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篇1

【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；藥學(xué)服務(wù)；重要性

藥學(xué)服務(wù)是在臨床藥學(xué)工作的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，并于1990年由Hepler和Strand提出并倡導(dǎo)的，含義是藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)向公眾提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物有關(guān)的服務(wù)，包括藥物的選擇、使用、注意事項(xiàng)等知識(shí)和信息，以期提高藥物治療的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性，實(shí)現(xiàn)改善和提高病人生活質(zhì)量的理想目標(biāo)[1]。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，是指按照衛(wèi)生部《衛(wèi)生技術(shù)人員職務(wù)試行條例》規(guī)定，取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員，包括主任藥師、主管藥師、藥師等，具有藥師以上資格的專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥、安全用藥指導(dǎo)、藥學(xué)宣教等藥學(xué)服務(wù)[2]。

1 藥學(xué)服務(wù)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)中的現(xiàn)狀

藥物是臨床治療的重要手段之一，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度，雖然安全性有保證，但依舊具有二重性，治療的同時(shí)或多或少產(chǎn)生不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者用藥的依從性降低，進(jìn)而容易產(chǎn)生藥物無(wú)效或中毒；使治療過(guò)程延長(zhǎng)甚至治療失敗。

1.1 目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中臨床醫(yī)生不但負(fù)責(zé)疾病的治療還要負(fù)責(zé)用藥指導(dǎo)，工作量大，只能簡(jiǎn)單地向患者說(shuō)用法用量或者在藥品包裝上標(biāo)明說(shuō)明書上的用法用量?；颊咧荒軝C(jī)械地按醫(yī)生要求用藥，對(duì)于出現(xiàn)的其它作用不知曉或不在意，導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生或治療失敗；藥劑人員卻從事著簡(jiǎn)單的藥品銷售工作，不能運(yùn)用專業(yè)知識(shí)為患者服務(wù)，造成技術(shù)資源浪費(fèi)，也使得藥學(xué)工作人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中受重視程度不夠。

1.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的專業(yè)技術(shù)知識(shí)不夠全面。對(duì)于患者提出的用藥相關(guān)的問(wèn)題答復(fù)不完善；服務(wù)意識(shí)不高，未能主動(dòng)向患者提供藥學(xué)服務(wù)。

1.3 藥學(xué)服務(wù)宣傳教育力度不夠，患者對(duì)藥學(xué)服務(wù)認(rèn)識(shí)不夠，認(rèn)可程度不高。

2 藥學(xué)服務(wù)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)中的作用

2.1 藥物的給藥途徑、用量、用藥時(shí)間等，是根據(jù)藥物本身及輔料的理化性質(zhì)、藥物在體內(nèi)過(guò)程、治療目的、人體生理特點(diǎn)等影響因素而定。擇時(shí)用藥可發(fā)揮最佳藥效、最小不良反應(yīng)[3]。對(duì)于特殊患病人群實(shí)施用藥宣傳教育能夠有效地提高患者用藥的依從性和診療質(zhì)量，推進(jìn)基本藥物制度的實(shí)施。

2.1.1對(duì)慢性病患者的用藥指導(dǎo)

多數(shù)慢性病患者需要多種藥物聯(lián)合用藥才能達(dá)到治療目的，藥物間藥理作用、理化性質(zhì)、給藥時(shí)間、服用方法等不盡相同，如果一起服用可能出現(xiàn)影響主要藥物的療效、產(chǎn)生副作用甚至產(chǎn)生配合禁忌，引起嚴(yán)重不不良反應(yīng)或慢性藥物中毒事件。此時(shí)需要藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)，結(jié)合患者實(shí)際情況，交待清楚藥物的用法、用量、注意事項(xiàng)、配合禁忌。貯存方法等相關(guān)信息，針對(duì)慢性病特殊性，藥師會(huì)嚴(yán)格要求患者不得以病癥消失而自行停藥，確保用藥的安全性、有效性。同時(shí)加大加深對(duì)治療慢性病藥物的宣教工作，對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的用藥指導(dǎo)。

2.1.2對(duì)老年人和兒童患者的用藥指導(dǎo)

老年人?；加卸喾N疾病，用藥復(fù)雜且記憶力衰減、視力減弱等情況，極易漏服、錯(cuò)服藥物，造成治療失敗或不良反應(yīng)的發(fā)生。單憑臨床醫(yī)生或護(hù)士口頭交待，患者很難記清如何用藥。此時(shí)需要藥師向患者或家屬詳細(xì)交待藥物相關(guān)信息，或在患者能看清的前提下記錄下來(lái)，有必要時(shí)實(shí)行藥品按一次服用時(shí)進(jìn)行單包裝并標(biāo)記清楚相關(guān)信息，從而提高用藥的安全性、有效性。

兒童因機(jī)體功能未發(fā)育完全、口味挑剔、辨別力弱等特點(diǎn)，對(duì)藥物特別是劑型要求較高，如果監(jiān)護(hù)不到位，容易誤食甜味藥物造成藥物中毒。這就需要藥師向患兒家屬推薦適合的劑型、用法用量、注意事項(xiàng)、配伍禁忌等相關(guān)信息，特別強(qiáng)調(diào)患兒家屬要將藥物放置于兒童不易接觸的位置。

2.1.3對(duì)計(jì)劃懷孕和孕產(chǎn)婦的用藥指導(dǎo)

本類人群具的生理的特殊性，對(duì)藥物敏感，要求藥物藥理作用緩和并對(duì)機(jī)體DNA和RNA無(wú)干擾并無(wú)細(xì)胞毒性等。這需要藥師為根據(jù)此類人群生理狀況精心挑選對(duì)胎兒無(wú)影響的藥品并詳細(xì)交待藥品使用的相關(guān)信息，如果非得用有影響的藥物則建議延遲懷孕、終止妊娠、停止哺乳等，確保對(duì)胎兒和乳兒的身體健康。

2.2協(xié)同臨床醫(yī)生和護(hù)理人員對(duì)住院患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)

臨床藥師（執(zhí)業(yè)藥師、藥師）是藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，對(duì)藥物的理解更廣、更深。應(yīng)用專業(yè)知識(shí)協(xié)助臨床醫(yī)生對(duì)患者開(kāi)展藥物治療，選擇適合特定患者的藥物，并參與指導(dǎo)用藥，可以有效避免藥物配合禁忌、提高藥物治療效果、避免重復(fù)用藥等，并很大程度地減輕臨床醫(yī)生的工作壓力，使其節(jié)省的時(shí)間和精力用在非藥物治療上，更好地提升治療效果和維護(hù)患者身體健康。

3 藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的支撐點(diǎn)建設(shè)建議

3.1基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立藥學(xué)服務(wù)組織，由分管院長(zhǎng)直接負(fù)責(zé)，成員包括臨床科室、醫(yī)務(wù)科的主任、副主任；藥劑科全體藥學(xué)專業(yè)人員。制定相關(guān)工作制度、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和流程。用高尚的醫(yī)德、專業(yè)藥學(xué)知識(shí)結(jié)合患者實(shí)際情況向患者提供藥學(xué)服務(wù)，確保患者有較高的用藥依從性。

3.2各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員素質(zhì)培養(yǎng)，提高藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，促進(jìn)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員向臨床藥師轉(zhuǎn)型，將患者開(kāi)出處方后的藥學(xué)服務(wù)工作從臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)移到藥劑工作人員，減輕臨床醫(yī)生的工作量；轉(zhuǎn)變藥師的角色，從幕后的配藥到設(shè)計(jì)和指導(dǎo)患者的用藥

向患者提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)，保證用藥的安全性和有效性。

3.3各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在指定位置設(shè)立藥學(xué)服務(wù)咨詢處，方便患者需求藥學(xué)服務(wù)，提高群眾滿意度。

3.4結(jié)合基本藥物制度的宣傳，進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的宣教工作，讓群眾了解常用藥的相關(guān)信息，不盲目服藥，不過(guò)量或欠量服藥，減少不良反應(yīng)等，提高自我健康保護(hù)意識(shí)。

4 結(jié)論

基本藥物制度在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)施，雖然安全性和有效性得以保證，但畢竟藥物都有治療和不良反應(yīng)二重性，只有在正確的用法、用量、避開(kāi)配伍禁忌和注意事項(xiàng)才能使患者更科學(xué)地用藥，提高患者用藥的依從性促進(jìn)合理用藥，才對(duì)適應(yīng)癥有最好效果和對(duì)患者最小的不良反應(yīng)。藥師提供的藥學(xué)服務(wù)是不可缺少的部分，用藥宣教是重要的服務(wù)手段，能夠快捷的傳達(dá)常用藥物的相關(guān)信息，提高患者的自我保健意識(shí)，在推進(jìn)基本藥物制度發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)改進(jìn)程，提高群眾滿意度方面有重要作用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 時(shí)萍，柳艷平，曹志紅，等.我院藥學(xué)服務(wù)模式的實(shí)踐與探索[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2012，9（2）：38-40.

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【關(guān)鍵詞】急診科；技術(shù)特征；發(fā)展

【中圖分類號(hào)】R192.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1008-6455（2012）01-0479-02

急診醫(yī)學(xué)已成為一門新興的獨(dú)立學(xué)科，在社會(huì)快速發(fā)展的今天，急救模式的改變對(duì)急診醫(yī)學(xué)的要求越來(lái)越高，其重要性也越來(lái)越受到人們的重視。但是，大多數(shù)急診醫(yī)學(xué)工作者仍被一些問(wèn)題所困惑，而較為重要的是急診醫(yī)學(xué)學(xué)科的建設(shè)。關(guān)鍵可能在于我們?nèi)詾閷?duì)這個(gè)新興專業(yè)的技術(shù)特征和發(fā)展不甚明確，個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)及職能部位對(duì)急診工作認(rèn)識(shí)不足，重臨床輕急診，重院內(nèi)輕院外，急診工作風(fēng)險(xiǎn)大、待遇低、工作累、無(wú)政策傾斜，這也是造成急診隊(duì)伍中部分醫(yī)護(hù)人員專業(yè)思想不牢固，優(yōu)秀人才不愿進(jìn)、留不住人的根本原因。因此有必要認(rèn)真地對(duì)這個(gè)問(wèn)題加以思考和討論。

1 急診科的技術(shù)特征：

1.1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)對(duì)急診醫(yī)學(xué)的定義決定了急診科醫(yī)生的專業(yè)特色。急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵包括院前急救、復(fù)蘇、災(zāi)害醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷、中毒、危重病、急診醫(yī)學(xué)管理七個(gè)方面。隨著急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展，其專業(yè)特色也會(huì)更明顯，更不能代替。

1.2 急診科的功能定位：近年來(lái)，大家對(duì)急診功能的定位逐步達(dá)成了以下共識(shí)：（1）生命和臟器功能急癥的緊急搶救；（2）鑒別、分流，以最快速度完成急癥的鑒別診斷，主動(dòng)向各?？戚斔筒∪?；（3）一般急癥的診斷和治療；（4）危重癥的監(jiān)護(hù)治療；（5）災(zāi)難事件的急救。

1.3 必須充分認(rèn)識(shí)急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵 1994年美國(guó)急救醫(yī)學(xué)會(huì)將急救醫(yī)學(xué)定義為：對(duì)于非預(yù)期的創(chuàng)傷或疾病即刻評(píng)估、處理、治療和預(yù)防的專門學(xué)科。即以“搶救生命、緩解癥狀、穩(wěn)定病情、準(zhǔn)備轉(zhuǎn)出”為工作核心。

1.4 急診醫(yī)學(xué)已成為臨床二級(jí)學(xué)科 急診科已作為獨(dú)立的臨床學(xué)科在運(yùn)作，但它有別于傳統(tǒng)的臨床?？?，而是以疾病的急緩危重程度來(lái)界定，針對(duì)患者而言更加注重患者的整體性和救治的時(shí)效性。這說(shuō)明急救醫(yī)學(xué)自身特點(diǎn)主要表現(xiàn)為涉及的疾病譜廣，急癥發(fā)生的隨時(shí)性和急救技術(shù)面對(duì)的復(fù)雜多樣性。

1.5 急診醫(yī)學(xué)貫徹“時(shí)間就是生命”的理念 有的學(xué)者提出急診醫(yī)學(xué)是以“時(shí)間維度”為標(biāo)準(zhǔn)（急與緩）的一種醫(yī)學(xué)體系。所以，急診醫(yī)學(xué)不但涉及危重病，還涵蓋包括慢性病和疑難病等其他方面的所有急診問(wèn)題。

