摘要:精準醫(yī)學將帶來了一場變革，醫(yī)院的質(zhì)量建設(shè)也將隨之發(fā)生深刻的變化。本文通過對精準醫(yī)學時代醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)發(fā)展趨勢進行分析，認為醫(yī)院管理機制、診療服務(wù)體系、醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、醫(yī)療信息安全等四個方面在精準醫(yī)學時代首當其沖，面臨新的挑戰(zhàn)。醫(yī)院管理者應(yīng)從促進合理醫(yī)療、優(yōu)化學科布局、搭建數(shù)據(jù)平臺、健全創(chuàng)新機制四個方面探討精準醫(yī)學時代醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)的應(yīng)對策略。

關(guān)鍵詞:精準醫(yī)學;質(zhì)量建設(shè);醫(yī)院建設(shè);發(fā)展戰(zhàn)略

繼2015年1月美國精準醫(yī)療計劃之后，我國于2016年3月召開首次精準醫(yī)學戰(zhàn)略專家會議，啟動中國的精準醫(yī)療計劃，著力于發(fā)展精準醫(yī)學，推動健康中國建設(shè)［1］。精準醫(yī)學的發(fā)展是一個漫長的過程，真正進入精準醫(yī)學時代還需要相當長的時間［2］。當務(wù)之急應(yīng)是主動思考如何迎接精準醫(yī)學時代的到來，準確把握精準醫(yī)學給醫(yī)療服務(wù)帶來的深刻變化，積極應(yīng)對精準醫(yī)學時代醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)新的要求。

1精準醫(yī)學與醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)

1．1精準醫(yī)學的概念。一般認為，精準醫(yī)學是應(yīng)用現(xiàn)代遺傳技術(shù)、分子影像技術(shù)、生物信息技術(shù)等，結(jié)合患者生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)，實現(xiàn)精準的疾病分類及診斷，制定個性化的疾病預(yù)防和治療方案的醫(yī)學模式［3］。與傳統(tǒng)醫(yī)學模式相比較，精準醫(yī)學更注重大數(shù)據(jù)分析和個體信息采集，其“精準”體現(xiàn)在疾病的預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)等整個過程。治療手段的精準化，只是精準醫(yī)學的一個重要組成部分。只有從更全面的角度來理解精準醫(yī)學，把握好精準醫(yī)學時代的全景，才能更完整地理解精準醫(yī)學時代醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)的內(nèi)涵，探討精準醫(yī)學時代的醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)意義。1．2精準醫(yī)學對醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)的影響。美國“精準醫(yī)療計劃”所涉及的醫(yī)學領(lǐng)域比較局限，主要是極少部分疾病的基因診斷與靶向治療［4］。但是美國“精準醫(yī)療計劃”作為精準醫(yī)學時代的一個開端，給醫(yī)學將帶來的是一場巨大的變革。醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、形式、方法以及醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)的內(nèi)涵都將發(fā)生深刻變化。與當前更多的關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的形式和方法不同，精準醫(yī)學時代醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)將更注重醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵，通過診療技術(shù)的變革為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，回歸醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)之本義。

2精準醫(yī)學時代醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)的發(fā)展趨勢

摘要:精準醫(yī)療模式需要臨床醫(yī)生掌握基因測序、數(shù)據(jù)分析等能力。文章以醫(yī)學遺傳學課程為切入點，通過調(diào)整部分課堂教學內(nèi)容、增加遺傳數(shù)據(jù)庫查詢實踐、講授基因測序報告解讀方法、提高教師教學能力、建立與基因測序公司交流與合作等方式，在臨床醫(yī)學本科生教學中逐步引入精準醫(yī)學的內(nèi)容，不但提高臨床醫(yī)學本科生對精準醫(yī)學知識的認識、運用和掌握，也增加學生的課堂學習興趣，以期培養(yǎng)出更適應(yīng)于精準醫(yī)學要求的新時代醫(yī)學本科生。

關(guān)鍵詞:醫(yī)學遺傳學;教學改革;精準醫(yī)學

得益于近年來生命科學技術(shù)的迅猛發(fā)展，以二代基因測序、人工智能、大數(shù)據(jù)分析為代表的生物學前沿技術(shù)迅速浸入醫(yī)學領(lǐng)域，由此催生不同于傳統(tǒng)診療模式的精準醫(yī)療模式的出現(xiàn)。其主要特征在于海量的基因測序結(jié)果與患者臨床資料相結(jié)合，在分子水平對患者疾病進行分析，精確尋找發(fā)病原因和治療靶點，從而對不同遺傳背景的患者提出個性化的診斷和治療方案［1］。這一全新的醫(yī)療模式代表著臨床醫(yī)學的未來發(fā)展趨勢。目前，精準醫(yī)學正在各級醫(yī)療機構(gòu)“自上而下”地推廣與應(yīng)用，但是臨床醫(yī)生對基因測序技術(shù)、生物信息學、大數(shù)據(jù)分析等基本技能尚缺乏深入掌握，因而對高校現(xiàn)有的醫(yī)學人才培養(yǎng)模式提出了新的需求和挑戰(zhàn)［2，3］。醫(yī)學遺傳學主要在DNA水平研究疾病與基因的關(guān)系，既是醫(yī)學與生物學的交叉學科，也是基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床醫(yī)學相結(jié)合的橋梁學科，其理論和實踐與精準醫(yī)學有著天然的契合度。經(jīng)典的醫(yī)學遺傳學課堂教學重點包括單基因病的遺傳及單基因病介紹、染色體畸變及染色體病、群體遺傳學等，為臨床工作中遺傳病的診斷、治療、預(yù)防和咨詢發(fā)揮重要的作用。但在精準醫(yī)學適用范圍不斷擴大的新形勢下，傳統(tǒng)的教學內(nèi)容與精準醫(yī)療的培養(yǎng)需求存在脫節(jié)，由此造成的弊端可能有:①學生工作后囿于傳統(tǒng)診療模式，看不懂基因測序結(jié)果或者不能有效甄別基因測序結(jié)果的準確性;②鈍化了學生的科學思維敏感性，工作后可能忽略了對新發(fā)現(xiàn)基因型或表型的首創(chuàng)性研究［4］。為此，我們嘗試以醫(yī)學遺傳學課程為切入點，在臨床醫(yī)學本科生教學中逐步引入精準醫(yī)學的內(nèi)容。目標在于通過將部分精準醫(yī)學知識融入醫(yī)學遺傳學課程，提高臨床本科生對精準醫(yī)學知識的認識、運用和掌握，提升其在臨床工作中對遺傳病的識別、診斷能力，并加強臨床工作中對遺傳病的基礎(chǔ)研究能力。

