導(dǎo)語(yǔ)：甲狀腺癌并發(fā)癥預(yù)防分析論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的分析結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的臨床和病理特點(diǎn)及對(duì)甲狀腺癌改良手術(shù)方式的探索，提出如何減少甲狀腺癌的漏診與手術(shù)并發(fā)癥防治。方法對(duì)本院8年來(lái)對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫586例并存甲狀腺癌59例的臨床分析。結(jié)果59例甲狀腺癌中乳頭狀癌48例、濾泡狀癌6例、髓樣癌3例、未分化及其他癌2例。其中微小癌（WHO定義最大直徑<1cm）28例(47.5%)。術(shù)中所有病例標(biāo)本均行冷凍切片及常規(guī)病理切片，51例術(shù)中報(bào)告甲狀腺癌，診斷準(zhǔn)確性達(dá)86.5%。對(duì)20例甲狀腺癌行甲狀腺全切加改良頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，另39例均甲狀腺次全切除或近全甲狀腺切除加術(shù)后左甲狀腺素抑制治療。結(jié)論甲狀腺癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有著密切關(guān)系，冷凍切片快速病理檢查是提高術(shù)中甲狀腺癌的檢出率是關(guān)鍵，手術(shù)操作細(xì)致及手術(shù)細(xì)節(jié)上的改進(jìn)可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺癌并發(fā)癥預(yù)防

【Abstract】ObjectiveToanalyzetheclinicalandpathologicalcharactersofnodulargoitercombinedwiththyroidcarcinomaandtoexplorethemodificationofoperationsforthyroidcarcinoma,themethodtoreducethemisdiagnosisandoperationcomplications.Methods59casesofnodulargoitercombinedwiththyroidcarcinomaoutof586casesofnodulargoiterwithin8yearsinourhospitalwereretrospectivelystudied.ResultsAmongthe59cases,therewere48casesofpapillarycarcinoma(81.3%),6casesoffollicularcarcinoma(10.2%)，3casesofmedullarycarcinoma(5.1%)，2casesofundifferentiatedcarcinomaandotherkindofcarcinoma(3.4%).amongthem,therewere28minimumcancer(47.5%).Allthesamplesofthecaseshadfrozensectionexaminationandroutinepathologicalsectionexamination,51hadtheintraoperativereportsofthyroidcarcinomaandthediagnosisaccuracywas86.5%.Totalresectioncombinedwithmodifiedclearanceofnecklymphnodeswascarriedoutin20casesandsubtotalthyroidectomy,theother39caseshadsubtotalornear-totalthyroidectomycombinedwithlevothyroxineintakepostoperatively.ConclusionsThyroidcarcinomaiscloselyrelatedtonodulargoitercombined,pathologicalexaminationoffrozensectionisthekeytoimprovethediagnosticrateforthyroidcarcinoma,carefulnessandimprovementinoperationcanpreventthecomplication.

【Keywords】ThyroidcarcinomaComplicationPrevention

根據(jù)Framingham數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)生率為5%～10%［1］，女性是男性的4倍以上，甲狀腺癌占人類惡性腫瘤＜1%。根據(jù)瑞士一項(xiàng)500例全甲狀腺尸檢研究顯示，甲狀腺癌發(fā)生率為8.6%，其中乳頭狀癌74%，濾泡狀癌16%，髓樣癌9%［2］；而絕大部分地區(qū)的臨床顯性甲狀腺癌的年發(fā)生率男0.9～2.6/10萬(wàn)，女2.0～5.9/10萬(wàn)。作者對(duì)2000年3月至2008年3月共收治手術(shù)治療686例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌59例進(jìn)行總結(jié)分析，報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組59例中男8例，女51例；男：女=1：6.38，發(fā)病年齡18～72歲，平均41.6歲，＞65歲6例。病程1h～28年。所有手術(shù)病人無(wú)一例死亡與切口感染，發(fā)生暫時(shí)性聲音嘶啞5例；甲狀腺功能低下2例。術(shù)后5年每3～6個(gè)月均行TG（甲狀腺球蛋白）水平與甲狀腺功能檢測(cè)，其中有2例甲狀腺乳頭狀癌復(fù)發(fā)。

1.2癥狀與體征

以發(fā)現(xiàn)頸前無(wú)痛性腫塊為表現(xiàn)的34例、健康體檢B超發(fā)現(xiàn)25例；有頸部不適或疼痛的18例，有吞咽或呼吸困難的6例、有聲音嘶啞的2例。B超均提示為實(shí)質(zhì)性、非均質(zhì)性低回聲團(tuán)結(jié)塊。孤立性結(jié)節(jié)21例（其中右葉11例、左葉8例、峽部2例）、多發(fā)性結(jié)節(jié)38例。

