導(dǎo)語：如何才能寫好一篇病例分析報告，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

二股流村某人從外地購進兩汽車仔豬,以賒帳形式賣給村民。3天后,這批仔豬相繼發(fā)病,死亡。以下痢、胸腹部皮膚呈暗紫紅色和腸道壞死性炎癥為主要特征。經(jīng)現(xiàn)場檢疫和剖檢變化觀察,懷疑為仔豬副傷寒病。為了進一步確診,我們做了病原分離鑒定,并對其培養(yǎng)特性做了觀察,現(xiàn)分析如下。

一、材料與方法

1.細菌鑒別。無菌采取病尸心血、肝、脾、腎、膽囊、腸系膜淋巴結(jié)等涂片,革蘭氏染色鏡檢,還對分離的肉湯培養(yǎng)物做同樣檢驗。

2.病料分別接種于麥康凱和SS瓊脂平板上,置37度培養(yǎng)24小時觀察菌落,再從有代表性的菌落上分別鉤菌劃線于EMB、血液瓊脂平板上做同樣的培養(yǎng)觀察,將初分離出的細菌在室溫放置2天后,再觀察一次。

3.生化和血清學(xué)試驗。各種生化培養(yǎng)基分別按常規(guī)要求配制,診斷血清由成都生物制品研究所生產(chǎn)。

4.沙門氏菌增菌液的增菌效果比較。按要求配制亞硒酸鹽胱氨酸肉湯(SC)、亞硒酸鹽胱氨酸膽肉湯(SCB)、亞硒酸鹽肉湯(SF)、亞硒酸鹽煌綠肉湯(SBG)、四硫酸鹽肉湯(TT)、氯化鎂雀綠肉湯(Rappapport),分裝試管,每管10ml。設(shè)普通肉湯1組做對照。每種肉湯設(shè)3組,以同樣方法分別接種60、8個和1個菌做比較。均置37度培養(yǎng),分別經(jīng)18、27和48小時后,以內(nèi)徑為3毫米的環(huán)在各管鉤菌劃線接種于麥康凱和SS瓊脂平板進行菌檢。

5.動物試驗。小白鼠3只,腹腔接種肉湯培養(yǎng)物,每只0.4ml。對照小白鼠3只,腹腔注射生理鹽水,每只0.4ml。

二、結(jié)果

1.細菌形態(tài)。菌體為短而粗兩端鈍圓、有鞭毛、無芽孢和莢膜,中等大小的革蘭氏陰性桿菌,能運動。

2.出菌器官為肝、膽和腸淋巴,編為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。細菌在麥康凱、EMB(伊紅美蘭)和SS瓊脂平板上培養(yǎng),長出圓整、光滑、濕潤、半透明的菌落;在血液脂平板上菌落呈淡綠色、β溶血;在普通瓊脂平板上長出圓形、針頭大,露珠樣,略隆起,光滑,濕潤,淡灰色半透明的菌落。初分離出的細菌經(jīng)37度培養(yǎng)1天后,再于室溫放置2天,菌落形成繞有一圈的粘液堤,表面見有細致的放射紋。

3.生化和血清學(xué)試驗,結(jié)果見表1。

4.細菌在普通肉湯中37度培養(yǎng)18～24小時,可見均勻一致的中度混濁,48小時后,管底出現(xiàn)粉狀沉淀,72小時搖振時,沉淀呈云霧上升,細菌在肉湯和平板瓊脂培養(yǎng)基經(jīng)正常培養(yǎng)24小時后,除少數(shù)在干燥瓊脂培養(yǎng)基上的細菌失去活性外,其余的都有活力。

5.增菌液的增菌效果相互對比中,各增菌肉湯的3組同樣菌數(shù)的管,經(jīng)培養(yǎng)18小時,菌檢定性結(jié)果一樣,詳見表2。

6.肉湯培養(yǎng)物接種小白鼠3只,分別經(jīng)5、7、8天后死亡,剖鼠分離出與接種物相一致的細菌。對照小白鼠健活。

三、小結(jié)與討論

1.從死豬尸體組織中分離的3株菌,經(jīng)形態(tài)觀察,培養(yǎng)特性觀察,生化試驗,血清反應(yīng)和小白鼠接種,結(jié)果符合豬霍亂沙門氏菌的特征,證明仔豬死亡的病原為豬霍亂沙門氏菌。

2.本菌生長條件要求不高,在常用的培養(yǎng)基上生長良好,但經(jīng)過傳代和不良環(huán)境影響容易發(fā)生變異,粘液堤試驗就說明這一點。在多元培養(yǎng)基上生長需37度24小時以上的培養(yǎng),才能使培養(yǎng)基全部轉(zhuǎn)為綠色。

3.據(jù)報道,亞硒酸鹽和四硫磺酸鹽培養(yǎng)基對豬霍亂沙門氏菌有毒性。而SC、SF、SCB、SBG等增菌肉湯中均含有亞硒酸鹽,故該菌不能在這些肉湯中發(fā)育。TT增菌肉湯,因加入碘可氧化硫酸鈉,形成四硫磺酸鈉而導(dǎo)致對該菌的抑制。Tayior和Scheihart二氏報告Rappaport增菌培養(yǎng)基用于分離除傷寒菌外的其它沙門氏菌時,效果是好的。本試驗采用Rappaport增菌肉湯,對豬霍亂沙門氏菌和雞白痢沙門氏菌的增菌效果,證明了這一點。

4.目前,我們對魚粉腸導(dǎo)致病菌的檢驗,是用SBG作增菌培養(yǎng)分離細菌,假如魚粉中污染有豬霍亂沙門氏菌就很難分離出來,而被檢的魚粉用作豬飼料的數(shù)量也不少,這就潛在著有可能引起仔豬副傷寒病的傳染源。

參考文獻:

[1]P.R愛德華著.郝士海譯.腸桿菌科的鑒定.1978.8-16.

[2]甘孟侯.中國獸醫(yī),1985,11(4):9-11.

[3][日]尾形學(xué)著.龔人雄譯.家畜微生物學(xué).1989.189-195.

篇2

關(guān)鍵詞腦膜血管周細胞瘤臨床病理學(xué)免疫組織化學(xué)鑒別診斷

血管周細胞瘤(HPC)又稱為血管外皮細胞瘤。1954年Begg和Garret［1］首次報道了原發(fā)于腦膜的血管周細胞瘤(M-HPC)，提出與軟組織的HPC有相同的形態(tài)學(xué)特點，并認為此前報道的具有侵襲的血管母細胞瘤型腦膜瘤的血管周細胞亞型實際就是M-HPC。本文報道1例M-HPC，并結(jié)合文獻對該腫瘤的臨床病理特點進行分析，并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)討論。

資料與方法

一般資料：2011年8月收治診斷腦膜血管周細胞瘤患者1例，女，46歲，左額葉占位，無明顯誘因頭痛3個月，近1周惡心、嘔吐，頭痛加重并記憶力減退。MRI示左額葉5.8cm×5.1cm類圓形不規(guī)則異常信號，T1W呈等信號，T2W低度高混雜信號，F(xiàn)LAIL呈低等高混雜信號，增強掃描病灶見明顯不均勻強化。

方法：標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定，石蠟包埋，切片4μm厚，常規(guī)HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用Envision二步法，單克隆一抗EMA、AE1/AE3、Vimentin、CD34、CD99、Bcl-2、Leu-7、Desmin、S-100、PR、Ki-67?？贵w及試劑盒均購自上海太陽生物技術(shù)有限公司。

結(jié)果

巨檢：腫瘤體積53×45×41cm3，有較完整的包膜，與周圍腦組織界限較清晰，結(jié)節(jié)狀，切面灰白色，質(zhì)稍硬。有灶狀的暗紅色出血區(qū)，未見明顯壞死及囊性變。另送檢少量的破碎腦組織。

鏡檢：腫瘤細胞密集，呈短梭形，大小一致，無特定的排列方式，伴有大量小血管腔，部分血管呈鹿角狀、裂隙狀。核卵圓形，少數(shù)細長，染色質(zhì)中等密度，核仁不明顯，核分裂象2～3個/10HPF，血管周及腫瘤細胞周圍有豐富的網(wǎng)狀纖維圍繞，有局灶的小塊出血壞死區(qū)。送檢的破碎組織中可見腫瘤組織穿插于正常腦組織中形成浸潤。

