導語：基本醫(yī)療服務項目成本測算難點一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】基本醫(yī)療服務項目是人民基本生命權(quán)益的保障，為人民的日常醫(yī)療提供基本的服務。隨著國家基本醫(yī)療制度的建設，基本醫(yī)療服務逐漸向解決看病難、看病貴的方向轉(zhuǎn)變，為人民群眾提供了良好的醫(yī)療環(huán)境。因而，在制度改革方面，醫(yī)療服務項目的成本測算顯的就尤為重要?；卺t(yī)療服務項目成本，制定科學合理的醫(yī)療服務價格，是成本測算的根本目的。但當前，在基本醫(yī)療服務項目成本測算方面仍存在諸多難點，本文擬就從基本醫(yī)療服務項目成本測算的難點入手，并基于現(xiàn)實狀況提出合理化的解決方案。

【關(guān)鍵詞】基本醫(yī)療服務項目；醫(yī)療服務價格；基本醫(yī)療制度；成本測算；難點；解決方案

現(xiàn)當前醫(yī)療體制不斷改革的情況下，在基本醫(yī)療服務項目成本測算中還存在諸多的問題，醫(yī)院發(fā)展正面臨著嚴峻而又復雜的形式。解決基本醫(yī)療服務項目測算的問題如醫(yī)療服務例數(shù)難以核算、醫(yī)療服務項目歸類和統(tǒng)計難、醫(yī)療服務項目成本分攤難、醫(yī)療服務項目成本當量確定難等。本文主要從這幾方面進行成本測算難點的分析，并就此提出一些合理化建議[1-2]。目前對展開基本醫(yī)療服務項目是未來醫(yī)療體系的客觀需求，能有效的控制醫(yī)院運營成本，精細化管理對人、財、物等各方面資源的有力組合，可提高醫(yī)療服務的質(zhì)量和經(jīng)營水平，實現(xiàn)醫(yī)療服務成本的最小化和醫(yī)療服務效益的最大化所作出的有力改革。即達到控制在醫(yī)療服務成本的同時，又能使醫(yī)院的經(jīng)濟收益得到保障。

1基本醫(yī)療服務項目成本測算的意義

國家對基本醫(yī)療服務項目進行成本測算的主要出發(fā)點是為推進醫(yī)院經(jīng)濟管理的精細化發(fā)展，適應和引導醫(yī)院的供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革，提升醫(yī)院醫(yī)療物質(zhì)配置效率和經(jīng)營管理有效性，在市場經(jīng)濟新環(huán)境和醫(yī)改新政策條件下，引導醫(yī)院結(jié)構(gòu)更好的發(fā)展?；踞t(yī)療服務成本測算的重要意義體現(xiàn)在四個方面：（1）有效補償醫(yī)院運營成本。基于《國務院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》[3]，其對醫(yī)院的運營成本補償機制做出了相關(guān)調(diào)整，在政府補償有限和醫(yī)藥加成補償缺乏的調(diào)價下，有效測算醫(yī)療成本對于醫(yī)院的常態(tài)運營具有重要的意義[4]；（2）為基本醫(yī)療服務項目計價提供科學數(shù)據(jù)。隨著醫(yī)療價格機制的改革，醫(yī)療服務的價格逐漸以市場和醫(yī)保談判的方式來確定，為能促進醫(yī)療定價的科學性，成本測算將是其重要基礎和保障；（3）推進醫(yī)療服務價格改革。新醫(yī)改背景下的醫(yī)院結(jié)構(gòu)改革重點在于醫(yī)療服務價格的改革，能夠有效控制醫(yī)療費用、優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)和操作流程，合理配置醫(yī)療資源等；（4）增強醫(yī)院的精細化管理[5]。在資源和政策紅利不足的時代大背景下，醫(yī)院為能實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，必須進行內(nèi)部資源的挖掘。以成本測算為基點進行全面的支持預算，能夠促進醫(yī)療資源的合理化分配和對人、財、物的精細化管理。

