導語：兒科教育醫(yī)學畢業(yè)論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】兒科畢業(yè)后醫(yī)學教育是兒科醫(yī)學畢業(yè)生成長為合格兒科臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路，在兒科醫(yī)師成才過程中起到關鍵作用。我國畢業(yè)后醫(yī)學教育在不斷地制度化、規(guī)范化發(fā)展并取得了顯著成效，但在具體實施過程中仍存諸多問題。筆者從國家政策、基地建設、師資建設及學員自身不同視角進行深入剖析，并針對現(xiàn)存問題提出對策與建議，為形成兒科人才培養(yǎng)的高效可持續(xù)機制提供思路。

【關鍵詞】兒科；畢業(yè)后醫(yī)學教育；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓

根據(jù)世界醫(yī)學教育聯(lián)合會頒布的《畢業(yè)后醫(yī)學教育全球標準》，畢業(yè)后醫(yī)學教育被定義為醫(yī)生在完成基礎醫(yī)學教育以后實施的，以訓練獨立工作能力為目標的，導師指導下的教育階段。包括注冊前培訓、職業(yè)/專業(yè)培訓、?？漆t(yī)師和亞專科醫(yī)師培訓，以及其他正規(guī)的培訓項目，在完成正規(guī)的畢業(yè)后教育以后，授予學位、證明或證書。我國將畢業(yè)后醫(yī)學教育分為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓等形式［1］。

1畢業(yè)后醫(yī)學教育發(fā)展的政策背景

我國畢業(yè)后醫(yī)學教育起步較晚，制度化、規(guī)范化的開展始于上世紀80年代末期。2009年，《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確指出，要建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。2013年，國家衛(wèi)健委等7部門印發(fā)《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》（國衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56號），標志著我國探索近百年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度開始正式建立。其中，文件對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度內(nèi)涵、招收對象、培訓模式、培訓體系、培訓基地等作出了一系列頂層設計。2017年，國務院辦公廳印發(fā)《關于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》，特別提出要保障住院醫(yī)師培訓期間待遇，積極擴大全科、兒科等緊缺專業(yè)培訓規(guī)模，探索建立培訓招收計劃與臨床崗位需求緊密銜接的匹配機制等?？梢钥闯觯S著國家政策逐步深入和開展，畢業(yè)后醫(yī)學教育事業(yè)已進入新的“改革時期”。

