導(dǎo)語：醫(yī)保局十四五工作計劃一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

縣醫(yī)療保障局屬于2019年度機(jī)構(gòu)改革單位之一，于2019年3月25日正式掛牌成立。職能職責(zé)逐步將縣人力資源和社會保障局的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險，縣發(fā)展改革和商務(wù)投資促進(jìn)局藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理，縣民政局的醫(yī)療救助等職能職責(zé)及相關(guān)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障行政職責(zé)整合，組建縣醫(yī)療保障局，作為縣政府工作部門。近2年來，縣醫(yī)療保障局的各項工作在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在州醫(yī)療保障行政主管局指導(dǎo)下和各相關(guān)部門密切協(xié)調(diào)配合下，“十三五”期間，我局采取有效措施，強(qiáng)化征繳擴(kuò)面、狠抓“兩定”管理，不斷規(guī)范基金安全運(yùn)行，加強(qiáng)藥品集中采購各項工作，始終堅持以“民生為本，促進(jìn)和諧”為工作主線，以“抓熱點、促亮點、攻難點”為工作核心，強(qiáng)化責(zé)任，充分發(fā)揮醫(yī)療保障局的職能作用。

一、“十三五”期間及2020年工作開展情況

（一）征繳擴(kuò)面工作。我局采取有效措施，強(qiáng)化醫(yī)療保險擴(kuò)面征繳工作，參保覆蓋范圍擴(kuò)大至全縣各類企、事業(yè)單位、個體勞動者、自由職業(yè)者。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會保障中心和社區(qū)打造全縣醫(yī)保業(yè)務(wù)平臺，加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，開通“金保”專網(wǎng)，貫徹為民、便民、利民的服務(wù)宗旨。通過政策宣講、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等方式積極提升24個鄉(xiāng)鎮(zhèn)和4個社區(qū)的經(jīng)辦能力。以傳統(tǒng)“紙媒”加“網(wǎng)媒”進(jìn)行形式多樣的醫(yī)療保險政策宣傳，通過qq群、微信群和短信群發(fā)，讓參保群眾明白參保繳費(fèi)時間、待遇享受時間、參保程序和方式；同時，印制政策宣傳資料，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)網(wǎng)格優(yōu)勢，將宣傳資料由社保員和網(wǎng)格員送到群眾家里，盡力方便廣大農(nóng)牧民群眾參保，全面提升醫(yī)療保障政策的知曉度，從而促進(jìn)廣大農(nóng)牧民群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的自覺性。2年來，截止2019年12月31日，城鎮(zhèn)職工參保單位有87個，參保人數(shù)達(dá)7887人；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)60734人，目標(biāo)任務(wù)是60800人，參保率達(dá)99.89%，覆蓋率100%。截止2020年10月20日，城鎮(zhèn)職工參保單位有134個，參保人數(shù)達(dá)7282人，參保率達(dá)100%。城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)59822人，目標(biāo)任務(wù)為60000人，參保率達(dá)99.70%。2年來，一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹄塾嬚魇?0238.10萬元。其中：1、截止2019年1-12月征收6172.05萬元（其中：基本醫(yī)療保險單位繳費(fèi)3050.91萬元；個人繳費(fèi)1803.96萬元；公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助征收1137.83萬元；企業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助征收68.92萬元；補(bǔ)充醫(yī)療保險105.91萬元;利息收4.52萬元。2、截止2020年10月20日，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹫魇?066.05萬元（其中：基本醫(yī)療保險單位繳費(fèi)2409.78萬元；個人繳費(fèi)940.80萬元；公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助征收581.22萬元；企業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助征收54.32萬元；補(bǔ)充醫(yī)療保險78.63萬元;利息收1.3萬元）。二是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金累計征收4293.53萬元。其中：1、截止2019年12月31日，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險征收2370.14萬元（個人繳納338.48萬元、利息收入2.09萬元、州級級下?lián)苁杖?250萬元、省級財政下?lián)?29.65萬元；省級代繳74.78萬元；州級代繳21.10萬元；縣級代繳76.42萬元；縣級配套177.62萬元）。2、截止2020年10月23日，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險征收1923.39萬元（個人繳納822.52萬元、利息收入0.87萬元）。（二）“兩定”監(jiān)管工作1、服務(wù)協(xié)議簽訂。按照每年服務(wù)協(xié)議簽訂時間，完成縣級3家定點醫(yī)院、24個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和13家定點藥店簽訂了服務(wù)協(xié)議，對縣醫(yī)院簽訂總額付費(fèi)協(xié)議、單病種付費(fèi)協(xié)議、費(fèi)用總控協(xié)議簽訂，服務(wù)協(xié)議簽訂率達(dá)100%。