導(dǎo)語：三級醫(yī)院智能電子表單系統(tǒng)設(shè)計分析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

［摘要］通過設(shè)計與應(yīng)用三級醫(yī)院護(hù)理智能電子文書表單錄入系統(tǒng)，優(yōu)化整合院內(nèi)各類系統(tǒng)和護(hù)理文書信息，實現(xiàn)信息代碼標(biāo)準(zhǔn)化、表單智能數(shù)據(jù)處理、輸入控制報警提醒、自動輸出生成護(hù)理表單功能，保證了電子文書的準(zhǔn)確性，提高了護(hù)理文書質(zhì)量，提升了護(hù)士工作效率，同時科學(xué)的數(shù)據(jù)分析也指引了管理者科學(xué)管理，使病人和醫(yī)院都能從護(hù)理信息化建設(shè)中得到了真正實惠。

［關(guān)鍵詞］護(hù)理信息化；智能電子表單系統(tǒng)；管理

隨著醫(yī)院電子信息化的發(fā)展，醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展成為醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量與安全的有力工具。國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的2018版《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價標(biāo)準(zhǔn)》（試行）明確指出以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容［1］。因此大力推進(jìn)護(hù)理信息化建設(shè)，強(qiáng)化移動醫(yī)療設(shè)備等護(hù)理應(yīng)用信息體系，提高護(hù)理服務(wù)效率和質(zhì)量，減輕護(hù)士工作負(fù)荷將成為護(hù)理信息化改革的方向［2，3］。電子病歷的建設(shè)，發(fā)展中的護(hù)理電子文書的設(shè)計與構(gòu)建就顯得尤為重要［4］。由此，我院護(hù)理部按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)［2019］4號），在“電子病歷五級評審”的背景下自主研發(fā)了護(hù)理智能電子文書表單錄入系統(tǒng)（簡稱“表單系統(tǒng)”），并在全院運(yùn)行使用。

1表單系統(tǒng)設(shè)計與構(gòu)建

表單系統(tǒng)的設(shè)計堅持“功能實用，信息共享，智能便捷”十二字原則。表單系統(tǒng)共有6個模塊，即患者列表界面：處理單個患者全部護(hù)理文書信息，如體溫單、壓力性損傷評估、導(dǎo)管評估、入院告知書、護(hù)理文書書寫、文書一覽等；交班報告：三班生成交班報告，記錄重點(diǎn)患者交班內(nèi)容，分組交班管理呈現(xiàn)責(zé)任護(hù)士分管患者交班內(nèi)容；體征批量錄入；統(tǒng)計界面：個人工作量統(tǒng)計，病區(qū)工作量統(tǒng)計，個人異常操作統(tǒng)計，病區(qū)異常操作統(tǒng)計，患者生命體征異常統(tǒng)計，病區(qū)事件統(tǒng)計（出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、入室、轉(zhuǎn)入、請假、手術(shù)、回室等）；待辦界面：壓力性損傷操作時間及執(zhí)行項目提醒，患者工作待完成清單指引；護(hù)理會診單界面：發(fā)送和接收、處理全院各種類型護(hù)理會診申請。輸出形式為各類評估單、監(jiān)測單、?？谱o(hù)理記錄單、知情同意告知書等25種表單。

2表單系統(tǒng)特點(diǎn)

