導(dǎo)語：農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)互動體制一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

在經(jīng)濟全球化對人類健康的影響日益顯著的背景下，農(nóng)村衛(wèi)生體制改革已經(jīng)成為我國政府面臨的重大課題，農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)之間的協(xié)調(diào)性與連續(xù)性逐漸開始受到國內(nèi)外學(xué)術(shù)界以及衛(wèi)生政策制定者的關(guān)注。新醫(yī)改試點方案要求構(gòu)建公益目標明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善和富有效率的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供體系，積極探索建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的分工協(xié)作機制，促進城鄉(xiāng)各級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間協(xié)調(diào)發(fā)展與有效合作。

1醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性的基本特征

醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)性與連續(xù)性是指當(dāng)患者因健康問題進入基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)提供體系后，能夠獲得無縫隙的連續(xù)服務(wù)，不會因就診醫(yī)師或機構(gòu)的變化而中斷或重復(fù)提供。衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性包括3個要素，即服務(wù)內(nèi)容和過程的連續(xù)，服務(wù)提供者的連續(xù)以及服務(wù)信息的連續(xù)。Donabedian從衛(wèi)生資源配置和規(guī)劃的角度來描述醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)性為“在整體衛(wèi)生規(guī)劃中能夠讓醫(yī)療服務(wù)所包含的諸多要素關(guān)系相適應(yīng)地結(jié)合在一起”[1]。Starfield認為“衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)調(diào)性是指患者先前診斷出的疾病和所獲得醫(yī)療服務(wù)的有效信息以及這些有效信息對于當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的積極作用”[2]。Austin等人的研究表明，衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)調(diào)性可以歸結(jié)為對客戶（即患者）的合適規(guī)定以及不同醫(yī)療結(jié)構(gòu)之間服務(wù)的提高以及醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的調(diào)整。Boon等指出，衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)調(diào)性是影響衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性提供的重要因素。服務(wù)的連續(xù)性與協(xié)調(diào)性是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的重要組成部分和外在體現(xiàn)[3]。Lawrence的研究表明美國醫(yī)療保健支出中30%~40%同這些“系統(tǒng)失靈”的表現(xiàn)相關(guān)[4]。TheoVanAchterberg的研究指出衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)調(diào)性是如何影響衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性中學(xué)科之間的連續(xù)、人際關(guān)系的連續(xù)以及信息的連續(xù)這三大要素的[5]。從衛(wèi)生服務(wù)的效率來看，建立完整有效的促使機構(gòu)間服務(wù)有效銜接與合作的機制，是提高服務(wù)連續(xù)性、合理配置衛(wèi)生資源和提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的核心。

2醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性的相關(guān)研究

目前針對農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中服務(wù)的連續(xù)性與協(xié)調(diào)性地研究較少。國內(nèi)外對于轉(zhuǎn)診行為的研究結(jié)果可以作為借鑒，我國缺乏有力度的實證研究，對連續(xù)性服務(wù)的實際情況的揭示并不清楚。國際學(xué)界關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供體系的研究越來越傾向于研究一定區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)提供機構(gòu)所提供服務(wù)的協(xié)調(diào)性和系統(tǒng)性方面存在的問題及原因。Shortell在1976年最早提出，認為衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性是指病人獲得不同組織提供的與之需求相適應(yīng)的、一系列的、協(xié)調(diào)的和不間斷的服務(wù)[6]。之后由RogersandCurtis將這個概念進行延伸，稱“醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性是指在醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的過程中所包含的多學(xué)科之間的連續(xù)，信息傳遞的連續(xù)以及病人—醫(yī)生人際關(guān)系的連續(xù)”[7]；IMO在此方面的定義更傾向于信息的連續(xù)性，認為衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性是指在一組醫(yī)療執(zhí)業(yè)者或機構(gòu)之間有效且及時地傳遞診療信息。Starfield.B的研究認為，服務(wù)機構(gòu)間的孤立是美國衛(wèi)生系統(tǒng)出現(xiàn)質(zhì)量危機的一個重要原因[8]。Mur-Veeman認為，衛(wèi)生保健和初級保健不耦合和不連續(xù)，以及醫(yī)療和預(yù)防分離的一個重要原因在于協(xié)調(diào)性和合作難以獲得[9]；BarbaraJ.Mc-Neil認為醫(yī)療的不確定性是改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量深層次的障礙，而多組織協(xié)作與醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性對于消除醫(yī)療不確定性十分關(guān)鍵[10]。國內(nèi)基于此問題的研究在近10年來也越來越受到相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者的關(guān)注，但基于此問題的研究大多局限于轉(zhuǎn)診規(guī)范、流程及相關(guān)制度等。劉濱和張亮認為，在醫(yī)療服務(wù)中，為了使病人獲得連續(xù)性的服務(wù)就要求醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)間能夠加強聯(lián)系、增強協(xié)作，在病人病情需要的時候能夠合理的轉(zhuǎn)診病人，使病人能夠獲得系統(tǒng)性、連續(xù)性的服務(wù)，而不會因為為病人提供服務(wù)的機構(gòu)的變化而中斷服務(wù)提供的連續(xù)性，或者重復(fù)提供不必要的服務(wù)[11-12]。在公共衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)調(diào)性與連續(xù)性研究方面，于貞杰認為，在我國，由于在資源配置時缺乏系統(tǒng)性與整體性的考慮，公共衛(wèi)生服務(wù)提供體系內(nèi)各子系統(tǒng)之間、與醫(yī)療系統(tǒng)之間缺乏有效的溝通協(xié)調(diào)機制。而在有關(guān)加強衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)性與連續(xù)性的探索與實踐方面，我國學(xué)者也進行了一定的研究與探討。周其剛認為，通過建立以上級醫(yī)療機構(gòu)為中心、結(jié)合區(qū)醫(yī)院及周邊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)組成的醫(yī)療集團，能夠使雙向轉(zhuǎn)診制度以及綜合醫(yī)院與社區(qū)的信息共享得到更加有效的落實[13]。王絢指出，應(yīng)合理劃分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與婦保所、疾病控制機構(gòu)等公共衛(wèi)生機構(gòu)的職責(zé)，如此才能更為有效地提供連續(xù)、協(xié)調(diào)的綜合性衛(wèi)生服務(wù)[14]。陶紅兵進一步指出，在劃分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與疾病預(yù)防控制機構(gòu)的職責(zé)關(guān)系時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)主要落實對個人的公共衛(wèi)生服務(wù)，而疾病預(yù)防控制機構(gòu)應(yīng)主要開展針對人群的公共衛(wèi)生服務(wù)，負責(zé)對社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)情況進行督導(dǎo)和評價。

3我國農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)連續(xù)性服務(wù)存在的問題

目前，我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)卻患有一定程度的“系統(tǒng)病”，即三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的各個要素（縣、鄉(xiāng)、村各級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）之間的聯(lián)系斷裂或者弱化，出現(xiàn)了協(xié)同缺失和機制偏差。其主要表現(xiàn)在：（1）機構(gòu)間缺乏有效的銜接與合作的機制。由于衛(wèi)生服務(wù)體系是一個由具有專業(yè)自治權(quán)的機構(gòu)群體組成的體系，一旦出現(xiàn)缺乏有效溝通與協(xié)作機制的情況時，這種專業(yè)自治權(quán)極易導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)提供中出現(xiàn)利用不足、過度利用、錯誤利用和不必要重復(fù)利用等現(xiàn)象。這些衛(wèi)生服務(wù)提供中的“系統(tǒng)失靈”將導(dǎo)致大量的效率低下和資源浪費。（2）衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中存在對疾病治療的價值觀和經(jīng)濟觀的偏移，導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)提供缺乏系統(tǒng)性。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)總是試圖最大限度甚至超出自身能力限度地對疾病進行防治，而缺乏系統(tǒng)的、分層級的對疾病進行防治的思想，加之不同層級的機構(gòu)對利益的追求，從而導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)鏈的斷裂，不同級次、不同類別機構(gòu)間對病人展開無序競爭，極大地浪費了衛(wèi)生資源，降低了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的系統(tǒng)效率。（3）基本醫(yī)療保障制度缺乏對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的協(xié)調(diào)性與連續(xù)性的推動促進作用?；踞t(yī)療保障在對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進行支付的過程中，對于服務(wù)的不連續(xù)、重復(fù)提供和機構(gòu)間無序競爭并未有效地利用其經(jīng)濟制約力進行控制。醫(yī)療保障經(jīng)濟控制功能的缺位也進一步加劇了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不協(xié)調(diào)與不連續(xù)性[11]。因此，農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)間的衛(wèi)生資源的合理利用與機構(gòu)間服務(wù)互動協(xié)作成為在有效資源條件下，緩解“看病貴、看病難”等民生問題有效途徑。