1.6 我院急診科根據(jù)急診工作的特點(diǎn)，在建科過(guò)程中糾正了急診科只是“轉(zhuǎn)運(yùn)站”的做法，設(shè)置專職科主任，固定內(nèi)、外科醫(yī)師?，F(xiàn)在急診科副高以上職稱人員占30%，配有專職麻醉師和固定的護(hù)士。我院初步形成了能獨(dú)立完成診斷、治療、搶救任務(wù)，與專科只有會(huì)、協(xié)作關(guān)系的自主型急診科。

2 急診科的技術(shù)要求及特點(diǎn)：

2.1 急診科的工作流程：急診醫(yī)學(xué)的技術(shù)范疇?wèi)?yīng)重點(diǎn)放在對(duì)急診危重病的緊急救治方面，因而建立一個(gè)處理流程是至關(guān)重要的。我院通過(guò)對(duì)急性心肌梗塞實(shí)施院前溶栓治療，對(duì)建立和完善院前急救體系做了一些探索。我院急診科于2005年6月專門組成院前溶栓小組，固定設(shè)置溶栓救治出診箱，出診人員有值班醫(yī)師、護(hù)士和司機(jī)，一經(jīng)接到病情報(bào)告即開(kāi)往發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)。在完善院急救體系中，我們還有計(jì)劃地指導(dǎo)和培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員，加強(qiáng)其AMI早期診斷專業(yè)知識(shí)的掌握，特別是心電圖的識(shí)別，使基層人員具有院前早期溶栓治療的意識(shí)，并及時(shí)與其進(jìn)行診治意見(jiàn)的交流、至今我院急診科對(duì)所屬醫(yī)療單位和附近社區(qū)431例AMI病人實(shí)施了院前溶栓治療，從發(fā)病至開(kāi)始溶栓的平均時(shí)間280分鐘明顯縮短（P＜0.01）。所有接受院前溶栓病人無(wú)1例死亡，經(jīng)與院內(nèi)溶栓病人比較，血管再通率和30日預(yù)后良好率均有所提高。

2.2 急診醫(yī)師要掌握什么樣的危重癥技術(shù)？首先要有相應(yīng)的設(shè)備支持，一是急診學(xué)科帶頭人缺乏腳踏實(shí)地的精神，想的多，做的少，不愿意付出過(guò)多的勞動(dòng)。二是缺乏整體發(fā)展計(jì)劃，當(dāng)遇到病情需要某種技術(shù)時(shí)，就想試著用，但往往因事先準(zhǔn)備不足，多有失敗。三是闖勁兒小，瞻前顧后，猶豫不定，失去機(jī)會(huì)。解決這些問(wèn)題，首先的是要樹(shù)立一步一個(gè)腳印，扎扎實(shí)實(shí)的思想，做出年度調(diào)整計(jì)劃，二要文獻(xiàn)先行，通過(guò)閱讀大量文獻(xiàn)和廣泛調(diào)研，咨詢或?qū)W習(xí)，充分了解該項(xiàng)技術(shù)的特點(diǎn)，內(nèi)容，方法，適應(yīng)癥，禁忌癥，并發(fā)癥，并寫出完整的綜述。三是逐步實(shí)踐，主要熟悉程序方法，不力求效果，待熟練后再選合適病例。

3 急診科的技術(shù)發(fā)展：

加強(qiáng)急救醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)，應(yīng)從突發(fā)衛(wèi)生災(zāi)難事故醫(yī)療保障著眼，從滿足平時(shí)社會(huì)急救醫(yī)療要求著手，從急救醫(yī)學(xué)是由多學(xué)科組成的專業(yè)體系特點(diǎn)出發(fā)，發(fā)揮多學(xué)科技術(shù)優(yōu)勢(shì)，培養(yǎng)一批現(xiàn)代復(fù)合型急診人才。

3.1 首先應(yīng)突出抓好學(xué)科帶頭人的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和協(xié)調(diào)，管理工作能力。具有寬廣精深的專業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富和有較強(qiáng)管理能力的人擔(dān)任學(xué)科帶頭人，正確認(rèn)識(shí)高學(xué)歷，高職稱與實(shí)際工作能力的關(guān)系和差別，從根本上抓好醫(yī)院的急診醫(yī)療人才培養(yǎng)的工作。

3.2 其次是抓好隊(duì)伍建設(shè)。急診醫(yī)學(xué)涉及多學(xué)科跨系統(tǒng)專業(yè)知識(shí)，不是簡(jiǎn)單的預(yù)診、分診工作。我院擬從院前急救、創(chuàng)傷外科、復(fù)蘇、中毒、急危重病醫(yī)學(xué)為切入點(diǎn)，針對(duì)性地加強(qiáng)學(xué)習(xí)與培養(yǎng)提高，并不斷補(bǔ)充年輕醫(yī)師到這個(gè)隊(duì)伍中，形成急診醫(yī)師人才梯隊(duì)，滿足臨床需要。

3.3 發(fā)展急診專業(yè)，必須贏得其他專業(yè)學(xué)科的認(rèn)可。因?yàn)閺膶I(yè)角度講，急診醫(yī)師這方面知識(shí)全面牢固，技術(shù)操作熟練。參加現(xiàn)場(chǎng)搶救很容易成為核心指揮員，對(duì)樹(shù)立急診專業(yè)形象非常重要。

3.4 急診科的專業(yè)技術(shù)發(fā)展，需要有一個(gè)大的急診模式作為支持，這方面討論很多，如院前急救---急診室---ICU---一體化模式是目前認(rèn)為較為理想的模式，如果沒(méi)有和則急診隊(duì)伍不能鞏固，科室業(yè)務(wù)水平難以提高，急診科名存實(shí)忘或有名無(wú)實(shí)。

3.5 提高急診科管理水平，促進(jìn)急診醫(yī)學(xué)發(fā)展

我院急診科2009年2月在急診計(jì)算機(jī)單機(jī)管理基礎(chǔ)上開(kāi)始進(jìn)入醫(yī)院計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)管理，其功能包括：急診病人登記；急診病人查詢；工作量、病種等統(tǒng)計(jì)。急診病人登記系統(tǒng)的運(yùn)行為急診管理提供了重要數(shù)據(jù)資料，有利于提高急診服務(wù)質(zhì)量，有利于急診工作正規(guī)化管理，有利于流行病學(xué)的調(diào)查分析。通過(guò)網(wǎng)上交流可加強(qiáng)急診專業(yè)人才的培訓(xùn)，進(jìn)行急診病例遠(yuǎn)程會(huì)診、病例計(jì)論、交流經(jīng)驗(yàn)、查閱中毒資料庫(kù)，使更多的醫(yī)務(wù)人員了解急診醫(yī)學(xué)的進(jìn)展。

3.6 加強(qiáng)急診工作的協(xié)調(diào)：急診患者出口不夠暢是多數(shù)急診科存在的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。某大型綜合醫(yī)院急診科1年共接診患者73 865例，其中25 652例留觀，1 334例進(jìn)入搶救室，兩者共占急診就診人數(shù)的37%。同期僅有1 032人被收住院，僅占留觀與搶救室病人的3.8%。80%的急診患者留觀超過(guò)10天，而國(guó)外急診病人留觀時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。此外，在遇到多發(fā)復(fù)合外傷、涉及多系統(tǒng)危重病人緊急搶救時(shí)，各科室相互推諉、延誤患者救治也是急診長(zhǎng)期以來(lái)存在的一個(gè)很大的問(wèn)題，急診疑難復(fù)雜病例的住院和多發(fā)復(fù)合外傷的搶救是醫(yī)院有關(guān)部門需要重點(diǎn)解決的問(wèn)題。

3.7 確定地位、完善功能、規(guī)范行為：雖然，近年急診的地位有所提高，但仍與當(dāng)前及今后的發(fā)展不相適應(yīng)。急診作為急危重癥患者的主要入口，是醫(yī)院醫(yī)、教、研無(wú)法離開(kāi)的?，F(xiàn)階段急診功能的完善主要有以下3個(gè)方面：

3.7.1 決定性治療前移：急診危重傷病員病譜廣泛、病情多甚重、兇險(xiǎn)。存活與死亡間的時(shí)間狹小，稍一耽擱就會(huì)失去搶救生命的時(shí)機(jī)。因此，在積極實(shí)施復(fù)蘇措施的同時(shí)，把決定性搶救治療前伸到急診科具有特別重要的意義。

3.7.2 加強(qiáng)院前急救—院內(nèi)急診—ICU的一體化建設(shè)：院前急救—院內(nèi)急診—ICU的一體化建設(shè)要視當(dāng)?shù)丶本润w系的模式和各醫(yī)院的具體情況而定。至于急診科是否需擁有自己的EICU或與全院綜合ICU合并成為一體，則應(yīng)根據(jù)醫(yī)院情況而定。

3.7.3 加強(qiáng)急診外科的建設(shè)：近年來(lái)，急診病種中創(chuàng)傷所占比例越來(lái)越高。我國(guó)每年死于創(chuàng)傷者在70萬(wàn)例左右，在人口死因中占第4位。另外，急診工作的流程還不盡合理，很多搶救工作沒(méi)有形成規(guī)范，隨意性較強(qiáng)。制定合理的工作流程、規(guī)范的工作制度、簡(jiǎn)單易行的診治常規(guī)是急診工作的當(dāng)務(wù)之急。

3.8 結(jié)合臨床實(shí)踐開(kāi)展科研，突出急診醫(yī)學(xué)特色

急診科不僅有大量的臨床工作和需要豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，還應(yīng)有針對(duì)性和目的性較強(qiáng)的研究工作。結(jié)合國(guó)內(nèi)外急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向和醫(yī)院的現(xiàn)狀，冠狀動(dòng)脈閉塞早期的溶栓治療和及時(shí)PCI治療；急性缺血性卒中早期再灌注治療；在中毒方面的研究集中于CO中毒遲發(fā)性腦病的研究；對(duì)急診多發(fā)傷的研究，重點(diǎn)為創(chuàng)傷早期的治療及多臟器衰竭的診治。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王佩燕，我國(guó)急診/急救醫(yī)療的現(xiàn)狀及對(duì)未來(lái)改進(jìn)的思考兼論“大急診”、濟(jì)南 ；第二屆現(xiàn)代急診醫(yī)療管理發(fā)展論壇資料匯編：105-108.

[2] 邵孝鉷 蔣朱明，急診醫(yī)學(xué)、上海; 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社: 2-3.

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篇3

    1救援醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生特點(diǎn)當(dāng)今,在災(zāi)害和災(zāi)難層出不窮且有愈演愈烈的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)面前,社會(huì)對(duì)救援醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的需求增加是必然的。但救援醫(yī)學(xué)作為一門新興的醫(yī)學(xué)科學(xué),其重要性和必要性尚不能完全被學(xué)生所充分認(rèn)識(shí)。該專業(yè)學(xué)生普遍認(rèn)為:(1)本專業(yè)今后的發(fā)展定位不如臨床醫(yī)學(xué)明確;(2)畢業(yè)后尋找工作更困難;(3)要考取研究生更不容易。鑒于此,學(xué)生有學(xué)習(xí)積極性不夠、專業(yè)自豪感不強(qiáng)、英語(yǔ)基礎(chǔ)相對(duì)薄弱等特點(diǎn),因此,如何正確把握救援醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)定位就顯得更加重要和迫切。

    2《急診醫(yī)學(xué)》雙語(yǔ)教學(xué)實(shí)施方法

    2.1授課對(duì)象我校2006級(jí)、2008級(jí)救援醫(yī)學(xué)專業(yè)方向的學(xué)生,學(xué)生人數(shù)分別為103名和98名,2007級(jí)救援醫(yī)學(xué)專業(yè)同學(xué)因到了成都市第三人民醫(yī)院,故未實(shí)施雙語(yǔ)教學(xué)。

    2.2教學(xué)方法按授課內(nèi)容設(shè)計(jì)教案,并課前將英文講稿交予學(xué)生預(yù)習(xí);應(yīng)用英文課件,但對(duì)重要關(guān)鍵的專業(yè)術(shù)語(yǔ)用中文標(biāo)注;教師采用中英文結(jié)合講授的教學(xué)模式,但英文講授不少于50%。