1.3手術(shù)方法

20例甲狀腺癌行甲狀腺全切加改良頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，另39例均甲狀腺次全切除或近全甲狀腺切除術(shù)。二次手術(shù)8例。病人均在術(shù)后服用左甲狀腺素片予抑制治療，服藥在清晨餐前0.5h，1次/d頓服，通常對(duì)I、II期病人促甲狀腺激素（TSH）維持在0.1～0.5mIU/L，對(duì)III、IV期病人TSH維持在＜0.1mIU/L［3］。

2結(jié)果

甲狀腺癌59例中乳頭狀癌48例、濾泡狀癌6例、髓樣癌3例、未分化及其他癌2例。其中微小癌（WHO定義最大直徑<1cm）28例(47.5%)，甲狀腺癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有著密切關(guān)系；冷凍切片快速病理檢查是預(yù)防漏診，提高術(shù)中甲狀腺癌檢出率的關(guān)鍵；甲狀腺癌行甲狀腺次全切除術(shù)加中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清除術(shù)或甲狀腺全切加改良頸部淋巴結(jié)清掃是適宜的手術(shù)方式，只要手術(shù)操作細(xì)致，手術(shù)細(xì)節(jié)上適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

3討論

3.1術(shù)前重視對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性的評(píng)估

大約有5%［4］甲狀腺結(jié)節(jié)是惡性的。因此對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)詳盡的病史采集：要詢問(wèn)家族史，有無(wú)頭頸部放射性外照射史，尤其是患兒和男性，有無(wú)碘缺乏或碘過(guò)多，甲狀腺功能狀態(tài)及腫塊的生長(zhǎng)速度。(2)體檢：以末節(jié)指腹尖端檢查腫塊，是一側(cè)還是雙側(cè)，單個(gè)還是多個(gè)，實(shí)性還是囊性，頸內(nèi)靜脈周圍有否腫大質(zhì)較硬的?；純?，單側(cè)，單個(gè)，實(shí)質(zhì)性，與周圍組織粘連，有壓迫癥狀如呼吸困難、聲音嘶啞，頸前淋巴結(jié)否腫大的高度懷疑惡性變。(3)甲狀腺功能與甲狀腺自身抗體的測(cè)定：術(shù)前查游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、TSH了解甲狀腺功能，甲腺自身抗體抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）升高支持慢性甲狀腺炎的診斷。(4)B超與CT檢查：所有病例均行B超檢查，以明確結(jié)節(jié)的部位、大小、數(shù)量、分布情況和質(zhì)地—實(shí)質(zhì)性、囊性和兩者并存，該檢查對(duì)甲狀結(jié)節(jié)，特別是臨床懷疑癌腫的病人行CT檢查，CT對(duì)甲狀腺腫瘤的定性診斷能力為86%。(5)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）是目前較常用的甲狀腺腫瘤診斷方法，近年來(lái)國(guó)外已用FNA取代同位素掃描，作為首選檢查［5］。Solbiati等報(bào)道細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查準(zhǔn)確率93.6%～97.3%，假陽(yáng)性發(fā)生率1%～10%，假陰性發(fā)生率1%～8%。(6)術(shù)中快速病理切片：甲狀腺結(jié)節(jié)較小或部位較深，術(shù)前難以肯定其性質(zhì)，只有依靠術(shù)中冷凍切片，進(jìn)一步確診，但有時(shí)要確診濾泡狀癌仍有困難，要術(shù)后做石蠟切片才能獲最后診斷。

3.2手術(shù)方式的選擇

選擇Kocher切口—胸鎖關(guān)節(jié)上2cm順皮紋切口，先不橫斷頸前肌群。甲狀腺癌的手術(shù)包括原發(fā)病灶的切除和頸部淋巴結(jié)的清掃。對(duì)于分化型甲狀腺癌(DTC)術(shù)式有全甲狀腺切除、近全甲狀腺切除或甲狀腺次全切除術(shù)。根據(jù)美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(AACE）的臨床實(shí)踐指南指出：對(duì)于腫瘤直徑<1cm乳頭狀癌（PTC）和可疑惡性的單側(cè)甲狀腺腫物宜采用患側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)。全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除存在明顯的不足之處。術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥如甲狀腺功能喪失，甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷幾率明顯增多。李樹(shù)玲等行一側(cè)腺葉次全切除術(shù)觀察＞10年對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)率僅為1.3%,而絕大多數(shù)研究未能證實(shí)全甲狀腺切除術(shù)后和甲狀腺次全切除術(shù)后的生存率有顯著性差異。因此多數(shù)學(xué)者采用甲狀腺次全切除術(shù)。甲狀腺癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移區(qū)域?yàn)楹矸瞪窠?jīng)區(qū)及氣管前，主張?jiān)诩谞钕偃~加峽部切除時(shí)，合并中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清除。對(duì)28例甲狀腺癌行甲狀腺次全切除術(shù)加中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清除術(shù)，對(duì)26例N1期甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少，病灶較小，行甲狀腺全切加改良頸部淋巴結(jié)清除術(shù)，另3例行全甲狀腺切除術(shù)加傳統(tǒng)頸淋巴結(jié)清除術(shù)。

