導(dǎo)語：商業(yè)健康險與醫(yī)療機構(gòu)合作模式一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1998年，政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，對于提高社會生產(chǎn)率，維持居民生活安定發(fā)揮重要作用。遼寧省保險行業(yè)積極貫徹國家政策，開展社會醫(yī)療保險制度工作的實施，然而發(fā)展至今，社會醫(yī)療保險保障水平有限，只能滿足基本醫(yī)療需要，隨著生活水平的不斷提高，居民健康意識越來越重，遼寧省內(nèi)商業(yè)健康險需求量與日俱增，而遼寧省保險公司發(fā)展創(chuàng)新相關(guān)醫(yī)療險種方面目前困難重重，保險公司無法預(yù)估疾病的風(fēng)險損失程度，行業(yè)內(nèi)部缺少醫(yī)療專業(yè)人員參與投保與理賠等問題制約著商業(yè)健康險的發(fā)展，為使得上述問題得到有效解決，商業(yè)健康險與醫(yī)療機構(gòu)合作是未來遼寧省保險行業(yè)需要重點落實的工作。

一、商業(yè)健康險聯(lián)合醫(yī)療結(jié)構(gòu)模式存在優(yōu)勢

（一）保險企業(yè)與醫(yī)療機構(gòu)合作雙贏

中國保險監(jiān)督委員會數(shù)據(jù)表明，截止2019年，中國有10家保險控股公司，60家財產(chǎn)保險公司，71家人壽保險公司，8家再保險公司；國家衛(wèi)健委信息統(tǒng)計表明，截止2020年，全國衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量為100.7萬個，新增醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)7812個。在全國各個地區(qū)可見無論是保險公司還是醫(yī)療機構(gòu)，市場競爭壓力巨大，要想在困難中突出重圍必須有所創(chuàng)新，對于保險公司來說以前可以采取價格競爭的方法吸引消費者，而如今創(chuàng)新的經(jīng)營模式更能夠幫助保險企業(yè)在市場中占有重要地位。遼寧省商業(yè)健康險發(fā)展相對落后，而正因為如此商業(yè)健康險險種發(fā)展存在巨大的上升空間。保險公司可以選擇聯(lián)合省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)搭建咨詢平臺，為消費者在投保時對于保單列明的保險責(zé)任范圍提供講解，出險時對于所屬保險責(zé)任范圍內(nèi)的疾病第一時間幫助被保險人聯(lián)系合作醫(yī)療機構(gòu)進行救治，使得被保險人疾病損失降到最低，做到快速理賠；從醫(yī)療機構(gòu)方面看，保險公司采取出險定點就醫(yī)的措施為醫(yī)療機構(gòu)增加就診人數(shù)，提供穩(wěn)定的客源，提升了經(jīng)濟效益。

（二）有助于加強保險風(fēng)險預(yù)警功能

2020年病毒的爆發(fā)，使整個社會陷入全民恐慌之中，為了積極應(yīng)對肺炎帶來的負(fù)面影響，遼寧省金融監(jiān)管局積極引導(dǎo)全省保險機構(gòu)充分發(fā)揮保險保障功能，而在共同抗擊疫情期間，防疫一線企業(yè)華潤遼健集團下屬33家醫(yī)療機構(gòu)遍布遼寧省多家疫情定點醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)和防治了省內(nèi)多個城市的疫情首發(fā)病例，因此引發(fā)了對于提升保險風(fēng)險預(yù)警功能研究。若保險公司與醫(yī)療機構(gòu)相互合作，保險公司在保險合同中增加風(fēng)險預(yù)警條款，當(dāng)未知病毒感染者第一時間前往醫(yī)院救治過程中醫(yī)療機構(gòu)及時與保險公司取得聯(lián)系向其告知不明疾病的產(chǎn)生，保險工作人員立即向其投保客戶轉(zhuǎn)達(dá)此信息，要求其做好疾病防范工作，若被保險人未履行此項條款，則保險合同失效，當(dāng)被保險人因自身過失感染疾病，保險公司不履行賠償責(zé)任。通過這樣的方式，保險公司不僅能夠加強國民信賴感，而且在信息轉(zhuǎn)達(dá)過程中會吸引到未投保的潛在客戶群體，同時降低社會出現(xiàn)大面積病毒感染的可能性。

