一、常用支付方式簡介及風險分析

匯款是指匯款人（債務(wù)人）主動將款項交給銀行，委托其使用某種結(jié)算工具，通過其在國外的分支行或行，將款項付給國外收款人的一種結(jié)算方式。它是產(chǎn)生最早、使用最簡單的結(jié)算方式，也是其他各種結(jié)算方式的基礎(chǔ)。

匯款按照使用的結(jié)算工具不同，可以分為電匯、信匯和票匯。按貨物、貨款的運送及支付順序不同，匯款方式在國際貿(mào)易實務(wù)中有兩種運用方式：預(yù)付貨款和貨到付款。其中，預(yù)付貨款對于出口商而言較為有利：既可以降低貨物出售的風險，同時減輕了資金負擔；貨到付款則對于進口商較為有利：既可降低資金風險，也能先收貨后籌款，相當與得到資金融通。如付款的期限較長，甚至可以將貨物售出后，用所售收入支付款項。因此，用匯款方式進行結(jié)算，風險承擔和資金負擔在買賣雙方之間不均衡。結(jié)算的風險（如貨物運出后能否順利收回貨款以及貨款付出后能否順利地收到貨物）和資金壓力完全由一方承擔，另一方則相對有利。

托收是指由債權(quán)人開立匯票，委托銀行通過其海外分支行或行，向國外債務(wù)人收取貨款或勞務(wù)價值的一種結(jié)算方式。雖然托收與貿(mào)易匯款都屬于商業(yè)信用基礎(chǔ)，但是跟單托收通過用單據(jù)代表貨物控制貨物所有權(quán)，從而將結(jié)算風險及資金負擔在進出口雙方之間進行了平衡。對于出口商來說，出口商通過控制貨權(quán)單據(jù)來控制貨物，不付款或承兌就不會交單。一般不會受到"銀貨兩空"的損失，比賒銷安全。對于進口商來說，只要付款或承兌，馬上就能取得單據(jù)，從而得到貨物的所有權(quán)，比預(yù)付貨款方式安全。

在貿(mào)易實務(wù)中，托收按照是否附有貨運單據(jù)可以分為光票托收和跟單托收。對不附有全套貨運單據(jù)的款項的托收稱為光票托收；對附有全套貨運單據(jù)的款項的托收稱為跟單托收。其中，根據(jù)交單條件的不同，跟單托收可分為D/P（付款交單）和D/A（承兌交單）。D/P（付款交單）按照付款的時間不同又可以分為D/P即期和D/P遠期。不同的托收方式中存在的結(jié)算風險也有所不同。在D/P條件下，代收行在買方支付了全部票據(jù)金額以后才能將有關(guān)票據(jù)交給買方，這樣賣方的貨款得到了有效的保障。而在D/A下，代收行在買方承兌有關(guān)匯票后就可以將有關(guān)單據(jù)交付買方，這時賣方已經(jīng)交出了貨物的物權(quán)憑證，一旦買方的信用出現(xiàn)危機，到期不付款，賣方手中僅有一張已承兌匯票能約束買方的義務(wù)，仍可能遭受錢、貨兩空的損失，對于出口商來說選用D/A一定要慎重。

信用證支付方式是近年來國際貿(mào)易中最常見、最主要的支付方式。信用證(L/C)是開證行根據(jù)買方（開證申請人）的請求，開給賣方的一種保證承擔支付貨款的書面憑證。這種方式把應(yīng)由買方承擔的付款義務(wù)轉(zhuǎn)化為銀行的付款義務(wù)，從而加入了銀行信用，由于銀行承擔了第一性的付款責任，有審單的義務(wù)，使得結(jié)算的程序更為嚴格、規(guī)范，對于買賣雙方而言，結(jié)算的風險進一步得到控制；資金融通也更為便利。因此，該種方式被貿(mào)易各方廣泛接受。

摘要:通過文獻梳理，介紹了中國臺灣地區(qū)實施全民健保后支付方式改革的歷程，分析其支付方式的設(shè)計和改革的特點，并提出大陸地區(qū)應(yīng)該完善法律體系、明確部門職責、循序漸進推行改革;發(fā)揮醫(yī)藥協(xié)會及專家組織作用，建立合理的協(xié)商決策機制;積極探索績效支付，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì);因地制宜，探索本土化的醫(yī)保支付方式等建議，以期為大陸地區(qū)醫(yī)療保險支付方式改革提供參考。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險;支付方式;論質(zhì)計酬;Tw－DRGs;臺灣地區(qū)

2017年，國務(wù)院辦公廳頒布的《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)文件指出，醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿［1］。2020年是新醫(yī)改下一個十年的開端，回顧前十年的醫(yī)改之路，我國醫(yī)保支付方式改革已取得重大突破，但依然存在很多問題。下一個十年仍要不斷完善醫(yī)保支付方式，運用支付方式來引導醫(yī)療供方行為，控制衛(wèi)生費用快速上漲、促進醫(yī)療資源合理分配、提高醫(yī)療效率以及提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。我國臺灣地區(qū)從1995年實施“全民健?！币詠?，不斷探索及完善醫(yī)保支付方式，已取得良好效果。同時，臺灣地區(qū)與大陸的社會生活環(huán)境及醫(yī)療衛(wèi)生體制具有相似之處，因而通過研究其健保支付方式的改革歷程可為大陸提供經(jīng)驗借鑒。