1實施對象

實施對象為我校2021級五年制臨床醫(yī)學專業(yè)部分學生，在第二學年第四學期學習醫(yī)學遺傳學課程，已修完人體解剖學、生理學、生物化學與分子生物學等基礎(chǔ)醫(yī)學課程。

2教學改革的內(nèi)容

摘要：隨著精準理念向臨床醫(yī)學各個專業(yè)迅速滲透，精準護理應(yīng)運而生。通過溯源精準護理的內(nèi)涵、理清其概念范疇，從護理評估、癥狀管理、用藥督導(dǎo)和健康教育4個方面分析精準醫(yī)學視域下護理理念的革新和實踐進展，展望精準護理的未來前景，以期為精準護理研究和實踐的深入推進提供參考。

關(guān)鍵詞：精準醫(yī)學；精準護理；護理專業(yè)；護理評估；癥狀管理；用藥督導(dǎo)；健康教育；綜述文獻

精準醫(yī)學是以組學技術(shù)、生物信息和大數(shù)據(jù)科學的交叉應(yīng)用而發(fā)展起來的新型醫(yī)療模式，強調(diào)以基因組學為主，通過大規(guī)模人群隊列研究，實現(xiàn)對疾病的精準診療［1］。從人類基因組計劃到精準醫(yī)學戰(zhàn)略的30余年發(fā)展歷程中，以分子生物特征解析為基礎(chǔ)的精準醫(yī)學正深刻地改變著現(xiàn)代醫(yī)療保健模式［2］，而作為醫(yī)療保健供給的重要一環(huán)，精準理念也影響滲透著護理專業(yè)［3］。早在1988年，一小群有遺傳學知識背景的護士在美國馬里蘭州成立了國際遺傳學護士協(xié)會（InternationalSocietyofNursesinGenetics，ISONG），致力于提升護理學科在人類基因／基因組學領(lǐng)域的科學性和專業(yè)性［4］。2009年，《基因與基因組學護理精要：專業(yè)能力、課程指南和結(jié)局指標》［5］由基因／基因組護理能力共識小組，內(nèi)容涵蓋精準護理的護士能力要求、培訓(xùn)課程指南和結(jié)局評價指標，為精準護理的人才培養(yǎng)提供了專業(yè)化標準。2012年，美國國立衛(wèi)生研究院（NationalInstitutesofHealth，NIH）組建了精準護理科學顧問團，旨在通過證據(jù)回顧、專家研討和公眾反饋的方式，識別出可通過護理專業(yè)解決的、關(guān)切公眾健康的基因組問題，以構(gòu)建精準護理科學的研究計劃藍圖（theNursingGenomicScienceBlueprint）［6］。近年來，精準醫(yī)學視域下的護理理念隨之更新，相關(guān)護理研究和應(yīng)用實踐開始涌現(xiàn)。本文擬對精準醫(yī)學視域下護理專業(yè)實踐的變革進行綜述，并分析精準護理的發(fā)展前景，以期為精準護理研究和實踐的深入推進提供參考。

1精準護理內(nèi)涵

精準醫(yī)學為疾病的預(yù)防和診療思路帶來了顛覆性的改變，同時也催生了精準護理。Fu等［7］指出，精準護理是在精準醫(yī)學和精準健康理念的指導(dǎo)下，護理人員對患者進行精確表型分析或表型深分析，在適當時間針對合適患者進行準確的護理實踐，以達到治療效果最大化。劉鎖霞等［8］從人本底蘊出發(fā)，認為精準護理是依據(jù)個人基因、疾病型態(tài)、性別、微生物反應(yīng)體質(zhì)、生活型態(tài)、家庭、種族及社會文化因素等個別差異，提供最適配的護理處置。Santos等［9］通過案例分析的方式，闡述了腫瘤的分子病理特征、藥物基因組學和靶向療法對腫瘤護理工作的影響，突顯出加強護士精準醫(yī)學相關(guān)知識培訓(xùn)的必要性和緊迫性，啟發(fā)在臨床實踐中將基因／基因組學信息融入腫瘤防治護理的重要意義。就廣義的護理實踐而言，精準護理涉及范疇較寬，包括健康促進、疾病預(yù)防、癥狀管理、決策支持及康復(fù)隨訪等方面［6］，并與精準醫(yī)學相呼應(yīng)，其目的在于精準優(yōu)化護理效果，滿足患者個體化需求，提高護理效益的同時降低醫(yī)療成本［3，10－11］。精準醫(yī)學的蓬勃發(fā)展較大程度上豐富了護理專業(yè)的學科內(nèi)涵，拓展了學科的精度和深度，同時也對護理人員的執(zhí)業(yè)準入提出更高的要求，作為多學科照護團隊的重要成員，護士必須做好前瞻準備將相關(guān)知識整合于日常實踐中［12］。