2基本醫(yī)療服務項目成本測算的難點

2.1服務例數(shù)標準存在差異，影響成本測算結(jié)果

計量標準差異是導致基本醫(yī)療服務項目成本測算不準確的重要因素，也是成本測算的難點之一。從《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范2001年版》[6]到《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范2007年版》[7]，再到《全國醫(yī)療服務價格規(guī)范2012年版》[8]，其內(nèi)容雖具有一定的差異性，但整體而言對相關(guān)基本醫(yī)療服務項目成本核算都出具了一定的核算標準，這是具有全國性的規(guī)范條例，具有普遍性、全面性和規(guī)范性。但基于各地方的經(jīng)濟狀況和基本醫(yī)療服務水平，在服務、項目成本計算上具有較大差異，并未嚴格按照全國醫(yī)療衛(wèi)生服務價格規(guī)范進行計價。同時因各地醫(yī)院建設、醫(yī)療水平、觀念意識、醫(yī)學觀念的不同，在對同一醫(yī)療服務項目的理解上也會存在差異。不同地區(qū)，醫(yī)院、醫(yī)生或醫(yī)療患者對醫(yī)療服務的名稱、內(nèi)涵、計價單位認識具有一定的差距，從而導致基本醫(yī)療服務項目的成本測算準確度不高，測算起來具有一定的難度[9]。在基本醫(yī)療服務項目中，存在計算標準差異最為明顯是口腔內(nèi)科的根管治療，醫(yī)院現(xiàn)行的收費標準是以接受治療的牙的顆數(shù)為計價單位，而全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范中是以根管數(shù)為計價單位，計價標準的不一致就導致服務例數(shù)的核算上出現(xiàn)不同，影響成本測算的結(jié)果[10]。

2.2基本醫(yī)療服務項目歸類和統(tǒng)計難

基本醫(yī)療服務項目包含的醫(yī)學種類繁多，涉及醫(yī)院的全部科室。同時，基本醫(yī)療服務項目的成本建基于提供服務的價值(員工的工資水平)、醫(yī)院的固定資產(chǎn)和非固定資產(chǎn)物品、器械的成本。不同地區(qū)醫(yī)院對同一基本醫(yī)療服務的叫法不同，同一基本醫(yī)療服務的治療手段也具有多樣性?；诓煌t(yī)療服務的不同特性，服務項目的例數(shù)核算途徑和方式具有差異。一般醫(yī)院對一些大型的手術(shù)或醫(yī)療服務都有明確統(tǒng)計要求并進行記載，而對于一些較為普通或常見的醫(yī)療服務（如血常規(guī)檢查、靜脈注射、肌肉注射）還未建立科學的統(tǒng)計標準和規(guī)范，在例數(shù)核算方面具有一定的難度。在基本醫(yī)療服務項目成本測算過程中，以某一特定年份為時間基準，就不同醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務項目數(shù)量不同，與規(guī)范中所明確的收費標準項目存在差異，服務項目在歸類方面具有一定的難度，統(tǒng)計起來也比較困難。并且隨著經(jīng)濟水平和醫(yī)療水平的不斷變化，醫(yī)院的醫(yī)療服務項目建設一直處于變化之中，例如，某項醫(yī)療服務項目雖歷年來一直開展，但在成本測算年卻無一病例產(chǎn)生[11-12]。這些都會對成本的測算帶來一定的影響，使成本測算變的更加艱難。