（三）開拓保險產(chǎn)品的多元化銷售渠道

2016年-2019年中國保險中介渠道保費收入結(jié)構(gòu)分析情況表明，保險兼業(yè)機構(gòu)保費收入僅次于保險營銷員，對保險行業(yè)的發(fā)展發(fā)揮著重要作用，遼寧省當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)人流量大，國民信賴度強，具有豐富的醫(yī)療救助資源以及專業(yè)的人力資源，商業(yè)健康險作為基本醫(yī)療保險的補充，除了滿足公眾多樣化的保險需求之外，加上保險公司技術(shù)、管理、服務(wù)等優(yōu)勢的加持，醫(yī)療機構(gòu)兼營保險產(chǎn)品，能夠極大程度提高國民信賴度，吸引更多優(yōu)質(zhì)客戶群，提升服務(wù)滿意度，推動遼寧省保險行業(yè)的整體商業(yè)健康險的發(fā)展水平。

二、商業(yè)保險聯(lián)合醫(yī)療機構(gòu)模式實施過程中存在問題

（一）容易產(chǎn)生信任危機和道德風(fēng)險

2019年央視315晚會曝光醫(yī)療行業(yè)不少診所”執(zhí)業(yè)醫(yī)師證“是花錢租借的，醫(yī)師出租、出借、轉(zhuǎn)讓《醫(yī)藥職業(yè)證書》的行為暴露在公眾視野，遼寧省內(nèi)也不例外，無證行醫(yī)現(xiàn)象較為嚴(yán)重，若保險企業(yè)與違反行業(yè)規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)進行合作，提供給患者虛假信息，消費者接收到錯誤信息進行投保，出險時不滿足保險公司的賠付條件，必然會有損保險公司長期以來經(jīng)營口碑，使得消費者與保險人之間的矛盾加深。與此同時，市場經(jīng)濟環(huán)境下部分醫(yī)療結(jié)構(gòu)為提高經(jīng)濟效益在患者就醫(yī)時誘導(dǎo)其進行各項無關(guān)檢查，并且為了增加就診人數(shù)，對于冒名頂替者選擇坐視不管，以藥養(yǎng)病，收受回扣更是當(dāng)前醫(yī)療體制下的行業(yè)亂象，因此若被保險人與醫(yī)療機構(gòu)非法約定，當(dāng)保險事故發(fā)生時，醫(yī)療機構(gòu)為其提供虛假病歷，使得保險公司支付超出責(zé)任外賠款，違反保險利益原則，保險公司從而蒙受巨大損失。

（二）兼營銷售人員專業(yè)水平參差不齊

保險公司在長期經(jīng)營過程中形成了穩(wěn)定的員工培訓(xùn)工作方案，對新員工、管理者、核心人才以及業(yè)務(wù)人員的培訓(xùn)進行運作評估，不斷改革，保證業(yè)務(wù)團隊的專業(yè)知識，掌握完成本職工作必備技能，搭建公司與員工的信任橋梁，培養(yǎng)員工應(yīng)具備的精神準(zhǔn)則和心態(tài)。相關(guān)數(shù)據(jù)表明保險兼業(yè)機構(gòu)保費收入占比呈逐年下降趨勢，最為突出的原因就是相比較保險公司，無論是國有企業(yè)還是小型公司，兼營銷售保險產(chǎn)品的工作人員本人不從事保險相關(guān)工作，因此對于保險產(chǎn)品的理解存在一定局限，在其銷售過程中容易產(chǎn)生銷售誤導(dǎo)情況，兼營銷售人員會利用消費者專業(yè)知識的欠缺，提升業(yè)績，實際上在投保人對其所購買的產(chǎn)品并沒有真正了解保險條款的內(nèi)容，從而在后續(xù)理賠問題逐漸暴露出來，整體上加深了保險公司與投保客戶的矛盾。另一方面，兼營機構(gòu)銷售人員容易受到銷售業(yè)績的影響，無法得到有效的疏導(dǎo)從而產(chǎn)生消極情緒，既不利于保單的銷售同時也影響了主營業(yè)務(wù)工作。

（三）基本醫(yī)療保障體系制約著商業(yè)健康險的發(fā)展

基本醫(yī)療保險繳費分為兩個部分，用人單位按工資總額的7.5%繳費，職工個人按本人工資收入的2%繳費，所需繳納保費少，遼寧省商業(yè)健康險主要的銷售渠道是人及個人銷售，一張十年交的長期保險，第一年保費基本上用來支付銷售費用，同時商業(yè)健康險能夠覆蓋大病導(dǎo)致的高額醫(yī)療費用，因此商業(yè)健康險的銷售成本較高，保費數(shù)額較大，很多人在選擇購買商業(yè)保險時會覺得價格昂貴，部分消費者會放棄購買商業(yè)保險作為對基本醫(yī)療保險的補充。同時省內(nèi)商業(yè)健康保險在產(chǎn)品設(shè)計上面也無法細(xì)分到每一類人群，由于社會醫(yī)療保障制度于1998年開始實行，政策法規(guī)對社會醫(yī)療保險封頂線以上的業(yè)務(wù)是否劃歸為商業(yè)保險沒有明確規(guī)定，導(dǎo)致保險公司在醫(yī)療保險產(chǎn)品設(shè)計上找不到精準(zhǔn)定位，不能夠向公眾提供全面、適合的保險產(chǎn)品，無法滿足多樣化的保險需求。

