1998年，政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，開始在全國建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)于提高社會(huì)生產(chǎn)率，維持居民生活安定發(fā)揮重要作用。遼寧省保險(xiǎn)行業(yè)積極貫徹國家政策，開展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作的實(shí)施，然而發(fā)展至今，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平有限，只能滿足基本醫(yī)療需要，隨著生活水平的不斷提高，居民健康意識(shí)越來越重，遼寧省內(nèi)商業(yè)健康險(xiǎn)需求量與日俱增，而遼寧省保險(xiǎn)公司發(fā)展創(chuàng)新相關(guān)醫(yī)療險(xiǎn)種方面目前困難重重，保險(xiǎn)公司無法預(yù)估疾病的風(fēng)險(xiǎn)損失程度，行業(yè)內(nèi)部缺少醫(yī)療專業(yè)人員參與投保與理賠等問題制約著商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展，為使得上述問題得到有效解決，商業(yè)健康險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作是未來遼寧省保險(xiǎn)行業(yè)需要重點(diǎn)落實(shí)的工作。

一、商業(yè)健康險(xiǎn)聯(lián)合醫(yī)療結(jié)構(gòu)模式存在優(yōu)勢

（一）保險(xiǎn)企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作雙贏

中國保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)數(shù)據(jù)表明，截止2019年，中國有10家保險(xiǎn)控股公司，60家財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司，71家人壽保險(xiǎn)公司，8家再保險(xiǎn)公司；國家衛(wèi)健委信息統(tǒng)計(jì)表明，截止2020年，全國衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量為100.7萬個(gè)，新增醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)7812個(gè)。在全國各個(gè)地區(qū)可見無論是保險(xiǎn)公司還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市場競爭壓力巨大，要想在困難中突出重圍必須有所創(chuàng)新，對(duì)于保險(xiǎn)公司來說以前可以采取價(jià)格競爭的方法吸引消費(fèi)者，而如今創(chuàng)新的經(jīng)營模式更能夠幫助保險(xiǎn)企業(yè)在市場中占有重要地位。遼寧省商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展相對(duì)落后，而正因?yàn)槿绱松虡I(yè)健康險(xiǎn)險(xiǎn)種發(fā)展存在巨大的上升空間。保險(xiǎn)公司可以選擇聯(lián)合省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)搭建咨詢平臺(tái)，為消費(fèi)者在投保時(shí)對(duì)于保單列明的保險(xiǎn)責(zé)任范圍提供講解，出險(xiǎn)時(shí)對(duì)于所屬保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的疾病第一時(shí)間幫助被保險(xiǎn)人聯(lián)系合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治，使得被保險(xiǎn)人疾病損失降到最低，做到快速理賠；從醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面看，保險(xiǎn)公司采取出險(xiǎn)定點(diǎn)就醫(yī)的措施為醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加就診人數(shù)，提供穩(wěn)定的客源，提升了經(jīng)濟(jì)效益。

（二）有助于加強(qiáng)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警功能

2020年病毒的爆發(fā)，使整個(gè)社會(huì)陷入全民恐慌之中，為了積極應(yīng)對(duì)肺炎帶來的負(fù)面影響，遼寧省金融監(jiān)管局積極引導(dǎo)全省保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮保險(xiǎn)保障功能，而在共同抗擊疫情期間，防疫一線企業(yè)華潤遼健集團(tuán)下屬33家醫(yī)療機(jī)構(gòu)遍布遼寧省多家疫情定點(diǎn)醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)和防治了省內(nèi)多個(gè)城市的疫情首發(fā)病例，因此引發(fā)了對(duì)于提升保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警功能研究。若保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互合作，保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同中增加風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警條款，當(dāng)未知病毒感染者第一時(shí)間前往醫(yī)院救治過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)與保險(xiǎn)公司取得聯(lián)系向其告知不明疾病的產(chǎn)生，保險(xiǎn)工作人員立即向其投?？蛻艮D(zhuǎn)達(dá)此信息，要求其做好疾病防范工作，若被保險(xiǎn)人未履行此項(xiàng)條款，則保險(xiǎn)合同失效，當(dāng)被保險(xiǎn)人因自身過失感染疾病，保險(xiǎn)公司不履行賠償責(zé)任。通過這樣的方式，保險(xiǎn)公司不僅能夠加強(qiáng)國民信賴感，而且在信息轉(zhuǎn)達(dá)過程中會(huì)吸引到未投保的潛在客戶群體，同時(shí)降低社會(huì)出現(xiàn)大面積病毒感染的可能性。

