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適應醫(yī)保發(fā)展方式轉變的案例研究

湖北省武漢市華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬普愛醫(yī)院(以下簡稱普愛醫(yī)院)是一家三級甲等綜合醫(yī)院，現有編制床位910張，實際開放床位1527張，設有70余個臨床醫(yī)技科室，擁有骨科、心血管介入內科、腫瘤科等市級重點學科，承擔著武漢地區(qū)社保對象的醫(yī)療服務。醫(yī)院基本醫(yī)療保險運行基本情況見表1。醫(yī)療保險制度的發(fā)展和人民群眾健康需求的提升，刺激了定點醫(yī)院的醫(yī)療服務量不斷增長。從表1可知，2010年與2009年相比，醫(yī)院從城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中獲得的收入年增長幅度為46.4%，2011年與2010年相比年增長為21.4%；2010年和2011年，門診人次年增長幅度分別為19.0%和20.5%，住院人次年增長幅度分別為31.1%和12.5%，次均門診費用年增長幅度分別為8.6%和5.5%，次均住院費用年增長幅度分別為17.0%和6.4%，次均住院自付費用年增長幅度分別為16.1%和0.5%。2011年次均門診費用和次均住院費用年增長幅度比2010年顯著下降。2009年至2011年，平均住院日和住院個人負擔率呈下降趨勢，住院個人自費率控制在較低水平（小于5%）。探索與實踐面對醫(yī)保的新要求，醫(yī)院不斷強化醫(yī)保管理，主要措施如下：建立有效運行機制，營造良好醫(yī)保文化。醫(yī)院將營造良好的醫(yī)保文化作為發(fā)展戰(zhàn)略之一。建立院內醫(yī)保管理網絡，縱向是不同管理層次的控制，即從分管院長到醫(yī)保辦、醫(yī)務處、護理部、質管辦、物價科、藥劑科、財務科等職能部門，再到各臨床科室的控制。橫向是不同專業(yè)科室的控制，組建由臨床一線醫(yī)生與護士長為成員的醫(yī)保管理小組，明確病區(qū)醫(yī)保管理工作職責。首先提高全院干部職工對落實醫(yī)保政策的認識。其次是制定實施宣傳培訓計劃，組織醫(yī)保政策知識大講堂，到臨床科室宣講培訓及專題輔導；將市醫(yī)保有關政策規(guī)定及院內管理制度匯編成冊，下發(fā)到臨床醫(yī)務人員；在醫(yī)院網站上開辟“醫(yī)保園地”，介紹相關政策，供醫(yī)務人員隨時查閱與學習；舉辦新職工醫(yī)保培訓講座，建立考核制度，新醫(yī)生必須通過醫(yī)保政策考試才能取得處方權。通過營造醫(yī)保文化，全院人人關心、學習和執(zhí)行醫(yī)保政策，促進醫(yī)院醫(yī)保良性運轉。適應結算方式改革，完善院內醫(yī)保管理制度。根據市醫(yī)保管理機構的要求，醫(yī)院逐步制定與完善了《普愛醫(yī)院基本醫(yī)療保險門診管理辦法》、《普愛醫(yī)院基本醫(yī)療保險住院管理辦法》、《普愛醫(yī)院門診重癥（慢性病）管理辦法》、《普愛醫(yī)院臨床基本醫(yī)療保險用藥管理辦法》、《普愛醫(yī)院基本醫(yī)療保險轉診轉院管理辦法》等，對每一個工作環(huán)節(jié)按政策規(guī)范提出具體要求和標準，使醫(yī)保管理工作走向制度化、規(guī)范化軌道。同時，醫(yī)院將醫(yī)保管理納入醫(yī)療質量檢查考核范圍，制定詳細的考評指標，明確各部門每日、每周、每月應做的工作，為醫(yī)保各項規(guī)章制度的落實提供了動力。加強醫(yī)療服務過程管理，主動接受社會監(jiān)督。根據醫(yī)保管理機構信用等級評定考核的要求，醫(yī)院嚴把六個關口，即嚴把門診重癥治療管理、住院資格審驗、醫(yī)保用藥管理、醫(yī)生治療管理、醫(yī)療收費管理、病歷質量管理。通過六個關口的管理，對醫(yī)療服務的全過程進行監(jiān)督和干預，有效遏制了醫(yī)保違規(guī)行為。同時，醫(yī)院建立信息披露制度，將各類醫(yī)療服務診療項目名稱及價格、藥品價格、材料價格、醫(yī)保相關政策予以公示；堅持“住院費用明細清單制度”及“醫(yī)療費用查詢制”，提高收費透明度，主動接受社會和群眾監(jiān)督。4加強信息系統(tǒng)應用管理，嚴格控制醫(yī)療費用。醫(yī)保辦公室利用醫(yī)院信息系統(tǒng)每周將各科室住院醫(yī)保病人費用結構、指標執(zhí)行情況進行統(tǒng)計分析，隨時提供給相關管理部門和臨床科室，使其了解和掌握醫(yī)保病人醫(yī)療費用的使用情況。建立了醫(yī)療費用預警機制，醫(yī)保辦公室發(fā)現問題及時與臨床科室和醫(yī)生溝通，并提出醫(yī)療費用控制建議。各科室和醫(yī)生根據醫(yī)保辦公室提供的信息對存在的問題進行整改，確保醫(yī)保病人醫(yī)療費用總額控制在合理水平。

結論與建議

醫(yī)療保險支付制度要具有激勵定點醫(yī)院加強自我管理、自我約束、自我完善的“總杠桿”作用。即運用醫(yī)保支付制度促使醫(yī)院加強醫(yī)保管理和改善服務，實施合理有效治療，降低成本，提高質量和效率。那么，怎樣才能使支付制度發(fā)揮“總杠桿”作用呢？一是支付制度特別是支付標準和支付方式要科學合理，根據基金收入總量，把滿足參保群眾的基本醫(yī)療需求、確?；鸢踩歪t(yī)療機構的利益兼顧起來。二是要經過平等協商談判確定支付標準和支付方式。過去醫(yī)療機構收費標準“一口價”有失公平，現在醫(yī)保機構也不能搞“一口價”。各地實踐表明，談判協商確定的支付標準和支付方式不僅彰顯科學合理性，而且談判協商的過程也是對醫(yī)療機構進行醫(yī)保政策宣傳的過程，是動員和激發(fā)醫(yī)療機構主動加強醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理的一種有效激勵機制。在醫(yī)療需求急劇增長、醫(yī)保改革要求很高的背景下，普愛醫(yī)院之所以能夠初步走出一條醫(yī)療服務質量提升、醫(yī)療費用得到合理控制、醫(yī)院收入穩(wěn)步增長的路子，其內在因素在于醫(yī)院通過醫(yī)保政策的宣傳學習和營造醫(yī)保文化，具有主動適應醫(yī)保發(fā)展方式轉變的理念、管理制度和考核激勵機制，形成了“醫(yī)保興院”的氛圍。在全民醫(yī)保背景下，“醫(yī)保興院”是醫(yī)療機構可持續(xù)發(fā)展的可靠之路，誰走得早、走得好，誰就早受益，大受益。

本文作者：黃李鳳胡紹劉慧敏馬煜楊東亮吳維民工作單位：華中科技大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院