導(dǎo)語：標(biāo)準(zhǔn)化病人在護(hù)理專業(yè)健康評(píng)估的運(yùn)用一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人的發(fā)展與功能、標(biāo)準(zhǔn)化病人在護(hù)理專業(yè)健康評(píng)估課程應(yīng)用中的種類、課程設(shè)計(jì)及應(yīng)用效果進(jìn)行綜述，以期為護(hù)理專業(yè)健康評(píng)估課程的教學(xué)提供參考。

關(guān)鍵詞：標(biāo)準(zhǔn)化病人；健康評(píng)估；護(hù)理教學(xué)；綜述

健康評(píng)估是一門連接醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程和護(hù)理專業(yè)課程的橋梁課程，護(hù)生通過學(xué)習(xí)問診、體格檢查、心理社會(huì)評(píng)估和輔助檢查的技巧與方法，收集護(hù)理對(duì)象的健康相關(guān)資料，以確定護(hù)理診斷、書寫護(hù)理病歷［1］。該課程實(shí)踐性很強(qiáng)，護(hù)生只有通過反復(fù)實(shí)踐才能熟練掌握問診技巧和體格檢查的操作技能。為了增加護(hù)生在學(xué)習(xí)過程中的練習(xí)機(jī)會(huì)，傳統(tǒng)教學(xué)法多使用護(hù)生之間互相練習(xí)、去醫(yī)院給病人評(píng)估、使用仿真模擬人分組練習(xí)等方法，但這些方法均存在局限性。首先，護(hù)生多是健康個(gè)體，沒有陽性體征，而且護(hù)生作為初學(xué)者缺乏相關(guān)知識(shí)，無法互相評(píng)價(jià)和提醒，且練習(xí)時(shí)缺乏臨床情景，導(dǎo)致護(hù)生練習(xí)的積極性不高［2－4］。去醫(yī)院給真實(shí)病人評(píng)估雖然解決了陽性體征的問題，但因?yàn)楝F(xiàn)在護(hù)理院校護(hù)生數(shù)量龐大，病人反復(fù)作為被檢者容易產(chǎn)生疲勞和厭煩感［5］。護(hù)生剛剛學(xué)習(xí)完就對(duì)真實(shí)病人進(jìn)行問診和體格檢查往往缺乏自信心，反而達(dá)不到訓(xùn)練的初衷［6］。隨著病人自我保護(hù)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對(duì)病人保護(hù)的相關(guān)要求等，病人拒絕和不合作的情況時(shí)有發(fā)生［7］。模擬人尤其是專門用于體格檢查的高仿真模擬人，往往設(shè)計(jì)有典型的臨床體征，反復(fù)聽診、叩診、觸診都不會(huì)引起疲勞，但模擬人畢竟不是真實(shí)的個(gè)體，護(hù)生無法與其進(jìn)行溝通、采集病史，且仿真的材料與真實(shí)的組織結(jié)構(gòu)的感覺還是存在一定差異，影響觸診、叩診的真實(shí)性［5，8］。為了彌補(bǔ)護(hù)生、病人、模擬人作為被檢者時(shí)存在的問題，國(guó)內(nèi)外很多教育者將標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardizedpatient，SP）引入了健康評(píng)估課程的教學(xué)和考核中［9－10］?，F(xiàn)對(duì)SP在護(hù)理專業(yè)健康評(píng)估課程中的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為護(hù)理院校健康評(píng)估課程的教學(xué)設(shè)計(jì)提供參考。

