細(xì)菌、病毒和毒素等相結(jié)合，在腸道黏膜中發(fā)揮重要作用[48]。簡(jiǎn)言之，腸道內(nèi)失調(diào)的致病菌不僅能激活腸道黏膜的免疫系統(tǒng)，還能誘導(dǎo)全身性微炎癥反應(yīng)，最終，加重腎臟的損傷。

2 慢性腎臟病腸道菌群失調(diào)的治療策略

近年來(lái)，針對(duì)CKD患者體內(nèi)失調(diào)的腸道菌群而改善其尿毒素蓄積和全身性微炎癥反應(yīng)的治療策略已經(jīng)成為國(guó)際腎臟病治療學(xué)領(lǐng)域的重要進(jìn)展之一。研究表明，即使是對(duì)于接受透析治療的ESRD患者，減輕體內(nèi)尿毒素蓄積也能有效地防治其心腦血管并發(fā)癥[49]。

2.1 益生菌和益生元 益生菌（probiotics）是指來(lái)源于食物而對(duì)人體有益的腸道菌群，又稱(chēng)為“活性微生物”[50]；益生元（prebiotics）是指能促進(jìn)益生菌增殖的食物纖維成分，包括菊粉、低聚果糖、低聚半乳糖、大豆低聚糖、低聚木糖以及焦糊精等[51]。晚近的研究顯示，益生菌和益生元可以用于糾正CKD患者腸道菌群失調(diào)。Wang[14]和Taki[15]等用乳酸菌和雙歧桿菌制劑（益生菌）經(jīng)口服給藥而干預(yù)非透析的CKD患者和透析的尿毒癥患者，結(jié)果表明，這些益生菌可以減少患者血中腸源性尿毒素硫酸吲哚酚和對(duì)甲酚含量，抑制全身性微炎癥反應(yīng)，延緩腎功能惡化。同樣，Salmean[16]和Meijers[17]等把益生元――菊粉（inulin）給予非透析的CKD患者和透析的尿毒癥患者，結(jié)果顯示，患者血中尿素氮和對(duì)甲酚硫酸含量明顯下降。對(duì)于腎功能不全的模型鼠，經(jīng)灌胃給予低聚半乳糖（galacto-oligosaccharides），這種益生元不僅可以糾正腸道菌群失調(diào)，還可以減少腸道內(nèi)吲哚和血中硫酸吲哚酚含量[52]。Vaziri等報(bào)道，富含直鏈抗性淀粉（high amylose resistant starch）的食物（益生元）可以改善CKD患者氧化應(yīng)激狀態(tài)和腎臟炎癥性損傷[53]。

2.2 緩瀉劑 CKD患者往往因腸道蠕動(dòng)遲緩而伴有便秘，大腸內(nèi)容物停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而易于腐爛，這些因素導(dǎo)致腸道內(nèi)環(huán)境紊亂和腸源性尿毒素過(guò)度生成。因此，改善CKD患者便秘也是腸道菌群失調(diào)的治療策略之一。魯比前列酮（lubiprostone）可活化小腸上皮細(xì)胞膜上的氯離子通道而使腸液分泌增多，具有促進(jìn)大腸內(nèi)容物蠕動(dòng)而緩瀉的效果。Mishima等發(fā)現(xiàn)，對(duì)于腎功能不全的模型鼠，經(jīng)典的緩瀉藥――魯比前列酮不僅能增加腸液分泌，而且，能改善腸道纖維化和腸道內(nèi)減少的益生菌（雙歧桿菌和普氏菌），此外，還能減少血中硫酸吲哚酚等腸源性尿毒素的含量，減輕腎臟纖維化和炎癥性損傷[18]。

2.3 活性炭吸附劑 腸道菌群失調(diào)的治療策略還包括長(zhǎng)期使用大劑量的活性炭吸附劑。AST-120是直徑在0.2～0.4 mm的球形碳顆粒，它能吸附大腸中的有機(jī)化合物，包括硫酸吲哚酚、對(duì)甲酚以及食物源性糖基化終末產(chǎn)物[19]。研究顯示，AST-120經(jīng)口服可以有效地在大腸內(nèi)吸附腸道菌群生成的尿毒素前體物質(zhì)――吲哚和對(duì)甲酚，因此，硫酸吲哚酚和對(duì)甲酚硫酸的產(chǎn)生顯著減少，患者血液中尿毒素濃度明顯下降，CKD進(jìn)展得到延緩[20]。在2009年實(shí)施的小規(guī)模臨床研究中，Maeda等報(bào)道[19]，非透析的CKD患者經(jīng)AST-120干預(yù)后，其血清尿素氮濃度下降，CKD進(jìn)展得到緩解。但是，2015年，針對(duì)中、晚期非透析的CKD患者而實(shí)施的大規(guī)模EPPIC研究中，與對(duì)照組相比，AST-120抑制CKD進(jìn)展的效果并未得到公認(rèn)。究其原因，一是沒(méi)有堅(jiān)持大劑量AST-120內(nèi)服；二是受到AST-120相關(guān)性便秘的不良影響[20]。因此，開(kāi)發(fā)新型的尿毒素吸附劑是今后的發(fā)展方向之一。

3 中藥對(duì)腸道菌群失調(diào)的干預(yù)作用

無(wú)論是單味中藥、中藥復(fù)方還是中藥提取物，大多數(shù)是經(jīng)口服或腸道給藥的。因此，中藥中各種有效成分進(jìn)入腸道以后就有可能與腸道菌群相互作用，在一定程度上發(fā)揮調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌，保護(hù)腸道上皮屏障，減輕尿毒素蓄積，延緩CKD進(jìn)展的作用[54]。

3.1 中藥調(diào)節(jié)腸道菌群 2015年，Guo等在體外研究中發(fā)現(xiàn)，紅參和薏苡仁提取物均能促進(jìn)乳酸菌、雙歧桿菌等益生菌生長(zhǎng)，還能抑制大腸埃希氏菌、葡萄球菌和沙門(mén)菌等病原菌的生長(zhǎng)；作者同時(shí)建立三硝基苯磺酸誘導(dǎo)的潰瘍性結(jié)腸炎動(dòng)物模型，結(jié)果顯示，紅參和薏苡仁提取物在體內(nèi)也能改善模型鼠腸道菌群失調(diào)和結(jié)腸炎癥[55]。Chang等報(bào)道[56]，高脂飼料可誘導(dǎo)肥胖小鼠腸道內(nèi)厚壁菌/擬桿菌比例升高，還可提高產(chǎn)內(nèi)毒素的蛋白菌水平，但是，若將靈芝提取物和高脂飼料混合飼養(yǎng)，不但可以調(diào)整肥胖小鼠腸道內(nèi)的硬壁菌、擬桿菌和蛋白菌水平，還可以保持腸道上皮屏障的完整性。孫立群等探討黃芪納米制劑對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎大鼠腸道菌群的調(diào)節(jié)作用；作者將60只大鼠隨機(jī)分為正常組、潰瘍性結(jié)腸炎模型組、自然恢復(fù)組、納米黃芪組、麗珠腸樂(lè)（益生菌制劑）組，各組大鼠經(jīng)灌胃給藥，干預(yù)7 d；結(jié)果表明，納米黃芪組和麗珠腸樂(lè)組大鼠的腸道內(nèi)雙歧桿菌p乳酸菌含量明顯上升，而腸球菌和腸桿菌含量顯著下降；作者認(rèn)為，納米黃芪和麗珠腸樂(lè)對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎大鼠腸道菌群失調(diào)有調(diào)節(jié)作用，而且，黃芪納米制劑優(yōu)于麗珠腸樂(lè)[57]。胡新俊等用鹽酸林可霉素建立腸道菌群失調(diào)的小鼠模型；作者發(fā)現(xiàn)，模型鼠腸道菌群數(shù)量發(fā)生明顯改變，其中，雙歧桿菌、乳酸菌數(shù)量明顯下降，而大腸埃希菌、腸球菌數(shù)量顯著升高；此外，模型鼠腸道黏膜微絨毛稀疏、斷裂，腸道上皮屏障功能被破壞；然而，模型鼠經(jīng)馬齒莧多糖灌胃干預(yù)后，其失調(diào)的腸道菌群和受損的腸道黏膜均得到不同程度的改善[58]。同樣，馮興忠等用加味補(bǔ)中益氣丸（黃芪、人參、白術(shù)、陳皮、柴胡、升麻、當(dāng)歸、甘草、黃連、薏苡仁）干預(yù)相同的小鼠模型，作者發(fā)現(xiàn)，加味補(bǔ)中益氣丸也有調(diào)節(jié)小鼠腸道益生菌的作用[59]。此外，健脾益氣的代表性中藥――黃芪、黨參和茯苓有類(lèi)似益生元的作用，如黃芪能增加大鼠腸道內(nèi)乳酸菌、雙歧桿菌，減少腸球菌、腸桿菌數(shù)量；黨參能增加乳酸菌數(shù)量；茯苓能增加雙歧桿菌數(shù)量等[54]。