免疫表型：CD34、CD99、Bcl-2、Vimentin均為彌漫陽性，EMA、AE1/AE3、Leu-7、Desmin、S-100均為陰性，PR少量細胞陽性，Ki-67陽性指數(shù)70%。

討論

臨床特征：M-HPC最常見癥狀是頭痛，腫瘤位于幕上時可出現(xiàn)偏癱、視神經(jīng)水腫和水腫和癲癇等；幕下則表現(xiàn)步態(tài)異常、共濟失調(diào)、聽力減退或眩暈；發(fā)生在脊髓者可表現(xiàn)肌無力和感覺異常。腫瘤可發(fā)生大面積顱內(nèi)出血及自發(fā)性壞死。CT圖像表現(xiàn)為單發(fā)分葉狀、邊界清楚附于硬膜，瘤周可有溶骨性破壞、較少骨質(zhì)增生，一般不表現(xiàn)瘤內(nèi)鈣化。

診斷：M-HPC典型的鏡下表現(xiàn)為瘤細胞彌漫生長，中間有大量裂隙狀血管，內(nèi)襯扁平內(nèi)皮細胞。當(dāng)血管呈“鹿角竇狀”時，可將瘤細胞分割成不太明確的小葉狀。密集的梭形細胞大小較一致，無特定的排列方式。胞質(zhì)不明顯，伴大量小血管腔和致密的網(wǎng)狀纖維。核卵圓形，少數(shù)細長，染色質(zhì)中等密度，核仁不明顯，無腦膜瘤特異性的核內(nèi)假包涵體?？梢姾说漠愋托?。豐富的網(wǎng)狀纖維圍繞每個細胞，這是最重要的特點，但不是腫瘤不變的特點。局灶壞死少見，鈣化和砂粒體不是特征性病變?？梢娔[瘤侵及腦組織，可以侵犯或破壞周圍骨組織，但沒有腦膜瘤骨質(zhì)增生的特點。因發(fā)生部位多于腦膜附近，臨床癥狀不特異，術(shù)前常常與腦膜瘤或膠質(zhì)瘤相混淆。

鑒別診斷：M-HPC需要與以下腫瘤鑒別：①腦膜瘤：腦膜瘤有的具有典型的梭形細胞，有的具有較多的血管或類似毛細血管的微囊，組織學(xué)與M-HPC有相似之處。M-HPC無腦膜瘤特異性的核內(nèi)假包涵體。腦膜瘤EMA陽性表達而M-HPC不表達EMA但CD34、CD99、Bcl-2陽性表達，可資區(qū)別。②孤立性纖維性腫瘤(SFT)：SFT和M-HPC在組織學(xué)形態(tài)和免疫表型上有所重疊，鑒別起來比較困難。M-HPC細胞密度大，核分裂象較多，且不見交替出現(xiàn)的細胞稀疏區(qū)和細胞密集區(qū)以及彌漫性膠原纖維束。此外，M-HPC常弱表達CD34和bcl-2，且Ki-67陽性指數(shù)較高，網(wǎng)狀纖維染色M-HPC顯示細胞間豐富的網(wǎng)狀纖維，而在顱內(nèi)SFT網(wǎng)狀纖維稀疏存在。有學(xué)者將顱內(nèi)SFT和M-HPC歸入一類相似形態(tài)學(xué)譜系的腫瘤，并認為M-HPC是SFT的富于細胞亞型。但考慮到兩者的治療方案及預(yù)后均有所不同，以及疾病分類上易造成混亂，2007年的WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)分類還是將兩者作為獨立的疾病列出。③惡性纖維組織細胞瘤：有些區(qū)域可類似血管周細胞瘤，但不可能彌漫分布于整個腫瘤，且惡性纖維組織細胞瘤具有典型的車輻狀排列及奇異核細胞。④間葉性軟骨肉瘤：可發(fā)生于顱內(nèi)，瘤細胞呈圓形、卵圓形或梭形，常見瘤細胞排列成血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)，當(dāng)取材有限時易被誤診為M-HPC。但間葉性軟骨肉瘤于未分化的間葉細胞之間可見到軟骨小島。此外，間葉性軟骨肉瘤免疫標(biāo)記表達NSE，軟骨小島表達S-100蛋白，一般不表達CD34，這都與M-HPC不同。

治療與預(yù)后：M-HPC的治療主要以手術(shù)切除為首選，大部分腫瘤可通過肉眼全切的方式祛除。M-HPC的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移與腫瘤本身的生物學(xué)特性有關(guān)，間變者發(fā)生率高；也與腫瘤的切除程度有關(guān)。有研究［2］表明85%～91%的腫瘤在術(shù)后15年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，64%～68%的腫瘤可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。

參考文獻

篇3

關(guān)鍵詞 休克 病因 急救

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.170

2008年4月～2011年10月收治休克患者100例，分析了其病因及急救方法，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者100例，男38例，女62例，年齡17～41歲，平均20±16歲，均以表情淡漠、臉色蒼白或紫暗、四肢濕冷、脈搏快弱、血壓下降急診。見表1。

病因分析，見表2。

急救方法：采取綜合措施，包括及時控制病因，盡快提高有效循環(huán)血量、有效改善微循環(huán)功能，以及糾正缺氧引起的代謝障礙和臟器功能損害等。對休克患者，一般在校醫(yī)院及時進行一般處理后，再讓轉(zhuǎn)送至綜合醫(yī)院進行系統(tǒng)治療，一般處理方法為：患者保持安靜，避免過多搬動。①：采取平臥位或頭低腳高位。②體溫：夏季降溫，冬季保暖。③輸氧：鼻導(dǎo)管給氧，保持呼吸道通暢。④靜脈推注50%葡萄糖60ml。補充血容量：足夠的血容量，是維持正常血液動力和微循環(huán)有效灌流的物質(zhì)基礎(chǔ)，無論哪種休克，都有絕對或相對血容量不足，擴容為抗休克的最基本手段。建立通暢的輸液通路，穿刺針口徑應(yīng)較大、穿刺困難，應(yīng)毫不猶豫地進行靜脈切開。必要時，應(yīng)選2～3條靜脈通路。液體的選擇首選等滲鹽水或碳酸氫鈉林格氏液，并配合使用適量的低分子右旋糖酐，以維持滲透壓。輸入量上，行之有效的原則是需要多少，補多少。臨床中，輸液治療應(yīng)爭取達到以下指標(biāo)：①患者安靜；②尿量每小時平均30ml以上；③血壓維持在80～90mmHg左右，脈壓應(yīng)>30mmHg；④脈率保持在每分鐘120次以下；⑤外周循環(huán)良好，如肢端溫暖、毛細血管充盈良好、足背動脈搏動有力等；⑥頸靜脈充盈度良好，但無怒張；⑦皮膚彈性良好。控制原發(fā)?。涸诳剐菘说倪^程中也很關(guān)鍵，包括消除病因、止血、引流及其他對癥治療。對過敏性休克的搶救，應(yīng)爭分奪秒，主要措施有：立即停用或清除引起過敏性反應(yīng)的物質(zhì)；吸氧和維持呼吸道通暢；立即靜脈注射50%葡萄糖50ml加腎上腺素(1%溶液，成人0.5～1ml/次)，如首次注射效果不明顯，可于10～15分鐘后重復(fù)注射；補充血容量及其它抗生物活性藥物等。

結(jié) 果

學(xué)生休克與中暑、體能消耗、運動量大等有關(guān)。采取迅速有效的綜合治療方法，效果良好。100例患者，經(jīng)及時治療，痊愈75例，轉(zhuǎn)院25例，轉(zhuǎn)院患者隨訪，無死亡病例。

討 論

休克是機體受到有著因素強烈襲擊后，出現(xiàn)的危急綜合征?；静±砀淖?yōu)橛行аh(huán)血量急劇減少，微循環(huán)障礙，進而引起細胞缺氧、代謝紊亂、重要生命器官損害，如不及時搶救，患者多迅速衰竭以至死亡。休克早期診斷非常關(guān)鍵，一旦遇有煩躁不安、肢冷、出汗、面色蒼白、血壓波動、脈壓變小、脈搏加快等情況，就應(yīng)作出早期休克的診斷。