    2.3教學(xué)手段急診醫(yī)學(xué)是一門跨專業(yè)、跨學(xué)科的新興臨床醫(yī)學(xué)專業(yè),往往涉及多學(xué)科、多領(lǐng)域的知識(shí)內(nèi)容,其學(xué)科特點(diǎn)要求學(xué)生在學(xué)習(xí)這門課程時(shí)能綜合所學(xué)各門系統(tǒng)學(xué)科的理論知識(shí),去分析解決危及病人生命或亟待解決的急癥病痛[2]。因此,筆者在教學(xué)中始終以“病人急、病情急、病人家屬急、醫(yī)生應(yīng)急切處理”這4個(gè)“急”為主導(dǎo),在傳統(tǒng)教學(xué)方式之外,適當(dāng)引入以問(wèn)題為中心的教學(xué)法(PBL教學(xué)法)。如講授心肺復(fù)蘇時(shí),教師有意識(shí)有目的地向同學(xué)提問(wèn):何為心跳驟停?如何判斷?如何進(jìn)行心肺復(fù)蘇?教師針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行相應(yīng)解答,通過(guò)解答問(wèn)題傳授相應(yīng)知識(shí)點(diǎn)。讓學(xué)生自己去分析問(wèn)題、學(xué)習(xí)解決該問(wèn)題所需的知識(shí),一步一步地解決問(wèn)題。通過(guò)這樣的學(xué)習(xí)過(guò)程,培養(yǎng)學(xué)生對(duì)病人急診病情的綜合判斷能力,使其心肺復(fù)蘇搶救操作更加準(zhǔn)確。同時(shí)也使學(xué)生更深刻認(rèn)識(shí)到疾病搶救成功與否與病情的綜合判斷、搶救時(shí)間、操作流程密切相關(guān),越早爭(zhēng)取時(shí)間搶救,成功率就越高。

    2.4教學(xué)效果教學(xué)效果的評(píng)價(jià)主要通過(guò)本門課程的考試來(lái)完成,考試采用試卷問(wèn)答形式。試卷中選擇題、填空題占40%,簡(jiǎn)答題占30%,病例分析題占30%。卷面上中英文題比例各占50%。考試結(jié)束后應(yīng)用試卷分析軟件對(duì)考試情況進(jìn)行綜合分析。

    3體會(huì)與思考

    3.1需進(jìn)一步加強(qiáng)雙語(yǔ)教學(xué)的師資培養(yǎng)雙語(yǔ)教學(xué)老師不僅需要精通本學(xué)科的專業(yè)知識(shí)、技術(shù)能力,還需要具備扎實(shí)的外語(yǔ)基礎(chǔ)和口語(yǔ)表達(dá)能力。由于客觀歷史原因,本教研室90年代前畢業(yè)的師資口語(yǔ)普遍較差,專業(yè)外語(yǔ)則基本為只能讀不能講的狀態(tài),所以較難勝任雙語(yǔ)教學(xué)。對(duì)此,我教研室采取長(zhǎng)期培養(yǎng)和短期培訓(xùn)相結(jié)合的措施,用以下方式強(qiáng)化師資培養(yǎng):(1)重點(diǎn)選擇90年代后畢業(yè)的碩士、博士作為雙語(yǔ)教學(xué)的主要師資,并指派他(她)們對(duì)前者進(jìn)行“一對(duì)一”幫扶;(2)分批組織雙語(yǔ)教學(xué)老師參加重慶醫(yī)科大學(xué)舉辦的英語(yǔ)提高班;(3)增加青年教師外派出國(guó)進(jìn)修的名額;(4)聽(tīng)取外籍專家來(lái)院講學(xué);(5)選派雙語(yǔ)教學(xué)骨干教師參與英語(yǔ)講課比賽等。通過(guò)實(shí)施以上有效培養(yǎng)方案,能進(jìn)一步強(qiáng)化教師的業(yè)務(wù)素質(zhì)、英語(yǔ)口語(yǔ)水平和英語(yǔ)表達(dá)能力,提高雙語(yǔ)教學(xué)質(zhì)量。

    3.2準(zhǔn)確把握學(xué)生的英語(yǔ)水平采取適宜的教學(xué)方法

篇4

關(guān)鍵詞 氣管內(nèi)插管法 心肺復(fù)蘇術(shù) 急診科醫(yī)師

人工氣道的快速建立和安全管理，對(duì)心肺復(fù)蘇患者救治有著極其重要的作用。我院急診科2002年3月～2006年3月對(duì)228例各種原因?qū)е滦姆误E停患者(CPR)行氣管插管治療，成功211例(98.6%)，現(xiàn)分析如下。

資料與方法

對(duì)象：心肺復(fù)蘇患者228例，男165例，女63例，年齡14～86歲，平均65.9±16歲。其中，通過(guò)麻醉科醫(yī)師（對(duì)照組）行氣管插管136例，男97例，女39例，年齡12～80歲，平均64.9±14歲。呼吸心跳驟停時(shí)間為3～38分鐘，平均14±9.2分鐘。通過(guò)急診科醫(yī)師（治療組）行氣管插管92例，男71例，女21例，年齡14～86歲，平均66.8±17歲。呼吸心跳驟停時(shí)間為2～22分鐘，平均5±4.9分鐘。呼吸心跳驟停的原因有：重度慢性阻塞性肺部疾病、心源性猝死、溺水、電擊傷、急性中毒、腦外傷、腦出血、藥物過(guò)敏性休克、急性呼吸窘迫綜合征等。對(duì)照組與治療組兩組性別、年齡、呼吸心跳驟停時(shí)間、原因等差異無(wú)顯著性（P>0.05）。對(duì)心肺復(fù)蘇患者228例進(jìn)行2周存活出院存活率追蹤調(diào)查。

方法：治療組92例均由急診科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)呼吸心跳驟停后，立即用喉鏡經(jīng)口腔明視插管(即時(shí)插管)，氣管插管成功后即行氣囊或機(jī)械人工通氣，插管成功76例(82.6%)。對(duì)照組136例均由急診科醫(yī)師或護(hù)士立即通知麻醉科醫(yī)師到急診科做氣管插管。麻醉科醫(yī)師到達(dá)急診科時(shí)間一般需要4～10分鐘，插管成功135例（99.3%）。

心肺復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)［1］：①心跳恢復(fù)；②面色(紅唇)由紫紺或蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)；③出現(xiàn)自主呼吸(規(guī)則或不規(guī)則)，或由機(jī)械通氣心跳恢復(fù)正常，經(jīng)皮測(cè)血氧飽和度大于95%；④散大的瞳孔變小，有對(duì)光反應(yīng)；⑤出現(xiàn)煩躁不安。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，資料之間的比較行t檢驗(yàn)，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X[TX-]±S)表示，以P

結(jié) 果

麻醉科醫(yī)生（對(duì)照組）到急診科需4~10分鐘，平均4±3分鐘，完成插管時(shí)間45~210秒，平均時(shí)間95±34秒，135例插管成功，失敗1例，心肺復(fù)蘇成功患者12例。急診科醫(yī)師（治療組）完成插管時(shí)間56~280秒，平均時(shí)間112±56秒，92例插管成功76例，失敗16例，心肺復(fù)蘇成功患者36例。兩組心肺復(fù)蘇成功患者：呼吸心跳停止時(shí)間及住院2周出院存活率見(jiàn)表1。

討 論

心搏驟停伴有自主呼吸停止是臨床最危急的征象，心肺腦復(fù)蘇（CPCR）時(shí)強(qiáng)調(diào)開(kāi)放氣道和人工通氣的重要性［2］。氣管插管是急救復(fù)蘇和臨床麻醉中開(kāi)放氣道最常用的方法，可使患者低氧或無(wú)氧血液變成有氧血液，通過(guò)有效的心臟按壓輸送到全身各個(gè)臟器尤其是大腦、心、肺［2］。但由于解剖或病理等因素，即使訓(xùn)練有素的麻醉科醫(yī)師氣管插管失敗率仍達(dá)0.5%～3.5%［3］。呼吸心跳驟停，關(guān)鍵是要給予急性有效的組織供氧，因?yàn)槟X組織對(duì)缺氧的耐受性最差；心跳停止后10秒，腦組織內(nèi)可利用的氧耗竭約5分鐘，腦細(xì)胞ATP耗竭［4］。為了做到有效供氧，開(kāi)放氣道，保持氣道通暢是基礎(chǔ)生命支持的首要措施。在心肺復(fù)蘇時(shí)，開(kāi)放氣道，保持呼吸道通暢，及時(shí)有效地恢復(fù)通氣是搶救成功的關(guān)鍵。緊急氣管插管是建立人工通氣的重要步驟，既保證呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，直接將氧氣加壓送入肺泡，必要時(shí)可經(jīng)呼吸機(jī)麻醉機(jī)供給高濃度氧。而目前大多數(shù)醫(yī)院在心肺復(fù)蘇時(shí)，仍請(qǐng)麻醉科醫(yī)師做緊急氣管插管往往等待時(shí)間太長(zhǎng)(從麻醉科到急診科所需的時(shí)間平均4~10分鐘)，延誤搶救時(shí)機(jī)。本文治療組均由急診科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用經(jīng)口腔明視下氣管內(nèi)插管，使心肺復(fù)蘇成功率、存活率與對(duì)照組比較有顯著差異(P

參考文獻(xiàn)

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篇5

關(guān)鍵詞：情景模擬教學(xué)；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；急診

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為我國(guó)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要階段，是醫(yī)學(xué)生正式轉(zhuǎn)變自身角色及形象的特殊教育階段，培訓(xùn)內(nèi)容主要為臨床實(shí)踐課程、專業(yè)課程、公共必修課程，促使其豐富自身理論知識(shí)的同時(shí)，將知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐能力，形成診療思維邏輯，提高綜合素養(yǎng)，成為專業(yè)的醫(yī)生[1]。而傳統(tǒng)教學(xué)培訓(xùn)中采取講授法，匯總常見(jiàn)疾病及重點(diǎn)知識(shí)進(jìn)行講授，教學(xué)過(guò)程單調(diào)，互動(dòng)性差，難以取得明顯的教學(xué)效果。如今我國(guó)教育更重視采用以學(xué)生為主體的教學(xué)方法，如情景模擬教學(xué)法，其能夠結(jié)合實(shí)際疾病設(shè)置符合臨床診療思路的情景，組織住院醫(yī)師演示模擬，活躍教學(xué)氛圍，培養(yǎng)臨床思維，鍛煉臨床實(shí)踐能力，提高教學(xué)效果[2]。為此，本研究對(duì)情景模擬教學(xué)在急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2020年6月至12月，選擇本院急診醫(yī)學(xué)科參與規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師66名，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各33名，均為在急診醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)規(guī)培的全日制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生或?qū)I(yè)型碩士研究生，對(duì)本組實(shí)驗(yàn)完全知情并同意，均為自愿配合[3]。對(duì)照組男20名，女13名；年齡21~25歲，平均年齡（22.87±0.81）歲；本科18名，碩士15名。觀察組男21名，女12名；年齡21~25歲，平均年齡（22.89±0.80）歲；本科19名，碩士14名。排除中途退出者、既往相關(guān)臨床工作背景者。兩組基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2研究方法

1.2.1對(duì)照組采取傳統(tǒng)講授式教學(xué)方法，依據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度制訂教學(xué)方案，采取多媒體、掛圖、板書等方式進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐知識(shí)教授，依據(jù)急診醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)疾病進(jìn)行教學(xué)，如心血管系統(tǒng)常見(jiàn)急癥急性冠脈綜合征，內(nèi)分泌系統(tǒng)常見(jiàn)急癥糖尿病酮癥酸中毒，消化系統(tǒng)常見(jiàn)急癥消化道大出血等，制作PPT講解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、鑒別診斷及臨床表現(xiàn)等[4]。1.2.2觀察組采取情景模擬教學(xué)方法：（1）教學(xué)分組。將33名住院醫(yī)師分為5個(gè)小組，A組和B組各6名，C組、D組和E組各7名，每組均設(shè)置一名組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組內(nèi)討論、教學(xué)安排等。教學(xué)內(nèi)容同對(duì)照組，選擇適宜疾病和典型病例制作相關(guān)臨床模擬材料，設(shè)計(jì)情景方案，并提前學(xué)習(xí)內(nèi)容，要求提前預(yù)習(xí)相關(guān)知識(shí)[5]。（2）預(yù)習(xí)指導(dǎo)。依據(jù)的預(yù)習(xí)內(nèi)容要求住院醫(yī)師自主查詢相關(guān)知識(shí)，如疾病的發(fā)病原因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)、體征、診斷、治療及預(yù)后等，查閱臨床最新指南等獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。各個(gè)小組針對(duì)情景方案進(jìn)行簡(jiǎn)單了解，自主推演診療思路，分配相應(yīng)角色[6]。（3）模擬教學(xué)。設(shè)置多個(gè)角色，如醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師、患者、患者家屬等，完成病例診療過(guò)程的情景再現(xiàn)，每名住院醫(yī)師按照自身角色完成分工，如患者的既往病史、發(fā)病誘因、現(xiàn)病史；醫(yī)師詢問(wèn)患者的病史，完成查體及相關(guān)輔助檢查，提出治療方案。教師針對(duì)模擬過(guò)程提出質(zhì)疑，鍛煉住院醫(yī)師應(yīng)變能力。（4）匯總討論。引導(dǎo)每個(gè)小組回顧模擬過(guò)程中存在的問(wèn)題并進(jìn)行討論，針對(duì)普遍且具有代表性的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，同時(shí)針對(duì)未完善的部分進(jìn)行補(bǔ)充解釋，講解疾病的新進(jìn)展和最新的診療指南[7]。