2精準護理實踐

摘要:精準醫(yī)學的提出對醫(yī)學職業(yè)教育提出了更高的要求，提高學生學習的效果，實現(xiàn)醫(yī)學職業(yè)院校人才培養(yǎng)目標，更重要的是結(jié)合當前國家對職業(yè)院校開展的教學工作診斷與改進的相關(guān)要求，有效地將精準分層教學策略落實到基礎(chǔ)醫(yī)學課程的教學全過程中，勢在必行。

關(guān)鍵詞:精準教學;分層教學;教學診斷與改進;教學模式

2017年，教育部職業(yè)教育與成人教育司為貫徹《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代職業(yè)教育的決定》[1]，落實《教育部辦公廳關(guān)于建立職業(yè)院校教學工作診斷與改進制度的通知》[2]做了具體的部署和要求。在保證學?！盎巨k學方向、基本辦學條件、基本管理規(guī)范”的基礎(chǔ)上，以教學工作為重點建立健全診改制度。改變傳統(tǒng)教育教學模式，實施適合診改的全新教學策略勢在必行。2016年精準教育和分層教育逐漸應(yīng)用到高等教育教學中，也出現(xiàn)了一些對于精準分層教學法理論的研究。醫(yī)學職業(yè)院校的教學屬于快餐醫(yī)學，教學應(yīng)滿足必須和夠用，對于精準的要求則更高，有效的分層是精準實現(xiàn)的基礎(chǔ)。精準分層教學策略的應(yīng)用不僅應(yīng)體現(xiàn)在專業(yè)課程的教學體系中，更應(yīng)體現(xiàn)在基礎(chǔ)醫(yī)學課程的教學體系中，即精準教學框架應(yīng)貫穿教學的全過程[3]。

1以學生專業(yè)發(fā)展為目標，變寬泛為精準

學生的專業(yè)發(fā)展目標的實現(xiàn)，離不開人才培養(yǎng)方案的制定和課程標準的規(guī)范化和精細化的設(shè)置。醫(yī)學職業(yè)院校的學生專業(yè)的不同僅體現(xiàn)在專業(yè)性比較強的課程設(shè)置中，對于基礎(chǔ)醫(yī)學課程的設(shè)置則比較泛化，專業(yè)帶頭人一言堂的設(shè)置方式已經(jīng)嚴重淡化了專業(yè)的區(qū)別性，表現(xiàn)為多個專業(yè)在同一門基礎(chǔ)醫(yī)學課程中無論學時、課程內(nèi)容選擇、課程考核內(nèi)容等都完全相同，精準的設(shè)置基礎(chǔ)醫(yī)學課程在專業(yè)人才培養(yǎng)方案中的學時比例、課程標準，體現(xiàn)專業(yè)的差異性，精準的教學模式[4]才能更好地促進學生專業(yè)的發(fā)展，才能更好地實現(xiàn)人才培養(yǎng)的目標。

2以精準醫(yī)療服務(wù)為導(dǎo)向，變傳統(tǒng)為現(xiàn)代

一、計劃背景

精準醫(yī)學(precisionmedicine)，是一種以“個人”為單位的治療或藥物開發(fā)，透過環(huán)境、生活習慣、健康狀態(tài)、基因等各種變因，建立各種人群子類型(subpopulation)，在交互比對后用于提升診斷與治療之精確性，乃至采取有效的疾病預(yù)防措施，以及藥物研發(fā)的投入方向，包括保險同質(zhì)風險人群界定在內(nèi)之新醫(yī)學發(fā)展趨勢。2015年1月，時任美國總統(tǒng)奧巴馬于國情咨文中明確宣布啟動“精準醫(yī)學計劃”(PrecisionMedi-cineInitiative，PMI)，〔1〕目的在于加速精準醫(yī)學之發(fā)展，透過“精準醫(yī)學世代研究計劃”(PMICohortPro-gram，PMI－CP)〔2〕①之建置，作為擴展精準醫(yī)學知識與方法的平臺〔3〕。計劃編制內(nèi)的咨詢單位業(yè)已做成完整建議報告(以下簡稱“完整報告”)。〔3〕2016年12月，《二十一世紀醫(yī)療法案》(以下簡稱“醫(yī)療法案”)〔4〕終獲正式立法。醫(yī)療法案所涉議題廣泛，其中一個重要的發(fā)展方向，則是將包括PMI在內(nèi)的眾多生物醫(yī)學研究預(yù)算直接逐年定額立法，而非前年度始行編列;同時，國會撥付PMI的預(yù)算逾14億美元，且此種設(shè)立強制支出的專門基金不會取代或抵消原有的預(yù)算制度，誠可謂“錦上添花”?！?〕綜上，一個由政府主導(dǎo)的全國性世代研究計劃，除經(jīng)費投入與技術(shù)精進值得高度關(guān)切外，更應(yīng)觀察背后安排、維系計劃運作的法制架構(gòu)與政策工具之設(shè)計。他山之石，可以攻玉。本文將進一步說明精準醫(yī)學發(fā)展的功能與趨勢，并以完整報告之內(nèi)容為經(jīng)，《醫(yī)療法案》為緯②，透過對美國PMI的管制模型及實質(zhì)議題的重點政策安排與法制架構(gòu)建議的認知，提出綜整的結(jié)語，以為未來發(fā)展精準醫(yī)學、轉(zhuǎn)譯醫(yī)學及大型人體生物數(shù)據(jù)庫建置之借鏡所在。

二、精準醫(yī)學計劃之監(jiān)管與治理架構(gòu)