篇4

【關(guān)鍵詞】手足口??；藥物不良反應(yīng)；臨床表現(xiàn)；發(fā)生特點；報告分析

臨床兒科疾病中，手足口病為常見病，嚴重危害兒童的健康成長。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，治療手足口病的藥物也越來越多，隨著不良反應(yīng)的發(fā)生率也越來越高。由于兒童正處于一個生長期間，臟器系統(tǒng)功能均不完善，且肝臟對藥物的分解、腎臟對藥物的排泄等功能明顯低于成年人，免疫力較低，因而發(fā)生藥物不良反應(yīng)的幾率明顯高于成年人[1]。本文針對180例手足口病患兒所發(fā)生的藥物不良反應(yīng)進行詳細的分析，促使臨床兒科的合理用藥。

1資料與方法

1.1臨床資料我院從2010年4月-2012年4月，在當(dāng)?shù)厮幤凡涣挤磻?yīng)監(jiān)測中心共收集180例手足口病患兒。通過采用回顧性的具體研究方法，對本文180例患兒的年齡、性別、藥品種類、給藥途徑、不良反應(yīng)類型和時間等進行統(tǒng)計分心。

1.2方法首先，建立數(shù)據(jù)庫。采用ACCESS建立相關(guān)病案數(shù)據(jù)庫：①制定完整的數(shù)據(jù)庫字段，包括序號、年齡、性別、原發(fā)病、過敏史、用藥劑量、用藥途徑、配藥、合并用藥、ADR發(fā)生時間、臨床表現(xiàn)等；②在所建立的數(shù)據(jù)庫中完成病案的雙份記錄；③調(diào)整和完善數(shù)據(jù)庫；④對數(shù)據(jù)庫的相關(guān)功能進行集成處理。其次，整理、分析、處理數(shù)據(jù)。采用SPSS16.0軟件，計量學(xué)方法對病案資料進行統(tǒng)計學(xué)處理。

2結(jié)果

篇5

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)以及多發(fā)性骨髓瘤均可引起關(guān)節(jié)疼痛，但又有不同的臨床癥狀表現(xiàn)，本例病例因無法得到確診，筆者期望為臨床提供資料探討，故報告如下：

1病例資料

患者毛某，男，70歲，主訴：多關(guān)節(jié)疼痛3月，加重1天?，F(xiàn)病史：3月前開始出現(xiàn)右腕關(guān)節(jié)疼痛，較劇烈伴紅腫、活動受限，無畏寒發(fā)熱，自服消炎止痛藥查體（具體不詳），有所緩解。近4天又出現(xiàn)頸背部疼痛，活動受限可忍受，入院前一晚因雙側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛，劇烈難忍伴腫脹，活動障礙，遂來我院就診，患者自起病以來精神、食欲差，睡眠欠佳，體重有所下降，大小便尚可；另訴右腕關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作史，曾在外院就診（具體不詳）發(fā)現(xiàn)血壓偏高半年，未服用降壓藥物。既往史：否認“糖尿病、冠心病”史，無傷寒、肝炎、結(jié)核等傳染病史及密切接觸史，無外傷、手術(shù)、輸血史，無藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史：生于原籍，無長期居住過外地，生活起居規(guī)律，有50年吸煙史，1包/d，無喝酒嗜好，無冶游史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育3子，喪偶，家庭成員均體健。家族史：否認家族中類似病史、遺傳史及傳染病史。查體：T：37.8℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：140/70mmHg，右側(cè)胸廓壓痛，頸椎及胸椎椎體壓痛，右腕關(guān)節(jié)及雙側(cè)踝關(guān)節(jié)紅腫、觸痛明顯，活動受限，雙下肢不腫，四肢肌力、肌張力正常，肱二頭肌腱、肱三頭肌肌腱、腹壁、膝腱、跟腱反射存在，Babinski征（-）、Hoffmann征（-）。臨床檢查資料：影像X線檢查胸部正側(cè)位、頸椎正側(cè)位和踝關(guān)節(jié)正側(cè)位，見C4-6椎體骨性強直，頸椎生理曲度反弓，序列尚連續(xù)，各椎體周緣見少許骨質(zhì)增生硬化，部分呈唇樣改變，鉤突變尖，項韌帶未見點狀鈣化灶，右踝關(guān)節(jié)諸骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，骨小梁稀疏，各關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生硬化，踝關(guān)節(jié)間隙未見異常；血細胞分析：中性粒細胞數(shù)目及百分比增高，血小板數(shù)目及血小板壓積增高，淋巴細胞數(shù)目、淋巴細胞百分比、嗜酸性粒細胞百分比和紅細胞壓積均降低，尿酸值正常，血清中抗“O”（-）、RF（-）、C-反應(yīng)蛋白86.4%有增高、FSR104mm/h。尿檢：尿液黃軟、清亮、隱血（-），鏡檢可見1個白細胞，尿本周氏蛋白陰性。初步診斷為：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？痛風(fēng)？1級高血壓。療診計劃：1.予以抗感染，活血，止痛，補液；2.急查腎功能，血糖，監(jiān)測血壓；3.完善常規(guī)，生化，風(fēng)濕氣套，X線等檢查；4.1級護理，低鹽低脂飲食；治療藥物：仙靈骨葆膠囊，奧美拉唑膠囊，血塞通，克林霉素，硫酸鎂，麻仁丸；結(jié)果：患者關(guān)節(jié)疼痛緩解，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹消退，右腕關(guān)節(jié)有輕度腫脹，活動輕度受限，住院5天后因其它原因辦理手續(xù)自動出院。

2分析討論

臨床上，許多的疾病均可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)的疼痛，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床以關(guān)節(jié)和肌肉游走性酸楚、重著、疼痛為特征，屬變態(tài)反應(yīng)性疾病，多以急性發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛起病，患者發(fā)病前無溶血鏈球菌感染史，未見急性游走性關(guān)節(jié)炎，環(huán)形紅斑血清中抗“O”陰性，可初步排除風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的可能性；痛風(fēng)又稱“高尿酸血癥”，是人體內(nèi)嘌呤的物質(zhì)的新陳代謝發(fā)生紊亂，尿酸的合成增加或排出減少，造成高尿酸血癥，血尿酸濃度過高時，尿酸以鈉鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)、軟骨和腎臟中，引起組織異物炎性反應(yīng)，曹來賓[1]等指出痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)面或骨端皮質(zhì)有透光性缺損陰影，呈現(xiàn)穿鑿樣、蟲蝕樣、蜂窩狀或囊狀，病變周圍骨質(zhì)密度正?；蛘咴錾?。此外排尿酸藥或腎上腺皮質(zhì)激素的使用，使得血清尿酸含量可以不高[2]?；颊吣蛩嶂嫡?，右踝關(guān)節(jié)諸骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，骨小梁稀疏，各關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生硬化，關(guān)節(jié)腔內(nèi)未見尿酸鈉鹽沉積物，但急性痛風(fēng)時尿酸值檢測并不一定升高，疑為痛風(fēng)。多發(fā)性骨髓瘤患者常伴有尿本周氏蛋白陽性指征，本例患者尿本周氏蛋白檢測為陰性，故可初步排除多發(fā)性骨髓瘤的可能性，但須進一步行X線胸腰部檢查。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病，患者血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）增高，而惡性腫瘤患者CRP大都升高[3]，考慮為惡性腫瘤及其相關(guān)的疾病。

3小結(jié)

許多的疾病的臨床表現(xiàn)、指癥與教材上的理論描敘有很大的不同，而單一地根據(jù)疾病的特有臨床表現(xiàn)所作出的檢查在一些疑似或者疑難疾病上，往往不能確定疾病的類別和藥物的使用。因此，須立足于臨床基本理論知識的同時聯(lián)系實際情況，包括一些疾病的共同指征、異同點來逐一的、系統(tǒng)的排查，最終確定疾病基本的病因和藥物的使用。

參考文獻

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篇6

【關(guān)鍵詞】老年；腸梗阻；綜合療法

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.274文章編號：1004-7484（2013）-11-6514-011資料與方法

