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篇1

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)藥物流；運作現(xiàn)狀；存在問題；對策

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-7210（2014）08（b）-0132-04

The problem of pharmaceutical logistics operation status and countermeasures

WANG Ping

Information Center， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

[Abstract] The pharmaceutical industry is a specific industry in the national economy industries， its circulation performance relates to every household， and realizing the efficiency and modernization of the pharmaceutical industry of logistics operation has important practical significance. This paper analyzes the current situation of pharmaceutical logistics operations， points out the existing problems， and puts forward corresponding countermeasures， in order to promote the integration of pharmaceutical logistics and management system， enhance the operational efficiency of pharmaceutical logistics， thus make the pharmaceutical logistics structure develop to the positive direction.

[Key words] Pharmaceutical logistics； Operational status； Existing problems； Countermeasures

由于醫(yī)藥行業(yè)的流通績效與千家萬戶都密切相關(guān)，所以，醫(yī)藥行業(yè)在我國國民經(jīng)濟中占據(jù)了較為特殊的位置，實現(xiàn)我國醫(yī)藥流通領(lǐng)域的高績效和現(xiàn)代化具有非常重要的現(xiàn)實意義。近年來，醫(yī)藥流通的集約化以及相應(yīng)的物流管理和供應(yīng)鏈管理成為被廣泛重視和研究的問題?！妒迦珖幤妨魍ㄐ袠I(yè)規(guī)劃綱要》中勾畫了未來我國醫(yī)藥物流社會化發(fā)展的新藍圖，同時，第三方物流企業(yè)的興起與發(fā)展，信息科技的日新月異，使得醫(yī)藥物流具有很大的發(fā)展前景。

1 醫(yī)藥物流

關(guān)于醫(yī)藥物流的概念目前并沒有十分明確的定義，百度百科對醫(yī)藥物流給出了如下定義：醫(yī)藥物流是指在依托一定的物流設(shè)備、物流技術(shù)和管理信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，有效地整合營銷渠道中的上游資源和下游資源，通過對醫(yī)藥品供銷配運環(huán)節(jié)中的驗收過程、存儲過程、分揀過程和配送過程等一系列作業(yè)過程進行優(yōu)化，來提高醫(yī)藥訂單的處理能力，減少醫(yī)藥貨物在分揀時產(chǎn)生的錯誤，縮短醫(yī)藥庫存時間與配送時間，進而減少醫(yī)藥物流的費用成本，提高醫(yī)藥物流的服務(wù)水平，提升資金的使用效益，實現(xiàn)我國醫(yī)藥物流的自動化、信息化和效益化。

2009年公布的新醫(yī)改政策中提出“基本藥物實行公開招標采購，統(tǒng)一配送，減少中間環(huán)節(jié)，保障廣大人民群眾基本的用藥需求；進一步規(guī)范藥品的生產(chǎn)和流通，大力發(fā)展現(xiàn)代化的醫(yī)藥物流和藥品的連鎖經(jīng)營，積極推進醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)藥流通企業(yè)的有機整合”?？梢?，醫(yī)藥物流是新醫(yī)改政策的一個重點提升改造領(lǐng)域，推動醫(yī)藥物流健康有序發(fā)展是當前和未來我國藥品管理的一個重要發(fā)展方向，也是解決醫(yī)藥成本過高的有效途徑[1]。

2 醫(yī)藥物流的運作現(xiàn)狀與存在問題

我國醫(yī)藥物流起步較晚，目前仍處于起步發(fā)展階段，許多已經(jīng)開展或即將開展的醫(yī)藥物流項目基本上大都還停留在醫(yī)藥企業(yè)內(nèi)部的進、銷、存業(yè)務(wù)整合和流程優(yōu)化階段，很少涉及對上游醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)藥供應(yīng)商和下游醫(yī)藥批發(fā)零售企業(yè)以及醫(yī)院的整合，因而并不能從根本上解決藥品重復運輸和庫存積壓嚴重的一系列現(xiàn)象，致使醫(yī)藥供應(yīng)鏈效率低下，藥品配送成本增加，藥價抬高等一系列不合理情況。

國內(nèi)的一些已有研究探討了醫(yī)藥流通行業(yè)的特點、醫(yī)藥物流的本質(zhì)和醫(yī)藥供應(yīng)鏈的結(jié)構(gòu)特征，探索了醫(yī)藥物流行業(yè)的新型交易模式，但我國醫(yī)藥物流當前還處于起步發(fā)展階段，雖然在醫(yī)藥物流實踐上進行了許多探索，但仍缺乏有效的研究和規(guī)劃，目前醫(yī)藥物流中存在如下四大問題：

2.1 醫(yī)藥流通的費用過高，而效率低下

在我國，醫(yī)藥物流領(lǐng)域的交易渠道復雜，物流節(jié)點過多，致使流通費用過大，藥價過高。藥品從出廠到患者手中往往要經(jīng)過5～7級經(jīng)銷商，過多的流通環(huán)節(jié)大大降低了醫(yī)藥物流商的利潤，致使醫(yī)藥流通企業(yè)的毛利潤率只有7%左右，而純利潤率僅為1%，其中平均物流的成本則占到了銷售額10%以上。而在美國，醫(yī)藥流通費用率僅為3%，銷售利潤率為2.4%[2]。居高不下的流通費用侵蝕了醫(yī)藥企業(yè)的利潤，物流費用居高不下已成為我國醫(yī)藥行業(yè)的桎梏。

2.2 國家政策對醫(yī)藥物流的制約作用不明顯

盡管我國曾對醫(yī)藥行業(yè)實施了長期的指令性計劃管理，但藥品管制的方法和監(jiān)管模式仍處在探索和不完善的階段，管制政策也隨著國家相應(yīng)體質(zhì)的完善而不斷調(diào)整，政府管制的作用和影響雖然一直顯著，但效果一直不理想[3]。醫(yī)藥流通過程中環(huán)節(jié)過多，腐敗現(xiàn)象較嚴重，廣大消費者的消費負擔重，醫(yī)藥生產(chǎn)者的生產(chǎn)風險大。因此，醫(yī)藥流通問題一直是我國國民經(jīng)濟中長期以來未能徹底解決的重要問題。最近幾年推行的“醫(yī)藥分家”制度，旨在改變“藥價過高，以藥補醫(yī)”的問題，但目前看來，效果不很明顯。

2.3 醫(yī)藥流通市場集中度低

我國醫(yī)藥物流行業(yè)的市場集中度較低，遠低于發(fā)達國家水平。據(jù)《2013-2017年中國醫(yī)藥物流行業(yè)深度調(diào)研與投資戰(zhàn)略規(guī)劃分析報告》統(tǒng)計，截至2009年底，我國有醫(yī)藥物流企業(yè)1.3萬多家，其中80%以上是中小規(guī)模企業(yè)，國藥、上藥、華潤北藥、九州通排名前四的大型醫(yī)藥物流企業(yè)在整個行業(yè)的份額不到30%，而美國排名前三的醫(yī)藥物流企業(yè)占到美國整個醫(yī)藥市場95%以上的份額。由于我國醫(yī)藥流通企業(yè)數(shù)目多且規(guī)模小，導致醫(yī)藥企業(yè)在市場上的占有率較低，市場的集中度不高，而企業(yè)的經(jīng)營成本卻偏高。當前，從整體上來看，我國醫(yī)藥流通行業(yè)的經(jīng)濟效益較為低下，這已經(jīng)成為制約我國醫(yī)藥物流行業(yè)進一步發(fā)展的瓶頸[4]。

2.4 盲目建設(shè)醫(yī)藥物流中心

近年來由于醫(yī)藥物流的重要性逐漸被生產(chǎn)和藥品批發(fā)企業(yè)所關(guān)注，因而，關(guān)于醫(yī)藥物流中心建設(shè)的實踐性探索正迅猛發(fā)展。但部分醫(yī)藥物流系統(tǒng)的建設(shè)過程不切合行業(yè)和企業(yè)的實際，盲目追求自動化物流中心的建設(shè)，沒有投入產(chǎn)出的觀念，而且在基礎(chǔ)管理和經(jīng)營流程沒有做根本變革的前提下，寄希望能通過物流信息系統(tǒng)的建設(shè)來實現(xiàn)[5]；盡管并不是每個省市都要興建一個全國性的物流中心，也不是每個醫(yī)藥企業(yè)都需要配備物流部門，但在我國不同省市地區(qū)中依然存在忽視當前我國醫(yī)藥發(fā)展的現(xiàn)狀而盲目建設(shè)醫(yī)藥物流項目的情況，最終導致建成的醫(yī)藥物流項目不理想[6]。

3 對策

3.1 調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)藥行業(yè)集中度

2010年，商務(wù)部在首次藥品流通行業(yè)管理工作全國會議上明確指出：將開展藥品流通行業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整以及我國藥品保障體系的建設(shè)，加大力度積極發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)藥物流和醫(yī)藥的連鎖經(jīng)營等一些較為先進的經(jīng)營模式，通過藥品流通企業(yè)的優(yōu)勝劣汰，不斷提高我國醫(yī)藥流通行業(yè)的集中度。在最近啟動并實施的國家基本藥物的制度中也十分明確的指出：對于基本的藥物今后將采用以省為單位的網(wǎng)上集中采購的方式并實現(xiàn)藥品的統(tǒng)一配送，并進一步規(guī)定醫(yī)藥生產(chǎn)的企業(yè)作為招投標的主體，作為基層的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)實現(xiàn)全部配備基藥并使用基藥，最終實現(xiàn)藥品的零差率銷售。顯而易見，該政策啟動實施后，那些網(wǎng)絡(luò)覆蓋面較全、藥品的配送服務(wù)質(zhì)量較好的大型的醫(yī)藥企業(yè)和區(qū)域性的龍頭企業(yè)將在醫(yī)藥流通市場中占據(jù)主導地位[7]。

在產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整上，可以參考借鑒發(fā)達國家醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展歷程和經(jīng)驗，在發(fā)達國家的醫(yī)藥行業(yè)中，產(chǎn)業(yè)集中度的提高和企業(yè)經(jīng)濟規(guī)模的擴大，主要是通過企業(yè)之間的購并和聯(lián)合實現(xiàn)的，而這基本上也是市場競爭和優(yōu)勝劣汰的結(jié)果。而對于我國，醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整和醫(yī)藥行業(yè)集中度的提高，在很大程度上還要通過政府的調(diào)控政策來引導和實現(xiàn)[8]。目前，國家出臺了一系列政策旨在引導醫(yī)藥行業(yè)的大企業(yè)進行兼并擴張，因此，醫(yī)藥企業(yè)之間合并是提高我國醫(yī)藥行業(yè)集中度的一條最主要的途徑。實力較強的大企業(yè)通過兼并中小企業(yè)進行資源整合，進一步增強自身實力和競爭力，這對于降低醫(yī)藥流通費用、提高醫(yī)藥的流通效率作用重大。但當前我國的一些大型醫(yī)藥流通企業(yè)其市場占有率與國外的大型醫(yī)藥流通企業(yè)的市場占有率比較起來，仍相差甚遠。

對于大企業(yè)來說，可采取兼并策略來謀求自身更好的發(fā)展；然而對于為數(shù)眾多的中小企業(yè)來說，這場市場擴容、行業(yè)兼并的提高行業(yè)集中度的改革卻是關(guān)乎自身的存亡，中小企業(yè)應(yīng)積極謀求自身生存的發(fā)展策略，除了選擇被大的醫(yī)藥企業(yè)兼并之外，還可以選擇中小企業(yè)聯(lián)合組成大的醫(yī)藥集團的方式來求得發(fā)展，否則就可能會被市場淘汰。

3.2 實施積極的醫(yī)藥物流發(fā)展政策引導醫(yī)藥物流健康發(fā)展

醫(yī)藥行業(yè)是個對國計民生有重大影響的特殊行業(yè)，醫(yī)藥行業(yè)的物流運作因此具有一定的特殊性，除受市場制約外，還很大程度受到制度的影響，政府的政策法規(guī)、社會結(jié)構(gòu)等都會對醫(yī)藥行業(yè)的物流運作產(chǎn)生較大的影響，醫(yī)藥企業(yè)的物流運作還必須時刻關(guān)注制度性的因素。通常情況下，合理的政策、制度和法規(guī)會對醫(yī)藥行業(yè)的物流運作和物流管理產(chǎn)生比較強烈的積極作用，而不合理的過多干預(yù)，將會導致醫(yī)藥市場失靈，致使制藥企業(yè)給藥品定高價。

為了促進醫(yī)藥物流市場的健康有序發(fā)展，近些年來，國家陸續(xù)出臺了一系列政策，如2009年的新醫(yī)改政策，2010年以后每年召開的藥品流通行業(yè)管理工作會議等等，但是由于醫(yī)藥行業(yè)的特殊性，一些急需得到改革的醫(yī)藥流通行業(yè)存在的問題還是沒能得到有效徹底地解決。因此，政府應(yīng)繼續(xù)加大政策的執(zhí)行力度，正確使用價值規(guī)律，合理運用行政、法律及經(jīng)濟手段來改革現(xiàn)有的醫(yī)藥物流市場的利益格局，創(chuàng)建良好的市場運行條件，優(yōu)化資源配置，通過實施積極的醫(yī)藥物流發(fā)展政策引導醫(yī)藥物流企業(yè)健康有序發(fā)展。相信政府宏觀調(diào)控和市場機制的有機結(jié)合，將會使醫(yī)藥供應(yīng)鏈中各主體的力量更加趨于均衡分布，利益分配也會更加趨于合理，各主體間的協(xié)作性將會被進一步增強，最終會使醫(yī)藥物流的運作成本被極大地降低，醫(yī)藥物流的運作效率也將會得到極大提升[9]。

3.3 利用信息技術(shù)實現(xiàn)醫(yī)藥物流現(xiàn)代化

近些年來，我國政府較為密集的頒布了一些關(guān)于大力發(fā)展現(xiàn)代化的醫(yī)藥物流的制度和政策，顯現(xiàn)出我國政府對發(fā)展現(xiàn)代化醫(yī)藥物流的極大重視。如2012年，商務(wù)部在全國藥品流通行業(yè)管理工作會議上指出：大力推動行業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，推進現(xiàn)代醫(yī)藥物流和連鎖經(jīng)營發(fā)展，健全行業(yè)管理制度，規(guī)范藥品流通秩序，完善藥品流通網(wǎng)絡(luò)，加強行業(yè)基礎(chǔ)建設(shè)，提升行業(yè)服務(wù)能力。2009年國家公布的《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》明確提出：“基本藥物由招標選擇的藥品生產(chǎn)企業(yè)、具有現(xiàn)代物流能力的藥品經(jīng)營企業(yè)或具備條件的其他企業(yè)統(tǒng)一配送。”從政策中可以看出，現(xiàn)代化醫(yī)藥物流已成為政府及企業(yè)各界關(guān)注的重點，是否具備相應(yīng)的現(xiàn)代化醫(yī)藥物流能力將成為企業(yè)未來生存與發(fā)展的關(guān)鍵要素[10]。因此，新形勢下醫(yī)藥流通企業(yè)必須充分發(fā)揮自身主動性，積極實現(xiàn)現(xiàn)代化的醫(yī)藥物流管理來搶占醫(yī)藥物流市場先機。

引入現(xiàn)代物流將會減少藥品流通的中間環(huán)節(jié)，解決藥價虛高的問題，為物流企業(yè)創(chuàng)造出豐厚的利潤。我國醫(yī)藥流通必須打破傳統(tǒng)的醫(yī)藥分銷體制，向公平化、透明化方向變革，在這種狀況下，必須建立行之有效的現(xiàn)代化物流體系來配合這種新型的醫(yī)藥交易模式。目前，現(xiàn)代化醫(yī)藥物流管理的核心在于要求醫(yī)藥物流企業(yè)充分地利用信息技術(shù)和現(xiàn)代化的組織管理方式，將醫(yī)藥流通過程中的運輸、倉儲、裝卸、分裝、配送和信息等環(huán)節(jié)有機地進行整合，從而降低醫(yī)藥流通成本，提高供應(yīng)鏈上的增值服務(wù)水平和資金的使用效益，增強醫(yī)藥物流企業(yè)的市場競爭力，在確保藥品安全有效的前提下，花費最少的資金和最短的時間去完成既定的任務(wù)[11]。

現(xiàn)代物流與傳統(tǒng)物流的主要區(qū)別是信息化，信息化使許多繁雜的工作變得輕松、簡單起來，數(shù)據(jù)得以快速便捷、準確無誤的傳遞，極大地提高了醫(yī)藥企業(yè)在庫存管理、裝卸運輸、采購訂貨、配送藥品和藥品訂單處理等方面的自動化水平，物流企業(yè)中的信息流、物流、資金流的管理也成為規(guī)范和科學的流程[12]。作為醫(yī)藥行業(yè)經(jīng)營實體的制藥企業(yè)和醫(yī)藥經(jīng)銷公司應(yīng)利用信息化的現(xiàn)代交易平臺以及物流管理技術(shù)實現(xiàn)新的突破，拓展自身的發(fā)展空間，從而更好地面對WTO的挑戰(zhàn)[13]。

3.4 建設(shè)第三方醫(yī)藥物流企業(yè)

物流費用居高不下是我國醫(yī)藥行業(yè)面臨的一個難題，可以通過積極開展第三方物流業(yè)務(wù)來解決這個難題。第三方醫(yī)藥物流是指由醫(yī)藥生產(chǎn)方和醫(yī)藥銷售方以外的物流企業(yè)去完成醫(yī)藥物流的服務(wù)。借助于第三方醫(yī)藥物流企業(yè)可以減少藥品在流通過程中所經(jīng)歷的過多不必要的環(huán)節(jié)，并可以通過專業(yè)化的物流運作和進行集中采購來實現(xiàn)規(guī)?；?jīng)濟，從而降低醫(yī)藥物流的費用。

作為第三方的醫(yī)藥物流企業(yè)，必須具備提供醫(yī)藥物流計劃的能力，能夠?qū)︶t(yī)藥物流的全程信息進行有效地管理，明確藥品的一些特殊存儲和運送要求，能夠按照GSP的要求對藥品進行質(zhì)量驗收、貯存、養(yǎng)護和配送，并可以提供一整套與醫(yī)藥行業(yè)的特殊要求相符的專業(yè)化物流服務(wù)。對于國內(nèi)一些已經(jīng)具備提供專業(yè)化物流服務(wù)能力的大型醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)，可以在現(xiàn)有物流能力基礎(chǔ)進一步擴大企業(yè)規(guī)模實現(xiàn)第三方物流服務(wù)提供。要具備提供第三方物流服務(wù)的能力，就需要重組第三方醫(yī)藥物流批發(fā)企業(yè)的資產(chǎn)，建立區(qū)域性的企業(yè)聯(lián)盟，充分利用信息技術(shù)、物流技術(shù)，與醫(yī)藥物流勞務(wù)的供需雙方結(jié)成密切的戰(zhàn)略合作伙伴關(guān)系，并且緊緊把握醫(yī)藥物流市場的節(jié)奏，以及時地調(diào)整自身企業(yè)的經(jīng)營戰(zhàn)略，不斷提高物流服務(wù)水平，向其他醫(yī)藥公司提供第三方醫(yī)藥物流服務(wù)[2]。