1臺灣地區(qū)全民健保支付方式改革歷程

在1995年以前，臺灣地區(qū)實行的是多種健康保險制度，如勞工健康保險、公務(wù)員健康保險、農(nóng)民健康保險等，各種保險制度的保險費率以及給付方式等各不相同，保險覆蓋率低且社會成員享受的保險待遇差距較大［2］。因此，臺灣地區(qū)從1988年開始規(guī)劃實施“全民健?！保⒂?995年開始正式實施《全民健康保險法》，統(tǒng)一保險制度并不斷完善支付方式改革。臺灣地區(qū)全民健保支付方式改革歷程分為4個階段。1.1論量計酬。全民健保初期，為了保證醫(yī)保改革更易被醫(yī)療機構(gòu)及民眾接受，臺灣地區(qū)繼續(xù)沿用健保前大部分保險所采用的論量計酬的醫(yī)保支付方式。在論量計酬下，每一個診療項目有確定的支付價格(支付點數(shù))，醫(yī)療服務(wù)提供者根據(jù)其提供的服務(wù)數(shù)量，逐項向保險人申請費用。由于健保前在該種支付方式下，產(chǎn)生嚴重的醫(yī)療資源浪費行為，包括不必要的診察、檢查、用藥及手術(shù)等，造成醫(yī)藥費用不斷增長。因此自健保開辦時，在醫(yī)院、西醫(yī)基層診所、中醫(yī)及牙醫(yī)實施合理門診制度，診療費隨著機構(gòu)所診人次的增加而減少，以此來鼓勵適度節(jié)制門診量，進而控制醫(yī)療支出的快速增長。但在該種支付方式下僅由健保管理部門獨自承擔控費責任，醫(yī)療機構(gòu)缺乏分擔財務(wù)風險，造成醫(yī)療費用增長率高于保費收入，全民健保財政長期無法保持收支平衡，醫(yī)保支付方式改革迫在眉睫［3］。1.2總額預(yù)算制度。我國臺灣地區(qū)經(jīng)過數(shù)年研究及與醫(yī)藥界專家協(xié)商共議，自1998年7月率先在牙醫(yī)門診推行總額預(yù)算制度。因為牙醫(yī)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容相對簡單，且牙醫(yī)醫(yī)師主動積極配合改革，施行的成效相當不錯。此后，相繼在2000年7月推行中醫(yī)門診總額預(yù)算，2001年7月推行西醫(yī)基層總額預(yù)算，2002年7月在醫(yī)院推行總額預(yù)算，自此之后在臺灣地區(qū)全面推行總額預(yù)算支付制度［4］。自實施總額預(yù)算制度之后，健保醫(yī)療費用由每年兩位數(shù)的百分比增長降至4%左右，醫(yī)療費用得到明顯的控制［5］。由于醫(yī)療服務(wù)提供者預(yù)知全年的預(yù)算總額，因此可以減少以量取酬的誘因，使醫(yī)療服務(wù)行為合理化。同時在年度總額固定的前提下，醫(yī)事服務(wù)團體能夠自主制定支付標準及主導專業(yè)審查，不僅能提升專業(yè)自主權(quán)，而且還可以促進同僚制約，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。1.3論質(zhì)計酬，品質(zhì)醫(yī)療模式初探。由于論量計酬下醫(yī)生缺乏提升醫(yī)療品質(zhì)的動力，論質(zhì)計酬開始成為改革的主流。臺灣地區(qū)健保管理部門在2001年宣告“為民眾購買健康”的全民健保創(chuàng)新理念，并于2001年11月起分階段選擇子宮頸癌、乳癌、結(jié)核病、糖尿病及氣喘等病種，進行論質(zhì)計酬支付方式的醫(yī)療給付改善方案。1.3.1論質(zhì)計酬的支付設(shè)計。論質(zhì)支付是依據(jù)個別疾病品質(zhì)評量的結(jié)果支付，品質(zhì)評量指標的選擇是否符合實證醫(yī)學指引至關(guān)重要。臺灣地區(qū)論質(zhì)計酬方案的設(shè)計包括結(jié)構(gòu)、過程及結(jié)果3個方面。結(jié)構(gòu)設(shè)計上，對醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生有一定的資格要求，且醫(yī)療機構(gòu)需要組建照護團隊，有專任?？漆t(yī)生、護理人員、醫(yī)檢師、營養(yǎng)衛(wèi)教師、社工師等專業(yè)人員共同照護患者，以病人為中心提供最適合患者的照護計劃。過程設(shè)計上，要求醫(yī)療機構(gòu)能遵循疾病治療指引提出完整照護，監(jiān)測其照護個案的過程已達到要求才支付個案管理照護費，指標主要有治療指引遵循程度、疾病管理照護達成率、重要檢查執(zhí)行率等。另外，為嚴格管控醫(yī)院照護品質(zhì)，對追蹤率未達一定目標的醫(yī)師實施退場機制。結(jié)果設(shè)計上，要求指標改善后才給予加成給付。如糖尿病方案有HbA1c糖化血色素、LDL低密度脂蛋白等結(jié)構(gòu)指標;乳癌方案有5年整體存活率與無病存活率、乳癌手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、乳癌手術(shù)后再度治療率等結(jié)果指標。除了品質(zhì)指標外，各疾病另訂有品質(zhì)獎勵措施，進行品質(zhì)加成計算，對給予照護病人品質(zhì)卓越及進步的醫(yī)生獎勵。1.3.2論質(zhì)計酬成效初顯。臺灣地區(qū)2001年開始推行論質(zhì)計酬方案，截至2013年已有超過77萬人接受各項論質(zhì)方案的照護。研究結(jié)果顯示，臺灣地區(qū)參與論質(zhì)方案的患者相較于未參與者所獲得的品質(zhì)指標表現(xiàn)較佳。以糖尿病為例，通過糖尿病論質(zhì)計劃的全面護理可以提高護理質(zhì)量，預(yù)防或延緩血管并發(fā)癥或降低糖尿病患者的全因死亡風險［6］。但是，沒有實證研究評估通過論質(zhì)績效計劃對綜合糖尿病護理是否會對健康結(jié)果產(chǎn)生影響，特別是對于伴有糖尿病的癌癥幸存者。目前，論質(zhì)計酬在國際上還處于一個較前瞻性的支付方案，許多發(fā)達國家如英國、美國、澳大利亞等都在展開研究，其具體成效還需要時間的檢驗。1.4按疾病診斷相關(guān)分組付費。按疾病診斷相關(guān)分組付費(Diagnosis－RelatedGroups，DRGs)最早在美國開始推行，其主要原理就是通過前瞻性的訂價方式使整體的醫(yī)療費用支出便于管理，能夠有效抑制過度醫(yī)療，提高醫(yī)療效率，控制醫(yī)療費用。1.4.1論病例計酬———Tw－DRGs的雛形。為了改善醫(yī)療服務(wù)量越密集、收入越多的缺失，臺灣地區(qū)在健保開辦時就推行與DRGs類似的論病例計酬的支付方式。此政策主要是依照病例組合制定支付標準，以固定的價格支付某一特定疾病的診療費用。健保管理部門選擇手術(shù)過程單純、醫(yī)療服務(wù)點數(shù)變化較小的項目實施論病例計酬，以自然產(chǎn)、剖腹產(chǎn)及自行要求剖腹產(chǎn)3項先行辦理。繼這3項之后，逐步擴大辦理論病例計酬的范圍，到2003年共有54項論病例計酬的項目。1.4.2Tw－DRGs的建立。鑒于前期推行論病例計酬得到較好的成效，為全面推廣住院論病例計酬的支付方式，臺灣地區(qū)自1999年起組建DRGs專案研究小組，以美國CMS18版疾病診療關(guān)聯(lián)群為分類基礎(chǔ)，結(jié)合專家學者、臨床醫(yī)師及臨床疾病分類人員共同研究制定Tw－DRGs。經(jīng)過研究發(fā)展，臺灣地區(qū)于2002年4月公告第一版Tw－DRGs，2004年10月公告第二版，2005年9月公告第三版，并于2006年開始試點推行。2010年公告正式開始導入第一階段項目，將46項住院論病例計酬項目改為DRGs方式支付，刪除非基層醫(yī)療機構(gòu)所使用或能跨表申報的項目。2014年開始進行第二階段項目導入，將醫(yī)院的輸卵管子宮外孕手術(shù)、腹腔鏡子宮外孕手術(shù)及自行要求剖腹產(chǎn)等原來按照論病例計酬項目改為DRGs。2016年開始全面實施Tw－DRGS，并于2017年公告第四版Tw－DRGs。臺灣地區(qū)依據(jù)當?shù)氐尼t(yī)療環(huán)境，制定Tw－DRGs方案，并非單純采用“同病同酬”的方式，而是針對資源耗用情況分組。同一種疾病會因診斷、有無并發(fā)癥等因素落入不同的群組，賦予不同的支付權(quán)重。以闌尾切除手術(shù)為例，單純性的闌尾切除術(shù)和被診斷為復(fù)雜闌尾切除術(shù)分屬不同群組，再根據(jù)并發(fā)癥的情況區(qū)分，最后產(chǎn)生4種分組結(jié)果，每組權(quán)重也有差異。在支付點數(shù)計算上，依據(jù)過去醫(yī)院申報的住院醫(yī)療服務(wù)點數(shù)，在預(yù)算中平的原則下，統(tǒng)計每一個DRG的相對權(quán)重、標準給付額、下限臨界值及上限臨界值。為校正特殊因素，加入基本診療加成、兒童加成、CMI加成及山地離島加成，具體可分為四種支付情形［7］，見表1。我國臺灣地區(qū)實施Tw－DRGs后，醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)院服務(wù)點數(shù)以及疾病結(jié)果指標都得到改善。在該種支付方式下，醫(yī)院盡力照護病人，降低住院天數(shù)，努力提升效率，為病患提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。目前歐洲國家中包括英國、法國、德國等均在積極推行DRGs支付方式，我國大陸地區(qū)也于2015年明確提出，推行按疾病診斷相關(guān)組付費方式，并于2019年正式公布30個試點城市名單。