3.2 中藥保護(hù)腸道上皮屏障 張英謙等觀察大黃對(duì)膿毒癥幼豬腸道屏障的保護(hù)作用；作者發(fā)現(xiàn)，大黃治療組幼豬腸道上皮細(xì)胞間的緊密連接相對(duì)完整，細(xì)胞凋亡明顯減輕，緊密連接蛋白 ZO-1和occludin核酸（mRNA）表達(dá)明顯增強(qiáng)，與模型組比較，其差異均有顯著性（P

3.3 中藥減輕尿毒素蓄積，延緩CKD進(jìn)展 研究表明，除外調(diào)節(jié)腸道菌群，保護(hù)腸道上皮屏障的作用，針對(duì)中、晚期CKD患者或尿毒癥動(dòng)物模型，中藥結(jié)腸給藥（灌腸）還能在一定程度上減輕尿毒素蓄積，延緩CKD進(jìn)展[62]。鄒川等收集37例非透析治療的CKD 5期患者，將其分為灌腸組（20例）和對(duì)照組（17例），對(duì)照組患者只采取基礎(chǔ)治療措施，如優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、控制血壓、降低高血糖、糾正酸堿平衡和鈣磷代謝紊亂等，灌腸組患者在基礎(chǔ)治療的前提下加用中藥結(jié)腸洗液（大黃、蒲公英、牡蠣等）灌腸治療2周；結(jié)果顯示，與治療前比較，灌腸組患者血液中的水溶性尿毒素――肌酐、尿素氮、尿酸水平明顯下降，結(jié)腸內(nèi)大腸桿菌數(shù)量明顯減少，雙歧桿菌和乳桿菌數(shù)量顯著升高，與治療前或?qū)φ战M患者相比，其差異均有顯著性（P

程新等發(fā)現(xiàn)，中藥復(fù)方制劑腎衰康（煅牡蠣、枳殼、丹參、大黃、土茯苓）中各組分中藥在體外可以不同程度地吸附水溶性尿毒素――尿素氮、肌酐和尿酸。首先，作者采用各組分中藥配制成水煎劑（50，100，150 g?L-1），并且，把相應(yīng)中藥焙干研末配制成藥粉，然后，在不同時(shí)間（30，60，90，120 min）內(nèi)把不同濃度的2N劑型的中藥與尿毒素混合液標(biāo)準(zhǔn)品共同作用，觀察這些組分中藥對(duì)尿毒素的影響；結(jié)果顯示，對(duì)于水煎劑，煅牡蠣水煎劑（50 g?L-1）對(duì)尿素氮、肌酐的吸附與對(duì)照組比較，差異有顯著性（P

綜上所述，腸道菌群失調(diào)是中、晚期CKD進(jìn)展至尿毒癥的高危因素之一，其特征就是益生菌減少、能產(chǎn)生尿毒素的條件致病菌（產(chǎn)尿素酶菌群、產(chǎn)內(nèi)毒素菌群以及產(chǎn)代謝毒素菌群）增多；失調(diào)的腸道菌群通過(guò)加劇尿毒素蓄積和誘導(dǎo)全身性微炎癥反應(yīng)等途徑加重腎臟的損傷。這就是“腸-腎軸”學(xué)說(shuō)和“慢性腎臟病-結(jié)腸軸”概念的核心觀點(diǎn)?；诖耍c道菌群失調(diào)的治療策略和藥物的干預(yù)作用受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的高度關(guān)注。初步的臨床試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果顯示，益生菌、益生元、魯比前列酮以及活性炭吸附劑等都可以針對(duì)CKD患者體內(nèi)失調(diào)的腸道菌群而改善腎功能。不僅如此，一些經(jīng)口服或腸道給藥的單味中藥（黃芪、黨參以及茯苓等）、中藥復(fù)方（腎衰康、清腸栓以及結(jié)腸洗液等）還有中藥提取物（大黃素、馬齒莧多糖以及紅參、薏苡仁、靈芝提取物等）在一定程度上也能調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌，保護(hù)腸道上皮屏障，減輕尿毒素蓄積，延緩CKD進(jìn)展（圖2）。

然而，筆者認(rèn)為，關(guān)于“腸-腎軸”學(xué)說(shuō)和“慢性腎臟病-結(jié)腸軸”概念，還有很多關(guān)鍵問(wèn)題尚未闡明。首先，在CKD進(jìn)展過(guò)程中，腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致腸道微生態(tài)紊亂，但是，它是促進(jìn)CKD患者腎功能惡化的直接原因嗎？顯然，決定腸道上皮屏障功能的緊密連接（tight junction）和誘導(dǎo)全身性微炎癥反應(yīng)的腸道黏膜免疫系統(tǒng)的活化才是腸-腎軸的關(guān)鍵病理機(jī)制[66]，因此，以“腸組織中腸道菌群相關(guān)的病理因素（緊密連接蛋白、輔和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞等）”為靶點(diǎn)的干預(yù)措施可能是今后相關(guān)研究的重點(diǎn)方向。其次，如何在多如兆計(jì)的CKD患者腸道菌群中確定有臨床價(jià)值的生物標(biāo)志物以及治療所需的靶點(diǎn)？也就是說(shuō)，在產(chǎn)尿素酶菌群、產(chǎn)內(nèi)毒素菌群以及產(chǎn)代謝毒素菌群[67]之中，哪些條件致病菌與CKD患者腎功能惡化直接相關(guān)？第三，除外活性炭吸附劑，益生菌、益生元以及緩瀉劑魯比前列酮的確可以調(diào)整腸道內(nèi)環(huán)境，但是，這些生物制劑，還有上述的單味中藥、中藥復(fù)方和中藥提取物能夠顯著地降低中、晚期CKD患者體內(nèi)的氮質(zhì)代謝產(chǎn)物（經(jīng)典的腎功能指標(biāo)）嗎？目前，尚缺乏令人信服的臨床證據(jù)。眾所周知，對(duì)于中、晚期CKD（慢性腎衰竭）患者體內(nèi)尿毒素蓄積，中醫(yī)藥的通用治則是“通腑泄?jié)帷保浯硇运幬锇ù簏S、大黃類(lèi)經(jīng)方及其有效成分（大黃酸、大黃素等）[68]。的確，大黃具有“蕩滌腸胃，通利水谷，安和五臟，推陳出新”的功效（《中華本草》），但是，它的歸經(jīng)不在腎經(jīng)，而在脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)等。為何不歸屬腎經(jīng)的中藥卻有治腎的效果？基于“腸-腎軸”學(xué)說(shuō)，這一古老的中醫(yī)關(guān)鍵科學(xué)問(wèn)題很可能產(chǎn)生新的答案。因此，筆者推測(cè)，大黃改善中、晚期CKD患者體內(nèi)尿毒素蓄積的靶點(diǎn)不是腎臟！這個(gè)假說(shuō)若能得到證實(shí)，將會(huì)顛覆中醫(yī)腎臟病學(xué)的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)。筆者所屬團(tuán)隊(duì)的前期研究表明，對(duì)于5/6腎切除誘導(dǎo)的腎衰竭大鼠模型，其腸道內(nèi)雙歧桿菌、乳酸菌減少，大腸桿菌、糞腸球菌增多；腸道上皮組織出現(xiàn)潰瘍性病變并伴有TJP蛋白表達(dá)水平下調(diào)；腸道黏膜組織內(nèi)輔和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞活化并伴有炎癥因子的高表達(dá)；此外，模型鼠腸道組織內(nèi)Toll 樣膜受體（Toll-like receptor，TLR）4/髓樣分化因子（myeloid differentiation factor88，MyD88）/核因子（nuclear factor，NF）-κB信號(hào)通路[69]激活；經(jīng)一定劑量的日本漢方制劑――大黃甘草湯（濃縮顆粒TJ-84）[70]或魯比前列酮灌腸干預(yù)，不僅使腎衰竭模型鼠的腎功能指標(biāo)得到明顯改善，而且，失調(diào)的腸道菌群、受損的腸道屏障和免疫功能有一定程度的好轉(zhuǎn)，其機(jī)制可能與干預(yù)腸道TLR4/MyD88/NF-κB信號(hào)通路活性有關(guān)[71]。這一初步研究結(jié)果提示，對(duì)于腎衰竭模型鼠而言，大黃類(lèi)經(jīng)方――“大黃甘草湯”改善其體內(nèi)尿毒素蓄積的靶點(diǎn)可能是“腸道菌群所啟動(dòng)的腸-腎軸”。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Glenwright A J，Pothula K R，Bhamidimarri S P，et al. Structural basis for nutrient acquisition by dominant members of the human gut microbiota[J]. Nature，2017，541（7637）：407.