我國的第三方物流剛剛起步，目前專業(yè)的第三方醫(yī)藥物流企業(yè)為數(shù)不多。九州通醫(yī)藥集團是國內(nèi)較早致力于開展第三方物流業(yè)務(wù)的醫(yī)藥公司之一，九州通以武漢為中心建立了覆蓋全國的物流配送網(wǎng)絡(luò)，擁有80余萬平米物流中心倉儲資源，4000多名物流精英，850余臺運營車輛，集團7萬余家醫(yī)藥上下游客戶，良好的物流資源和業(yè)務(wù)資源為第三方物流業(yè)務(wù)的開展奠定了扎實的基礎(chǔ)[14]。

3.5 研究醫(yī)藥行業(yè)物流網(wǎng)絡(luò)的形成原因、發(fā)展軌跡及運作形態(tài)

不同于一般的競爭性行業(yè)或完全規(guī)制行業(yè)，由于醫(yī)藥行業(yè)對國計民生的影響較大，還會受到相當程度的政策、制度和法規(guī)的影響，同時，醫(yī)藥行業(yè)作為一個行業(yè)其運作還要符合市場的經(jīng)濟規(guī)律，醫(yī)藥行業(yè)的供應(yīng)鏈組織和物流運作具有較大程度的競爭性，企業(yè)決策具有一定的自主性，致使醫(yī)藥行業(yè)中的企業(yè)供應(yīng)鏈相對比較復雜。當前缺少對醫(yī)藥行業(yè)企業(yè)供應(yīng)鏈內(nèi)在績效因素的研究，尤其缺乏從內(nèi)部利益相關(guān)者和外部利益相關(guān)者的視角調(diào)查研究醫(yī)藥供應(yīng)鏈的組織模式現(xiàn)狀。

可以采用實地調(diào)研的方式對我國醫(yī)藥行業(yè)企業(yè)的利益驅(qū)動因素和實際運作方式進行了解和研究，以期發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)藥行業(yè)企業(yè)物流管理和運作方式中存在的問題，揭示問題存在的根源；與此同時，通過對比研究發(fā)達國家醫(yī)藥行業(yè)的企業(yè)物流管理和運作方式，探尋促進我國醫(yī)藥行業(yè)企業(yè)供應(yīng)鏈良性發(fā)展的完善的制度體系和管理體制，展望我國醫(yī)藥物流行業(yè)變革發(fā)展的趨勢[15]。

3.6 構(gòu)建醫(yī)藥行業(yè)供應(yīng)鏈不斷發(fā)展的制度嵌入模式

在我國醫(yī)藥行業(yè)領(lǐng)域里，長期以來一直存在著一個未能徹底解決的難題――設(shè)計合理有效的醫(yī)藥供應(yīng)鏈組織及運作模式，致使藥品在供應(yīng)鏈的組織和運作過程中通常要經(jīng)歷諸多環(huán)節(jié)，極其缺乏相應(yīng)的管理規(guī)范、活動集成和合理的醫(yī)藥物流管理體系。對于這種情況，應(yīng)進行大量的實證調(diào)查和相關(guān)的研究，在此基礎(chǔ)之上進一步研究分析現(xiàn)有的制度嵌入對醫(yī)藥物流的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)的供應(yīng)鏈運作所產(chǎn)生的相應(yīng)影響，尤其是最近幾年里，各項宏觀管理政策是如何改變醫(yī)藥行業(yè)商業(yè)利潤的轉(zhuǎn)移和利益方利益的調(diào)整。

基于新制度經(jīng)濟學理論，研究和分析嵌入性制度和供應(yīng)鏈網(wǎng)絡(luò)之間的互動關(guān)系和演進過程，探索制度嵌入關(guān)鍵節(jié)點和具體要素，從而構(gòu)建與制度要素契合的醫(yī)藥行業(yè)供應(yīng)鏈組織網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)和運作流程。并基于上述分析判斷，通過市場化的制度設(shè)計和制度嵌入，采用規(guī)范化的物流組織模式，對整個醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)供需鏈進行整合，促進良好制度體系的建立和產(chǎn)業(yè)的有序發(fā)展，提升我國醫(yī)藥行業(yè)企業(yè)的供應(yīng)鏈的運作績效，提供醫(yī)藥行業(yè)物流產(chǎn)業(yè)化研究的新思路。

4 小結(jié)

從醫(yī)藥物流研究和發(fā)展實踐來看，隨著我國醫(yī)藥體制的不斷改革與完善，醫(yī)藥行業(yè)的競爭將會越來越激烈，因此，系統(tǒng)地分析、設(shè)計醫(yī)藥行業(yè)的流通體系和醫(yī)藥供應(yīng)鏈的管理體系對于我國醫(yī)藥行業(yè)的健康有序發(fā)展具有十分重要的指導作用。目前亟需在理論方面對醫(yī)藥物流管理開展更加深入的研究，同時，還亟需在實證方面去探究我國醫(yī)藥流通規(guī)范化發(fā)展的新思路，研究醫(yī)藥流通的績效測度和考量模型，制訂整個醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)供應(yīng)鏈的業(yè)務(wù)流程，以促進醫(yī)藥物流的理論發(fā)展，并在應(yīng)用方面轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實的生產(chǎn)力。

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篇2

[關(guān)鍵詞] 藥品；代碼制度；政企信息共享；電子監(jiān)管碼

[中圖分類號] R954 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）05（b）-0150-04

進入21世紀，信息化已經(jīng)成為推動國民經(jīng)濟和社會發(fā)展的重要標志和主要動力。由于我國實行藥品代碼制度較晚、藥品監(jiān)管體制多變、市場主體“多、小、散”等原因，使得已有的信息掌握在匯集信息的相關(guān)部門手中，基礎(chǔ)資料和信息仍處于分散的、部門所有的和各自為政的狀態(tài)，政企間相關(guān)信息資料得不到充分利用，無法實現(xiàn)政企信息資源共享。2012年1月，《國家藥品安全“十二五”規(guī)劃》提出構(gòu)建“全品種、全過程、可追溯”的藥品電子監(jiān)管體系，和“整合信息資源，統(tǒng)一信息標準，提高共享水平”。因此，實施國家藥品代碼制度、推進政企信息資源共享、實行藥品電子監(jiān)管碼為主線的藥品安全風險信息的整合方案，是“十二五”期間醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整與優(yōu)化升級的信息化需求。

1 國家藥品代碼制度的概述

國家藥品代碼制度是強化藥品安全監(jiān)管職能、提升醫(yī)藥衛(wèi)生信息化水平和保障公眾用藥安全的基礎(chǔ)條件。藥品電子監(jiān)管碼作為強制性推行代碼制度的核心內(nèi)容，可解決“信息孤島”和“萬碼奔騰”問題，有效提高政企藥品風險管理能力。

1.1 藥品代碼制度背景與演變

隨著我國信息化水平不斷提高，尤其是電子商務(wù)、電子監(jiān)管、政企信息化（MIS、MRPⅡ、ERP、SCM、CRM等）的應(yīng)用與發(fā)展，對藥品生產(chǎn)經(jīng)營活動和風險管理中的各種產(chǎn)品與服務(wù)進行代碼標識，以信息化帶動工業(yè)化，可以最大限度地挖掘潛力，降低成本和提高效率，增強市場競爭力，強化政府藥品監(jiān)管力度[1]。但是，由于很長一段時間內(nèi)缺乏全國性藥品代碼標識體系，致使醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)重復編碼，出現(xiàn)了“萬碼奔騰”局面，使得政企信息不能共享，形成一個個信息“孤島”，不利于我國電子政務(wù)、電子商務(wù)乃至電子追溯召回的信息化發(fā)展。因此，建立全國性藥品代碼標識體系，將大幅度提升醫(yī)藥企業(yè)市場競爭力和藥品安全監(jiān)管能力。

藥品作為一種特殊的商品，與人的生命安全緊密相連。對藥品進行編碼，要比其他商品的編碼更復雜、更嚴謹[2]。自20世紀70年代以來，國內(nèi)外編制了幾百種藥品代碼系統(tǒng)，從代碼的結(jié)構(gòu)演變來看，大致分為五種類型[3]。第一，大流水碼，對藥品不進行分類，僅按先來后到的次序排列；第二，藥品單一屬性分類碼+流水碼，是按藥理學特征的《標準產(chǎn)品和服務(wù)代碼》UN/SPSC和《全國農(nóng)業(yè)產(chǎn)品（商品、物資）分類與代碼》GB7635-87等進行賦碼，簡便易行；第三，藥品多個屬性分類碼+流水碼，是按照WHO制定的《解剖治療學的化學藥品分類》（ATC）的解剖學和治療學特征進行賦碼，主要用于藥品不良反應(yīng)監(jiān)測；第四，藥品單一屬性分類碼的組合碼，是按照歐洲《藥品解剖學分類代碼和新劑型分類代碼》（ACD）進行賦碼，特點是系統(tǒng)性較強和共享性較好；第五，共享代碼+若干個數(shù)據(jù)庫，是多種藥品單一屬性分類碼建成多個數(shù)據(jù)庫，共享代碼作為關(guān)鍵詞將一系列數(shù)據(jù)庫連接起來，實現(xiàn)不同屬性需求的信息共享和編碼共享。根據(jù)國內(nèi)外信息化形勢發(fā)展和需要，2003年1月，依據(jù)《國家產(chǎn)品與服務(wù)統(tǒng)一代碼編制規(guī)則》（GB18937—2003），我國正式成立全國藥品代碼管理中心。2008年，全國范圍內(nèi)推行藥品代碼管理制度，以滿足藥品研制、生產(chǎn)、經(jīng)營、使用和監(jiān)管等各個領(lǐng)域以及電子政務(wù)、電子商務(wù)的信息化建設(shè)與信息處理和信息交換的信息化需求[4]。國家藥品代碼使用20位編碼，由本位碼、監(jiān)管碼和分類碼等組成，可充分實現(xiàn)信息共享和信息交換。

1.2 藥品代碼制度推進信息化進程

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的迅猛發(fā)展，藥品的網(wǎng)絡(luò)和電子交易、使用日益頻繁。對藥品進行科學分類編碼，是各種藥品信息管理系統(tǒng)能夠有效發(fā)揮作用的基礎(chǔ)。藥品生產(chǎn)經(jīng)營活動和安全監(jiān)管過程中，由于藥品的品種、規(guī)格、劑量和包裝等種類繁多，增加了藥品購銷或藥品稽查的日常工作量，多次重復勞動使得具體工作中容易出現(xiàn)差錯，產(chǎn)生藥品安全問題。因而，有必要以信息化手段推動電子商務(wù)和電子政務(wù)的發(fā)展。

目前，我國藥品安全信息難以實現(xiàn)共享，藥品生產(chǎn)經(jīng)營全過程追溯能力仍然較弱。由于國內(nèi)藥品生產(chǎn)商眾多，藥品名稱極其復雜，而這些藥品在流通或使用過程中，名稱表達形式不統(tǒng)一，也不標注藥品的通用名稱，無法對這些藥品進行名稱的唯一性識別，使各地區(qū)、各單位的藥品信息形成“信息孤島”而不能共享。當藥品安全事件發(fā)生時，生產(chǎn)或經(jīng)營企業(yè)難以實現(xiàn)對其產(chǎn)品和全過程的追溯和召回，政府部門也難以實施藥品安全風險管理和應(yīng)急救助的措施。因而，藥品代碼制度的實施和推廣，將有效提高企業(yè)和政府部門的藥品風險管理的監(jiān)測與預(yù)警能力。

藥品代碼制度是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保險制度發(fā)展的需要[5]?！?011-2015年藥品電子監(jiān)管工作規(guī)劃》提出“探索電子監(jiān)管系統(tǒng)與醫(yī)保卡系統(tǒng)互聯(lián)互通的可行性”。在某些實施醫(yī)療保險的地區(qū)，由醫(yī)院向社保中心申報，其藥品費用由社保中心向醫(yī)院支付。由于“基本醫(yī)療保險藥品目錄”信息系統(tǒng)中只列出了藥品的通用名稱，而醫(yī)院HIS中常常使用藥品的商品名稱，醫(yī)保通用名和HIS商品名的藥品信息不能正常轉(zhuǎn)換或匹配，使得醫(yī)療保險制度中不能支付現(xiàn)象時常發(fā)生。目前，我國幾千家醫(yī)療機構(gòu)和部分零售藥店仍未能完全實施統(tǒng)一的藥品代碼標準，已成為醫(yī)療衛(wèi)生的資源共享和影響藥品不良反應(yīng)監(jiān)測質(zhì)量的關(guān)鍵性問題。

2 藥品電子監(jiān)管碼與政企信息共享

推行國家藥品代碼制度和政企信息資源共享，是實現(xiàn)藥品電子監(jiān)管目標的基礎(chǔ)和條件。藥品電子監(jiān)管碼是以產(chǎn)品信息為信息流，強化了政府與企業(yè)之間信息資源共享和管理，促進整個社會信息資源的優(yōu)化配置和政府電子監(jiān)管職能的實現(xiàn)

2.1 藥品電子監(jiān)管政策與政企信息共享

國家藥品代碼是識別藥品身份的標識，用于管理藥品研制、生產(chǎn)、經(jīng)營、使用和監(jiān)督管理全過程的代碼。推廣和實施藥品電子監(jiān)管碼，是“十二五”期間藥品安全電子監(jiān)管政策和藥品代碼制度的核心內(nèi)容。我國政府于2008年開始推行統(tǒng)一的藥品電子監(jiān)管碼，要求逐步將“已批準注冊的藥品和醫(yī)療器械的生產(chǎn)、經(jīng)營納入電子監(jiān)管”。《國家藥品安全“十二五”規(guī)劃》明確提出加快監(jiān)管信息化建設(shè)、實施“全品種、全過程、可追溯”藥品安全監(jiān)管工作目標，加強藥品電子監(jiān)管和促進政企信息共享，以提高藥品安全監(jiān)管能力和工作效率。藥品電子監(jiān)管碼與政企信息共享緊密相連，是藥品安全風險管理信息整合的兩個方面。醫(yī)藥信息共享概念，最早出現(xiàn)在《國家藥品監(jiān)督管理局信息化建設(shè)指導意見（2003-2005年）》，“信息化建設(shè)涉及藥監(jiān)系統(tǒng)不同部門不同系統(tǒng)之間的應(yīng)用集成和資源共享”，“打破各職能部門原有的對信息資源的壟斷和封閉，整合各部門的信息資源，實現(xiàn)資源共享”?！?011-2015年藥品電子監(jiān)管工作規(guī)劃》提出“拓展藥品電子監(jiān)管系統(tǒng)的深度應(yīng)用”，“實現(xiàn)覆蓋生產(chǎn)企業(yè)、批發(fā)企業(yè)、零售藥店、醫(yī)療機構(gòu)的藥品生產(chǎn)、流通和使用全過程可追溯”。因而，切實發(fā)揮電子監(jiān)管在藥品行政監(jiān)督中的技術(shù)支撐，強化電子監(jiān)管在藥品日常監(jiān)管中的應(yīng)用，將更好地發(fā)揮電子監(jiān)管在藥品追溯、打假查劣、信息統(tǒng)計等方面的綜合效能。

政企信息資源共享問題，涉及了企業(yè)與企業(yè)、企業(yè)與政府、政府與政府之間信息管理和知識管理的手段與方法，以藥品代碼制度為基礎(chǔ)，實現(xiàn)電子監(jiān)管政策目標。企業(yè)信息共享是以產(chǎn)品信息為信息流，將ERP、MRP-Ⅱ、SCM、CRM等企業(yè)信息系統(tǒng)（MIS）整合起來，建立企業(yè)信息化水平的綜合集成管理信息系統(tǒng)（MMIS）。政府部門之間信息共享是對政務(wù)信息系統(tǒng)優(yōu)化整合，強化政府橫向信息共享的協(xié)調(diào)、整合和綜合集成。政府與企業(yè)之間信息共享是對企業(yè)信息資源進行購買、征用和管理，強制執(zhí)行藥品電子監(jiān)管碼和強化全過程追溯召回能力，引導和激勵企業(yè)對自身信息資源的共享和管理

2.2 政企信息共享中的藥品代碼問題

政企信息共享機制，解決了政府行政管理信息公開、政府之間的企業(yè)資信信息整合和產(chǎn)品信息快速傳遞問題。由于標準化的缺失，導致信息交換和信息共享障礙的問題愈加突出。影響政企信息共享機制未能及時構(gòu)建的原因，一方面是來自于現(xiàn)代網(wǎng)路信息技術(shù)發(fā)展速度問題，一方面是信息安全問題仍比較突出[6]。對于受國家強制性管制的醫(yī)藥行業(yè)來講，由于國家藥品代碼制度的實施時間比較短，軟件開發(fā)商和醫(yī)藥企業(yè)存在“多、小、散”的狀況，尤其是條塊分割的計劃體制向市場機制轉(zhuǎn)軌的過程，“萬碼奔騰”和“信息孤島”問題影響了醫(yī)藥行業(yè)政企信息共享機制的建立。醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)信息化進程中藥品代碼制度未能有效、及時和統(tǒng)一化，使得政企信息共享中存在一些突出現(xiàn)象：政企間的信息不對稱并存在漏洞，政府法律政策信息導向不清楚；信用數(shù)據(jù)的市場開放程度很低，各監(jiān)管部門各搞一套。因而，醫(yī)藥衛(wèi)生市場的信息不對稱和企業(yè)信用信息未能及時利用和共享，直接影響了醫(yī)藥企業(yè)的產(chǎn)品質(zhì)量和政企信息共享的積極性，導致了企業(yè)對建立產(chǎn)品追溯和召回系統(tǒng)的消極態(tài)度，增加了政府推行電子監(jiān)管的難度。

另外，隨著互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)網(wǎng)站快速發(fā)展，利用網(wǎng)站、博客和即時聊天工具等方式進行違規(guī)藥品產(chǎn)品廣告的，但是對廣告追蹤和監(jiān)控是目前我國藥品監(jiān)管技術(shù)力量所不及的。因此，應(yīng)構(gòu)建政企信息共享機制，積極倡導藥品電子監(jiān)管新模式，探索基于藥品代碼制度和政企信息共享機制的網(wǎng)絡(luò)違法廣告追蹤和監(jiān)控技術(shù)，還消費者一個健康和和諧的網(wǎng)絡(luò)消費環(huán)境。然而，受經(jīng)濟、技術(shù)和傳統(tǒng)等各種因素制約，我國目前政企信息共享的管理體制尚不完善，電信監(jiān)管、質(zhì)量監(jiān)管、政府部門協(xié)調(diào)等體制改革有待與深化，政企信息共享的制度環(huán)境仍需要得到中央和地方政府重視。

