導(dǎo)語：標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)生癥狀學(xué)問診的應(yīng)用一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：目的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)生開展癥狀學(xué)問診教學(xué)，以提高學(xué)生綜合能力，改善教學(xué)質(zhì)量。方法選取2018年3月7日-2018年5月23日于某醫(yī)院實習(xí)的2015級長學(xué)制臨床醫(yī)學(xué)系學(xué)生共72名，隨機(jī)分成實驗組及對照組，對照組36名采用4學(xué)時的課堂講授加4學(xué)時的傳統(tǒng)患者床旁教學(xué)法。實驗組36名采取4學(xué)時的課堂講授與4學(xué)時的學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法相結(jié)合。教學(xué)結(jié)束后，采用病歷書寫成績、問診考試成績及評分制調(diào)查問卷對教學(xué)形式及效果進(jìn)行評估。結(jié)果實驗組病歷書寫成績(79.86±4.93)分明顯高于對照組(73.32±6.54)分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01；問診考試成績比較，實驗組(20.20±3.11)分亦明顯高于對照組的(18.60±1.52)分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，教學(xué)形式及效果評價總分實驗組(29.41±1.79)分明顯高于對照組(23.92±4.40)分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01。結(jié)論采用學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人開展癥狀學(xué)的問診教學(xué)，能夠顯著提高醫(yī)學(xué)生的臨床考核成績，有效提升學(xué)生的綜合能力，明顯改善教學(xué)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人；癥狀學(xué)；問診教學(xué)

癥狀學(xué)是研究各種常見癥狀的病因發(fā)生機(jī)制，臨床特點及其臨床診斷價值的科學(xué)，其中的癥狀是指患者自身感覺到疾病所引起的一些病理生理功能改變和病理形態(tài)的改變。問診是病史采集的重要手段，是醫(yī)師向患者進(jìn)行疾病調(diào)查研究的第一步[1]，而癥狀學(xué)是問診的主要內(nèi)容。但目前醫(yī)患關(guān)系已成為社會各界關(guān)注的熱點話題，患者能否配合學(xué)生的問診，病房病種是否齊全等都是需要解決的問題。為此，近年來通過借鑒國內(nèi)外先進(jìn)的教學(xué)理念，將學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人(StudentStandardizedPatient，SSP)引入癥狀學(xué)的問診教學(xué)。所謂學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人是指經(jīng)由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，經(jīng)過訓(xùn)練的醫(yī)學(xué)生，依照個案劇本演出病人的角色[2]，SSP能將所需扮演的病人客觀且逼真的表演出來，并具有反饋性及重復(fù)性，有助于解決臨床學(xué)生問診教學(xué)問題。

