導(dǎo)語：體制改革下的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化問題

城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化就是要打破城鄉(xiāng)衛(wèi)生二元體制，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)均衡發(fā)展，不斷縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生差距，有效緩解農(nóng)村居民“看病難、看病貴”的問題，形成城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平化的新格局。這是深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵，切不可等閑視之。為此，深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革最重要和最關(guān)鍵的是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化的改革，只有敢啃“硬骨頭”，直面那些繞不過的“老大難”問題，以更大的智慧、更堅決的勇氣、更堅強的信心、更加不懈的探索和“踏石留印、抓鐵有痕”的作風(fēng)[1]，才能取得實質(zhì)性的突破。一是要進一步規(guī)范與整合城市和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，通過區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體等形式，把城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有機地聯(lián)系在一起，達到一體化；二是把農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行統(tǒng)一規(guī)劃，納入統(tǒng)一管理，形成一體化；三是完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系、公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療救助體系，構(gòu)成一體化；四是本著“以人為本、統(tǒng)籌規(guī)劃、城鄉(xiāng)并舉、重在農(nóng)村”的基本思路，建立與完善覆蓋城鄉(xiāng)的應(yīng)急指揮體系、疾病預(yù)防控制體系、衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督體系等公共衛(wèi)生體系建設(shè)，并重點關(guān)注農(nóng)村，完善一體化?？傊?，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化的均衡發(fā)展是改善農(nóng)民居民的健康狀況、提高健康水平和環(huán)境衛(wèi)生意識的基礎(chǔ)，也是促進和保障城鄉(xiāng)一體和統(tǒng)籌推進的關(guān)鍵。

2政府主導(dǎo)與市場化改革的問題

在醫(yī)改過程中，政府主導(dǎo)與市場化的問題一直是在進行不斷探索的一個主要問題。多年的醫(yī)改實踐也證明，政府主導(dǎo)和依靠市場都是衛(wèi)生資源配置的手段，市場化的改革也在某種程度上影響著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進程。面對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與其市場的特殊性，特別是醫(yī)療服務(wù)市場又不同于一般的商品市場與服務(wù)市場的問題，如何處理好政府與市場的關(guān)系就成為了深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。應(yīng)當(dāng)引起思考的是，政府主導(dǎo)的范圍和能力到底有多大，而市場的作用又有多大，尤其是當(dāng)出現(xiàn)需求的過度市場化與供給的市場化滯后的問題的時候，打開通向解決問題之門的“鑰匙”在哪里？誰拿著這把“鑰匙”呢。因此，要區(qū)分政府與市場的作用與分工，正確處理政府與市場的關(guān)系，正確發(fā)揮好政府與市場的作用。（1）堅持政府主導(dǎo)，堅持市場化運作，用市場的力量來推進農(nóng)村醫(yī)改；（2）強化政府在農(nóng)村公共衛(wèi)生領(lǐng)域的主要責(zé)任，采取政府和市場相結(jié)合的體制解決好醫(yī)療領(lǐng)域中的籌資、藥品、價格、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及準(zhǔn)入等問題；（3）農(nóng)村醫(yī)療救助、社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險分別由政府承擔(dān)、國家集體個人分擔(dān)、個人承擔(dān)與市場運作；（4）通過制定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的政策，建立良好的市場環(huán)境和監(jiān)管機制，強化公立醫(yī)療機構(gòu)和非公立醫(yī)療機構(gòu)的平等地位?？傊?，要堅持政府與市場的理性結(jié)合，通過政府主導(dǎo)和良性競爭來優(yōu)化配置衛(wèi)生資源和提高效率。

3農(nóng)村衛(wèi)生資源配置的問題

多年來，雖然從中央到地方政府都十分重視農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作，也進行了大力扶持和大量的資金投入，但是由于絕大多數(shù)農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平不高、居民衛(wèi)生支付能力不足以及衛(wèi)生政策與投入、醫(yī)療費用與居民需求、農(nóng)衛(wèi)生資源配置機制等諸多因素的影響，農(nóng)村衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)失衡、設(shè)備落后、技術(shù)水平不高、服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量低下等問題尚未從根本上得到解決，加之城鄉(xiāng)二元體制的影響，也使得城鄉(xiāng)資源供給不均、衛(wèi)生資源共享不夠，衛(wèi)生資源分配不公平特別是優(yōu)質(zhì)資源和城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分布不均的現(xiàn)象仍然突出。農(nóng)村衛(wèi)生資源配置的最終落腳點和最本質(zhì)的特征應(yīng)該是與城市共享衛(wèi)生資源，以實現(xiàn)均等化的公共衛(wèi)生服務(wù)。在我國大陸，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置失衡問題已經(jīng)引起了廣泛關(guān)注，由此造成的城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)水平上的差異也日漸為人民所關(guān)注[2]。因此，要加強中央政府對農(nóng)村公共衛(wèi)生財政轉(zhuǎn)移支付力度，增加衛(wèi)生投入總量，調(diào)整與優(yōu)化衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)。各級政府發(fā)揮公共財政的職能，提供和配置支撐農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的衛(wèi)生資源，提高衛(wèi)生資源質(zhì)量。公共財政投入的核心是公共產(chǎn)品和公共服務(wù)，公共財政對具有典型公共產(chǎn)品和公共服務(wù)性質(zhì)的農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有不可推卸的責(zé)任[3]，是各級政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、患者個人要共同承擔(dān)優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源配置的責(zé)任。完善籌資與投入機制，充分發(fā)揮社會資本的作用，提高衛(wèi)生資源質(zhì)量。總之，農(nóng)村衛(wèi)生資源的配置關(guān)系到居民的健康以及經(jīng)濟的持續(xù)發(fā)展和社會穩(wěn)定。解決好農(nóng)村衛(wèi)生資源配置問題，可以使農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)更好地滿足農(nóng)村居民的衛(wèi)生需要與需求。