2.3 政企信息共享中的電子監(jiān)管方法

以政企信息資源共享為基礎(chǔ)，以電子監(jiān)管為目標和重點，整合企業(yè)的產(chǎn)品信息和物流信息，以及電子政務(wù)公開信息，對產(chǎn)品質(zhì)量、市場主體和多媒體廣告進行電子監(jiān)管與電子追溯召回。首先，藥品電子監(jiān)管碼的推廣和實施，是電子監(jiān)督管理系統(tǒng)實現(xiàn)互聯(lián)互通、信息共享、業(yè)務(wù)協(xié)同、安全可靠的前提。由于不同監(jiān)管部門或機構(gòu)所履行的職能需要，分頭對相同的信息源多頭采集、重復采集，造成數(shù)據(jù)命名、類型、格式、存儲、傳遞、分析、理解和維護上有差異。因此，實現(xiàn)藥品信息資源在監(jiān)管范圍內(nèi)共享，必須依靠藥品代碼統(tǒng)一標準的支撐。第二，以藥品電子監(jiān)管為目的，實施生產(chǎn)流通“全品種、全過程、可追溯”；構(gòu)建技術(shù)法規(guī)及風險預(yù)警等信息庫、企業(yè)資質(zhì)證明信息、產(chǎn)品抽檢信息的中央數(shù)據(jù)庫，實施對產(chǎn)品的技術(shù)監(jiān)督、對質(zhì)量體系的行政監(jiān)督；實現(xiàn)各級政府藥品電子監(jiān)管信息的數(shù)據(jù)同步，實現(xiàn)與電子監(jiān)管的政府信息和企業(yè)產(chǎn)品信息的交互。第三，通過對藥品電子監(jiān)管信息與刑事、社會等信息資源的整合，構(gòu)建行政執(zhí)法和刑事偵察相結(jié)合的行刑聯(lián)動調(diào)度平臺，在藥品安全危害事件動態(tài)控制中發(fā)揮預(yù)警、應(yīng)急聯(lián)動等作用，提高行政執(zhí)法、刑事處罰的處置突發(fā)事件能力和重大活動安全保衛(wèi)能力。

3 政企信息共享進程的信息化策略

國家藥品代碼制度作為藥品監(jiān)管信息化建設(shè)的重要內(nèi)容之一，加速了政企信息共享進程，但是短時間內(nèi)增加了企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)的信息化成本。因而，有必要實施多項數(shù)據(jù)標準融合、分步驟分階段實施信息化策略和積極采用云計算等信息技術(shù)。

3.1 藥品代碼制度與相關(guān)代碼融合

藥品電子監(jiān)管標準規(guī)范體系是使藥品電子監(jiān)管工作各參與方在統(tǒng)一的管理和技術(shù)框架下開展工作的重要保障[7]。《2011-2015年藥品電子監(jiān)管工作規(guī)劃》，提出“制定標準規(guī)范體系”工作任務(wù)，包括：業(yè)務(wù)規(guī)范、數(shù)據(jù)標準規(guī)范和信息安全標準規(guī)范三方面。藥品電子監(jiān)管標準化建設(shè)要參照現(xiàn)有相關(guān)的法律、法規(guī)、標準和規(guī)范，同時借鑒其他相關(guān)系統(tǒng)建設(shè)的經(jīng)驗，對監(jiān)管的現(xiàn)有業(yè)務(wù)術(shù)語、業(yè)務(wù)流程、業(yè)務(wù)文書及業(yè)務(wù)中用到的信息分類及編碼進行梳理和規(guī)范。藥品電子監(jiān)管標準化建設(shè)要以進行信息交換和實現(xiàn)信息資源共享為重要前提，建立適合和滿足電子監(jiān)管需要的信息編碼體系和標準，既要利于業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)大集中建設(shè)，又要做到各級系統(tǒng)的互聯(lián)互通互操作，也要方便與其他各有關(guān)單位的信息交流與共享。

藥品電子監(jiān)管更多是各種信息的整合，然后實施對產(chǎn)品追溯和召回，對市場主體進行責任追究。藥品電子監(jiān)管標準體系是一組代碼的結(jié)合，藥品代碼制度既包括了化學藥品、中成藥和生物制品的賦碼技術(shù)，也包含了產(chǎn)品追溯過程中監(jiān)管部門、醫(yī)療機構(gòu)、生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)等機構(gòu)代碼，還包括業(yè)務(wù)流程和業(yè)務(wù)規(guī)范的信息標準[8]，藥品代碼的編碼技術(shù)上難度較大。因而，以促進政企信息共享為前提，電子文書、電子證照、資質(zhì)文件等各種電子單證/報文的標準化、規(guī)范化和安全化，將進一步促進醫(yī)藥行業(yè)管理的無紙化。

3.2 政企信息化軟件的更新?lián)Q代

基于藥品代碼制度的政企信息共享目標，和“多、小、散”的企業(yè)、部門、醫(yī)療機構(gòu)狀況，加速了政府和企業(yè)的信息化軟件更新?lián)Q代。由于我國存在多家醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)，甚至是各地藥品安全監(jiān)管信息系統(tǒng)所采用的時間不相同步，選擇的軟件提供商也不盡相同，導致了各信息系統(tǒng)不相銜接，延緩了政企信息共享進程。2010年《關(guān)于基本藥物進行全品種電子監(jiān)管工作的通知》要求“經(jīng)營國家基本藥物目錄中藥品的批發(fā)企業(yè)，必須在2011年3月31日前加入藥品電子監(jiān)管網(wǎng)”。因此，以藥品電子監(jiān)管碼為主線的藥品安全風險信息的整合方案，加速了政府、企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)信息軟件的更新?lián)Q代速度。

醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)ERP系統(tǒng)，集成企業(yè)制造、財務(wù)、質(zhì)量管理和分銷等職能，實現(xiàn)了動態(tài)地平衡和優(yōu)化企業(yè)的資源。目前，ERP軟件供應(yīng)商包括SAP、Oracle、用友和金蝶等[9]。藥品電子監(jiān)管碼在“十二五”期間的推廣和實施目標，引發(fā)醫(yī)藥行業(yè)的軟件更新?lián)Q代熱潮。一方面加速提升政企信息共享水平，為信息化軟件供應(yīng)商市場拓展帶來商機；另一方面增加了醫(yī)藥企業(yè)在產(chǎn)業(yè)機構(gòu)調(diào)整和優(yōu)化升級進程中的信息化投入成本。因而，政府強制性推行藥品代碼制度以提升藥品安全追溯召回能力、提高藥品安全監(jiān)管水平和節(jié)約社會成本為雙重目標，有步驟、分階段實施信息化策略，促進“十二五”期間醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整與優(yōu)化升級。

3.3 云計算技術(shù)支撐政企信息共享

政企信息共享的數(shù)據(jù)交換標準與電子監(jiān)管相關(guān)的技術(shù)手段主要體現(xiàn)在各類技術(shù)性規(guī)范，例如《大宗商品電子交易規(guī)范》、《信息分類和編碼的基本原則與方法》、《全球貿(mào)易產(chǎn)品與服務(wù)代碼標準》等，尤其是中央政府強制性推行的藥品電子監(jiān)管碼，在一定程度上解決了藥品全過程、可追溯召回的瓶頸問題。但是，藥品電子監(jiān)管碼只是一個低層數(shù)據(jù)的統(tǒng)一標準，追溯和召回目標的實現(xiàn)，要通過自動識別技術(shù)將實物流與信息流結(jié)合起來，關(guān)鍵技術(shù)包括：條形碼技術(shù)、RFID技術(shù)、DNA分析法等，應(yīng)用3S技術(shù)（GIS、GPS和RS）實現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量安全全程追蹤。

云計算產(chǎn)生于IT領(lǐng)域，是基于感測技術(shù)、通信技術(shù)、計算機技術(shù)和控制技術(shù)等信息技術(shù)的綜合集成[10]。將云計算信息技術(shù)引入政企信息共享進程[11]，一方面，企業(yè)或醫(yī)療機構(gòu)通過云端軟件服務(wù)，可以實現(xiàn)由于電子監(jiān)管碼統(tǒng)一標準之后企業(yè)信息系統(tǒng)的更新?lián)Q代，解決企業(yè)因?qū)嵤╇娮颖O(jiān)管碼統(tǒng)一標準和新GMP、GSP認證所帶來的高生產(chǎn)成本問題；另一方面，政府部門通過云計算信息技術(shù)，可以對藥品安全的生命周期進行實施實時監(jiān)控，并整合藥品安全技術(shù)監(jiān)督和行政監(jiān)督的藥品安全風險信息，實現(xiàn)預(yù)警機制、應(yīng)急管理和藥害救濟三位一體的藥品風險管理制度。

4 小結(jié)

基于國家藥品代碼制度的藥品電子監(jiān)管和政企信息資源共享，是網(wǎng)絡(luò)社會和知識經(jīng)濟對政府部門提出的“政府工作流程再造”和制度創(chuàng)新的反映。藥品電子監(jiān)管碼的強制性推行和實施，雖然短時間內(nèi)是增加了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)轉(zhuǎn)化升級的信息化成本，但是在信息資源共享、避免信息“孤島”、提高效益和效率方面效果顯著，帶動和增強了電子商務(wù)、電子政務(wù)、電子追溯召回的信息化水平。藥品電子監(jiān)管碼僅是產(chǎn)品信息交換的數(shù)據(jù)標準規(guī)范，對藥品風險的監(jiān)測、預(yù)警和應(yīng)急管理仍需要業(yè)務(wù)規(guī)范和信息安全標準規(guī)范等代碼制度的相協(xié)調(diào)；探索和發(fā)展電子稽查、視頻監(jiān)控、網(wǎng)絡(luò)追蹤和電子認證等政府公共管理信息化支持技術(shù)，將是“十二五”期間政府部門常規(guī)監(jiān)管工作的信息化趨勢。

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篇3

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混合痔是外科常見病和多發(fā)病，在痔的所有發(fā)病人群中24.13%。其反復發(fā)作的便血、痔核脫出、不適很大程度影響了患者的工作和生活，已成為肛腸科幾大難治病之一。由于混合痔痔核之間很難分界，給臨床外科手術(shù)的治療帶來了較大的困難。目前治療混合痔的方法多種多樣，但大多數(shù)手術(shù)會造成創(chuàng)傷大、易出血和水腫、疼痛時間長等嚴重并發(fā)癥1。近年來，隨著醫(yī)學技術(shù)水平的不斷改進，手術(shù)的方法也日趨完善。2010年8月～2012年2月收治混合痔患者72例，比較兩種不同手術(shù)方法的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2010年8月～2012年2月收治混合痔患者72例，隨機選取36例患者作為觀察組，其中男22例，女14例，年齡47～74歲，平均年齡54.5±3.1歲；選取另36例患者作為對照組，其中男19例，女17例，年齡45～78歲，平均55.6±2.7歲。兩組的年齡、性別、病情程度及發(fā)病部位等其他一般臨床資料均無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

手術(shù)方法：①外剝內(nèi)扎術(shù)：患者手術(shù)前進行常規(guī)檢查，采用簡化骶管麻醉。皮膚消毒后，適度擴肛，使痔核充分暴露，用彎止血鉗夾住內(nèi)痔基底部，用圓針雙股絲線在內(nèi)痔上方打一小結(jié)，外痔皮膚上做一“V”型切口，用剪刀剪開外痔部分，分離外痔組織和游離的皮膚，結(jié)扎基底部，剪除部分結(jié)扎線上的痔核殘端。最后修整創(chuàng)面對合皮膚，消毒手術(shù)部位，皮下注射長效止痛劑后包扎固定2。②安氏療法：麻醉成功后，消毒肛周和直腸下段，外痔作“V”型切口，用彎止血鉗夾住內(nèi)痔核，結(jié)扎切除。在內(nèi)痔核表面中心隆起部位，行斜刺進針，注射芍倍注射液使痔核均勻飽滿充盈，再用亞甲藍和布比卡因進行創(chuàng)面止痛，最后壓迫包扎后固定3。

評價標準：⑴療效評價：根據(jù)1994年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準》為評價標準。①治愈：痔核脫出、出血、水腫等癥狀完全消失，肛管光滑、肛緣平整；②好轉(zhuǎn)：臨床癥狀有所改善，內(nèi)痔黏膜充血無水腫，痔核縮??；③未愈：痔核脫出、出血、水腫等癥狀無明顯改善，甚至加重。⑵術(shù)后并發(fā)癥評價：根據(jù)肛腸科病癥的相關(guān)標準和文獻資料。①水腫：切口周圍組織輕度隆起，有疼痛感；②術(shù)后出血：大便帶血，活動性出血，非手術(shù)方法止血無效；③尿潴留：術(shù)后有尿憋感，膀胱明顯充盈，無法自行排尿。

統(tǒng)計學處理：采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包，對各組數(shù)據(jù)的統(tǒng)計結(jié)果進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用（X±S）來表示，組間比較使用配對t檢驗，計數(shù)資料用X2檢驗，以P

結(jié)果

兩組治療效果的比較：觀察組治愈31例，好轉(zhuǎn)5例，未愈0例，復發(fā)率4%，總有效率100.0%；對照組治愈28例，好轉(zhuǎn)9例，未愈0例，復發(fā)率7%，總有效率100.0%。觀察組治療效果與對照組相比，無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。但觀察組復發(fā)率顯著低于對照組（P

兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較：觀察組術(shù)后疼痛、水腫、術(shù)后出血以及尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P

兩組術(shù)后恢復情況比較：觀察組在平均住院時間、平均恢復工作時間以及術(shù)后平均愈合時間等方面均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P

討論

痔瘡是臨床上的一種常見病、多發(fā)病，任何年齡都有可能發(fā)生。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，我國痔瘡的發(fā)病率約46.2%。隨著我國人民生活質(zhì)量的提高和不良生活習慣、飲食習慣的形成，發(fā)病率逐漸升高，且呈現(xiàn)年輕化的趨勢?；旌现痰呐R床癥狀主要有痔核脫出、反復便血、外痔水腫、內(nèi)痔嵌頓等。由于其發(fā)病機制復雜，體征明顯，治療稍有不慎，就會造成劇烈疼痛、水腫、大出血、尿潴留等嚴重并發(fā)癥和后遺癥。因此，混合痔的治療方法一直是肛腸科醫(yī)生研究的熱點。

混合痔目前的治療方法主要以手術(shù)治療為主，因其病情反復發(fā)作，保守治療效果不理想，已成為醫(yī)學上一個棘手的問題。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)和分段縫扎術(shù)手術(shù)時間長，治療費用較高，術(shù)中術(shù)后出血、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥較多，臨床上難以普遍推廣。安氏療法采用外痔作“V”切口切除，內(nèi)痔結(jié)扎的方法，簡單易行、保持了外形的光整，最大限度的保留了內(nèi)痔黏膜。臨床觀察表明，注射芍倍注射液后，可以明顯加大血管收縮，使痔組織血量減少，促進止血和凝血，抗炎抗菌，效果顯著。

混合痔患者實施手術(shù)時應(yīng)該注意：①術(shù)前盡量做到清潔灌腸，防止過早排便；②對于疼痛敏感的患者，排便時應(yīng)用開塞露，使大便能順利排出；③術(shù)前避免大量飲水，減少術(shù)后過頻、過早的排尿；④手術(shù)過程中動作應(yīng)該輕柔，減少手術(shù)創(chuàng)傷范圍，術(shù)后盡早拆除過多的縫線，避免并發(fā)癥的發(fā)生。本研究回顧性分析收治混合痔手術(shù)患者72例的治療情況，對比臨床療效差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組治療效果與對照組相比，無統(tǒng)計學差異（P>0.05），但觀察組復發(fā)率卻顯著低于對照組（P

綜上所述，安氏療法和外剝內(nèi)扎術(shù)在混合痔的治療效果方面，無明顯差異，但外剝內(nèi)扎術(shù)手術(shù)時間長，治療費用較高，術(shù)后出血、疼痛、水腫等并發(fā)癥較多。因此，臨床上采用安氏療法治療混合痔，安全有效，切實可行。

參考文獻

1陳秀芬.57例環(huán)狀混合痔的臨床治療體會[J].中國醫(yī)藥指南，2008，16：449-450.