2臺灣地區(qū)全民健保支付方式改革的特點

摘要:新醫(yī)改以來，醫(yī)保支付方式改革是改革的難點，也是痛點。多地積極響應(yīng)國家號召，探索合適有效的醫(yī)保支付方式，但目前采用的醫(yī)保支付方式都在一定程度上存在局限。深圳市羅湖醫(yī)院集團作為中國醫(yī)改的“排頭兵”，無論是在醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)還是醫(yī)保支付方式上都有獨特的見解，其構(gòu)想的以“健康”為導向的醫(yī)保支付方式是將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從“以治病為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”的體現(xiàn)，也符合“健康中國”戰(zhàn)略的發(fā)展方向。

關(guān)鍵詞:健康;醫(yī)保支付方式改革;按人頭付費

自推行新醫(yī)改以來，國家多次出臺醫(yī)療保險支付方式改革的相關(guān)文件，旨在完善分級診療機制、重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)利益格局、推動公立醫(yī)院改革從而達到有效控費[1-2]。深圳市羅湖醫(yī)院集團作為城市醫(yī)院集團模式的典型代表，致力于讓居民“少生病、少住院、少負擔、看好病”，通過實踐“總額管理、結(jié)余留用”的醫(yī)療保險支付改革，將醫(yī)院、醫(yī)生、患者和政府四方的利益捆綁在一起，使得居民的健康收益最大化。

1羅湖醫(yī)院集團醫(yī)保支付方式改革初步探索

1.1總額管理，結(jié)余留用。2016年深圳市人力資源和社會保障局、深圳市衛(wèi)生和計劃生育委員會和羅湖區(qū)人民政府聯(lián)合印發(fā)《深圳市試點建立與分級診療相結(jié)合的醫(yī)療保險總額管理制度實施方案》（深人社發(fā)〔2016〕52號），以羅湖區(qū)為試點，在不改變市社保局與醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)之間的現(xiàn)行醫(yī)療保險費用結(jié)算模式基礎(chǔ)上，以集團的簽約參保人（簽約時間滿1年以上且簽約狀態(tài)正常）為對象，將上一年度基本醫(yī)保大病統(tǒng)籌基金和地方補充醫(yī)療保險基金支付總額（含市外醫(yī)療費用及現(xiàn)金報銷費），加上約定年度全市醫(yī)保支出平均增長比率值，打包給羅湖醫(yī)院集團，年終清算時如有結(jié)余，醫(yī)院集團可以用于進一步做好居民的疾病預(yù)防、業(yè)務(wù)工作的開展及醫(yī)務(wù)人員的激勵，稱為“總額管理、結(jié)余留用”，與傳統(tǒng)意義上的總額預(yù)付方式不同（表1）。1.2取得的成效。1.2.1符合條件的簽約參保人數(shù)量增長顯著。凡在羅湖區(qū)居住或者工作、參保1年及以上的深圳市社會醫(yī)療保險參保人，可以通過與羅湖醫(yī)療集團內(nèi)社康中心簽約的形式參與，稱為簽約參保人，簽約采取自愿的原則，羅湖醫(yī)院集團不得以任何理由拒絕符合條件的參保人申請參與。自改革以來，羅湖區(qū)符合條件的參保人數(shù)量逐年增加，由2016年的22萬人增加到2018年的38萬人，年平均增長速度為19.98%，居民簽約積極性較高。1.2.2簽約參保人集團內(nèi)住院人數(shù)占比逐年上升。自改革以來，羅湖區(qū)簽約參保人對于集團內(nèi)醫(yī)院的信任度逐年增長，越來越多的簽約參保人選擇在集團內(nèi)就醫(yī)。2015年僅有19.85%的簽約參保人選擇在集團內(nèi)就診，經(jīng)過羅湖醫(yī)改大力發(fā)展社康中心、提升醫(yī)院診療水平等一系列措施，使得患者的信任度與滿意度上升，2018年有29.25%的簽約參保人在集團內(nèi)住院，集團外住院的人數(shù)占比下降到70.75%。1.2.3簽約參保人住院均次費用增長緩慢。羅湖醫(yī)院集團通過做大、做實、做強社康中心，加強居民疾病預(yù)防等措施，有效地控制了患者的醫(yī)療費用。2015—2018年，羅湖醫(yī)院集團內(nèi)部住院均次費用分別為8072元、8815.91元.8652.73元和10827.27元，均低于集團外住院均次費用，差值為2000~4000元不等，并且增幅較為平緩，在集團內(nèi)部實現(xiàn)了有效控費，切實保證了患者的權(quán)益。