2、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。一是醫(yī)療保障局成立醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理股室，組成工作組定期開展定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查，通過巡查、抽查，核實住院人員身份、嚴(yán)查掛床住院、冒名住院等違規(guī)情況查處；二是專人負(fù)責(zé)通過智能審核對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，對發(fā)生較高的醫(yī)療費(fèi)用、有疑問費(fèi)用、不合理費(fèi)用、外傷費(fèi)用、掛靠參保等情形進(jìn)行監(jiān)督管理。三是加強(qiáng)動態(tài)監(jiān)管。結(jié)合日常審核、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控及每月總控結(jié)算表，分季度、半年、全年進(jìn)行基金統(tǒng)計及分析，從而動態(tài)的分析基金的走向，根據(jù)醫(yī)院的費(fèi)用情況、發(fā)病人群、基金支出種類和地域等分析，找出日常監(jiān)管的重點和總額控制的方向，及時給醫(yī)院反饋情況，調(diào)整工作管理方法，化解基金風(fēng)險。四是嚴(yán)格檢查處罰。通過監(jiān)督檢查、明察暗訪、問題反饋、舉報等方式，強(qiáng)化定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點藥店監(jiān)管，對違規(guī)單位進(jìn)行通報批評、限期整改和行政處罰，情節(jié)嚴(yán)重的給予解除服務(wù)協(xié)議，停止醫(yī)保結(jié)算和個人賬戶刷卡的處罰，甚至移交司法機(jī)關(guān)。（三）風(fēng)險防控工作。一是認(rèn)真開展基金風(fēng)險防范工作，實施單位內(nèi)控檢查和2019－2020年度基金安全防控內(nèi)部審計、內(nèi)部專項檢查，規(guī)范工作流程和經(jīng)辦行為，審計發(fā)現(xiàn)問題及時提出，強(qiáng)化整改。二是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立不相容崗位分離控制的相互制約機(jī)制，在保證系統(tǒng)安全性的基礎(chǔ)上，建立以監(jiān)督制約為內(nèi)涵的內(nèi)部授權(quán)管理制度，各業(yè)務(wù)部門按工作職責(zé)確定職工權(quán)限等級，由醫(yī)療保障事務(wù)中心統(tǒng)一授權(quán)并管理，確保各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)及人員在權(quán)限范圍內(nèi)行使職權(quán)；同時，以不相容原則為重點，加強(qiáng)內(nèi)部牽制，將重要業(yè)務(wù)分崗處理，每個經(jīng)辦人分設(shè)不同的處理權(quán)限，形成業(yè)務(wù)操作既相互配合、又相互制約的關(guān)系，使授權(quán)與批準(zhǔn)，批準(zhǔn)與執(zhí)行，執(zhí)行與審核，審核與記錄，記錄與檢查相互分離。三是為控制基金合理增長，繼續(xù)對我縣人民醫(yī)院實行醫(yī)療費(fèi)用總額控制，改革居民均次付費(fèi)為總控管理，特別是對發(fā)生費(fèi)用在20萬以上的縣人民醫(yī)院總額控制進(jìn)行了重點預(yù)算。通過上述有效措施，保證了醫(yī)療保障基金的收支平衡，提升了對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度，加強(qiáng)了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)監(jiān)督管理有效地遏制醫(yī)療費(fèi)用的過度增長，有效地提高業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力，保障了醫(yī)療保險健康持續(xù)發(fā)展，確保了醫(yī)療保險基金安全有效的運(yùn)用。（四）藥品集采工作按照國務(wù)院、省、州有關(guān)國家藥品集中采購工作要求，我局積極與縣衛(wèi)生健康局對接，圓滿完成我縣26家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一批、第二批、第三批國家藥品集中采購各項工作任務(wù)。（五）主要創(chuàng)新工作自2019年機(jī)構(gòu)改革以來，針對群眾關(guān)心的熱點，進(jìn)行調(diào)研，并向縣委、縣政府主管領(lǐng)導(dǎo)建言獻(xiàn)策，進(jìn)一步促進(jìn)實施《藏族自治州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》；調(diào)整困難群體城鄉(xiāng)居民大病保險起付線降低50%，提高5%報銷比例的政策；提高農(nóng)村最低生活保障人員（農(nóng)村低保）基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，自2021年起，由原來政府補(bǔ)助60元調(diào)整為按照個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)50%補(bǔ)助代繳。調(diào)整城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌報銷最高支付限額，一檔實報100元，二擋實報150元，切實提高低保人群的醫(yī)療保障水平。2020年7月1日起實施醫(yī)療救助實行“一單制”結(jié)算。通過機(jī)構(gòu)改革，整合醫(yī)療保障職能職責(zé)，建立健全和完善基本醫(yī)療保險制度，建立了以基本醫(yī)療保險為主體，生育保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等多層次醫(yī)療保障體系。