1．精準醫(yī)學計劃之監(jiān)管政策如前所述，參考國外政策運作端的“怎么做”就比技術(shù)產(chǎn)出端的“做什么”更為重要。精準醫(yī)學的發(fā)展，其實仰賴社會各個層面的大規(guī)模參與。事實上，轉(zhuǎn)譯醫(yī)學發(fā)展過程中即已凸顯許多政策安排與法制建立的需要，而在未來推動精準醫(yī)學的時候，亦已預(yù)見其必要性。綜合以觀，所涉及的重要面向至少有以下四點:(1)計劃本身的管制模型;(2)各參與者的(信息)自主權(quán);(3)數(shù)據(jù)庫建置的運作;(4)信息安全及隱私保護?！?－7〕2．精準醫(yī)學計劃之治理架構(gòu)目前PMI主要以全民計劃為執(zhí)行平臺，旗下分成四大項目:信息與研究中心、參與者科技中心、醫(yī)療服務(wù)提供組織及生物數(shù)據(jù)庫〔8〕。國家衛(wèi)生研究院另設(shè)兩個獨立的咨詢單位，其一是國家衛(wèi)生院下的“全民計劃咨詢小組”，小組的咨詢建議呈報給國家衛(wèi)生院做成關(guān)于全民計劃的政策評估規(guī)劃〔9〕;另一則是“咨詢委員會附設(shè)精準醫(yī)學工作團隊”，于2015年9月做成完整報告，同年12月完成更新報告，目前已終止運作〔10〕。根據(jù)完整報告，鑒于PMI世代研究牽涉基因科學與復(fù)雜的挑戰(zhàn)，其治理機制必須具備創(chuàng)新與問題解決之能力，善用最新生醫(yī)科技，避免資安危害，并能實時應(yīng)對研究參與者喜好及意愿的變化。為此，計劃建置上應(yīng)著重于如下三點:(1)計劃主責人員。(2)指導(dǎo)委員會之組成。(3)獨立倫理審查委員會之設(shè)置?！?〕3．美國相關(guān)發(fā)展歷程與借鏡依(行為)經(jīng)濟學之聚焦理論(focalpointtheo-ry)，由政府出面進行政策安排與設(shè)立法制架構(gòu)之管制手段，能以公示且權(quán)威的方式，給予各方行動者明確可依循的路徑，以形成整合平臺，提升整合協(xié)作及效率，此特性已受法律學者所重視〔11〕。準此，如美國PMI此種結(jié)合一般民眾、衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)、生醫(yī)研究者等多層面的大規(guī)模長期合作，法制介入之必要性已不再只是“正當化”的規(guī)范性要求，而是如同設(shè)置交通號志般的制度性基礎(chǔ)建設(shè)，使扮演不同角色的各方行為主體能各司其職。當然，良好的治理模型與清楚的法制，也能降低研究計劃推動過程中誤傷人權(quán)、誤觸法網(wǎng)的法規(guī)風險。在具體管制框架部分，PMI的執(zhí)行單位采取強調(diào)效率與責任的獨任制，而非合議制的模型(例如委員會)，并使計劃主任必須對主管的政府單位(國家衛(wèi)生研究院)負責。采取獨任制的同時，完整報告仍須盡量呈現(xiàn)多元意見，故建議以指導(dǎo)委員會為咨詢單位的方式設(shè)置、補充，并要求主任本身亦為該委員會的主席，以直接聽取意見。報告也以建議的方式，例示未來可能需要協(xié)調(diào)的部會與單位，除了一般衛(wèi)生健康單位，還包括民權(quán)辦公室、退伍軍人部及國防部，反映美國本身的特殊醫(yī)療政策需求〔6〕90;〔12〕。跨部門溝通能為PMI的推動提供實時咨詢，并在交流中尋找可合作利用之資源〔6〕90。