4農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)服務(wù)連續(xù)性互動機制研究的意義

互動機制是指系統(tǒng)內(nèi)各要素間相互作用、相互影響與協(xié)同合作的運行機制，強調(diào)建立相應(yīng)的運行機制和管理方法使各子系統(tǒng)間在服務(wù)功能和內(nèi)容體現(xiàn)上保持連續(xù)性和協(xié)同一致。農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的互動不僅包括服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)功能上的連續(xù)互動，還包括服務(wù)區(qū)域和服務(wù)層級之間的互動合作。張亮教授等在其農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量管理和服務(wù)模式提供效率的前期研究表明，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的無序和協(xié)同服務(wù)質(zhì)量低劣是影響農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)效率的重要因素[11-12]。在醫(yī)療資源有限的環(huán)境下，患者在多級機構(gòu)就診和醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合提供醫(yī)療服務(wù)是必然的選擇和行為。因此，應(yīng)重視農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中的多機構(gòu)協(xié)同質(zhì)量與醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性質(zhì)量。按照衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)論和“大衛(wèi)生觀”思想，農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中，不僅應(yīng)加強服務(wù)功能的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，同時還應(yīng)加強服務(wù)提供者層級之間的緊密與協(xié)調(diào)的互動合作關(guān)系，提高服務(wù)的效率和效益，減少衛(wèi)生服務(wù)資源的無序浪費，從而真正實現(xiàn)農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)“六位一體”的功能，緩解農(nóng)村居民“看病難、看病貴”問題。農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的系統(tǒng)論也強調(diào)：系統(tǒng)中全部服務(wù)機構(gòu)個體最優(yōu)化不意味著服務(wù)提供系統(tǒng)整體上的最優(yōu)。經(jīng)濟、環(huán)境和生活方式的變化導(dǎo)致我國農(nóng)村人口的死因譜和疾病譜發(fā)生演變。農(nóng)村地區(qū)各類疾病的診療流程需要農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中不同層級和不同?？菩再|(zhì)的機構(gòu)共同完成。農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)離散的提供模式無法使得身患此類疾病的人得到及時、有效、連續(xù)和全程的診療[11-12]。從衛(wèi)生服務(wù)提供的效果指標看，保障農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)、協(xié)調(diào)與互動合作是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)質(zhì)量改善的關(guān)鍵目標。加強農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性的政策研究，構(gòu)建適宜的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)互動模型，具有十分重要的現(xiàn)實意義。

5小結(jié)

從理論的角度出發(fā)對醫(yī)療衛(wèi)生體系內(nèi)各級各類服務(wù)提供機構(gòu)的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性方面存在的問題進行深入分析，對構(gòu)建和完善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，促進網(wǎng)絡(luò)中各組成單元或元素間的互動，實現(xiàn)新醫(yī)改方案中提出的“布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供體系，建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的分工協(xié)作機制，繼續(xù)推進醫(yī)療資源橫向和縱向整合的目標有著積極的指導(dǎo)作用。而如何激活和重建農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的功能，則需要重新構(gòu)建和強化農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診等制度[15-16]，促進各層級網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療資源合理配置，促進城鄉(xiāng)社會經(jīng)濟一體化建設(shè)與衛(wèi)生資源的有效整合，切實保證各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的協(xié)調(diào)發(fā)展和有效合作。