[2] Tropini C，Earle K A，Huang K C，et al. The gut microbiome：connecting spatial organization to function [J]. Cell Host Microbe，2017，21（4）：433.

[3] 三u英Q，福田真嗣，阿部高明. c內(nèi)菌と慢性I病[J]. 日本抗加ht學(xué)會(huì)jI，2016，12（1）：18.

[4] Erny D，Prinz M. Microbiology：gut microbes augment neurodegeneration [J]. Nature，2017，544（7650）：304.

[5] Chakradhar S. A curious connection：teasing apart the link between gut microbes and lung disease [J]. Nat Med，2017，23（4）：402.

[6] Strati F，Cavalieri D，Albanese D，et al. New evidences on the altered gut microbiota in autism spectrum disorders [J]. Microbiome，2017，5（1）：24.

[7] Chu H，Khosravi A，Kusumawardhani I P，et al. Gene-microbiota interactions contribute to the pathogenesis of inflammatory bowel disease [J]. Science，2016，352（6289）：1116.

[8] Ruan J W，Statt S，Huang C T，et al. Dual-specificity phosphatase 6 deficiency regulates gut microbiome and transcriptome response against diet-induced obesity in mice [J]. Nat Microbiol，2016，2：16220.

[9] Viennois E，Merlin D，Gewirtz A T，et al. Dietary emulsifier-induced low-grade inflammation promotes colon carcinogenesis [J]. Cancer Res，2017，77（1）：27.

[10] Kelly T N，Bazzano L A，Ajami N J，et al. Gut microbiome associates with lifetime cardiovascular disease risk profile among bogalusa heart study participants [J]. Circ Res， 2016，119（8）：956.

[11] Anders H J，Andersen K，Stecher B. The intestinal microbiota，a leaky gut，and abnormal immunity in kidney disease [J]. Kidney Int，2013，83（6）：1010.

[12] Meijers B K，Evenepoel P. The gut-kidney axis：indoxyl sulfate，p-cresyl sulfate and CKD progression [J]. Nephrol Dial Transplant，2011，26（3）：759.

[13] Pahl M V，Vaziri N D. The chronic kidney disease-colonic axis [J]. Semin Dial，2015，28（5）：459.

[14] Wang I K，Wu Y Y，Yang Y F，et al. The effect of probiotics on serum levels of cytokine and endotoxin in peritoneal dialysis patients：a randomised，double-blind，placebo-controlled trial [J]. Benef Microbes，2015，6（4）：423.

[15] Taki K，Takayama F，Niwa T. Beneficial effects of Bifidobacteria in a gastroresistant seamless capsule on hyperhomocysteinemia in hemodialysis patients [J]. J Ren Nutr，2005，15（1）：77.

[16] Salmean Y A，Segal M S，Langkamp-Henken B，et al. Foods with added fiber lower serum creatinine levels in patients with chronic kidney disease [J]. J Ren Nutr，2013，23（2）：e29.

[17] Meijers B K，De Preter V，Verbeke K，et al. p-Cresyl sulfate serum concentrations in haemodialysis patients are reduced by the prebiotic oligofructose-enriched inulin [J]. Nephrol Dial Transplant，2010，25（1）：219.

[18] Mishima E，F(xiàn)ukuda S，Shima H，et al. Alteration of the intestinal environment by lubiprostone is associated with amelioration of adenine-induced CKD [J]. J Am Soc Nephrol，2015，26（8）：1787.

[19] Schulman G，Berl T，Beck G J，et al. The effects of AST-120 on chronic kidney disease progression in the United States of America：a post hoc subgroup analysis of randomized controlled trials [J]. BMC Nephrol，2016，17（1）：141.

[20] Schulman G，Berl T，Beck G J，et al. Randomized placebo-controlled EPPIC trials of AST-120 in CKD [J]. J Am Soc Nephrol，2015，26（7）：1732.

[21] 祖先鵬，林璋，謝海勝，等. 中藥有效成分與腸道菌群相互作用的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)中藥雜志，2016，41（10）：1766.

[22] Sekirov I，Russell S L，Antunes L C，et al. Gut microbiota in health and disease[J]. Physiol Rev，2010，90（3）：859.

[23] Sartor R B. Microbial influences in inflammatory bowel diseases [J]. Gastroenterology，2008，134（2）：577.

[24] 劉玉婷，郝微微，溫紅珠，等. 腸道菌群的檢測(cè)方法及研究進(jìn)展[J]. 世界華人消化雜志，2016，24（20）：3142.

[25] 松木隆. ヒトc內(nèi)フロ`ラ成菌の定量的PCR食齜à未_立および菌屬?菌N分布の解析[J].日本菌學(xué)jI，2007，62（2）：255.

[26] 趙潔，馬晨，席曉敏. 實(shí)時(shí)熒光定量PCR技g在腸道微生物領(lǐng)域中的研究進(jìn)展[J]. 生物技術(shù)通報(bào)，2014，12（1）：61.

[27] Rintala A，Pietil S，Munukka E，et al. Gut microbiota analysis results are highly dependent on the 16S rRNA gene target region，whereas the impact of DNA extraction is minor [J]. J Biomol Tech，2017，28（1）：19.

[28] Fraher M H，O′Toole P W，Quigley E M. Techniques used to characterize the gut microbiota：a guide for the clinician[J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2012，9（6）：312.

[29] Dobrindt U，Agerer F，Michaelis K，et al. Analysis of genome plasticity in pathogenic and commensal Escherichia coli isolates by use of DNA arrays[J]. J Bacteriol，2003，185（6）：1831.

[30] Song C，Wang B，Tan J，et al. Discovery of tauroursodeoxycholic acid biotransformation enzymes from the gut microbiome of black bears using metagenomics[J]. Sci Rep，2017，7：45495.

[31] Vaziri N D，Wong J，Pahl M，et al. Chronic kidney disease alters intestinal microbial flora[J]. Kidney Int，2013，83（2）：308.

[32] Wang F，Zhang P，Jiang H，et al. Gut bacterial translocation contributes to microinflammation in experimental uremia[J]. Dig Dis Sci，2012，57（11）：2856.

[33] 王尊松，崔美玉，唐利軍，等. 尿毒癥患者腸道細(xì)菌變化的研究[J]. 中華腎病雜志，2014，30（3）：172.

[34] 張盼，魏萌，蔣紅利，等. 尿毒癥大鼠腸道細(xì)菌移位誘發(fā)微炎性反應(yīng)[J]. 中華腎病雜志，2013，29（8）：611.

[35] Wu M J，Chang C S，Cheng C H，et al. Colonic transit time in long-term dialysis patients[J]. Am J Kidney Dis， 2004，44（2）：322.

[36] Evenepoel P，Meijers B K，Bammens B R， et al. Uremic toxins originating from colonic microbial metabolism[J]. Kidney Int，2009（114）：S12.