1.1一般資料本組共48例，男性29例，女性19例：年齡60-75歲（中位年齡68.47歲）.其中機械性梗阻43例，血運性腸梗阻1例，麻痹性腸梗阻1例，腹腔盆腔炎癥引起腸梗阻3例.按照病因列前三位的是：腫瘤20例，粘連性腸梗阻15例，糞石6例。診斷方法：臨床上有腹痛、嘔吐、腹脹、停止排便、排氣等癥狀.體檢：單純性腸梗阻早期，病人全身癥狀多無明顯改變.晚期可有唇干舌燥、眼球內(nèi)陷、皮膚彈性消失、少尿或無尿等缺水征.或脈搏細數(shù)、血壓下降、面色蒼白、四肢發(fā)紫等中毒休克征象.腹部體征可發(fā)現(xiàn)有腹膨隆、可有腸型及蠕動波、麻痹性腸梗阻則腹脹均勻，可有移動性濁音，腸鳴音高亢、氣過水聲或腸鳴音減弱消失[1]。指診可發(fā)現(xiàn)低位腫瘤或腸套疊套頭。輔助檢查包括腹部平片檢查可有液平，還可行CT、鋇劑灌腸造影、纖維結(jié)腸鏡、B超等檢查.48例均得到明確診斷。

1.2治療方法48例中，手術(shù)38例，包括其中轉(zhuǎn)縣人民醫(yī)院手術(shù)26例.38例中有1例小腸腫瘤，18例結(jié)直腸腫瘤，11例粘連性腸梗阻，4例糞石性腸梗阻，余下包括疝、腹腔盆腔炎癥所致4例.手術(shù)治療以行腫瘤切除、粘連腸梗阻松解術(shù)等.腫瘤有明確轉(zhuǎn)移行姑息手術(shù)治療.非手術(shù)治療10例，占20.83%。選擇非手術(shù)治療的原因包括經(jīng)保守治療癥狀緩解、有明確的手術(shù)禁忌證及病人或其家屬拒絕手術(shù)等.非手術(shù)治療包括胃腸減壓、抗感染、補液，防治水、電解質(zhì)及酸堿失衡，肛管減壓等。2治療結(jié)果

48例中，治愈40例，好轉(zhuǎn)3例，未愈2例，死亡3例.死亡者主要為老年人以感染性休克、多臟器功能衰竭和腫瘤惡病質(zhì)為主要原因.血運性腸梗阻死亡率為100%.發(fā)生并發(fā)癥5例，包括腸瘺1例、切口感染2例.發(fā)生多器官功能衰竭2例。討論急性腸梗阻是外科常見病，是腸內(nèi)容物在腸道內(nèi)通過受阻，為常見急腹癥之一。隨著老年社會的到來，老年腸梗阻病人增多，分析其原因復(fù)雜多樣?？捎赡c粘連、腸炎或腫瘤、消化道功能低下、蛔蟲、腸道異物、糞塊、結(jié)石等因素引起。本組48例中，腫瘤所致者20例，占41.67%，居腸梗阻病因之首。其中，原發(fā)性結(jié)直腸癌19例，成為癌性腸梗阻的主要病因。而粘連性腸梗阻15例占31.25%，為腸梗阻病因第二位。第三位是糞石性腸梗阻6例，占12.5%。本結(jié)果與以往文獻報道的疝嵌頓和腸粘連為腸梗阻的主要病因不一致[2]。這可能與本地隨著老年化程度的上升人口老年化，結(jié)直腸癌發(fā)病率增高.及生活醫(yī)療條件的改善，重視腹外疝的早期治療等因素有關(guān)。本組19例結(jié)直腸癌病人，其中1例放棄治療，2例失去了手術(shù)切除的機會，因此對于以急性腸梗阻就診的老年病人，應(yīng)高度警惕結(jié)直腸癌所致腸梗阻可能。一旦明確或者高度懷疑腸梗阻系結(jié)直腸腫瘤所致，如無手術(shù)禁忌癥應(yīng)積極手術(shù)。粘連性腸梗阻手術(shù)時機的把握是臨床工作者需面臨的一個問題。若不能徹底解除粘連，術(shù)后勢必引起新的粘連，梗阻復(fù)發(fā)率極高。因此粘連性腸梗阻在排除腸絞窄的情況下，可施行非手術(shù)治療。本組15例粘連性腸梗阻病人中有4例保守治療成功，11例接受手術(shù)治療，方式為粘連松解術(shù)，有腸壞死2例行小腸切除術(shù)。糞石性腸梗阻成因：腸糞石多數(shù)由胃石遷徙到腸管后發(fā)生梗阻，少數(shù)在腸憩室內(nèi)或狹窄腸管近端發(fā)生。在過多食用柿子、山楂等含鞣酸食物后，或因老年人腸蠕動過緩，少量多次食用含鞣酸食物。鞣酸和胃酸與蛋白質(zhì)結(jié)合為不溶于水的鞣酸蛋白而沉淀于胃內(nèi)。柿子內(nèi)含有樹膠和果膠，遇酸凝集可沉淀粘合成塊，更可與食物殘渣聚集成大團塊[3]。由于老年人胃腸蠕動排泄功能減低及活動量少而形成腸梗阻有關(guān)。本組保守治療效果差，6例均手術(shù)治療。其中4例在手術(shù)中診斷，2例擬為糞石性腸梗阻，術(shù)前診斷率低。3討論

隨著社會逐漸進入老齡化，老年性腸梗阻的發(fā)病有明顯增多的趨勢。老年腸梗阻往往病因復(fù)雜，起病急驟，病情進展迅速，治療難度大，風(fēng)險高，且內(nèi)科并發(fā)癥多，因此，老年腸梗阻的早期如何得到及時有效的診治日益受到醫(yī)學(xué)界的重視。

3.1老年腸梗阻原因①老年人由于體內(nèi)臟器“老化”和病變，腸道的消化、吸收、分泌、蠕動等功能容易紊亂而形成腸梗阻。②老年人由于機體免疫機能減退及疾病引起的退行性病變使腸道免疫力下降易發(fā)生腫瘤形成癌性腸梗阻。③現(xiàn)代生活的改變，過食過多的動物脂肪及動物蛋白，相對缺乏新鮮蔬菜及纖維素食品，缺乏適度的體力活動，也是其容易發(fā)生癌性腸梗阻的主要因素之一[4]。④老年人動脈硬化，腸系膜血菅栓塞或血栓形成，使腸菅血運障礙而發(fā)生腸梗阻。⑤其他疾病、習(xí)慣性便秘、老年人藥物使胃腸道功能進一步降低，也是誘發(fā)腸梗阻的因素。

3.2老年腸梗阻特點①患者常同時伴多種慢性疾病如高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病等。部分患者器官功能已經(jīng)失代償，腸梗阻時易發(fā)生內(nèi)環(huán)境紊亂，水電解質(zhì)酸堿失衡。因此腸梗阻發(fā)生后，往往病情較重且變化很快。②由于老年人中樞系統(tǒng)沖動傳導(dǎo)功能減退，對痛覺感應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，機體反應(yīng)性差，表現(xiàn)為癥狀、體征常不典型，有時腸梗阻病情的輕重與臨床表現(xiàn)不相符，影響了對疾病的診斷和病情判斷。且因其伴隨疾病多，增加了治療的復(fù)雜性和危險性。③從發(fā)病原因來分析，急性腸梗阻腫瘤性為主要原因。據(jù)報道，結(jié)直腸癌的發(fā)病率位于肺癌和胃癌之后，居第三位；死因率位于肺癌、胃癌、肝癌和食道癌之后居第5位[5]。國內(nèi)腸梗阻的病因中，惡性腫瘤所占的比例越來越高，因此對于急性腸梗阻的病人，尤其是老年人，排除腸道的慢性炎癥或痔瘡，應(yīng)高度警惕結(jié)直腸癌的可能.因此，一旦明確或高度懷疑腸梗阻是結(jié)直腸癌所致，如無手術(shù)禁忌應(yīng)積極進行手術(shù)治療。

總之，老年腸梗阻具有發(fā)病急、變化快、病情重、并發(fā)癥多等特點，高齡患者機體反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷較為困難，應(yīng)注意反復(fù)詢問病史，認真體檢，必要時應(yīng)多次行腹部平片及B超等檢查以盡早明確診斷。治療應(yīng)采取積極的態(tài)度，否則病情可能逐漸加重，甚至導(dǎo)致死亡。參考文獻

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[3]吳階平，裘法祖，主編.黃家駟外科學(xué)[M].第6版.北京：人民出版社，2002.1058.