2兒科畢業(yè)后醫(yī)學教育存在的問題

2.1政策視角下的問題。2.1.1兒科畢業(yè)后醫(yī)學教育的支持性政策不突出。2016年5月，國家六部委聯(lián)合頒布了《關于加強兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務改革與發(fā)展的意見》的文件，提出培訓一批，轉(zhuǎn)崗一批，提升一批的兒科人才培養(yǎng)策略，《關于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》一文中，多次提到兒科作為緊缺專業(yè)，應加快人才培養(yǎng)。近年來，相關學者對不同地區(qū)兒科住培招收工作的調(diào)查結(jié)果顯示：2011—2013年貴州省兒科專業(yè)基地招生率僅為54.04%，2014年招生率有上升趨勢但僅為61.79%［2］；2011—2015年浙江省兒科住培招生人數(shù)逐年增加，但較其他專業(yè)招生數(shù)量仍然較少［3］；2010—2012年上海市兒科招錄率不足80%，低于大部分專業(yè)招錄率［4］。各地區(qū)、各基地之間招錄情況不盡相同，但總體情況來看兒科招生人數(shù)較少、兒科專業(yè)基地招生率不達標等問題較為突出。究其原因，一是在醫(yī)教協(xié)同背景下，部分醫(yī)學院校在2016年及2017年相繼恢復兒科本科專業(yè)的招生，畢業(yè)生于2021—2022年后才能相繼報名參加住培；二是在住培招錄過程中，由于各個專業(yè)之間供需數(shù)據(jù)不清晰，招生規(guī)模確定方式不科學，導致各臨床醫(yī)學專業(yè)住培學員招生數(shù)量不均衡，一些專業(yè)超出培訓規(guī)模招生，招錄率高達119.67%［5］；而兒科、全科等專業(yè)基地招錄率不達標現(xiàn)象普遍存在；三是在學員待遇與就業(yè)單位待遇方面，缺少激勵政策或政策未能得到充分落實［6］。當前，部分省市在住培招錄過程中，對兒科專業(yè)的待遇給予了地方性的支持政策，例如北京市，給予兒科住培學員1.2萬/（人•年）的額外補助，且明確要求兌現(xiàn)到學員個人，對兒科學員是明顯的傾斜性支持政策，但政策力度有限，且各省市之間政策不平衡，部分省市尚未設立此類政策。另一方面，學員結(jié)束培訓回到原單位，特別是綜合性醫(yī)院的兒科，其在兒科工作的待遇水平與其他專業(yè)間仍存在差距。2.1.2研究生并軌培養(yǎng)模式優(yōu)勢不突出。目前，臨床醫(yī)學專業(yè)的碩士研究生、“5+3”長學制研究生與住培并軌培養(yǎng)是我國人才培養(yǎng)的新模式，不失為醫(yī)教協(xié)同政策下培養(yǎng)臨床專業(yè)型人才的良好模式，更是加快兒科人才培養(yǎng)的一種有效方式。但該模式下如何確定培養(yǎng)目標，如何平衡學生的臨床培養(yǎng)與科研培養(yǎng)是亟待解決的問題。學生抱怨既要臨床輪轉(zhuǎn)和臨床考核、又要完成課程學習、導師課題研究及畢業(yè)論文撰寫，壓力過大，而導師則抱怨招來的學生長期在臨床輪轉(zhuǎn)，有的需要到外院基地輪轉(zhuǎn)，根本見不到學生。目前在研究生復試過程中，已經(jīng)出現(xiàn)了學生要選擇專業(yè)型碩士，而導師要選擇科研型碩士的矛盾。而并軌培養(yǎng)的研究生，其學生身份與住培學員身份不同，其待遇的來源和水平與住培學員不同，也使學生思想不穩(wěn)定。該培養(yǎng)模式導致專碩研究生在導師指導下進行科研訓練的時間受到限制［7］，盡管學員在培訓期間能夠發(fā)表科研類論文［8］，但臨床與科研能力發(fā)展不均衡，科研能力較薄弱［9］。中山大學等研究顯示，較多學生認為為獲得學位證書而，不能滿足科研訓練的要求，自身科研能力并沒有得到很好的提高［10］；且臨床輪轉(zhuǎn)任務繁重，學習科研時間緊張。而另一方面，本科畢業(yè)選擇直接參加住培的學員，在同等學力申請碩士學位的道路上則更加艱辛。其所在基地是否為醫(yī)學院附屬醫(yī)院、是否有學位授予權(quán)，以及專業(yè)導師的選擇、住培期間課程學習、課題研究、畢業(yè)論文的完成等比較于并軌培養(yǎng)的研究生都有更多的困難［11］。因而，本科生在住培期間同時獲得碩士學位的寥寥無幾。2.1.3信息化平臺建設不統(tǒng)一。我國畢業(yè)后醫(yī)學教育信息化平臺建設處于發(fā)展待完善時期，國家層面的管理系統(tǒng)、培訓系統(tǒng)、評估系統(tǒng)；以及基地層面的招錄系統(tǒng)、考核系統(tǒng)、經(jīng)費使用系統(tǒng)等均缺乏統(tǒng)一完整的互聯(lián)互通、高效運行的信息化管理平臺［12］。兒科作為一個獨立的畢業(yè)后醫(yī)學教育專業(yè)，其在全國范圍內(nèi)，招生需求、基地分布、基地招生規(guī)模、學員培訓期間的管理、考試考核的統(tǒng)一、學員結(jié)業(yè)后的去向、用人單位的評價、與專科醫(yī)師培訓的對接、以及更長期的評價與繼續(xù)教育的對接等等［13］，都缺少統(tǒng)一的信息化平臺。2.2基地建設視角下的問題。2.2.1組織管理體系建設仍不夠健全基地管理。