導語：循證醫(yī)學在兒科住院醫(yī)師培養(yǎng)的思考一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：現(xiàn)代醫(yī)學已進入循證醫(yī)學的時代。循證醫(yī)學就是臨床決策必須建立在當前最佳證據(jù)的基礎上，也就是醫(yī)生根據(jù)臨床問題尋找最佳證據(jù)以回答/解決當前的臨床問題，是最佳研究證據(jù)、醫(yī)生技能和病人意愿的科學整合。這是一種新的臨床實踐模式，是臨床決策來自最新的循證醫(yī)學證據(jù)，把最佳證據(jù)轉化為臨床實踐技能的過程，而不只是臨床經(jīng)驗的傳承。兒科住院醫(yī)師的培養(yǎng)，不管是教學模式，還是教學形式，都應遵循循證醫(yī)學的理念。將循證醫(yī)學應用于兒科臨床教學，引導住院醫(yī)師經(jīng)歷提出問題—檢索最佳證據(jù)—解決臨床問題的過程，能夠彌補傳統(tǒng)教學的不足，培養(yǎng)適合現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展形勢的優(yōu)秀兒科醫(yī)師。

關鍵詞：循證醫(yī)學；臨床實踐；最佳證據(jù)；兒科住院醫(yī)師

循證醫(yī)學（Evidence-BasedMedicine,EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學，是目前公認的最權威的臨床思維理念，是最佳研究證據(jù)、醫(yī)生技能和病人意愿的科學整合[1]。這是一種新的臨床實踐模式。臨床決策來自最新循證證據(jù)，把最佳證據(jù)轉化為臨床實踐技能。醫(yī)務人員對其的掌握還是相對有限的。對剛進入臨床的兒科住院醫(yī)師而言，掌握EBM方法，在臨床工作中認真貫徹臨床循證實踐，對其行醫(yī)生涯具有極好的指導作用。在肺炎治療過程中，曾報道有效的多種藥物或治療方法仍然值得商榷。這說明循證醫(yī)學實踐沒有被醫(yī)務人員廣泛認識，且循證臨床決策還是比較欠缺。肺炎康復者血漿療法已經(jīng)由國家衛(wèi)健委正式推薦應用，且寫入《病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[2]及《肺炎康復者恢復期血漿臨床治療方案（試行第二版）》[3]。然而，該研究僅為武漢10例重癥病人的觀察研究，沒有空白對照，沒有明確的納排標準，也沒有可信、客觀的終點指標，其循證醫(yī)學證據(jù)級別是非常低的。這種療法需要進行嚴格設計并實施臨床隨機對照研究。只有有了明顯的臨床獲益且不良反應小，才能成為高質量的臨床證據(jù)，用于臨床實踐。但是，肺炎傳播迅速，病人病情較重，抗疫醫(yī)護人員缺乏足夠的時間和條件來實施隨機對照研究。為了讓治療方案更加嚴謹、科學，醫(yī)學實踐應插上科學的翅膀，循證醫(yī)學應伴隨醫(yī)學始終。循證醫(yī)學就是擯棄經(jīng)驗醫(yī)學時代強調依據(jù)單純的臨床經(jīng)驗和病理生理學知識做出臨床決策的做法，強調臨床證據(jù)的檢索及利用，用最佳證據(jù)解決臨床問題。因此，對剛進入臨床的兒科醫(yī)生來說，學習和掌握循證醫(yī)學理念，縮短臨床證據(jù)到臨床實踐的時間和距離，以更好地服務于臨床，尤為重要。

一、為什么住院醫(yī)師需要學習運用循證醫(yī)學指導臨床實踐

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是臨床醫(yī)師真正進入臨床實踐的第一個階段，也是將書本知識轉為臨床工作的起始，因此，更需要規(guī)范、循證、嚴謹?shù)呐囵B(yǎng)和思維養(yǎng)成，以為今后長期的臨床工作及循證臨床實踐打下基礎。在臨床輪轉過程中，住院醫(yī)師對各個學科專業(yè)知識的需求不斷增加，需要持續(xù)了解最新的醫(yī)學信息來維持其臨床能力。在每天的常規(guī)臨床工作中，他們會遇到大量尚未解決的臨床問題。這些問題涉及疾病、臨床表現(xiàn)、治療、診斷及預后等方面。傳統(tǒng)的醫(yī)學知識在現(xiàn)代醫(yī)學的飛速發(fā)展過程中顯得滯后。教科書相對比較過時，沒有把最新、最佳的證據(jù)轉為臨床實踐，更新太慢。專家或上級醫(yī)師的經(jīng)驗也不一定可靠。他們可能會由于知識結構更新等問題，提出錯誤的意見。成體系的繼續(xù)教育效果欠佳。醫(yī)學類期刊、論文及書籍數(shù)量太多，內容良莠不齊，信息泛濫。循證醫(yī)學對臨床規(guī)培醫(yī)生來說，意味著一種新的臨床實踐模式。在循證實踐中，他們能根據(jù)臨床問題快速、有效地進行文獻檢索，通過評價、分析獲取解決臨床問題的證據(jù)等級；用目前最新、最佳的臨床證據(jù)解決臨床問題。在最終臨床決策中發(fā)揮關鍵作用的是最新循證證據(jù)，而不是專家或同行的經(jīng)驗或教科書的建議。

