導(dǎo)語(yǔ)：公立醫(yī)院全成本系統(tǒng)建設(shè)探討一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：為了進(jìn)一步提高我國(guó)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范性，加強(qiáng)公立醫(yī)院業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)融合可行性，推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)療改革進(jìn)程，國(guó)家衛(wèi)健委提出了公立醫(yī)院全成本核算。本文以某公立醫(yī)院為例，詳細(xì)描述了S醫(yī)院作為省屬公立三甲醫(yī)院構(gòu)建全成本系統(tǒng)的全流程，探索全成本系統(tǒng)在公立醫(yī)院的主要應(yīng)用場(chǎng)景，旨在分析該公立醫(yī)院應(yīng)用全成本系統(tǒng)的發(fā)揮的作用、面臨的難點(diǎn)以及存在的不足，思考如何進(jìn)一步建設(shè)和完善全成本系統(tǒng)，更為科學(xué)合理的開展成本管理，助力醫(yī)院發(fā)展。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；全成本；成本核算

2021年2月國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，其中對(duì)公立醫(yī)院成本核算的方法、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性提出了新的、更高的要求。全成本系統(tǒng)作為新的核算體系，能夠建立完善的醫(yī)院成本核算機(jī)制，并直接把成本結(jié)果轉(zhuǎn)化成績(jī)效考核的成本工分，讓成本核算真正發(fā)揮指導(dǎo)與管理作用。核算體系從HIS、EMR、會(huì)計(jì)核算、人力資源、物資系統(tǒng)、固定資產(chǎn)等系統(tǒng)采集原始明細(xì)數(shù)據(jù)，同時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)“四類三級(jí)”分?jǐn)偡椒ɑ蜥t(yī)院自定義分?jǐn)偡椒▽?shí)現(xiàn)科室成本全面、真實(shí)、準(zhǔn)確的歸集和分解，有效反映全院、醫(yī)療、科室不同層級(jí)的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和成本構(gòu)成，及時(shí)發(fā)現(xiàn)成本管控薄弱點(diǎn)，實(shí)施針對(duì)性的節(jié)能降耗增效措施。

1醫(yī)院全成本系統(tǒng)

1.1單位概況

本文研究的公立醫(yī)院是集預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)和教學(xué)、科研為一體的省屬公立三甲醫(yī)院，執(zhí)行政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則，根據(jù)上級(jí)部門對(duì)全成本核算提出要求，于2021年正式構(gòu)建和啟用全成本系統(tǒng)，搭建對(duì)醫(yī)院的全成本核算。1.2組織機(jī)構(gòu)醫(yī)院財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)成本核算的總牽頭，負(fù)責(zé)全成本系統(tǒng)的建設(shè)，包括成本中心的分類、成本分?jǐn)偟姆椒ㄟx擇、成本數(shù)據(jù)的歸集和賬務(wù)處理等。醫(yī)院采購(gòu)科室負(fù)責(zé)將耗材和資產(chǎn)的費(fèi)用化數(shù)據(jù)匯總至財(cái)務(wù)科，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，并直接對(duì)接臨床科室。醫(yī)院人事部門負(fù)責(zé)醫(yī)院科室人員數(shù)據(jù)的歸集、人員成本的歸集。醫(yī)院信息科負(fù)責(zé)推進(jìn)全成本系統(tǒng)的實(shí)施，對(duì)接實(shí)施公司推進(jìn)系統(tǒng)的開發(fā)與完善。

1.3成本類別

直接成本：此類成本的發(fā)生與相關(guān)臨床成本中心直接相關(guān)，臨床成本中心為此項(xiàng)成本發(fā)生的主要受益方。間接成本：無(wú)法區(qū)分成本中心的相關(guān)成本，需要按照院部根據(jù)實(shí)際需要制定合理的分?jǐn)偡椒▉?lái)分?jǐn)傊粮鞒杀局行模绮^(qū)的護(hù)理成本為多個(gè)臨床科室共同受益，需要在多個(gè)科室進(jìn)行分?jǐn)偂?