體系較為突出的問題包括管理構(gòu)架不健全、各構(gòu)架層級職責不明確、各層級職責缺乏專門人員負責。培訓基地、專業(yè)基地、輪轉(zhuǎn)科室沒有專職管理人員數(shù)量要求，沒有行政部門認可的崗位設置，多數(shù)管理人員來自于臨床醫(yī)師，常常管理、教學同時兼顧。對于兒科人員緊缺專業(yè)來說，專職管理人員不足問題尤為突出［14］。其次，管理制度不完善，各基地依據(jù)各省市管理辦法的同時、缺少成體系的相關配套制度，例如培訓基地各崗位職責、出科考核工作細則、人事管理辦法實施細則等。2.2.2教學資源及教學設施不充分在多次兒科基地評估過程中，專業(yè)設置不全、師資力量不足是最為突出的問題。對于兒科基地的床位數(shù)量設置、亞專業(yè)設置、亞專業(yè)所需匹配的師資團隊設置，在兒科培訓基地標準的制定過程中一直存在爭議。一方面是存在兒童?？漆t(yī)院與綜合醫(yī)院兒科這兩種存在形式的差異，另一方面也存在國內(nèi)不同地區(qū)之間、不同級別醫(yī)院之間兒科床位及專業(yè)設置差別較大的原因［15］。國家住培制度建立的根本目的就是要使培訓質(zhì)量同質(zhì)化，因而具有足夠床位和亞專業(yè)設置是滿足培訓質(zhì)量需要的必要條件。床位數(shù)、亞專業(yè)設置、師資力量三者其實是高度統(tǒng)一的，目前部分兒科基地還不能完全達到基地標準的要求。我國兒科專業(yè)基地遍布全國31個省、自治區(qū)和直轄市，共設有兒科專業(yè)基地327個：包括13家?？苾和t(yī)院，以及314家綜合醫(yī)院或婦幼醫(yī)院兒科［16］。兒童?？漆t(yī)院與綜合醫(yī)院兒科，教學醫(yī)院與非教學醫(yī)院的專業(yè)基地，教學資源存在較大差異，部分基地病種數(shù)量不足、亞專業(yè)不全面，導致臨床教學資源不充分［17］；在教學硬件設施方面，也尚有欠缺。部分兒科專業(yè)基地缺少配套設施完善的臨床技能培訓中心，無法充分滿足基地開展技能訓練、模擬操作等培訓；教學設備不充足，例如教室面積有限、多媒體設備陳舊、適合兒科教學使用的模擬教具品種少等問題也較為普遍［18］。2.3師資建設視角下的問題。2.3.1臨床帶教時間不充分。教學時間是保證教學質(zhì)量的條件之一。臨床帶教老師往往缺少專門的帶教時間，首先要完成繁重的臨床工作任務，再擠出時間教學；或者在完成教學任務后，要加班去完成臨床診療任務，這一現(xiàn)象在人員緊缺的兒科更為普遍。臨床帶教老師要同時肩負主治醫(yī)師、二線值班醫(yī)師、會診醫(yī)師等多種角色。缺少充分的教學時間，則教學任務不能充分落實，教學目標不能充分實現(xiàn)。2.3.2帶教標準不統(tǒng)一。臨床帶教老師的規(guī)范程度直接影響到學員培訓質(zhì)量。對于師資帶教的標準特別是在教學形式及教學內(nèi)容的標準難以統(tǒng)一［19］。目前，兒科培訓細則明確了輪轉(zhuǎn)科室時間要求，收治病種和數(shù)量要求。但對于某一病種或某一類疾病的具體認識則缺少細化的標準，師資帶教過程中，則很難統(tǒng)一教學標準。例如學員在輪轉(zhuǎn)呼吸科中，就?？撇轶w、診療思維、影像讀片、檢驗檢查分析報告等應掌握到何種程度？就肺炎這一疾病，在診斷與鑒別診斷、診療計劃方面，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段應該掌握到何種程度，都缺少相應的細化標準。因而也很難達到在不同基地培訓的同質(zhì)化要求。2.4學員自身視角下的問題。2.4.1基礎知識及基本能力欠缺。不論是本科畢業(yè)進入住培，還是專業(yè)學位研究生并軌培養(yǎng)的學生，普遍存在兒科基礎知識薄弱和基本能力欠缺的問題［20］。以本科臨床醫(yī)學專業(yè)為例，兒科學理論授課及見習共計92學時，實習期間臨床輪轉(zhuǎn)4周，這短暫的實習時間，還常常被備戰(zhàn)考研所占用。部分院校的臨床實習階段疏于監(jiān)管，教與學均存在問題［21］。參加住培后，學生直接進入臨床擔任住院醫(yī)師角色，就需要獨立問診、查體、書寫病歷、做出醫(yī)囑，這對新住院醫(yī)師來說是巨大的挑戰(zhàn)，也是常常被帶教老師詬病的問題。兒科住培過程中要有相當多的時間，課程設置和技能培訓需要補足本科教育期間的欠缺。2.4.2適應能力相對較差。部分學員對于住培的要求認識不足，對于從學生身份轉(zhuǎn)變醫(yī)生身份沒有足夠的思想準備，導致在進入住培初期出現(xiàn)壓力大，難以適應的問題，甚至部分學員因為心理及身體原因不得不暫?；蚪K止學習［22］。2.4.3主動學習意識不足部分學員的主動學習意識不夠。聽得多，問的少；執(zhí)行多，思考少。教學基地均安排各種形式的教學，如教學查房、小講課、病例討論、夜巡診等，但學員缺勤現(xiàn)象普遍存在。一方面是學員主觀意識上的問題，另一方面缺少對學員的監(jiān)管及退出機制。培訓基地普遍存在對學員的評估機制，但其評估結(jié)果沒有形成對學員的約束機制。例如學員執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試不通過的情況下，仍然要繼續(xù)完成培訓［23］。