3.3并發(fā)癥的預(yù)防

甲狀腺手術(shù)的較嚴(yán)重的并發(fā)癥有：頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈損傷，迷走神經(jīng)損傷，喉返神經(jīng)，胸導(dǎo)管損傷及甲狀旁腺損傷。甲狀腺功能減退是甲狀腺手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，約20%～37%［6］的病人會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性。甲減發(fā)生原因：累及雙側(cè)的甲狀腺癌手術(shù)，必須切除雙側(cè)甲狀腺葉和峽部，術(shù)后必定發(fā)生甲減；雙側(cè)次全切除術(shù)后茄除＞90%，橋本病甲狀腺切除＞60%即可發(fā)生甲減。因此主張甲狀腺殘留≥4g。甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥最嚴(yán)重的是喉返神經(jīng)損傷。Steure等2002年報(bào)道，甲狀腺功能正常的結(jié)節(jié)性甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)的損傷為1.7%［7］。避免和減少喉返神經(jīng)損傷的關(guān)鍵在于預(yù)防，作者認(rèn)為：腫瘤行甲狀腺全切時(shí)常規(guī)顯露喉返神經(jīng)全程，行甲狀腺次全切時(shí)并不常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，不在甲狀腺包膜外分離、結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈。行甲狀腺手術(shù)特別要注意：(1)切除腺體時(shí)應(yīng)盡量保留甲狀腺后包膜的完整，不要游離或翻轉(zhuǎn)過(guò)多；(2)處理甲狀腺側(cè)葉的內(nèi)側(cè)和上極切除平面不要過(guò)于靠后，應(yīng)與喉氣管前緣有一定的距離；(3)處理甲狀腺下極應(yīng)在囊內(nèi)結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈分支，而不結(jié)扎其主干；(4)為防止甲狀腺內(nèi)側(cè)殘端后滑和出血，在預(yù)定切斷平面前先用血管鉗鉗夾后切斷；(5)控制出血切忌盲目粗暴大塊組織鉗夾，尤其在神經(jīng)入喉平面和甲狀腺下動(dòng)脈的周圍，非全麻病人應(yīng)確認(rèn)聲音無(wú)異常改變?cè)傩薪Y(jié)扎；(6)縫合甲狀腺殘部特別是縫合上極時(shí)，最好是正確縫合內(nèi)外側(cè)包膜，不宜直接縫合在氣管筋膜上；(7)甲狀腺癌全切時(shí)常規(guī)顯露喉返神經(jīng)全程；(8)術(shù)中或圍術(shù)期激素的應(yīng)用［8］。

3.4術(shù)后左甲狀腺素抑制治療

DTC術(shù)后應(yīng)用大劑量外源性甲狀腺素，抑制垂體分泌TSH，從而抑制分化型甲狀腺癌（DTC）的生長(zhǎng)，減少腫瘤的復(fù)發(fā)，大宗甲狀腺乳頭狀癌的回顧性研究顯示，分化型甲狀腺癌術(shù)后輔以內(nèi)分泌抑制治療為最佳方案［9］。通常對(duì)I、II期病人TSH維持在0.1～0.5mIU/L，對(duì)III、IV期病人TSH維持＜0.1mIU/L，長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致部分病人骨質(zhì)增生和心房纖顫［10］。

因此，作者認(rèn)為：甲狀腺癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有著密切關(guān)系，尤其是甲狀腺乳頭狀癌最為常見(jiàn)，術(shù)中冷凍切片能快速較準(zhǔn)確地作出病理診斷，是提高術(shù)中甲狀腺癌的檢出率的關(guān)鍵，甲狀腺次全切除術(shù)加中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清除術(shù)或甲狀腺全切加改良頸部淋巴結(jié)清掃是甲狀腺癌較適宜的手術(shù)方式，手術(shù)操作的細(xì)致及手術(shù)細(xì)節(jié)上的改進(jìn)可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

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