2.3基本醫(yī)療服務項目成本分攤難

根據(jù)財政部、衛(wèi)生部所頒布的《財務管理制度》第五章有關(guān)規(guī)定[13]，指明醫(yī)院醫(yī)療服務項目成本測算可分為醫(yī)院成本核算、科室成本核算、醫(yī)療服務項目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算，并因醫(yī)院醫(yī)療條件的不同核算基于對象有所差異?；\統(tǒng)的講，醫(yī)院總成本分為醫(yī)療服務成本和藥品經(jīng)營成本。為進行醫(yī)療服務項目的成本核算，在《制度》中指出，應以分項逐級分布轉(zhuǎn)結(jié)方式進行成本分攤，最終成本轉(zhuǎn)結(jié)到臨床服務類科室?；凇吨贫取返姆謹傇瓌t，按科室功能差異，醫(yī)院各科室可基本分為臨床服務科室、醫(yī)技科室、醫(yī)療輔助科室和行政后勤科室。成本分攤可分為三個步驟：（1）行政后勤科室的管理費用按一定的分攤系數(shù)向臨床服務科室、醫(yī)技科室、醫(yī)療輔助科室分攤，分攤參考系為人員數(shù)量、服務量和工作量；（2）醫(yī)療輔助科室的服務費用基于一定的分攤系數(shù)向臨床服務科室、醫(yī)技科室分攤，分攤參考系與第一步一致；（3）醫(yī)技科室服務費用以一定分攤系數(shù)向臨床服務類科室分攤，以工作量、占用資產(chǎn)面積、業(yè)務收入等為分攤參數(shù)，最終形成門診、住院臨床服務類科室的成本。醫(yī)療服務成本包括員工工資、員工福利、員工補貼、其他工資、社會保障費、固定資產(chǎn)折舊費、醫(yī)院材料消耗費、公務費、業(yè)務費、低值易耗品費、其他費用等[14]。藥品經(jīng)營成本包括藥品成本和原材料成本，在成本分攤過程中需要考慮的因素眾多，且分攤以實際發(fā)生額為基礎[15]，沒有明確的分攤參數(shù)，致使成本分攤具有一定的難度，從而醫(yī)療服務的成本測算不正確且難以進行。

2.4醫(yī)療服務項目中成本當量確定難

根據(jù)醫(yī)療服務項目成本的分攤原則和分攤方法，最終是把各科室的成本費用轉(zhuǎn)移到臨床服務類科室中。在進行成本分攤時就需要相關(guān)聯(lián)兩者間的比價關(guān)系來確定分攤比例。醫(yī)療服務項目的成本當量并無明確的核算方法，基于以往的核算經(jīng)驗是在各科室的實際經(jīng)驗下進行的各科室成本當量的估值。各科室的成本估值的比例構(gòu)成其相關(guān)的比價關(guān)系，成本分攤就是基于各科室成本間的比價關(guān)系以百分比的方式分攤到各科室中去。但基于各地區(qū)經(jīng)濟水平、醫(yī)療水平、價格水平的不同，以實際經(jīng)驗估算的成本當量會受到諸多內(nèi)在因素和外在因素的干擾，致使測算成本結(jié)果不夠準確。綜合多要素分析，引致結(jié)構(gòu)差異的因素主要還是醫(yī)療服務項目中的成本當量難以確定。

3基本醫(yī)療服務項目成本核算難點的解決方案

3.1統(tǒng)一服務例數(shù)標準，保證成本測算結(jié)果準確

基本醫(yī)療服務項目成本測算不準確的一個重要因素就是未建立統(tǒng)一服務例數(shù)標準和規(guī)范，在例數(shù)核算方面具有一定的難度。通過成本測算難點分析，可以發(fā)現(xiàn)，只有建立統(tǒng)一服務例數(shù)標準和規(guī)范，才可以，增強基本醫(yī)療服務項目的科學性和合理性有利于醫(yī)院各方面成本的核算，保證成本測算結(jié)果精準。同時應不斷增強醫(yī)護人員對醫(yī)院醫(yī)療服務項目成本的認識，提升技術(shù)勞務價值，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和提升醫(yī)學科學技術(shù)水平，依據(jù)國家相關(guān)規(guī)定和制度中關(guān)于醫(yī)療服務成本測算的要素規(guī)范原則在提升醫(yī)療服務能力和醫(yī)學技術(shù)水平的基礎上增強按相關(guān)規(guī)范計價標準進行醫(yī)療服務項目的成本測算。統(tǒng)一服務例數(shù)標準的同時保證成本測算結(jié)果精準并且增強政府財政部門對醫(yī)院醫(yī)療服務成本的監(jiān)督和管理，在現(xiàn)實基礎上制定科學的收費標準和計價依據(jù)。

