導語：鄉(xiāng)村合作醫(yī)療監(jiān)管方式比對一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

自2003年以來，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱“新農(nóng)合”)在維護農(nóng)民健康權(quán)益、促進衛(wèi)生公平方面發(fā)揮了重要作用。歷史上農(nóng)村合作醫(yī)療制度屬于農(nóng)村衛(wèi)生工作的范疇［1］。經(jīng)多年運行管理模式已形成了衛(wèi)生部門主管、相關(guān)部門協(xié)調(diào)配合、經(jīng)辦機構(gòu)進行日常業(yè)務運作、醫(yī)療機構(gòu)服務、多方監(jiān)督和評估，以及研究人員提供技術(shù)支持的組織體系［2］。目前大部分地區(qū)采用的是由衛(wèi)生部門管理新農(nóng)合的模式，而一些地區(qū)采用的是社保部門組織管理模式和商業(yè)保險運行模式。2009年，《國務院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009－2011年)》中提出:“探索城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度，并逐步整合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源［3］?！痹谟嘘P(guān)模式的討論中，一些觀點主張將新農(nóng)合納入社會保障體系，最終實現(xiàn)新農(nóng)合基金與社會保障基金的接軌，其理由是新農(nóng)合作為互助共濟制度雖然解決了“廣覆蓋、低保障”的問題，但是相對于農(nóng)村居民日益增加的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求而言基金池所支撐的保障力度較弱;而另一方觀點則認為，應堅持衛(wèi)生部門主導，因為醫(yī)療服務和醫(yī)療籌資上的“一體兩翼”管理模式更有利于實現(xiàn)滿足醫(yī)療服務需求和控制醫(yī)療費用之間的良好平衡，以非常低的籌資水平緩解農(nóng)民群眾看病就醫(yī)的經(jīng)濟風險［4］。那么社保和衛(wèi)生部門對新農(nóng)合2種不同的管理模式基金使用情況有何差異?鑒于此，本文以四川省為研究對象進行探究。

1材料與方法

首先，采用調(diào)查法、訪談法，抽樣成都市、瀘州市分別作為新農(nóng)合社保部門、衛(wèi)生部門管理的樣本點，對的新農(nóng)合管理制度、管理模式進行深入了解。其次，將社保部門管理27個縣(區(qū))作為社保組，再根據(jù)人均GDP、農(nóng)業(yè)人口數(shù)和農(nóng)民人均純收入采用分層隨機抽樣方法從衛(wèi)生部門管理的縣(區(qū))中，選取了與社保組特征值相當?shù)?7個衛(wèi)生組。①對費用控制及住院率控制情況進行分析，②采用Z分數(shù)綜合評價法對54個縣(市、區(qū))不同管理模式新農(nóng)合保障效果進行綜合評價［5］并對2種模式效果進行差異分析。

2結(jié)果

2.1基本情況四川省新農(nóng)合以衛(wèi)生部門管理為主導，截止2009年底，有15.1%的地區(qū)由勞動與保障部門主管。經(jīng)調(diào)查，以衛(wèi)生部門主管的瀘州市于2008年實現(xiàn)了新農(nóng)合全覆蓋，新農(nóng)合主要由衛(wèi)生部門的農(nóng)村衛(wèi)生管理行政部門整體規(guī)劃管理，各區(qū)、縣設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心，負責新農(nóng)合的具體經(jīng)辦工作。作為社保部門主管的典型地區(qū)，成都市政府于2006－07將“新農(nóng)合”工作由衛(wèi)生部門整體劃歸到勞動保障部門。2007－05成都市成立醫(yī)療保險管理局，為市勞動和社會保障局下屬事業(yè)單位，統(tǒng)一管理全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險等。其中新農(nóng)合歸于綜合處管理，新農(nóng)合管理人員由原來的10多人下降為5人。2009年為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療一體化，制定《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》，該辦法將新農(nóng)合予以包含。