三、核心議題之探討

1．參與者的(信息)自主權(quán)保護議題當代民主法治國家中，基于保護人性尊嚴，此類由政府法規(guī)、預(yù)算所支持，且大規(guī)模搜集、研究個人健康信息之活動，勢必強調(diào)參與者之自主權(quán)及(信息)隱私保護等人權(quán)及倫理之規(guī)范面向。單方面企求生醫(yī)研究與治療成果、忽略參與者自主性的做法，例如冰島經(jīng)驗所引發(fā)的倫理爭議，都是必須參考警惕的前車之鑒?！?3〕值得注意的是，完整報告并未抽象地訴諸“尊嚴(dignity)”的基本權(quán)概念，而是著重具體的執(zhí)行面向，包括“建立伙伴關(guān)系”“建立并維持信任”“溝通”“同意”及“結(jié)果回報”等。完整報告建議建立伙伴關(guān)系的層級是包括“社群(communities)”集體層面的“公眾信任(publictrust)”:透過“辨認并優(yōu)先執(zhí)行有效的參與策略及運作”為原則，將研究的潛在利益極大化、并力求收集分析大規(guī)模資料、共享的內(nèi)在風險極小化，藉由教育訓(xùn)練及常態(tài)的權(quán)益保障措施，降低計劃無意間破壞公眾信任的風險。同時，仍需透過媒體及無直接隸屬、合作關(guān)系的團體，將研究進行及成果有效傳播給一般社會大眾及潛在參與者。〔6〕39－42當然，若個別參與者的自主權(quán)保障失當，建立公眾信任恐怕會難上加難。除了一般典型的參與者權(quán)益與機制外，因應(yīng)當前精準醫(yī)學研究之需要，結(jié)合民意調(diào)查結(jié)果，完整報告提出了有別傳統(tǒng)的規(guī)04劃與建議，更是值得注意。(1)同意方式與同意范圍當代生醫(yī)研究倫理十分著重“告知同意(in-formedconsent)”之議題。然而，告知應(yīng)明確、特定的要求，在精準醫(yī)學研究的脈絡(luò)下不斷受到可行性的挑戰(zhàn)〔14〕。有鑒于此，完整報告提出“標準化、集中化的電子同意書”之目標外，更認為參與者同意之范圍應(yīng)包括“允許對參與者再聯(lián)絡(luò)”以及“允許未來研究使用”，并詢問參與者是否愿意參加PMI相關(guān)的補充研究;同時，將“告知”化為一種“定期報告”的常態(tài)溝通任務(wù)〔6〕41－43。上述設(shè)計，均呼應(yīng)白宮當初規(guī)畫之愿景，建立“動態(tài)且實時的同意機制”，以強化研究計劃之透明性與參與者之主動性。〔14〕完整報告亦顧及自主能力不足族群之保護問題:包括兒童、“欠缺自我決定能力之成年人”和“參與后始受監(jiān)禁者”。完整報告考慮精準醫(yī)學研究之完整性、避免“健康落差”，并未直接排除其參與，而建議進一步研究，并制定相應(yīng)的保護機制?！?〕26－28(2)信息回饋與信息自主第二個與自主權(quán)有關(guān)的議題是精準醫(yī)學的研究成果是否應(yīng)公開、甚至回饋個別參與者?于茲容有疑慮者，在于參與者個人切身相關(guān)之個別結(jié)果(individualresults)之揭露問題，尤其是基因資料。面對此種困境，完整報告建議，首先，應(yīng)賦予參與者實時且交互式的偏好設(shè)定，由參與者自由調(diào)整欲知悉的信息項目;其次，建制完善的基因信息說明機制是PMI的必要投資。而這些任務(wù)，需設(shè)置專責的小組委員會設(shè)計具體的執(zhí)行方式、標準與平臺〔6〕44－45。若完整報告直接建議編列預(yù)算支應(yīng)，則說明(美國)民眾十分看重對自身健康信息的掌握，也呼應(yīng)完整報告小組一貫“拒卻家父長主義”的保護立場。2．數(shù)據(jù)庫建置的運作面向議題PMI的重要基礎(chǔ)建設(shè)就是數(shù)據(jù)庫，尤其是各種大型數(shù)據(jù)庫，透過數(shù)據(jù)庫間的比對串連，才能實現(xiàn)精準醫(yī)學原始設(shè)定的研究方法。(1)協(xié)調(diào)中心之設(shè)置報告盤點了預(yù)期研究普遍所需的核心資料組資料以及研究特定子群始需要的數(shù)據(jù)。在各數(shù)據(jù)庫間，完整報告建議設(shè)立“協(xié)調(diào)中心”，透過最有效率的輻射式系統(tǒng)(hub－and－spokemod-el)與個別研究的數(shù)據(jù)中心連結(jié)，并設(shè)置單一窗口作為使用平臺。數(shù)據(jù)庫間的鏈接也須注意標準化問題。完整報告建議應(yīng)善用現(xiàn)存的國際標準，無須新創(chuàng);即使創(chuàng)造新的數(shù)據(jù)標準，仍須以能在全國乃至國際間通用為目標。當然，在各方參與者加入研究計劃伊始，就需要有標準化的基礎(chǔ)檢查與數(shù)據(jù)整理方式，將健康信息用統(tǒng)一的格式及分類標準進行系統(tǒng)性整理，以便串聯(lián)數(shù)據(jù)庫〔6〕68－71。同時，《醫(yī)療法案》亦簡化部分數(shù)據(jù)庫串連的程序，授權(quán)由國家衛(wèi)生研究院資助的各研究，其研究資料在國家衛(wèi)生研究院主任的要求下可彼此共通，加速研究者取得并實時運用相關(guān)資料。〔5〕(2)跨數(shù)據(jù)庫串聯(lián)之考慮然而，各種數(shù)據(jù)庫顯然無法完全由PMI獨立從頭設(shè)置，而需要與個別參與者以及其他既存的數(shù)據(jù)庫合作———這再次涉及誘因，以及提供誘因的倫理與法律問題。在參與者個人層次上，以不造成損失或傷害的前提下，對其提供的信息、及植基于該信息所產(chǎn)出符合臨床實驗室改良修正案的研究成果，應(yīng)享有完整的近用權(quán)，并由研究者提供說明服務(wù)〔6〕64－67。同時，提供信息的合作方式，亦應(yīng)注意一般參與者的行為偏好。〔6〕56－58相較之下，與大型數(shù)據(jù)庫的合作狀況較為復(fù)雜。完整報告一方面建議PMI應(yīng)同時與個別參與者及機構(gòu)數(shù)據(jù)庫合作，互補其優(yōu)缺點;另一方面提出“等價交換模式(quid－pro－quomodels)”:研究者透過質(zhì)量管控與數(shù)據(jù)整理、詮釋的步驟，增加從PMI世代研究取得臨床數(shù)據(jù)之價值，并發(fā)展算法以辨認個體相關(guān)臨床情形的所屬群體，因此應(yīng)要求研究者向協(xié)調(diào)中心回報，提供整理及詮釋之數(shù)據(jù)復(fù)本24以及算法……。透過研究者對資料的加值，強化整體資源，而合作機構(gòu)透過近用權(quán)，也能利用加值后的數(shù)據(jù)。至于數(shù)據(jù)庫臨床數(shù)據(jù)之分享，仍須倚賴同意機制予以正當化?！?〕50－55，65(3)分享機制之建立在過去，HIPAA允許但并不強制各研究、醫(yī)療、保險或信息處理單位揭露“受保護的健康數(shù)據(jù)(pro-tectedhealthinformation，PHI)”;但《醫(yī)療法案》則可以在調(diào)查后對不合理的信息阻擋行為處以最高100萬美元的罰款。然而HIPAA并未直接修改PHI原有的隱私保護規(guī)定與罰責〔15〕?？梢?，新法規(guī)定固然可能降低各單位藏私不分享相關(guān)信息的動機，卻也讓其進退維谷、誤觸侵犯隱私之虞;故未來兩者間如何調(diào)和，有待實務(wù)運行后再來調(diào)適。〔16〕3．數(shù)據(jù)近用及隱私保護議題(1)數(shù)據(jù)近用之限制措施PMI在多種法規(guī)的節(jié)制下，勢必要處理信息安全及隱私保護的議題。完整報告特別考慮PMI具備大規(guī)模敏感數(shù)據(jù)，故要求依循聯(lián)邦信息安全管理法的規(guī)定，考慮“數(shù)據(jù)敏感性”及“違反信息安全之后果嚴重性”，設(shè)計層級化保護機制;原則上應(yīng)使用“去識別的個人資料”①，并設(shè)置獎勵措施，持續(xù)找出系統(tǒng)的安全漏洞，并要求每季、每半年或遭受攻擊后提交信息安全報告，持續(xù)在信息安全議題上對公眾說明、負責?！?〕71－73完整報告進一步將數(shù)據(jù)近用之管制依敏感度列為四級:①公開信息。②供公眾登入查詢的信息。③識別化的個人資料。④可識別身分的個人資料。不管使用哪一級數(shù)據(jù)，查詢及存取的動作皆應(yīng)限于協(xié)調(diào)中心所建立、而足以保障信息安全的環(huán)境下進行?！?〕64－68(2)參與者之保護措施雖然并非局限或針對PMI，但《醫(yī)療法案》對保護研究參與者隱私之新措施，勢必影響同為聯(lián)邦層級、且高度倚賴數(shù)據(jù)分享的PMI。國家衛(wèi)生研究院主任FrancisS．Collins稱新法“采取了二十年來最進步的隱私保護措施”〔5〕。修法前，國家衛(wèi)生研究院只會在部分情況下保密命令，保護研究參與者個人之可識別信息(及其他屬于PHI之信息)免于公布;而即使有HIPAA的保護，這些個人資料在修法前仍多依信息公開法等規(guī)定，以訴訟管道取得。但《醫(yī)療法案》要求國家衛(wèi)生研究院無條件對所有受聯(lián)邦資助之研究保密命令，且可視情況對未受聯(lián)邦資助之研究亦保密命令〔5〕〔16〕。為保護這些因研究取得之個人資料，《醫(yī)療法案》不但規(guī)定司法或行政程序中之使用須經(jīng)個人同意，更擴大受保護信息之類型:若因技術(shù)發(fā)展而使其他敏感信息能被運用于建立個人識別，則即使其為低度風險，在新法中亦將之納入保護范圍?！?6〕