3.2規(guī)范基本醫(yī)療服務項目歸類和統(tǒng)計

針對基本醫(yī)療服務項目歸類和統(tǒng)計差異問題需要根據(jù)不同醫(yī)療服務的特性以及服務項目的例數(shù)核算途徑和方式進行綜合規(guī)范。對于一些較為普通或常見的醫(yī)療服務（如血常規(guī)檢查、靜脈注射、肌肉注射）通過建立科學的統(tǒng)計標準和規(guī)范，針對例數(shù)核算方面的難度進行綜合分析。針對與規(guī)范中所明確的收費標準項目存在差異的服務項目結(jié)合實際情況進行選擇歸類。經(jīng)研究調(diào)查，當前國內(nèi)或國外醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療服務項目的收費方式是多種多樣的?？纱致詣澐譃樗姆N方式：按醫(yī)療服務項目收費、按人頭收費、按服務單元收費、按診斷相關(guān)分類定額收費[16]。規(guī)范基本醫(yī)療服務項目歸類和統(tǒng)計的前提是按科學有效的收費方式進行醫(yī)療服務收費既能為患者提供方便，也能有效反應醫(yī)院醫(yī)療成本的投入，對醫(yī)療服務成本進行有效控制和管理，杜絕相關(guān)醫(yī)療器物、器材和材料的過度消耗，在保障醫(yī)療投入的基礎上，簡化醫(yī)院醫(yī)療服務項目的參與要素投入，便于規(guī)范基本醫(yī)療服務項目歸類和統(tǒng)計[17]。

3.3規(guī)范基本醫(yī)療服務項目成本分攤

在成本分攤過程中需要以實際發(fā)生額為基礎，同時結(jié)合實際情況明確的分攤參數(shù)，解決成本分攤的實際問題，保證醫(yī)療服務的成本測算正確進行，減少醫(yī)療服務項目成本測算結(jié)果與實際情況的差距，進一步反應出真實的成本投入情況。究其根源，各科室服務成本當量測算不科學、不合理是基本醫(yī)療服務項目成本分攤難度大根本主導因素。以往成本當量測算是以歷史經(jīng)驗為理論測算依據(jù)，具有不科學性和一定的彈性空間。為提升成本當量測算的科學性和嚴謹性，現(xiàn)建議運用綜合測算和個體測算相結(jié)合的科學化方式，并且基于病種使用治療手段、方式的不同制定差異化的科學化的價格標準，客觀真切的反應出各項醫(yī)療服務項目成本投入的真實情況，為最終的規(guī)范基本醫(yī)療服務項目成本分攤提供科學化、規(guī)范化參考依據(jù)。

3.4確定醫(yī)療服務項目中成本當量

醫(yī)療服務項目中成本當量確定難一個重要難點就是各項測算數(shù)據(jù)源的不準確性，無法測算成本結(jié)果的同時也無法確定醫(yī)療服務項目中成本當量，而針對這一問題需要對其做到一定的規(guī)范性要求。而核算數(shù)據(jù)的精確性會因時間年限的跨度發(fā)生變化，以年、月為測算單位，在某個較長時間單位內(nèi)，醫(yī)院對各項醫(yī)療服務參與要素的記載存在不完整性，將測算的時間縮短在一個科學理性的范圍，可縮小成本測算結(jié)果的動蕩幅度和離散程度[18]。確定醫(yī)療服務項目中成本當量需要制定科學的收費標準和對醫(yī)療服務的有效監(jiān)督，適當控制測算年限一定程度上會提升參與數(shù)據(jù)的科學性和準確性，提升成本測算結(jié)果的精確性，減輕醫(yī)療服務成本測算的難度[19]。同樣也要用發(fā)展的眼光看待問題，基于疾病譜和各種意外事件的發(fā)生，假設在2019年未出現(xiàn)的疾病，在2020年發(fā)病率突然上升，這些因素都會對成本測算產(chǎn)生嚴重的影響，必須以單位時間為測算跨度，保障各項測算數(shù)據(jù)以及確定醫(yī)療服務項目中成本當量的科學合理。綜上所述，基本醫(yī)療服務成本測算的根本目的在于推進醫(yī)院的現(xiàn)代化改革，就成本測算的現(xiàn)實基本情況而言，服務例數(shù)存在差異、服務項目歸類統(tǒng)計難、成本分攤難及成本當量確定難是最主要的幾個難點問題，需要醫(yī)院建立規(guī)范標準的醫(yī)療服務項目、規(guī)范收費方式、加強科室成本當量計算的科學性、核算數(shù)據(jù)的準確性來確?；踞t(yī)療服務的規(guī)范化運行及相關(guān)制度的完善和改革，進而有效化解成本測算的各項難題。

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作者：萬金花 侯勝超