二、兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的意義

在兒科臨床實習教學中，傳統(tǒng)醫(yī)學教育仍占主導地位。學生被動地接受課本上的知識及主治醫(yī)師查房的經(jīng)驗總結，不去了解疾病的病理生理過程，以經(jīng)驗來指導臨床，對循證指南知之甚少。這種現(xiàn)象在許多教學醫(yī)院還是普遍存在的。與此同時，教師忙于臨床工作，忽略了自身醫(yī)學知識的不斷更新。國外研究證實：現(xiàn)有的醫(yī)學治療方法中，僅4%基于強有力證據(jù)；45%基于弱證據(jù)和強臨床共識；51%既無證據(jù)，也無共識[4]。比如，毛細支氣管炎是兒科比較常見的疾病。許多關于藥物治療嬰兒毛細支氣管炎的研究發(fā)現(xiàn)，這些干預措施均未顯示出療效[5-6]。因此，美國兒科學會指南以及UpToDate僅推薦支持療法，包括用于低氧血癥的氧療、呼吸支持等[7]。然而，在臨床工作中，抗生素、激素、支氣管擴張劑及高滲鹽水霧化等各種無效的干預措施層出不窮。教學醫(yī)院的住院醫(yī)師還可能將這些錯誤的治療措施帶到基層醫(yī)院。過度的治療并無臨床獲益，反而存在潛在的治療風險。因此，讓剛入臨床的兒科住院醫(yī)師慎重、準確和明智地應用當前的最佳證據(jù)，對病人的醫(yī)療做出決策，甄別和去除錯誤的臨床決策，尤為重要。循證醫(yī)學的理念倡導兒科住院醫(yī)師不僅要注重豐富自身的臨床知識，讓知識結構更扎實，能夠更好地融會貫通，而且要關注最新的醫(yī)學研究、循證指南，在以往經(jīng)驗與最新研究證據(jù)的基礎上，探索最佳的臨床決策，促使診療的過程更加科學、嚴謹。同時，在兒科臨床教學中應用循證醫(yī)學教學模式還能幫助學生及帶教老師端正學習態(tài)度，基于問題進行終身的、自我指導的主動學習。