1SP的發(fā)展與功能

1．1SP的產(chǎn)生和發(fā)展。SP又稱模擬病人（simulatedpatient）、標(biāo)準(zhǔn)化參與者（standardizedparticipant）、病人指導(dǎo)者（patientinstructor），是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的臨床癥狀、體征和病史的正常人或病人［11－12］。同虛擬空間、仿真模擬人等一樣，SP也屬于模擬的一種［13］。1968年，Barrows［14］在南加利福尼亞大學(xué)教授神經(jīng)學(xué)期間，為了改進(jìn)學(xué)生的臨床教育和評(píng)估方式，對(duì)病人進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，首次報(bào)告了“醫(yī)學(xué)教學(xué)中的模擬病人”。自此以后，SP被廣泛地應(yīng)用于美國(guó)、加拿大等西方國(guó)家的醫(yī)學(xué)專業(yè)教育、評(píng)估和考核中。1991年，PaulaStillman把SP引入我國(guó)，在美國(guó)紐約中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)（CMB）的資助下，華西醫(yī)科大學(xué)、浙江醫(yī)科大學(xué)和九江醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校聯(lián)合進(jìn)行了以SP為基礎(chǔ)的“臨床技能教學(xué)與評(píng)估項(xiàng)目”，培養(yǎng)了國(guó)內(nèi)第一批SP［15］。1．2SP的功能。SP自產(chǎn)生以后，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生及初級(jí)醫(yī)師的技能培訓(xùn)和考核中。在此過程中SP可以同時(shí)發(fā)揮被檢查者、評(píng)估者、指導(dǎo)者3種角色功能［7，14］。作為被檢查者，SP需要牢記自己所扮演角色的病史，生動(dòng)地表演出某些陽性癥狀和體征，如疼痛、呼吸困難等，必要時(shí)可以通過化妝技術(shù)進(jìn)行裝飾。其優(yōu)勢(shì)在于多位學(xué)生用統(tǒng)一的SP進(jìn)行練習(xí)和考核，可以確保相同的考核標(biāo)準(zhǔn)，保證考試的公平性，同時(shí)不必?fù)?dān)心SP的合作問題和反復(fù)檢查引起的疲勞厭煩感［5］。經(jīng)過系統(tǒng)化培訓(xùn)后的SP，對(duì)問診和體格檢查中的注意事項(xiàng)非常熟悉，能使用專業(yè)量表對(duì)檢查者的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)和打分［16］，起到評(píng)估者的作用，使教學(xué)評(píng)價(jià)系統(tǒng)更加完善全面。有研究顯示，SP對(duì)學(xué)生評(píng)分的準(zhǔn)確度可高達(dá)91％［17］，但也有研究顯示，僅有57．14％的SP認(rèn)為自己能勝任評(píng)估學(xué)生的工作［18］。在學(xué)生進(jìn)行練習(xí)的過程中SP還可對(duì)學(xué)生的錯(cuò)誤之處做出及時(shí)反饋，糾正學(xué)生的查體手法，起到指導(dǎo)者的作用，而學(xué)生因?yàn)槊鎸?duì)的不是真實(shí)病人，在練習(xí)時(shí)不會(huì)太過緊張，被指出錯(cuò)誤時(shí)也不會(huì)感到太大壓力。