現(xiàn)代醫(yī)學重要的貢獻是能夠提前預(yù)測病癥的發(fā)生，大大降低了民眾患病的風險。這一突破得益于分子診斷學的發(fā)展與完善。

一、什么是分子診斷學

生活中我們經(jīng)常聽別人說“這孩子長得像媽媽”或者“我隨爸爸，單眼皮”,這是基因遺傳的作用。不單單樣貌會遺傳，一些病癥也會遺傳。分子診斷是通過分子生物學的方法去檢測病人體內(nèi)遺傳物質(zhì)的結(jié)構(gòu)或者表達水平的變化而做出一些專業(yè)準確的判斷，這樣的診斷學技術(shù)就是分子診斷。分子診斷在檢驗醫(yī)學中有著重要的作用，為醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展作出了卓越的貢獻。當父母擔心家族遺傳病會遺傳給孩子時，可以通過分子診斷技術(shù)來提前預(yù)測和預(yù)防，在孕婦生產(chǎn)前就可以進行檢測和診斷。提到基因，大家對DNA一詞不陌生了，分子診斷的材料就包含了DNA、RNA和蛋白質(zhì)。

二、分子診斷學技術(shù)包含哪些內(nèi)容

分子診斷學技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于傳染病的診斷、流行病的調(diào)查、食品衛(wèi)生檢查、腫瘤和遺傳病的早期診斷及法醫(yī)鑒定等各個領(lǐng)域的研究，主要包括：基因測序技術(shù)、分子雜交技術(shù)、基因芯片技術(shù)。

三、分子診斷學技術(shù)在檢驗醫(yī)學中被應(yīng)用在哪些方面

摘要：惡性腫瘤一直以來嚴重威脅著人類健康，近年來，其發(fā)病率和致死率逐步上升。隨著生物醫(yī)學的不斷發(fā)展，分子診斷學和基因組精準篩查技術(shù)的進步，加快了人們在基因組層面對疾病的認識?；谏鲜霰尘?，研究者們提出了“個體化治療”的概念與模式。主要研究了一種新型的醫(yī)學概念與醫(yī)療模式，即精準醫(yī)療。從精準醫(yī)療提出的背景，精準醫(yī)療的概念，具體實施方法及應(yīng)用與展望等方面對精準醫(yī)療在腫瘤治療中的應(yīng)用做了詳細的闡述。

關(guān)鍵詞：精準治療；腫瘤；藥物敏感性

在我國甚至是全世界范圍內(nèi)，癌癥都是導(dǎo)致人類因疾病死亡的一個主要原因，也是社會發(fā)展的巨大負擔。據(jù)全國腫瘤登記中心統(tǒng)計，2014年全國癌癥新發(fā)病例數(shù)約為380．4萬例（其中男性211．4萬，女性169．0萬），平均每天超過1萬人被確診為癌癥，每分鐘有7個人被確診為癌癥。腫瘤發(fā)病率為278．07／10萬（男性為301．67／10萬，女性為253．29／10萬），中標率（中標率：人口標準化率按照2000年中國標準人口結(jié)構(gòu)）為190．63／10萬，世標率（世標率：人口標準化率按照Segi＇s世界標準人口結(jié)構(gòu)）為186．53／10萬。根據(jù)2018年《ACancerJournalforClinicians》發(fā)表的《2018年癌癥數(shù)據(jù)報告》，預(yù)計2018年美國。將有170余萬新發(fā)癌癥病例，死亡人數(shù)則在61萬左右，這意味著每天平均將會有1700人因癌癥去世。由此可見，癌癥已成為威脅人類健康的巨大殺手。