4醫(yī)療收入分配制度的問題

收入分配制度是經(jīng)濟社會發(fā)展中一項帶有根本性和基礎(chǔ)性的制度安排，是社會主義市場經(jīng)濟體制的重要基石。醫(yī)療收入分配制度改革是當(dāng)前深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個關(guān)鍵性改革措施。在當(dāng)前，受計劃經(jīng)濟體制對初次分配的影響、行業(yè)壟斷及勞動力市場問題以及歷史遺留問題等方面的影響，醫(yī)療收入分配制度還存在許多問題，如收入分配中的不公平、效率不高等，這些問題的產(chǎn)生既與國情及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展階段密切相關(guān)，也與醫(yī)療收入分配及相關(guān)領(lǐng)域的體制改革不到位和政策不落實等直接相關(guān)，具有一定的客觀必然性和階段性特征。農(nóng)村醫(yī)療收入分配制度的問題涉及農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展和農(nóng)村居民健康水平的提高，是亟待解決的突出問題?，F(xiàn)階段最需要解決的就是醫(yī)療收入初次分配問題。因此，要搞好以初次分配為重點的農(nóng)村醫(yī)療收入分配制度的改革；政府要不斷完善二次分配制度，治理收入差距過大問題，實現(xiàn)公平與效率的目標(biāo)；要在加快城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)一體化的同時，健全與完善城鄉(xiāng)社會保障的一體化，即今后不應(yīng)再存在“初次分配有收入差距，二次分配反而進一步擴大了收入差距”的怪現(xiàn)象[4]；要制定與準(zhǔn)確把握深化農(nóng)村醫(yī)療收入分配制度改革的總體要求和主要目標(biāo)，盡快形成公開透明與公正合理的收入分配秩序?？傊?，要充分認識深化農(nóng)村醫(yī)療收入分配制度改革的重要性和艱巨性，在不斷完善初次分配機制的同時，加快健全再分配調(diào)節(jié)機制，使農(nóng)村醫(yī)療收入分配制度走入正確的軌道。

5衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)定位的問題

深化農(nóng)村醫(yī)改是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要任務(wù)之一，而成功深化農(nóng)村醫(yī)改又有賴于對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)職能的準(zhǔn)確定位。一般而言，評價衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)置是否合理的標(biāo)準(zhǔn)就是機構(gòu)定位是否清楚明確，是否真正最大限度地發(fā)揮了它的功能[5]。2009年3月17日《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出“，大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。進一步健全以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”。這是對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的準(zhǔn)確定位。同時，對縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室及其他機構(gòu)的功能也進行了定位。研究農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的問題，就必須要明確其定位問題。為此，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)無論如何改革與變化，公共衛(wèi)生機構(gòu)的基本服務(wù)職能不能變，公共衛(wèi)生服務(wù)由政府負責(zé)不能變；政府要進一步明確轉(zhuǎn)變農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制，通過關(guān)、停、并、轉(zhuǎn)與改制，盤活部分非政府舉辦的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與私營醫(yī)療機構(gòu)，最終讓公立與私立、營利性與非營利性醫(yī)療機構(gòu)“并駕齊驅(qū)”，共同發(fā)展；支持社會資本以多種方式參與和依法興辦農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)，促使城市醫(yī)療機構(gòu)下沉到農(nóng)村，為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展創(chuàng)造條件；強化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的公共衛(wèi)生職能，由衛(wèi)生行政部門購買居民個人的公共衛(wèi)生服務(wù)，并按人頭付費。總之，只有對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行正確定位，并加強監(jiān)督與管理，政府有效提供農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)，才能保證農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的健康發(fā)展。