2羅湖醫(yī)院集團醫(yī)保支付方式改革存在的問題

一、常用支付方式簡介及風險分析

匯款是指匯款人（債務(wù)人）主動將款項交給銀行，委托其使用某種結(jié)算工具，通過其在國外的分支行或行，將款項付給國外收款人的一種結(jié)算方式。它是產(chǎn)生最早、使用最簡單的結(jié)算方式，也是其他各種結(jié)算方式的基礎(chǔ)。

匯款按照使用的結(jié)算工具不同，可以分為電匯、信匯和票匯。按貨物、貨款的運送及支付順序不同，匯款方式在國際貿(mào)易實務(wù)中有兩種運用方式：預(yù)付貨款和貨到付款。其中，預(yù)付貨款對于出口商而言較為有利：既可以降低貨物出售的風險，同時減輕了資金負擔；貨到付款則對于進口商較為有利：既可降低資金風險，也能先收貨后籌款，相當與得到資金融通。如付款的期限較長，甚至可以將貨物售出后，用所售收入支付款項。因此，用匯款方式進行結(jié)算，風險承擔和資金負擔在買賣雙方之間不均衡。結(jié)算的風險（如貨物運出后能否順利收回貨款以及貨款付出后能否順利地收到貨物）和資金壓力完全由一方承擔，另一方則相對有利。

托收是指由債權(quán)人開立匯票，委托銀行通過其海外分支行或行，向國外債務(wù)人收取貨款或勞務(wù)價值的一種結(jié)算方式。雖然托收與貿(mào)易匯款都屬于商業(yè)信用基礎(chǔ)，但是跟單托收通過用單據(jù)代表貨物控制貨物所有權(quán)，從而將結(jié)算風險及資金負擔在進出口雙方之間進行了平衡。對于出口商來說，出口商通過控制貨權(quán)單據(jù)來控制貨物，不付款或承兌就不會交單。一般不會受到"銀貨兩空"的損失，比賒銷安全。對于進口商來說，只要付款或承兌，馬上就能取得單據(jù)，從而得到貨物的所有權(quán)，比預(yù)付貨款方式安全。

在貿(mào)易實務(wù)中，托收按照是否附有貨運單據(jù)可以分為光票托收和跟單托收。對不附有全套貨運單據(jù)的款項的托收稱為光票托收；對附有全套貨運單據(jù)的款項的托收稱為跟單托收。其中，根據(jù)交單條件的不同，跟單托收可分為D/P（付款交單）和D/A（承兌交單）。D/P（付款交單）按照付款的時間不同又可以分為D/P即期和D/P遠期。不同的托收方式中存在的結(jié)算風險也有所不同。在D/P條件下，代收行在買方支付了全部票據(jù)金額以后才能將有關(guān)票據(jù)交給買方，這樣賣方的貨款得到了有效的保障。而在D/A下，代收行在買方承兌有關(guān)匯票后就可以將有關(guān)單據(jù)交付買方，這時賣方已經(jīng)交出了貨物的物權(quán)憑證，一旦買方的信用出現(xiàn)危機，到期不付款，賣方手中僅有一張已承兌匯票能約束買方的義務(wù)，仍可能遭受錢、貨兩空的損失，對于出口商來說選用D/A一定要慎重。

信用證支付方式是近年來國際貿(mào)易中最常見、最主要的支付方式。信用證(L/C)是開證行根據(jù)買方（開證申請人）的請求，開給賣方的一種保證承擔支付貨款的書面憑證。這種方式把應(yīng)由買方承擔的付款義務(wù)轉(zhuǎn)化為銀行的付款義務(wù)，從而加入了銀行信用，由于銀行承擔了第一性的付款責任，有審單的義務(wù)，使得結(jié)算的程序更為嚴格、規(guī)范，對于買賣雙方而言，結(jié)算的風險進一步得到控制；資金融通也更為便利。因此，該種方式被貿(mào)易各方廣泛接受。

一、常用支付方式簡介及風險分析

匯款是指匯款人（債務(wù)人）主動將款項交給銀行，委托其使用某種結(jié)算工具，通過其在國外的分支行或行，將款項付給國外收款人的一種結(jié)算方式。它是產(chǎn)生最早、使用最簡單的結(jié)算方式，也是其他各種結(jié)算方式的基礎(chǔ)。

匯款按照使用的結(jié)算工具不同，可以分為電匯、信匯和票匯。按貨物、貨款的運送及支付順序不同，匯款方式在國際貿(mào)易實務(wù)中有兩種運用方式：預(yù)付貨款和貨到付款。其中，預(yù)付貨款對于出口商而言較為有利：既可以降低貨物出售的風險，同時減輕了資金負擔；貨到付款則對于進口商較為有利：既可降低資金風險，也能先收貨后籌款，相當與得到資金融通。如付款的期限較長，甚至可以將貨物售出后，用所售收入支付款項。因此，用匯款方式進行結(jié)算，風險承擔和資金負擔在買賣雙方之間不均衡。結(jié)算的風險（如貨物運出后能否順利收回貨款以及貨款付出后能否順利地收到貨物）和資金壓力完全由一方承擔，另一方則相對有利。

托收是指由債權(quán)人開立匯票，委托銀行通過其海外分支行或行，向國外債務(wù)人收取貨款或勞務(wù)價值的一種結(jié)算方式。雖然托收與貿(mào)易匯款都屬于商業(yè)信用基礎(chǔ)，但是跟單托收通過用單據(jù)代表貨物控制貨物所有權(quán)，從而將結(jié)算風險及資金負擔在進出口雙方之間進行了平衡。對于出口商來說，出口商通過控制貨權(quán)單據(jù)來控制貨物，不付款或承兌就不會交單。一般不會受到"銀貨兩空"的損失，比賒銷安全。對于進口商來說，只要付款或承兌，馬上就能取得單據(jù)，從而得到貨物的所有權(quán)，比預(yù)付貨款方式安全。

