導(dǎo)語：商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險管理分析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的主要模式分析

自改革開放以來，我國各地商業(yè)保險公司快速崛起，使得商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險服務(wù)邁入了新的發(fā)展階段。隨著國民經(jīng)濟水平的不斷上升，商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險管理的模式也日趨多樣化，“太倉模式”、“湛江模式”等各種新的模式相繼涌現(xiàn)。從整體的政保合作現(xiàn)狀來看，這些模式可大致分為以下幾類。（一）委托管理模式。該模式主要指的是由政府主辦，由商業(yè)保險公司承辦具體業(yè)務(wù)，盈虧風險仍由政府承擔的一種新農(nóng)合運作模式。政府通過與保險公司簽訂委托管理合同來明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，保險公司按照合同履行方案測算、籌資咨詢、理賠調(diào)查、理算等義務(wù)，并收取相應(yīng)的勞務(wù)費用。該種模式最早是由太平洋人壽無錫分公司江陰支公司創(chuàng)辦的，因此，又被稱為“江陰模式”?！敖幠Ｊ健钡某晒?chuàng)辦為商業(yè)保險參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)提供了典范，使得由政府機構(gòu)引導(dǎo)、職能部門監(jiān)管、保險公司承辦的這種“委托管理模式”迅速在全國各地發(fā)展起來。（二）保險合同模式。該種模式下，政府主要是通過與商業(yè)保險公司簽訂保險合同來解決農(nóng)民的基本醫(yī)療保障問題。一方面，政府要承擔籌集新農(nóng)合的醫(yī)療參保資金，以投保人的身份幫助農(nóng)民購買醫(yī)療保險，另一方面，保險公司需按照與政府達成的協(xié)議，承擔保險責任、依據(jù)協(xié)議當中約定的保險額與賠付比例履行理賠義務(wù)。此種情況下，新農(nóng)合的基金透支風險將由保險公司承擔，這就是典型的“湛江模式”，最早是由湛江政府與當?shù)乇ｋU公司共同創(chuàng)辦的。該模式的主要特征為“政府監(jiān)管指導(dǎo)、政企合作辦公”，如此既能夠降低政府的行政負擔，又能夠整合社保機構(gòu)與商業(yè)公司的醫(yī)療資源，利于實現(xiàn)二者間的互惠共贏。（三）共保聯(lián)辦模式。該種模式主要是保險公司在收取政府一定管理費用的前提下，與其建立的一種“共保聯(lián)辦”的運行模式。二者需要共同承擔醫(yī)保賠付責任，相應(yīng)的基金盈余也需按照一定的比例進行分擔，具體的管理及服務(wù)業(yè)務(wù)也需要由二者共同開展。這種模式可以有效平衡政府的保險成本控制與保險公司的承保風險。該種模式又被稱為“平谷模式”，是典型的由政府與保險公司“共?！钡暮献髂Ｊ?，政府與保險公司在相應(yīng)的保險責任內(nèi)自負盈虧，二者聯(lián)合辦公，提供完善的社會醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)。

二、商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的幾種模式比較

基于運作方式及雙方權(quán)責的不同，以上幾種模式也都具有不同的優(yōu)缺點，這種差異性決定了其可以各自存在，并共同發(fā)展。下面就其各自的優(yōu)缺點進行分析。（一）委托管理模式的優(yōu)缺點。對于政府而言，該種模式能夠在很大程度上降低業(yè)務(wù)工作量，轉(zhuǎn)而將更多的精力放在政策制定與資金使用方面，從而發(fā)揮監(jiān)督引導(dǎo)職能。對于參保居民及醫(yī)療機構(gòu)而言，農(nóng)民的醫(yī)保待遇顯著提高，參保積極性增強，醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)收入也大大上升。對于保險公司而言，公司無須承擔基金保值增值責任與透支風險，財務(wù)壓力相對降低，還能夠額外獲得管理費用來開展其他業(yè)務(wù)。但由于該模式下，保險公司無須承擔基金透支風險，相應(yīng)的利潤也較為微薄，且倘若政府資金投入產(chǎn)生不足，公司極有可能面臨資金運轉(zhuǎn)困難的問題。（二）保險合同模式優(yōu)缺點。該種模式下，參保居民的醫(yī)保報銷額度大大提升，在政府不增加資金投入的情況下，超過住院統(tǒng)籌資金的費用，由商業(yè)保險公司承擔理賠，因此，參保人員的保障水平能夠提高。同時，保險年度后的基金結(jié)余一律轉(zhuǎn)換為保險公司的營業(yè)利潤，利于調(diào)動保險公司在風險管控方面的積極性。該模式的缺點在于，個人繳費的測算標準難以界定，若該部分費用在新農(nóng)合醫(yī)?；鹬兴嫉谋戎剡^大，可能會增加政府的經(jīng)濟壓力，而過小勢必會降低居民的參保積極性，同時，保險公司還需承擔國家政策變更的相關(guān)風險。（三）共保聯(lián)辦模式的優(yōu)缺點。該模式在優(yōu)勢在于可以實現(xiàn)政府、醫(yī)療機構(gòu)與商業(yè)保險公司的資源互補，利于完善我國社會保障體制；同時，利于政府優(yōu)化管理成本，提高基金運轉(zhuǎn)效率。但由于該種模式下，政府與保險公司需共同承擔基金風險與收益，這就意味著相對于以上兩種模式而言，商業(yè)保險公司對于政府的依賴度會更高，地位較為被動。

三、結(jié)語

社會醫(yī)療保險直接關(guān)乎我國居民的切身利益，國家政府要加強完善社會醫(yī)療保障制度，充分發(fā)揮監(jiān)督引導(dǎo)職責，與商業(yè)保險公司實現(xiàn)優(yōu)勢互補，建立全新的醫(yī)保管理模式，為社會大眾提高更加全面的醫(yī)療保障服務(wù)。

參考文獻

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作者:陳小涵 單位:泰康養(yǎng)老保險股份有限公司湖北分公