2.1整合護(hù)理文書種類，豐富護(hù)理記錄內(nèi)涵，信息代碼標(biāo)準(zhǔn)化。優(yōu)化并整合護(hù)理文書各類表單，有效縮短護(hù)理文書書寫的時間。電子護(hù)理病歷并不只是簡單的將紙質(zhì)病歷向電子媒體的移植，研究以35種紙質(zhì)專科護(hù)理記錄單為模板，組織各?？谱o(hù)理專家整合并完善?？七m用的量表（自理能力評估量表、疼痛評估量表、營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表、VTE風(fēng)險初篩、預(yù)防跌倒/墜床風(fēng)險評估表等），提高了護(hù)理記錄的完整性。隨著患者護(hù)理需求的增多，護(hù)理質(zhì)量的不斷提升，護(hù)理記錄內(nèi)涵要求越來越豐富，一頁16K版面的紙張已經(jīng)不能以漢字形式完全展示，基于此，作者創(chuàng)作了護(hù)理信息編碼，用特定的代碼顯示指定的信息。為了便捷上級護(hù)士或管理者對護(hù)理文件的檢查與質(zhì)控，每份護(hù)理病歷都打印一張護(hù)理記錄單代碼說明。2.2表單智能數(shù)據(jù)處理，輸入控制操作簡便。入院護(hù)理評估單是患者入院后護(hù)理人員填寫的第一張表單，其中包含的自理能力評估、跌倒/墜床風(fēng)險評估、VTE風(fēng)險初篩、營養(yǎng)風(fēng)險人群初篩、護(hù)理體檢數(shù)據(jù)等均可以智能計算分值，輸出為風(fēng)險等級并帶入相應(yīng)專項表單中，同時還在每項數(shù)據(jù)錄入界面設(shè)置了報警閾值，防止誤操作填寫錯誤。這些措施都大大節(jié)約了書寫時間，提高了錄入準(zhǔn)確性。所有表單的填寫均采用選項勾選，留有“其他、病情”選擇手工文字錄入功能項，節(jié)約錄入時間。2.3表單系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）工作臺的數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)。共享HIS系統(tǒng)中生成的患者基本資料（入院診斷、職業(yè)、名族、籍貫、電話等）均可以實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，避免護(hù)理人員重復(fù)錄入，保證數(shù)據(jù)的一致性。2.4電子簽章保障護(hù)理文書信息的真實性護(hù)理人員書寫電子文書時必須要插入個人CA簽名（電子簽章）輸入密碼驗證身份才能簽名，保證了護(hù)理文件的完整性和有效性。對電子簽章的身份認(rèn)定，同時也確保書寫內(nèi)容不被篡改，以及簽名人的不可否認(rèn)性。低年資護(hù)士（N0能級）書寫的護(hù)理記錄、危重/死亡病人的護(hù)理記錄均需護(hù)士長或N2及以上高年資護(hù)士審核，查看修改后并在對應(yīng)欄電子簽名，雙重保證電子文書的規(guī)范、準(zhǔn)確和完整。同時也避免了反復(fù)修改記錄浪費(fèi)紙張的現(xiàn)象，節(jié)約科室成本。2.5患者列表界面的所有患者護(hù)理等級分色呈現(xiàn)，一目了然。楣欄分類統(tǒng)計“護(hù)理等級、病危、病種、過敏史、皮試陽性、壓力性損傷風(fēng)險等級、跌倒風(fēng)險、約束具、導(dǎo)管風(fēng)險、體溫異常、血栓風(fēng)險級別”，點(diǎn)擊鏈接至具體患者，方便護(hù)理人員查閱信息，總體把握病人情況。2.6交班報告有3個界面，即交班焦點(diǎn)。自動抓取智能整合數(shù)據(jù)并分類歸納呈現(xiàn)，交班人員只需要書寫病區(qū)小結(jié)；交班詳情：護(hù)理人員選擇重點(diǎn)交班患者按照SBAR四個欄目詳細(xì)交班，R（Recommendation建議）可從各類護(hù)理文書表單（如入院護(hù)理評估單、監(jiān)測單、專科護(hù)理記錄單等）中選擇導(dǎo)入數(shù)據(jù)，也可導(dǎo)入專科特色的護(hù)理模板進(jìn)行書寫，快速便捷；分組交班：責(zé)任護(hù)士根據(jù)自己當(dāng)日所管床位選擇需要交班的患者，分組呈現(xiàn)患者信息，輸出打印查看清晰。護(hù)理會診的相關(guān)信息均可由護(hù)理記錄導(dǎo)入，會診單生成后智能關(guān)聯(lián)申請者和被申請會診專家的手機(jī)，發(fā)送短信提醒會診信息，確保會診信息及時準(zhǔn)確傳達(dá)，避免漏診，保證病人得到有效的指導(dǎo)。