[37] Tang W H，Wang Z，Kennedy D J，et al. Gut microbiota-dependent trimethylamine N-oxide（TMAO）pathway contributes to both development of renal insufficiency and mortality risk in chronic kidney disease[J]. Circ Res，2015，116（3）：448.

[38] Lekawanvijit S. Role of gut-derived protein-bound uremic toxins in cardiorenal syndrome and potential treatment modalities[J]. Circ J，2015，79（10）：2088.

[39] Aronov P A，Luo F J，Plummer N S，et al. Colonic contribution to uremic solutes[J]. J Am Soc Nephrol，2011，22（9）：1769.

[40] Poesen R，Windey K，Neven E，et al. The influence of CKD on colonic microbial metabolism[J]. J Am Soc Nephrol，2016，27（5）：1389.

[41] Vaziri N D，Goshtasbi N，Yuan J，et al. Uremic plasma impairs barrier function and depletes the tight junction protein constituents of intestinal epithelium[J]. Am J Nephrol，2012，36（5）：438.

[42] Vaziri N D，Yuan J，Norris K. Role of urea in intestinal barrier dysfunction and disruption of epithelial tight junction in chronic kidney disease[J]. Am J Nephrol，2013，37（1）：1.

[43] 大u茂，渡x守. c管免疫とc燃菌の密接なvわり合い[J]. 日本內(nèi)科學(xué)會(huì)jI，2015，104（1）：81.

[44] Wing M R，Patel S S，Ramezani A，et al. Gut microbiome in chronic kidney disease[J]. Exp Physiol，2016，101（4）：471.

[45] Ivanov I I，Atarashi K，Manel N，et al. Induction of intestinal Th17 cells by segmented filamentous bacteria[J]. Cell，2009，139（3）：485.

[46] Atarashi K，Tanoue T，Oshima K，et al. Treg induction by a rationally selected mixture of clostridia strains from the human microbiota[J]. Nature，2013，500（7461）：232.

[47] Atarashi K，Tanoue T，Shima T，et al. Induction of colonic regulatory T cells by indigenous Clostridium species[J]. Science，2011，331（6015）：337.

[48] Umesaki Y，Setoyama H，Matsumoto S，et al. Differential roles of segmented filamentous bacteria and clostridia in development of the intestinal immune system[J]. Infect Immun，1999，67（7）：3504.

[49] Khoury T，Tzukert K，Abel R，et al. The gut-kidney axis in chronic renal failure：a new potential target for therapy[J]. Hemodial Int，2016，doi：10.1111/hdi.12486.

[50] Homayouni-Rad A，Soroush A R，Khalili L，et al. Diabetes management by probiotics：current knowledge and future perspective[J]. Int J Vitam Nutr Res，2017，24：1.

[51] Koppe L，F(xiàn)ouque D. Microbiota and prebiotics modulation of uremic toxin generation[J]. Panminerva Med，2017，59（2）：173.

[52] Furuse S U，Ohse T，Jo-Watanabe A，et al. Galacto-oligosaccharides attenuate renal injury with microbiota modification[J]. Physiol Rep，2014，2（7）pii：e12029.

[53] Vaziri N D，Liu S M，Lau W L，et al. High amylose resistant starch diet ameliorates oxidative stress，inflammation，and progression of chronic kidney disease[J]. PLoS ONE，2014，9（12）：e114881.

[54] 姜東京，張麗，曹雨誕，等. 腸道菌群在中藥研究中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)中藥雜志，2016，41（17）：3218.

[55] Guo M，Ding S，Zhao C，et al. Red Ginseng and Semen Coicis can improve the structure of gut microbiota and relieve the symptoms of ulcerative colitis[J]. J Ethnopharmacol，2015，162：7.

[56] Chang C J，Lin C S，Lu C C，et al. Ganoderma lucidum reduces obesity in mice by modulating the composition of the gut microbiota[J]. Nat Commun，2015，6：7489.

[57] 孫立群，梁金花，高月娟. 探討納米級(jí)中藥黃芪對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎大鼠腸道菌群失調(diào)的調(diào)整作用[J]. 中國(guó)中醫(yī)急癥，2012，21（8）：1263.

[58] 胡新俊，李春香，王廣，等. 馬齒莧多糖對(duì)腸道微生態(tài)失調(diào)小鼠的調(diào)整作用研究[J]. 中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2010，22（9）：781.

[59] 馮興忠，張婭南，姜欣，等. 加味補(bǔ)中益氣丸促進(jìn)腸道益生菌生長(zhǎng)的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2008，20（2）：159.

[60] 張英謙，劉建華，李佃貴，等. 大黃對(duì)膿毒癥幼豬腸屏障保護(hù)作用及機(jī)制研究[J]. 中華中醫(yī)藥雜志，2007，22（12）：843.

[61] 盧璐，謝建群. 中藥清腸栓對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎大鼠結(jié)腸通透性的影響[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010（10）：1087.

[62] Zou C，Lu Z Y，Wu Y C，et al. Colon may provide new therapeutic targets for treatment of chronic kidney disease with Chinese medicine[J]. Chin J Integr Med，2013，19（2）：86.

[63] 鄒川，吳禹池，羅麗，等. 中藥大黃復(fù)方灌腸對(duì)慢性腎臟病5期（非透析）腸道菌群和腸道屏障功能影響的臨床研究[J]. 遼寧中醫(yī)雜志，2012，39（7）：1309.

[64] Zeng Y Q，Dai Z，Lu F，et al. Emodin via colonic irrigation modulates gut microbiota and reduces uremic toxins in rats with chronic kidney disease[J]. Oncotarget，2016，7（14）：17468.

[65] 程新，蔣云生，陳剛. 腎衰康組成中藥對(duì)低分子尿毒癥毒素的體外吸附作用[J]. 實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2007，23（8）：486.

[66] Ramezani A，Raj D S. The gut microbiome，kidney disease，and targeted interventions[J]. J Am Soc Nephrol，2014，25（4）：657.

[67] Mishima E，F(xiàn)ukuda S，Mukawa C，et al. Evaluation of the impact of gut microbiota on uremic solute accumulation by a CE-TOFMS-based metabolomics approach[J]. Kidney Int，2017，doi： 10.1016/j.kint.2017.02.011.

[68] Tu Y，Sun W，Wan Y G，et al.Dahuang Fuzi Decoction ameliorates tubular epithelial apoptosis and renal damage via inhibiting TGF-β1-JNK signaling pathway activation in vivo [J].J Ethnopharmacol，2014，156：115.

[69] Zhang J，Zhang J，Yu P，et al. Remote ischaemic preconditioning and sevoflurane postconditioning synergistically protect rats from myocardial injury induced by ischemia and reperfusion partly via inhibition TLR4/MyD88/NF-κB signaling pathway[J]. Cell Physiol Biochem，2017，41（1）：22.

篇7

[關(guān)鍵詞]頸椎不穩(wěn)；頸椎?。唤桓行?；保守治療；護(hù)理

交感型頸椎病是各種原因引起的頸椎失穩(wěn)和繼發(fā)病理改變，刺激頸段硬脊膜、后縱韌帶、頸椎小關(guān)節(jié)、Latchka’S關(guān)節(jié)囊、頸神經(jīng)根及椎動(dòng)脈時(shí)，反射地刺激交感神經(jīng)，出現(xiàn)以植物神經(jīng)紊亂為主要表現(xiàn)的一種綜合征[1]。臨床中此類(lèi)病人主訴多，客觀體征少，常以神經(jīng)官能癥、植物神經(jīng)功能紊亂、冠心病往返于神經(jīng)內(nèi)科、五官科、心血管內(nèi)科，得不到及時(shí)有效的治療。近年來(lái)我科采用手法復(fù)位、牽引、水針、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯等治療頸椎不穩(wěn)致交感型頸椎病69例，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1臨床資料

69例交感型頸椎病病人中，女性39例，男性30例，年齡21-72歲，病程18d-20年。45例頭痛、頭暈、視物模糊及耳鳴；32例有心跳加速、心前區(qū)疼痛、心律不齊、血壓升高；40例有頭頸及四肢出汗異常伴手臂麻木。頸椎X片示