篇7

【關(guān)鍵詞】法定傳染病;流行趨勢;分析

【中圖分類號】R662【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0515(2010)011-0077-03

為了掌握禮泉縣法定傳染病的流行特征和流行趨勢,為制定本縣疾病預(yù)防控制規(guī)劃提供依據(jù),筆者對禮泉縣2004~2008年法定報告?zhèn)魅静∫咔檫M行綜合分析,結(jié)果如下。

1 材料與方法

1.1 材料來源來源于禮泉縣疾病預(yù)防控制中心流病科2004~2008年法定傳染病疫情統(tǒng)計年報。

1.2 人口資料由禮泉縣統(tǒng)計局提供2004~2008年的人口資料。

1.3 傳染病歸類按《傳染病防治法》,其分類構(gòu)成按常規(guī)分類統(tǒng)計,血源及性傳播傳染病:艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎、淋病、梅毒;腸道傳染病:霍亂、甲型肝炎、戊型肝炎、未分型肝炎、痢疾、傷寒副傷寒、感染性腹瀉病;呼吸道傳染病:麻疹、猩紅熱、流行性腦脊髓膜炎、流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹;自然疫源及蟲媒傳染病:流行性乙型腦炎、出血熱;其他傳染病:新生兒破傷風(fēng)、急性出血性結(jié)膜炎。

1.4 方法:應(yīng)用Excel軟件SPSS15.0進行統(tǒng)計分析,采用描述流行病學(xué)方法進行分析。

2 結(jié)果

2.1傳染病發(fā)病總體情況2004~2008年累計報告法定傳染病共21種7402例,其中乙類13種6218例,死亡8例;丙類8種1144例;其他傳染病報告40例。年均報告發(fā)病率309.45/10萬。年發(fā)病率總體呈下降趨勢,07年發(fā)病較05、06有所上升,增幅為15.27%,但08年較07年有較大幅度下降,由2007年的340.67/10萬下降至2008年的235.61/10萬,2004~2008年各年傳染病發(fā)病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(X2=140.80, P

2.2 法定傳染病不同傳播途徑發(fā)病趨勢。

2.2.1 血源及性傳播傳染病5年累計報告發(fā)病2490例,占法定傳染病報告發(fā)病總數(shù)的33.64%,年均報告發(fā)病率為 104.10/10萬。年報告率分別為155.42/10萬、101.68/10萬、113.37/10萬、93.83/10萬、58.95/10萬,各年發(fā)病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(X2=220.64, P

2.2.2 腸道傳染病5年累計報告發(fā)病1642例,占法定傳染病報告發(fā)病總數(shù)的22.18%,年均報告發(fā)病率為68.65/10萬。年報告率分別為77.71/10萬、63.55/10萬、63.00/10萬、25.67/10萬、51.94/10萬.。04年到07年有下降趨勢,但08年相對前幾年有較大幅度回升, 各年發(fā)病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(X2=54.25, P

2.2.3呼吸道傳染病5年累計報告發(fā)病1909例,占法定傳染病報告發(fā)病總數(shù)的25.73%,年均報告發(fā)病率為79.81/10萬。年報告發(fā)病率分別為84.89/10萬、121.89/10萬、63.42/10萬、69.91/10萬、59.57/10萬。05年較04年有較大幅度上升,但總的趨勢呈下降狀態(tài),各年發(fā)病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(X2=64.31, P

2.2.4 自然疫源及蟲媒傳染病5年累計發(fā)病177例,占法定傳染病報告發(fā)病總數(shù)的2.39%,年均報告發(fā)病率為7.40/10萬。年報告發(fā)病率分別為17.63/10萬、9.17/10萬、5.80/10萬、2.47/10萬、2.46/10萬,有逐年下降趨勢,各年發(fā)病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(X2=68.47, P

2.3 流行特征。

2.3.1 地區(qū)分布:全縣15個鄉(xiāng)鎮(zhèn)均有發(fā)病,發(fā)病最高的鄉(xiāng)鎮(zhèn)為城關(guān)鎮(zhèn),發(fā)病1455例,占傳染病報告發(fā)病總數(shù)的19.66%;其次為史德鎮(zhèn)和趙鎮(zhèn),發(fā)病530例,占傳染病報告發(fā)病總數(shù)的7.16%;第三位是叱干鎮(zhèn),發(fā)病529例,占傳染病報告發(fā)病總數(shù)的7.15%;建陵鎮(zhèn)發(fā)病最低,為285例,占傳染病發(fā)病總數(shù)的3.85%。

2.3.2 季節(jié)分布:全年均有病例發(fā)生,發(fā)病數(shù)最高的是7月,合計發(fā)病960例,占全年總發(fā)病數(shù)的12.97%,12月發(fā)病數(shù)最低,合計發(fā)病361例。5~8月為發(fā)病高峰,發(fā)病數(shù)占全年總傳染病報告發(fā)病數(shù)的43.80%。

2.3.3 年齡分布:各年齡組均有發(fā)病,發(fā)病最大的是10~歲年齡組,占比例最大,為17.89%;其次為20~歲年齡組,占16.40%。見圖1。

2.3.4 職業(yè)分布:發(fā)病以農(nóng)民、學(xué)生和學(xué)齡前兒童為主,分別占總發(fā)病數(shù)的56.54%、21.83%、11.58%。

2.3.5 病種變化:5年間,各病種發(fā)病數(shù)占法定傳染病總數(shù)的比例發(fā)生了變化。乙肝由04年發(fā)病第一降至08年第二;肺結(jié)核由04年的第二上升至08年第一;流腮發(fā)病也有反復(fù)。新增加丙類傳染病手口足病在08年發(fā)病位次中占第四。見表3。

3 討論

2004~2008年傳染病報告發(fā)病率基本呈逐年下降趨勢,與其他地區(qū)的相關(guān)報道相符[ 1],說明我縣的傳染病防治工作成效是顯著的;

發(fā)病率居前5位的疾病是乙肝、肺結(jié)核、痢疾、流腮和其他感染性腹瀉病,與總的法定報告?zhèn)魅静?gòu)成的第一位是血源及自然疫源性傳染病、第2位呼吸道傳染病、第3位腸道傳染病的順序相吻合。各年基本以乙肝、肺結(jié)核和痢疾居前3位,與其他地區(qū)相關(guān)報道相符[ 2]。

從各傳播途徑傳染病的發(fā)病率可看出,總體呈下降趨勢,但各年仍以血源及性傳播傳染病發(fā)病為主,提示我縣傳染病的防治重點仍以控制以乙肝為主的血源性傳染病。

近年來,新的傳染病不斷出現(xiàn),如非典型肺炎;肺結(jié)核、梅毒等古老傳染病的死灰復(fù)燃;麻疹發(fā)病年齡分布特點的改變,使得傳染病的傳播得以實現(xiàn),一些本呈散發(fā)的病例如手足口病出現(xiàn)暴發(fā)疫情,給我們的疾病控制工作帶來更大的挑戰(zhàn),因此,必須適時調(diào)整防治策略,有針對性地制定并采取有效措施,控制傳染病的發(fā)生、流行。

參考文獻

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篇8

【關(guān)鍵詞】 保險賠償費；模糊數(shù)學(xué)；隨機過程；學(xué)生

【中圖分類號】 R 179 G 478.2 F 840.684 【文獻標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1000-9817(2009)03-0252-02

建立健全高校學(xué)生醫(yī)療保險保障制度勢在必行［1-2］。為探討實施醫(yī)療保險保障制度的實施方法，以便進一步提出改進措施，筆者應(yīng)用Kwakernaak［3］所提出的模糊隨機變量概念，建立高校學(xué)生獲得醫(yī)保理賠病例模糊隨機過程模型，通過分析模型獲得的信息，對高校預(yù)防保健工作的實效性與針對性提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源 選取某高校防?？频怯浀?002-2005年在校學(xué)生遭受侵害獲醫(yī)保理賠資料，各年度在校學(xué)生人數(shù)由教務(wù)處提供。