隨著我國社會(huì)保障制度改革的不斷深化，商業(yè)健康保險(xiǎn)在建立健全我國多層次的醫(yī)療保障體系方面發(fā)揮著越來越重要的作用。然而目前我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)無論是在保障水平、覆蓋人群、風(fēng)險(xiǎn)控制能力、經(jīng)營技術(shù)以及服務(wù)能力方面都還十分薄弱，與我國經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展、人民群眾對(duì)健康保障的迫切需求以及保險(xiǎn)市場對(duì)外開放的步伐不相適應(yīng)。本文將對(duì)各種商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營方式進(jìn)行比較分析，并探討我國經(jīng)營方式選擇的具體措施。

一、各種商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的比較

世界各國商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營形式通常有幾種類型：就業(yè)務(wù)經(jīng)營種類上看，一是人身保險(xiǎn)公司，在辦理人壽保險(xiǎn)與年金保險(xiǎn)以外，也辦理健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；二是財(cái)產(chǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)公司，在辦理財(cái)產(chǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)的同時(shí)，也提供健康保險(xiǎn)服務(wù)；三是專門的健康及意外傷害保險(xiǎn)公司，專門辦理健康保險(xiǎn)及意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。從組織形式上看，按所有權(quán)的形式不同分為營利性的股份有限保險(xiǎn)公司和非營利性的相互保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)合作社、健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)等。以上形式共同存在，不斷發(fā)展，功能上互相補(bǔ)充，從而形成了專業(yè)化和多樣化的健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式體系。

（一）由人壽保險(xiǎn)或財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn)的形式

1.附加壽險(xiǎn)（產(chǎn)險(xiǎn)）形式。即將健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)附加于壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)上進(jìn)行經(jīng)營的形式。這種經(jīng)營形式的優(yōu)勢在于：經(jīng)營初期成本較低，可以有效地利用保險(xiǎn)公司的共享資源，如營銷網(wǎng)絡(luò)、管理人員、技術(shù)開發(fā)數(shù)據(jù)等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險(xiǎn)定位在壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)的輔助和從屬地位上，而壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的內(nèi)在特征和經(jīng)營規(guī)律都與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)完全不同（見表1），產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)標(biāo)的性質(zhì)與法規(guī)適用也不同于健康保險(xiǎn)，因此，兩種業(yè)務(wù)經(jīng)營理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營和管理，且由于業(yè)務(wù)的開展要分拆到壽險(xiǎn)（產(chǎn)險(xiǎn)）公司的各職能部門，有關(guān)業(yè)務(wù)部門之間的協(xié)調(diào)性較差，因此，業(yè)務(wù)規(guī)模難以擴(kuò)大，質(zhì)量不易控制。

2.保險(xiǎn)公司事業(yè)部形式。即保險(xiǎn)公司設(shè)立專門的健康保險(xiǎn)部來經(jīng)營健康保險(xiǎn)的形式。健康保險(xiǎn)事業(yè)部一般充分享有產(chǎn)品的開發(fā)權(quán)、業(yè)務(wù)拓展權(quán)、市場推動(dòng)權(quán)和利益分配權(quán)，與公司的其他部門形成相互、單獨(dú)核算的關(guān)系，構(gòu)成公司相對(duì)獨(dú)立的業(yè)務(wù)體系，是公司健康保險(xiǎn)的實(shí)際經(jīng)營者和管理者。其優(yōu)勢在于：具有相對(duì)獨(dú)立性，可以充分照顧到健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)以進(jìn)行專業(yè)化經(jīng)營，有利于產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、開發(fā)、推廣和風(fēng)險(xiǎn)控制，以及專業(yè)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，從而有助于業(yè)務(wù)經(jīng)營規(guī)模的擴(kuò)大和利潤的實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，又可以共享保險(xiǎn)公司的資源如銷售網(wǎng)絡(luò)、技術(shù)優(yōu)勢等。其不足為：健康保險(xiǎn)的推廣需要其他職能部門如營銷部門、客戶服務(wù)部門的協(xié)調(diào)與配合，因此，業(yè)務(wù)的開展會(huì)受制于其他部門的發(fā)展水平和投入規(guī)模，不利于業(yè)務(wù)規(guī)模的最大化，且與公司其他業(yè)務(wù)的沖突會(huì)降低健康保險(xiǎn)的經(jīng)營效率。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)社會(huì)保障中國