C3-4不穩(wěn)21例，C4-5不穩(wěn)47例。

2治療方法

2.1手法松解復(fù)位病人取側(cè)臥位，以患椎為中心，沿椎旁以線(xiàn)或片用掌揉法、拇指揉法交替進(jìn)行頸椎放松，使病人肌肉松弛勿對(duì)抗；結(jié)合其頸椎X片行低頭搖正法或仰頭搖正法。

2.2頸椎間歇式牽引采用坐位枕頜垂直位間歇式牽引，重量5-10kg，15-20min/次，1-2次/日。

2.3穴位水針注射用香丹8ml加伊痛舒2ml注射液在頸椎不穩(wěn)節(jié)段夾脊穴或阿是穴注射。

2.4星狀神經(jīng)節(jié)阻滯用3ml生理鹽水加2ml利多卡因、1ml維生素B12行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。

2.5電腦中頻理療行頸椎中頻理療20-40min/次，1-2/天。

2.6中藥熏蒸行頸椎中藥熏蒸20-40min/次，1-2/天。

3療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]，治愈：癥狀與陽(yáng)性體征基本消失，功能正常；顯效：癥狀與陽(yáng)性體征明顯好轉(zhuǎn)，功能大部分恢復(fù)；有效：癥狀與陽(yáng)性體征有一定改善；無(wú)效：原癥狀與體征無(wú)改善。

4結(jié)果

治愈32例，顯效21例，有效12例，無(wú)效4例，有效率94.2%。

5護(hù)理

5.1協(xié)助并指導(dǎo)病人臥床休息，枕頭高度以病人一側(cè)肩寬為宜，要求充分墊在頭頸部，枕頭長(zhǎng)40-60cm，確保在睡眠變換時(shí)始終能支撐頸椎。

5.2病情觀察全面掌握病人頸椎不穩(wěn)的節(jié)段、表現(xiàn)的癥狀如：有無(wú)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視物模糊；有無(wú)心跳加速、心前區(qū)疼痛、心律不齊血壓升高；有無(wú)心跳過(guò)緩、血壓降低、流淚、鼻塞及胃腸脹氣等、病人有無(wú)焦慮、抑郁。了解病人的病情是屬于交感神經(jīng)興奮癥狀還是交感神經(jīng)抑制癥狀。

5.3牽引過(guò)程中注意，密切觀察病人的反應(yīng)，如果出現(xiàn)頭暈、多汗、手足發(fā)涼等不適，立即停止?fàn)恳?/p>

5.4注射及星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的準(zhǔn)備及配合認(rèn)真準(zhǔn)備注射藥品，選擇合適的注射針頭，并做好病人的解釋工作，囑病人治療前要進(jìn)食勿空腹，排空小便。協(xié)助病人仰臥，肩下墊枕，頭后仰，以驅(qū)使食道偏向橫突一側(cè)，要求病人放松頸部肌肉，微微張口，行星狀神經(jīng)節(jié)穿刺期間要求病人不能說(shuō)話(huà)或做吞咽動(dòng)作，事先告訴病人如有異常感覺(jué)，可以用對(duì)側(cè)手示意，注射后讓病人取坐位，以促進(jìn)局麻藥向處于下位的胸部交感神經(jīng)節(jié)擴(kuò)散。

5.5佩戴頸圍的護(hù)理指導(dǎo)頸圍的高度要適宜，松緊要合適，以保持頸椎處于中立位，維持正常的生理曲度；坐車(chē)要佩戴頸圍，以免剎車(chē)時(shí)損傷頸椎，整個(gè)佩戴頸圍的時(shí)間不要超過(guò)3個(gè)月，避免長(zhǎng)期使用頸圍使頸椎肌肉廢用性萎縮。

5.6心理疏導(dǎo)

1）向病人解釋病情，幫助病人認(rèn)識(shí)該病的發(fā)病原因、過(guò)程，了解治療需要循序漸進(jìn)。

2）建立相互信賴(lài)的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)關(guān)心、體貼病人，耐心聽(tīng)取他們的訴說(shuō)，尊重和理解病人對(duì)疾病的反應(yīng)，與他們一起分析焦慮產(chǎn)生的原因，盡可能消除引起焦慮的因素。

3）介紹非手術(shù)治療的方法、目的，講解治愈成功范例，使病人充分理解治療的意義，對(duì)病人提出的問(wèn)題如治療效果、疾病的預(yù)后及治療費(fèi)用等給予明確有效和積極的回應(yīng)，解除病人緊張焦慮情緒及顧慮，使其積極、耐心地配合治療。

4）為病人創(chuàng)造安靜、無(wú)刺激的環(huán)境，限制病人與具有焦慮、悲觀情緒或療效不佳的病人接觸。

5）向病人說(shuō)明焦慮、不良心理暗示等精神因素對(duì)疾病可能產(chǎn)生的不良影響，對(duì)病人的合作與疾病的好轉(zhuǎn)及時(shí)給與肯定和鼓勵(lì)，增強(qiáng)其對(duì)治療的信心，并利用舒適護(hù)理的手段給予病人身心方面良好的照顧，讓病人感覺(jué)被重視和關(guān)懷，從而使焦慮悲觀程度減輕。

5.7功能鍛煉（運(yùn)動(dòng)療法）

1）低頭動(dòng)作頭慢慢低下，盡量使下頜貼向胸部，保持10-15s，然后慢慢將頭恢復(fù)原位。

2）仰頭動(dòng)作頭慢慢向上仰望天空，保持10-15s，然后將頭慢慢恢復(fù)原位。

3）頭左右偏頭慢慢左轉(zhuǎn)將左耳向左肩貼近，保持10-15s，然后將頭恢復(fù)原位，再向右作同樣動(dòng)作。

4）頭左右旋頭慢慢左旋，盡量從左肩上方向后看，保持10-15s，然后將頭慢慢恢復(fù)原位，再向右作同樣動(dòng)作。

5）伸頸拔背兩肩放松下垂，同時(shí)頸部盡力上升，作頭頂球狀，保持3-5s，重復(fù)10次。

6）與項(xiàng)爭(zhēng)力兩手十指交叉置于頭后枕部，頭頸用力向后伸時(shí)兩手用力阻止其后伸，互相對(duì)抗10-15s，然后放松，重復(fù)10次。

5.8保健指導(dǎo)

1）預(yù)防上呼吸道感染，防止炎性浸潤(rùn)加重病情。

2）注意頸肩部的保暖，避免頸椎風(fēng)寒刺激如：頸部直吹電風(fēng)扇或空調(diào)等。

3）坐車(chē)不要打瞌睡，睡覺(jué)不要失枕。

4）糾正不良姿勢(shì)，坐姿要盡可能保持自然的端坐位，頭部略微前傾，避免頭頸過(guò)度后仰或前傾前屈，使頭、頸肩、胸保持正常生理曲度[3]。伏案工作時(shí)間1小時(shí)要活動(dòng)頸肩部。