三、商業(yè)健康險與醫(yī)療機構(gòu)合作發(fā)展建議

（一）加強保險公司的風(fēng)控水平

總體上看，遼寧省保險風(fēng)險控制過程中，事后控制為主要控制方法，對于風(fēng)險的事前控制重視不夠。近年來計劃生育的實施使得國內(nèi)生育率大幅下降，我國人口結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，同時隨著醫(yī)療技術(shù)水平的逐漸提高，居民的壽命普遍延長，2019年第六次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示60歲及以上人口比重較2000-2009年上升2.93個百分點，65歲及以上人口比重較2000-2009年上升1.91個百分點，由此可見全國范圍內(nèi)人口老齡化現(xiàn)象愈發(fā)嚴(yán)重，醫(yī)療機構(gòu)的受眾群體老年人占比與日俱增，生活水平的提高，部分消費者不再滿足于保險責(zé)任發(fā)生時能夠得到保險費的理賠進行醫(yī)療救助，盡早發(fā)現(xiàn)疾病做好預(yù)防工作更是居民迫切要求。針對人口老齡化的現(xiàn)象遼寧省保險公司可以與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)合作，對于年齡較高人群投保時附送體檢服務(wù)，根據(jù)體檢結(jié)果將用戶進行健康風(fēng)險評級，作為確定商業(yè)健康險保障責(zé)任范圍的依據(jù)，通過采取事先預(yù)防風(fēng)險發(fā)生的措施有利于保險公司進行風(fēng)險防范，同時讓投?？蛻裘鞔_自身健康情況，提高健康保護意識，將疾病發(fā)生的風(fēng)險損失降到最低。

（二）采取相應(yīng)措施進行風(fēng)險分散

為了避免保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)合作過程中商業(yè)風(fēng)險的出現(xiàn)，雙方理應(yīng)采取一定方式規(guī)避風(fēng)險。保險公司與醫(yī)療機構(gòu)可通過股份制形式建立合作平臺，利益共享，風(fēng)險共擔(dān)，事先與合作醫(yī)療結(jié)構(gòu)簽署行業(yè)協(xié)議，共同商定雙方的履行責(zé)任以及違約處理，商業(yè)健康險投保過程中，在向投保人提供的保單上注明與醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)的保險責(zé)任，避免發(fā)生騙?，F(xiàn)象，除此之外，保險公司與醫(yī)療機構(gòu)可以選擇向其他保險公司投保信用保證保險，為彼此的信用提供保障。對于所投?？蛻舻倪x擇上，保險公司應(yīng)當(dāng)設(shè)置客戶信息查詢終端，可與當(dāng)?shù)卣窠】敌畔⑾到y(tǒng)聯(lián)合，通過終端和客戶社會保障卡隨時查詢客戶健康狀況信息，同時要求投保時必須出具合作醫(yī)療機構(gòu)外的相關(guān)醫(yī)院證明材料，避免醫(yī)療機構(gòu)與被保險人道德風(fēng)險發(fā)生的可能性，業(yè)務(wù)人員聽過查詢終端快速核實用戶信息后，確認(rèn)無誤，保險公司才予以承包。

（三）創(chuàng)新商業(yè)健康險的產(chǎn)品設(shè)計

當(dāng)前遼寧省商業(yè)健康險處于發(fā)展初期，保護規(guī)模涵蓋疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入喪失保險和持久看護保險等，數(shù)量上日益增多，但缺乏創(chuàng)新的產(chǎn)品設(shè)計，各家保險公司產(chǎn)品間保險責(zé)任雷同，替代性強，缺少品牌型產(chǎn)品，保險責(zé)任方面看，重疾險僅包括合同約定的有限病種，不能完整覆蓋基本醫(yī)保目錄以外的疾病，與醫(yī)療機構(gòu)的合作能夠彌補保險公司數(shù)據(jù)庫短缺及人才稀缺的問題，加強保險公司創(chuàng)新保險產(chǎn)品設(shè)計能力，在眾多保險公司里面占據(jù)市場優(yōu)勢。例如：現(xiàn)代人經(jīng)濟壓力大，生活節(jié)奏加快，睡眠不足、吸煙及藥物副作用等原因?qū)е氯澜绲姆逝秩藬?shù)不斷增加，過度肥胖能夠引起高血壓、糖尿病等疾病的發(fā)生，因此保險公司會限制體重超標(biāo)人數(shù)投保，遼寧省保險公司可通過與醫(yī)療機構(gòu)合作，備考專業(yè)的技術(shù)團隊，針對肥胖人群設(shè)立單獨險種，也可作為附加險加以投保，投保時醫(yī)療機構(gòu)對其進行健康檢查確認(rèn)是否承保，并在保險條款中規(guī)定禁止被保險人進行高概率引發(fā)重大疾病的行為，保險公司確認(rèn)承包后對于被保險人在保險期間內(nèi)為其提供醫(yī)療服務(wù)團隊，定期檢查被保險人的身體健康狀況，通過對比檢查記錄，給予日常生活的合理建議，降低保險事故發(fā)生的可能。