摘要：當(dāng)前商業(yè)健康保險(xiǎn)正被越來越多的人接受，成為大家解決醫(yī)療費(fèi)用問題的最佳選擇。但是，我國保險(xiǎn)市場上的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品品種單一，缺乏專業(yè)的經(jīng)營機(jī)構(gòu)和有效的風(fēng)險(xiǎn)控制體系，為了更好地發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的作用，必須走專業(yè)化經(jīng)營之路。

人生一世，最寶貴的是生命，但沒有健康，其他的又何從談起呢?健康保險(xiǎn)在中國該如何發(fā)展，成為每個(gè)人思考的問題。筆者針對(duì)當(dāng)前中國健康保險(xiǎn)市場存在的主要問題提出了發(fā)展健康險(xiǎn)的一些建議。

一、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)存在的問題

近年來，我國的保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展迅速，保費(fèi)收人以超過30%的速度增長。與此相反，商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)從建國到醫(yī)療體制改革之前，幾乎處于停滯狀態(tài)，在醫(yī)療改革之后，才開始緩慢發(fā)展，但總體水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于廣大群眾的需求?？偟膩碚f，我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)主要存在以下幾個(gè)問題：

1.健康保險(xiǎn)品種單一，覆蓋面窄

摘要：當(dāng)前商業(yè)健康保險(xiǎn)正被越來越多的人接受，成為大家解決醫(yī)療費(fèi)用問題的最佳選擇。但是，我國保險(xiǎn)市場上的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品品種單一，缺乏專業(yè)的經(jīng)營機(jī)構(gòu)和有效的風(fēng)險(xiǎn)控制體系，為了更好地發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的作用，必須走專業(yè)化經(jīng)營之路。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)社會(huì)保障中國

人生一世，最寶貴的是生命，但沒有健康，其他的又何從談起呢?健康保險(xiǎn)在中國該如何發(fā)展，成為每個(gè)人思考的問題。筆者針對(duì)當(dāng)前中國健康保險(xiǎn)市場存在的主要問題提出了發(fā)展健康險(xiǎn)的一些建議。

一、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)存在的問題

近年來，我國的保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展迅速，保費(fèi)收人以超過30%的速度增長。與此相反，商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)從建國到醫(yī)療體制改革之前，幾乎處于停滯狀態(tài)，在醫(yī)療改革之后，才開始緩慢發(fā)展，但總體水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于廣大群眾的需求?？偟膩碚f，我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)主要存在以下幾個(gè)問題：

1.健康保險(xiǎn)品種單一，覆蓋面窄

【摘要】在我國持續(xù)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，尤其在推進(jìn)國家組織藥品集中采購常態(tài)化制度化以及大力發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系的趨勢下，推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)深度合作勢在必行。本文從二者目前發(fā)展現(xiàn)狀與瓶頸、協(xié)作難點(diǎn)、發(fā)展方向、建議等四方面展開論述，為今后推動(dòng)和促進(jìn)我國商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)作發(fā)展提供參考。

【關(guān)鍵詞】商業(yè)健康險(xiǎn)；醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)；協(xié)作發(fā)展

1研究背景

一方面，2018年11月，中央全面深化改革委員會(huì)第五次會(huì)議審議通過《國家組織藥品集中采購試點(diǎn)方案》，我國相繼啟動(dòng)“4+7”藥品集中采購、“聯(lián)盟地區(qū)”藥品集中采購以及第二、三、四、五批全國范圍內(nèi)的藥品集中采購。不僅如此，各地也陸續(xù)開展藥品集采，逐步實(shí)現(xiàn)藥品集采常態(tài)化制度化。藥品集采為我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)帶來巨大的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。對(duì)于藥品集采中未能中標(biāo)的藥品與生產(chǎn)企業(yè)，面對(duì)市場份額的驟降與基本醫(yī)保支付比例的變化，亟須尋找新的支付方。另一方面，2020年印發(fā)的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》指出，“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”。目前，我國已實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保制度性全覆蓋，但基本醫(yī)保的建設(shè)目標(biāo)為“待遇公平適度”，面對(duì)多元化的醫(yī)療需求，“加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給”同樣是建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系的關(guān)鍵。在上述背景下，推進(jìn)我國商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的深度合作與協(xié)同發(fā)展，不但能夠加快實(shí)現(xiàn)我國建成多層次醫(yī)療保障體系的目標(biāo)、深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革、減輕醫(yī)?；疬\(yùn)行壓力，更能為我國居民提供多元化、高質(zhì)量、高效率、可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)。據(jù)此，本文就目前我國商業(yè)健康險(xiǎn)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀與瓶頸、協(xié)作難點(diǎn)、發(fā)展方向、建議等四方面進(jìn)行討論。