5）保持良好的情緒和心態(tài)。

6）加強(qiáng)功能鍛煉，條件允許可游泳鍛煉，加強(qiáng)頸背部肌肉力量，增強(qiáng)頸椎的穩(wěn)定性。

6討論

頸椎骨質(zhì)及椎間盤(pán)退變、外傷、炎癥、肌張力失衡導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)定，引起局部異常的機(jī)械性刺激和椎間關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性的炎癥刺激，引發(fā)交感神經(jīng)癥狀[4]。頸椎不穩(wěn)是交感性頸椎病發(fā)病的重要因素[5]，因此重建頸椎的穩(wěn)定性是治療的關(guān)鍵。推拿手法具有疏通筋絡(luò)，行氣活血的作用，減少因骨結(jié)構(gòu)空間位移及應(yīng)力增加過(guò)大而造成神經(jīng)、血管及臨近組織的損傷，改善椎動(dòng)脈供血，減輕或消除頭暈、心悸、多汗等交感神經(jīng)功能紊亂癥狀[]。頸椎牽引可以增大椎間隙和椎間孔，松解粘連和糾正頸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位和椎體滑移，調(diào)節(jié)和恢復(fù)頸椎的解剖生理曲度和生物力學(xué)平衡，緩解肌肉痙攣，解除神經(jīng)根、脊髓、血管、韌帶受到的壓迫和刺激。水針注射具有活血化瘀、消炎止痛、消水腫作用，它可以阻斷疼痛信號(hào)，改善微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，同時(shí)利用快速注射法，對(duì)失穩(wěn)的椎旁注射形成人為水腫，在椎間失穩(wěn)處達(dá)到一時(shí)性的內(nèi)固定作用，是牽引、手法的有效輔助治療。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)使分布區(qū)域的交感神經(jīng)纖維支配的心血管運(yùn)動(dòng)、腺體分泌、肌肉緊張、痛覺(jué)傳導(dǎo)等受到抑制，阻斷通往頭、頸、上肢、心臟的交感神經(jīng)的異?；顒?dòng)。中頻理療具有通絡(luò)止痛的作用，通過(guò)放松痙攣的頸項(xiàng)肌，提高頸椎的外源性穩(wěn)定，為糾正頸椎不穩(wěn)創(chuàng)造前提條件。中藥熏蒸的目的是溫經(jīng)活血、疏經(jīng)通絡(luò)、理氣止痛的作用[6]。在康復(fù)階段功能鍛煉通過(guò)增強(qiáng)頸肩部的肌肉力量，達(dá)到增強(qiáng)頸椎穩(wěn)定性的作用，同時(shí)頸椎的預(yù)防保健可以減少疾病的復(fù)發(fā)，達(dá)到逐步康復(fù)的目的。值得關(guān)注的是，交感性頸椎病病人由于在就醫(yī)過(guò)程中經(jīng)歷了癥狀易復(fù)發(fā)、多次往返醫(yī)院、診斷不明確、承擔(dān)高額醫(yī)療費(fèi)用同時(shí)又飽受疾病折磨等挫折，對(duì)治療失去信心，心理負(fù)擔(dān)重，常常伴有焦慮、悲觀情緒，由此又加重病情，形成惡性循環(huán)，及時(shí)有效的心理疏導(dǎo)能讓病人建立治療疾病的信心，主動(dòng)配合治療，對(duì)提高療效具有積極的意義，這一點(diǎn)在治療交感型頸椎病中顯得尤其重要。

參考文獻(xiàn)：

[1]馬奎云，孫孝先.頸源性疾病診斷治療學(xué)[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2005.322-323.

[2]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994：186.

[3]張建波，張英俊.交感神經(jīng)型頸椎病與頸肌勞損的生物力學(xué)關(guān)系[J]頸腰痛雜志，2010，31（5）：374-375.

[4]Chen X,Zhong SZ.Nerrous accompanying the vertebral artery and their clinical relevance[J].spine,2007,1360.

篇8

常見(jiàn)不良反應(yīng)

發(fā)熱和流感樣癥狀 發(fā)熱多出現(xiàn)在注射后2～5小時(shí)，體溫多>38℃，最高可達(dá)40℃。所幸的是，大多數(shù)患者的發(fā)熱反應(yīng)僅發(fā)生在初次注射時(shí)，第二次注射后的發(fā)熱反應(yīng)即很輕微和可以耐受，但有極少數(shù)患者的中等發(fā)熱可持續(xù)整個(gè)療程。除發(fā)熱之外，頭痛、肌肉酸痛、乏力等流感樣癥狀幾乎出現(xiàn)于所有患者，但大多數(shù)患者可以耐受，僅少數(shù)患者因?yàn)椴荒苣褪芏坏貌煌Ｖ故褂酶蓴_素。

血液系統(tǒng)異常 干擾素可抑制骨髓釋放血細(xì)胞，從而使外周血白細(xì)胞和血小板減少，一般不抑制造血功能。白細(xì)胞總數(shù)≥2.0×109/L，或中性粒細(xì)胞≥0.8×109/L，血小板計(jì)數(shù)≥50×109/L，是安全的。白細(xì)胞和血小板減少多出現(xiàn)在干擾素治療后2周，部分患者在4～6周后不再下降，并維持在相對(duì)平穩(wěn)數(shù)值，少數(shù)患者需要減少干擾素劑量或使用升白細(xì)胞藥物。

溶血是利巴韋林的最常見(jiàn)不良反應(yīng)，常與使用劑量正相關(guān)，嚴(yán)重者可致溶血性貧血和溶血性黃疽，減少劑量后溶血減輕。干擾素也可引起自身免疫性溶血，但較少見(jiàn)。

脫發(fā) 幾乎所有患者均可出現(xiàn)。脫發(fā)的程度輕重不等，多導(dǎo)致毛發(fā)稀疏，幾乎不引起全部毛發(fā)脫落。脫發(fā)主要是影響外觀，并導(dǎo)致心理障礙，尤其是對(duì)于女性患者。但停藥后很快恢復(fù)，甚至有患者在停止使用干擾素后新生頭發(fā)的濃密度高于使用干擾素之前。

精神和心理異常 輕者表現(xiàn)為興奮、欣、失眠、焦慮、注意力不能集中、認(rèn)知能力減退、記憶力減退、情緒不穩(wěn)等，嚴(yán)重者表現(xiàn)為性格改變、躁狂、抑郁，更嚴(yán)重者有自殘和自殺傾向。干擾素導(dǎo)致的精神和心理異常在不同患者可有不同的表現(xiàn)和程度上的差異。值得注意的是，原有輕度抑郁癥的患者，在使用干擾素后發(fā)生的精神異常的表現(xiàn)可能與用藥前相反，這往往會(huì)被忽視。

甲狀腺損傷 約30%的慢性丙型肝炎患者伴有自身免疫現(xiàn)象或自身免疫性疾病，使用干擾素后更容易發(fā)生自身免疫性損傷，甲狀腺損傷的發(fā)生率在5%左右。Graves病和橋本甲狀腺炎是常見(jiàn)并發(fā)癥。甲狀腺被大量破壞時(shí)表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)，后期表現(xiàn)為甲減。少數(shù)患者出現(xiàn)的甲狀腺損傷是非免疫介導(dǎo)的，如破壞性甲狀腺炎，可能系干擾素的直接損傷。

生育缺陷 干擾素和利巴韋林都可能導(dǎo)致生育缺陷，尤其是可能導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常（致畸），是嚴(yán)重不良反應(yīng)之一。

其他不良反應(yīng)皮疹、齒齦出血、視網(wǎng)膜病變、消化系統(tǒng)癥狀、營(yíng)養(yǎng)不良、體重下降、味覺(jué)改變、口腔灼痛、減退、女性月經(jīng)異常、心肺損傷等。

預(yù)防和處理不良反應(yīng)

治療前充分評(píng)估

治療獲益和不治療的風(fēng)險(xiǎn) 只要沒(méi)有絕對(duì)禁忌證，干擾素聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療都可使慢性丙型肝炎患者獲益，如未能早期和積極抗病毒治療，發(fā)生肝硬化和肝癌的風(fēng)險(xiǎn)很大。

是否有禁忌證 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)和感染病學(xué)分會(huì)制定的《慢性乙型肝炎防治指南》，指出了使用干擾素的絕對(duì)和相對(duì)禁忌證，其完全適用于慢性丙型肝炎患者。

絕對(duì)禁忌證：妊娠、精神病史（如嚴(yán)重抑郁癥）、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病、治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)

相對(duì)禁忌證：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史、未控制的糖尿病、未控制的高血壓、總膽紅素>51μmol/L，特別是以間接膽紅素為主者。考慮到利巴韋林的不良反應(yīng)，貧血也應(yīng)該是相對(duì)禁忌證。

器官功能評(píng)估 干擾素可以加重肝臟功能損傷，因此處于失代償期的慢性丙型肝炎患者使用干擾素需要權(quán)衡利弊。腎臟功能減退者需要調(diào)整干擾素和利巴韋林的使用劑量。

治療前與患者充分溝通 必須在治療前向患者及其家屬詳細(xì)告知干擾素和利巴韋林的不良反應(yīng)、后果和處理對(duì)策，以提高患者的依從性。既要告知治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，也要告知不治療的后果；既要闡明藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)的幾率和嚴(yán)重程度，以及對(duì)生活質(zhì)量的影響程度，還要讓患者知曉不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)方法和處理方法，尤其是要讓患者及其家屬了解不良反應(yīng)的可控性，以期取得配合，提高耐受程度。美國(guó)學(xué)者特別重視患者和家屬對(duì)不良反應(yīng)的接受度，要求他們應(yīng)積極和樂(lè)觀地對(duì)待可能發(fā)生的不良反應(yīng)，而且設(shè)立了專(zhuān)門(mén)網(wǎng)站提供咨詢(xún)服務(wù)，值得借鑒。