1.3觀察指標(biāo)

（1）考核成績(jī)。采用問(wèn)卷調(diào)查方式評(píng)估住院醫(yī)師對(duì)疾病的診斷、治療等相關(guān)內(nèi)容的掌握情況，試卷內(nèi)容包括基礎(chǔ)知識(shí)（40分）及病案分析（60分），總分100分。（2）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)滿意度。采用本院自制的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)滿意度調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括鞏固理論知識(shí)、鍛煉臨床思維、活躍教學(xué)氛圍、體現(xiàn)學(xué)生主體、培養(yǎng)臨床處理能力維度，每個(gè)維度有“滿意”與“不滿意”兩個(gè)選項(xiàng)，由帶教教師、科室主任評(píng)估，統(tǒng)計(jì)滿意人數(shù)和占比。（3）工作能力。從通用能力、專業(yè)精神、臨床診療、溝通能力方面對(duì)住院醫(yī)師的工作能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，各指標(biāo)滿分均為100分，評(píng)分越高表示其工作能力越強(qiáng)。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組考核成績(jī)比較（見(jiàn)表1）2.2兩組培訓(xùn)滿意度比較（見(jiàn)表2）由表2可知，觀察組對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)的滿意度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。2.3兩組工作能力比較（見(jiàn)表3）由表3可知，觀察組通用能力、專業(yè)精神、臨床診療、溝通能力評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

3討論

篇6

1資料與方法

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院是一所位于市中心的擁有核定床位數(shù)1600張的三級(jí)甲等大型綜合性教學(xué)醫(yī)院。2009年平均床位使用率105.24%，2009年一年急診就診人數(shù)267 479人次。急診就診者由分診護(hù)士根據(jù)患者或其家屬主訴分診至各就診科室。接診醫(yī)生為急診科、內(nèi)外婦兒等科室主治以上醫(yī)生。急診接診醫(yī)生無(wú)收治患者的權(quán)利，對(duì)具有住院指征的患者需聯(lián)系相應(yīng)科室住院總，由其決定是否收治入院。如果急診接診醫(yī)生認(rèn)為患者有收治入院指征而相應(yīng)科室無(wú)床位則患者進(jìn)入急診留觀室邊治療邊等待床位。進(jìn)入急診留觀室的患者的資料有專人記錄在電子病歷中以供查詢統(tǒng)計(jì)。

本研究中，根據(jù)中國(guó)衛(wèi)生部規(guī)定如在急診停留時(shí)間超過(guò)48 h被認(rèn)為滯留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。2009年9月1日至2010年8月31日來(lái)瑞金醫(yī)院急診室就診的患者，如果滯留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)即回顧性納入本研究，其年齡性別及就診科室不限。對(duì)這類患者，每天有固定的急診科醫(yī)師負(fù)責(zé)（1）有無(wú)住院指征（2）該收治哪個(gè)科室（3）不能住院的原因（4）如不能入院則制定進(jìn)一步治療方案。

2結(jié)果

2009年9月1日至2010年8月31日急診就診人數(shù)為267 761人次。其中261 280人（97.58%）經(jīng)處理后離院，6481人（2.42%）留在急診觀察或進(jìn)一步治療。

6481位急診留觀患者中，3779人在急診留觀48 h后離開(kāi)急診，其中1918人收入病房，460人死亡，1401人好轉(zhuǎn)出院或自動(dòng)離院。2702人在急診留觀大于48 h，其中364人在等待一段時(shí)間后（3～29 d）最終收入院，247人在急診死亡，2091人好轉(zhuǎn)出院或自動(dòng)離院。（見(jiàn)圖1）

2702位滯留急診時(shí)間大于48 h的患者中，男性1 397人， 女性1 305人，男女比為1.07∶1，年齡為11歲～104歲，年齡65.13±19.57歲。這些患者在急診滯留時(shí)間為3～170 d，為（6.51±9.38）d（見(jiàn)圖2）。這些患者主要是內(nèi)科疾病患者2401位（88.86%），其次普外科患者207位（7.66%），神經(jīng)外科59位（2.18%），泌尿外科32位（1.18%），骨科1位（0.03%），心胸外科1位（0.03%），婦科1位（0.03%）。

2401位內(nèi)科滯留患者最常見(jiàn)的疾病分別是肺部感染291例（12.12%）、腦梗死242例（10.08%）、消化道出血164例（6.83%）（見(jiàn)表1）。造成此現(xiàn)象最多見(jiàn)的原因分別是病情重有多系統(tǒng)累及874例（36.40%）、沒(méi)有床位447例（19.87%）和腫瘤終末期患者351例（14.62%）（見(jiàn)表2）。

301位外科滯留患者最常見(jiàn)的疾病分別是腸梗阻56例（18.61%）、膽道疾病51例（16.95%）和胰腺炎（膽源性）42例（13.95%）（見(jiàn)表3）。滯留急診的原因分別是沒(méi)有緊急手術(shù)指征139例（46.18%），雖有手術(shù)指征但患者不能耐受手術(shù)或有手術(shù)禁忌證72例（23.92%），終末期腫瘤46例（15.28%）（見(jiàn)表4）。

圖12009年9月1日至2010年8月31日急診就診患者的轉(zhuǎn)歸

圖2急診室滯留時(shí)間大于2 d患者一覽表

3討論

關(guān)于急診科擁擠及由此造成的救護(hù)車轉(zhuǎn)向現(xiàn)象早在20世紀(jì)80年代后期，美國(guó)就有零星報(bào)導(dǎo)。近20年來(lái)，雖然該問(wèn)題逐漸引起重視，相關(guān)研究不斷出現(xiàn)，但該問(wèn)題并未得到很好的解決且日益加重，并成為困擾全球急診科專家的問(wèn)題。在瑞金醫(yī)院，一年內(nèi)有2702位患者在急診滯留時(shí)間大于48 h，滯留時(shí)間（6.51±9.38 ）d，最長(zhǎng)達(dá)到170 d，提示在我院急診擁擠現(xiàn)象非常明顯，因此有必要分析原因，探討解決方法。

在本研究中，長(zhǎng)時(shí)間滯留在急診的患者中89.38%的內(nèi)科患者，99.34%的外科患者都需要住院，但是僅有13.47%（364/2702）的患者得到了住院治療，探討原因可能有以下幾方面：（1）急診醫(yī)生沒(méi)有收治患者入院的權(quán)力。根據(jù)醫(yī)院的規(guī)定，收治患者入院的權(quán)力掌握在各科的住院總手中。各科住院總依照各自的標(biāo)準(zhǔn)（如疾病的種類及嚴(yán)重程度，自費(fèi)或醫(yī)保，科研目的等）決定收治患者的優(yōu)先權(quán)，急診患者沒(méi)有住院的優(yōu)先權(quán)。

（2）老齡患者增多，危重患者多。上海已進(jìn)入老齡社會(huì)，急診患者中老年患者比例明顯增高，滯留患者平均年齡已到（65.13±19.57）歲，而老年患者往往基礎(chǔ)疾病多、病情重、住院時(shí)間長(zhǎng)。由于目前大部分科室?？菩院軓?qiáng)，而老年患者可能同時(shí)存在多種疾患，牽涉到多個(gè)科室，因此沒(méi)有科室愿意接受。在本研究中，36.40%的內(nèi)科患者因病情重或多系統(tǒng)受累滯留在急診。（3）住院患者來(lái)源廣泛，床位相對(duì)不足。由于我院是一家具有教高知名度的三級(jí)甲等醫(yī)院，慕名而來(lái)的全國(guó)各地患者眾多，造成大量門診患者占據(jù)住院床位，醫(yī)院床位使用率高達(dá)105.24%，Schull等[6]發(fā)現(xiàn)床位使用率每增加10%，急診患者在急診停留時(shí)間即增加18 min，當(dāng)床位使用率超過(guò)90%，則急診停留時(shí)間明顯延長(zhǎng)[7]。Rathlev等也發(fā)現(xiàn)急診停留時(shí)間與床位使用率，急診入院率明顯相關(guān)。在本研究中有18.62%的內(nèi)科患者因?yàn)闆](méi)有床位滯留急診，特別是本院血液科，由于本院血液科有三名中國(guó)科學(xué)院院士，知名度高，全國(guó)血液病患者來(lái)院治療，當(dāng)這些患者不能收治入院時(shí)有些就滯留急診，急診血液患者留觀患者占據(jù)內(nèi)科滯留患者的比例高達(dá)11.13%，引起急診擁擠。

如何解決急診擁擠現(xiàn)象，筆者認(rèn)為可以通過(guò)幾個(gè)途徑。（1）提高急診醫(yī)生處理危重病能力，增加急診資源。多項(xiàng)研究顯示，通過(guò)永久或臨時(shí)增加急診醫(yī)護(hù)人員數(shù)量，增設(shè)急診醫(yī)師主管的急診單元（holding unit）可降低患者在急診的停留時(shí)間[8-9]。這就需要醫(yī)院決策層在人事、利益分配政策上向急診明顯傾斜；（2）擴(kuò)大急診醫(yī)生權(quán)力，提高急診患者的住院比例。既然目前絕大多數(shù)研究將急診擁擠歸因于出口受阻即大量需住院患者滯留在急診，那提高床位使用率，讓需要住院的患者及時(shí)入院對(duì)解決該問(wèn)題的重要性顯而易見(jiàn)。鑒于目前我們醫(yī)院的床位使用率高達(dá)105.24%，提高住院患者中的急診入院比例更切實(shí)可行。為達(dá)到該目標(biāo)，筆者認(rèn)為可采取以下措施。（1）制定急診入院的硬指標(biāo)。如急性心肌梗死患者（無(wú)論是否需要造影或溶栓）、嚴(yán)重消化道出血導(dǎo)致休克的患者、急性腎功能衰竭患者等均應(yīng)立即急診收治入院；（2）每天預(yù)留一定比例的床位收治急診患者或急診主治醫(yī)師具有收治急診患者入院的權(quán)利。Shih等[10]發(fā)現(xiàn)急診主治醫(yī)師掌握收治患者入院的優(yōu)先權(quán)可改善急診擁擠現(xiàn)象；（3）建立醫(yī)院間轉(zhuǎn)院系統(tǒng)。在急診滯留的患者中18.92%的內(nèi)科患者屬慢性疾病或腫瘤終末期、大多數(shù)的外科滯留患者是不需要手術(shù)的，這些患者在區(qū)級(jí)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院即可完成治療，因此對(duì)這些患者，有必要建立不同醫(yī)院間的轉(zhuǎn)院制度。當(dāng)然這在具體執(zhí)行過(guò)程中會(huì)遇到困難，如患者不愿意轉(zhuǎn)院；被我們醫(yī)院拒絕收治入院的患者也可能會(huì)被其他醫(yī)院拒絕。因此，制定不同等級(jí)醫(yī)院的職責(zé)，加強(qiáng)社區(qū)初步治療，建立醫(yī)院間的互相聯(lián)系也是非常必要的。

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人均壽命的不斷提高，老年患者、危重急癥患者不斷增多，中國(guó)各大醫(yī)院急診擁擠現(xiàn)象日益突出[11-13]，本研究只是上海瑞金醫(yī)院一個(gè)醫(yī)院的急診擁擠狀況調(diào)查，在國(guó)內(nèi)不同區(qū)域、不同規(guī)模醫(yī)院可能急診擁擠現(xiàn)狀的情況有所不同，因此，有必要對(duì)多家醫(yī)院的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析討論，但目前眾多研究均顯示急診科擁擠現(xiàn)象是一個(gè)牽涉多系統(tǒng)、多學(xué)科的問(wèn)題。解決這個(gè)問(wèn)題不能只靠急診科一個(gè)科室，更需要醫(yī)院管理層及各個(gè)科室，甚至全社會(huì)共同努力。

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（收稿日期：2013-07-11）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.12.034

項(xiàng)目基金：上海市科委資助項(xiàng)目（11ZR1422100）

作者單位：200025上海 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院急診科

篇7

【關(guān)鍵詞】 血?dú)夥治觯?標(biāo)準(zhǔn)堿剩余； 心肺復(fù)蘇

中圖分類號(hào) R605.974 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2015）21-0060-02

【Abstract】 Objective：To explore the guiding significance of blood gas analysis and standard base excess in cardio-pulmonary resuscitation.Method：The patients which were cardiopulmonary arrest out-hospital were randomly taken as research objects，the relationship between the items of blood gas analysis and the outcome of cardio-pulmonary resuscitation were finded out，include the difference of standard base excess between the two teams that had different outcome of CPR.Result：The value of BE all were negative. SBE was relevant to CPR（P=0.018，OR=0.527），and had difference in the anabiosis success team and anabiosis unsuccess team（P=0.021），and the absolute value in anabiosis success team was （15.0±2.18）mmol/L，it was lower than the one of anabiosis fail team （19.8±1.77）mmol/L.The success rate of the absolute value of SBE under or equal 20 mmol/L was higher than the absolute value of SBE above 20 mmol/L（P=0.013）.Conclusion：SBE is relevant to CPR.When the value of SBE above 20 mmol/L，the patient is hard to revive.