1.2 方法 對獲醫(yī)保理賠病例資料整理分為如下8類：籃球運動傷害；足球運動傷害；溜冰、跑步、練三節(jié)棍等其他傷害；從床上掉下、下樓梯摔傷、開水燙傷等其他意外傷害；動物咬傷；呼吸系統(tǒng)疾?。幌到y(tǒng)疾病；其他疾病。

建立高校學(xué)生獲得醫(yī)保理賠病例模糊隨機過程模型。根據(jù)相鄰2年的各類發(fā)病率，進行模糊化［4］，得到一步模糊轉(zhuǎn)移矩陣，再對一步模糊轉(zhuǎn)移矩陣進行迭代。出現(xiàn)平穩(wěn)狀態(tài)時，以前1年的各類發(fā)病率為初始狀態(tài)，計算次年的各類發(fā)病率的理論值。再分析實際發(fā)病率與理論值的關(guān)系，揭示高校預(yù)防保健工作的中心與需要加強的薄弱環(huán)節(jié)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 見表1，2。

3 討論

模型顯示，2003年獲醫(yī)保理賠各類病例實際發(fā)生率男、女生均低于理論值，其余年份則高于理論值。所建立的模糊隨機過程模型突出地表明，2003年是一個特殊的年份。事實上，2003年因“非典”的原因，高校均采用封閉式管理的方法，對學(xué)生的健康教育、學(xué)生對“非典”的防范意識和自覺接受健康知識的傳播，達到了空前的程度，故獲醫(yī)保理賠各類病例實際發(fā)生率不僅低于理論值，而且在調(diào)查的年份中也是最低的，故模型深刻體現(xiàn)這一實際背景。

在其他年份，獲醫(yī)保理賠各類病例實際發(fā)生率高于理論值。這是由于每年新生關(guān)于健康知識、自身安全保護意識方面較少和不斷出現(xiàn)新情況（例如，近年有學(xué)生在寢室偷養(yǎng)寵物）所致。模型提示應(yīng)以新生為重點，加強高校的健康教育和學(xué)生的管理，提高學(xué)生健康知識的知曉率和行為的改變情況。

另外，該模型雖然是通過學(xué)生獲醫(yī)保理賠各類病例獲得的信息，反映學(xué)校學(xué)生防疫保健工作效果與需要加強的薄弱環(huán)節(jié)所建立的模型，但可應(yīng)用于其他疾病的控制。例如對某種傳染病的控制，把疫區(qū)的人群進行分類，根據(jù)該傳染病的流行特點，建立模糊轉(zhuǎn)移矩陣進行分析，從而獲得現(xiàn)行的防治效果與進一步防治的重點和改進措施的信息。

4 參考文獻

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篇9

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.02.002

中圖分類號：R2-03 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2013）02-0004-02

病例報告表（CRF）是指按試驗方案所規(guī)定設(shè)計，用以記錄每一名受試者在試驗過程中數(shù)據(jù)的表格文件。目前，在國內(nèi)開展的臨床試驗中，CRF是最常采用的數(shù)據(jù)采集工具，也是臨床試驗統(tǒng)計分析獲得研究結(jié)果的最主要的數(shù)據(jù)來源。對CRF的數(shù)據(jù)審核是臨床試驗數(shù)據(jù)質(zhì)量控制中的重要工作。臨床試驗數(shù)據(jù)質(zhì)量的深入研究對于指導(dǎo)臨床試驗質(zhì)量管理、數(shù)據(jù)管理和監(jiān)查工作具有重要意義。本研究回顧性地整理了“十一五”期間筆者參與的8項中醫(yī)臨床試驗CRF數(shù)據(jù)采集和記錄情況，對其中的數(shù)據(jù)質(zhì)量缺陷及其分布規(guī)律進行了初步的探索?，F(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究回顧性審核了8個臨床試驗的全部已填寫完成的CRF表格。其臨床試驗均為隨機、對照臨床試驗，其中2個采用雙盲設(shè)計，其余均采用非盲法設(shè)計。參與臨床試驗數(shù)據(jù)采集、CRF填寫的研究者涉及19個省、自治區(qū)、直轄市的31家醫(yī)院。

1.2 研究方法

1.2.1 審核內(nèi)容 CRF數(shù)據(jù)采集和記錄情況審核采用統(tǒng)一的《CRF數(shù)據(jù)采集和記錄情況審核表》。基于研究人員在監(jiān)查中的CRF數(shù)據(jù)審核經(jīng)驗和文獻報道，審核表將CRF中可能出現(xiàn)的數(shù)據(jù)缺陷歸納為臨床判斷、訪視時點、數(shù)據(jù)缺失、填寫規(guī)范4個大類，在每個類別下設(shè)相關(guān)的審核條目，共12個條目。詳見表1。

1.2.2 病例報告表審核 CRF審核的任務(wù)由經(jīng)過監(jiān)查培訓(xùn)、具有實際監(jiān)查經(jīng)驗的監(jiān)查員承擔(dān)。為統(tǒng)一CRF審核標(biāo)準(zhǔn)，我們制定了書面的標(biāo)準(zhǔn)操作流程（SOP），并對審核人員進行充分的培訓(xùn)，審核人員依據(jù)統(tǒng)一的《CRF數(shù)據(jù)采集和記錄情況審核表》，回顧性地審核相關(guān)臨床試驗已完成的每一份CRF。每份審核表對應(yīng)一份CRF，在審核表上記錄CRF的基本信息、審核中發(fā)現(xiàn)的缺陷種類、數(shù)量和缺陷所在的頁面。

SOP主要涉及對CRF審核表格中具體內(nèi)容的把握。針對臨床判斷類和訪視時點類審核內(nèi)容，以臨床試驗的方案為唯一參考依據(jù)。在數(shù)據(jù)缺失類缺陷中，臨床試驗核心數(shù)據(jù)定義為“與入組標(biāo)準(zhǔn)判斷、療效評價和安全性評價有關(guān)的數(shù)據(jù)”，包括相關(guān)的實驗室檢查、功能檢查、中西醫(yī)量表評分以及不良事件數(shù)據(jù)。對訪視缺失的認定除外受試者退出研究后不再進行的訪視，僅包括受試者在參與試驗過程中未進行的訪視。對數(shù)據(jù)填寫潦草難辨認的情況，當(dāng)全部CRF審核人員對該數(shù)據(jù)均無法辨認，方認定為不符合數(shù)據(jù)填寫清晰可辨的要求。數(shù)據(jù)的規(guī)范修改參考國家食品藥品監(jiān)督管理局2003年《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》第48條的要求。

1.2.3 數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析 根據(jù)《CRF數(shù)據(jù)采集和記錄情況審核表》，使用Epidata 3.0軟件制作針對本研究的專用數(shù)據(jù)庫，為每一信息條目的取值范圍設(shè)定邏輯校驗程序，以保證數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確。使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件完成數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

本研究最終審核了8個臨床試驗的全部2855份CRF表格。數(shù)據(jù)缺陷詳見表2。

臨床判斷類缺陷中，出現(xiàn)最多的為疾病及并發(fā)癥診斷不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)頻率為39.1%；不符合入組標(biāo)準(zhǔn)或符合排除（剔除）標(biāo)準(zhǔn)的情況出現(xiàn)頻率為8.3%。

訪視時點類缺陷中的2個項目發(fā)生頻率相當(dāng)，訪視窗破壞和檢查超窗發(fā)生率分別為37.1%和38.5%。

數(shù)據(jù)缺失類缺陷發(fā)生頻率較高，其中核心數(shù)據(jù)缺失的情況在79.6%的CRF中出現(xiàn)，非核心數(shù)據(jù)缺失的發(fā)生率也達到了47.6%。整個訪視缺失的情況較少，出現(xiàn)頻率為3.8%。

記錄規(guī)范類缺陷以數(shù)據(jù)修改不規(guī)范為主要表現(xiàn)，約在32.0%的CRF中出現(xiàn)。少量CRF出現(xiàn)了數(shù)據(jù)填寫難以辨認的情況，約占2.6%。