篇4

【關(guān)鍵詞】微課 中藥鑒定技術(shù) 教學資源

【中圖分類號】R28 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2016）09-0229-02

中藥以其較小的毒副作用越來越受到人們青睞，在人類向往回歸大自然的今天，中藥在醫(yī)藥行業(yè)取得的巨大成就得到了國內(nèi)外醫(yī)學界的廣泛關(guān)注；并且隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進一步深入，國家已經(jīng)將中醫(yī)藥事業(yè)作為醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重點，并要求充分利用中醫(yī)藥保障國民健康。

中藥材及其飲片是中醫(yī)藥行業(yè)的物質(zhì)基礎(chǔ)，近年來，隨著人們對中醫(yī)藥需求量的日益增多，中藥材及飲片市場出現(xiàn)了大量的偽品及混淆品使得中藥的品種日益混亂，難以保證中藥生產(chǎn)及臨床應(yīng)用的有效性、安全性。因此，社會對中醫(yī)藥衛(wèi)生人才提出了更高的要求，其不僅要具備豐富的中醫(yī)藥知識，而且還要熟練掌握鑒別中草藥真?zhèn)蝺?yōu)劣的技能。

一、中藥鑒定技術(shù)的內(nèi)容與特點

中藥鑒定技術(shù)的課程任務(wù)就是講述中藥材以及飲片等的真?zhèn)?，及品質(zhì)的優(yōu)劣。中藥鑒定技術(shù)主要應(yīng)用基原（來源）鑒定法、性狀鑒定法、顯微鑒定法、理化鑒定法、生物鑒定法，這“五大鑒定法”來鑒定中藥材及飲片的；中藥鑒定技術(shù)是高職高專中醫(yī)院校中藥學專業(yè)的主干課程，以培養(yǎng)既有豐富的性狀鑒別經(jīng)驗，又能熟練利用顯微鑒定及理化鑒定知識并且熟練應(yīng)用現(xiàn)代分析儀器鑒定中藥，分析解決中藥鑒定工作中各種問題的技能型人才為目的；它是一門實踐性很強的技術(shù)性學科。

中藥鑒定技術(shù)教學內(nèi)容多，所涵蓋的知識面廣，并且知識點零散，對于涉及到的每一種中藥材都要講述包括來源、產(chǎn)地、采收加工、性狀鑒定（包括飲片的鑒別）、顯微鑒定、理化鑒別等內(nèi)容。而每一種中藥材的性狀鑒定又都是講述的形狀、顏色、氣味、質(zhì)地等方面的內(nèi)容，特別是性狀鑒定及顯微鑒定，語言對于形狀、顏色等方面僅靠語言的描述，顯得相當?shù)膮T乏，難以調(diào)動學生學習的熱情。對于內(nèi)容枯燥乏味、知識點零散的中藥鑒定技術(shù)來說，如何把這門課講解得生動而充滿趣味，讓學生掌握這些知識點，是我們每一位教師不得不關(guān)注的問題。

二、微課的概念

“微課”的概念是由美國新墨西哥州圣胡安學院的高級教學設(shè)計師、學院在線服務(wù)經(jīng)理戴維?彭羅斯（DavidPenrose）于2008年秋首創(chuàng)的。戴維?彭羅斯把微課程稱為“知識脈沖”（KnowledgeBurst）。其核心理念是把教學內(nèi)容與教學目標緊密地聯(lián)系起來，以產(chǎn)生一種“更加聚焦的學習體驗”，主要用于學生的個性化學習，教師借助信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的手段更好地實現(xiàn)差異化教學。

現(xiàn)階段我國對微課的概念界定、構(gòu)成要素和應(yīng)用模式都存在不同的認識，國內(nèi)微課的概念是由佛山教育局的胡鐵生在2011年最早提出，他認為“微課”是指按照新課程標準及教學實踐要求，以教學視頻為主要載體，反映教師在課堂教學過程中針對某個知識點或教學環(huán)節(jié)而開展教與學活動的各種教學資源有機組合。因此，微課的“短小精悍”能夠很好地解決了學習者的問題，把教材內(nèi)容進行碎片化、情景化、重組整合（統(tǒng)稱為“微課化”），把復雜的教學內(nèi)容制作成可融合于課堂、可移動地服務(wù)于開放教育和終身教育的微視頻單元，可以用于學生的個性化學習，幫助教師借助信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的手段更好地實現(xiàn)差異化教學。

三、微課的特點

微課有以下幾個特點：

1.教學時間短。微課以短小、精悍著稱。教學時間短，一般都控制在10分鐘以內(nèi)。認知負荷理論（Cognitive Load Theory，CLT）認為，影響認知負荷的基本因素是學習材料的組織呈現(xiàn)方式、復雜性和個體的專長水平（即先前知識經(jīng)驗）。由此導致外在、內(nèi)在和相關(guān)認知負荷。學生的注意力往往在教學活動進行十幾分鐘的時候便開始渙散。微課靈活自主地針對某些具有較大學習價值的重要知識點進行慢負荷學習，并且學習的時間不長，這樣的教學成為了廣大學習者的理想學習模式。

2.課程容量微小、用時簡短，傳播形式多樣。微課內(nèi)容容量小，針對性強。相對于傳統(tǒng)一節(jié)課，“微課”的內(nèi)容更加精簡，點到為止。相對于較寬泛的傳統(tǒng)課堂，“微課”的問題聚集，主題突出，指向明確、相對完整?！拔⒄n”，只是講解清楚某一個知識點，或反映某一個教學環(huán)節(jié)及輔助教師的講解。

3.結(jié)構(gòu)多樣，形式內(nèi)容靈活。微課的形式是多變的，結(jié)構(gòu)也是不斷變化的，課程的內(nèi)容以及形式可以根據(jù)知識點來改變的。考慮教學的實際情況，以學生的需要作為依據(jù)來制作教學視頻。不同的語言、畫面、色彩，對于不同的學生，有不同的意義。比如，根據(jù)學生的實際需求，老師可以對自己的教學模式做具體的改善，講述中藥鑒定技術(shù)中的性狀鑒定時，展示中藥材的各個方位的圖片，并可以根據(jù)學生的實際需要做出適當?shù)恼{(diào)整，以滿足學生對藥材的立體認知，改善學生的學習質(zhì)量。

4.資源使用方便，課堂教學時使用到的多媒體素材和課件、教師課后的教學反思、學生的反饋意見及學科專家的文字點評等相關(guān)教學資源，構(gòu)成了一個主題鮮明、類型多樣、結(jié)構(gòu)緊湊的“主題單元資源包”，營造了一個真實的“微教學資源環(huán)境”。人人都可以成為課程的研發(fā)者，課程的使用對象是教師和學生，課程研發(fā)的目的是將教學內(nèi)容、教學目標、教學手段緊密地聯(lián)系起來，人人都可以參與其中。運用起來也方便，只要自己選擇與教課有關(guān)的視頻片段，就可以應(yīng)用于課堂教學。

四、中藥鑒定技術(shù)的微課設(shè)計

在中藥鑒定技術(shù)的課程講述中，每一種藥材都要包括中藥材的來源、產(chǎn)地、采收加工、性狀、顯微、理化鑒別等內(nèi)容，特別是性狀鑒定及顯微鑒定，語言對于形狀、顏色等方面的描述，顯得相當?shù)膮T乏，而且容易出現(xiàn)理解上的偏差。我們將每一味中藥的性狀鑒定、藥材的真?zhèn)舞b定以及顯微鑒定各自作為一個知識點，制作成一個微視頻碎片化、媒體化的教學資源。其中來源、性狀和顯微鑒定屬于形態(tài)學鑒定的范疇，具有極強的實踐性，單純的理論講授抽象枯燥，學生難以理解和接受，在制作過程中，我們從網(wǎng)上下載或自己拍攝所需要的中藥原植物、原藥材、藥材飲片、藥材橫切面以及粉末等方面的照片、圖片或錄像。尤其是中藥鑒定技術(shù)中的的重點、難點等的知識點配以逼真形象的照片和圖片，如大黃的“星點”，黨參的“獅子盤頭”，何首烏的“云錦狀花紋”，天麻的“鸚哥嘴”、“凹肚臍”，商陸的“羅盤紋”， 蘄蛇的“龍頭、虎口、翹鼻尖、方勝紋、念珠斑、佛指甲”，綿馬貫眾的間隙腺毛等，把鑒別特征的放大圖片展示給學生，再通過配合書面文字進行講解的音頻，使學生不僅能夠集中精力關(guān)注課件知識，并且對相應(yīng)的知識點記憶深刻；使授課內(nèi)容變得生動、形象，課堂教學直接變成了理論與實踐相結(jié)合的實踐教學模式，豐富和活躍了我們的教學活動。豐富的教學資源的形成，還將極大地增加了授課信息量，充分提高了同學們的學習積極性和學習興趣。

五、小結(jié)

中藥鑒定技術(shù)的微課對于學生來講，豐富的、優(yōu)質(zhì)的教學資源為學生個性化的自主學習提供了便利條件，提高學生學習效果；對于教師來講，不僅優(yōu)化了教師的課堂教學，還促進了教師專業(yè)發(fā)展；同行交流分享，促進教師教學水平提高。

教育的變革，以微課程為載體，變革現(xiàn)有的課堂，并與課程教學整合，將具有十分廣闊的教育應(yīng)用前景 。

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【關(guān)鍵詞】改善;醫(yī)患關(guān)系;探討;

人與人之間需要交流，因為交流，所以我們彼此了解，因為交流社會才會變得更加的和諧，我們本就處于一個必須溝通的社會，同理，在醫(yī)患之間更應(yīng)該建立好一座雙向的交流橋梁，跟家屬交流，跟病患交流，醫(yī)患溝通無時無刻都應(yīng)該存在，也必須存在。醫(yī)務(wù)人員更多的是通過與病患的交流來了解其病情，再予以診斷，治療，患者在生病的階段，其心理上十分依賴醫(yī)生，他們相信其專業(yè)的知識，更是迫切的希望與醫(yī)務(wù)人員交流，我們從患者求助的語言當中，也能夠深切的感受到他們的需求，此時，給予其相關(guān)的指導就顯得尤為必要，醫(yī)務(wù)人員給患者的服務(wù)不僅只是身體上的幫助也需要對其心理上給予鼓勵，支持，以此來幫助患者克服心理上的不安與恐懼。作為一名合格的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該時常鼓勵患者，醫(yī)患交流在極大的意義上能鼓舞患者戰(zhàn)勝病魔。

1.醫(yī)患問題的原因探討

醫(yī)患誠信危機的出現(xiàn)及其特征目前，我國的醫(yī)療衛(wèi)生矛盾愈發(fā)嚴重，隨之也出現(xiàn)了許多醫(yī)患糾紛，醫(yī)生與其患者的矛盾逐漸擴大，其關(guān)系也是越來越復雜。醫(yī)患之間的誠信危機在其社會上越來越明顯，可以概括為，普遍化，貨幣化以及主體的多元化，因為醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)裂痕，自然在其交流上會出現(xiàn)分歧，此時，他們更多的不是選擇協(xié)商，而是采取單方面的決定，一意孤行，不顧后果，只是依照自己的想法來處理，不會考慮別人的意見，即便是有用的意見也會忽略。

1.1多元化醫(yī)患的誠信危機在其醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員，以及各個醫(yī)藥部門之間都存在著相應(yīng)的聯(lián)系，呈現(xiàn)多元化特征。

政府是主要的責任主體，現(xiàn)今醫(yī)療部門更多的是對經(jīng)濟利益的追求，這也是其根源問題，現(xiàn)在，政府為了其經(jīng)濟建設(shè)的中心化，在其醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)上的投資并不是很多，國家投入的減少根本就滿足不了其醫(yī)療上的需求，再加上醫(yī)療機構(gòu)在管理上更是不健全，紅包誘惑等等經(jīng)濟利益使得醫(yī)患關(guān)系復雜，高額的，不合理的醫(yī)療費用也讓患者十分不滿，“醫(yī)鬧”現(xiàn)象的出現(xiàn)日益頻繁，醫(yī)患之間的危機也日益惡化。

1.2貨幣化現(xiàn)在，貨幣的影響已經(jīng)是越來越大了，已經(jīng)滲透到各個環(huán)節(jié)，針對我國的醫(yī)療服務(wù)水平逐漸下降，其中一個重要的原因就是，政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)上的支出并不夠，現(xiàn)今，我國的醫(yī)藥行業(yè)并不集中，面對監(jiān)管部門嚴格的要求，其企業(yè)也因為自身有限的能力，采取其非法手段獲取認證，腐敗滋生。

醫(yī)務(wù)人員是其貨幣化的實現(xiàn)者，這也加大了其醫(yī)患矛盾，他們在利益上已經(jīng)對立。其醫(yī)患的誠信危機也在其高額的醫(yī)療費用上完全表現(xiàn)出來，醫(yī)患之間的誠信更多的是通過其貨幣來體現(xiàn)。貨幣的金額來體現(xiàn)誠信的制約力度，所以，在其醫(yī)患糾紛上，大家也更習慣用貨幣來解決問題，調(diào)停糾紛，貨幣更是調(diào)節(jié)其問題的有效手段，這樣的方法對于有錢的人而言，或許不是問題，更沒有困難，可是對于窮苦人家，便是傷害與不負責任，他們并付不起高額的費用。

1.3解決方式武斷化面對醫(yī)患糾紛，自然必須及時解決，而解決的方法卻偏向武斷化，體現(xiàn)在極端與不合理上。

有些患者性格十分極端，因為與醫(yī)生或者院方協(xié)調(diào)不好，就殺人，這種方法極端且違法，我們不能因為病情沒有完全好，就責怪院方不盡力，殺人不僅解決不了問題還會讓人們不理解，并且要接受法律的制裁。醫(yī)生的職責是救人但是其能力也是有限的，不論當今科學如何發(fā)達，制約總是有，不能因為醫(yī)生沒有治好你的病就要求其負全責。

除了以上方式，還有一種解決方式就是通過法律的手段來解決問題，這種解決方式是比較合理的，也是可以實行的，通過法律的強制性來解決糾紛，其實這也是比較武斷的，對于醫(yī)患誠信，就是一種信念的對立。是一種意識，其解決的方式主要是依賴在思維上意識上，可以進行相應(yīng)的自我疏導，如果我們其解決方法太過極端，果斷，往往不利于緩解矛盾，并且會使得形勢越發(fā)嚴重。

2.解決醫(yī)患危機的方法

2.1完善醫(yī)患管理機構(gòu)醫(yī)院的費用應(yīng)當合理，貨幣化形勢不能發(fā)生，院方可以成立專門的小組解決糾紛，畢竟其醫(yī)患管理工作是重要且長期的，專門管理的部門監(jiān)督他人也被他人監(jiān)督，相互制約。

2.2院方領(lǐng)導的重視許多工作的完成都需要領(lǐng)導的支持與決策，若領(lǐng)導重視某項工作的發(fā)展，那么員工自然會重視且做好，那么在其醫(yī)患的管理上也是同樣的，對于患者的投訴問題必須重視，領(lǐng)導要重視，院長也需要重視，如果院長在這方面親力親為，必然會得到有效的結(jié)果。

2.3建立“以病患為中心”服務(wù)理念建立全面預(yù)算管理制度，創(chuàng)造全員參與的過程，建立服務(wù)制度，患者對其滿意累計某個點可以給予相應(yīng)的薪酬獎勵，增強其工作的責任心與服務(wù)質(zhì)量，院方堅持“以人為本”的原則，建立獎懲制度，有效的調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和主動性，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該積極的與病患溝通，了解其困惑，并且?guī)椭浣鉀Q問題。

2.4創(chuàng)新醫(yī)患關(guān)系的管理方法醫(yī)患關(guān)系在醫(yī)學醫(yī)法上面要不斷的創(chuàng)新，不斷的吸取醫(yī)學上的進步與創(chuàng)新，醫(yī)院在醫(yī)學技術(shù)上的進步也是緩解其矛盾的方法，院方在醫(yī)學上有優(yōu)勢，可以保證其醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療質(zhì)量提高自然可以緩解醫(yī)患危機。

3.小結(jié)

結(jié)語近年來，傷醫(yī)事件，自殺事件，醫(yī)療暴力事件頻繁的發(fā)生，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系已是醫(yī)療事業(yè)的重要目標，面對日趨嚴重的醫(yī)患關(guān)系危機，我們應(yīng)當及時的找出解決對策。本文也相應(yīng)的提出了其醫(yī)患危機的特征以及解決的方法，義務(wù)人員在其醫(yī)患治療上要重視溝通交流，用專業(yè)且正確的態(tài)度去和患者溝通，作為院方也應(yīng)該重視醫(yī)患關(guān)系，及時的解決其矛盾，改善惡化的醫(yī)患關(guān)系，我們在心里上要重新的建立患者對院方對醫(yī)務(wù)人員的信任，從而促進我們在醫(yī)療事業(yè)上的發(fā)展與進步。

【參考文獻】

[1]郭蕊珠，周海純推進醫(yī)事立法和諧醫(yī)患關(guān)系【J】科學時代科技創(chuàng)新與企業(yè)論文集2014

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關(guān)鍵詞:中藥炮制學;中藥學專業(yè);教學設(shè)計

1明確專業(yè)培養(yǎng)目標

根據(jù)2015年12月教育部高等學校中藥學類專業(yè)教學指導委員會制定的《本科中藥學專業(yè)質(zhì)量國家標準》的規(guī)定，中藥學專業(yè)培養(yǎng)目標是:培養(yǎng)適應(yīng)社會主義現(xiàn)代化建設(shè)和中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展需要的，具備中藥學基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能，掌握一定的人文社會科學、自然科學，具有良好思想道德、職業(yè)素質(zhì)、創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)意識和社會服務(wù)能力的畢業(yè)生［1］。掌握相應(yīng)的科學方法，具有自主學習和終身學習的能力，達到知識、能力、素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展［2］。針對中藥學專業(yè)開設(shè)的《中藥炮制學》課程目標是著眼中藥學專業(yè)，培養(yǎng)中醫(yī)藥思維和科學思維，以中醫(yī)藥理論為指導，要求學生掌握傳統(tǒng)中藥炮制理論和炮制技術(shù)，掌握炮制原理，構(gòu)建中藥制藥、新藥研發(fā)思路。《中藥炮制學》是中藥學專業(yè)的專業(yè)課、必修課、學位課，通過對該課程的學習，有助于中藥學專業(yè)的學生更好的了解中藥、掌握中藥，便于學生走向工作崗位后更好的進行中藥生產(chǎn)、加工與研發(fā)。

2進行有效學情分析

有效的學情分析是教學活動過程中必不可少的重要環(huán)節(jié)［3］。掌握學生的背景專業(yè)知識，知識構(gòu)架與專業(yè)培養(yǎng)目標，除此之外還應(yīng)了解學生的學習習慣、學習心態(tài)、學習模式與就業(yè)意向，這些將直接影響到教師的教學設(shè)計和授課內(nèi)容的調(diào)整［4］。

2．1了解學生學習特點

學生在學習過程中對中藥傳統(tǒng)技藝興趣濃厚，然而對常見炮制方法掌握不夠，主要原因在于學生缺乏中藥炮制經(jīng)驗，尤其是對成品性狀把握不夠。課程組教師在課程講授過程中應(yīng)側(cè)重中藥炮制技藝中影響成品性狀的注意事項，中藥炮制加工過程中的關(guān)鍵點以及在炮制過程中容易出現(xiàn)的各種問題，然后通過實驗課教學，老師示教，學生實操，使學生掌握藥物的炮制方法。此外，學生對炮制原理的掌握，尤其是對傳統(tǒng)中藥炮制原理掌握、理解不夠。教師在講解時應(yīng)將中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中藥學、方劑學等相關(guān)中醫(yī)學科的背景知識有機融合到課堂教學中。

2．2優(yōu)化教師知識結(jié)構(gòu)

《中藥炮制》課程針不同專業(yè)、不同學歷層次進行相對應(yīng)的教學設(shè)計與改革實踐已開展，同時中藥炮制學也進一步細分化為臨床中藥炮制學、中藥炮制化學等學科。因此在教學過程中必須打造教學隊伍和教師知識的“升級版”。作為青年教師，更應(yīng)當加強相關(guān)教育教學理論和專業(yè)知識的學習。如與《中藥炮制學》聯(lián)系緊密的《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》《中醫(yī)診斷學》《中藥學》《方劑學》《中藥藥理學》等內(nèi)容，在日常教學工作中，應(yīng)當將上述知識內(nèi)容有機的融合到課程設(shè)計當中，將會起到提高教學效果，豐富教學內(nèi)容的作用［5］。

2．3做好教材選用工作

目前就中藥炮制學學科來講，常用教材主要有人民衛(wèi)生出版社規(guī)劃教材、中醫(yī)藥行業(yè)規(guī)劃教材、普通高等院校規(guī)劃教材等。本課程組在教材選用方面，選用最新版本國家統(tǒng)編教材，中國中醫(yī)藥出版社的普通高等教育規(guī)劃教材《中藥炮制學》，由龔千鋒教授主編，并且能及時更新，與時俱進。同時，課程組老師擁有人民衛(wèi)生出版社的《中藥炮制學》規(guī)劃教材、中國科技出版社的《中藥炮制學》教材和高等教育出版社《中藥炮制學》教材，進行集中備課時認真研讀，對比不同版本教材的優(yōu)勢和特點，融合到授課內(nèi)容中。

