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摘要：浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績效管理制度已經(jīng)全面實施并取得了一定的成效，但仍存在一些問題，建議進(jìn)一步加大政府投入，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員績效工資的總體水平；引進(jìn)第三方考核機(jī)制，完善績效考評體系；建立完善醫(yī)療分級就診制度，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照執(zhí)業(yè)能力和水平進(jìn)行分級管理；引進(jìn)醫(yī)療保險機(jī)制，用保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)督促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公共服務(wù)職能最大化。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；績效管理；建議

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的主體，能否充分調(diào)動其積極性，對于健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化至關(guān)重要。所以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立和完善績效管理機(jī)制，能有效激勵基層衛(wèi)技人員提高服務(wù)能力和效率，從而提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率，為基層居民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。目前推行的績效管理制度取得了一定成效，但仍未從根本上解決公平和效益這一矛盾的關(guān)鍵問題，仍需進(jìn)一步調(diào)整措施加以完善。

1基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施績效管理制度的歷史染的發(fā)生

目前我國抗菌藥物、抗感染藥物的濫用一直居高不下，藥物適應(yīng)癥把關(guān)不嚴(yán)格、用藥不科學(xué)，預(yù)防用藥控制不嚴(yán)均是目前抗菌藥物存在的問題［10］。近兩年我院制定抗菌藥物合理應(yīng)用目標(biāo)，加強(qiáng)督導(dǎo)抗菌抗感染藥物的應(yīng)用，采取宣傳指導(dǎo)、藥物分級管理、用藥前送檢等一系列干預(yù)措施后，我院住院患者抗菌藥物的使用率下降為54．70％，低于全國水平［11］。預(yù)防性抗菌藥物、臨床治療性抗菌藥物使用率及使用天數(shù)均降低，抗菌藥物使用前病原學(xué)檢查率、藥敏試驗率升高。另外，聯(lián)合用藥情況逐漸減少。單一用抗菌藥物使用率由2005－2008年的19．50％上升至2009－2013年的43．67％。二聯(lián)用藥下降不明顯，三聯(lián)用藥由2005－2008年44．86％下降至2009－2013年21．44％。聯(lián)合藥物的應(yīng)用減少，降低了多重耐藥性的發(fā)生率，減少了不良反應(yīng)?？傮w而言，抗菌抗感染藥物的使用更加合理了。參考文獻(xiàn)［1］禮征楠，于景云，徐裕海．2013年醫(yī)院住院患者院內(nèi)感染調(diào)查與分析［J］．中國微生態(tài)學(xué)雜志，2014，26（6）：704－706．［2］代杰志，陸茜，蔡成松，等．大腸埃希菌的分型研究［J］．中國微生態(tài)學(xué)雜志，2008，20（5）：443－445．［3］郭禮梁，王建明．醫(yī)院感染影響因素及防控措施研究進(jìn)展［J］．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，41（22）：4169－4171．［4］鐘秀玲，程棣妍．現(xiàn)代醫(yī)院感染護(hù)理學(xué)［M］．北京：人民軍區(qū)出版社，1995：147．［5］TheU．S．AgencyforInternationalDevelopment（USAID）．HowtoInvestigateAntimicrobialDrugUseinHospitals：SelectedIndicators［C］．Arlington：ManagementSciencesforHealth，Inc，2002：8－25．［6］陳超男．重癥監(jiān)護(hù)室泛耐藥鮑曼不動桿菌感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制［J］．中國消毒學(xué)雜志，2010，27（2）：202－203．［7］余小華，焦若萍，徐琳，等．2005－2009年醫(yī)院感染現(xiàn)患率與抗菌藥物應(yīng)用分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（8）：1634－1636．［8］王莉．79例重癥監(jiān)護(hù)病房患者院內(nèi)感染病原菌分布分析［J］．中國微生態(tài)學(xué)雜志，2012，24（2）：160－161．［9］EnochDA，SummersC，BrownNM，etal．Investigationandmanagementofanoutbreakofmultidrug－carbapenem－re－sistantAcinetobacterbaumanniiinCambridge，UK［J］．JHospInfect，2008，70（2）：109－118．［10］李連新，付燕霞．醫(yī)院臨床不合理使用抗菌藥物分析及干預(yù)措施［J］．中國藥業(yè)，2012，21（1）：60－62．［11］李世頌．關(guān)于抗生素的濫用現(xiàn)狀與對策［J］．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（7）：181－182沿革從新中國誕生到20世紀(jì)70年代末，在計劃經(jīng)濟(jì)體制下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要依靠國家和集體經(jīng)濟(jì)的支持而維持運(yùn)行。改革開放后，在市場經(jīng)濟(jì)的沖擊下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也逐漸“斷奶”，轉(zhuǎn)而依靠業(yè)務(wù)收入來維持發(fā)展，通過診療、檢查、開藥等方式獲取收入，扣除運(yùn)營成本后，進(jìn)行員工工資和獎金的發(fā)放，這一扭曲的補(bǔ)償機(jī)制，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐漸失去了其公益性。為解決這一問題，國家采取了一系列政策措施，如通過加大公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼來提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入，從而減少亂開藥、亂檢查的不合理醫(yī)療現(xiàn)象，但由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在收支分配上的絕對自主權(quán)，使得其對利益的訴求無休無止，公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入并沒有使其趨利意圖有所改觀，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，群眾“看病難、看病貴”的問題始終得不到有效解決。為此，我國進(jìn)行了一系列的機(jī)構(gòu)改革和制度探索。2009年，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實施方案（2009一2011年）》相繼出臺，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要環(huán)節(jié)，成為了“新醫(yī)改”的重點(diǎn)對象?！靶箩t(yī)改”的目的是以公益性為基礎(chǔ)，強(qiáng)化政府責(zé)任和投入，完善國民健康政策，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，改變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作者的趨利行為，從而維護(hù)基層衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。為切斷醫(yī)生與藥品的利益聯(lián)系，國家陸續(xù)出臺了“收支兩條線”、“基本藥物制度”、“藥物零差價制度”等一系列政策，在此基礎(chǔ)上又推出了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“績效工資改革”政策，旨在扭轉(zhuǎn)“以藥補(bǔ)醫(yī)”帶來的扭曲激勵機(jī)制，將醫(yī)務(wù)人員收入與服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果以及居民滿意度等標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，實現(xiàn)新的激勵導(dǎo)向。這一政策在保障基層醫(yī)務(wù)人員總體收入不降低的基礎(chǔ)上，以績效考核為主要手段，逐步形成合理的績效工資水平、完善的分配激勵機(jī)制和健全的分配宏觀調(diào)控機(jī)制，從而調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員積極性，促進(jìn)基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，提高其公益服務(wù)水平［1］。

2浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效管理制度幾種模式

依據(jù)2009年的《關(guān)于公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實施績效工資的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2009〕182號），浙江省先后出臺了《公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績效工資實施意見》、《進(jìn)一步做好公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實施績效工資工作的通知》，明確績效工資實施的范圍對象、績效工資水平核定、基礎(chǔ)性績效工資占比等問題。至2011年底，各縣（市、區(qū)）按照省政策文件要求，均出臺了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資制度實施方案和績效考核辦法，并在實施過程中不斷完善，如嘉善縣安排專項資金對考核優(yōu)秀的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)班子予以獎勵，獎金不納入績效工資總額；龍游縣將績效工資總額的85％分月?lián)芨?，預(yù)留15％作為項目績效考核經(jīng)費(fèi)通過考核后撥付；開化縣則規(guī)定績效工資總額的60％由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對職工進(jìn)行考核，40％獎勵性績效工資中的35％作為單位績效考核獎，5％作為單位領(lǐng)導(dǎo)年終績效考核獎。各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在內(nèi)部績效分配制度上也形成了一定特色，如杭州市下城區(qū)潮鳴街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的采用“有效工時”制［2］；開化縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實行“新型工分評定”辦法；舟山普陀螞蟻島鄉(xiāng)衛(wèi)生院采用“工分”制等。2013年，在深入分析績效工資實施問題的基礎(chǔ)上，浙江省人社廳、省財政廳出臺《關(guān)于進(jìn)一步搞活事業(yè)單位績效工資分配指導(dǎo)意見》（浙人社發(fā)〔2013〕118號），明確規(guī)定事業(yè)單位可進(jìn)一步搞活績效工資分配，自主決定本單位績效工資分配形式和分配辦法，不受績效工資結(jié)構(gòu)比例等限制。

3浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效管理制度面臨的現(xiàn)實困境

經(jīng)過一段時間的運(yùn)行，浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效管理制度取得了一定效果，特別新政策實施后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資改革成效得到了進(jìn)一步的提升，但依然面臨下列現(xiàn)實困境。

3．1績效工資總量控制導(dǎo)致獎優(yōu)罰劣效力不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性下降

當(dāng)前，浙江省大部分地規(guī)定區(qū)績效工資總量不能突破，也就是說，無論單位業(yè)務(wù)量多大，業(yè)務(wù)收入多高，工作人員的工資總量都不能增加或增加有限，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間、職工之間的差距變小，總體趨于平均化。其結(jié)果是導(dǎo)致大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員不用也不愿多干，并且為避免承擔(dān)醫(yī)療糾紛風(fēng)險，在門診服務(wù)中把能推的病人盡量往上一級醫(yī)院推，住院服務(wù)大幅下降，長此以往必然導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力下降。這與“新醫(yī)改”的宗旨背道而馳，無法形成“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局。