1.4科室分類

臨床科室：直接與病人接觸的科室或有創(chuàng)造收入的科室。在醫(yī)院部分醫(yī)技科室由于單獨(dú)核算且創(chuàng)造收入，目前暫時(shí)把這類科室也劃分為臨床科室。醫(yī)技科室：協(xié)助臨床科室進(jìn)行診斷的科室，本身不接收病人，也沒有獨(dú)立收入。醫(yī)輔科室：主要是消毒供應(yīng)室、收費(fèi)處等部門，同樣為不收病人且無(wú)收入的科室。行政后勤科室：負(fù)責(zé)醫(yī)院行政類的相關(guān)事務(wù)，處理后勤保障事項(xiàng)，例如辦公室財(cái)務(wù)科等。

1.5成本分?jǐn)偡椒?

按業(yè)務(wù)收入分?jǐn)偅焊鶕?jù)各臨床科室的業(yè)務(wù)收入占總業(yè)務(wù)收入的比例，進(jìn)行分?jǐn)?。主要涉及到的分?jǐn)傢?xiàng)目，一是直接成本的分?jǐn)?，由于要進(jìn)行更細(xì)化的成本核算醫(yī)院需要對(duì)臨床科室細(xì)分為門診和住院兩部分，為了明確這兩部分成本的具體發(fā)生額，所以按照業(yè)務(wù)收入的方法將各臨床科室的直接成本分成門診和住院。二是醫(yī)輔部門，因?yàn)楣ぷ髁糠ê驼加妹娣e比例法對(duì)該公立醫(yī)院實(shí)際情況不太適用，因此根據(jù)指引選擇了業(yè)務(wù)收入分配法，將收費(fèi)處、供應(yīng)室等部門的成本進(jìn)行分?jǐn)?。科室人?shù)分?jǐn)偡ǎ杭锤鶕?jù)各臨床科室的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的比例為基礎(chǔ)，進(jìn)行成本分?jǐn)?。該公立醫(yī)院將行政后勤科室的成本按此方案分?jǐn)偅蛐姓笄诳剖业陌l(fā)生成本很難找到一個(gè)變量來(lái)錨定和臨床科室的關(guān)系，科室人數(shù)比例較為實(shí)際可用。臨床科室開單醫(yī)技科室執(zhí)行的比例分配法：即按臨床開單的金額比例來(lái)分?jǐn)傖t(yī)技科室的成本。這個(gè)方法該公立醫(yī)院主要用來(lái)分?jǐn)偢麽t(yī)技科室的相關(guān)成本，因?yàn)楦髋R床科室實(shí)施的項(xiàng)目各有不同，導(dǎo)致其使用到的醫(yī)技資源差別非常大。若單純按照業(yè)務(wù)收入來(lái)劃分較不科學(xué)，如醫(yī)院的腫瘤科，業(yè)務(wù)收入占比較大但實(shí)際使用到醫(yī)技科室的資源非常少，主要為藥品成本。若按照業(yè)務(wù)收入的比例進(jìn)行醫(yī)技科室成本的分?jǐn)?，?shì)必造成腫瘤科分?jǐn)偟酱蟛糠值尼t(yī)技科室成本，這顯然不合理。因此按照臨床開單金額的比例進(jìn)行分?jǐn)?，符合收支平衡的原則，較符合實(shí)際。藥品收入的比例分?jǐn)偡ǎ喊凑崭髋R床科室的藥品收入金額為基礎(chǔ)進(jìn)行分?jǐn)?。主要分?jǐn)偟氖撬幏颗c藥劑科的成本。實(shí)際占用床日數(shù)分?jǐn)偡ǎ喊凑张R床科室實(shí)際占用床日數(shù)的比例分?jǐn)偛^(qū)的護(hù)理成本。因?yàn)獒t(yī)院為病區(qū)制，多個(gè)臨床科室形成一個(gè)病區(qū)，病區(qū)內(nèi)的護(hù)理資源存在一定程度上的共享，因此各個(gè)臨床科室的護(hù)理成本無(wú)法精準(zhǔn)識(shí)別。根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際，將各病區(qū)護(hù)理成本按病區(qū)集中歸集，按照臨床科室實(shí)際占用床日數(shù)的比例，將各病區(qū)的護(hù)理成本分?jǐn)傊敛^(qū)內(nèi)的臨床科室的直接成本中。

1.6成本分?jǐn)偭鞒?