二、“十四五”期間工作任務(wù)和目標(biāo)計劃

基本醫(yī)療保障是國家的主要惠民措施之一，建立健全與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療保障體系，是經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展和建立和諧社會的必然要求，為使我縣醫(yī)療保險事業(yè)在這五年中持續(xù)健康發(fā)展，特制定以下計劃：

（一）工作任務(wù)

1、加大醫(yī)療保險擴(kuò)面征繳力度。當(dāng)前，我們要抓住《社會保險法》實施的有利時機(jī)，做好醫(yī)療保險的擴(kuò)面工作，就我縣而言，要重點抓好城鎮(zhèn)職工非公經(jīng)濟(jì)組織及靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險的擴(kuò)面工作和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險擴(kuò)面參保工作。同時還要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸬恼魇蘸凸芾?，確保醫(yī)保待遇的及時足額發(fā)放。2、加大醫(yī)療保險制度改革完善力度。按照基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助的框架設(shè)計，貫徹落實《藏族自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》、《藏族自治州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》、《城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險辦法》、《城鄉(xiāng)居民大病保險辦法》，建立一制兩檔、同步補(bǔ)充的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度、城鄉(xiāng)居民大病保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助制度。加強(qiáng)醫(yī)療保險基金監(jiān)管，研究制定長效的管理辦法和便捷有序的管理流程，采取有效措施遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，穩(wěn)步推進(jìn)異地就醫(yī)即時結(jié)算平臺建設(shè)工作，提高社會服務(wù)水平。穩(wěn)步推進(jìn)生育保險制度改革，合理控制生育保障水平，規(guī)范生育保險項目給付條件和給付標(biāo)準(zhǔn)，逐步擴(kuò)大生育保險覆蓋范圍，提高生育保險保障能力，切實保障女職工在生育期間的基本生活和醫(yī)療待遇。3、加大醫(yī)療保險基金監(jiān)管力度。制定完善醫(yī)療保險基金管理與監(jiān)督機(jī)制，完善內(nèi)控制度和內(nèi)部審計制度，依法實施對醫(yī)療保險基金預(yù)決算、基金征收、支出、結(jié)余和管理運(yùn)營的全程監(jiān)督。嚴(yán)格執(zhí)行財經(jīng)紀(jì)律，嚴(yán)禁截留、擠占、挪用醫(yī)療保險基金，保證醫(yī)療保險基金的安全。建立醫(yī)療保險基金及時預(yù)警監(jiān)測制度和醫(yī)療保險基金運(yùn)行分析決策機(jī)制，確保醫(yī)療保障制度穩(wěn)健運(yùn)行。4、加強(qiáng)藥品集中采購工作。按照國家藥品采購各項工作的要求，全面貫徹落實國務(wù)院、省、州有關(guān)國家藥品集中采購工作要求，積極與縣衛(wèi)生健康局協(xié)調(diào)配合，圓滿完成我縣26家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)國家藥品集中采購各項工作任務(wù)。

（二）工作目標(biāo)

1、基本醫(yī)療保險。在逐步規(guī)范參保行為，取消城鄉(xiāng)戶籍居民重復(fù)參保，力爭“十四五”期末，我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)到100%；城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)達(dá)到戶籍人口數(shù)。2、生育保險。由于目前生育保險實施范圍比較小，只限于企業(yè)和個人，力爭在“十四五”期間，向上級反映爭取將公務(wù)員和事業(yè)單位納入生育保險擴(kuò)面范圍。3、組織和實施“十四五”期間醫(yī)療保障局行政辦公大樓和信息化中心項目建設(shè)（含蓋22個鄉(xiāng)鎮(zhèn)和4個社區(qū)）。