在貿(mào)易實務(wù)中，托收按照是否附有貨運單據(jù)可以分為光票托收和跟單托收。對不附有全套貨運單據(jù)的款項的托收稱為光票托收；對附有全套貨運單據(jù)的款項的托收稱為跟單托收。其中，根據(jù)交單條件的不同，跟單托收可分為D/P（付款交單）和D/A（承兌交單）。D/P（付款交單）按照付款的時間不同又可以分為D/P即期和D/P遠期。不同的托收方式中存在的結(jié)算風險也有所不同。在D/P條件下，代收行在買方支付了全部票據(jù)金額以后才能將有關(guān)票據(jù)交給買方，這樣賣方的貨款得到了有效的保障。而在D/A下，代收行在買方承兌有關(guān)匯票后就可以將有關(guān)單據(jù)交付買方，這時賣方已經(jīng)交出了貨物的物權(quán)憑證，一旦買方的信用出現(xiàn)危機，到期不付款，賣方手中僅有一張已承兌匯票能約束買方的義務(wù)，仍可能遭受錢、貨兩空的損失，對于出口商來說選用D/A一定要慎重。

信用證支付方式是近年來國際貿(mào)易中最常見、最主要的支付方式。信用證(L/C)是開證行根據(jù)買方（開證申請人）的請求，開給賣方的一種保證承擔支付貨款的書面憑證。這種方式把應(yīng)由買方承擔的付款義務(wù)轉(zhuǎn)化為銀行的付款義務(wù)，從而加入了銀行信用，由于銀行承擔了第一性的付款責任，有審單的義務(wù)，使得結(jié)算的程序更為嚴格、規(guī)范，對于買賣雙方而言，結(jié)算的風險進一步得到控制；資金融通也更為便利。因此，該種方式被貿(mào)易各方廣泛接受。

一、國庫直接支付業(yè)務(wù)會計核算概況

（一）國庫集中支付推行的背景及會計核算模式的改變。根據(jù)《財政國庫管理制度改革試點方案》（財庫〔2001〕24號）從2002年開始，財政部為規(guī)范財政收支管理，加強財政監(jiān)督，提高財政資金使用效益，要求建立和完善以國庫單一賬戶體系為基礎(chǔ)、資金繳撥以國庫集中收付為主要形式的財政國庫管理制度，實行國庫集中支付與會計核算。根據(jù)這一要求，各級財政部門組建了會計核算中心，具體辦理國庫集中支付和會計集中核算業(yè)務(wù)。預(yù)算單位會計核算工作由財政部門會計核算中心負責，單位只設(shè)置一名報賬員，負責本單位的報賬工作。2007年各地會計核算中心改名為國庫支付中心，2012年為進一步深化財政國庫集中支付改革，強化財政監(jiān)督工作，各地加快會計集中核算向國庫集中支付制度的轉(zhuǎn)軌，恢復(fù)預(yù)算單位會計核算權(quán)和財務(wù)管理權(quán)，以前由國庫支付中心的會計核算工作又重新交回預(yù)算單位負責。（二）現(xiàn)行會計制度對國庫直接支付業(yè)務(wù)會計核算相關(guān)規(guī)定的缺失。國庫集中支付方式分為直接支付和授權(quán)支付兩種。國庫集中支付改革初始以直接支付為主，授權(quán)支付為輔。為保證財政國庫管理制度改革的順利實施，2001年財政部制定了《財政國庫管理制度改革試點會計核算暫行辦法》，該辦法中主要的講了授權(quán)支付的核算辦法，大致的講述了對財政直接支付的支出如工資支出、經(jīng)費支出及固定資產(chǎn)購置支出的會計核算辦法。2013年1月1日起施行的《事業(yè)單位會計制度》和自2014年1月1日起施行的《行政單位會計制度》中，對財政直接支付的會計核算業(yè)務(wù)也只局限于對有關(guān)科目使用的講解，比如對財政撥款（補助）收入科目的確認核算，支出類科目的核算。以上會計制度和暫行辦法從宏觀層面對國庫集中支付的會計核算起到了系統(tǒng)性、綱領(lǐng)性的作用，而忽略了基層預(yù)算單位的一些實際核算需求。比如對直接支付方式下的財政指標的核算、非稅收入以預(yù)算經(jīng)費形式返還、往來業(yè)務(wù)的支付核算、退單退款業(yè)務(wù)的核算等，沒有明確其核算方法。會計信息的全面性、清晰性、重要性和相關(guān)性無法得到體現(xiàn)。