2商業(yè)健康險(xiǎn)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀與瓶頸

2.1發(fā)展現(xiàn)狀

一、我國商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展中存在的問題及原因分析

(一)我國商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展存在的問題。

健康保險(xiǎn)是指為了人類健康提供保障的保險(xiǎn),是以人的身體作為標(biāo)的,在被保險(xiǎn)人因疾病或意外事故所致醫(yī)療費(fèi)用的支出或收入損失時(shí),保險(xiǎn)人承擔(dān)責(zé)任的一種人身險(xiǎn)。隨著我國國民生活水平的提高和醫(yī)療費(fèi)用的快速增長,人們對(duì)于健康險(xiǎn)的需求越來越大。另外,我國社會(huì)醫(yī)療保障體制改革的加快,也為商業(yè)健康險(xiǎn)提供了更為廣闊的發(fā)展空間。但由于受多種因素的制約,我國商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展情況并不理想。

一是總體業(yè)務(wù)規(guī)模不大,保費(fèi)收入在人身險(xiǎn)保費(fèi)總收入中所占的比例一直很低。在國際上比較成熟的保險(xiǎn)市場中,健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占總保費(fèi)的比例通常在30%左右。而在我國,2006年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入376.9億元,占2006年人身險(xiǎn)保費(fèi)收入的7.1%;2007年健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入超過384億元,僅占到2007年人身險(xiǎn)保費(fèi)收入的7.62%。

二是健康險(xiǎn)賠付率居高不下。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),在經(jīng)營健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司中,80%以上的公司賠付率超過80%,其中40%左右的公司賠付率超過100%,個(gè)別公司甚至高達(dá)200%。加上費(fèi)用和管理費(fèi)用等經(jīng)營成本,基本處于虧損狀態(tài)。

(二)原因分析

國內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及問題

上世紀(jì)80年代初，原中國人民保險(xiǎn)公司開始在國內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)全面展開，各公司在原有的重大疾病保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開發(fā)出住院津貼保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等一系列健康險(xiǎn)產(chǎn)品。據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局和中國保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個(gè)效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險(xiǎn)的平均賠付率都較高，個(gè)別公司甚至達(dá)到、超過100%。

綜觀國內(nèi)健康保險(xiǎn)市場，存在的主要問題有：

產(chǎn)品差異小。盡管目前市場上商業(yè)健康險(xiǎn)險(xiǎn)種已超過300個(gè)，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)以及專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)等在國外很普遍的險(xiǎn)種幾乎是空白。顯然，健康險(xiǎn)經(jīng)營的效益不佳使保險(xiǎn)公司對(duì)開發(fā)新險(xiǎn)種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競爭力。

健康險(xiǎn)產(chǎn)品在費(fèi)率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。從精算角度來看，健康險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費(fèi)用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費(fèi)用水平不同，一個(gè)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不一定適合另外一個(gè)地區(qū)。我國健康險(xiǎn)全面開展只有不足10年時(shí)間，保險(xiǎn)公司積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，精算定價(jià)中的通常做法是借用外國的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測試出來的費(fèi)率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險(xiǎn)多為短期品種，長期險(xiǎn)種幾乎全部采用不保證保險(xiǎn)費(fèi)的設(shè)計(jì)，而目前國內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險(xiǎn)費(fèi)。隨著社會(huì)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會(huì)有所變化，目前保險(xiǎn)公司這種不考慮健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)長期風(fēng)險(xiǎn)的做法確實(shí)存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。

保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控能力薄弱。保險(xiǎn)公司在經(jīng)營過程中，對(duì)健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費(fèi)用支出。健康險(xiǎn)不同于普通壽險(xiǎn)，它涉及保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。目前，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間沒有經(jīng)濟(jì)上的共擔(dān)機(jī)制，無法做到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享。保險(xiǎn)公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過程中，無法認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無法控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。而醫(yī)院由于無需承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)，在自身利益的驅(qū)動(dòng)下，任意增加醫(yī)療費(fèi)用、延長住院時(shí)間、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，造成保險(xiǎn)公司賠付數(shù)額增大。而保險(xiǎn)公司尚未建立專門的健康險(xiǎn)核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