【Key words】 Bloods gas analysis； Standard base excess； Cardio-pulmonary resuscitation

First-author’s address：Wenzhou City People’s Hospital，Wenzhou 325000，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.21.030

心肺復(fù)蘇，是針對(duì)心跳、呼吸停止采取的搶救措施，即用心臟按壓或其他方法形成暫時(shí)的人工循環(huán)并恢復(fù)心臟自主搏動(dòng)和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸并恢復(fù)自主呼吸，達(dá)到恢復(fù)蘇醒和挽救生命的目的，因此探索心肺復(fù)蘇預(yù)后判斷的指標(biāo)尤為重要。該研究重點(diǎn)探索血?dú)夥治鲋袠?biāo)準(zhǔn)堿剩余在心肺復(fù)蘇過(guò)程中的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析方法，隨機(jī)抽取筆者所在醫(yī)院急診科2012-2014年院外呼吸心跳驟?；颊?9例，其中復(fù)蘇成功者33例，復(fù)蘇失敗者26例，分別記錄其血?dú)夥治鲋衟H、PaCO2、ABE、SBE、AG值。

1.2 方法

將所有患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果中相關(guān)指標(biāo)與復(fù)蘇結(jié)果匯總，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析上訴指標(biāo)與成功復(fù)蘇的關(guān)聯(lián)性（納入標(biāo)準(zhǔn)P

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件做數(shù)據(jù)分析，以Logistic回歸分析作相關(guān)性分析（納入標(biāo)準(zhǔn)P

2 結(jié)果

2.1 血?dú)夥治鲋邢嚓P(guān)指標(biāo)與心肺復(fù)蘇相關(guān)性

血?dú)夥治鲋衟H、PaCO2、ABE、AG、SBE與成功復(fù)蘇相關(guān)性比較，其BE均為負(fù)值，只有SBE與成功復(fù)蘇有關(guān)聯(lián)性，（P=0.018，OR=0.527）。

2.2 復(fù)蘇成功組與失敗組標(biāo)準(zhǔn)堿剩余比較

標(biāo)準(zhǔn)堿剩余均取絕對(duì)值，復(fù)蘇成功組標(biāo)準(zhǔn)堿剩余均值（15.00±2.18）mmol/L，低于復(fù)蘇失敗組的（19.80±1.77）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.021），見(jiàn)表1。

2.3 不同堿剩余其復(fù)蘇成功率比較

標(biāo)準(zhǔn)堿剩余絕對(duì)值≤20 mmol/L復(fù)蘇成功26例，失敗13例，復(fù)蘇成功率66.7%。標(biāo)準(zhǔn)堿剩余絕對(duì)值>20 mmol/L復(fù)蘇成功7例，失敗13例，復(fù)蘇成功率35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.013），見(jiàn)表2。

3 討論

心肺復(fù)蘇是呼吸心跳驟停唯一有效治療手段，長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)如何提高心肺復(fù)蘇成功率的探索從未停止，把心肺腦復(fù)蘇中早期識(shí)別，早期胸外按壓，開(kāi)放氣道，及早電除顫，及早高級(jí)心血管生命支持的重要性提到一定高度。隨著對(duì)心肺復(fù)蘇的認(rèn)識(shí)逐漸深入，對(duì)心肺復(fù)蘇過(guò)程中存在的酸中毒類型存在不同認(rèn)識(shí)，同時(shí)對(duì)復(fù)蘇過(guò)程中是否需要使用碳酸氫鈉注射液存在分歧。文獻(xiàn)[3]報(bào)道復(fù)蘇過(guò)程中使用碳酸氫鈉注射液，可以改善心肺復(fù)蘇的預(yù)后。為此，本研究從血?dú)夥治鋈胧肿C實(shí)代謝性酸中毒的存在及其重要性以及對(duì)心肺復(fù)蘇的影響。

通過(guò)回歸分析方法分析pH、二氧化碳分壓、實(shí)際堿剩余、標(biāo)準(zhǔn)堿剩余、陰離子間隙與心肺復(fù)蘇相關(guān)性，得出只有實(shí)際堿剩余與成功心肺復(fù)蘇存在關(guān)聯(lián)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.018），因此心肺復(fù)蘇過(guò)程中酸中毒有代謝因素的參與。為進(jìn)一步證實(shí)堿剩余與心肺復(fù)蘇的關(guān)聯(lián)性，從復(fù)蘇成功組與復(fù)蘇失敗組兩組堿剩余分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.021），復(fù)蘇成功組其堿剩余絕對(duì)值小于復(fù)蘇失敗組。以堿剩余絕對(duì)值20 mmol/L為界，其值小于或等于20 mmol/L的復(fù)蘇成功率高于其值大于20 mmol/L（P=0.013）。通過(guò)前后對(duì)比驗(yàn)證，心肺復(fù)蘇過(guò)程中代謝因素存在一定比例并影響復(fù)蘇的結(jié)局。

因此，心肺復(fù)蘇過(guò)程中需對(duì)代謝因素引起重視，警惕代謝性酸中毒的存在及其影響。同時(shí)，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)堿剩余絕對(duì)值是否大于20 mmol/L對(duì)復(fù)蘇預(yù)后做出預(yù)判，指導(dǎo)下一步復(fù)蘇工作并在復(fù)蘇過(guò)程中積極糾正酸中毒，必要時(shí)使用碳酸氫鈉注射液。

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篇8

本組共43例，其中男32例，女11例。年齡1～89歲，平均約53.6歲。病因：腦外傷3例，電擊傷1例，溺水2例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒1例，百草枯中毒2例，水魚過(guò)敏1例，心血管疾病22例，吸系統(tǒng)疾病9例，酒精中毒1例，不明原因1例。地點(diǎn)：院前發(fā)生23 例，院內(nèi)發(fā)生 19例，轉(zhuǎn)運(yùn)途中1例。結(jié)果：本組心肺復(fù)蘇術(shù)有效25 例，20例入住重癥病房，5例家屬放棄治療。

2搶救措施

2.1心跳呼吸驟停診斷標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)突然喪失，伴有或不伴有全身性抽搐，呼吸斷續(xù)或停止，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測(cè)不出，心音消失，皮膚黏膜蒼白或紫鉗，瞳孔散大[2]。新指南取消了“一聽(tīng)二看三感覺(jué)”的呼吸檢查程序，以免延誤復(fù)蘇時(shí)間，當(dāng)患者出現(xiàn)嘆息式呼吸（即瀕死樣呼吸）被視作無(wú)效呼吸。

2.2立即實(shí)施有效心肺復(fù)蘇（CPR）呼吸心跳驟停發(fā)生后，由于腦血流突然中斷，10 s 左右患者即可出現(xiàn)意識(shí)喪失，4 min 后將發(fā)生不可挽回的腦死亡，及時(shí)有效的CPR是挽救呼吸心跳驟?；颊呱┮煌緩絒3]。

2.2.1靈活實(shí)施CAB（胸外按壓、開(kāi)放氣道、人工呼吸） 當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)無(wú)反應(yīng)及沒(méi)有呼吸或者嘆息樣呼吸時(shí)，首先施行胸外按壓30次，然后再開(kāi)放氣道施行人工呼吸2次。如果患者是窒息性心跳驟停應(yīng)實(shí)施ABC（開(kāi)放氣道、人工呼吸、胸外按壓）。本組1例酒精中毒因嘔吐物窒息引起心跳呼吸驟停先清除呼吸道分泌物、后胸外按壓，心跳呼吸恢復(fù)，愈后良好；2例心肌梗死患者只做了胸外按壓及非同步電除顫200J/次，患者自主循環(huán)與呼吸恢復(fù)，愈后良好。

2.2.2胸外按壓頻率與幅度胸外按壓速率至少100次/min； 按壓幅度成人至少為5 cm， 兒童和嬰兒至少為胸部前后徑的1/3（兒童約5 cm， 嬰兒約4 cm）；每次按壓后胸壁完全彈回，盡量減少胸外按壓的中斷；按壓與通氣的比例30∶2。實(shí)施高級(jí)氣道管理后仍繼續(xù)進(jìn)行胸外按壓速率至少100次/min， 且按壓不必與呼吸同步。

2.3電除顫在心臟驟停中，電除顫的時(shí)機(jī)是治療室顫的決定因素，每延遲1 min，復(fù)蘇成功率下降7%～10%，在心臟驟停發(fā)生一分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫，患者存活率達(dá)90%，3 min內(nèi)除顫，70%～80% 恢復(fù)心跳，而五分鐘后，則下降到 50%左右，第七分鐘約30%，9～11 min 后約10 %，超過(guò) 12 min，則只有2%～5%[4]。本組36例成人（其中直接出現(xiàn)室顫表現(xiàn)的30例，經(jīng)胸外按壓后出現(xiàn)室顫波的6例），均予雙相波200J非同步電除顫，除顫后繼續(xù)CPR，平均每位患者除顫2次。

2.4藥物治療迅速建立2條以上靜脈通路，選擇離心臟近的大血管，如：頸外靜脈、肘靜脈，必要時(shí)請(qǐng)麻醉科醫(yī)生行深靜脈穿刺，以保證藥物治療。鹽酸腎上腺素是心肺復(fù)蘇首選藥物，但目前不推薦大劑量使用。有研究顯示，腎上腺素累積劑量≤4 mg的患者其生存可能性較≥5 mg者大[5]。胺碘酮300 mg靜脈注射，仍適用于無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)；胺碘酮150 mg靜脈注射，仍適用于有脈性室性心動(dòng)過(guò)速。阿托品0.5 mg仍適用于不穩(wěn)定有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩，但已不再用于無(wú)脈性心電活動(dòng)或心搏驟停時(shí)[1]。多巴胺升高血壓，我科常用劑量為5～20 μg/（kg·min），采用輸液泵或靜推泵精確輸入，定時(shí)控制藥物用量，根據(jù)癥狀和體征隨時(shí)調(diào)整。

2.5腦復(fù)蘇國(guó)內(nèi)外關(guān)于心肺復(fù)蘇后低溫對(duì)腦的保護(hù)作用已經(jīng)做了很多研究，體溫每升高1℃ 腦代謝率約增加8%，因此在心肺復(fù)蘇后給予低溫腦保護(hù)具有重要意義[6]。近幾年采用的腦復(fù)蘇措施有：腦部亞低溫保護(hù)、及早足量脫水、及早使用糖皮質(zhì)激素、及早高壓氧療，其他措施如納洛酮、鈣離子拮抗劑、促醒藥物等也具有一定的作用[7]。本組病例均在CPR的同時(shí)給與冰帽護(hù)腦，在收縮壓>90 mm Hg時(shí)給予脫水劑、糖皮質(zhì)激素、納洛酮等保護(hù)腦細(xì)胞的措施。

2.6嚴(yán)密監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、體溫、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度的變化。根據(jù)心律、血壓變化報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整血管活性藥及抗心律失常的藥物；根據(jù)血氧飽和度及血?dú)夥治龅难醴謮赫{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。留置導(dǎo)尿管，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量的變化，記錄24 h出入量。