首先，歸集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，將分?jǐn)偡桨钢兴枰臄?shù)據(jù)進(jìn)行歸集，如各科室收入、科室人數(shù)、開單收入等，由系統(tǒng)接口鏈接至全成本系統(tǒng)進(jìn)行歸集和計(jì)算。其次，將各科室進(jìn)行醫(yī)療業(yè)務(wù)支出歸集，能夠直接計(jì)入即直接計(jì)入，護(hù)理成本分?jǐn)傆?jì)入，在賬務(wù)上按照上述的科室分類形成部門賬，全成本系統(tǒng)從財(cái)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行取數(shù)計(jì)算，此項(xiàng)為各科室直接成本。而后，按照分項(xiàng)逐級(jí)分步結(jié)轉(zhuǎn)法，將行政后勤成本攤至臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔；其次將醫(yī)輔類科室成本向臨床和醫(yī)技科室分?jǐn)?；最后將醫(yī)技科室的成本向臨床科室分?jǐn)?。形成醫(yī)療成本。該項(xiàng)操作在系統(tǒng)內(nèi)完成，系統(tǒng)已按上述成本分?jǐn)偡椒ㄟM(jìn)行定義，直接成本數(shù)據(jù)已取數(shù)。最后，針對(duì)財(cái)政項(xiàng)目和科教資金補(bǔ)助形成的固定資產(chǎn)折舊和無(wú)形資產(chǎn)攤銷進(jìn)行歸集和分?jǐn)?，分別形成醫(yī)療全成本、醫(yī)院全成本。在上述基礎(chǔ)上，通過歸集和分?jǐn)?，?jì)算相應(yīng)的項(xiàng)目成本、診次和床日成本、病種成本等。

2醫(yī)院全成本系統(tǒng)應(yīng)用分析

2.1臨床科室績(jī)效評(píng)價(jià)

目前醫(yī)院采用的臨床科室績(jī)效評(píng)價(jià)方法有兩種，一是用預(yù)算執(zhí)行率來(lái)評(píng)價(jià)臨床科室，二是用直接成本結(jié)余來(lái)評(píng)價(jià)臨床科室。在全成本系統(tǒng)建立以后，嘗試以全成本結(jié)余的方法來(lái)輔助評(píng)價(jià)各臨床科室的工作完成情況。預(yù)算執(zhí)行率評(píng)價(jià)法以年初院部對(duì)各臨床科室下達(dá)的收入預(yù)算為基礎(chǔ)，在年底依據(jù)各臨床科室的實(shí)際完成收入（按開單的收入）來(lái)計(jì)算執(zhí)行率，執(zhí)行率越高評(píng)價(jià)越好；直接成本結(jié)余評(píng)價(jià)的方法是年底將各科室全年的直接成本發(fā)生額以及科室收入發(fā)生額做差，得出科室的結(jié)余，結(jié)余越多則評(píng)價(jià)越好。全成本結(jié)余評(píng)價(jià)法以全成本系統(tǒng)分?jǐn)傆?jì)算后得出的醫(yī)療成本為基礎(chǔ)，用各科室的收入減去醫(yī)療成本，得出全成本結(jié)余，全成本結(jié)余越高則評(píng)價(jià)越好。在2021年的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)下，筆者將三種口徑下評(píng)價(jià)排名前三的科室取出做分析比較，詳見表1由上表可見，在不同口徑下，科室的績(jī)效評(píng)價(jià)反映有較大的差別，主要原因有以下三點(diǎn)：一是預(yù)算口徑下，傾向于篩選出總收入體量較大的科室和較小型的科室。因?yàn)榭偸杖塍w量較大，預(yù)算收入完成情況較好，執(zhí)行率自然就高，就如表中的腫瘤科收入體量為全院最高。同時(shí)小型科室因?yàn)樵翰繉?duì)其設(shè)置的預(yù)算目標(biāo)一般較好達(dá)到，因此這類科室的預(yù)算執(zhí)行率也會(huì)比較亮眼，如表中的皮膚科和眼科。二是直接成本結(jié)余口徑下，傾向于篩選出全口徑結(jié)余大的科室，不重視科室的收入結(jié)構(gòu)，同時(shí)對(duì)醫(yī)技、醫(yī)輔、行政的成本無(wú)法體現(xiàn)。如表1中的肝膽內(nèi)科和心血管科收入結(jié)構(gòu)中檢查化驗(yàn)收入的占比較大，較不符合目前上級(jí)單位對(duì)醫(yī)院的發(fā)展要求，但在該口徑下卻無(wú)法控制此要素。三是全成本結(jié)余口徑下，傾向于選出醫(yī)療服務(wù)性收入占比較大的，同時(shí)成本控制較優(yōu)的科室。表1中全成本口徑下評(píng)價(jià)較好的三個(gè)科室，都為檢查化驗(yàn)收入占比較少，藥占比較少的科室。因此這類科室在前期系統(tǒng)進(jìn)行成本分?jǐn)偟倪^程中分?jǐn)偟降某杀据^少，從而脫穎而出。綜上，將全成本系統(tǒng)用于科室的績(jī)效評(píng)價(jià)有一定的參考價(jià)值，值得進(jìn)一步推進(jìn)使用。