全部缺陷中出現(xiàn)頻率最高的5種CRF數(shù)據(jù)缺陷為：核心數(shù)據(jù)缺失79.6%，非核心數(shù)據(jù)缺失47.6%，疾病及并發(fā)癥診斷不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)39.1%，實驗室及輔助檢查超窗38.5%，訪視窗破壞37.1%。

3 討論

數(shù)據(jù)是臨床研究進行邏輯分析、獲得結(jié)果進而做出科學(xué)結(jié)論的基礎(chǔ)。高質(zhì)量的研究數(shù)據(jù)，是臨床研究能獲得可靠而有公信力的科學(xué)結(jié)論的重要支持。近年來，中醫(yī)臨床研究質(zhì)量管理已成為行業(yè)普遍關(guān)注的問題[1]，而數(shù)據(jù)質(zhì)量管理是其中的核心內(nèi)容，應(yīng)給與充分重視。從本研究的結(jié)果看來，目前中醫(yī)臨床試驗CRF數(shù)據(jù)質(zhì)量問題主要源于數(shù)據(jù)缺失和訪視超窗。

在臨床試驗中，受試者可以在任何階段要求退出試驗，研究者也需要根據(jù)受試者的具體情況決定其中途停止繼續(xù)參與試驗，因此，不可能要求臨床試驗數(shù)據(jù)的絕對完整。本研究沒有將受試者退出導(dǎo)致的數(shù)據(jù)無法獲得計入，但數(shù)據(jù)缺失仍然在CRF中有較高的發(fā)生率。由于籠統(tǒng)地將入組判斷、療效評價和安全性評價的數(shù)據(jù)缺失計為核心數(shù)據(jù)缺失，此項缺陷發(fā)生頻率約高達80%。根據(jù)數(shù)據(jù)采集人員的監(jiān)查經(jīng)驗，其中主要為安全性數(shù)據(jù)的缺失。尤其是在受試者依從性較差的情況下，研究者主動或被動地違反方案要求，未能完整地采集諸如血尿便常規(guī)、生化檢查、心電圖等常用安全性評價數(shù)據(jù)的情況時有發(fā)生。有時研究者僅采集入組和末次訪視的實驗室檢查數(shù)據(jù)，以保證后期的實驗室檢查相關(guān)的安全性評價可以正常進行，從而忽視了試驗過程中要求的安全性數(shù)據(jù)采集。一般情況下，研究者都會對療效評價相關(guān)數(shù)據(jù)給予較多重視，但如果不能有效地控制受試者的退出，也可能出現(xiàn)較大范圍的數(shù)據(jù)缺失，從而對后期的統(tǒng)計分析產(chǎn)生影響。數(shù)據(jù)缺失可能降低臨床試驗結(jié)果的把握度，甚至導(dǎo)致偏倚[2]，因此，在試驗實施階段盡量避免缺失數(shù)據(jù)是最優(yōu)先的選擇。

訪視窗破壞是導(dǎo)致數(shù)據(jù)質(zhì)量缺陷的另一重要因素。在臨床試驗的設(shè)計中，可接受的訪視時點一般會設(shè)計為5 d或7 d的時間段，因此，正常周末假日一般不會對受試者訪視造成影響。但如果受試者訪視計劃與國慶節(jié)或春節(jié)的長假沖突，研究中心又沒有向受試者充分說明或安排值班醫(yī)生接待訪視，往往可能導(dǎo)致訪視窗破壞；同時，也存在研究者和受試者缺乏溝通聯(lián)絡(luò)，沒有嚴格的執(zhí)行方案要求，導(dǎo)致訪視窗破壞的情況。此外，團隊分工不明確、研究者依從性不佳、不充分的研究交接也會導(dǎo)致訪視接待拖延，在數(shù)據(jù)上表現(xiàn)為訪視窗破壞甚至病例退出。對訪視窗的依從要求研究者和受試者雙方面對訪視計劃充分了解，研究者尤其應(yīng)該做好向受試者的告知，必要時可以在訪視前和受試者聯(lián)系，約定合適的訪視時間。訪視窗的破壞意味著無法在規(guī)定的時間實施治療干預(yù)和數(shù)據(jù)采集，常常在統(tǒng)計分析階段造成符合方案集（PPS）病例數(shù)的損失，甚至達不到樣本量要求，降低分析結(jié)果的把握度。

疾病及并發(fā)癥診斷不符合方案要求的診斷標(biāo)準(zhǔn)往往表明研究者沒有充分熟悉試驗方案。通常情況下，試驗設(shè)計中會選擇便于操作的，具備一定權(quán)威的業(yè)內(nèi)通行診斷標(biāo)準(zhǔn)。但這些標(biāo)準(zhǔn)不一定是研究者熟悉的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。如果研究者在數(shù)據(jù)采集中沿用自己的診斷思路，沒有仔細研讀方案，很可能無法準(zhǔn)確地采集方案要求的數(shù)據(jù)。中醫(yī)臨床試驗中為了規(guī)范辨證采用的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)尤其重要，研究者應(yīng)予充分重視，避免經(jīng)驗辨證。因此，在試驗準(zhǔn)備階段，對研究人員進行充分的方案培訓(xùn)非常重要。培訓(xùn)過程中應(yīng)尤其強調(diào)與病例招募和干預(yù)實施相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，保證研究者能夠準(zhǔn)確地依從方案完成試驗。如在監(jiān)查過程中發(fā)現(xiàn)研究者對方案不熟悉或者研究人員發(fā)生變更，應(yīng)將這種培訓(xùn)反復(fù)進行。

一些中醫(yī)臨床試驗常會設(shè)計復(fù)合指標(biāo)作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)，并要求研究者在研究中或研究結(jié)束時進行療效判定。這種判定依賴于嚴密的判定標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計和研究者的嚴格執(zhí)行。如果在設(shè)計時沒有清晰的定義療效指標(biāo)之間的關(guān)系是“且”還是“或”，或存在標(biāo)準(zhǔn)不能覆蓋的盲區(qū)，則很可能導(dǎo)致研究者判定的不一致，甚或存在研究者判斷錯誤的可能性。因此，我們通常建議采用復(fù)合標(biāo)準(zhǔn)的試驗避免人工療效判定，而是在數(shù)據(jù)整理時編寫程序運行獲得療效判定結(jié)果。

本研究通過對中醫(yī)臨床試驗CRF數(shù)據(jù)采集和記錄存在的缺陷分析提示，在臨床試驗實施過程中，質(zhì)量管理人員和研究者應(yīng)該對核心數(shù)據(jù)的采集、訪視窗的把握，包括方案中涉及的診斷和評價標(biāo)準(zhǔn)給予更多的關(guān)注，盡可能地控制好由數(shù)據(jù)缺失、訪視窗破壞和診斷評價錯誤等導(dǎo)致的數(shù)據(jù)質(zhì)量風(fēng)險，給予臨床試驗更好的質(zhì)量保證。同時，臨床試驗數(shù)據(jù)質(zhì)量是一個復(fù)雜的體系，本研究采用回顧性的設(shè)計審核，只能對與CRF記錄直接相關(guān)的數(shù)據(jù)質(zhì)量內(nèi)容進行簡單初步分析。一些臨床試驗數(shù)據(jù)質(zhì)量中的重要方面，如可溯源性、準(zhǔn)確性、同期及時性等方面本研究均未涉及，需要在今后的工作中采用前瞻性的設(shè)計，與臨床試驗同步實施，以期獲得對我國中醫(yī)臨床研究數(shù)據(jù)質(zhì)量現(xiàn)狀更加全面的認識。

參考文獻：

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篇10

關(guān)鍵詞：輸尿管中下段結(jié)石；ESWL；輸尿管鏡

輸尿管中下段結(jié)石目前的治療方法有ESWL、輸尿管鏡碎石取石術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)，ESWL因經(jīng)濟簡便創(chuàng)傷小而應(yīng)用較為廣泛，但由于某些因素的影響，臨床工作中常會有一些患者ESWL療效不滿意而需改用其他治療方法。2011年1月～2013年1月，我院為56例輸尿管中下段結(jié)石ESWL無效患者改行了輸尿管鏡碎石取石術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1、資料與方法