三、在兒科臨床教學中的循證實踐

兒科學是一門病情復雜多變的學科，且兒科病人年齡小，更需要醫(yī)師考慮相關治療的臨床獲益及風險成本問題。家長對醫(yī)療安全性、可靠性的要求逐漸提高，更迫切地需要醫(yī)生的診療活動更加科學、規(guī)范和合理，規(guī)避不必要的治療風險。因此，根據(jù)循證醫(yī)學理念，在兒科臨床教學中做循證臨床實踐，對新一代兒科醫(yī)師的培養(yǎng)尤為重要。兒科住院醫(yī)師培養(yǎng)中的循證臨床實踐的具體步驟如下。（一）評估病人，提出臨床問題。在診療活動中，住院醫(yī)師會遇到關于疾病的各種問題。有些問題是可以通過查閱指南、專家共識或教科書明確回答的，也就是有全球公認的證據(jù)。比如，川崎病的丙種球蛋白沖擊治療（IVIG）、阿司匹林的抗炎抗凝治療，其臨床獲益遠大于弊端，且從成本效益來評估也是合理的，因此，已轉化為目前指導臨床的最佳證據(jù)，可以直接獲取并應用于臨床。然而，還有很多治療策略作用尚不明確，但在臨床工作中可能會被采用，如激素、雙嘧達莫或免疫抑制劑在川崎病治療中的意義，就需要住院醫(yī)師針對臨床問題，進一步檢索最佳證據(jù)。（二）檢索最佳證據(jù)來回答臨床問題。住院醫(yī)師應通過構建合理的檢索策略來查閱、獲取文獻，并通過認識證據(jù)的類型和證據(jù)的級別來篩選高質量的文獻。住院醫(yī)師要把臨床問題轉化為相應的PICO臨床問題（P代表病人或疾病，I代表干預，C代表空白對比，O代表結局指標），通過關鍵詞進一步檢索文獻證據(jù)，以解決臨床問題——證據(jù)主要來源于醫(yī)學期刊的研究結果，特別是隨機對照試驗（RCT）等設計合理、方法嚴謹?shù)呐R床研究結果；同時，檢索最新的循證二次數(shù)據(jù)庫，保證自己對最新科技文獻的了解，包括系統(tǒng)評價（SystematicReviews,SR）、Meta分析（Meta-Analyses,MA）和UpToDate等的研究結果。在找到解決臨床問題的相關文獻后，住院醫(yī)師要嚴格評價其證據(jù)的有效性、影響（效果大小、作用是否明確）和適用性（是否適合我們的兒科病人）。（三）依據(jù)目前檢索的最新循證證據(jù)，結合病人的病情和醫(yī)院的具體條件提出應用于臨床的新決策。住院醫(yī)師在檢索了解決病人臨床問題的最佳證據(jù)后，還要結合病人的具體情況綜合評估新決策是否適用，有多大的臨床獲益，能否滿足病人的意愿，是否符合成本效益的原則，還有沒有其他的替代方案，并與上級醫(yī)師一起決定是否要改變原有的臨床決策。接下來，住院醫(yī)師還要評價新決策臨床實踐的效果，隨著時間的推移，驗證其對臨床實踐的有效性，看是否需要依據(jù)新證據(jù)改變原有的診療習慣，進一步思考下次是否能做得更好。循證醫(yī)學就是把閱讀文獻和評價文獻轉換為利用文獻，及時更新臨床專業(yè)知識，使病人受益。

四、兒科醫(yī)生進行循證實踐的問題和思考

兒科的疾病復雜多變，治療及預后影響因素較多。而國內外高質量的研究證據(jù)相對較少，循證指南及臨床研究資源匱乏，治療更新比較慢，嚴重影響了兒科循證醫(yī)學的發(fā)展。在兒科領域開展臨床研究相對比較困難，干擾、混雜因素相對較多。且兒童處于成長過程中，依從性比較差，倫理要求比較高。因此，即使是隨機對照試驗，也存在一定的缺陷。現(xiàn)有的證據(jù)等級和治療策略相對欠佳，且醫(yī)師對循證醫(yī)學認識不足，循證實踐仍存在一些問題。然而，問題與機會總是相伴而生的。通過循證臨床實踐，醫(yī)師不僅可以查證—用證，還可以無證—創(chuàng)證。在檢索證據(jù)解決臨床問題的過程中，醫(yī)師如果發(fā)現(xiàn)臨床問題沒有得到很好的解決，還可以和主治醫(yī)師一起探討，結合臨床實踐和經(jīng)驗，提出更好的解決方案，改變甚至創(chuàng)造新的證據(jù)。如果已經(jīng)有了一些隨機對照研究、隊列研究等原始研究，醫(yī)師就可以探討是否可以形成新的、更高質量的二次研究，如系統(tǒng)評價和Meta分析等，從而提高證據(jù)的等級。如果缺乏或缺少原始研究，醫(yī)師也可以探討是否可以結合醫(yī)院及病人的情況，設計和實施一些隨機對照研究或回顧性的臨床研究，以作為新的原始研究。這樣做既可以解決臨床問題，又可以幫助更多研究者探索并創(chuàng)造證據(jù)。

五、結論

新形勢下，傳統(tǒng)的權威和醫(yī)生經(jīng)驗、技能可能受到質疑。循證醫(yī)學將改變傳統(tǒng)的醫(yī)療行為。兒科住院醫(yī)師每天都會遇到各種各樣的臨床問題，且問題存在很多不確定性，需要不斷查閱文獻、更新治療策略，但又沒有足夠的時間去獲取新的知識。因此，他們需要學習正確的檢索技巧，快速、有效地查閱高質量的文獻，堅持循證實踐，以便做出更好的臨床決策。這將讓兒科住院醫(yī)師受用終身。循證醫(yī)學是臨床醫(yī)學教學發(fā)展的創(chuàng)新模式，也是醫(yī)學教學必然的發(fā)展模式。因此，兒科臨床教學更應該走在學術和醫(yī)療科學的前沿，在兒科臨床教學中應用循證醫(yī)學的教學模式，通過循證臨床實踐，培養(yǎng)更優(yōu)秀的兒科醫(yī)生。

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作者:劉聰 楊林 單位:重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院