2SP在健康評(píng)估課程應(yīng)用中的種類

2．1學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人。學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（studentstandardizedpatient，SSP）是國(guó)內(nèi)外護(hù)理專業(yè)健康評(píng)估課程研究中應(yīng)用最多的一種SP。多數(shù)研究者選擇的是護(hù)理專業(yè)的高年級(jí)學(xué)生［4，19］、臨床實(shí)習(xí)生［20］、護(hù)理研究生［21］或臨床醫(yī)學(xué)研究生［18］。也有研究者選擇本年級(jí)［6，22］或低年級(jí)護(hù)理專業(yè)學(xué)生作為培訓(xùn)對(duì)象［23］，還有部分研究者選用的是非護(hù)理或醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，如李艷等［24］選用了本校其他專業(yè)的一年級(jí)學(xué)生，郭金達(dá)［25］則從學(xué)生會(huì)話劇社中選拔具有表演才能和經(jīng)驗(yàn)的學(xué)生。蔡小紅［23］的研究顯示，不同年級(jí)的學(xué)生培訓(xùn)合格率存在一定差異，高年級(jí)學(xué)生的培訓(xùn)合格率要高于低年級(jí)學(xué)生。使用SSP的優(yōu)勢(shì)：第一，減少經(jīng)費(fèi)支出，國(guó)內(nèi)大多數(shù)院校的SSP是沒有報(bào)酬或報(bào)酬較低的［26］，國(guó)外SSP的報(bào)酬也明顯低于職業(yè)SP的報(bào)酬［27］，不過學(xué)生認(rèn)為參加SSP的經(jīng)歷有利于提高自身的健康評(píng)估理論知識(shí)和實(shí)踐能力，即使沒有報(bào)酬也愿意繼續(xù)參加；第二，培訓(xùn)周期相對(duì)較短，醫(yī)學(xué)生多具有相應(yīng)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，高年級(jí)醫(yī)學(xué)生和研究生還有一定的臨床工作或?qū)嵙?xí)經(jīng)歷，經(jīng)過較短時(shí)間培訓(xùn)就能真實(shí)生動(dòng)地模仿病人［18］；第三，比起護(hù)生之間的相互練習(xí)，SSP能更好發(fā)揮評(píng)估者和指導(dǎo)者的功能，輔助教師完成教學(xué)任務(wù)，緩解教學(xué)資源不足的壓力［28］。但SSP在應(yīng)用過程中也存在一些問題：第一，SSP不穩(wěn)定，護(hù)生在最后1年將離開學(xué)校進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，不能繼續(xù)擔(dān)任SP，培訓(xùn)人員不得不反復(fù)重新挑選和培訓(xùn)SSP；第二，醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生往往課業(yè)負(fù)擔(dān)較重，從本專業(yè)挑選出來的SSP扮演時(shí)間經(jīng)常會(huì)與自己的上課時(shí)間沖突；第三，SSP的年齡集中在18～24歲，在模仿其他年齡段病人時(shí)存在局限性，且學(xué)生之間彼此過于熟悉難以營(yíng)造真實(shí)情景。2．2教師標(biāo)準(zhǔn)化病人。教師標(biāo)準(zhǔn)化病人（teacherstandardizedpatient，TSP）是指選用具有豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理專業(yè)教師作為SP。其優(yōu)勢(shì)在于擁有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)的TSP非常熟悉各種疾病和病人的表現(xiàn)，不需過多培訓(xùn)，即可扮演角色，既能創(chuàng)設(shè)逼真的臨床護(hù)理氛圍，又能準(zhǔn)確、完整地對(duì)護(hù)生的各項(xiàng)操作進(jìn)行評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，有利于教師及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握情況。此外，TSP比較穩(wěn)定，可以常年參與教學(xué)工作，能減少因?qū)W生離校而反復(fù)培訓(xùn)SSP的時(shí)間和費(fèi)用支出［2，15］。但TSP也存在一定問題：第一，TSP往往表述過于專業(yè)，表演不夠真實(shí)，在問診時(shí)容易使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，在體格檢查時(shí)容易使用暗示性語言而增加誘導(dǎo)性［29］；第二，學(xué)生在面對(duì)TSP時(shí)常有心理壓力，如緊張、恐慌，反而影響學(xué)生的口頭表達(dá)和操作表現(xiàn)［15］。2．3職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化病人。選擇護(hù)理專業(yè)或醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生或教師作為SP，雖然可以減少一些醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，但也會(huì)因?qū)W過的醫(yī)學(xué)知識(shí)而在表演時(shí)出現(xiàn)過多醫(yī)學(xué)術(shù)語及暗示性語言，使其表現(xiàn)與真實(shí)病人情況不符，且SSP和TSP往往年齡集中、職業(yè)固定，不能展示兒童、老年病人等其他人群。有研究者認(rèn)為最好由不同年齡、性別、職業(yè)、性格且患有輕癥疾病的社會(huì)上的病人或健康人來擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化病人［23］，即職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化病人。職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化病人在國(guó)外應(yīng)用比較普遍，但國(guó)內(nèi)研究中很少使用。許振華［30］在其健康評(píng)估問診實(shí)驗(yàn)課的研究中，招募校內(nèi)無肝炎、無結(jié)核病等傳染病的師生員工及家屬作為SP。職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化病人在國(guó)內(nèi)未能普及的原因，一方面是因?yàn)槁殬I(yè)標(biāo)準(zhǔn)化病人的費(fèi)用較高，許振華［30］的研究中每人每次2學(xué)時(shí)實(shí)驗(yàn)課的報(bào)酬為45元，Gibbons等［27］的研究中職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化病人的報(bào)酬是每人每小時(shí)75美元，另一方面，大部分職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化病人有社會(huì)工作，其工作時(shí)間常與實(shí)驗(yàn)課時(shí)間沖突［30］。2．4電子標(biāo)準(zhǔn)化病人。電子標(biāo)準(zhǔn)化病人由高仿真模擬人和多媒體教學(xué)軟件兩部分組成，設(shè)有教師控制臺(tái)和學(xué)生實(shí)驗(yàn)臺(tái)，是通過先進(jìn)計(jì)算機(jī)編程技術(shù)，將一些典型臨床體征，如各種正?；虍惓５暮粑?、心音、摩擦感、腹部包塊等，通過視頻、音頻信號(hào)展現(xiàn)在模擬人身上，讓學(xué)生聽得見、摸得著，可以反復(fù)進(jìn)行體格檢查練習(xí)，系統(tǒng)還可以通過屏幕對(duì)學(xué)生體檢的方法做出正確與否的反饋［22，31］。常用的如心、肺、腹部檢查電子標(biāo)準(zhǔn)化病人、Simman模擬人等。嚴(yán)格來說，電子標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)該屬于仿真模擬人的范疇，而不是SP。相較于真人標(biāo)準(zhǔn)化病人，電子標(biāo)準(zhǔn)化病人雖然可以表現(xiàn)出更多的客觀體征，但其語言配合能力和現(xiàn)場(chǎng)反應(yīng)能力不如真人［32］，很難用于健康評(píng)估的問診訓(xùn)練，即使用于體格檢查在變換體位等需要配合時(shí)也存在局限性。