1.1臨床資料 56例中，男性37例，女性19例。年齡22-68歲，平均45歲；輸尿管中段結(jié)石18例，下段結(jié)石 38例；結(jié)石大小0.8cm*0.7cm—2.2cm*1.5cm。其中左測24例，右側(cè)29例，雙側(cè)3例。病史1周—5年，，平均4個月，均有不同程度的腎積水，訴疼痛不適者39例，尿路感染49例，WBC（+）18例，WBC（++）25例，WBC（+++）。BUN，Cr升高9例。

所有病例均曾行ESWL治療，治療1次者20例，2次25例，3次8例，4次3例，療效欠佳，術(shù)后沒有或僅有部分結(jié)石排出。術(shù)前常規(guī)行B超及KUB+ivp確診及定位，3例另行CT掃描確診。

1.2方法：采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，患者取膀胱截石位，采用德國Wolf9.8輸尿管硬鏡，配合國產(chǎn)氣壓彈道碎石機及液壓灌注泵，經(jīng)尿道插入 F8號普通導(dǎo)尿管 ，引導(dǎo)輸尿管鏡進入膀胱，以F4或F5號輸尿管導(dǎo)管自患側(cè)輸尿管開口插入，引導(dǎo)輸尿管鏡上行，找到結(jié)石后關(guān)閉灌注泵。經(jīng)輸尿管鏡工作通道插入直徑為1mm碎石探桿，將結(jié)石輕壓在輸尿管壁上。氣壓為1.5-2.0kpa，單發(fā)或連發(fā)脈沖將結(jié)石擊碎，一般至小于2mm，較大碎塊用取石鉗取出，盡量少用取石鉗操作。對合并較大炎肉的病例，必要時先用異物鉗將息肉鉗夾清除，再行碎石。所有病例在碎石后均放置D-J管2-4周，并留置導(dǎo)尿管1-2天。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素5天左右，出院前行B超及KUB復(fù)查。

2、結(jié)果

56例患者中47例采用輸尿管鏡手術(shù)成功（其中并發(fā)輸尿管息肉26例，輸尿管彎曲11例，狹窄8例），結(jié)石粉碎后全部排出，成功率83.9%；5例改行開放手術(shù)取石，其中1例為嚴重石街患者，1例找不到輸尿管外口，3例為炎癥嚴重，置鏡困難；3例結(jié)石上移至腎盂，僅留置D-J管；1例為膿腎患者，僅行腎穿刺造瘺術(shù)?；颊咝g(shù)后均有不同程度血尿及輕微腰腹部疼痛，53例3-5天后癥狀消失，3例術(shù)后出現(xiàn)高熱，腰腹部劇痛，加強抗感染后，癥狀消除；無輸尿管脫套、撕裂、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

3、討論

對于輸尿管中下段結(jié)石，體外沖擊波碎石（ESWL）因其創(chuàng)傷小、費用低、定位方便、無需麻醉、可在門診完成等優(yōu)點，易被患者接受，但某些因素如結(jié)石部位息肉形成、炎性組織包裹、患側(cè)腎功能、骨骼和腸道氣體對定位的影響和沖擊波的阻擋等，常會影響ESWL的療效，增加殘留結(jié)石的發(fā)生率，據(jù)文獻報道，ESWl治療輸尿管下段結(jié)石排凈率在56%～93%，再次治療率為10%～30%[1]。本文通過對56例ESWL失敗病例患者的臨床資料進行分析，發(fā)現(xiàn)有如下特點：1）病史較長，本組患者病史1周—5年，平均4個月。結(jié)石在同一部分的長時間停留，易引起周圍組織的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肉芽、疤痕形成，管壁增厚、管腔狹窄等病理變化，導(dǎo)致結(jié)石的嵌頓、包裹，這種情況下，即使ESWL下結(jié)石被擊碎也難以排出[2]；2）結(jié)石較大，本文56例病例，結(jié)石大小0.8cm*0.7cm—2.2cm*1.5cm，其中超過1.0cm者32例。有研究報道當(dāng)結(jié)石直徑超過1.0cm時即難以通過輸尿管，易嵌頓于輸尿管中，對輸尿管造成損傷，引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致炎性肉芽、息肉增生甚至引起輸尿管的狹窄，影響被擊碎的結(jié)石的排出[3]；3）腎積水形成，腎功能受損，56例患者中輕度積水27例，中度積水24例，重度積水5例。擊碎的輸尿管結(jié)石的排出必須依靠尿液的沖刷，而腎臟不同程度的積水導(dǎo)致了腎功能不同程度的損壞，特別是病程較長的患者腎功能損壞更嚴重，泌尿減少，結(jié)石被擊碎也難以排除，導(dǎo)致ESWL的失敗。

近年來隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管鏡逐漸成為治療輸尿管結(jié)石的重要選擇，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、相對安全、可反復(fù)進行、治療結(jié)石一步到位等優(yōu)點，能有效處理ESWL術(shù)后石街形成等問題，且在處理結(jié)石的同時可以處理輸尿管息肉等并發(fā)癥，目前應(yīng)用較廣的是輸尿管鏡下氣壓彈道碎石，開展于上世紀90年代，利用壓縮機產(chǎn)生的壓縮空氣的能量驅(qū)動碎石手柄內(nèi)的碎石桿，產(chǎn)生脈沖式撞擊將石頭擊碎，碎石效果確切，其過程不產(chǎn)生熱能，碎石桿撞擊幅度小于2mm，對粘膜只產(chǎn)生短暫而輕微的損傷，無長期影響，是ESWL失敗后的首選治療方法[4， 5]。本組資料56例ESWL失敗患者中47例一次原位碎石成功，成功率83.9%。

綜上所述，對輸尿管中下段結(jié)石ESWL術(shù)后結(jié)石殘留的患者，應(yīng)仔細詢問病史，完善B超、泌尿系靜脈造影等檢查，了解其病程長短，結(jié)石大小、位置，腎臟積水程度等情況，有條件的醫(yī)院可以完善雙腎ECT，以準(zhǔn)確了解患側(cè)腎臟功能。對于病史較長，結(jié)石在原位停留時間超過3個月，結(jié)石直徑大于1cm[3]，泌尿系靜脈造影腎臟不顯影或顯影較差，ESWL成功率低，應(yīng)盡早行輸尿管鏡碎石取石術(shù)。有文獻報道輸尿管結(jié)石如第一次ESWL治療無效再行ESWL治療的排石率明顯降低，而建議第一次ESWL治療失敗的輸尿管結(jié)石應(yīng)改為輸尿管鏡取石以避免因為無效的多次ESWL而造成并發(fā)癥[6]；另有研究顯示，受定位困難等因素的影響，輸尿管中下段結(jié)石ESWL較易失敗，療效相對上段結(jié)石差[7]，而反復(fù)多次的體外沖擊波碎石不僅不能提高結(jié)石的排凈率，反而容易加重輸尿管的損傷，導(dǎo)致輸尿管組織纖維變性、狹窄、腎功能受損等嚴重后果[8]，所以雖然輸尿管結(jié)石ESWL原則上不超過3次，但對于輸尿管中下段結(jié)石，可以適當(dāng)放寬ESWL改輸尿管鏡碎石取石術(shù)的指征，對于病史較長，結(jié)石較大，懷疑有息肉、狹窄形成，患側(cè)腎功能較差的患者，甚至可以直接選擇輸尿管鏡碎石取石術(shù)。

4、結(jié)論

ESWL是治療輸尿管結(jié)石廣泛使用的方法，經(jīng)濟簡便，但有一定的局限性，ESWL術(shù)后結(jié)石的排除受到輸尿管是否通暢、腎功能是否良好等因素的影響。對于ESWL術(shù)后結(jié)石殘留的輸尿管中下段結(jié)石患者，應(yīng)仔細詢問其病史，完善B超、泌尿系靜脈造影、腎ECT等檢查，對于病史較長（結(jié)石在原位停留超過3個月）、結(jié)石較大（≥1cm）或不規(guī)則，患側(cè)腎功能較差的患者，應(yīng)盡早改輸尿管鏡碎石取石術(shù)，以免因反復(fù)的體外沖擊波碎石而導(dǎo)致輸尿管狹窄、腎功能受損等并發(fā)癥的發(fā)生。

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