內(nèi)容摘要：隨著我國國民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對(duì)健康越來越重視，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場具有巨大的發(fā)展?jié)摿?。但綜觀目前國內(nèi)的健康險(xiǎn)市場，也存在不少問題，如產(chǎn)品單一，定價(jià)不合理，保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱等。為加快商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，應(yīng)積極探索商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的各種對(duì)策和舉措。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定風(fēng)險(xiǎn)控制專業(yè)化經(jīng)營

中國保監(jiān)會(huì)在2000年頒發(fā)的42號(hào)文件中對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)作了這樣的陳述：按保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)指以疾病發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)；收入保障保險(xiǎn)是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付條件的保險(xiǎn)。

隨著我國國民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對(duì)健康越來越重視，以“人的健康”為保險(xiǎn)標(biāo)的的健康保險(xiǎn)，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專家預(yù)測，我國健康險(xiǎn)2004到2008年間的市場規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展之路，成為眾多保險(xiǎn)學(xué)者關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)問題。

國內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及問題

上世紀(jì)80年代初，原中國人民保險(xiǎn)公司開始在國內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)全面展開，各公司在原有的重大疾病保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開發(fā)出住院津貼保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等一系列健康險(xiǎn)產(chǎn)品。據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局和中國保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個(gè)效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險(xiǎn)的平均賠付率都較高，個(gè)別公司甚至達(dá)到、超過100%。

內(nèi)容摘要：隨著我國國民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對(duì)健康越來越重視，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場具有巨大的發(fā)展?jié)摿Α５C觀目前國內(nèi)的健康險(xiǎn)市場，也存在不少問題，如產(chǎn)品單一，定價(jià)不合理，保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱等。為加快商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，應(yīng)積極探索商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的各種對(duì)策和舉措。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定風(fēng)險(xiǎn)控制專業(yè)化經(jīng)營

中國保監(jiān)會(huì)在2000年頒發(fā)的42號(hào)文件中對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)作了這樣的陳述：按保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)指以疾病發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)；收入保障保險(xiǎn)是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付條件的保險(xiǎn)。

隨著我國國民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對(duì)健康越來越重視，以“人的健康”為保險(xiǎn)標(biāo)的的健康保險(xiǎn)，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專家預(yù)測，我國健康險(xiǎn)2004到2008年間的市場規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展之路，成為眾多保險(xiǎn)學(xué)者關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)問題。

一、國內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及問題

上世紀(jì)80年代初，原中國人民保險(xiǎn)公司開始在國內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)全面展開，各公司在原有的重大疾病保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開發(fā)出住院津貼保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等一系列健康險(xiǎn)產(chǎn)品。據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局和中國保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個(gè)效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險(xiǎn)的平均賠付率都較高，個(gè)別公司甚至達(dá)到、超過100%。

內(nèi)容摘要：隨著我國國民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對(duì)健康越來越重視，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場具有巨大的發(fā)展?jié)摿Α５C觀目前國內(nèi)的健康險(xiǎn)市場，也存在不少問題，如產(chǎn)品單一，定價(jià)不合理，保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱等。為加快商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，應(yīng)積極探索商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的各種對(duì)策和舉措。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定風(fēng)險(xiǎn)控制專業(yè)化經(jīng)營

中國保監(jiān)會(huì)在2000年頒發(fā)的42號(hào)文件中對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)作了這樣的陳述：按保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)指以疾病發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)；收入保障保險(xiǎn)是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付條件的保險(xiǎn)。

隨著我國國民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對(duì)健康越來越重視，以“人的健康”為保險(xiǎn)標(biāo)的的健康保險(xiǎn)，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專家預(yù)測，我國健康險(xiǎn)2004到2008年間的市場規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展之路，成為眾多保險(xiǎn)學(xué)者關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)問題。

國內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及問題

上世紀(jì)80年代初，原中國人民保險(xiǎn)公司開始在國內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)全面展開，各公司在原有的重大疾病保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開發(fā)出住院津貼保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等一系列健康險(xiǎn)產(chǎn)品。據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局和中國保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個(gè)效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險(xiǎn)的平均賠付率都較高，個(gè)別公司甚至達(dá)到、超過100%。