3SP在健康評(píng)估應(yīng)用中的課程設(shè)計(jì)

3．1編寫劇本。SP作為表演者需要有相應(yīng)的劇本，為了能在教學(xué)中充分地訓(xùn)練護(hù)生的問診和體格檢查能力，SP劇本的編寫至關(guān)重要。比較權(quán)威的指導(dǎo)材料是多倫多Wilson教育研究中心的《SP劇本編寫指南》和北京協(xié)和醫(yī)院的《標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)手冊(cè)》［33］。劇本的編寫人員一般要求是既有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，又有足夠教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的高年資、“雙師型”教師，職稱一般是中級(jí)職稱及以上［15，18，34］。根據(jù)各院校SP的數(shù)量、學(xué)生數(shù)量和課程學(xué)時(shí)安排，靈活選擇所要編寫的病例數(shù)，一般選擇臨床上常見、多發(fā)、典型的病例，如急性心肌梗死、消化性潰瘍、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病。每個(gè)劇本都要設(shè)計(jì)完整的病歷資料，內(nèi)容涉及健康評(píng)估中問診的各種常見癥狀及體格檢查的各個(gè)環(huán)節(jié)。一般包括以下內(nèi)容：第一，病人的一般資料、現(xiàn)病史、既往史、婚姻史、月經(jīng)生育史、家族史、日常生活狀況、病因誘因、診治經(jīng)過、檢查結(jié)果等；第二，病人需要表現(xiàn)出的癥狀、體征和心理社會(huì)性資料；第三，設(shè)置的特殊情景和突發(fā)情況，如病人不合作、恐懼、憂慮、突然提問等［15，18］。劇本設(shè)計(jì)的目的是考查學(xué)生是否掌握問診要點(diǎn)、體格檢查的方法和內(nèi)容，觀察其溝通協(xié)調(diào)能力、臨床思維能力以及特殊情況的處理能力［34］。3．2招募和選拔。SPSP多采用公開招募的方式，根據(jù)所要招聘的SP的種類面向本學(xué)院、學(xué)?；蛏鐣?huì)公開招募，學(xué)生、教師或社會(huì)人員自愿報(bào)名。SP的選拔標(biāo)準(zhǔn)：溝通表達(dá)能力強(qiáng)、記憶力好、善于模仿表演、有較好應(yīng)變能力及外貌、性別、年齡等特征與角色相符［19，35］。SP的排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、精神疾病或不良行為習(xí)慣者；近期有接受心理咨詢或心理治療者［19］；此外，選拔SSP時(shí)最好選擇有一定奉獻(xiàn)精神、專業(yè)課成績(jī)優(yōu)秀、性格外向、時(shí)間上能夠配合的學(xué)生［4，24］，選拔TSP時(shí)選擇熱愛護(hù)理教學(xué)工作、有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、有耐心和責(zé)任心、時(shí)間上能夠配合的教師［15］。公開招募時(shí)可明確告知應(yīng)聘對(duì)象相應(yīng)的補(bǔ)助和報(bào)酬，國(guó)內(nèi)SSP和TSP往往沒有報(bào)酬，可以選擇給予SSP一定的生活補(bǔ)助或?qū)W分獎(jiǎng)勵(lì)［4］。3．3SP的培訓(xùn)。公開招募和選拔的應(yīng)聘者需要經(jīng)過系統(tǒng)地、標(biāo)準(zhǔn)化地培訓(xùn)，并通過考核后才能成為正式的標(biāo)準(zhǔn)化病人。培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)一般為12～18學(xué)時(shí)，多采用分次培訓(xùn)，一般分3次或4次，每次3～4學(xué)時(shí)［4－5，15，35］。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于SP的培訓(xùn)指南尚未統(tǒng)一，有研究者參考華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院的SP培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)［7］，也有研究者自編《SSP培訓(xùn)指南》［23］。