3實施應(yīng)用

我院自2018年9月開始在4個病區(qū)（內(nèi)外科各2個科室）試點(diǎn)運(yùn)行，實行?？茖Ｈ巳者\(yùn)行反饋，工程師實時對電子文書系統(tǒng)作出調(diào)整和完善，于2019年1月開始共分五批次應(yīng)用于119個臨床護(hù)理單元，至2019年7月全院所有護(hù)理單元均取消手工紙質(zhì)護(hù)理文書。運(yùn)行至今，隨著醫(yī)學(xué)指南的不斷修訂，各專項組也及時進(jìn)行表單的不斷優(yōu)化改進(jìn)，大大提高了護(hù)理文書質(zhì)量，節(jié)約了護(hù)理文書書寫時間，真正做到了把時間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人。

4應(yīng)用效果

4.1護(hù)理信息標(biāo)準(zhǔn)化。信息標(biāo)準(zhǔn)化是實現(xiàn)護(hù)理信息化建設(shè)的基礎(chǔ)，只有這樣才能實現(xiàn)護(hù)理電子文書改進(jìn)應(yīng)有的效益和作用［5］。我院對護(hù)理信息進(jìn)行管理，制定了適應(yīng)本護(hù)理電子文書表單錄入系統(tǒng)的信息分類代碼，標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理信息表達(dá)、標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理文件書寫流程、標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理電子文書格式保障了護(hù)理電子文件系統(tǒng)的推廣和應(yīng)用，從而實現(xiàn)了護(hù)理信息的共享。4.2以病人為中心實施個性化護(hù)理。護(hù)理部層面把控公共項目的設(shè)計與構(gòu)建，各專科參與設(shè)計和研發(fā)了適合各自?？频膶ｍ椬o(hù)理記錄單共31張，從護(hù)理電子文書書寫層面把護(hù)理做到?？苹?、專業(yè)化，把“以病人為中心”的整體護(hù)理落實到實際工作中。4.3提高護(hù)理效率。系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)共享，簡便的數(shù)據(jù)錄入方式，各類表單的簡化和整合等等都大大節(jié)約了護(hù)理人員在護(hù)理文書書寫時間，提高了書寫效率。智能數(shù)據(jù)的糾錯監(jiān)管和計算分析也對信息的準(zhǔn)備性有了保證，為護(hù)理人員的決策提供了可靠的依據(jù)。4.4護(hù)理文書質(zhì)量的質(zhì)控。護(hù)理電子文書錄入系統(tǒng)的全面推行，便于護(hù)理管理者采集系統(tǒng)數(shù)據(jù)，與護(hù)理指標(biāo)系統(tǒng)對接自動抓取了3項護(hù)理文件專項指標(biāo)，提升護(hù)理文件書寫質(zhì)量。院護(hù)理文件專項組可以遠(yuǎn)程調(diào)閱護(hù)理電子病歷，進(jìn)行月質(zhì)量查房。系統(tǒng)抓取的數(shù)據(jù)分析也指引了管理者科學(xué)管理，使病人和醫(yī)院都能從護(hù)理信息化建設(shè)中得到了真正實惠。