2.2新農(nóng)合管理模式四川省新農(nóng)合管理呈現(xiàn)條塊市管理模式，即每個區(qū)縣所制定的制度不一致，優(yōu)點在于管理能因地制宜、較為靈活，缺點在于難以統(tǒng)一規(guī)范。經(jīng)調(diào)查，衛(wèi)生部門主管的樣本地區(qū)瀘州市的各個區(qū)(市、縣)、各級醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合補償制度不經(jīng)相同。管理上，瀘州市嚴把控制關(guān)口，如醫(yī)療機構(gòu)考評上，推行協(xié)議管理、風險保證金管理、執(zhí)業(yè)人員備案登記管理制度;治療用藥上，嚴格執(zhí)行疾病診療技術(shù)規(guī)范，準確把握相關(guān)治療項目的使用指征、治療級別和頻次，控制治療費用的不合理增長;檢查檢驗上，嚴格掌握大型設(shè)備檢查指征，完善常規(guī)檢查，實行檢查互認制度，杜絕以規(guī)避醫(yī)療風險為借口的濫檢查、重復檢查。價格費用上，按物價部門規(guī)定執(zhí)行收費標準。監(jiān)管方面建立以行政監(jiān)督為主體、社會監(jiān)督為補充、專家監(jiān)督為支撐的三個監(jiān)督機制，并配制相關(guān)制度，如入出院報告制度、身份核對制度、動態(tài)分析制度、大額補償報告制度、醫(yī)療信息公示制度等。這一系列措施強化了醫(yī)療行為的監(jiān)督，推進了新農(nóng)合管理工作常態(tài)化、制度化、規(guī)范化。醫(yī)社保部門主管的成都市基金籌資及住院補償水平較高，以多繳多報原則，將籌資補償制度分為三級，最高級別個人籌資繳納220元，報銷比例鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)可達90%。由于成都實施的是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化戰(zhàn)略，新農(nóng)合基金池不再劃分為各區(qū)、縣，因此在新農(nóng)合報賬流程實施了整合，即成都的A縣患者到B縣就醫(yī)，其不用回A縣結(jié)算，在當?shù)蒯t(yī)院結(jié)算即可。對于門診報銷，參保人員在選定的門診定點醫(yī)院發(fā)生的符合報銷范圍的費用，由統(tǒng)籌基金按30%的比例支付，一個自然年度內(nèi)最高支付限額累計不超過200元。與此同時，成都還實施21種慢性病門診，對于指定病種按住院等級報銷，將3個月報銷一次，解決了部分常年吃藥但不能住院報銷的慢性病患者看病貴的問題。在監(jiān)管方面，醫(yī)保局設(shè)立稽查科，負責各項監(jiān)管工作，如對醫(yī)院進行實地考察，與農(nóng)民訪談，另外，其建立考核制度，并對醫(yī)療機構(gòu)進行定期及不定期考核;建立專家評審制度，定點聘請醫(yī)療機構(gòu)專家對住院清單等進行審核，每月中旬聘請第三方評審組對費用清單抽審。

2.3費用控制與參合住院率情況次均住院費用是反映費用控制力度的重要指標，參合住院率是衡量定點醫(yī)療機構(gòu)行為的參考性量化指標，由這2項指標可以了解不同模式下的監(jiān)管力度。如表3所示，抽樣地區(qū)中，社保模式的次均住院費用高于衛(wèi)生部門，說明其在費用控制方面不及衛(wèi)生控制力度。參合住院率衛(wèi)生模式比社保模式高0.93個百分點，由于兩者相差甚小，不能說明衛(wèi)生模式下，定點醫(yī)療機構(gòu)中存在住院分解等違規(guī)操作現(xiàn)象的機率更大。因此，整體情況說明衛(wèi)生模式對新農(nóng)合的的監(jiān)控力度更大。2.4應用Z分數(shù)法對新農(nóng)合保障效果綜合評價采用專家咨詢法選取參合率、基金使用率、實際補償比、受益率4項正向性指標，對54個縣(市、區(qū))新農(nóng)合管理中心上報的2009年度全年補償數(shù)據(jù)庫，采用Z分評價法Zij=(Xij－mean(Xj))/Sj(i=1，2，．．．，9)(j=1，2，．．．，10)即計算各指標的均數(shù)mean(Xj)和標準差Sj，再求標準化值Zij，消除量綱使之具有可加性。對各縣各項指標進行綜合評定。(表2)。統(tǒng)計結(jié)果:將Z分數(shù)分成4個等級，按照從差到優(yōu)分1、2、3、4級，衛(wèi)生組中，15%的地區(qū)處于第1級，54%的地區(qū)處于第2級，19%的地區(qū)處于第3級;社保組中，12%的地區(qū)處于第1級，50%的地區(qū)處于第2級，27%的地區(qū)處于第3級，兩組分別有12%的地區(qū)處于第4級。采用Mann－WhitneyU法分析兩組的差異，如表5所示，由Mann－WhitneyU=249.000，P=0.096＞0.05，不能說明社保組與衛(wèi)生組在Z分數(shù)成績分布方面有統(tǒng)計學差異。即不能說明社保組在新農(nóng)合保障效果方面的管理上有相對優(yōu)勢。