3合理設(shè)置教學目標

教學目標是整個教學過程的核心，直接關(guān)系到教學目的能否達到。在教學過程中我們應(yīng)圍繞“三個目標”和“三個層次”進行合理設(shè)置。

3．1設(shè)置“三個目標”

教學目標包括:知識、能力、情感三個方面。其在設(shè)置時除與專業(yè)培養(yǎng)目標相一致以外，還應(yīng)體現(xiàn)重點和難點。以“蒸制何首烏”教學單元為例，將知識目標設(shè)定為:掌握何首烏的蒸制方法，何首烏蒸制前后藥性的改變，制首烏“烏須發(fā)、益精血”的科學內(nèi)涵，熟悉何首烏炮制歷史沿革，了解熟地的現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)化炮制方法。能力目標設(shè)定為:通過對何首烏蒸制的學習，學生應(yīng)能掌握何首烏的炮制方法及生熟何首烏的臨床功效，能夠在臨床工作過程中合理使用炮制品。同時，學生還應(yīng)了解何首烏炮制現(xiàn)代研究概況，具備一定的文獻綜述能力。情感目標設(shè)定為:①通過對何首烏蒸制的學習，培養(yǎng)中醫(yī)學專業(yè)的學生對中藥炮制的興趣，能夠運用所學的知識用以指導臨床開具處方及鑒別中藥飲片，熟悉中藥炮制研究的基本思路。②通過講解何首烏的蒸制方法、操作的注意事項、炮制原理、炮制對藥物療效的影響、中藥炮制研究基本思路，使學生認識到中藥飲片“生熟異治”的重要性，炮制對臨床療效的重要性和炮制對用藥安全的重要性，調(diào)動學生對中藥炮制學的學習興趣和深層次思考，激發(fā)學生對中藥炮制的學習熱情，鞏固其專業(yè)思想，培養(yǎng)中醫(yī)藥思維。

3．2著眼“三個層次”

在日常教學過程中結(jié)合同行教學經(jīng)驗總結(jié)，教學過程應(yīng)著眼“點、線、面”三個層次展開［6］。3．2．1點設(shè)計用圖片導入、課堂提問、分組討論等教學手段示講授“蒸制何首烏”的教學內(nèi)容。開篇展示學生兩張何首烏圖片，以問題“能烏須發(fā)的何首烏是哪種?”為導入點，展開課堂教學。從何首烏的炮制歷史沿革，到何首烏的蒸制方法(包括炮制輔料、操作注意事項、現(xiàn)代工藝參數(shù));講授何首烏不同炮制品的臨床功效、適應(yīng)癥以及使用的注意事項。在教學主體內(nèi)容講解過程中，可穿插適當案例和中醫(yī)藥理論，強化中醫(yī)藥思維，指導學生掌握何首烏蒸制的方法、炮制原理和藥效作用。此外，結(jié)合課下自主學習任務(wù)的拓展，延伸課堂學習內(nèi)容，培養(yǎng)學生查閱資料、文獻整合、實驗設(shè)計等自主學習能力。通過上述點設(shè)計，可達到以下教學目標:①學生可以講述何首烏蒸制的整體知識框架，能夠運用思維模式圖來理解、記憶何首烏炮制的知識脈絡(luò);②學生能夠掌握何首烏的炮制方法、炮制輔料、炮制注意事項、炮制原理、現(xiàn)代研究等，能夠為臨床用藥提供參考意見，可指導臨床合理用藥。3．2．2線設(shè)計①將“蒸制”章節(jié)項下的其他藥物的蒸制方法與本教學單元“蒸制何首烏”的炮制方法進行橫向比較，使本章節(jié)內(nèi)各教學單元不同藥物的蒸制方法形成“線”，如地黃的蒸制、黃芩的蒸制、黃精的蒸制等藥物炮制中都運用到“蒸制”這一常用的炮制方法，在學習各個藥物的炮制方法時，要注意到各個藥物炮制方法的不同點和相同點、區(qū)別點和聯(lián)系點，各教學知識點相互關(guān)聯(lián)，形成課程內(nèi)的“知識線”。②在講授“何首烏蒸制”這一教學單元時，要用到學生前期學到的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中藥化學、分析化學等課程的內(nèi)容，還要用到后期中藥藥理學學科相關(guān)知識，在課堂教學內(nèi)容講授過程中，應(yīng)將上述各學科知識有機融合，形成各課程之間的“課程線”。③可讓學生結(jié)合所學的專業(yè)知識，設(shè)計“何首烏的炮制”對實驗動物的“補肝腎、益精血”的影響實驗，指導學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題、設(shè)計實驗方案的科研思路，培養(yǎng)學生科學思維。通過上述線設(shè)計，可達到如下教學目標:①學生能歸納比較不同藥物的蒸制方法、炮制輔料和炮制原理，并且能記憶重點教學內(nèi)容。②學生能查閱資料，設(shè)計實驗方案，驗證炮制原理，訓練科研思維。3．2．3面設(shè)計將本教學單元所講授的“炮制改性”這一中藥炮制原理與藥物化學中藥物的結(jié)構(gòu)修飾改變藥物功效進行比較，使學生認識到中藥炮制的優(yōu)勢，培養(yǎng)中醫(yī)藥思維，鑒定中醫(yī)藥信念。通過德育教育，讓學生意識到“炮制雖繁不能減人工”的意義所在，引導學生形成正確的價值觀。通過面設(shè)計，訓練學生高階思維能力，引發(fā)學生對本門課程的深層次思考。

4妥善安排教學內(nèi)容和教學方法

教學內(nèi)容的安排和教學方法的合理使用與課堂教學效果的好壞密切相關(guān)。筆者認為在教學內(nèi)容和教學方法上應(yīng)將“一特色”、“雙思維”、“多方法”并重。4．1教學內(nèi)容上應(yīng)突出“一特色”，注重“雙思維”在日常教學過程中，應(yīng)緊緊圍繞教學重點，突出課程特色。《中藥炮制學》的教學重點仍然在于其特色———炮制。在教學過程中，應(yīng)以“炮制”為重點教學內(nèi)容。課堂教學內(nèi)容應(yīng)圍繞炮制理論、炮制方法、炮制原理、炮制研究等幾方面內(nèi)容展開。同時還應(yīng)穿插中醫(yī)藥理論和現(xiàn)代科學知識，講解中藥炮制原理，培養(yǎng)學生的中醫(yī)藥思維和科學思維［7－8］。如:在講授何首烏的炮制原理時，因生何首烏具有瀉下作用，需要與黑豆汁進行拌蒸后瀉下作用消失或減弱，產(chǎn)生補肝腎、益精血的功效，這與中藥炮制理論“生瀉熟補”相一致，同時我們引入“五色養(yǎng)五臟，黑色入腎經(jīng)”、“肝藏血、腎藏精、精血同源”等中醫(yī)藥理論，在傳統(tǒng)中藥炮制層面揭示其中藥炮制原理，然后結(jié)合現(xiàn)代研究結(jié)果，制首烏瀉下作用消失，產(chǎn)生能提高實驗動物造血功能的作用，又從現(xiàn)代科學的角度揭示了何首烏炮制的科學內(nèi)涵。4．2教學方法上應(yīng)運用“多方法”，使用“多手段”合理的教學方法可大大提高課堂教學效果。在課堂教學過程中，以講授法為主;同時，逐步改變了過去以教師為主角單純傳授式的教學方法，取而代之的是“以學生為主體，以教師為主導”的啟發(fā)式、多樣化的教學方法，采用互動式教學法、啟發(fā)式教學法、PBL法、“三明治”教學法等多種教學方法，積極運用網(wǎng)絡(luò)教學資源進行教學［9－10］。同時，學生采取課堂聽課，課下“基于主題”自主學習的學習方式，激發(fā)學生的學習興趣。在教學手段上應(yīng)采用多種教學手段并行。在課堂講課過程中利用多媒體課件、教學錄像等輔助設(shè)施，培養(yǎng)學生學習興趣。如通過神農(nóng)嘗百草圖介紹炮制的起源;通過相關(guān)本草古籍、作者及一些盛放藥制藥器物的圖片介紹中藥炮制的發(fā)展歷程，加深學生對炮制的理解與認識，使單調(diào)枯燥的理論知識變得生動，幫助學生理解與記憶。

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[關(guān)鍵詞]醫(yī)藥教育；職業(yè)教育；化學課；思想素質(zhì)教育

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2015.45.156

1 課題的提出與研究的目的

目前，我國教育正處于偉大變革時期――由應(yīng)試教育向素質(zhì)教育轉(zhuǎn)變。醫(yī)藥職業(yè)學校作為培養(yǎng)醫(yī)藥戰(zhàn)線現(xiàn)代化人才的主要基地之一，更要將培養(yǎng)高素質(zhì)的適應(yīng)現(xiàn)代化需要的人才，作為自己的培養(yǎng)目標和任務(wù)。素質(zhì)教育的內(nèi)涵極其豐富，既包括政治思想品德素質(zhì)、文化科學素質(zhì)、專業(yè)勞動技能素質(zhì)，也包括身體與心理素質(zhì)、審美情感素質(zhì)，是集以上各種素質(zhì)的開發(fā)、培養(yǎng)于一體的整體性教育，使受教育者真正得到全面均衡的發(fā)展。而在諸多的素質(zhì)教育中，必須把思想道德素質(zhì)放在首位。

和普通中學相比，醫(yī)藥職業(yè)學校學生文化基礎(chǔ)差，思想素質(zhì)低，普遍存在不關(guān)心政治、不愛集體、不愛學習、紀律渙散的現(xiàn)象。醫(yī)藥職業(yè)學校開展素質(zhì)教育較晚，還沒有形成培養(yǎng)學生思想素質(zhì)的觀念，沒有把思想素質(zhì)教育研究放到與其他教研工作同等重要的位置。所以研究在醫(yī)藥職業(yè)學校教學中對學生進行思想素質(zhì)教育的方法和途徑是非常有意義的。

化學是我們醫(yī)藥職業(yè)學校的專業(yè)基礎(chǔ)課，本身包含著豐富的思想素質(zhì)教育內(nèi)容，有利于對學生進行思想素質(zhì)教育。盡管如此，但僅以學科為中心，只把抽象的原理傳授給學生，必將造成大多數(shù)學生失去學習興趣，因為學生學習了化學用不上或不會用，他們不了解化學與社會、就業(yè)、生活等的密切關(guān)系。所以在化學教育中應(yīng)注重培養(yǎng)學生的思想素質(zhì)，使學生懂得跟化學密切相關(guān)的醫(yī)藥衛(wèi)生、環(huán)境保護、新材料、新能源和資源的利用等方面的知識。化學教育應(yīng)注意讓學生認識社會、認識生活中的化學，認識化學在將來工作中的作用。學習解決跟社會和生活有關(guān)的問題，培養(yǎng)其責任感，為他們今后就業(yè)、參與與化學相關(guān)問題的解決和決策提供必備性知識。

為了研究“在醫(yī)藥職業(yè)教育化學課中實施思想素質(zhì)教育”的方法、步驟、內(nèi)容意義，探索化學課堂教學中進行思想素質(zhì)教育的新途徑，我們進行了對比實驗研究。

2 研究的方法、對象、時間

研究方法：實驗對比法

實驗班級：藥物制劑14級2班

實驗對比班級：藥物制劑14級1班

實驗學科：化學

實驗方法：在14-2班進行“在職業(yè)教育化學課實施思想素質(zhì)教育”實驗，在14-1班仍按常規(guī)教學進行，然后對二者作以比較。

實驗時間：2015年3月―2015年7月。

3 在醫(yī)藥職業(yè)教育化學課中實施思想素質(zhì)教育的方法與步驟

3.1 課前，教師備課要深入、充分挖掘教材中思想素質(zhì)教育的內(nèi)容，確立思想素質(zhì)培養(yǎng)目標

化學學科自身的科學性、邏輯性及發(fā)展過程都是世界觀的具體體現(xiàn)，都包含著豐富的思想因素，教師在備課時要對教材高瞻遠矚，充分挖掘思想素質(zhì)教育內(nèi)容，并確立明確的思想素質(zhì)教育目標。

3.2 課堂上，教師要采取適當?shù)慕虒W方法，結(jié)合知識教學，完成思想素質(zhì)培養(yǎng)課堂教學目標

課堂上完成思想素質(zhì)目標的方法很多，主要有講述法、討論法、滲透法、總結(jié)法等。例如，在講授正課前，可以采用講述學科發(fā)展歷史故事的方法，既進行了思想素質(zhì)教育又引入了講課正題；在講課中間分析問題時，可以和思想素質(zhì)教育互相滲透；在課堂結(jié)束小結(jié)時，可以同時總結(jié)思想素質(zhì)教育內(nèi)容。

3.3 課后，根據(jù)課堂思想素質(zhì)教學目標，布置相關(guān)作業(yè)

這些相關(guān)作業(yè)要求學生在日常學習、生活中有意識地按照課堂要求，提高認識、形成規(guī)范，提高思想素質(zhì)，取得思想素質(zhì)教育效果。

4 在醫(yī)藥職業(yè)教育化學課中實施思想素質(zhì)教育的具體內(nèi)容及取得的意義

4.1 在教學中進行愛國主義教育

愛國主義是中華民族的優(yōu)良傳統(tǒng)，是提高全民族整體素質(zhì)的基礎(chǔ)工程。進行愛國主義教育是幫助青少年樹立正確理想、信念、人生觀、世界觀、價值觀，促進中華民族振興的一項十分重要的工作。作為專業(yè)基礎(chǔ)課，化學教學中有著豐富、生動、具體的愛國主義教育內(nèi)容。

4.1.1 古代化學上的發(fā)明創(chuàng)造

我國是一個歷史悠久的文明古國，在漫長的歲月中，我們的祖先對人類的文明做出過巨大的貢獻。我國在化學上曾有過許多發(fā)明創(chuàng)造，通過生動的史實，可以極大的激發(fā)學生的民族自豪感和愛國主義熱情。

4.1.2 現(xiàn)代化學科學的成就

1949年以來，我國的化學科學技術(shù)、化學工業(yè)獲得了突飛猛進的發(fā)展。我國已是僅次于美國的第二大世界石化產(chǎn)業(yè)大國，主要產(chǎn)品產(chǎn)量世界排名位居前列，氮肥、磷肥、純堿、燒堿、硫酸、電石、農(nóng)藥、染料、輪胎、甲醇、合成纖維、聚氯乙烯等在世界排名第一，原油加工、乙烯、合成樹脂等位居世界第二。在科學技術(shù)方面也有許多重大成果。

4.1.3 豐富的化學資源

我國地大物博，蘊藏著豐富的化學資源，處處都可以開發(fā)利用。我國石油年產(chǎn)量已達到1.89億噸，躍居世界第四產(chǎn)油國家。在青海省祁連山南緣永久凍土帶成功鉆獲天然氣水合物（可燃冰）實物樣品，成為世界上第一次在中低緯度凍土區(qū)發(fā)現(xiàn)天然氣水合物的國家，也是繼加拿大、美國之后，在陸域通過鉆探獲得天然氣水合物樣品的第三個國家。據(jù)科學家粗略估算，遠景資源量至少有350億噸油當量。以2011年為例，可供中國使用近90年。這些豐富的化學資源為我國工業(yè)發(fā)展、經(jīng)濟的騰飛創(chuàng)造了極為有利的條件，大大地激發(fā)了學生的愛國熱枕。

4.1.4 中外化學家及名人的感人事跡

從古代的煉丹家葛洪、近代的化學先驅(qū)徐壽到當代的化學大師侯德榜，在他們身上充分體現(xiàn)了我們中華民族的浩然正氣。是對學生進行堅持真理、勇于探索的科學精神和實事求是、嚴謹、認真的工作作風教育的良好教材。教育學生要扎扎實實地學好化學，用好化學，要有為祖國獻身的精神。

4.2 在教學中抓住辯證唯物主義觀點，分析問題解決問題

化學學科本身包含著豐富的辯證唯物主義的思想。在教學中對學生進行辨證唯物主義思想教育，使學生逐步樹立科學的世界觀和高尚的人生觀，自覺地用辯證唯物主義觀點去認識、分析、解決問題，提高思想道德素質(zhì)。辯證唯物主義教育的重要意義還在于它能給學生提供一種科學信念，即客觀世界是可以認識的，人們有能力把握客觀事物的規(guī)律。有了這種信念，就能在未來的工作中，披荊斬棘，開拓前進，這正是社會主義現(xiàn)代化建設(shè)所需要的新型人才應(yīng)具有的品格。

在傳授化學知識的過程中，要用通俗的語言，把辯證唯物主義觀點具體化。例如，過氧化氫的分解，單獨使用過氧化氫，其必須在微熱的條件下才能緩慢的分解放出氧氣（過氧化氫能分解生成氧氣，這是用過氧化氫制取氧氣的依據(jù)）。單獨加熱二氧化錳，不產(chǎn)生氧氣，但在過氧化氫中加入少量二氧化錳則在較低溫度下即能迅速分解放出氧氣，而二氧化錳在反應(yīng)前后的質(zhì)量和性質(zhì)都沒有改變。由此可知，二氧化錳的存在是過氧化氫能在常溫下迅速分解的外部條件。如影響化學反應(yīng)速率的因素中，反應(yīng)物本身的性質(zhì)是決定化學反應(yīng)速率的關(guān)鍵因素，是內(nèi)因。除此之外，濃度、溫度、壓強、催化劑也對化學反應(yīng)速率有影響，是外因。在內(nèi)因相同的情況下，我們可以采用不同的外部條件改變化學反應(yīng)的速率。但對于一個不可能發(fā)生的反應(yīng)，無論采取什么樣的外部條件反應(yīng)也不會發(fā)生。類似這樣的內(nèi)容很多，它們都從實踐上驗證著辯證法的內(nèi)因和外因的關(guān)系，即內(nèi)因是變化的依據(jù)，外因是變化的條件。內(nèi)因必須通過外因起變化，外因必須通過內(nèi)因起作用。聯(lián)系到學生的學習也是這樣的，一個班的學生任課老師相同，學習環(huán)境相同（外因相同），但成績差別很大，關(guān)鍵在于學生自身（內(nèi)因），我們可以通過改善教學設(shè)施，提高教學質(zhì)量來創(chuàng)造良好的外因條件，但最終成績是否提高還是取決于學生自身是否努力。

4.3 利用實驗教學，進行優(yōu)良品德教育

實驗是化學學科賴以產(chǎn)生和發(fā)展的沃土，是化學學科的特點，也是實施素質(zhì)教育得天獨厚的條件，通過實驗教學，動手、觀察等能力受到訓練，智力因素得到提高。求實創(chuàng)新、勇于探索等非智力因素也因?qū)嶒灦刑岣?，同時使學生形成環(huán)保意識、安全意識、效率意識、競爭意識、拼搏意識、團結(jié)協(xié)作意識。在實驗課教學中，可選擇性地將一些實驗課題讓學生自己設(shè)計，自己準備、自己操作。