5討論

5.1護(hù)理信息化建設(shè)要以信息標(biāo)準(zhǔn)化為基礎(chǔ)。現(xiàn)階段我國護(hù)理信息化建設(shè)尚沒有統(tǒng)一相應(yīng)的國家信息標(biāo)準(zhǔn)，沒有進(jìn)行統(tǒng)一的護(hù)理信息分類編碼，這已經(jīng)大大制約了護(hù)理信息化建設(shè)的步伐，制約著一個優(yōu)秀系統(tǒng)的推廣［6］。因此在護(hù)理電子文書設(shè)計與構(gòu)建的同時我們更應(yīng)該考慮信息標(biāo)準(zhǔn)化的表達(dá)，制定標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程，標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理電子文書模板，解決了這些問題才能使我們設(shè)計的電子文書更好的推廣與應(yīng)用，實現(xiàn)系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)的共享。5.2深化護(hù)理電子文書內(nèi)涵。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，患者的需求增多，對實施個性化護(hù)理要求也越顯迫切［7］。調(diào)查顯示大多數(shù)護(hù)理電子文書設(shè)計僅僅是對護(hù)理工作的簡單錄入，不能顯示患者個體特點(diǎn)，甚至是病情動態(tài)變化過程，護(hù)理質(zhì)量及內(nèi)涵難以體現(xiàn)［8］。因此，構(gòu)建?？菩缘碾娮幼o(hù)理文書，實現(xiàn)以病人為中心的個性化護(hù)理是護(hù)理信息建設(shè)需要考慮的重要環(huán)節(jié)。本系統(tǒng)設(shè)計時護(hù)理部設(shè)置了公共部分的內(nèi)容并由各個?？茦?gòu)建添加本?？频膶？铺厣珒?nèi)容，成為了此表單系統(tǒng)能滿足臨床要求，深化護(hù)理文書內(nèi)涵，最終得以良好運(yùn)行的有效因素。5.3數(shù)據(jù)的挖掘與利用。護(hù)理信息平臺的搭建，系統(tǒng)自動對各類護(hù)理電子文書信息進(jìn)行處理和統(tǒng)計，便于護(hù)理管理者利用系統(tǒng)實施管理。護(hù)理文件專項組實現(xiàn)線上文件質(zhì)控、護(hù)理查房、護(hù)理會診，制定專項組專項指標(biāo)來指導(dǎo)臨床進(jìn)行工作。這就需要護(hù)理管理者要加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)能力，挖掘出真正能提升護(hù)理質(zhì)量和內(nèi)涵的數(shù)據(jù)進(jìn)行指導(dǎo)工作，不能盲目利用數(shù)據(jù)增加臨床工作負(fù)擔(dān)，從而實現(xiàn)科學(xué)人性化管理。5.4遠(yuǎn)程護(hù)理管理。表單系統(tǒng)的上線，不僅能夠使護(hù)理管理者利用數(shù)據(jù)開發(fā)新功能減輕護(hù)理人員工作負(fù)荷，更重要的是在當(dāng)下疫情防控的新要求下，還能進(jìn)行遠(yuǎn)程查房、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程護(hù)理電子病歷借閱和質(zhì)量控制，避免了面對面接觸的危險，使病人和醫(yī)院都能從護(hù)理信息化建設(shè)中得到了真正實惠。5.5困難與不足。目前醫(yī)院的護(hù)理電子文書錄入均需要在電腦端實施，還沒有實現(xiàn)手持移動設(shè)備PDA的數(shù)據(jù)采集錄入和共享。表單系統(tǒng)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通只建立在HIS和系統(tǒng)內(nèi)部模塊，沒有實現(xiàn)全數(shù)據(jù)平臺的共享，因此醫(yī)院在積極建設(shè)醫(yī)護(hù)一體化系統(tǒng)（IIH）真正實現(xiàn)全數(shù)據(jù)的閉環(huán)管理，為醫(yī)護(hù)人員的決策提供高級別支持。同時，護(hù)理電子文書建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)院無紙化辦公，除了需要系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享之外更有賴于強(qiáng)大數(shù)據(jù)庫建設(shè)和網(wǎng)絡(luò)安全的保障?，F(xiàn)階段我國正處于護(hù)理信息化建設(shè)的高速發(fā)展時期，護(hù)理電子文書的建設(shè)成為醫(yī)院提升護(hù)理質(zhì)量與安全的有力工具。因此大力推進(jìn)護(hù)理信息數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，實現(xiàn)全平臺數(shù)據(jù)共享、強(qiáng)化移動醫(yī)療設(shè)備護(hù)理應(yīng)用均能提高護(hù)理服務(wù)效率和質(zhì)量，減輕護(hù)士工作負(fù)荷。電子病歷建設(shè)發(fā)展中護(hù)理電子文書的設(shè)計與構(gòu)建還在探索和不斷改進(jìn)階段，任何有意義的探索都將為護(hù)理信息化建設(shè)貢獻(xiàn)寶貴的力量。

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作者:彭紀(jì)芳 劉長紅 王榮 單位:南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科