二、國庫直接支付會計核算存在的問題及解決思路

（一）會計報表不能直觀的反映財政預(yù)算指標下達情況。在授權(quán)支付方式下，財政指標的核算是根據(jù)收到的“財政授權(quán)支付額度到賬通知書”來進行核算。即借記“零余額賬戶用款額度”，貸記“財政撥款（補助）收入”?？颇俊柏斦芸睿ㄑa助）收入”在這里反映了單位本期及累計下?lián)艿呢斦A(yù)算經(jīng)費。通過資產(chǎn)負債表上“零余額賬戶用款額度”科目余額單位可以了解當前可用的財政預(yù)算指標及可用額度。而在直接支付方式下，預(yù)算單位只能在有實際支出業(yè)務(wù)時，才能確定收入額，即“列收列支”，借記“經(jīng)費支出（事業(yè)支出）”，貸記“財政撥款（補助）收入”。科目“財政撥款（補助）收入”在這里只反映了單位當期及累計已使用的財政預(yù)算經(jīng)費。要想了解本單位財政預(yù)算經(jīng)費撥付情況，只能在財政國庫集中支付一體化系統(tǒng)（簡稱支付大平臺）中的“用款計劃查詢”和“單位指標查詢”功能中去了解，不能通過資產(chǎn)負債表或相關(guān)賬表直觀的了解到。這就造成多年來單位對這一情況的詬病。在2019年新的政府會計制度即將開始實行，筆者認為有必要增設(shè)一個科目，叫“財政直接支付用款額度”，下設(shè)兩個明細科目“本年財政預(yù)算撥款額度”、“上年財政預(yù)算結(jié)余額度”用以核算財政直接支付指標，使預(yù)算單位能從相關(guān)賬表上直觀的了解本單位的財政預(yù)算經(jīng)費撥付使用情況。具體核算有以下幾點。1.收到“財政直接支付額度到賬通知書”，為本年預(yù)算經(jīng)費指標時：借：財政直接支付用款額度———本年財政預(yù)算撥款額度貸：財政撥款（補助）收入為上年結(jié)余預(yù)算指標時：借：財政直接支付用款額度———上年財政預(yù)算撥款額度貸：財政應(yīng)返還額度2.用預(yù)算經(jīng)費支付時：借：經(jīng)費支出（事業(yè)支出）貸：財政直接支付用款額度———本年財政預(yù)算撥款額度———上年財政預(yù)算結(jié)余額度3.年終額度有結(jié)余時：借：財政應(yīng)返還額度貸：財政直接支付用款額度———本年財政預(yù)算撥款額度通過細分核算預(yù)算單位財政指標，預(yù)算單位就能直接清楚的知道本單位當年預(yù)算指標的下?lián)?、使用、結(jié)余情況及上年結(jié)余指標使用情況。再也不用擔心單位預(yù)算經(jīng)費到位不到位，會不會在支付大平臺中無端消失了。（二）全預(yù)算模式下分成的非稅收入的會計核算。在實行全預(yù)算模式之前，預(yù)算單位的非稅收入直接繳庫時：借：其他應(yīng)收款———應(yīng)收財政款貸：其他收入（事業(yè)收入）財政按一定比例返還時：借：銀行存款貸：其他應(yīng)收款———應(yīng)收財政款通過“其他應(yīng)收款———應(yīng)收財政款”科目余額可以知道財政應(yīng)返的非稅收入余額，“其他收入（事業(yè)收入）”科目反映了單位當期及累計收繳的非稅收入額。預(yù)算單位通過資產(chǎn)負債表及其他賬表可以清楚的知道單位本期或累計上繳的收入及財政按比例已返還的收入額。而在全預(yù)算模式下，預(yù)算單位的非稅收入直接入庫后，財政部門按一定比例返時是以預(yù)算內(nèi)經(jīng)費直接下達計劃指標到支付大平臺中，不再以銀行存款形式下?lián)堋挝辉谑盏椒嵌愂杖敕颠€時不再經(jīng)過“銀行存款”這個科目來核算。“其他收入（事業(yè)收入）”科目也不再用來核算單位預(yù)算外收入。單位在使用返還的非稅收入預(yù)算指標時，預(yù)算單位也是按“列收列支”來核算。因此，在上繳非稅收入時，預(yù)算單位無法通過合適的科目來反映單位的這個經(jīng)濟事項。對此，預(yù)算單位只有將非稅發(fā)票裝訂，做備查賬，每月與財政非稅部門對賬，年底再到財政部門相關(guān)科室去核對本年預(yù)算外收入指標的撥付情況。非稅收入這個經(jīng)濟事項就脫離單位財務(wù)管理核算范圍，生成的單位報表也不能全面反映單位的全部經(jīng)濟活動。同時，非稅票據(jù)單獨裝訂保管增加了單位財務(wù)人員的工作量，還可能存在票據(jù)遺失的風險。因此，建議可在前面增設(shè)的科目“財政直接支付用款額度”下再增設(shè)一個明細科目“財政預(yù)算外撥款額度”；在“財政撥款（補助）收入”科目下設(shè)兩個明細科目“預(yù)算內(nèi)收入”和“非稅返還收入”。單位在直接上繳國庫時，借記“其他應(yīng)收款———應(yīng)收財政款”，貸記“財政撥款（補助）收入———本年財政預(yù)算撥款額度”。財政部門按比例返還收入直接以指標的形式下達到大平臺時，預(yù)算單位應(yīng)根據(jù)單位預(yù)算外收入申請單或相關(guān)的政府抄告單，結(jié)合“財政直接支付額度到賬通知書”，做上述相反分錄。年度終了，“其他應(yīng)收款———應(yīng)收財政款”科目余額反映財政部門是否按比例撥付到位。撥付到位后的科目余額即為財政不應(yīng)返還的部分，預(yù)算單位應(yīng)據(jù)此做相反的分錄予以沖銷。沖銷之后，科目“其他應(yīng)收款———應(yīng)收財政款”應(yīng)沒有余額。（三）往來款項支付的會計核算。預(yù)算單位用財政一般預(yù)算資金支付往來款，會計核算中貸方使用“財政撥款（補助）收入”科目不科學、不合理。預(yù)算單位資金由預(yù)算管理資金和單位其他資金組成。預(yù)算管理資金包括一般公共預(yù)算資金、政府性基金預(yù)算資金、國有資本經(jīng)營預(yù)算資金和社會保險基金預(yù)算資金。其他資金為預(yù)算單位自有資金，包括各種往來收入，如收取的押金、存入保證金、醫(yī)保局轉(zhuǎn)入的職工醫(yī)療費等。預(yù)算單位在支付這類往來款項時，用哪種資金來支付，是財政預(yù)算管理資金還是其他資金，往往帶有隨意性。在實際工作中，預(yù)算單位在用財政預(yù)算管理資金來支付職工醫(yī)療費時會計核算為借記“其他應(yīng)付款———職工醫(yī)療費”，貸記“財政撥款（補助）收入”。從會計科目的使用對應(yīng)關(guān)系來講，往來款的收付與預(yù)算單位的財政預(yù)算撥款無關(guān)，基于這個理論，審計部門對這樣的會計分錄也一直存有異議，多次置疑這種核算的科學性和合理性。但鑒于沒有相關(guān)的制度作指導，沒有強制性的相關(guān)規(guī)定，審計部門最后也沒有定論。筆者認為，雖然沒有相關(guān)的制度規(guī)定，國庫支付中心可根據(jù)實際工作，結(jié)合預(yù)算單位的業(yè)務(wù)性質(zhì)，指導預(yù)算單位合理的進行會計核算。首先，要求預(yù)算單位保證往來收入款的?？顚Ｓ茫渌Y金（銀行存款）指標下達后，只能用于往來款的支付使用。不得因單位預(yù)算指標額度不夠用于其他日常經(jīng)費的開支。其次，加強對預(yù)算單位會計人員的培訓力度，針對特殊會計業(yè)務(wù)強調(diào)其嚴謹性和邏輯性，強調(diào)往來業(yè)務(wù)的支付必須使用其他資金（銀行存款）指標支付，以保證會計核算的合理性和科學性。（四）退單退款業(yè)務(wù)的會計核算。退單是指預(yù)算單位通過財政零余額賬戶辦理支付業(yè)務(wù)，且收款人開戶行與國庫銀行為同一銀行的，因收款人名稱或賬號原因，預(yù)算單位無法支付出去的業(yè)務(wù)稱為“退單”。因收款人與國庫銀行為同一銀行，出現(xiàn)退單時，收款人沒有收到相應(yīng)款項，預(yù)算單位在財政國庫集中支付一體化系統(tǒng)（簡稱支付大平臺）的指標未并減少。因此在當月處理退單業(yè)務(wù)時，預(yù)算單位只需要在大平臺內(nèi)對退單業(yè)務(wù)進行修改再支付即可。支付成功后按正常的會計核算“列收列支”。退單如未及時處理，到下個會計期間時，預(yù)算單位只需要把未支付業(yè)務(wù)的相關(guān)票據(jù)單獨抽出，在實際支付的會計期間進行正常的會計核算。退款顧名思義就是支付出去的款項退回來了。退款業(yè)務(wù)是指收款人開戶行與國庫銀行不是同一銀行的情況下，因收款人信息出現(xiàn)問題，預(yù)算單位通過國庫賬戶支付，經(jīng)人民銀行清算，由銀行先行代付無法支付到收款人賬戶上的款項。該款項已從財政國庫集中支付一體化系統(tǒng)（簡稱支付大平臺）中單位預(yù)算指標中扣減，未能支付成功的款項退回到財政零余額賬戶（財政清算賬戶）上。預(yù)算單位根據(jù)國庫支付中心出具的“財政資金支付票據(jù)”回單在支付大平臺內(nèi)按未能支付成功的資金金額作負數(shù)沖銷，恢復(fù)單位預(yù)算指標。當月支付成功的按正常會計核算“列收列支”。當月未能及時做負數(shù)沖銷收回指標的，預(yù)算單位應(yīng)依據(jù)“財政資金支付票據(jù)”回單進行會計核算。借：經(jīng)費支出（事業(yè)支出）貸：財政撥款（補助）收入同時，借：應(yīng)收賬款———單位退款貸：應(yīng)付賬款———單位退款該分錄用以提醒預(yù)算單位有退款業(yè)務(wù)還未處理。下個會計期間，退款支付成功后，依據(jù)“財政資金支付票據(jù)”回單進行會計核算，作上述相反分錄。