培訓(xùn)內(nèi)容一般包括理論學(xué)習(xí)、綜合演示練習(xí)、評(píng)價(jià)方法培訓(xùn)和考核培訓(xùn)。理論學(xué)習(xí)包括：①SP的相關(guān)知識(shí)，如SP的職責(zé)、意義、國(guó)內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀；②醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，如與身體評(píng)估相關(guān)的人體解剖學(xué)、生理學(xué)、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)等。綜合演示練習(xí)是培訓(xùn)的重點(diǎn)，可分為問診的培訓(xùn)和體格檢查的培訓(xùn)兩部分。問診培訓(xùn)一般是向SP提供所要扮演的角色劇本，詳細(xì)講解病例，播放問診教學(xué)視頻，教師現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行問診演示，必要時(shí)帶SP到醫(yī)院觀摩相應(yīng)癥狀的病人，以確保SP能真實(shí)模仿病人的神情、體位、步態(tài)，能用病人的語言方式表述病史的主要內(nèi)容［7，18］。體格檢查培訓(xùn)的內(nèi)容包括：①全身體格檢查的方法、內(nèi)容、注意事項(xiàng)；②常見病情的姿勢(shì)、動(dòng)作、軀體反應(yīng)；③病人可能出現(xiàn)的負(fù)性情緒、表情、聲音［23］。要求SP能逼真地、穩(wěn)定地表演出標(biāo)準(zhǔn)化的癥狀、體征、情緒和醫(yī)治配合，為每位學(xué)生提供恒定一致的表演。體格檢查培訓(xùn)常采用“角色互換訓(xùn)練模式”［23］進(jìn)行分步訓(xùn)練，包括示教（教師扮演護(hù)士角色，SP扮演病人角色，教師在SP身上示教并講解操作規(guī)范和注意事項(xiàng)）、訓(xùn)練（SP互相訓(xùn)練）、回示教（SP扮演護(hù)士角色，教師扮演病人角色，SP對(duì)教師進(jìn)行體格檢查）、矯正（教師對(duì)SP的操作進(jìn)行糾正，讓其體會(huì)正確和錯(cuò)誤手法的區(qū)別）、再訓(xùn)練（SP互相訓(xùn)練，教師巡視）、再示教與互練（教師再次對(duì)SP進(jìn)行體格檢查，SP互相練習(xí)）、討論與集中矯正（討論SP在培訓(xùn)中遇到的問題，教師逐項(xiàng)指導(dǎo)）、鞏固訓(xùn)練等步驟［18，23］。評(píng)價(jià)方法培訓(xùn)是讓SP學(xué)習(xí)作為評(píng)估者的角色和功能，需要教會(huì)SP評(píng)價(jià)他人時(shí)的注意點(diǎn)，并熟記問診和體格檢查的項(xiàng)目和方法，熟練掌握評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，能根據(jù)學(xué)生的不同表現(xiàn)進(jìn)行客觀的評(píng)分［15］?？己伺嘤?xùn)是指若在健康評(píng)估實(shí)操考試中應(yīng)用SP，需告知SP考核的相關(guān)要求和考場(chǎng)中的注意事項(xiàng)，以確保考試的公平性［5］。3．4SP的考核。經(jīng)過培訓(xùn)的SP需要通過考核，才能真正被應(yīng)用于健康評(píng)估的實(shí)驗(yàn)教學(xué)?？己藭r(shí)，需要組建專家組，制定考核標(biāo)準(zhǔn)。專家組一般由培訓(xùn)教師和臨床專家共同組成。考核方法包括口試、操作、模擬評(píng)分考試［34］。考核標(biāo)準(zhǔn)：SP態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真，能忠實(shí)于劇本內(nèi)容，能準(zhǔn)確模仿癥狀體征，有問有答，保持中立，不使用誘導(dǎo)性語言，能公正地對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)和指導(dǎo)［18］。有研究者讓學(xué)生和主治醫(yī)師分別對(duì)培訓(xùn)后的SP的體征模仿和神態(tài)模仿等進(jìn)行評(píng)分，二者評(píng)分滿意度均大于85％，提示培訓(xùn)效果得到了學(xué)生和臨床醫(yī)生的認(rèn)可［7］。