化學實驗有別于課堂教學，教師要及時地、有針對性地對學生進行遵章守紀和集體主義教育，努力使學生在默契配合中，培養(yǎng)自己的組織紀律性和合作意識，進而培養(yǎng)他們的集體主義精神。學生有時會因為實驗現(xiàn)象的不明顯，實驗誤差較大等原因，降低對實驗的興趣，甚至出現(xiàn)懼怕心理，這時教師要及時給予鼓勵和指導，耐心幫助學生分析失敗的原因，并安排重做實驗，直到實驗的成功，讓學生在成功的喜悅中，由此培養(yǎng)克服困難、堅韌不拔的意志；實事求是、嚴肅認真的科學態(tài)度；一絲不茍、規(guī)范操作的認真作風；整潔衛(wèi)生、注意安全的良好習慣等。

隨著化學工業(yè)的迅速發(fā)展，化學科學為人類的進步和社會的發(fā)展做出了積極的貢獻，然而隨之而來的環(huán)境污染，又給人類帶來了災(zāi)難和煩惱。在全球，臭氧層遭受破壞，溫室效應(yīng)使地球溫度升高，冰川融化使得海面上漲，這一切已嚴重威脅著人類的生存。在我國，每年廢水、廢氣、廢渣的排放量也相當大，而且有增無減，大部分城市出現(xiàn)酸雨，由環(huán)境污染引起的事故每年多達數(shù)千次。這些觸目驚心的事實應(yīng)當引起我們足夠的重視。因此，在化學教學過程中，一定要注意培養(yǎng)學生強烈的環(huán)境保護意識和環(huán)境保護能力。如實驗后的廢液要倒入指定容器，不能亂倒等，把環(huán)保意識滲透到教學中，培養(yǎng)學生的社會責任感。

5 實驗取得的效果

5.1 學生的世界觀有了明顯改變

通過愛國主義教育，激發(fā)了學生熱愛祖國、熱愛人民的情感，堅定了實現(xiàn)中國夢的信心；通過辯證唯物主義教育，學生逐步形成了科學的世界觀，能夠運用辯證唯物主義的觀點、方法分析和認識問題。更重要的是辯證唯物主義教育給學生提供了一種科學信念，即客觀世界是可以認識的，人們有能力把握客觀事物的規(guī)律。有了這種信念，他們就能在未來的工作中，披荊斬棘，開拓前進，這正是現(xiàn)代醫(yī)藥行業(yè)所需要的新型人才應(yīng)具有的品格。

5.2 同學的精神面貌大為改觀，形成了文明、團結(jié)的集體

在14-2班化學課上充滿濃厚的學習氣氛，同學們精神飽滿，課堂紀律明顯好轉(zhuǎn)，遲到早退現(xiàn)象大為減少，每次上課看到擦得干干凈凈的黑板和整潔的講臺讓筆者從心里感到14-2班越來越好了，在學校開展的“爭創(chuàng)文明班級”活動中他們被評為文明班體。

5.3 思想素質(zhì)的提高明顯帶動了學習成績的上升

入學時14-2班和14-1班成績相當，期末考試14-2班比14-1班平均成績高7.3分。

6 結(jié)論與分析

通過對比實驗研究得出以下結(jié)論：

（1）研究證明，在醫(yī)藥職業(yè)學校進行思想素質(zhì)教育的思路是正確的，確實可以培養(yǎng)學生的愛國主義，辯證唯物主義思想，提高思想道德品質(zhì)，從而提高學生的思想素質(zhì)。

篇8

1.1云南省基層中醫(yī)藥從業(yè)人員學歷情況

課題組于2012年對我省西雙版納傣族景波族自治州、大理白族自治州、文山壯族自治州三個教學點（均為少數(shù)民族集聚，經(jīng)濟、教育不發(fā)達，國家及貧困縣居多的地區(qū)）中醫(yī)、中藥專業(yè)的367名本專科成教學生進行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)：學生學歷層次普遍較低，以大中專學歷為主。

1.2云南省中醫(yī)藥成人教育生源情況

云南中醫(yī)學院作為我省唯一的一所中醫(yī)藥高等等院校，其中醫(yī)藥成人學生的生源可直接反映我省中醫(yī)藥成人教育的生源情況。云南中醫(yī)學院2012~2014年生源和在校生人數(shù)均逐年增長，說明我省的中醫(yī)藥成人高等學歷教育的生源基礎(chǔ)目前還比較樂觀。目前全國成人高等中醫(yī)藥教育的生源大幅度下滑，生源市場嚴重萎縮，招生工作形勢嚴峻。教育部、原衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于加強醫(yī)學教育工作提高醫(yī)學教育質(zhì)量的若干意見》中明確規(guī)定，從2002年10月31日起成人高等教育舉辦的醫(yī)學類專業(yè)、相關(guān)醫(yī)學類專業(yè)及藥學類專業(yè)的學歷教育，只許招收已取得衛(wèi)生類執(zhí)業(yè)資格的人員，停止招收非從業(yè)人員；自學考試不得舉辦醫(yī)學類專業(yè)學歷教育，各類高等學校遠程教育未經(jīng)教育部批準不得舉辦醫(yī)學類專業(yè)的學歷教育；2004年以后，再出臺政策規(guī)定“醫(yī)學成人高等教育學歷文憑不能作為參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的依據(jù)”。由于政策的影響，很多愿意學習中醫(yī)藥知識的非從業(yè)人員喪失了接受中醫(yī)藥成人高等教育的機會。目前全國成人高等中醫(yī)藥教育的生源大幅度下滑，生源市場嚴重萎縮，招生工作形勢嚴峻。但從調(diào)研結(jié)果來看，云南中醫(yī)藥成人學生學歷層次普遍較低，以中專及大專為主是我省基層中醫(yī)藥人員的學歷特點，和省外兄弟院校生源逐漸枯竭相比，云南中醫(yī)藥成人學歷教育仍舊是繼續(xù)教育工作的重點，但教學質(zhì)量有待提高，這是邊緣民族省份的云南中醫(yī)藥成人教育的特點。云南中醫(yī)藥成人學歷教育還有很大的發(fā)展空間，需要教育機構(gòu)把握機遇，加大改革步伐，積極拓展生源，以提高教學質(zhì)量為主要抓手，促進云南中醫(yī)藥成人教育的發(fā)展。

2影響云南中醫(yī)藥成人高等學歷教育教學質(zhì)量的主要原因

通過筆者前期調(diào)查，目前影響云南中醫(yī)藥成人高等學歷教育教學質(zhì)量的主要原因如下：

2.1傳統(tǒng)面授教學存在問題對教學質(zhì)量的影響

2.1.1工學矛盾突出，直接影響教學質(zhì)量

參加成人高等學歷教育的學員基本是在職從業(yè)人員，學員的年齡段以25～40歲居多，大部分的學員為單位骨干，且處于家庭和事業(yè)的雙發(fā)展階段，受崗位和家庭條件的多重條件影響和限制。學員面對學習、工作、生活的三重壓力，致使工學矛盾較為突出，在辦學機構(gòu)指定的有限時間到校學習比較困難；醫(yī)學專業(yè)的成人學生因為工作單位多在醫(yī)療單位，臨床工作的特殊性決定醫(yī)務(wù)人員休息時間的不可控，和其他專業(yè)相比，學生的出勤率更低，工學矛盾更為突出，直接影響到教學質(zhì)量；云南地處高原，崇山峻嶺，交通阻隔，大部分在職學生身處我省邊疆地區(qū)，學生求學需跋山涉水，路途遙遠，交通不便，求學極其困難，和內(nèi)陸及交通發(fā)達的沿海城市相比較，這是我省中醫(yī)藥成人教育傳統(tǒng)的面授教學更為突出的問題。

2.1.2填鴨式教學模式影響教學質(zhì)量

傳統(tǒng)的教學模式對教學質(zhì)量有一定影響，成人高等學歷教育的教學模式多采用短期集中面授的教學模式，學員必須在有限的教學時間內(nèi)接受授課教師“填鴨式”的知識灌輸，導致學生對教學內(nèi)容消化和吸收不良；而高強度超負荷的教學，勢必影響教師的教學精力，直接后果就是教學效果大打折扣；除此之外，由于面授教學受時間地點的限制，有一部分學生因為工學矛盾等各種原因可能到不了課堂學習。諸多因素勢必造成傳統(tǒng)的教學模式的教學效果達不到預(yù)期目標。

2.2中醫(yī)藥成人高等學歷教育教學計劃陳舊，專業(yè)設(shè)置不夠合理

教學計劃陳舊、專業(yè)設(shè)置不夠合理是目前中醫(yī)藥成人高等學歷教育的通病：一是在用的教學計劃嚴重和中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展、社會需求脫節(jié)，同時課程設(shè)置不科學、不合理，忽略自身發(fā)展的特點，盲目模仿普通高校的課程；其次開設(shè)專業(yè)相對而言，范圍過于狹窄，無法體現(xiàn)中醫(yī)藥院校成人教育的地方特色性和實用性，中醫(yī)藥以及民族醫(yī)藥的一些特殊技能未能很好傳承下去；此外，實踐課程的安排不夠合理，重理論，輕實踐，導致學生臨床實踐能力不足，社會適應(yīng)能力不足。

3深化教學改革，培養(yǎng)實用型中醫(yī)藥人才

醫(yī)藥行業(yè)有其自身的特殊性，有研究表明，一名醫(yī)護人員的知識如果不更新，在2～5年就將過時。為了在整個職業(yè)生涯中稱職地開展工作，醫(yī)護人員必須保持不斷學習、不斷更新知識，所以參加某種形式的畢業(yè)后再教育即成為必然。成人教育是提高醫(yī)護人員專業(yè)能力和綜合素質(zhì)的重要手段，是影響醫(yī)護人員職業(yè)發(fā)展的重要因素，是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、滿足人們健康需求的重要保證，開展醫(yī)學成人教育不僅是醫(yī)學科技進步和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的要求，也是每一個從業(yè)人員提高自身競爭實力，跟上時展步伐的需要。學歷教育既是培養(yǎng)基層實用型中醫(yī)藥人才的手段，也是中醫(yī)藥成人教育生存的基礎(chǔ)。就目前云南中醫(yī)藥成人學歷高等教育的實際情況，生源基礎(chǔ)較好，但教學質(zhì)量有待提高，云南中醫(yī)藥成人教育的發(fā)展需要深化教育改革，創(chuàng)新教學模式，提高教學質(zhì)量，中醫(yī)藥成人學歷教育的發(fā)展必須以市場對中醫(yī)藥人才的需求為前提，培養(yǎng)中醫(yī)藥人才的臨床實用性為目標，做到以質(zhì)量求生存，以特色求發(fā)展，為社會輸送實用型的地方中醫(yī)藥人才。

3.1深化教學改革，修訂人才培養(yǎng)方案

成人教育的人才培養(yǎng)方案是指導人才培養(yǎng)過程的綱領(lǐng)性文件，結(jié)合社會發(fā)展對人才的需要與成人教育學生的特點，開展人才培養(yǎng)方案的改革實踐與探索是貫徹落實《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010～2020年）》的基本要求，也是強化成人教育職業(yè)性和應(yīng)用性人才培養(yǎng)目標的基本條件。目前執(zhí)行的成人高等學歷教育人才培養(yǎng)方案大多是借鑒全日制普通高等教育的人才培養(yǎng)方案或是復制壓縮，教學計劃與成人教學規(guī)律脫節(jié)，難以適應(yīng)市場對實用型中醫(yī)藥人才的需求，因而制訂符合成人自身的成人中醫(yī)藥類人才培養(yǎng)方案尤為重要。

3.1.1關(guān)于培養(yǎng)目標的制訂

成人高等教育是我國高等教育的重要組成部分。成人高等教育與普通高等教育既有相聯(lián)系的一面，又有自身規(guī)律。其特點為具有教育對象的廣泛性和多樣性、學習能力的差異性和學習時間上的差異性等。在修訂時，要從在職中醫(yī)藥學生的實際出發(fā)，在保證教育培養(yǎng)質(zhì)量的前提下，積極改革、創(chuàng)新教學模式，體現(xiàn)成人學生學習的特色性、合理性、實用型和可操作性。

3.1.2關(guān)于課程的設(shè)置

醫(yī)學類成人教育都是在已有一定的醫(yī)學基礎(chǔ)知識和臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上接受再提高的教育，因此在明確培養(yǎng)目標后，成人教育的教學內(nèi)容必須進行優(yōu)化和整合。結(jié)合成人高等教育特點，課程設(shè)置需做到“基礎(chǔ)夠用、強化應(yīng)用、加強通識教育、講授與自學相結(jié)合、滿足多元化學習需求”，同時注重能力培養(yǎng)，把握專業(yè)課程教學內(nèi)容的實用性，實用性主要指兩個方面，一方面指課程的實用，另一方面指教學內(nèi)容的實用。即基礎(chǔ)課的教學內(nèi)容要實用，理論以夠用和實用為度，重點講授理論在實踐上的應(yīng)用；同時專業(yè)課程要緊密結(jié)合工作實際需要，與學員執(zhí)業(yè)資格考試、職稱考試及職業(yè)需求相結(jié)合，開設(shè)可拓展和提升學習者現(xiàn)有的職業(yè)知識與技能的課程。

3.1.3積極開展教材建設(shè)

教材建設(shè)工作是高等院校的基本建設(shè)工作，是衡量一所高校辦學水平高低的重要標志之一，是進一步深化教學改革、鞏固教學改革成果、提高教學質(zhì)量、造就高素質(zhì)人才的重要環(huán)節(jié)。教材建設(shè)工作要注意一是選用質(zhì)量上乘、科學適用的優(yōu)質(zhì)教材，同時從我省成人中醫(yī)藥成人學生實際出發(fā)，組織教材的編寫工作。二是根據(jù)成人高等教育的特點，組織經(jīng)驗豐富的教師編寫教學大綱，同時有針對性地編寫適合學生自學的輔導材料，對每門課程提出具體明確的要求，包括目的、目標、步驟和時間安排，并列出教學參考書。

3.1.4注重理論與實踐的有機結(jié)合

中醫(yī)藥是專業(yè)性、實踐性很強的學科，要把理論與實踐教學的比重分配合理，加強學生臨床實踐課程的比重，加強對學生的動手能力的鍛煉，突出培養(yǎng)的學生臨床實踐能力，保證學生掌握的中醫(yī)藥基礎(chǔ)與臨床知識，能夠滿足市場對中醫(yī)藥人才綜合素質(zhì)的需求。

3.2深化教學改革，加強實踐教學

臨床技能及實踐能力的培養(yǎng)是醫(yī)學教育的重點之一，實驗動物教學就成為在臨床實習接觸外科實際操作之前，培養(yǎng)醫(yī)學生臨床技能的一個關(guān)鍵是實踐教學環(huán)節(jié)。相對全日制教育，中醫(yī)藥成人學生在醫(yī)療單位工作經(jīng)驗鍛煉了學生的臨床動手能力，成人學生的教學更需要突出學生的臨床實踐能力。我省中醫(yī)藥成人教育實踐教學的建設(shè)，要根據(jù)我省邊遠民族地區(qū)與農(nóng)村基層對中醫(yī)藥人才的實際需求情況，對臨床教學課程體系和教學內(nèi)容進行改革，對實踐教學和學生臨床動手能力的培養(yǎng)和提高，可通過以下實施：

3.2.1針對學員需求開展相應(yīng)實踐教學

集中學員在臨床實踐中遇到的難題和問題，有針對地安排相應(yīng)專家進行解惑答疑或?qū)趯嵺`培訓，讓實踐教學“有的放矢”，做到學員真正受益，學可即用。

3.2.2實行規(guī)范化的實習崗前培訓

雖然學生已具備了一定的中醫(yī)藥知識，但實踐教學是理論教學的必要補充，是理論水平轉(zhuǎn)換為實踐能力的必經(jīng)橋梁，因而實踐教學中開展實行規(guī)范化的實習崗前培訓是必須的。崗前培訓內(nèi)容大致包括醫(yī)療文件的規(guī)范化書寫、無菌操作、體格檢查、常見的醫(yī)療器械使用、常見的護理操作以及各科室常見的臨床技能等。開展規(guī)范化的實習崗前培訓，可以使學生迅速地適應(yīng)臨床工作。

3.2.3實施實習量化考核

考核是促進學習提高的有效動力，是評價實踐教學質(zhì)量的有效標尺，可將實習量化考核內(nèi)容分為三部分內(nèi)容：一般要求、病種要求和技能要求。其中實習病種和臨床技能考核是實習量化考核的重點，考核過程可借鑒執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試的形式進行；或者通過開展實踐技能答辯來檢驗學生對實習病種、臨床技能實際掌握程度，同時考察學生理論知識與臨床實踐能力的融合情況，通過以上方式可以更好地加強學生臨床能力的培養(yǎng)。

3.3深化教學改革，積極申辦特色專業(yè)

隨著普通高等教育大眾化的到來，成人教育相對處在劣勢，積極申報新專業(yè)是成人教育發(fā)展的出路之一。新專業(yè)的申報必須和市場需求緊密結(jié)合，結(jié)合中醫(yī)藥成人教育特點，調(diào)整現(xiàn)有的專業(yè)結(jié)構(gòu)，逐漸形成具有地方中醫(yī)藥特色成人學歷教育人才培養(yǎng)模式，成人高等教育的專業(yè)設(shè)置需要把握特色性、針對性、提高性、實用性等特點。一是開設(shè)與地區(qū)區(qū)域特色結(jié)合的專業(yè)。就云南地方而言，可開設(shè)藏醫(yī)學、傣醫(yī)學、彝醫(yī)學等有地方特色、有地方市場需求的專業(yè)，在促進地方民族醫(yī)藥發(fā)展、地方經(jīng)濟發(fā)展的同時，為人民群眾提供良好的醫(yī)療服務(wù)。二是開設(shè)與醫(yī)藥類中等衛(wèi)生學校、?？茖W校、職業(yè)學院能 夠銜接的專業(yè)，為學生的繼續(xù)教育搭建學習平臺。三是開設(shè)有社會需求的專業(yè)，如康復治療、醫(yī)學美容等培養(yǎng)技師的專業(yè)。

3.4改革教學模式，建立以學生為中心的混合式教學模式

在成人學習過程中，要從成人學習特點出發(fā)，遵循成人學習的規(guī)律，樹立以學生為中心的教學理念，網(wǎng)絡(luò)教學不再使用傳統(tǒng)意義上的教室，取而代之的是虛擬的教學中心，借助于網(wǎng)絡(luò)，相應(yīng)的教學資源對外開放，成人學生不用親自來校學習，可選擇適當?shù)臅r間以自己喜歡的進度學習，改革教學模式，即傳統(tǒng)面授教學結(jié)合網(wǎng)絡(luò)教學的混合式教學模式，混合式的教學模式的開展要注意以下幾方面：