3體會(huì)

3.1CAB較ABC贏得復(fù)蘇時(shí)間CPR開(kāi)始時(shí)間與CPR成功率有密切關(guān)系，復(fù)蘇開(kāi)始越早，存活率越高，心搏驟停后1 min，4 min，6 min，8 min，10 min 內(nèi)實(shí)施CPR者，復(fù)蘇成功率分別為>90%，60%，40%，20% 和0；心跳驟停8 min后實(shí)施CPR僥幸存活著也可能已經(jīng)“腦死亡”[8]。近年來(lái)生存鏈概念的提出成為急診醫(yī)學(xué)理念的重大突破，這一概念提出四“早”（早呼叫、早復(fù)蘇、早除顫、早期高級(jí)生命支持）強(qiáng)調(diào)了時(shí)間對(duì)心肺復(fù)蘇成功的極端重要性[9]。ABC程序因較長(zhǎng)的時(shí)間去評(píng)估呼吸、打開(kāi)氣道、和人工呼吸，胸外按壓易被延誤，而大多數(shù)心跳驟?；颊叩某跏夹穆蔀樾氖翌潉?dòng)或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速，這些患者基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵是盡早除顫及胸外按壓，如果采用CAB將贏得復(fù)蘇時(shí)間，提高患者的生存率。

3.2CAB較ABC更易普及ABC的第一步開(kāi)放氣道可能會(huì)使非專業(yè)急救者產(chǎn)生疑慮，而CAB的第一步胸外按壓，會(huì)鼓勵(lì)更多非專業(yè)急救者立即實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)。對(duì)于院外心跳驟?；颊?，在救護(hù)車未到達(dá)之前，可以通過(guò)電話指導(dǎo)目擊者實(shí)施胸外按壓，為患者贏得生機(jī)。越來(lái)越多的資料顯示，危重患者的搶救僅靠醫(yī)院的急救是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，全社會(huì)應(yīng)普及急救意識(shí)，普及CPR技術(shù)。在院外發(fā)現(xiàn)心跳呼吸驟停的患者，第一目擊者立即做CPR，哪怕僅僅是心臟按壓，會(huì)使更多的危重患者獲得再生的機(jī)會(huì)[10]。本組院前心跳呼吸驟停的23例中，有10例因目擊者在第一時(shí)間做了胸外按壓，成功搶救6例。

3.3團(tuán)隊(duì)配合心肺復(fù)蘇成功有賴于醫(yī)護(hù)配合、護(hù)護(hù)配合、科室之間的配合等。120在現(xiàn)場(chǎng)將患者情況準(zhǔn)確反饋給急診科做好搶救準(zhǔn)備；急診科與麻醉科、醫(yī)技科室、重癥監(jiān)護(hù)室等各科做好有效聯(lián)系。護(hù)士與醫(yī)生及時(shí)有效溝通，變被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑為主動(dòng)配合醫(yī)生，使醫(yī)護(hù)配合默契。護(hù)護(hù)配合整合優(yōu)化，明確自己職責(zé)和任務(wù)，搶救患者有序、迅速、有效。將臨床急救管理規(guī)范化、科學(xué)化，建立快速反應(yīng)的搶救機(jī)制，縮短急救時(shí)間，提高急救效率和搶救成功率[11]。

3.4心理支持心跳呼吸驟?；颊叩募覍?，常不能接受事實(shí)或者悲傷過(guò)度，護(hù)士應(yīng)安撫家屬。心肺復(fù)蘇后清醒的患者難免產(chǎn)生緊張恐懼心理，護(hù)士應(yīng)給予幫助及正確的心理疏導(dǎo)，消除患者顧慮，促進(jìn)康復(fù)。

3.5?？萍夹g(shù)培訓(xùn)急診科工作強(qiáng)度大，醫(yī)護(hù)人員偏年輕化，而急診科面臨的大部分是急、重、復(fù)雜等病情，因此加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的急診?？萍夹g(shù)培訓(xùn)及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員熟練各項(xiàng)搶救技能，打造一流的急救團(tuán)隊(duì)，提高患者的搶救成功率。

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篇9

【關(guān)鍵詞】 急診科； 全科醫(yī)師培訓(xùn)； 教學(xué)醫(yī)院

Exploration and practice of the emergency general practitioner training CHEN Wei.The Third Peoples Hospital of Chengdu,Chengdu 610031,China

【Abstract】 Training of general practitioners was a large comprehensive teaching hospital clinical teaching and an important part of medical work, training, learning was a general practitioner to enhance their professional skills important way. Hospital emergency department was the important base for training of general practitioners, general practitioner training for the emergency and emergency medicine development was very important.This paper aimed to strengthen the general practitioner screening, guarantee the students quality;Note teaching students according to their aptitude,prominent practice ability;Extended education space, emphasizing comprehensive capability;Establish evaluation mechanism, arouse enthusiasm; teaching both sides Use and love union,provide good subsequent development support and so on, to improve the comprehensive teaching hospital emergency department general practitioner training quality are useful exploration.Make emergency general practitioner clinical operational skills, professional theory knowledge, clinical diagnosis, thinking and ethical quality in a new enhance, for its future lifelong education and development to become a qualified emergency physicians a good foundation. This paper summarizes the general practitioners in the process of emergency training advantage and deficiency, and puts forward some corresponding Suggestions.

【Key words】 Emergency department; General practitioner training; Teaching hospital

世界各國(guó)經(jīng)驗(yàn)表明全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的必然趨勢(shì)，我國(guó)的新醫(yī)改強(qiáng)調(diào)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)全科醫(yī)師的迫切需要，強(qiáng)調(diào)了全科醫(yī)師培訓(xùn)的重要性［1］。急診科是全科醫(yī)師培訓(xùn)的重要基地，人力資源的培養(yǎng)對(duì)急診科乃至急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展都非常重要［2］。

合格的全科醫(yī)師是接受過(guò)全科醫(yī)學(xué)專門訓(xùn)練,執(zhí)行全科醫(yī)療,為個(gè)人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效、一體化的醫(yī)療保健服務(wù),進(jìn)行生命、健康與疾病全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生。在我國(guó),要求一個(gè)合格的全科醫(yī)生應(yīng)能勝任的工作中,首要的兩條是：社區(qū)各種常見(jiàn)病、多發(fā)病的醫(yī)療及適宜的會(huì)診和轉(zhuǎn)診;急、危、重患者的院前急救、轉(zhuǎn)診與出院后管理［3］。

本院是重慶醫(yī)科大學(xué)在成都的教學(xué)醫(yī)院。急診科師資力量較強(qiáng)，搶救設(shè)備先進(jìn)，教學(xué)質(zhì)量較高，常年都有大量?jī)?nèi)外科危急重患者，特別是有較多基層醫(yī)院或下級(jí)醫(yī)院無(wú)法處理或需進(jìn)一步治療的危急重疑難病例送入我院急診科。充足的患者來(lái)源和復(fù)雜的病種給急診科臨床醫(yī)療和教學(xué)培訓(xùn)工作提出了更高的要求，同時(shí)也為來(lái)我科的全科醫(yī)師提供了難得的學(xué)習(xí)和深造機(jī)會(huì)。為了進(jìn)一步提高急診科全科醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量，近年來(lái)，我們?cè)诩痹\科全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)方面，進(jìn)行了一系列的實(shí)踐與探索，初步形成了一套行之有效的培訓(xùn)和管理辦法，并取得了良好的培訓(xùn)效果。

1 加強(qiáng)全科醫(yī)師的篩選，保證生源質(zhì)量

由于全科醫(yī)師來(lái)自四面八方，素質(zhì)參差不齊，而其素質(zhì)的高低，不僅對(duì)其培訓(xùn)效果產(chǎn)生重要的影響，也將在一定程度上影響到醫(yī)院的基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，甚至醫(yī)院的形象。因此，在接收全科醫(yī)生時(shí)，注意兩個(gè)結(jié)合，嚴(yán)格把握生源質(zhì)量關(guān)。

1.1 資格審核與業(yè)務(wù)考核相結(jié)合 來(lái)本院的全科醫(yī)師，需認(rèn)真填寫申請(qǐng)表，并經(jīng)其所在單位審批蓋章后，醫(yī)院科教部進(jìn)行審核。原則上要求全科醫(yī)師為醫(yī)學(xué)院校本?？飘厴I(yè)、已取得了執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格證、在縣以上醫(yī)院工作并具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)科教部審核后，科教部對(duì)符合條件的全科醫(yī)師組織統(tǒng)一考試，經(jīng)考試合格后再擇優(yōu)錄取。本院急診科每年共接收全科醫(yī)生約150名以上，對(duì)不符合要求的全科醫(yī)師建議不予接收，避免全科醫(yī)師由于知識(shí)與業(yè)務(wù)水平上的不足，在學(xué)習(xí)、工作時(shí)力不從心，達(dá)不到培訓(xùn)的效果。

1.2 崗前培訓(xùn)與雙向選擇相結(jié)合 通過(guò)資格審核和急診科業(yè)務(wù)考核的全科醫(yī)師，還需進(jìn)行適當(dāng)?shù)膷徢芭嘤?xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容除規(guī)章制度、職業(yè)道德、崗位職責(zé)之外，還要有針對(duì)性的強(qiáng)化臨床基本技能訓(xùn)練。我院患者的整個(gè)診療過(guò)程實(shí)行全程微機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理，書寫病歷，處方和輸液?jiǎn)?，治療單及檢查單等都是通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息化來(lái)完成。新來(lái)的全科醫(yī)師均需進(jìn)行為期3天的電腦培訓(xùn)，經(jīng)考核合格者方可進(jìn)入臨床工作。在全科醫(yī)師從崗前培訓(xùn)到進(jìn)入科室工作的1個(gè)月內(nèi)，實(shí)行雙向選擇，再經(jīng)科室綜合考核，符合要求的可以繼續(xù)完成培訓(xùn)，不符合要求的建議轉(zhuǎn)科或者予以辭退；同時(shí)，全科醫(yī)師也可以根據(jù)自身的情況調(diào)整培訓(xùn)時(shí)間或選擇轉(zhuǎn)科。

2 注意因材施教，突出實(shí)踐能力培養(yǎng)

由于全科醫(yī)師與本科生和研究生在知識(shí)背景、工作能力、年齡層次等方面差異很大，因此，區(qū)別對(duì)待并因材施教就顯得更為重要。在帶教全科醫(yī)師的實(shí)際工作中，因材施教，合理安排教學(xué)工作，突出實(shí)踐能力培養(yǎng)，使全科醫(yī)師的臨床實(shí)踐工作能力得到較大程度提高的同時(shí)，專業(yè)理論知識(shí)和職業(yè)道德素質(zhì)也有了相應(yīng)的提高。

2.1 將培訓(xùn)學(xué)習(xí)目的與教學(xué)計(jì)劃制訂相結(jié)合 科室需要統(tǒng)籌兼顧，根據(jù)每個(gè)全科醫(yī)師與各位帶教老師的特點(diǎn)制訂與之相適應(yīng)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)計(jì)劃，并與全科醫(yī)師進(jìn)行溝通，按照他們反饋的意見(jiàn)加以修改，制訂相應(yīng)的個(gè)性化教學(xué)計(jì)劃，保證教學(xué)工作順利有序的進(jìn)行。

2.2 將全科醫(yī)師的個(gè)人素質(zhì)與教學(xué)實(shí)施相結(jié)合 針對(duì)全科醫(yī)師臨床技術(shù)水平參差不齊的情況，我們一方面根據(jù)全科醫(yī)師的不同要求，安排合適的帶教老師，發(fā)揮專人帶教的優(yōu)勢(shì)；另一方面，循序漸進(jìn)，因材施教，做到教學(xué)實(shí)施過(guò)程個(gè)體化［4］。對(duì)基礎(chǔ)稍差的全科醫(yī)師，著眼于打牢基礎(chǔ)；而對(duì)基礎(chǔ)較好的全科醫(yī)師，則著眼于提高疑難重危病例的診治水平。例如在心肺復(fù)蘇操作培訓(xùn)方面，應(yīng)注意因人而異，收放結(jié)合。對(duì)于心肺復(fù)蘇操作基本功較好的全科醫(yī)師，在搶救危急重患者時(shí)帶教老師可以大膽放手讓其進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救，放手不放眼，耐心傳授臨床經(jīng)驗(yàn)及技巧；而對(duì)基本功差的，帶教老師督促他們臺(tái)下苦練，嚴(yán)格把關(guān)，悉心指導(dǎo)，使他們逐步提高臨床實(shí)際操作能力。