參考文獻：

[1]中華人民共和國財政部.政府會計制度[M].中國財政經(jīng)濟出版社,2019.

一、常用支付方式簡介及風險分析

匯款是指匯款人（債務(wù)人）主動將款項交給銀行，委托其使用某種結(jié)算工具，通過其在國外的分支行或行，將款項付給國外收款人的一種結(jié)算方式。它是產(chǎn)生最早、使用最簡單的結(jié)算方式，也是其他各種結(jié)算方式的基礎(chǔ)。

匯款按照使用的結(jié)算工具不同，可以分為電匯、信匯和票匯。按貨物、貨款的運送及支付順序不同，匯款方式在國際貿(mào)易實務(wù)中有兩種運用方式：預(yù)付貨款和貨到付款。其中，預(yù)付貨款對于出口商而言較為有利：既可以降低貨物出售的風險，同時減輕了資金負擔；貨到付款則對于進口商較為有利：既可降低資金風險，也能先收貨后籌款，相當與得到資金融通。如付款的期限較長，甚至可以將貨物售出后，用所售收入支付款項。因此，用匯款方式進行結(jié)算，風險承擔和資金負擔在買賣雙方之間不均衡。結(jié)算的風險（如貨物運出后能否順利收回貨款以及貨款付出后能否順利地收到貨物）和資金壓力完全由一方承擔，另一方則相對有利。

托收是指由債權(quán)人開立匯票，委托銀行通過其海外分支行或行，向國外債務(wù)人收取貨款或勞務(wù)價值的一種結(jié)算方式。雖然托收與貿(mào)易匯款都屬于商業(yè)信用基礎(chǔ)，但是跟單托收通過用單據(jù)代表貨物控制貨物所有權(quán)，從而將結(jié)算風險及資金負擔在進出口雙方之間進行了平衡。對于出口商來說，出口商通過控制貨權(quán)單據(jù)來控制貨物，不付款或承兌就不會交單。一般不會受到"銀貨兩空"的損失，比賒銷安全。對于進口商來說，只要付款或承兌，馬上就能取得單據(jù)，從而得到貨物的所有權(quán)，比預(yù)付貨款方式安全。

在貿(mào)易實務(wù)中，托收按照是否附有貨運單據(jù)可以分為光票托收和跟單托收。對不附有全套貨運單據(jù)的款項的托收稱為光票托收；對附有全套貨運單據(jù)的款項的托收稱為跟單托收。其中，根據(jù)交單條件的不同，跟單托收可分為D/P（付款交單）和D/A（承兌交單）。D/P（付款交單）按照付款的時間不同又可以分為D/P即期和D/P遠期。不同的托收方式中存在的結(jié)算風險也有所不同。在D/P條件下，代收行在買方支付了全部票據(jù)金額以后才能將有關(guān)票據(jù)交給買方，這樣賣方的貨款得到了有效的保障。而在D/A下，代收行在買方承兌有關(guān)匯票后就可以將有關(guān)單據(jù)交付買方，這時賣方已經(jīng)交出了貨物的物權(quán)憑證，一旦買方的信用出現(xiàn)危機，到期不付款，賣方手中僅有一張已承兌匯票能約束買方的義務(wù)，仍可能遭受錢、貨兩空的損失，對于出口商來說選用D/A一定要慎重。

信用證支付方式是近年來國際貿(mào)易中最常見、最主要的支付方式。信用證(L/C)是開證行根據(jù)買方（開證申請人）的請求，開給賣方的一種保證承擔支付貨款的書面憑證。這種方式把應(yīng)由買方承擔的付款義務(wù)轉(zhuǎn)化為銀行的付款義務(wù)，從而加入了銀行信用，由于銀行承擔了第一性的付款責任，有審單的義務(wù)，使得結(jié)算的程序更為嚴格、規(guī)范，對于買賣雙方而言，結(jié)算的風險進一步得到控制；資金融通也更為便利。因此，該種方式被貿(mào)易各方廣泛接受。

摘要：在企業(yè)的薪酬方案設(shè)計中，薪酬水平和薪酬支付方式均是重要的決策問題。本文介紹了不同的薪酬支付方式的員工激勵效果，分析了員工對不同薪酬支付方式的偏好，并在此基礎(chǔ)上提出了相應(yīng)的管理建議。