4在健康評(píng)估課程中應(yīng)用SP的效果

4．1SP對(duì)健康評(píng)估教學(xué)效果的影響。大量研究顯示，在健康評(píng)估課程中使用SP輔助教學(xué)可有效提高護(hù)生健康評(píng)估的成績(jī)［27－28，31］，其中實(shí)踐考核成績(jī)的提高明確，而理論成績(jī)的提高存在一定爭(zhēng)議。高麗等［21，34］的研究中，使用SP教學(xué)與使用傳統(tǒng)教學(xué)法的護(hù)生健康評(píng)估理論成績(jī)上并無差異，但在實(shí)踐成績(jī)上差異明顯。無論是實(shí)踐操作中的問診［6，10，30］，還是體格檢查［4，36］都有明顯提高，但對(duì)護(hù)理病歷書寫方面的提升尚有爭(zhēng)議，劉春斌等［37］的研究中使用SP教學(xué)的護(hù)生病歷書寫成績(jī)要高于傳統(tǒng)教學(xué)組，但閆春生等［7］的研究中兩組護(hù)生護(hù)理病歷書寫成績(jī)并無差異。這可能是因?yàn)槭褂肧P可以讓護(hù)生在較低壓力狀態(tài)下掌握健康評(píng)估的操作技能［9，38］，與同學(xué)之間互相體檢相比，使用SP只需要更少的記憶就能記住更多的評(píng)估技能［3］，而護(hù)理病歷書寫未涉及實(shí)踐操作技能，所以提升并不顯著。另外，使用SP教學(xué)對(duì)學(xué)生實(shí)踐成績(jī)的提高的長(zhǎng)效性也有待關(guān)注。Witt等［39］的研究顯示，與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，使用SP雖然可以在短期內(nèi)提高學(xué)生對(duì)精神疾病病人的評(píng)估能力和溝通能力，但SP組和傳統(tǒng)教學(xué)組在知識(shí)的長(zhǎng)期存留效果上并無差異。SP和高仿真模擬人輔助健康評(píng)估教學(xué)效果的對(duì)比研究較少，Luctkar－Flude等［8］的研究中高仿真模擬人組學(xué)生的操作表現(xiàn)比SP組更好。有學(xué)者在藥劑專業(yè)學(xué)生身體評(píng)估課程中發(fā)現(xiàn)，使用SP和人體模型的兩組學(xué)生的心臟、肺部檢查成績(jī)并無差異，但學(xué)生在教學(xué)滿意度上都更傾向于SP教學(xué)［40］。4．2SP對(duì)學(xué)生人文素質(zhì)和滿意度的影響。在健康評(píng)估課程中應(yīng)用SP輔助教學(xué)，不僅提高了護(hù)生的課程成績(jī)，而且對(duì)護(hù)生的人文素質(zhì)提升也有幫助。研究顯示，使用SP可以讓護(hù)生在較低壓力狀態(tài)下學(xué)習(xí)，從而提高學(xué)生的自信心、溝通能力和臨床判斷能力［9，38］。MacLean等［41］對(duì)19個(gè)SP研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)也發(fā)現(xiàn)使用SP教學(xué)可以有效降低護(hù)生在溝通時(shí)的焦慮感。學(xué)生在教學(xué)反饋中表示使用SP教學(xué)能提高他們的批判性思維能力［3，35］和自我效能感［8］，有助于他們提早適應(yīng)臨床環(huán)境。相較于傳統(tǒng)教學(xué)中與同班同學(xué)進(jìn)行問診和體檢，使用SP教學(xué)的學(xué)生更容易進(jìn)入護(hù)患溝通和體檢的情景，更能鍛煉學(xué)生的心理素質(zhì)和職業(yè)道德素質(zhì)［34］。學(xué)生和老師對(duì)SP教學(xué)的滿意度高達(dá)95％～100％［27，38］，學(xué)生認(rèn)為與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，使用SP的練習(xí)更真實(shí)，也更容易讓學(xué)生專注于病人，應(yīng)該更早使用SP進(jìn)行教學(xué)［3，39］。4．3SP對(duì)教學(xué)方法改革的影響。單純使用SP輔助教學(xué)，有時(shí)也存在局限性，有些研究者在教學(xué)過程中將SP教學(xué)和其他教學(xué)方法進(jìn)行融合，起到互相補(bǔ)充的作用。毛勝等［20，42］將SP教學(xué)與案例教學(xué)法聯(lián)合使用，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組學(xué)生更容易將理論聯(lián)系實(shí)際，其觀察能力、應(yīng)變能力、醫(yī)患溝通能力和技能都明顯高于對(duì)照組，但也有少數(shù)學(xué)生表示不能適應(yīng)這種教學(xué)法。朱國(guó)華等［43－44］在教授診斷學(xué)時(shí)將PBL教學(xué)法、翻轉(zhuǎn)課堂與SP聯(lián)合使用，均取得了較好的教學(xué)效果。由于SP只能模仿病人的癥狀和體征，不能提供典型的陽性體征，如異常呼吸音、心音、包塊等，因此將SP教學(xué)和高仿真模擬人相結(jié)合［2］，或者結(jié)合臨床見習(xí)、多媒體電教等都可以彌補(bǔ)這一缺憾。另外，SP教學(xué)聯(lián)合教師示教、護(hù)生互檢、模型教學(xué)、情景模擬、角色扮演、小組合作等方法，也值得后面研究者進(jìn)一步探索，以達(dá)到最佳的教學(xué)效果。