1精準醫(yī)療定義

在多種因素的共同刺激下，機體局部的任意細胞在基因?qū)用嫔鲜ζ渖L的正常調(diào)控，細胞異常增生就會形成腫瘤。其難治愈的一個主要原因是腫瘤具有異質(zhì)性，腫瘤的異質(zhì)性主要體現(xiàn)在以下兩個方面：（1）不同患者的腫瘤之間存在異質(zhì)性。（2）同一患者體內(nèi)不同惡性腫瘤細胞之間存在差異，即腫瘤內(nèi)部異質(zhì)性。腫瘤內(nèi)部異質(zhì)性給患者的診斷和治療增加了難度，導(dǎo)致患者不良預(yù)后的發(fā)生。隨著生命科學和醫(yī)學研究的進展，研究者對腫瘤治療提出了精準化和個體化的要求。由于人類個體化差異，不同病人對于不同藥物的耐受性不同，因此采用精準治療的方法，將有助于對不同病患、針對患者耐藥性制定出適合的治療方案。精準化和個體化醫(yī)療就是要求考慮患者本身的個體差異，因為每個人都有不同的遺傳背景，并且暴露于不同的環(huán)境因素中，有著不同的生活方式，屬于疾病不同亞型的病人，在治療反應(yīng)性上存在很大差異。精準醫(yī)療是一種全新的醫(yī)療模式，這種模式充分發(fā)揮了生物信息學、大數(shù)據(jù)科學及基因測序技術(shù)的優(yōu)勢，結(jié)合個體化醫(yī)療，以期把合適的藥物給到合適的病人，給予最有效的治療方法。

2精準醫(yī)療的發(fā)展歷程

[摘要]醫(yī)學生以暑期“三下鄉(xiāng)”社會實踐活動為主要形式，通過開展醫(yī)療志愿服務(wù)在國家健康扶貧戰(zhàn)略中發(fā)揮重要作用。以共青團中央、全國醫(yī)藥類高校共青團工作聯(lián)盟組織大學生“健康扶貧”專項社會實踐活動為研究對象，梳理出當前醫(yī)藥類高校組織醫(yī)學生開展社會扶貧志愿服務(wù)實踐活動的突出特征和積極成效，分析出醫(yī)學生在醫(yī)療志愿服務(wù)過程中存在的精準性不高、整體性不夠和連續(xù)性不強等相關(guān)問題，并在思想引領(lǐng)、活動平臺建設(shè)、活動方式改進等方面提出相應(yīng)對策。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)學生；志愿服務(wù)；精準扶貧；質(zhì)量提升

打贏打好脫貧攻堅戰(zhàn)役是國家鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的重要基礎(chǔ)[1-2]?，F(xiàn)階段，農(nóng)村剩余的深度貧困人口脫貧難度不斷加大[3]，健康貧困是農(nóng)村深度貧困人口脫貧的“攔路虎”[4]，健康扶貧成為確保農(nóng)村貧困人口穩(wěn)定脫貧的“牛鼻子”[5]。然而，我國農(nóng)村醫(yī)療保障在供給和需求方面仍值得關(guān)注和探討[6-7]，基層醫(yī)務(wù)人員總量嚴重不足、整體素質(zhì)不高[8-10]，仍然存在基層醫(yī)療衛(wèi)生資源有效使用率低、醫(yī)療服務(wù)與健康需求不匹配等突出問題[11-13]，醫(yī)聯(lián)體分級診療、遠程醫(yī)療診斷等模式還處于“初探”階段[14-17]，加快農(nóng)村貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)是健康扶貧的主要任務(wù)[18-20]。醫(yī)學生開展基層醫(yī)療志愿服務(wù)活動，天然具備承載高級醫(yī)療衛(wèi)生人才、前沿醫(yī)療科技和專業(yè)醫(yī)療服務(wù)向基層輸出的紐帶功能[21-22]。那么，醫(yī)學生參與基層醫(yī)療衛(wèi)生志愿服務(wù)現(xiàn)狀如何？醫(yī)學生基層醫(yī)療衛(wèi)生志愿服務(wù)在健康中國和精準扶貧戰(zhàn)略進程中能夠發(fā)揮怎樣的作用？應(yīng)該如何進一步增強醫(yī)學生醫(yī)療衛(wèi)生志愿服務(wù)能力？針對這些問題，我們以當前醫(yī)學生健康扶貧基層志愿服務(wù)專項實踐活動為研究對象，開展了醫(yī)學生基層志愿服務(wù)質(zhì)量提升等相關(guān)研究。

1醫(yī)學生健康扶貧志愿服務(wù)實踐現(xiàn)狀

近年來，共青團中央、全國醫(yī)藥類高校共青團工作聯(lián)盟積極組織大學生“健康扶貧”暑期社會實踐專項活動，取得斐然成績。廣大醫(yī)學生積極響應(yīng)共青團中央號召，緊扣健康扶貧社會實踐主題和內(nèi)容，在暑期以實際行動投身打贏脫貧攻堅戰(zhàn)，推動鄉(xiāng)村振興的大戰(zhàn)略之中。本文從全國范圍內(nèi)選取60份優(yōu)秀“健康扶貧青春行”大學生暑期社會實踐專項活動成果報告作為分析對象，通過關(guān)鍵詞檢索，梳理出當前醫(yī)學生醫(yī)療衛(wèi)生基層志愿服務(wù)實踐活動的特征和成效。