關(guān)鍵詞：薪酬支付方式風險收入激勵

企業(yè)在吸引和激勵人才、有效運用人才的過程中，合理的薪酬設(shè)計是其中最重要的手段。在設(shè)計薪酬方案時，企業(yè)需要面對兩個重要問題，一是確定應(yīng)該給不同類型的員工付多少薪酬，二是確定以何種方式來支付這些薪酬。前者取決于市場平均工資水平、企業(yè)的財務(wù)支付能力和對不同員工的價值評價，后者則更具挑戰(zhàn)性，因其往往需要運用有限的預(yù)算來盡量使員工效用最大化，這就意味著針對不同員工的個體偏好、需求來給出薪酬支付的組合方案。本文作者希望能引入關(guān)于薪酬支付方式的國內(nèi)外近期研究成果，來探討一種兼顧企業(yè)支付能力與員工個體化需要的薪酬支付方式的可行性。

1企業(yè)常見的薪酬支付方式

企業(yè)支付的員工薪酬，不單是指員工獲得的現(xiàn)金收入。通常而言，它包括員工取得的固定工資、風險收入及福利等三個部分，其中，根據(jù)其影響時間的長短，風險收入又可以分為短期現(xiàn)金獎勵和長期股票激勵。薪酬的三個組成部分對員工有著不同影響，固定工資為員工提供了基本生活保障和心理安全感；風險收入則將員工個人(團隊)工作成就與其收入相掛鉤，滿足員工的個人成就欲望，并在企業(yè)與個人風險共擔的前提下提高員工收入水平；福利則以服務(wù)或遞延支付方式實現(xiàn)對員工的長期保障。員工的個體差異會對企業(yè)薪酬支付方案產(chǎn)生不同的要求，反過來，員工也會對企業(yè)的薪酬做出行為和態(tài)度層面的反應(yīng)。從這個意義上說，企業(yè)完全可以在不改變總薪酬預(yù)算的情況下，通過合理規(guī)劃和設(shè)計其薪酬支付組合比例，來提高員工吸引力和激勵水平。

2不同付酬方式的員工激勵效應(yīng)

摘要：延續(xù)多年的傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式是按項目付費、事后付費、醫(yī)療保險基金和病人按照比例支付治療過程中發(fā)生的實際費用，往往會誘發(fā)“過度開藥” 和“重復(fù)檢測”。國家推出預(yù)付制模式，能夠按病組或病種為醫(yī)保支付額度設(shè)定上限，規(guī)范診療行為，降低患者就醫(yī)診療費用，推動醫(yī)院長遠發(fā)展。本文介紹了醫(yī)保支付方式的主要內(nèi)容與改革的必要性，分析了醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財務(wù)管理的影響，并提出相應(yīng)的應(yīng)對措施。

關(guān)鍵詞：DRG/DIP支付改革；財務(wù)管理；醫(yī)院

醫(yī)院利用DRG/DIP支付管理工具，能夠通過管理、治療、服務(wù)和運營模式的轉(zhuǎn)變，規(guī)范醫(yī)療病案管理方式，理順醫(yī)院成本核算行為，降低患者費用，實現(xiàn)流程再造和技術(shù)創(chuàng)新，改善患者療效和醫(yī)療體驗。因此，研究醫(yī)保支付方式的改革對醫(yī)院財務(wù)管理的影響，有助于進一步優(yōu)化醫(yī)院的內(nèi)部管理與外部服務(wù)，促進醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)型升級。

1醫(yī)保支付方式的改革的必要性

1.1傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式的局限性

傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式經(jīng)歷了不同時期，最初醫(yī)院根據(jù)《醫(yī)院財務(wù)制度》，自行摸索本院的醫(yī)保結(jié)算模式，醫(yī)保支付方式按照項目進行付費，藥品耗材等項目都可以利用加成獲取利益，醫(yī)院醫(yī)保支付處于粗放管理狀態(tài)。隨著2015年頒布的《關(guān)于加強公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算管理的指導意見》，要求醫(yī)保支付方式結(jié)合臨床進行改革，核算成本要按照項目、按病種分類核算。醫(yī)改深化過程中，取消了藥品、耗材加成，但是醫(yī)保支付方式未實質(zhì)性改變，仍延續(xù)以項目計費的舊模式，仍存在過度治療現(xiàn)象。

摘要：支付方式的改革是醫(yī)療保險制度改革的重要舉措，也是醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要內(nèi)容。雖然我國的醫(yī)療保險支付方式一直在進行不斷的優(yōu)化，但是醫(yī)療費用的增長與醫(yī)療保險的普及這一矛盾不斷加深，醫(yī)療支付方式的進一步改革勢在必行。本文在簡要闡述醫(yī)療保險的普及與醫(yī)療費用增長矛盾的基礎(chǔ)上，以陽信縣為例，分析了醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療費用增長的影響，并提出了控制醫(yī)療費用增長的建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險支付方式;醫(yī)療費用增長;影響;控制

當前，我國各級地方政府均對醫(yī)保支付方式的改革進行了大量研究，以醫(yī)保為基礎(chǔ)的醫(yī)療費用控制體系和框架基本成型，然而在醫(yī)保制度不斷推進的背景下，我國的醫(yī)療費用呈現(xiàn)不降反升的趨勢。本文從醫(yī)保的支付方式改革著手，對醫(yī)療費用增長的原因及其對策進行了分析。

一、醫(yī)療費用的增長與醫(yī)療保險的矛盾

醫(yī)保制度的推行本意在于減少家庭的醫(yī)療負擔，保障公民的生活質(zhì)量，然而在制度實施的過程中，由于道德風險意識的存在，出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)消費過度的現(xiàn)象，導致醫(yī)療費用急劇上升。從本質(zhì)上來看，醫(yī)療費用與醫(yī)療保險是矛盾的兩個方面，兩者既相互對立，又相互統(tǒng)一。具體表現(xiàn)為：一方面，醫(yī)療費用增長過快，我國的醫(yī)療保險事業(yè)就是出現(xiàn)嚴重的收支失衡現(xiàn)象，從而必須做出提高保險費率的舉措，導致企業(yè)和個人經(jīng)濟負擔的加重。部分企業(yè)和個體為了降低經(jīng)濟負擔，就會走出放棄醫(yī)?；蚪档歪t(yī)保水平的行為，最終社會的醫(yī)保水平和服務(wù)水平就會降低；另一方面，在醫(yī)保制度不斷完善和覆蓋面持續(xù)擴大的基礎(chǔ)上，通過對醫(yī)療費用補償機制進行合理的設(shè)計，可有效避免因道德風險引起的醫(yī)療費用攀升[1]。

二、醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療費用增長的影響