1研究對象與方法

1.1研究對象選擇2018年3月7日-2018年5月23日在某三級甲等醫(yī)院實習(xí)的2015級長學(xué)制臨床醫(yī)學(xué)系的72名醫(yī)學(xué)生作為研究對象，隨機(jī)分成兩組。實驗組36人，男16人，女20人，平均年齡(20.49±0.51)歲；對照組36人，男18人，女18人，平均年齡(20.30±0.52)歲，兩組年齡、性別比較無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。兩組學(xué)生均選取癥狀學(xué)中腹痛、嘔血、黑便及黃疸4個癥狀，按照統(tǒng)一大綱進(jìn)行教學(xué)8學(xué)時，教學(xué)老師為同一高年資教師。1.2方法對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，教師先以4學(xué)時對腹痛、嘔血、黑便及黃疸內(nèi)容進(jìn)行課堂講授，4學(xué)時床邊實習(xí)。分為3組，每12人問診一名患者。在教學(xué)過程中，由教師選取臨床病例進(jìn)行講解，復(fù)習(xí)常見癥狀的病因及問診要點，在床旁指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行問診病史采集等。實驗組采用SSP教學(xué)法：將36人隨機(jī)分成4組，選取1名學(xué)生進(jìn)行SSP培訓(xùn)并通過考試合格后進(jìn)行患者扮演。教師以4學(xué)時進(jìn)行腹痛、嘔血、黑便及黃疸內(nèi)容進(jìn)行課堂講授，一周后進(jìn)行4學(xué)時的SSP教學(xué)，4名SSP分別扮演具有腹痛、嘔血、黑便及黃疸為主要癥狀的急性膽囊炎，急性胰腺炎，上消化道出血，消化性潰瘍四類病人。由組員分別對SSP進(jìn)行問診，SSP根據(jù)教師提前制定的腳本對學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)。教師根據(jù)學(xué)生對SSP問診時暴露的問題對學(xué)生和SSP進(jìn)行集體指導(dǎo)。1.3評價方法⑴評價兩組學(xué)生病歷書寫成績，滿分100分；⑵教學(xué)評價，采用匿名問卷調(diào)查形式了解學(xué)生對教學(xué)形式及效果的評價，主要包括學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、對理論知識掌握的牢固度、理論聯(lián)系實踐的能力、人文關(guān)懷的意識、醫(yī)患溝通能力、學(xué)習(xí)的主動性及積極性、課堂氣氛活躍、臨床資源不足、醫(yī)學(xué)生基本技能的訓(xùn)練含問診技巧、突發(fā)事件處理能力、對教學(xué)方式的滿意度十部分內(nèi)容，每項最高分為3分，滿分為30分；⑶問診考核評價，由同教學(xué)管理室非任課老師進(jìn)行。教學(xué)結(jié)束一周后從兩組各隨機(jī)抽出15名同學(xué)對SSP進(jìn)行問診。問診考核包括十項內(nèi)容：禮節(jié)規(guī)范、用語和藹；問診有層次、思路清楚；避免重復(fù)提問；避免醫(yī)學(xué)術(shù)語、語言通俗易懂；避免暗示性提問及用語；及時核對不確定的病情；醫(yī)患溝通能力；愛傷觀念；突發(fā)事件處理能力和問診時間的把握，每項最高分為3分，滿分為30分。1.4統(tǒng)計方法采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，使用獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組病歷書寫成績比較實驗組成績(79.86±4.93)分，對照組成績(73.32±6.54)分，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01。2.2兩組教學(xué)評價比較從總分上看實驗組(29.41±1.79)分明顯高于對照組(23.92±4.40)分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.000。其中學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)的主動性及積極性實驗組(2.92±0.28、2.95±0.33)分高于對照組(2.46±0.61、2.57±0.56)分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；對理論知識掌握的牢固度、理論聯(lián)系實踐的能力實驗組(2.97±0.16、2.92±0.28)分高于對照組(2.57±0.56、2.05±0.85)分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；人文關(guān)懷的意識、醫(yī)患溝通能力實驗組(2.95±0.23、2.92±0.28)分高于對照組(2.22±0.65、2.22±0.79)分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；醫(yī)學(xué)生基本技能實驗組(2.97±0.16)分高于對照組(2.54±0.51)分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；對教學(xué)方式的滿意度、課堂氣氛活躍實驗組(2.89±0.27、2.84±0.50)分高于對照組(2.50±0.17、2.05±0.85)分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；臨床資源不足實驗組(2.51±0.61)分低于對照組(2.97±0.16)分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。2.3問診考試成績比較實驗組成績(20.20±3.11)分，對照組成績(18.60±1.52)分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。實驗組在問診技巧(2.80±0.55)分，醫(yī)患溝通能力(2.40±0.55)分，愛傷觀念及突發(fā)事件處理能力方面(2.40±0.55)分高于對照組(2.00±0.01、1.40±0.45、2.40±0.55)分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，見表2。