2.2診次成本、床日成本的評(píng)價(jià)

診次成本為臨床科室每個(gè)門急診人次所發(fā)生的成本。在全成本系統(tǒng)的實(shí)施下，診次成本將會(huì)包含每個(gè)門急診人次所發(fā)生的全口徑成本。科室門診醫(yī)療成本由系統(tǒng)進(jìn)過分?jǐn)偤蟮贸觯骺剖业拈T急診人次則需要從HIS系統(tǒng)建立接口取數(shù)，兩者相除即可得到結(jié)果。床日成本為臨床科室每住院床日所發(fā)生的成本，通過全成本系統(tǒng)，能夠?qū)⑨t(yī)技、醫(yī)輔、行政的相關(guān)成本合理分?jǐn)傊撩看踩罩?，科室住院醫(yī)療成本由系統(tǒng)進(jìn)過分?jǐn)偤蟮贸觯剖覍?shí)際住院床日數(shù)同樣需要從HIS系統(tǒng)取數(shù)。診次成本和床日成本通過全成本系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，能夠站在全院總成本發(fā)生的角度進(jìn)行分析，便于院部對(duì)各個(gè)臨床科室的成本控制水平有針對(duì)性對(duì)的進(jìn)行管控和提升。

3醫(yī)院全成本系統(tǒng)的思考

3.1醫(yī)院全成本系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)

促進(jìn)業(yè)財(cái)融合，數(shù)據(jù)共通。醫(yī)院使用全成本系統(tǒng)一定程度上能夠促進(jìn)臨床科室的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財(cái)務(wù)科財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的融合，避免業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)不符而導(dǎo)致的決策偏差，同時(shí)為之后醫(yī)療財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)互通打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。提高臨床科室評(píng)價(jià)的合理性，符合醫(yī)院發(fā)展方向。醫(yī)院使用全成本系統(tǒng)輔助進(jìn)行臨床科室的績(jī)效評(píng)價(jià)，能夠促使臨床科室往提高醫(yī)療服務(wù)收入，降低檢查化驗(yàn)收入，降低藥占比的方向去思考。同時(shí)能夠積極發(fā)展新技術(shù)，提高醫(yī)療服務(wù)水平，為患者帶來(lái)福祉，這也是上級(jí)部門對(duì)公立醫(yī)院發(fā)展的要求。增強(qiáng)院部決策力，便于領(lǐng)導(dǎo)參考使用。全成本系統(tǒng)是站在整個(gè)醫(yī)院的角度進(jìn)行處理和分析數(shù)據(jù)，以往的數(shù)據(jù)處理往往只局限于各個(gè)科室，使得院部在做醫(yī)院發(fā)展決策時(shí)不能全盤考慮整個(gè)醫(yī)院的情況。而通過全成本系統(tǒng)，立足于整個(gè)醫(yī)院的成本，讓領(lǐng)導(dǎo)使用的數(shù)據(jù)能夠更加全面和直觀，一定程度上能夠提升醫(yī)院收支平衡的水平。