定期監(jiān)測(cè) 發(fā)熱和流感樣癥狀很容易被患者或家屬及時(shí)發(fā)現(xiàn)；較為嚴(yán)重的精神和心理異常也容易被患者本人和家屬察覺(jué)，但輕度異常就可能被忽視，因此應(yīng)該要求患者定期到醫(yī)院復(fù)診，以評(píng)估精神和心理狀態(tài)；應(yīng)將血液常規(guī)和甲狀腺功能檢查作為常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，定期復(fù)查，以期及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常和及時(shí)處理。一般情況下，可在出現(xiàn)某種不良反應(yīng)的最短“潛伏期”內(nèi)做評(píng)估或檢驗(yàn)，比如開(kāi)始治療后2周應(yīng)該檢驗(yàn)血液常規(guī)，每4周應(yīng)該測(cè)定甲狀腺功能。至于其他少見(jiàn)和不甚嚴(yán)重的不良反應(yīng)，需要醫(yī)務(wù)人員在復(fù)診時(shí)仔細(xì)問(wèn)診和觀察。

及時(shí)處理

發(fā)熱和流感樣癥狀 根據(jù)嚴(yán)重程度和患者的耐受性作出相應(yīng)處理?？梢栽谧⑸淝盎蚋邿釙r(shí)使用解熱鎮(zhèn)痛藥物，輕者注意休息和多飲水即可。

白細(xì)胞和血小板減少 如果白細(xì)胞和血小板降低到安全閾值以下，則必須減少干擾素使用劑量，但須知這可能會(huì)降低治療效果；還可以定期或不定期注射粒細(xì)胞集落刺激因子；同時(shí)要注意預(yù)防細(xì)菌感染。

貧血 減少利巴韋林使用劑量是主要措施，但要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理急性溶血所致的急性腎小管損傷。

精神和心理異常 重在及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理。臨床癥狀較輕者可采取心理疏導(dǎo)治療，增強(qiáng)患者的信心，提高耐受能力，這可在一定程度上減輕患者心理異常。抑郁癥狀較嚴(yán)重者需要輔以抗抑郁藥物，抗抑郁藥物常常在使用后2周左右才能改善癥狀。如果出現(xiàn)自殘或自殺傾向者，則必須立即停止使用干擾素，并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)直至癥狀消失。

篇9

[關(guān)鍵詞] 肝穿刺活檢； 慢性乙型肝炎； 抗病毒分級(jí)治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R446.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1005-0515（2011）-12-040-01

慢性肝炎病因很多，臨床上通過(guò)CT、B超、血甲-庚型病毒標(biāo)志等檢查，仍有一部分病因不能明確，而肝臟穿刺檢是簡(jiǎn)單安全的檢查[1]，能夠極大地保證穿刺的成功率，對(duì)肝臟疾病明確診斷有重要的意義。慢性乙型肝炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜，癥狀與肝臟病變程度可不相符合，給病情判斷造成困難。肝穿組織檢查術(shù)，現(xiàn)已被國(guó)內(nèi)外公認(rèn)，是確診肝臟疾病損害程度的重要依據(jù)[2]，即所謂的“金指標(biāo)”。肝穿刺活檢術(shù)對(duì)了解肝臟病變程度、確定臨床類(lèi)型、檢驗(yàn)治療效果和發(fā)現(xiàn)臨床上不易發(fā)現(xiàn)的病變都有很重要的作用。乙肝病毒(HBV)雖無(wú)直接致肝細(xì)胞病變的作用，但可誘發(fā)人體的免疫應(yīng)答，使肝細(xì)胞發(fā)生免疫病理變化，引起炎癥、壞死和纖維化病變。大量的臨床研究證明，HBV在體內(nèi)持續(xù)復(fù)制，是引起肝臟病變的持續(xù)活動(dòng)和發(fā)展的病因，甚至可進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化、重型肝炎和肝癌。因此，用抗病毒分級(jí)治療來(lái)清除HBV是根本的治療措施。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院2008年1月至2011年6月共有64例(男44例,女20例)。經(jīng)臨床血液學(xué)檢查確診的慢性乙型肝炎患者和3例臨床疑似病毒性肝炎但病原學(xué)檢查陰性、肝功輕度異常的患者擬行抗病毒治療前做了肝穿活檢。63例乙肝標(biāo)志物陽(yáng)性患者和1例病原學(xué)檢查陰性但肝穿后免疫組化查到HBsAg陽(yáng)性者進(jìn)行了抗病毒治療，治療后再次進(jìn)行了肝穿活檢。

1.2 方法 1)術(shù)前1d-2d,患者進(jìn)行常規(guī)肝臟生化檢查、凝血功能檢測(cè)、血常規(guī)、血小板檢測(cè)、胸透和腹部超聲檢查。采用日本ALOKA-3500型彩超儀，在徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院彩超室醫(yī)師的協(xié)助下，在超聲定位選點(diǎn)，彩色血流檢查避開(kāi)大的血管及膽管，2%利多卡因局部麻醉，在肝臟不同部位共取材兩次，做組織病理學(xué)檢查。2)術(shù)后沙袋壓迫，臥床8h，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏等。對(duì)擬行抗病毒治療的患者及抗病毒治療療程結(jié)束后的患者進(jìn)行肝穿活檢后，標(biāo)本送南京第一人民醫(yī)院病理科，經(jīng)HE染色，以網(wǎng)織染色及Masson三色染色判斷肝纖維化程度。3)采用Ishak評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行肝組織學(xué)評(píng)估。對(duì)病理結(jié)果進(jìn)行分析和前后對(duì)比，明確診斷、了解乙肝病變的活動(dòng)性和發(fā)展階段、選擇適應(yīng)癥和判定療效。

2 結(jié)果

2.1 穿刺病理結(jié)果 本組病例擬行抗病毒治療前經(jīng)超聲引導(dǎo)活檢后，明確了肝炎的炎癥分級(jí)和纖維化分級(jí)，指導(dǎo)臨床明確了診斷，其中6例影像學(xué)及血液學(xué)檢查診斷為慢性肝炎者肝穿后診斷為早期肝硬化，4例影像學(xué)及血液學(xué)檢查診斷為早期肝硬化者肝穿后診斷為慢性乙型肝炎，為以后的抗病毒療效判斷積累了原始資料，指導(dǎo)了臨床合理用藥。另有2例病人肝功輕度異常，病毒學(xué)、血清學(xué)檢查均為陰性，臨床疑似病毒性肝炎者得到了明確診斷，1例為原發(fā)性膽汁性肝硬化，1例經(jīng)免疫組化查到HBsAg陽(yáng)性。

2.2 分級(jí)抗病毒治療結(jié)果 考慮到1例經(jīng)免疫組化查到HBsAg陽(yáng)性病人自訴有乏力、腹脹等臨床癥狀，一般藥物治療效果不佳，也進(jìn)行了抗病毒治療。64例病人采用不同的藥物進(jìn)行抗病毒治療療程結(jié)束后，肝功能普遍明顯好轉(zhuǎn)，共有18例病人HBeAg轉(zhuǎn)陰，HBV-DNA載量普遍明顯下降，轉(zhuǎn)為陰性者27例。

3 討論 抗病毒分級(jí)治療是慢性乙型肝炎治療的關(guān)鍵，只要有適應(yīng)癥，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療?？共《痉旨?jí)治療單項(xiàng)應(yīng)答包括病毒學(xué)應(yīng)答、血清學(xué)應(yīng)答、生化學(xué)應(yīng)答、組織學(xué)應(yīng)答等，指HBV-DNA轉(zhuǎn)陰或低于某一規(guī)定值、HBeAg轉(zhuǎn)陰或血清學(xué)轉(zhuǎn)換或HBsAg轉(zhuǎn)陰或血清學(xué)轉(zhuǎn)換、血清ALT和AST恢復(fù)正常、肝臟組織學(xué)炎癥壞死或纖維化程度改善達(dá)到某一規(guī)定值[3]以往的血液學(xué)檢查有時(shí)受試劑靈敏度、儀器等因素影響造成的假陽(yáng)性、假陰性等結(jié)果不能準(zhǔn)確反映肝臟病變的實(shí)際情況和發(fā)展階段，給臨床明確病情、指導(dǎo)用藥、判斷療效帶來(lái)困難。