1.1醫(yī)學生基層志愿服務(wù)特征

摘要：隨著人工智能的不斷發(fā)展和完善，醫(yī)療健康領(lǐng)域越來越多的應(yīng)用人工智能這一先進技術(shù)來提升醫(yī)療的流程效率以及改善患者的就醫(yī)體驗，當前我國人工智能技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用到醫(yī)院醫(yī)學方面的諸多核心領(lǐng)域，臨床醫(yī)學就是人工智能技術(shù)深入應(yīng)用的重要領(lǐng)域。人工智能技術(shù)在醫(yī)院臨床醫(yī)學當中的應(yīng)用給醫(yī)院的臨床醫(yī)療領(lǐng)域注入了新鮮的血液，并逐漸成為臨床醫(yī)學中最為重要的支撐和輔助技術(shù)。本文通過闡述人工智能技術(shù)的基本概念，分析人工智能技術(shù)應(yīng)用在醫(yī)院臨床醫(yī)學研究的重要意義，以此為切入點，找尋人工智能技術(shù)在醫(yī)院臨床醫(yī)學中的具體應(yīng)用方向，為醫(yī)院臨床醫(yī)學的未來發(fā)展提供可行性建議。

關(guān)鍵詞：人工智能技術(shù)；醫(yī)院臨床醫(yī)學；應(yīng)用

隨著科學技術(shù)的不斷發(fā)展，人工智能技術(shù)無論在理論方面還是應(yīng)用方面都取得了突飛猛進的發(fā)展，特別是在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用，給我國的醫(yī)院醫(yī)療體系建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)水平以及護理服務(wù)質(zhì)量都帶來了巨大的推動。人工智能技術(shù)是較為前沿的交叉學科，通過計算機中的智能機器來模擬人腦處理相應(yīng)的問題，將人工智能技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)院的臨床醫(yī)學建設(shè)具有十分重要的現(xiàn)實意義，它不僅可以極大的緩解臨床醫(yī)療的壓力以及工作負擔，還能夠大幅提升臨床護理質(zhì)量，推動臨床醫(yī)療的發(fā)展，是我國醫(yī)院臨床醫(yī)學未來的主流發(fā)展方向。

一、人工智能技術(shù)的基本概念

人工智能技術(shù)，又稱“AI”，是當前全球發(fā)展中較為先進的科學技術(shù)，也是當下全球經(jīng)濟發(fā)展應(yīng)用最為廣泛的科學技術(shù)。AI技術(shù)誕生于二十世紀五十年代，通過多年來不斷的發(fā)展，現(xiàn)代的人工智能技術(shù)已經(jīng)取得了飛速的進步，無論是利用機器模仿人類語言，還是通過計算機模擬人類思維方式都去了的顯著的成就，當下，人工智能技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用到社會各個領(lǐng)域?qū)W科的研究當中。簡而言之，人工智能技術(shù)就是利用計算機和機器人來實現(xiàn)機械人工智能操作，進而幫人類分擔一部分工作或者參與一系列復(fù)雜的研究發(fā)展。人工智能技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)院臨床醫(yī)學當中具有十分重要的研究意義，對推動醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平以及醫(yī)療行業(yè)發(fā)展都具有十分重要的現(xiàn)實意義。

二、人工智能技術(shù)應(yīng)用在醫(yī)院臨床醫(yī)學研究的重要意義

【摘要】多學科協(xié)作診療（Multi-disciplinaryteam，MDT）有助于突破單一學科局限、整合各學科優(yōu)勢資源、促進疾病的規(guī)范化及個體化診療。病理醫(yī)師的精準診斷是MDT治療決策制定的關(guān)鍵之一；同時，MDT討論又可促進病理醫(yī)師的繼續(xù)醫(yī)學教育。通過病理醫(yī)師積極的、主動的參與MDT討論，加強與臨床醫(yī)師之間的溝通交流，可從病理取材的規(guī)范化、病理診斷的全面性、加強對新病種或少見病種的認識、提高分子病理水平等方面促進病理精準診斷，為患者的個體化治療提供基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】多學科協(xié)作診療；病理醫(yī)師；精準診斷；繼續(xù)教育；個體化治療；分子病理

多學科協(xié)作診療（Multi-disciplinaryteam，MDT）是指以病種為單位，由兩個以上專科醫(yī)學專家共同討論，為患者提供個體化診治方案的診療模式[1]。這種綜合診療模式，有助于突破單一學科局限、整合各學科優(yōu)勢資源、促進疾病的規(guī)范化及個體化診療[1]。MDT模式已在歐美發(fā)達國家廣泛推廣，在英國更是以白皮書立法的方式強制推行，促進患者生存質(zhì)量的提高[1-2]。MDT的專家團隊常常由相關(guān)內(nèi)外科、醫(yī)學影像科及病理科等科室專家組成。其中，病理科醫(yī)師綜合形態(tài)學、免疫表型和分子病理特征得出的精準診斷是MDT治療決策制定的關(guān)鍵之一[1]。同時，MDT綜合討論又促進了病理醫(yī)師診斷的規(guī)范性和知識更新。本文將結(jié)合國內(nèi)外進展及我院MDT開展實踐，探討MDT模式下病理醫(yī)師的繼續(xù)醫(yī)學教育，促進病理學科及相關(guān)臨床學科交叉發(fā)展，最終促進我國個體化醫(yī)療水平的提高。

1病理醫(yī)師在MDT中的作用

隨著疾病特別是腫瘤研究的深入，新的檢測技術(shù)、治療靶點和靶向藥物的不斷涌現(xiàn)，決定了疾病特別是腫瘤精準診治的復(fù)雜化和精細化。病理醫(yī)師作為MDT團隊的核心成員之一，承擔著為患者個體化治療提供具有充分信息的綜合病理診斷報告職責。病理診斷報告內(nèi)容包括詳細的組織學診斷、危險度分級和分子遺傳學特點等，為MDT的臨床綜合診斷、預(yù)后判斷、治療方案的制定和調(diào)整、靶向治療、療效及病程監(jiān)控等提供病理依據(jù)。因此，在MDT模式下，促進病理醫(yī)師的?？啤⒔徊鎸W科培訓(xùn)等繼續(xù)教育具有重要意義。

2如何利用MDT進行病理醫(yī)師的繼續(xù)教育