3.2醫(yī)院全成本系統(tǒng)的不足

各科室成本意識(shí)不強(qiáng)，配合度較差。因醫(yī)院建院時(shí)間較短，目前人手仍有空缺。這使得在全成本系統(tǒng)建設(shè)的過程中各部門積極性不高，完成時(shí)間較長(zhǎng)，完成度較差。各臨床科室的成本核算專員往往由護(hù)士兼職，無(wú)法全力配合系統(tǒng)的實(shí)施。各系統(tǒng)互通有一定難度，取數(shù)困難。醫(yī)院臨床收入端使用的系統(tǒng)是Y公司提供，財(cái)務(wù)、資產(chǎn)系統(tǒng)是N公司提供。由于全成本系統(tǒng)屬于N公司，所以在財(cái)務(wù)系統(tǒng)和資產(chǎn)系統(tǒng)方面的取數(shù)一般能夠取的準(zhǔn)確、快速。而涉及到Y(jié)公司的相關(guān)系統(tǒng)，如涉及到醫(yī)療項(xiàng)目收入、病種收入、人次、床日等數(shù)據(jù)，需要取數(shù)的時(shí)候流程非常繁雜。必須先在N公司提交需求，而后需要向Y公司申請(qǐng)一個(gè)數(shù)據(jù)接口方便取數(shù)，如果之后數(shù)據(jù)口徑有變，又要重新向Y公司申請(qǐng)接口。但在流程中，往往Y公司不愿意全力配合，造成全成本系統(tǒng)目前部分功能仍無(wú)法實(shí)現(xiàn)，導(dǎo)致功能的浪費(fèi)。財(cái)務(wù)賬面規(guī)范性需加強(qiáng)。全成本系統(tǒng)的各科室直接成本來(lái)源是取自財(cái)務(wù)系統(tǒng)部門賬，因此財(cái)務(wù)賬面的準(zhǔn)確性決定了全成本系統(tǒng)的準(zhǔn)確性。實(shí)施過程中主要發(fā)現(xiàn)兩個(gè)問題，一是部分醫(yī)技科室由于歷史原因，部門賬設(shè)置在了臨床科室，影響了全成本系統(tǒng)的分?jǐn)?。二是成本的入賬口徑?jīng)]有固定，一旦發(fā)生變化會(huì)影響之前的分析數(shù)據(jù)。

3.3完善醫(yī)院全成本系統(tǒng)的思考

建立全成本的專門管理機(jī)構(gòu)，如成立全成本管理小組，將各科室負(fù)責(zé)人組織起來(lái)，使得各臨床科室在全成本工作的配合度上有所提高，并且能夠提高流程的推進(jìn)效率。與Y公司簽訂接口服務(wù)合作合同，將提供數(shù)據(jù)、制作接口費(fèi)用化，提高Y公司的積極性，使得全成本系統(tǒng)后續(xù)功能進(jìn)一步開發(fā)，如項(xiàng)目成本和病種成本可以進(jìn)一步進(jìn)行計(jì)算分析。加強(qiáng)財(cái)務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)化，制定相關(guān)制度和準(zhǔn)則，明確各項(xiàng)核算科室、核算要求、賬務(wù)更改的要求，進(jìn)一步提高財(cái)務(wù)工作的標(biāo)準(zhǔn)化、共享化。

4結(jié)語(yǔ)

全成本系統(tǒng)的建設(shè)與使用對(duì)公立醫(yī)院的成本核算提出了更高的要求，但通過全成本系統(tǒng)的使用一定程度上能夠提高公立醫(yī)院的成本管理水平，為醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展賦予新動(dòng)能。

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作者：黃敬華 單位：福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院