2.3 將實(shí)踐能力培養(yǎng)與理論基礎(chǔ)夯實(shí)相結(jié)合 在重視全科醫(yī)師臨床實(shí)踐操作能力培養(yǎng)的同時(shí)，也決不可偏廢其他相關(guān)學(xué)科基礎(chǔ)理論知識(shí)的培訓(xùn)。我們?cè)诮虒W(xué)計(jì)劃制訂和教學(xué)實(shí)施過(guò)程中，采取以下措施將實(shí)踐能力培養(yǎng)與理論基礎(chǔ)夯實(shí)有機(jī)結(jié)合：（1）多媒體教材與典型病例教學(xué)示范結(jié)合，規(guī)范急診科檢查和基本操作技術(shù)；（2）嚴(yán)格三級(jí)查房制度，對(duì)危急重或疑難患者不定期進(jìn)行專題講座和討論，訓(xùn)練臨床診療思維；（3）開(kāi)設(shè)專題講座、多媒體教學(xué)等形式傳授急診科專業(yè)理論知識(shí)，并安排參加本科教學(xué)與示教，學(xué)習(xí)和加強(qiáng)急診科基本技能；（4）定期安排急診科基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)專題講座，拓展知識(shí)面。

2.4 業(yè)務(wù)素質(zhì)培養(yǎng)與職業(yè)道德素質(zhì)培養(yǎng)相結(jié)合 本科不僅定期進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)正反兩方面教育，要求帶教老師注重言傳身教，以良好的職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，激發(fā)全科醫(yī)師對(duì)社會(huì)的責(zé)任心和責(zé)任感；而且組織全科醫(yī)師參加醫(yī)院黨、團(tuán)、工會(huì)的學(xué)習(xí)與文體活動(dòng),醫(yī)療業(yè)務(wù)管理部門開(kāi)展的醫(yī)療社會(huì)活動(dòng),知名醫(yī)學(xué)專家人文社會(huì)知識(shí)講座,讀書報(bào)告會(huì),以及人文景觀參觀等［5］，堅(jiān)持“以病人為中心”，發(fā)揚(yáng)我院“大醫(yī)精誠(chéng)，厚德積善”的精神，協(xié)調(diào)好醫(yī)護(hù)、醫(yī)患之間的關(guān)系，使全科醫(yī)師的職業(yè)道德培養(yǎng)與專業(yè)素質(zhì)提高相輔相成。

3 拓展培養(yǎng)空間，注重綜合能力的提高

對(duì)于綜合素質(zhì)較高、學(xué)有余力的全科醫(yī)師，我們借鑒研究生培養(yǎng)中的一些方法和經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)談話和考核，在了解每一位全科醫(yī)師的真實(shí)水平的基礎(chǔ)上，再有針對(duì)性的進(jìn)行培養(yǎng)。

3.1 培養(yǎng)臨床思維，提高診療能力 急診科工作“入門易，精通難”。對(duì)于經(jīng)過(guò)一段時(shí)間帶教后有一定基礎(chǔ)的全科醫(yī)師，拓寬知識(shí)面、提高臨床診療思維能力是全科醫(yī)師教學(xué)的重點(diǎn)，特別是急危重患者的診斷和鑒別診斷，這是全科醫(yī)師要掌握的很重要的能力之一［6］。筆者采取了以下做法：（1）留觀病例交班與討論。留觀患者每天早上都要進(jìn)行床旁交班，全科醫(yī)師集體討論診斷與治療原則，分析存在的問(wèn)題與對(duì)策。通過(guò)這種形式培養(yǎng)全科醫(yī)師的診療思維，提高診治水平。（2）組織疑難病例討論。除全院性臨床病例討論會(huì)外，科室每周至少為全科醫(yī)師組織一次教學(xué)查房、每月至少一次疑難病例討論，幫助全科醫(yī)師提高臨床診斷和處理疾病的能力，拓寬臨床思路。（3）每月舉辦專題講座。舉辦形式靈活多樣的專題講座，將急診科新知識(shí)的傳授與相關(guān)學(xué)科知識(shí)的講解相結(jié)合，拓展知識(shí)面。

3.2 開(kāi)展臨床研究，提高自學(xué)能力 對(duì)學(xué)有余力的全科醫(yī)師，應(yīng)結(jié)合臨床復(fù)雜或典型病例，指導(dǎo)他們進(jìn)行臨床診療經(jīng)驗(yàn)的分析歸納，逐步養(yǎng)成全面科學(xué)的收集、整理、分析臨床資料的習(xí)慣，不斷提高自學(xué)能力。我們還可以組織素質(zhì)較好的全科醫(yī)師參加科室的開(kāi)題報(bào)告、醫(yī)院舉辦的成功搶救和出色診斷等學(xué)術(shù)活動(dòng)，鍛煉他們的科研意識(shí)和科研思路，在拓展臨床能力的基礎(chǔ)上，培養(yǎng)創(chuàng)新能力［7］。

3.3 教與學(xué)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高綜合能力 充分利用綜合性教學(xué)醫(yī)院的有利條件，將臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)師、基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)的進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生進(jìn)行混合編組，在副教授或高年資主治醫(yī)師的具體指導(dǎo)下，共同參加本科實(shí)習(xí)生的帶教工作，給他們“在學(xué)中教、在教中學(xué)”的機(jī)會(huì)，不僅有助于不斷鞏固和提高全科醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)和臨床診療技術(shù)水平，而且有利于本科實(shí)習(xí)生的教學(xué)與培養(yǎng)。

4 建立考評(píng)機(jī)制，調(diào)動(dòng)教學(xué)雙方積極性

為全面了解全科醫(yī)師的教學(xué)狀況，醫(yī)院和科室都建立了教與學(xué)雙向考評(píng)機(jī)制，注意充分聽(tīng)取全科醫(yī)師與帶教老師的意見(jiàn)，以促進(jìn)教與學(xué)的雙向互動(dòng)；注意加強(qiáng)對(duì)培訓(xùn)過(guò)程的監(jiān)控，將考核與獎(jiǎng)懲結(jié)合，提高了全科醫(yī)師教與學(xué)的積極性。

4.1 建立雙向考核機(jī)制，獎(jiǎng)罰分明 醫(yī)院和科室定期組織優(yōu)秀帶教老師的臨床教學(xué)觀摩，并與帶教老師教學(xué)職稱評(píng)定和教學(xué)獎(jiǎng)勵(lì)掛鉤，充分發(fā)揮帶教老師的主導(dǎo)作用，同時(shí)對(duì)帶教中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)糾正。對(duì)全科醫(yī)師臨床工作或醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面表現(xiàn)出色的，及時(shí)進(jìn)行表彰。每期培訓(xùn)結(jié)束前夕，科室評(píng)選優(yōu)秀全科醫(yī)師，通過(guò)科教部向其所在單位通報(bào)表彰，并組織在科全科醫(yī)師向他們學(xué)習(xí)。對(duì)違反醫(yī)院規(guī)章制度或醫(yī)德醫(yī)風(fēng)表現(xiàn)不好的全科醫(yī)師，及時(shí)進(jìn)行批評(píng)教育；對(duì)個(gè)別屢教不改或造成不良影響者，報(bào)告科教部并書面通報(bào)其所在單位并提前結(jié)束培訓(xùn)。

4.2 通暢信息反饋渠道，調(diào)動(dòng)教學(xué)雙方的積極性 醫(yī)院科教部和科室領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常向帶教老師、全科醫(yī)師了解情況；定期或不定期地組織帶教老師、全科醫(yī)師召開(kāi)座談會(huì)；在培訓(xùn)的不同階段，醫(yī)院利用反饋調(diào)查表，采取不記名方式定期對(duì)全科醫(yī)師的教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行反饋性調(diào)查，了解全科醫(yī)師對(duì)學(xué)習(xí)和生活的滿意度，摸清全科醫(yī)師的愿望與要求。對(duì)全科醫(yī)師在工作和生活中遇到的問(wèn)題，及時(shí)予以解決。注意加強(qiáng)師生間的溝通聯(lián)絡(luò)，在廣泛征求全科醫(yī)師的意見(jiàn)和建議的基礎(chǔ)上做好專題講座，開(kāi)展評(píng)教評(píng)學(xué)活動(dòng)，調(diào)動(dòng)教學(xué)雙方的積極性，激勵(lì)師生們共同做好教與學(xué)的工作。

5 使用與關(guān)愛(ài)結(jié)合，提供良好的后續(xù)發(fā)展支持

全科醫(yī)師在培訓(xùn)醫(yī)院學(xué)到了自己需要的專業(yè)知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也緩解了全科醫(yī)院人員緊張的矛盾，為培訓(xùn)醫(yī)院的建設(shè)貢獻(xiàn)了自己的一份力量。因此，我們重視“使用與關(guān)愛(ài)相結(jié)合”，為全科醫(yī)師的學(xué)習(xí)和生活營(yíng)造良好的氛圍，并建立起長(zhǎng)期的感情紐帶，為全科醫(yī)師提供良好的后續(xù)發(fā)展支持。

5.1 營(yíng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍，注意生活上關(guān)心愛(ài)護(hù) 醫(yī)院和科室努力創(chuàng)造條件，以各種可能的方式和途徑為全科醫(yī)師提供理想的學(xué)習(xí)環(huán)境。醫(yī)院圖書館的閱覽室可以供全科醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和瀏覽國(guó)內(nèi)外專業(yè)期刊，醫(yī)院圖書館的專業(yè)教學(xué)網(wǎng)絡(luò)資源和期刊書籍也向全體全科醫(yī)師開(kāi)放。此外，全科醫(yī)師宿舍全部安排在醫(yī)院公寓內(nèi)，便于全科醫(yī)師隨時(shí)可以到科室進(jìn)行學(xué)習(xí)，技能培訓(xùn)和專業(yè)指導(dǎo)

5.2 建立長(zhǎng)期的感情紐帶，營(yíng)造良好的后續(xù)發(fā)展環(huán)境 以學(xué)習(xí)新理論、新知識(shí)、新技術(shù)、新方法為主要內(nèi)容的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育是醫(yī)務(wù)人員不斷提高業(yè)務(wù)水平的重要手段，而全科培訓(xùn)是繼續(xù)教育的重要組成部分［8］。通過(guò)全科培訓(xùn)學(xué)習(xí)懂得將來(lái)如何自主學(xué)習(xí)是全科醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束后成長(zhǎng)為一名稱職醫(yī)生的重要條件，但這個(gè)成長(zhǎng)過(guò)程艱苦而漫長(zhǎng)。在培訓(xùn)結(jié)束后，醫(yī)院和科室與全科醫(yī)師所在的醫(yī)院建立穩(wěn)定的業(yè)務(wù)和學(xué)術(shù)聯(lián)系并充當(dāng)其堅(jiān)實(shí)的后盾，盡量做到長(zhǎng)期關(guān)心他們的成長(zhǎng)，幫助他們解決臨床疑難問(wèn)題，協(xié)助他們開(kāi)展新技術(shù)，為他們回到原單位的后續(xù)發(fā)展?fàn)I造良好的環(huán)境。同時(shí)，對(duì)全科醫(yī)師所在醫(yī)院轉(zhuǎn)送的患者實(shí)行優(yōu)先診治，定期組織針對(duì)全科醫(yī)師的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班和專題學(xué)術(shù)活動(dòng)等。

總之，全科醫(yī)師教育是大型綜合性教學(xué)醫(yī)院臨床教學(xué)工作的重要組成部分。實(shí)踐證明，采用的因材施教、突出實(shí)踐能力培養(yǎng)、使用與關(guān)愛(ài)相結(jié)合的培養(yǎng)方法，全科醫(yī)師普遍樂(lè)于接受，教學(xué)效果滿意，并已經(jīng)為進(jìn)一步強(qiáng)化全科醫(yī)師的專業(yè)理論學(xué)習(xí)、穩(wěn)步提高急診科臨床醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)揮了重要作用。但也注意到教學(xué)過(guò)程中尚有一些不盡如人意之處，需要在今后的教學(xué)中不斷探索和完善。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 劉宇婷，杜亞平.關(guān)于浙江省全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐的思考［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2010,8（5）：537.

［2］ 萬(wàn)智，何慶.四川大學(xué)華西醫(yī)院急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15（2）：183.

［3］ 劉嵐，邵雋一.臨床能力是全科醫(yī)生立足之本［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2011，10（1）：2

［4］ Gofton W,Regehr G.Factors in optimizing the learning environment for surgical training［J］. Clin Orthop Relat Res,2006,449:100.