3.4.1培養(yǎng)學生自主學習能力

對于成人學生的學習，要遵循成人學習的規(guī)律，樹立以學生為中心的教學理念，發(fā)揮原有專業(yè)特色和優(yōu)勢，保證基本教學內(nèi)容和要求的同時，優(yōu)化課程體系內(nèi)容，減少課內(nèi)學時，擴大學生自主學習學時，通過改進教學方法和引進現(xiàn)代教學手段比如網(wǎng)絡(luò)教學的方式來補充面授學習的不足。

3.4.2網(wǎng)絡(luò)教學的有效性、合理性

開展網(wǎng)絡(luò)教學，網(wǎng)絡(luò)教學學習資源和教學平臺的建設(shè)需要反復調(diào)研、論證，要保證網(wǎng)絡(luò)學習資源的合理性、有效性。同時，需要對學生學習過程建立有效的監(jiān)控和管理，對網(wǎng)絡(luò)教學實施建立健全的質(zhì)量評估體系，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，要避免學生網(wǎng)絡(luò)學習惰性的產(chǎn)生。

3.4.3開發(fā)、建設(shè)網(wǎng)絡(luò)精品課程

按照“成人、在職、業(yè)余、自學”學習方式的要求，結(jié)合中醫(yī)藥成人學生社會閱歷豐富、具有一定實踐經(jīng)驗的特點，進行成教精品課程的開發(fā)和建設(shè)。精品課程最終通過網(wǎng)絡(luò)平臺向?qū)W生開放，精品課程建設(shè)需包含自學指導、學生自學網(wǎng)上答疑輔導、主講教師指導等項目，精品課程的開發(fā)和建設(shè)將帶動我省課程建設(shè)水平和教學質(zhì)量。

4小結(jié)

篇9

【關(guān)鍵詞】 陽痿; 中醫(yī)藥治療

陽痿指不能，或勃而不堅，影響正常性生活的男子減退癥[1]。中醫(yī)治療陽痿有其獨特的優(yōu)勢，現(xiàn)對中醫(yī)藥治療陽痿的研究進展綜述如下。

1 病因病機

李海松，李曰慶[2]認為中青年時期以痰熱血瘀肝郁為主，腎虛次之;老年時期以腎虛血瘀為主，而肝郁痰熱次之，陽痿之中醫(yī)基本病理變化乃肝郁腎虛濕熱血瘀。李蘭群[3]認為腎虛血瘀是男科疾病的常見病機，認為腎虛、血瘀并存為患：血液的運行有賴于腎氣的推動、腎陽的溫煦及腎陰的濡潤。若腎氣虧虛，無力推動血液運行，則脈道澀滯而成血瘀。王清任在《醫(yī)林改錯》中指出：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停留而為瘀?！比裟I陽不足，陽虛生內(nèi)寒，寒凝經(jīng)脈，氣血運行不暢，則瘀血內(nèi)生。若腎陰虧損，津液不足，可致血液黏滯，血行遲緩，瘀阻經(jīng)脈。又精血同源，二者相互資生。若腎精不足，則血液生成障礙，精虧血少，脈絡(luò)空虛，血行不利，久而成瘀。反之，脈絡(luò)瘀阻，血行不暢，水谷精微失于輸布，不能充養(yǎng)腎中精氣，又可導致腎虛。由此可見，腎虛多致血瘀，血瘀加重腎虛，腎虛與血瘀并存。腎虛血瘀是男科疾病常見的病理改變，腎虛為本，血瘀為標。因此，益腎勿忘活血祛瘀，活血有助于腎中精氣的化生。方藥中[4]認為陽痿、病以陰虛者居多。徐福松，莫惠等[4]強調(diào)陰虛火旺、命門火衰、心脾兩虛、恐懼傷腎、肝郁不疏、濕熱下注、血脈瘀滯是其主要病機。

2 診斷標準

國家中醫(yī)藥管理局的診斷依據(jù)[1]： （1）青壯年男性，在性生活時不能，或勃而不堅不能進行正常性生活。

（2）多有太過，或青少年期多犯史。常伴有身倦乏力，腰酸膝軟，畏寒肢冷，或小便不暢，滴瀝不盡等癥。

（3）排除性器官發(fā)育不全，或藥物引起的陽痿。

3 中醫(yī)治療

3.1 辨證論治

徐福松，莫惠等[5]分為7型：陰虛火旺證，方用二地鱉甲煎（《男科綱目》）；命門火衰證，方用還少丹（《楊氏家藏方》）加減；心脾兩虛證，方用歸脾湯加減；恐懼傷腎證，方用桂枝龍骨牡蠣湯（《傷寒論》）加減；肝郁不疏證，方用沈氏達郁湯（《沈氏尊生書》）加減；濕熱下注證，方用柴胡勝濕湯（《男性病治療》）加減；血脈瘀滯證，方用活血散瘀湯（《男科綱目》）加減。王琦等[6]分11型：肝氣郁結(jié)證，方用逍遙散合四逆散加味；肝氣橫逆證，方用逍遙散加味；肝經(jīng)濕熱證，方用龍膽瀉肝湯加味；瘀血阻絡(luò)證，方用蜈蚣達絡(luò)湯；命門火衰證，方用寒谷春生丹；腎陰虧虛證，方用左歸丸；寒滯肝脈證，方用暖肝煎加味；膽虛驚恐傷腎證，方用啟陽娛心丹；肝血虛證，方用歸脾湯；痰濕阻絡(luò)證，方用僵蠶達絡(luò)飲；脾胃氣虛證，方用九香長春飲。樊中州等[7]分10型：腎氣虛證用加減鹿茸益精丸；命門火衰證用右歸丸（飲）；胃氣虛證用參苓白術(shù)散加味；心脾虧損證用歸脾湯加味；肝經(jīng)濕熱下注證用東垣正元湯；脾胃濕熱證用三仁湯；肝氣郁結(jié)證用達郁湯加味或疏肝通腎飲；寒滯肝脈證用溫經(jīng)湯加味；膽虛驚恐傷腎證用啟陽娛心丹加味；痰瘀證用還少飲子。李祥云[8]分7型：命門火衰用贊育丹加減；腎陰虧損用滋陰益腎湯（經(jīng)驗方）：知母、黃柏、生地、熟地、枸杞子、龜板、麥冬、地骨皮、首烏、潼蒺藜、巴戟天；心腎不交用清心丸；心脾兩虛用歸脾丸加減；肝氣郁結(jié)用柴胡疏肝散加減；濕熱下注用三妙勝濕湯（經(jīng)驗方）：蒼術(shù)、黃柏、牛膝、梔子、薏苡仁、茯苓、郁金、萆、車前子、木香、滑石；血瘀外傷用少腹逐瘀湯加減。金維新[9]分5型：肝氣郁結(jié)用四逆散加味；命門火衰用右歸丸；肝膽濕熱用龍膽瀉肝湯；心脾兩虛用歸脾湯；驚恐傷腎用宣志湯加味。曹開鏞[10]分6型：元陽不足用桂附地黃湯等；腎精虧損用知柏地黃湯等化裁；腎虛血瘀用熟地黃、當歸、川芎、桃仁、紅花、蜈蚣、路路通、菟絲子、枸杞子、黃芪、羊藿、炙附子；心脾兩虛用人參歸脾湯等加減；下焦?jié)駸嵊谬埬憺a肝湯加味；恐懼傷腎用大補陰煎、定志湯加減。李曰慶[11]分6型：肝氣郁結(jié)用四逆散加味；肝膽濕熱用萆滲濕湯加減；命門火衰用贊育丹加減；氣血瘀阻用四物湯加減；心脾兩虛用歸脾湯加減；驚恐傷腎用宣志湯加減。龐保珍[12]分10型：肝氣郁結(jié)用自擬逍遙陽春丹；命門火衰用自擬右歸媛欣丹；心脾兩虛用自擬君土啟春丹；濕熱下注用自擬清利鴦春丹；瘀血阻絡(luò)用自擬逐瘀禿雞丹；陰虛火旺用自擬春雨鴛欣丹；驚恐傷腎用自擬宣志祥春丹；寒滯肝脈用自擬暖肝金槍長勝丹；肝血虧虛用自擬魚水雙美丹；痰濕阻絡(luò)用自擬滌痰忘憂丹。

3.2 辨病與辨證相結(jié)合

徐福松[13]主張：先辨病后辨證，辨病與辨證論治相結(jié)合，證從病辨，以病統(tǒng)證，只有將辨病論治與辨證論治有機地結(jié)合在一起，才能提高治療效果。只辨證不辨病，則很難把握其病的全貌，從而治療也往往難以取得好效。

3.3 專病專方

施今墨[14]“方用海馬、海狗脊、鹿鞭、鹿茸、海參、九香蟲諸動物藥，狀元陽，補命火；又加仙茅、仙靈脾、補骨脂、肉蓯蓉、楮實子諸植物藥，增藥力，補肝腎。而方中尚用陽起石一味?！笔捳蟮萚15]以龍鳳寶膠囊(羊藿、菟絲子、蛇床子、露蜂房、紫梢花、枸杞子、鹿茸、蛤蚧、熟地黃、馬錢子、何首烏、西洋參等)治療147例障礙患者，每粒膠囊相當于生藥2.5g，3粒/次，3次/d。15d為1個療程，治療1～2個療程后，顯效120例，好轉(zhuǎn)27例，總有效率100%。治療前后血清T、FSH、LH水平無明顯變化。梁偉[16]以科研組方金葉丹(蜜丸，主要成分及每10丸生藥含量為熟地黃、枸杞子、天門冬、麥門冬各20g，紅參12g，龜甲20g，珍珠粉3g，制首烏20g，五味子l0g)治療中老年障礙280例，1丸/次，3次/d，30d為1個療程。治療1～2療程后，顯效176例，有效81例，無效23例，總有效率92.0%。李廣文[17]補腎醫(yī)痿湯：陽起石30g，巴戟天、葫蘆巴各9g，仙靈脾15g，仙茅6g，肉蓯蓉12g，川斷、菟絲子、枸杞子、五味子、山萸肉各9g，何首烏12g，山羊1對為引。曹正柳[18]對各型皆用血肉有情之品海狗腎為君。顏德馨[19]化瘀贊育湯：柴胡9g，熟地30g，紫石英30g，紅花9g，桃仁9g，赤芍9g，川芎9g，當歸9g，枳殼5g，桔梗5g，牛膝5g。龐保珍[20]采用安慰劑做對照，并隨機分組，雙盲給藥的方法，進行對比觀察，結(jié)果自擬莖春媛笑丹（羊藿12g，蛇床子10g，大蜻蜓1個，原蠶蛾1個，蜈蚣1條，露蜂房10g，巴戟天、枸杞子、熟地各20g等。上藥加基質(zhì)按適當比例混合，做成膠囊，每粒0.5g。）對命門火衰所致的功能性陽痿有較好療效（P

3.4 針灸推拿

3.4.1 針灸療法 徐福松等[5]取關(guān)元、三陰交或單個會陰穴，兩組交替使用，每日1次，強刺激，留針半小時。除命門火衰、心脾兩虛針而加灸外，余均針而不灸。吳宏東[23]針灸治療陽痿69例，治療組及對照組均選用大敦(雙)、關(guān)元、大赫(雙)、次(雙)、腎俞(雙)等穴位。治療組加用芒針針刺代秩邊穴，2組治療均隔日1次，15次為1個療程。治療組35例總有效率91.34%，對照組34例總有效率76.47%，2組治療后IIEF-5評分均有顯著改善(P＜0.01)，而治療組在總療效及部分項目評分(Q1、Q3、Q5)上優(yōu)于對照組，顯示針灸尤其是芒針針刺代秩邊穴治療功能性陽痿可明顯改善患者的功能，提高其滿意度，具有較好的療效。龐保珍[24]以自擬玉莖回春散（羊藿12g，巴戟天、川椒、蜂房、韭子各10g，蜈蚣1條，麝香0.1g，生姜5~10片，艾炷21壯如黃豆大，食鹽30g，麥面粉適量。先將麝香、食鹽分別研細末，分放待用，次將其余諸藥混合研成細末另備用。囑患者仰臥床上，首先以溫開水調(diào)麥面粉成面條，將面條繞臍周圍一圈，內(nèi)徑約4~6cm，然后填滿食鹽略高出面條1~2cm，接著取艾炷放于鹽上點燃灸之，連續(xù)灸7壯之后，把臍中食鹽去掉，再取麝香末0.1g，納入患者臍中，再取上藥末填滿臍孔，上鋪生姜片，姜片上放艾炷點燃,頻灸14壯，每隔3天灸1次，連灸7次為1療程。）治療腎陽虛型陽痿111例，結(jié)果治愈50例，顯效36例，有效13例，無效12例，總有效率89.2%。

3.4.2 推拿按摩法 夏玉春［25］采用手法按摩足部穴位。分為2組：①太溪、復溜、然谷、失眠；②涌泉、昆侖、失眠。2組交替按摩(雙側(cè))，l0 d為1個療程，總療期為3個月?；颊呷「┡P位或半坐靠背位將足放在術(shù)者膝上，令病人情緒放松，術(shù)者分別按摩本組每個穴位。首先行向心方向推揉3～5 min，按揉由輕而重，至病人能忍受為度。治療48例，痊愈37例，好轉(zhuǎn)9例，總有效率95.83%。

3.5 中藥外敷法

陳潔生[26]中藥外敷治療陽痿38例，采用急性子1g，蟾蜍3g，蛇床子1g，麝香0.5g，蔥白適量，前3味共研末，加入麝香后再研極細末，將藥制成水丸，如綠豆大小備用，睡前取藥丸3粒，白酒化開，涂敷神闕、曲骨、頭，每晚1次，迅速見效，，溫開水洗去藥，即可交媾。結(jié)果痊愈30例，好轉(zhuǎn)5例，無效3例，總有效率92.11%。龐保珍[27]將128例功能性陽痿（命門火衰證）患者隨機分為A、B組。A組66例，給予自擬春欣膏（由鹿茸、海狗腎、羊藿、枸杞子、蜈蚣等組成）敷臍治療；B組62例，給予安慰劑敷臍治療。結(jié)果：近期治愈率、總有效率A組分別為40.91%、90.91%,B組分別為6.45%、32.26%，2組分別比較，差異均有非常顯著性意義（P

3.6 內(nèi)外結(jié)合療法

陳瑞華等[28]將100例陽痿患者隨機分成針刺組30例，中藥組30例，針藥組40例。針刺組主穴取氣海、中極、關(guān)元、三陰交及腎俞、次、太溪，配以太沖、內(nèi)關(guān)、神門、百會、涌泉、命門等穴。留針30min，留針期間在腰腹部加用溫灸儀施以灸法，1次/d，10次為1個療程，隔3d行第2個療程。中藥組采用自擬陽痿湯為主(肉蓯蓉、羊藿、巴戟天、熟地黃、當歸、益智仁等)隨證加減。針藥組：以上2組治療方法配合使用。3個療程后，針藥組總有效率97.5%，針刺組總有效率93.3%，中藥組總有效率93.3%，經(jīng)統(tǒng)計學處理，針藥組與針刺組及中藥組相比，均有顯著差異，針刺組與中藥組相比無顯著差異。

4 實驗研究

鄺安等[29]進行了助陽中藥（附子、肉桂、羊藿、肉蓯蓉4味）對正常雄性大鼠腎上腺皮質(zhì)、及甲狀腺激素濃度影響的研究，發(fā)現(xiàn)4種藥物均有提高血皮質(zhì)酮的作用以肉蓯蓉最為顯著（P

5 療效評價標準

國家中醫(yī)藥管理局的療效評定[1]：

治愈：癥狀消失，性生活恢復正常。

好轉(zhuǎn)：能舉，能進行性生活，但時好時差。

未愈：癥狀無變化。

6 小結(jié)

今雖有萬愛可出現(xiàn)，但中醫(yī)治療陽痿仍有優(yōu)勢[21]。

對因治療。中醫(yī)治療陽痿是辨證論治，對因治療，對原發(fā)疾病，如動脈硬化有改善作用。如求嗣丹對氣虛而又腎精不足之原發(fā)疾病有明顯對因治療作用[21]。而萬艾可沒有對因治療作用，不能治療原發(fā)疾病?，F(xiàn)有的藥物只能治標[30]。

增強。如求嗣丹用后多有不同程度的增強[21]，而萬艾可不能增強，對正常人的沒有增強作用[30]。

體質(zhì)變化。如經(jīng)安全性觀測服求嗣丹后未見毒副作用，且多有精力充沛之感，體質(zhì)明顯增強[21]；而萬愛可服后沒有增強體質(zhì)作用，且服后可能發(fā)生頭疼（16%）、潮紅（10%）、消化不良（7%）、鼻塞（4%）、尿路感染（3%）等不良反應(yīng)[30]。長期服用萬艾可能否引起前列腺增生等，有待研究[21]。

藥效持續(xù)時間。如求嗣丹服后是長效，由于從根本上改變了體質(zhì)，不必每次前服用[21]，而萬艾可的藥效作用時間可持續(xù)4小時，但2小時之后已減弱。每次活動之前0.5~1小時服用[30]。

的質(zhì)量。如求嗣丹服后可改善的質(zhì)量[21]，而萬艾可不能改善的質(zhì)量。

禁忌證。如只要辨證為氣虛而又腎精不足者皆可服用求嗣丹[21]，而萬艾可有絕對禁忌證：服用任何形式的硝酸鹽類藥物者屬絕對禁忌證[30]。

功能性陽痿的發(fā)病與精神因素有一定關(guān)系，其心理暗示效應(yīng)在陽痿治療中占不可忽視的作用，不用安慰劑作對照，很難說明該藥的治療作用有多大[21]。本研究應(yīng)采用安慰劑作對照，并采取隨機分組，雙盲給藥的方法，及按國家中醫(yī)藥管理局制定的陽痿診斷依據(jù)、療效評價標準。

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篇10

近來，人們十分關(guān)注被審計財務(wù)報表的質(zhì)量。在亞洲，至少從1997年金融危機以來，這是一個重要問題。中國最近的有關(guān)報道也表明這種擔憂仍然存在。舉世矚目的美國安然公司破產(chǎn)案說明，即使擁有成熟制度的發(fā)達的經(jīng)濟大國，也不能避免審計失敗。審計是一種受市場影響的私人部門的活動。市場是本著自律來培育的，至少在美國是這樣。因此，審計失敗可以看作是一種市場失靈。