6農(nóng)村衛(wèi)生人員身份的問題

農(nóng)村衛(wèi)生人員是搞好農(nóng)村衛(wèi)生工作的主力軍。多少年來，從村衛(wèi)生員和赤腳醫(yī)生到鄉(xiāng)村醫(yī)生，一批一批具有中國特色的農(nóng)村衛(wèi)生人員默默無聞地扎根于廣大農(nóng)村，承擔(dān)著農(nóng)村公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)任務(wù)，付出了艱苦的勞動和巨大的代價，為保證農(nóng)村居民的健康與促進農(nóng)村生產(chǎn)力的發(fā)展起到了極其重要的作用。然而，農(nóng)村衛(wèi)生人員因所在的機構(gòu)不同，身份和待遇也存在一定差別，尤其是絕大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份一直沒有轉(zhuǎn)變，普遍被認為或定義為農(nóng)民，甚至視為“個體行醫(yī)者”；既不是純粹的醫(yī)生，也不是純粹的農(nóng)民，沒有明確的身份和待遇，僅僅是“鄉(xiāng)村醫(yī)生”。在沒有穩(wěn)定收入和合理待遇的情況下，鄉(xiāng)村醫(yī)生難以安心鉆研業(yè)務(wù)和全身心致力于農(nóng)村衛(wèi)生工作。2011年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2011〕31號）中指出，“積極解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老問題”；衛(wèi)生部官員也曾提到“研究鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份問題，保護鄉(xiāng)村醫(yī)生的合法權(quán)益，為鄉(xiāng)村醫(yī)生創(chuàng)造良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境”。鄉(xiāng)村醫(yī)生決定著村衛(wèi)生室的發(fā)展，其身份和待遇問題不能不說是造成鄉(xiāng)村醫(yī)生合法權(quán)益長期得不到保護、農(nóng)村衛(wèi)生工作一直不能取得又好又快發(fā)展的關(guān)鍵。因此，國家應(yīng)盡快明確農(nóng)村衛(wèi)生人員尤其是鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份，合理確定其地位和待遇。（1）國家出臺政策，逐步將部分優(yōu)秀的農(nóng)村衛(wèi)生人員納入國家衛(wèi)生事業(yè)編制，可以比照對民辦教師身份和待遇的解決方法加以解決；（2）全面建立鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險制度，保障基本待遇，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生擺脫所處的十分尷尬和不利的地位；（3）建立與完善對鄉(xiāng)村醫(yī)生的多渠道補償政策，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂，調(diào)動工作積極性；（4）建立完善的社會公共福利制度與保障機制，進一步改善鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)環(huán)境，確保自身生存和合法性不受到侵害?？傊?，政府對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有不可推卸的責(zé)任，應(yīng)加大財政支持，而決不能簡單市場化。解決農(nóng)村衛(wèi)生人員的身份和待遇問題是深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一項主要內(nèi)容，也是鞏固農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的關(guān)鍵。

7農(nóng)村衛(wèi)生管理體制的問題

隨著經(jīng)濟的發(fā)展和社會的全面進步，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)有了長足發(fā)展，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的綜合能力得到了很大提高。然而，城鄉(xiāng)二元體制、政府主導(dǎo)不夠與市場化不足的運行機制以及條塊分割、條條塊塊、條塊結(jié)合的衛(wèi)生管理體制等諸多因素，嚴重制約著農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式已遠遠不能適應(yīng)人民群眾全方位、多層次、多樣化的衛(wèi)生服務(wù)需要與需求。為推動農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，國家也采取了一系列政策和措施，但改革的成效與人們的期望值相差還很遠，未能取得理想效果的主要原因是滯后的農(nóng)村衛(wèi)生管理體制改革。改革沒有回頭路，只有勇往直前。深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，必須從形式向內(nèi)容、由外圍向核心推進，必須“趟深水、涉險灘”，必須突破藩籬、改變方式、攻堅克難、破浪前進。（1）應(yīng)理順農(nóng)村衛(wèi)生管理體制，建立新的管理體制與運行機制，打破部門和所有制界限，建立多種所有制形式共同發(fā)展的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系；（2）按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的要求，整合和優(yōu)化配置農(nóng)村衛(wèi)生資源，對現(xiàn)有農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行重新合理布局，逐步實行屬地管理；（3）完善農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，大力推進服務(wù)體系、保障體系、行業(yè)管理等方面的一體化進程；（4）充分發(fā)揮政府與市場在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的作用，鼓勵民營資本投入到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，對公立醫(yī)療機構(gòu)和民營醫(yī)療機構(gòu)要一視同仁；（5）要加大農(nóng)村衛(wèi)生投入力度，提高投入的有效性，把財政支持的重點調(diào)整到支持公共衛(wèi)生、預(yù)防保健、人員培訓(xùn)和建立醫(yī)療保障體系等方面上來，迅速提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平及管理效率?？傊?，要建立完善的政府主導(dǎo)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，統(tǒng)籌考慮機構(gòu)設(shè)置、定編定崗定員、績效考核、經(jīng)費補償、基本藥物招標(biāo)與采購配送等各個方面的綜合配套改革，有效利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，實現(xiàn)資源共享，充分發(fā)揮城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的綜合作用。

作者：張宗光工作單位：河北大學(xué)醫(yī)學(xué)部