3兒科畢業(yè)后醫(yī)學教育問題的對策探討

3.1兒科在校教育與畢業(yè)后教育有效銜接。當前，在醫(yī)教協(xié)同大背景下，部分醫(yī)學院校已恢復或者增設兒科學本科專業(yè)設置，以獨立代碼招生。兒科專業(yè)本科畢業(yè)與兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、兒科專科醫(yī)師培訓如何有效銜接，兒科專業(yè)本科畢業(yè)與臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)進入住培是否差異化培訓等問題，都需要醫(yī)療與教育等行政部門做好頂層設計。專業(yè)學位研究生并軌培養(yǎng)與住培學員取得同等學歷碩士學位的雙向并軌制度需要盡快完善，兩者間在學位授予、待遇等政策上應進一步趨同［11］。.2加強兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地建設。兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的建設實質(zhì)上就是兒科診療服務能力的建設。同質(zhì)化的醫(yī)師培訓，首先需要同質(zhì)化的基地建設。因此，加強兒科培訓基地建設，在床位設置、專業(yè)設置、師資隊伍建設方面的要求，不僅是兒科培訓基地的標準設定，更應該是兒科專業(yè)發(fā)展建設的契機［24］。因此，在兒科培訓基地建設上，應給予更多政策支持，且應結(jié)合評價體系，使相關政策得以真正落地實施。培訓基地也要加強自身建設，在基地制度建設、師資教學績效與激勵措施制度、學員評價機制等方面，還需要進一步完善，使教與學都能在更加自覺、主動、積極的狀態(tài)下相互促進［25］。3.3加強和落實兒科畢業(yè)后醫(yī)學教育在招錄、培訓待遇等方面的政策支持。兒科住培招錄的政策支持應多管齊下。一是通過改善兒科醫(yī)師工作現(xiàn)況，提高待遇以增強職業(yè)吸引力，保證兒科醫(yī)師隊伍的穩(wěn)定，二是通過提高兒科住培階段待遇，職業(yè)榮譽感使更多學生愿意選擇進入兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓［26］，三是要進一步明確兒科專業(yè)以及其他各住培專業(yè)的供需現(xiàn)狀，使住培招錄更具有科學性、導向性，避免學員簡單化、盲目性選擇，以期最終達到各專業(yè)人才培養(yǎng)及需求之間的平衡。

4結(jié)語

雖然我國畢業(yè)后醫(yī)學教育起步較晚，但從中央到地方對兒科畢業(yè)后醫(yī)學教育都高度重視。目前，我國已經(jīng)初步建立了兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，并在不斷完善過程中。兒科作為緊缺專業(yè)，在畢業(yè)后醫(yī)學教育制度落實過程中還存在諸多問題，既需要從政策層面給予更多傾斜與支持，也需要所有兒科基地加強自身建設，強化培訓質(zhì)量，最終形成兒科人才培養(yǎng)的高效可持續(xù)機制。

作者:王愛華 焦莉平 李 哲 王天有 單位:國家兒童醫(yī)學中心