5小結(jié)

SP自20世紀(jì)90年代引入我國(guó)后，在許多護(hù)理學(xué)院的健康評(píng)估課程中都有嘗試應(yīng)用，卻始終未能全面推廣和持續(xù)使用，存在許多主客觀原因。首先，國(guó)內(nèi)護(hù)生數(shù)量多，需要大量的SP，但培訓(xùn)和招募大量職業(yè)SP需要的經(jīng)費(fèi)支持不足［5］，若僅使用SSP和TSP，又存在年齡段的局限性［7］，若減少SP的數(shù)量，又容易造成疲勞，使表演的逼真性與穩(wěn)定性下降。其次，SP經(jīng)過培訓(xùn)后雖能模擬出一些病人的癥狀與體征，但仍有很多癥狀或體征不能模擬，如SP可以模擬出呼吸困難，卻很難模擬出三凹征、桶狀胸［5］。另外，經(jīng)過系統(tǒng)地、標(biāo)準(zhǔn)化地培訓(xùn)后的SP，都是精心設(shè)計(jì)的“典型病人”，而真實(shí)病人的臨床表現(xiàn)往往是豐富多樣、復(fù)雜多變的，因此容易導(dǎo)致護(hù)生對(duì)臨床疾病多樣性的認(rèn)識(shí)不足。此外，SP有時(shí)過于配合導(dǎo)致學(xué)生訓(xùn)練時(shí)十分順利，但在面對(duì)病人拒絕檢查等復(fù)雜情況時(shí)則無所適從。SP在表述過程中常使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和暗示性語言，存在一定誘導(dǎo)性，這也是SP教學(xué)中需要解決的問題［29］。SP有被檢查者、評(píng)估者、指導(dǎo)者3種角色功能，但在實(shí)際應(yīng)用中僅主要承擔(dān)了被檢查者的角色，其評(píng)估者和指導(dǎo)者的作用未能充分應(yīng)用［30］。建議護(hù)理教師在使用SP輔助教學(xué)時(shí)充分挖掘SP作為評(píng)估者和指導(dǎo)者的功能，同時(shí)將SP教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)法如教師示教、護(hù)生互檢、臨床見習(xí)、多媒體電教等進(jìn)行融合，同時(shí)加入案例教學(xué)法、PBL教學(xué)法、翻轉(zhuǎn)課堂、高仿真模擬人等進(jìn)行補(bǔ)充。另外，培訓(xùn)SP時(shí)應(yīng)參考權(quán)威的培訓(xùn)手冊(cè)，系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化地進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)加入精神鼓勵(lì)和心理輔導(dǎo)，以提高SP的專業(yè)性和積極性。

作者:林曉鴻 甘微 沈怡 徐聰聰 單位:1.中山大學(xué)新華學(xué)院 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 3.中山大學(xué)新華學(xué)院