本組病人肝穿結(jié)果前后對(duì)照顯示抗病毒療效不佳者及時(shí)調(diào)整了治療方案，采取了聯(lián)合治療或序貫治療，經(jīng)臨床隨訪(fǎng)均達(dá)到了較為理想的療效。在聯(lián)合治療和序貫治療中，肝穿刺活檢也必將在藥物選擇、評(píng)價(jià)療效等方面發(fā)揮重要的作用。

因此，肝穿刺活檢組織學(xué)檢查提供了一種可靠的慢性乙型肝炎明確診斷、了解病變的活動(dòng)性和發(fā)展階段、抗病毒分級(jí)治療適應(yīng)癥的選擇和評(píng)價(jià)療效的模式。隨著患者的了解和接受程度的提高，與血液學(xué)檢查相結(jié)合，必將在乙肝抗病毒治療中發(fā)揮更大的作用。

參考文獻(xiàn)

[1] 歐陽(yáng)茂,李錫壽,李會(huì)斌等.肝穿刺活檢經(jīng)驗(yàn)總結(jié)附949例分析[J].上海醫(yī)學(xué),1999,3:189.

篇10

【關(guān)鍵詞】 肝硬化；頑固性腹水；療效

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R575.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B 【文章編號(hào)】 1007-8231（2011） 07-0337-02

肝硬化是在某種病因條件下，長(zhǎng)期或反復(fù)作用，從而導(dǎo)致的彌漫性肝臟損害，是一種常見(jiàn)的慢性肝病[1]。當(dāng)患者經(jīng)過(guò)6周正規(guī)的利尿治療后，腹水沒(méi)有明顯消退，甚至加重，這稱(chēng)之為肝硬化頑固性腹水，是肝硬化晚期患者常常出現(xiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，而且其病死率較高[2]。本研究中，2009年07月至2011年07月期間，我院診治的40例肝硬化并發(fā)大量頑固性腹水患者，隨機(jī)分為2組：治療組（每次抽放腹水后腹帶加壓包扎）和對(duì)照組（每次抽放腹水后，不使用腹帶加壓包扎），每組各20例患者，對(duì)兩組的臨床療效、治療前后腹圍及兩組腹圍變化值進(jìn)行比較?，F(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下，以供臨床參考。

1臨床資料

1.1一般資料：2009年07月至2011年07月期間，我院診治的40例肝硬化并發(fā)大量頑固性腹水患者，隨機(jī)分為2組：治療組（每次抽放腹水后腹帶加壓包扎）和對(duì)照組（每次抽放腹水后，不使用腹帶加壓包扎），每組各20例患者。20例治療組患者中，男性患者14例，女性患者6例，年齡36.7～58.8歲；20例對(duì)照組患者中，男性患者13例，女性患者7例，年齡37.1～59.4歲。在年齡、性別、臨床表現(xiàn)等方面，兩組患者沒(méi)有明顯差異，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：臨床表現(xiàn)多為食欲不振、腹脹、發(fā)熱、口渴、乏力尿少、上消化道出血等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀

1.3治療：限制鈉水的攝人，低鹽或無(wú)鹽飲食，低蛋白血癥患者，每周定期輸注白蛋白、血漿可提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)腹水消退。對(duì)于難治性大量腹水患者，如無(wú)其他并發(fā)癥(肝性腦病、上消化道出血、感染)、肝儲(chǔ)備功能為Child A、B級(jí)，無(wú)出血傾向可于1～2h內(nèi)抽排腹水4～6L，同時(shí)補(bǔ)充人血白蛋白6～8g/L腹水，以維持有效血容量，防止血液循環(huán)紊亂。一次排放后仍有腹水者可重復(fù)進(jìn)行，該方法腹水消除率達(dá)96．5％。治療組：每次抽放腹水術(shù)后使用腹帶加壓包扎，所加的壓力以患者感覺(jué)與放腹水之前的腹脹程度相似為宜，加壓包扎持續(xù)時(shí)問(wèn)約為3小時(shí)后逐漸減壓撤去。對(duì)照組：抽放腹水術(shù)畢不給予腹帶加壓包扎。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：顯效（臨床癥狀完全消失，無(wú)叩痛及壓痛，腹水完全消失，肝脾腫大情況穩(wěn)定，肝功能基本恢復(fù)正常）；有效（主要臨床癥狀明顯改善，無(wú)明顯的叩痛及壓痛，腹水減少大于50%，但還沒(méi)有完全消失，肝脾腫大情況比較穩(wěn)定，肝功能指標(biāo)下降大于50％，但還沒(méi)有完全正常）；無(wú)效（沒(méi)有達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)或者惡化）?？傆行?顯效+有效。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 13．0軟件學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±S)表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)，P

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較。與對(duì)照組的總有效率相比（65.0%），治療組的總有效率明顯升高（90.0%），P

表1兩組臨床療效比較

注：*:與對(duì)照組的總有效率相比，治療組的總有效率明顯升高，P

2.2治療前后腹圍及兩組腹圍變化值的比較。與治療前的腹圍相比，兩組治療后的腹圍都明顯縮小，P

2.3治療期間，所有患者都沒(méi)有出現(xiàn)明顯的血壓下降，以及嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3討論

肝硬化腹水主要是由于鈉水過(guò)量潴留造成的[5]：肝硬化患者的門(mén)靜脈壓力較高；肝硬化患者往往存在低白蛋白血癥，導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，從而血液成分外滲；當(dāng)肝靜脈回流受阻時(shí)，肝硬化患者生成的過(guò)多淋巴液，就會(huì)從肝包膜和肝門(mén)淋巴管，滲透至腹腔；肝硬化患者會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮增多，腎鈉重吸收增加；肝硬化患者抗利尿激素分泌增多；肝硬化患者有效循環(huán)血量不足。針對(duì)上述作用機(jī)制，采取下列治療方法：給予患者人血白蛋白，改善其低蛋白血癥的臨床癥狀。限制鈉鹽的攝入，給予患者螺旋內(nèi)酯等利尿劑，對(duì)抗亢進(jìn)的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，緩解鈉水潴留。如果患者合并腹水感染，盡早選用合適的抗生素進(jìn)行抗感染治療。對(duì)于肝硬化合并大量頑固性腹水的患者，僅僅上述治療措施是不夠的。腹腔穿刺抽放腹水，可以迅速減輕腹腔內(nèi)的壓力，對(duì)立刻緩解患者的腹脹等癥狀，而且操作簡(jiǎn)單方便，已在基層醫(yī)院的臨床中得到廣泛應(yīng)用[6]。但是要注意大量抽放腹水，很容易導(dǎo)致血壓急劇下降、電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，建議采取單次少量抽放腹水，每次抽放腹水量控制在大約1.5L，每次抽放腹水后，給予腹帶加壓包扎。

本研究中，2009年07月至2011年07月期間，我院診治的40例肝硬化并發(fā)大量頑固性腹水患者，隨機(jī)分為2組：治療組（每次抽放腹水后腹帶加壓包扎）和對(duì)照組（每次抽放腹水后，不使用腹帶加壓包扎）。與對(duì)照組的總有效率相比（65.0%），治療組的總有效率明顯升高（90.0%），P

參考文獻(xiàn)

[1] 曾蜀.110例肝硬化頑固性腹水臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（4）：46-47.

[2] 高翔.110例肝硬化頑固性腹水臨床分析[J].航空航天醫(yī)藥，2010，21（12）：2185-2186.

[3] 王金章，封波，郝俊貴.肝硬化并發(fā)大量頑固性腹水的治療[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，8（12）：88-89.

[4] 王瑾，王寶金.肝硬化頑固性腹水36例治療分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（13）：41-42.