3．2基層醫(yī)務(wù)人員的積極性下降，業(yè)務(wù)骨干流失增加

現(xiàn)行的績效工資政策，由于過分強(qiáng)調(diào)?；?，基礎(chǔ)績效工資所占比例過高，盡管后來各地陸續(xù)提高了獎勵性績效工資所占比例，但依然遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實施績效工資前獎金及其他福利占工資總額70％～80％的比例，導(dǎo)致大部分醫(yī)務(wù)人員不用多干甚至少干就可以拿到大部分工資。同時由于各地區(qū)沒有建立合理的工資增長機(jī)制，以至于2013年績效工資總量仍按2008年12月份基本工資的額度和規(guī)范后的津貼補(bǔ)貼核定工資總量，所以很多業(yè)務(wù)骨干收入水平不升反降，嚴(yán)重影響了工作積極性，業(yè)務(wù)骨干流失情況不斷增加，進(jìn)一步削弱了基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的服務(wù)能力。

3．3缺乏有效考核評價辦法，管理考核成本過高

目前，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核主要采用行政評估手段，考核的主體是衛(wèi)生行政部門，考核結(jié)果為財政補(bǔ)償機(jī)制和績效工資分配制度提供決策依據(jù)。這種的績效管理制度在運(yùn)行中凸顯三大弊端：一是行政評估是一個耗錢、耗時、耗人、耗力的繁重任務(wù)，導(dǎo)致成本太高；二是行政評估變成行政干預(yù)，容易催生異化價值、腐敗尋租和形式造假；三是衛(wèi)生行政部門考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)制是“拿別人（財政）的錢為別人（居民）辦事”，即考核主體和服務(wù)對象（居民）缺乏激勵相容機(jī)制，從而導(dǎo)致較真程度不夠［3］。另一方面，由于衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力有限，行政評估的績效考核方式往往導(dǎo)致衛(wèi)生行政部門和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都疲于奔命，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績效考核也就演變?yōu)椤翱闯煽?、聽匯報”形式主義。

4完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效管理制度的建議

4．1加大政府投入，足額保障衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)

由于基層衛(wèi)生技術(shù)人員缺乏名譽(yù)和社會地位等的激勵，所以必須充分利用經(jīng)濟(jì)杠桿作用，調(diào)動基層衛(wèi)生工作者的積極性，引導(dǎo)高素質(zhì)高水平的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員流向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。各地財政部門應(yīng)充分考慮醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)服務(wù)量大、風(fēng)險大、強(qiáng)度大、壓力大等特點(diǎn)，合理上浮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績效工資水平，加大經(jīng)費(fèi)投入，并允許各單位依靠技術(shù)提升和服務(wù)優(yōu)化獲得的收支結(jié)余增量部分，按一定的比例用于提高職工獎金改善福利待遇，從而調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

4．2建立科學(xué)考核體系，引進(jìn)第三方考核機(jī)制

對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績效考核，目前主要從綜合管理、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)和服務(wù)人群的滿意度等四個方面進(jìn)行綜合評定，其中占比最大的是服務(wù)數(shù)量，從而導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了迎合上級行政評估，把大量的人力投入到風(fēng)險程度相對比較低的公共衛(wèi)生服務(wù)上，從而出現(xiàn)居民被過度公共衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)象，既浪費(fèi)衛(wèi)生資源，又引起人民群眾的反感。所以必須科學(xué)設(shè)置四方面各個指標(biāo)的權(quán)重值，加大服務(wù)人群綜合滿意度所占比例，積極引進(jìn)第三方考核機(jī)制，拉大獎罰比重，使績效管理制度真正發(fā)揮正向引導(dǎo)作用。

4．3建立與完善分級醫(yī)療就診制度

建議對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行分級考核管理，根據(jù)其規(guī)模、人員構(gòu)成、診治水平將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分成若干等級，超過基本等級之上的級別應(yīng)設(shè)置拉開差距的、高額的績效考核收入項，從而激勵各機(jī)構(gòu)努力引進(jìn)人才、提升治療水平并為更多的患者提供服務(wù)，進(jìn)而達(dá)到更高的考核等級，并將分級醫(yī)療就診制度與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分級結(jié)合起來，加大督查檢查力度，對越等級轉(zhuǎn)送病人的情況酌情扣除基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效收入，從而有效減少高等級醫(yī)院的就診壓力。

4．4引進(jìn)醫(yī)療保險機(jī)制，實行按人頭付費(fèi)

在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核中引進(jìn)醫(yī)療保險管理機(jī)制。保險機(jī)構(gòu)作為居民的保險人，居民作為保險機(jī)構(gòu)的參保人，兩者的根本利益完全一致，保險機(jī)構(gòu)只有為居民購買到高性價比的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，才能享受收支盈余的收益和續(xù)簽合同的機(jī)會。因此，由保險機(jī)構(gòu)代表患者采用按人頭付費(fèi)制度考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以最大程度減少人不較真和不負(fù)責(zé)的道德風(fēng)險，醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求自身利益最大化的自私行為往往可以產(chǎn)生公共利益最大化的利他效果。

作者:鐘要紅 王妮妮 沈堂彪 陳定灣 胡玲 蔣曉霞 單位:1．浙江醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校公共衛(wèi)生系 2．浙江省衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生處

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