本文探討審計職業(yè)和相關(guān)咨詢活動的經(jīng)濟結(jié)構(gòu)，并關(guān)注市場失靈的財務(wù)動機和潛在作用。其中，第一部分在以前運用博弈理論建立的模型基礎(chǔ)上，將審計職業(yè)視為一種社會兩難處境②。并通過界定承諾機制、同行互查監(jiān)督和解決次階兩難處境，運用集體行動理論拓展了這一模型。該部分的結(jié)論是，審計不是一種自律活動。第二部分運用企業(yè)家網(wǎng)絡(luò)③，提出一種審計與咨詢活動相互作用的模型。第三部分探討審計與咨詢活動相互作用的影響。最后部分總結(jié)出提高審計質(zhì)量的一些可行措施。

審計職業(yè)模型

在建立的模型中，審計職業(yè)被視為一種社會兩難處境。毫無疑問，只有高質(zhì)量的財務(wù)報告才能增加經(jīng)濟價值。低質(zhì)量的審計不僅不能增加經(jīng)濟價值，反而會減少價值，因為此時的審計費純粹就是一種浪費。假定社會更愿意為增加價值的活動支付報酬，且審計是高質(zhì)量的，那么所有審計師都會擁有良好的聲譽和更高的審計費收入。然而，單個審計師卻總是面臨兩種有利可圖的誘惑：

1.省略審計程序，以減少審計成本，使自己獲得額外的利潤，或者在與其他審計師競價時獲取成本優(yōu)勢（低價策略）。

2.允許企業(yè)管理層違反會計核算與披露規(guī)則，以爭取新客戶或維持現(xiàn)有客戶（購買審計意見）。

當其他審計師都遵守規(guī)則并提供高質(zhì)量的審計時，采取這些策略會獲取極高的回報。極端的結(jié)果可能是，不遵守規(guī)則的審計師運用其競爭優(yōu)勢反而將審計質(zhì)量高的審計師排擠出市場。但是，當過多的審計師都提供低質(zhì)量的審計時，兩難處境便會出現(xiàn)。由于審計平均質(zhì)量下降，公眾會對財務(wù)報表失去信心。

即使較小比例的低質(zhì)量審計，也足以使審計市場成為一個劣質(zhì)品市場④。因為好的會計公司會離開審計市場，或者被迫降低其審計質(zhì)量。在低質(zhì)量審計環(huán)境中，由于存在逆向激勵因素，即使過去提供高質(zhì)量審計而享有盛譽的會計公司，“也不會被人相信能夠繼續(xù)保持高質(zhì)量。

由于審計質(zhì)量下降，對被審計財務(wù)報告的需求也會隨之下降。審計師信譽下降和被審計財務(wù)報表質(zhì)量的降低，將導致審計費收人的減少。由此得出以下觀點：

1.審計師的利潤是被審計財務(wù)報表有用性的函數(shù)。被審計財務(wù)報表的有用性是所有被審計財務(wù)報表平均質(zhì)量的函數(shù)。

2.單個審計師總有提供低質(zhì)量審計的動機。不論平均審計質(zhì)量是高還是低，對單個審計師而言，低質(zhì)量審計的報酬總是高于高質(zhì)量審計。

對會計公司而言，這兩個問題構(gòu)成囚犯的兩難處境⑤。早期的研究表明，在沒有自律的情況下，低質(zhì)量的審計將會盛行。研究人員根據(jù)試驗證據(jù)認為，自律性機構(gòu)（如職業(yè)團體）足以確保高質(zhì)量審計占上風。

但經(jīng)驗表明，“自律性”權(quán)威機構(gòu)并不總是能夠充分確保高質(zhì)量的審計。社會學的集體行動理論告訴我們，自律機制不僅很脆弱，而且難以建立和保持。了解自律機制為何以及如何發(fā)揮作用是有必要的。以下兩個問題是核心：

1.承諾遵守規(guī)則的可信性；

2.參與者相互監(jiān)督實際表現(xiàn)的能力。

職業(yè)結(jié)構(gòu)模型“的觀點是，承諾提供高質(zhì)量的審計是教育和資格證書的函數(shù)。臨界模型”將此視為資格主義（即使用資格證書形成對工作的壟斷）。為解決社會兩難處境，集體行動理論提出了一種不同的機制：承諾的可信性來自會計和審計準則。從這個角度來看，公布的會計和審計準則，不僅被視為職業(yè)界和社會之間，也被視為職業(yè)界成員相互之間關(guān)于高質(zhì)量審計的契約。

好的準則應(yīng)便于監(jiān)督承諾是否兌現(xiàn)。這一觀點得到了證據(jù)的支持。美國的研究表明，披露的完整性能夠作為衡量非營利組織審計質(zhì)量的尺度。研究人員還使用同樣方法評價了對銀行的審計。披露的完整性程度有助于弄清楚會計和審計準則是否得到了遵循。雖然有待進一步研究，但一種似乎合理的解釋是，只有當會計和審計規(guī)則都得到遵循，并且保持了適當?shù)馁~簿記錄時，按要求進行披露的費用才相對較低，而且也易于編制。這為披露有效性增加了新的內(nèi)容。

雖然公布的準則和財務(wù)報告對審計質(zhì)量起了很大作用，但證據(jù)表明，自律機制仍顯不夠。這可能是因為次階兩難處境③所致。次階兩難處境是因為執(zhí)行成本而產(chǎn)生。即使一名審計師違反規(guī)則，要求其遵守規(guī)則并非有利于任何一個審計師的經(jīng)濟利益。因此，每個審計師都希望由其他審計師承擔執(zhí)行成本。職業(yè)團體由于不具有簽發(fā)傳票及與警察類似的調(diào)查權(quán)力，也可能是不愿意對支付高額會費的大會計公司采取行動，其在這方面的努力受到了阻礙。

這種情況可以從美國清楚地看到。在美國，執(zhí)行權(quán)主要掌握在證券交易委員會和法院手中。證券交易委員會和法院是在一個包括投資者、投資銀行和財經(jīng)媒體在內(nèi)的復雜的制度框架下進行運作。這一制度框架支持審計師提供高質(zhì)量財務(wù)報告的種種努力。如果關(guān)注一下最近發(fā)生的有關(guān)審計質(zhì)量的問題，包括盈余管理、濫用會計規(guī)則以及咨詢費對審計獨立性的影響等，就可以看出，即使是美國這臺構(gòu)建精良。資源充足的機器，也不是十分的安全可靠。當被審計的客戶在經(jīng)濟上或政治上很強大時，這一點尤其重要。

通過美國安然事件可以發(fā)現(xiàn)這一審計模型具有有效性的一些證據(jù)。當人們對安達信審計的質(zhì)量表示擔憂時，五大會計公司發(fā)表了一份聯(lián)合聲明，承認對審計質(zhì)量的擔憂影響的是整個職業(yè)界，而不僅僅是一家會計公司。這份五大會計公司發(fā)表的聲明，通過承諾與美國證券交易委員會合作改進關(guān)聯(lián)方交易披露指南以及使會計準則現(xiàn)代化，不言而喻地道出了自律的缺陷。這一聲明看來是安達信批評會計準則的一項策略，但該策略至今沒有讓財經(jīng)媒體信服。對安達信來說這可能是一項好策略，但對整個職業(yè)界來說，如果這一策略增加了人們對財務(wù)報告質(zhì)量的擔擾，那么就是次優(yōu)的。五大會計公司的聲明在以下三個方面與審計模型是一致的：

1.這些會計公司關(guān)注公眾對平均審計質(zhì)量的看法，表示承認首階兩難處境；

2.這些會計公司承認次階兩難處境以及需要實施外部監(jiān)督；

3.安達信看來認識到了違背隱含的社會契約這一問題的嚴重性，并在努力將焦點轉(zhuǎn)移到規(guī)則本身的缺陷上。

證據(jù)表明，同樣的市場激勵也適用于中國：當大型會計公司試圖貫徹執(zhí)行中國的審計準則時，它們就會因此失去市場份額。這種情況支持這樣的觀點，即審計師需要一個強有力的制度網(wǎng)絡(luò)，以幫助克服自然的市場動機。

高質(zhì)量的審計是二種很弱的均衡。引發(fā)低質(zhì)量審計的動機時常存在（這對于大多數(shù)“外部人”來說是顯而易見的，他們對審計師在由客戶管理層付費的情況下仍認為自己保持了獨立性感到驚訝）。有組織的職業(yè)界，即職業(yè)團體和準則制定機構(gòu)，對于維持高質(zhì)量審計很有必要但并不充分。必要性體現(xiàn)在，除非審計師認同準則并同意遵循準則，否則就不能沒有監(jiān)管；不充分體現(xiàn)在要求有一個更為完善的制度網(wǎng)絡(luò)來保證準則的執(zhí)行，尤其當客戶本身權(quán)力很大時。制度總是脆弱的，對財務(wù)報告質(zhì)量的擔憂經(jīng)歷著一個個循環(huán)。美國各個準則制定機構(gòu)相對較短的生命周期，就是這種循環(huán)的強有力證據(jù)。

會計公司咨詢活動模型

會計公司經(jīng)常提供一種混合服務(wù)，包括稅收和咨詢服務(wù)。咨詢和審計看起來是很好的一組配對，過去15年里大型國際會計公司咨詢費的增長便是證據(jù)。多數(shù)大型國際會計公司咨詢費占總收人的比例已從20％增長到50％以上。對大多數(shù)會計公司來說，審計現(xiàn)在只占其服務(wù)費和利潤的較少份額。

盡管有例子表明，會計公司采取激進方法幫助客戶進行稅收籌劃和避稅，但稅收服務(wù)很少成為嚴重的公眾問題，這可能是因為其與被審計財務(wù)報表緊密相關(guān)。其他的咨詢服務(wù)更象謎。

會計公司進行的咨詢活動并不遵循與審計相同的經(jīng)濟模型。經(jīng)濟模型上的主要差異在于業(yè)務(wù)約定期限的不同。審計業(yè)務(wù)約定是重復發(fā)生的、長期的承諾，而咨詢業(yè)務(wù)約定則較為短暫。為此，咨詢師必須不斷地推銷其服務(wù)。因此，推銷是會計公司管理層的主要任務(wù)，并且是對員工進行評價和晉升的重要因素。今天的大型國際會計公司，都鼓勵甚至要求審計師在審計過程中發(fā)現(xiàn)客戶需求、推銷咨詢服務(wù)。

審計和咨詢最重要的差異反映在社會層面。咨詢工作不涉及社會兩難處境，因為咨詢活動主要的并且可能是唯一的受益者是公司本身及其利益相關(guān)者，幾乎不涉及廣大公眾的利益（技術(shù)和技能從一個公司轉(zhuǎn)移到另一個公司可視為一種社會收益或損失）。對咨詢師來說，不存在提供低質(zhì)量服務(wù)的動機。其結(jié)果是，咨詢費主要取決于咨詢師個人的聲譽，而不是所有咨詢公司的聲譽。這是因為，不需要對咨詢質(zhì)量作出可信和可監(jiān)管的承諾，咨詢活動是保密的。咨詢活動也不要求公開報告，即使提供這樣的報告，也沒有任何報告準則。另一項差異是保密和獲得信息的途徑。審計師要換取企業(yè)所有或基本上所有的信息，對其約束是何時和如何披露或不披露這些信息。這些約束體現(xiàn)在公布的審計和職業(yè)道德準則中。咨詢師不受這些準則的限制。對他們而言，保密是契約上的事情，獲得信息是以需要知情為基礎(chǔ)的。

對于會計公司的咨詢活動，在網(wǎng)絡(luò)文獻中可以找到一種可能有用的模型。網(wǎng)絡(luò)理論區(qū)分了3種不同的資本形式：

1.財務(wù)資本；

2.人力資本，如魅力、健康、智力和外貌，再結(jié)合技能、教育和經(jīng)驗；

3.社會關(guān)系資本

社會關(guān)系資本是報酬率的主要指標。為財務(wù)資本和人力資本轉(zhuǎn)化為利潤創(chuàng)造機會的就是社會關(guān)系。

為了對財務(wù)報表發(fā)表意見，審計師必須獲得有關(guān)公司的幾乎所有信息。于是，通過審計形成了一個利益豐厚的網(wǎng)絡(luò)。利益豐厚的網(wǎng)絡(luò)建立在可能獲得有用信息的地方，并且能夠提供可靠的信息流進出這些地方。職業(yè)道德要求對企業(yè)信息保密，但允許會計公司利用這些信息提供咨詢服務(wù)。這是一個巨大的資源。按照網(wǎng)絡(luò)理論，與審計師相關(guān)聯(lián)的咨詢師更可能了解更多的機會。咨詢師也應(yīng)在追逐這些機會時贏得更多的有利條件，因為這一網(wǎng)絡(luò)提供了談判的優(yōu)勢。

相互作用的影響

雖然咨詢活動明顯地通過利用審計活動建立的利益豐厚的網(wǎng)絡(luò)受益，但審計職業(yè)是否受益卻很難說。如果在模型中將審計視為社會兩難處境，那么，咨詢活動通過改變審計模型中的報酬結(jié)構(gòu)，似乎能夠干擾高質(zhì)量地解決囚犯兩難處境的動機。這通過兩種方式發(fā)生：

1.高質(zhì)量審計服務(wù)的報酬可能會下降。會計公司可能愿意接受較低的審計服務(wù)收費，以換取更多的提供咨詢服務(wù)的機會。

2.低質(zhì)量審計服務(wù)的報酬可能會增加。較低的審計費會迫使審計師實施較少的審計程序以保持盈利。同樣，由于失去潛在的咨詢業(yè)務(wù)產(chǎn)生的機會成本，審計師可能不愿意就有疑問的事項與客戶爭執(zhí)。

因此，來自咨詢活動的潛在利潤，可能影響上面提到的社會兩難處境模型中所述的兩個方面的誘惑：增加提供低質(zhì)量服務(wù)的誘惑，減少提供高質(zhì)量服務(wù)的報酬。

保密是另一個值得關(guān)注的問題。不能保證咨詢師不將從一個客戶學來的東西運用到另一個客戶的業(yè)務(wù)中。這可能驅(qū)使客戶向咨詢師隱瞞某些高度敏感的信息。但是，客戶向?qū)徲嫀熍缎畔⒌囊庠甘艿降娜魏胃蓴_都可能產(chǎn)生審計質(zhì)量問題。

尚不清楚審計師推銷咨詢服務(wù)的壓力對其與客戶討論財務(wù)報告困難問題的能力會產(chǎn)生哪些影響。各種激勵因素會使審計師無法堅定立場，特別是涉及重要判斷或者準則只提供一般性指南的問題。審計服務(wù)的推銷是很不相同的。爭取客戶和維持客戶，象財務(wù)報告一樣，要服從道德約束和準則。這些約束的目的多是為了防止購買意見。購買意見的做法，在選擇咨詢師時可能非常合適，但對審計來說則是受批判的。

在歐盟，一些國家仍然禁止審計師從事咨詢業(yè)務(wù)。歐洲委員會注意到這樣一些觀點，即咨詢服務(wù)能使審計師增加對客戶業(yè)務(wù)和經(jīng)營情況的了解，并且沒有證據(jù)表明這會影響客觀性。然而，他們得出結(jié)論認為，采取一些保護措施是恰當?shù)?，包括“將提供的其他服?wù)局限于那些在性質(zhì)上和質(zhì)量上與審計師的職業(yè)形象相一致并且可能不會影響其客觀性的范圍內(nèi)，或者要求披露審計和非審計兩項服務(wù)收費”。該委員會的綠皮書建議不要禁止審計師提供咨詢服務(wù)，因為“阻止審計師向其審計客戶提供任何其他服務(wù)的辦法不是一種可行的方案，因為很容易就可以采用迂回的辦法讓成員所或關(guān)聯(lián)所提供這些服務(wù)”。

最近的一份研究，利用按最新要求披露的審計和咨詢費資料，提出了咨詢服務(wù)影響審計客觀性的一種新觀點。非審計收費占收費總額比例高的公司更可能達到或剛剛超過其收益基準，并且報告大額的可自行處理的應(yīng)計項目。換句話說就是進行盈余管理。市場對高額非審計收費的反應(yīng)表明，股東不贊成這種安排：對于那些具有極高非預(yù)期審計費的公司而言，宣布日股價的變動是很消極的。這些發(fā)現(xiàn)表明，咨詢活動對所觀察到的審計質(zhì)量是有影響的。

另一個使相互作用合理化的理由是，為了把最優(yōu)秀的人才吸引到審計行業(yè)，會計公司必須提供咨詢服務(wù)。當前的理論是，為了使這些人才對審計職業(yè)感興趣，必須給他們提供從事咨詢職業(yè)的潛在途徑。如果這是真的，這將表明審計正在成為從屬于會計公司咨詢活動的職業(yè)，如同護理和其他服務(wù)從屬于醫(yī)藥行業(yè)一樣。那么，美國注冊會計師協(xié)會提議的新的全球資格證書，應(yīng)被視為劃分開新老職業(yè)的象征。新的全球資格證書可能表明，幾個國家的職業(yè)團體正在屈從于資格主義的誘惑，因為這與審計職業(yè)履行社會義務(wù)的期望是相修的。

目前流行觀點的危害可能是角色混亂。不同的經(jīng)濟模型表明，如果審計師將自己樹為正在接受培訓的咨詢師而不是審計職業(yè)的成員，當面對復雜的道德情形時，他們可能做出更機會主義的反應(yīng)。以前的實驗研究顯示，參與實驗者行為的顯著差異取決于對角色的理解。

小結(jié)

雖然問題有待進一步研究，但審計職業(yè)的經(jīng)濟學表明，通過改變報酬結(jié)構(gòu)并引發(fā)對審計質(zhì)量的疑問，咨詢活動可能正在損害審計職業(yè)。其他方面的擔憂可能還包括，客戶對于提供全部信息的潛在的抵觸，以及推銷咨詢服務(wù)對審計師的壓力。當前一些具有影響力的職業(yè)團體的觀點，即將咨詢提升到高于審計的職業(yè)地位，可能有助于問題的解決。雖然這種排序可能反映兩種活動之間盈利性的差異，但這并不反映廣泛的社會利益，因為審計具有公眾利益，而咨詢的收益主要是私人性質(zhì)的。職業(yè)團體可能更傾向于資格主義而不是專業(yè)主義。即使不考慮二者不同的社會角色，將審計師作為正在培訓中的咨詢師也可能不太恰當。最理想的審計師可能是將公眾服務(wù)看作象利潤一樣重要的人。

本文的分析表明，提高審計質(zhì)量的最佳途徑可能是利用經(jīng)濟模型中的市場激勵。當然，采取措施來防止市場失靈也是有用的。一些可行的措施包括；

1.準則制定機構(gòu)可以考慮廣泛的披露要求，以便能夠提供有關(guān)遵循會計和審計準則的信息。

2.監(jiān)管機構(gòu)可以就披露的完整性審核財務(wù)報表，就遺漏或值得懷疑的項目進行正式的質(zhì)詢，并對沒有充分披露財務(wù)報表的會計公司實施處罰。