（四）保險科技的積極運用

保險科技通過運用人工智能、區(qū)塊鏈、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等發(fā)展科技在產(chǎn)品創(chuàng)新、營銷模式等渠道改善保險發(fā)展現(xiàn)狀，克服保險市場中存在不足，同時借助風(fēng)險評估等手段提升整個保險業(yè)生態(tài)主體的價值。短期的保險科技可表現(xiàn)為“互聯(lián)網(wǎng)+保險”的方式運用。一方面，遼寧省保險公司可以通過互聯(lián)網(wǎng)平臺建立銷售網(wǎng)頁，并開通醫(yī)療機構(gòu)咨詢通道，使得消費者足不出戶就能夠受到專業(yè)的指導(dǎo)，自主選擇適合自己的保險產(chǎn)品。另一方面，保險公司與醫(yī)療機構(gòu)共同保險直播的營銷模式，注冊建立網(wǎng)絡(luò)第三方直播平臺，拉近與消費者的距離，同時由于直播平臺的受眾群體人員數(shù)量較多，客戶群和非客戶群均可以進行線上互動，直播過程中向其展示黑龍江省保險行業(yè)技術(shù)水平的發(fā)展，通過多例保險案例的分析以及保險產(chǎn)品的介紹，不僅可以增強公眾的投保意識，同時節(jié)省宣傳成本，提升保險業(yè)的整體形象。中長期的保險科技可表現(xiàn)為新科技在保險行業(yè)中的運用。區(qū)塊鏈?zhǔn)潜ｋU行業(yè)運用中的核心技術(shù)，開始建立交易細(xì)節(jié)等電子信息，進行技術(shù)加密到分布式的節(jié)點，當(dāng)完成了系統(tǒng)內(nèi)密鑰、公鑰以及交易人簽字三者的確定后確認(rèn)交易，之后將交易信息廣播到整個系統(tǒng)，并將信息添加到分布式的賬本，最后進行網(wǎng)絡(luò)驗證交易記錄，區(qū)塊鏈能夠?qū)嵤┤W(wǎng)廣播使得打破地域，打破不同人之間的壁壘成為可能，區(qū)塊鏈通過公開、透明、開放的機制也會減少信任危機，區(qū)塊鏈技術(shù)的整個應(yīng)用過程不存在第三方的介入，自動化的方式的運作避免了進行實體操作可能因過失等行為而產(chǎn)生的糾紛，科技技術(shù)水平的提高也會吸引更多專業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)與保險公司的合作意愿，為商業(yè)健康險與醫(yī)療機構(gòu)的深度長期合作提供了更多的機會。

四、結(jié)語

2020年中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中提到：到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保險制度體系。由此可見國家高度重視商業(yè)保險在全國市場中的作用發(fā)揮程度，遼寧省份應(yīng)當(dāng)積極響應(yīng)號召，開展省內(nèi)商業(yè)健康險險種發(fā)展，消費者對于身體健康與醫(yī)療服務(wù)的提升為遼寧省商業(yè)健康險提供巨大的發(fā)展機遇，借助當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)專業(yè)的技術(shù)力量、豐富的醫(yī)療資源及公眾健康信息儲備平臺，研究分析多樣化的保險需求，積極開發(fā)衍生健康險險種，新增醫(yī)療機構(gòu)兼營保險業(yè)務(wù)的銷售渠道，擴大保險產(chǎn)品的覆蓋范圍，在省內(nèi)保險市場上吸引更多客戶群，同時遼寧省保險公司也應(yīng)當(dāng)努力提升科技水平，對于傳統(tǒng)市場上無法承保的保險責(zé)任，可通過大數(shù)據(jù)加以準(zhǔn)確分析承保能力，在市場上獲得更多用戶的青睞，使得保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的合作提供專業(yè)的信息參考，由此商業(yè)健康險與醫(yī)療機構(gòu)之間的深度合作將會給遼寧省保險市場帶來巨大的發(fā)展空間，推動保險行業(yè)與醫(yī)療行業(yè)的相互融合滲透工作，共同保障人民的生活安全健康。

作者：張昕月 單位：遼寧大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院