3討論

社保部門和衛(wèi)生部門管理新農(nóng)合都為了滿足農(nóng)民群眾的醫(yī)療需求，保障參合農(nóng)民享有基本醫(yī)療健康的權(quán)益。但是2種模式還是存在不少的差異。目前依然是衛(wèi)生部門管理模式占主導地位，有歷史的原因，也要看到其在管理機制等方面值得肯定的一面，但與此同時還要關(guān)注到社保管理模式可取之處。從管理體制來看，由衛(wèi)生部門來對新農(nóng)合行使行政主管職能，這種“上下一體”的模式便于上級部門的管理、各項政策的落實和信息溝通。但大多數(shù)人認為衛(wèi)生部門即管醫(yī)保，又管醫(yī)院，而且在對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管的同時又要顧及其發(fā)展，由此會影響監(jiān)管力度;社保部門管理模式從體制上實施的是管治分離，該模式打破了管理與施治同為一家的局面，對醫(yī)院的監(jiān)管更為中立和超脫。但是，本次抽樣研究表明，衛(wèi)生部門的費用控制能力依然較強，說明衛(wèi)生部門在熟知醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)上，能利用制度、手段、獎懲措施使新農(nóng)合良性運行，通過專業(yè)審核審查達到監(jiān)管的目的。

從管理機制來看，根據(jù)調(diào)查，衛(wèi)生部門更注重兼顧衛(wèi)生事業(yè)整體發(fā)展，提高保障水平，衛(wèi)生部門在與醫(yī)療機構(gòu)博弈的同時兼顧其發(fā)展，起著平衡的作用，堅持以提高農(nóng)民的保障水平為宗旨，通過嚴格的費用審核及形式多樣的費用控制機制促使行為規(guī)范。社保部門注重管理基金，提高基金的安全性，以成都為代表的社保部門在籌資機制的運作機制整體性較強，能擴大基金池，依托更大的基金盤支撐新農(nóng)合基金的運作，從而增強基金財務抗風險能力，同時方便群眾看病報銷。另外，社保部門費用控制方面，通過合同約束提供者的行為，實行含有風險分攤因素和費用節(jié)約獎勵機制的支付方式督促供方節(jié)省費用，避免浪費和潛在風險。數(shù)據(jù)分析顯示，2種模式并在新農(nóng)合保障效果上無統(tǒng)計學差異，說明新農(nóng)合管理模式的不同并未對農(nóng)民參合的本質(zhì)利益帶來太大的影響。2種模式各有利弊，運作方法不同，采取措施不同，但兩者的初衷都是為保障老百姓享有基本醫(yī)療權(quán)利的目的。本文從保障效果比較來看，兩者的差異不太明顯，由諸多因素的影響。筆者認為隨著城鄉(xiāng)一體化管理的提出和統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革的推進，新農(nóng)合管理模式終究是會統(tǒng)一，統(tǒng)一管理模式的關(guān)鍵不僅在于提高基金安全性，還應該更好地保障參合農(nóng)民的基本醫(yī)療權(quán)益，而此問題還有待探索。