［5］ 謝波，繆李麗，李一梅，等. 全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中人文素質(zhì)培養(yǎng)的探索［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（1）：135.

［6］ 金世紅. 全科醫(yī)生要提供鑒別診斷能力［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2011,10（1）：26.

［7］ Anderson RW. The need for research training in orthopaedic residency education ［J］. Clin Orthop Relat Res,2006,449：81.

篇10

下面我就從科主任的重要性、科主任的基本素質(zhì)、我院急診的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題、急診的發(fā)展方向及我對(duì)急診科的管理細(xì)則

五個(gè)方面來(lái)談?wù)勎覍?duì)這次科主任競(jìng)聘的認(rèn)識(shí)和具體管理方案。

一、科主任的重要性

科主任在醫(yī)院的地位舉足輕重。從某種意義上講，科主任的角色就相當(dāng)于一個(gè)小醫(yī)院院長(zhǎng)；甚至很多科主任的學(xué)術(shù)地位和影響力不低于院長(zhǎng)。因此，科主任的管理水平也就顯得尤為重要，他們的管理能力和管理手段也成為大家普遍關(guān)心的問(wèn)題。在目前醫(yī)院普遍實(shí)行院科兩級(jí)管理的體制下，科主任作為承上啟下的樞紐作用。因此，理想科主任應(yīng)由年富力強(qiáng)、學(xué)術(shù)地位較高、具有一定管理水平的人來(lái)挑這個(gè)大梁。

二、科主任應(yīng)該具備的基本素質(zhì)和能力

在理想的狀態(tài)下，科主任只需抓好學(xué)科學(xué)術(shù)發(fā)展、人員梯隊(duì)建設(shè)這兩件事就可以了，但目前的現(xiàn)實(shí)是經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)、績(jī)效分配以及行政事務(wù)占用了科主任的大量時(shí)間和精力，而所有這些事情又不能置若罔聞、不去理會(huì)，這常常使得科主任疲于應(yīng)付，難于招架。如何平衡這些復(fù)雜的關(guān)系，把經(jīng)濟(jì)與學(xué)術(shù)管理、人才培養(yǎng)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，是對(duì)現(xiàn)代科主任的起碼要求?？浦魅伪仨氁獜姆彪s瑣碎的事務(wù)中巧妙脫身，把精力放到最需要的地方去?？浦魅伪仨毭鞔_，學(xué)術(shù)發(fā)展是指揮棒，人才建設(shè)是核心，而經(jīng)濟(jì)狀況則是學(xué)術(shù)、人才發(fā)展的支柱。副主任或護(hù)士長(zhǎng)責(zé)任就是為科主任分憂解難。很多情況下科主任的威信高低不僅取決于其學(xué)術(shù)地位，還要看他對(duì)科里同仁們切身利益關(guān)心的程度。科主任要時(shí)刻保持清醒的頭腦，眼光放長(zhǎng)遠(yuǎn)一些，不能只顧眼下掙點(diǎn)小錢圖個(gè)實(shí)惠而不顧醫(yī)德及社會(huì)影響，更重要的是要著眼于科室及醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展。要發(fā)展，首要的是激發(fā)人的積極性，必須依靠嚴(yán)格管理來(lái)保證。只要規(guī)章制度制定出來(lái)，就必須嚴(yán)格執(zhí)行，在制度貫徹落實(shí)之中，科主任要敢于做“黑臉包公”，畢竟管理工作不得罪人是不可能的。管理者與被管理者永遠(yuǎn)是矛盾對(duì)立的統(tǒng)一體，科主任在管理上必須公正、嚴(yán)格，要用制度約束人。當(dāng)然在嚴(yán)格管理下，科主任挨罵在所難免，但總有一天，同志們感覺(jué)到自己的業(yè)務(wù)水平在不知不覺(jué)中得到了提高，自己論文得到了發(fā)表，獲得的收入越來(lái)越高，有了成就感的時(shí)候，就會(huì)從心底里感激科主任的嚴(yán)格管理。當(dāng)然，為了革命工作經(jīng)常讓人罵也不好受，因此科主任還必須要有足夠的肚量和心胸。需要一些自我放松的技巧，管理做到該寬即寬，該嚴(yán)即嚴(yán)；工作中一絲不茍，8小時(shí)之外可以搞些業(yè)余文體活動(dòng)。

另外科主任必須具有人格魅力，要有高瞻遠(yuǎn)矚的境界。魅力之一在于奉獻(xiàn)。要在科里創(chuàng)造團(tuán)結(jié)奮進(jìn)的環(huán)境，首先自己要勇于奉獻(xiàn)——奉獻(xiàn)出自己的精力去把握學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)；奉獻(xiàn)出自己的經(jīng)驗(yàn)去為年輕醫(yī)生做鋪路石；奉獻(xiàn)出自己的敬業(yè)精神去影響科室的文化氣氛。魅力之二在于民主。科主任不能把科室當(dāng)成自己的一言堂，特別是在學(xué)術(shù)問(wèn)題上更要百家爭(zhēng)鳴，鼓勵(lì)多交流、多反饋。一個(gè)科室內(nèi)功是否扎實(shí)，就看你有沒(méi)有一支優(yōu)秀的人才階梯隊(duì)伍，科主任很大的精力要放在對(duì)青年醫(yī)生的培養(yǎng)上，做到“扶上馬、送一程”，幫助年輕人建立起自己的醫(yī)療市場(chǎng)。還要不拘一格、廣納人才，拓寬人才的培養(yǎng)途徑。絕不能閉關(guān)自守，夜郎自大，應(yīng)該走出去，多進(jìn)修學(xué)習(xí)。必須制定詳細(xì)的考核制度，并定期對(duì)醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行工作業(yè)績(jī)考核。誰(shuí)在工作中成績(jī)突出，誰(shuí)就是人才，就重用誰(shuí)、獎(jiǎng)勵(lì)誰(shuí)；反之，誰(shuí)不思進(jìn)取，無(wú)能三分強(qiáng)，屢教不改的，科主任必要時(shí)可以采取清理出科室隊(duì)伍的辦法管理，以嚴(yán)明紀(jì)律。

最后還有一點(diǎn)我認(rèn)為也很重要，現(xiàn)代科主任還必須掌握一定的電腦知識(shí)，電腦是今后知識(shí)交流必不可少的工具，不懂電腦，和外面交流、溝通將會(huì)很困難！科主任帶領(lǐng)的是現(xiàn)在，培養(yǎng)的是未來(lái)！

三、我院急診科的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題

統(tǒng)計(jì)資料顯示，醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)最高的科室依次是急診、產(chǎn)科、兒科、外科……而我們也經(jīng)常強(qiáng)調(diào)“醫(yī)療安全放首位”、“醫(yī)療安全一票否決”，但是實(shí)際工作中，我們是否為這些高風(fēng)險(xiǎn)的科室做了保證性的預(yù)防措施？是否為這些高風(fēng)險(xiǎn)的科室在人力、物力、財(cái)力方面的投資？從用兵的角度講，醫(yī)院好比戰(zhàn)場(chǎng)，而最容易被攻陷的缺口，是我們防守兵力最弱的地方……多年來(lái)，我院急診隊(duì)伍極不穩(wěn)定，急診科在醫(yī)院內(nèi)沒(méi)有足夠重視，我們現(xiàn)在的急診科仍然停留在原始階段，急診科僅僅起一個(gè)通道、中轉(zhuǎn)站的作用！如果不改變現(xiàn)狀，我院急診就不能發(fā)展。我院急診科目前存在以下需要解決的問(wèn)題：

1.無(wú)證上崗人員不少，隱藏著醫(yī)療安全隱患；

2.和醫(yī)務(wù)科、車管調(diào)度科的溝通還不是很通暢，管理機(jī)制有不合理的地方；

3.急診科人數(shù)偏少，應(yīng)充實(shí)人力資源，為醫(yī)院發(fā)展制定長(zhǎng)遠(yuǎn)計(jì)劃；

4.急診事件中外科病人占了相當(dāng)大的比例，而我們的急診科隊(duì)伍中外科專業(yè)的人員太少；

5.急診科120要發(fā)展，醫(yī)院必須在人力、物力、財(cái)力上給予政策傾斜。

四急診的發(fā)展方向

急診醫(yī)學(xué)是一門新興的、跨學(xué)科的綜合性醫(yī)學(xué)科學(xué)，也是臨床醫(yī)學(xué)的第一窗口。它既有自己的獨(dú)立體系，又與其它科室密不可分。因此，急診工作的好壞，也可以反映一個(gè)醫(yī)院的綜合水平和文明程度?，F(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)作為臨床獨(dú)立學(xué)科,具有應(yīng)急性、綜合性、風(fēng)險(xiǎn)性和不間斷性的特點(diǎn)，在急、危、重病的救治以及應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)難事件上發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，已成為公共健康事業(yè)不可缺少的一部分，今后必將會(huì)越來(lái)越重視，年5月衛(wèi)生部專門頒布了《急診科建設(shè)與管理指南》。急診醫(yī)療體系（EMSS）將來(lái)的發(fā)展方向就是進(jìn)一步?？苹?，組建急診醫(yī)療體系（EMSS）。

目前比較公認(rèn)的急救模式是“院前急救+院內(nèi)急診+EICU（急診加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房）”三環(huán)一體化建設(shè)，最終達(dá)到“8化”：

1隊(duì)伍專業(yè)化2裝備現(xiàn)代化3管理制度化4技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化5操作流程化6信息網(wǎng)絡(luò)化7急救普及化8待遇對(duì)等化。

五對(duì)我院急診設(shè)置、管理的具體方案1急診科布局、房屋要求急診科應(yīng)設(shè)在方便醒目的位置，最好有自己獨(dú)立的樓。

應(yīng)有的房間：急診分診室急診診斷室急診搶救室EICU室急診治療室急診處置室急診手術(shù)室急診注射輸液室急診病房（觀察室）

2人員配置要求

1）年齡下限—畢業(yè)工作3年以上；上限——50歲以下。

2）急診科為一級(jí)臨床科室，醫(yī)護(hù)人員皆是獨(dú)立執(zhí)業(yè)，必須有證，依法行醫(yī)。

3）人員素質(zhì)要求心理素質(zhì)：反應(yīng)敏捷，情緒穩(wěn)定，自控能力強(qiáng)，思維寬廣。

人文素質(zhì)：較強(qiáng)的人際關(guān)系能力，高度的責(zé)任心，愛(ài)心，同情心及奉獻(xiàn)精神。業(yè)務(wù)素質(zhì)：專業(yè)知識(shí)廣泛，基礎(chǔ)扎實(shí)，實(shí)際操作能力強(qiáng)，經(jīng)驗(yàn)豐富，全科多能。

3主要工作制度

急診、120接診分診制度首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制度

急診交接班制度急診搶救工作制度

急診會(huì)診制度急診轉(zhuǎn)院制度

留觀病人管理制度病例書寫制度

急診科新來(lái)人員入科培訓(xùn)制度（需掌握和定期培訓(xùn)的基本技術(shù)）

4業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1）科室每年各派一名醫(yī)生、護(hù)士出去進(jìn)修學(xué)習(xí)；

2）科室每月最少進(jìn)行兩次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；

3）每半年舉辦一次120院前急救演練；

4）每年舉行一次專業(yè)知識(shí)競(jìng)賽和技術(shù)比武；

5)科主任、護(hù)士長(zhǎng)每年參加參加一次學(xué)術(shù)交流會(huì)，要求有。

5科學(xué)管理，量化考核項(xiàng)目

科室醫(yī)護(hù)人員量化加減分標(biāo)準(zhǔn)（每人基層分100分）

1)加分項(xiàng)目：

醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)+20分科室獎(jiǎng)+10分每篇+20分

參加職考+5分上學(xué)+5分錦旗一面+10分

做好事一次+2分加班一次+2分感謝信+5分

參加開(kāi)會(huì)學(xué)習(xí)一次+2分民主測(cè)評(píng)20分領(lǐng)導(dǎo)印象50分

2）減分項(xiàng)目：

打架一次—50分不聽(tīng)從管理—20分被投訴一次—20分

脫崗一次—10分發(fā)生糾紛一次—5分醫(yī)院處罰一次—10分

丙級(jí)病例一份—5分電話不通—5分遲到一次—2分

早退一次—10分登記少一次—1分衛(wèi)生差一次—2分

請(qǐng)假>3個(gè)月—50分>2個(gè)月—20分>1個(gè)月—10分