3討論

3.1問診教學(xué)的困難任何時候問診都是醫(yī)師必須熟練掌握的基本功，深入細(xì)致的問診不但可以了解病情，而且可為診斷或進(jìn)一步檢查提供線索，是正確診斷的基礎(chǔ)。所以輔導(dǎo)醫(yī)學(xué)生學(xué)會問診是他們學(xué)習(xí)診斷學(xué)的第一步，癥狀學(xué)是問診的核心內(nèi)容，不容忽視[1]。但是近年來隨著患者維權(quán)意識增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系緊張等多種因素的影響，在短短的物理診斷學(xué)學(xué)習(xí)期間，面對有限的患者和同期學(xué)習(xí)的大批同學(xué)，要想真正熟練掌握問診技巧，還是非常困難的，嚴(yán)重影響了診斷學(xué)問診的教學(xué)質(zhì)量。3.2SSP教學(xué)的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人模式(StandardizedPatient，SP)為學(xué)生提供了一個可交流、可操作、可重復(fù)的實踐對象，提高了教學(xué)效果[3-6]。此次采用SSP教學(xué)法，將其應(yīng)用到醫(yī)學(xué)生癥狀學(xué)問診教學(xué)中來，選拔高年級的醫(yī)學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，和普通的SP相比，他們有著醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，能夠很容易理解劇本進(jìn)入角色，有利于學(xué)生們快速掌握問診技巧及醫(yī)患溝通技巧，建立和諧醫(yī)患關(guān)系；此外教學(xué)相長，參與教學(xué)，反過來也能促使他們自身的學(xué)習(xí)。SSP效果較普通SP更為明顯，SSP點評的及時性也使學(xué)生對錯誤的理解和記憶更加深刻。而傳統(tǒng)的床旁見習(xí)教學(xué)法，由于患者資源有限，往往十幾個學(xué)生問診一名患者，容易出現(xiàn)注意力不集中，積極性差的現(xiàn)象。本研究中臨床資源不足問題上，對照組得分(2.97±0.16)分高于實驗組(2.51±0.61)分，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義也說明這點。而且近幾年由于患者維權(quán)意識的增強(qiáng)，無法較長時間反復(fù)詢問患者，再加上學(xué)生初次接觸患者，問診技巧有限，知識掌握不夠牢固，往往出現(xiàn)束手無策，都極大地影響了教學(xué)質(zhì)量。SSP恰好解決了這些問題，可以反復(fù)詢問，并及時反饋問診中存在的問題，提高問診技巧及醫(yī)患溝通技巧，提高理論聯(lián)系實際的能力，大大提高了教學(xué)效果。目前在中國醫(yī)學(xué)生及留學(xué)生的教學(xué)中已逐步得到應(yīng)用[2]。從對學(xué)生的問卷調(diào)查反饋來看，教學(xué)評價總分實驗組(29.41±1.79)分明顯高于對照組(23.92±4.40)分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.000，從每一項內(nèi)容來看，實驗組在學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；對理論知識掌握的牢固度；理論聯(lián)系實踐能力；人文關(guān)懷的意識；醫(yī)患溝通能力；學(xué)習(xí)的主動性及積極性；活躍課堂氣氛的作用；醫(yī)學(xué)生基本技能的訓(xùn)練(問診技巧、突發(fā)事件處理能力)及對教學(xué)方式的滿意度等方面分?jǐn)?shù)均明顯高于對照組。從病歷書寫質(zhì)量來看，由于問診水平得到提高，書寫的病歷更加全面、層次分明，實驗組病歷書寫成績(79.86±4.93)分明顯高于對照組(73.32±6.54)分。從隨機(jī)抽取的30名學(xué)生的問診考試成績總分來看，實驗組(20.20±3.11)分高于對照組的(18.60±1.52)分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。在問診考試中，SSP在問診過程中突然出現(xiàn)大量鼻衄，實驗組15名同學(xué)中有12名能迅速協(xié)助患者止血，并安慰患者；而對照組僅1名同學(xué)幫助患者，其他同學(xué)從言語和行動上無反應(yīng)。更進(jìn)一步證明了實驗組在醫(yī)患溝通能力，愛傷觀念，突發(fā)事件處理能力方面強(qiáng)于對照組。綜上所述，SSP作為一種新型的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，有效解決了病例資源少，學(xué)生實踐機(jī)會欠缺及倫理等方面的問題，值得進(jìn)一步推廣和使用。但在其教學(xué)中也發(fā)現(xiàn)有一定的局限性，主要包括以下幾方面，第一，SSP不能反映臨床實際病例的多樣性和復(fù)雜性，只能模仿部分典型的病例[2]；第二，可選擇用于SSP的資源有限，需要學(xué)生及教師密切配合,對教師及學(xué)生要求高。

參考文獻(xiàn)

[1]馬明信,賈繼東,主編.物理診斷學(xué)[M].第4版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2019:1-4.

[2]劉建軍,李新志,黃亮,等.學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在留學(xué)生骨科實踐教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2020,19(3):312-315.

[3]牛燕燕,楊華,唐琦,等.耳鼻喉科標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)及應(yīng)用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床,2018,38(6):874-877.

[4]周言,馬杰,王沁,等.標(biāo)準(zhǔn)化病人SP培訓(xùn)及在醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)改革中的應(yīng)用研究[J].新疆醫(yī)學(xué)大學(xué)學(xué)報,2018,41(5):658-660.

[5]MckenzieCT，TilashalskiKR，PetersonDT，etal.EffectivenessofstandardizedPatientsimulationsinteachingclinicalcommunicationskillstodentalstudents[J].JDentEducation，2017,81(10):1179-1186.

[6]張桂菊,金喻.SP聯(lián)合PBL教學(xué)法在中醫(yī)兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國病案,2018,19(7):68-71.

作者：王榮欣 胡水清