導(dǎo)語(yǔ)：商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)作發(fā)展探討一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】在我國(guó)持續(xù)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，尤其在推進(jìn)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)常態(tài)化制度化以及大力發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系的趨勢(shì)下，推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)深度合作勢(shì)在必行。本文從二者目前發(fā)展現(xiàn)狀與瓶頸、協(xié)作難點(diǎn)、發(fā)展方向、建議等四方面展開(kāi)論述，為今后推動(dòng)和促進(jìn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)作發(fā)展提供參考。

【關(guān)鍵詞】商業(yè)健康險(xiǎn)；醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)；協(xié)作發(fā)展

1研究背景

一方面，2018年11月，中央全面深化改革委員會(huì)第五次會(huì)議審議通過(guò)《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)方案》，我國(guó)相繼啟動(dòng)“4+7”藥品集中采購(gòu)、“聯(lián)盟地區(qū)”藥品集中采購(gòu)以及第二、三、四、五批全國(guó)范圍內(nèi)的藥品集中采購(gòu)。不僅如此，各地也陸續(xù)開(kāi)展藥品集采，逐步實(shí)現(xiàn)藥品集采常態(tài)化制度化。藥品集采為我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)帶來(lái)巨大的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。對(duì)于藥品集采中未能中標(biāo)的藥品與生產(chǎn)企業(yè)，面對(duì)市場(chǎng)份額的驟降與基本醫(yī)保支付比例的變化，亟須尋找新的支付方。另一方面，2020年印發(fā)的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》指出，“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”。目前，我國(guó)已實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保制度性全覆蓋，但基本醫(yī)保的建設(shè)目標(biāo)為“待遇公平適度”，面對(duì)多元化的醫(yī)療需求，“加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給”同樣是建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系的關(guān)鍵。在上述背景下，推進(jìn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的深度合作與協(xié)同發(fā)展，不但能夠加快實(shí)現(xiàn)我國(guó)建成多層次醫(yī)療保障體系的目標(biāo)、深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革、減輕醫(yī)?；疬\(yùn)行壓力，更能為我國(guó)居民提供多元化、高質(zhì)量、高效率、可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)。據(jù)此，本文就目前我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀與瓶頸、協(xié)作難點(diǎn)、發(fā)展方向、建議等四方面進(jìn)行討論。

2商業(yè)健康險(xiǎn)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀與瓶頸

2.1發(fā)展現(xiàn)狀

2.1.1我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展概況2012年—2016年，我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展迅速。但從2017年起，發(fā)展速度明顯放緩，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資產(chǎn)總計(jì)、銷售收入與利潤(rùn)總額的增長(zhǎng)率分別由2012年的28.89%、28.47%和21.37%降低至2017年的8.77%、0.44%和10.36%。2018年，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的銷售收入和利潤(rùn)總額首次出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，且醫(yī)藥企業(yè)數(shù)量有所減少。2019年之后，上述指標(biāo)逐漸回升，2020年資產(chǎn)總額和利潤(rùn)總額的增長(zhǎng)率重新攀升至10%以上，銷售收入的增長(zhǎng)率回升至3.97%（見(jiàn)表1）。隨著醫(yī)改不斷深入，藥品價(jià)格水分被擠出，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展面臨挑戰(zhàn)，若要繼續(xù)恢復(fù)之前的高速增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，需要積極調(diào)整企業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略。2.1.2我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展概況相較于較多數(shù)量的醫(yī)藥企業(yè)，我國(guó)保險(xiǎn)公司的數(shù)量較少，截至2020年，經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的公司159家。但我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展迅速，2010年—2020年，保費(fèi)規(guī)模與賠付金額均持續(xù)增長(zhǎng)，二者的平均增長(zhǎng)率基本相當(dāng)，分別高達(dá)28.29%與27.17%。從賠付比例來(lái)看，近10年來(lái)我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)的平均賠付率為32.85%，基本維持在30%左右（見(jiàn)表2）。除此以外，2020年我國(guó)健康險(xiǎn)的密度和深度分別為578.91元/人和0.804%（根據(jù)中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)網(wǎng)站數(shù)據(jù)與國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)計(jì)算），與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍處于較低水平，有很大增長(zhǎng)空間。總體而言，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)在過(guò)去10年高速發(fā)展，國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)市場(chǎng)逐漸擴(kuò)大且仍具有較大的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

2.1.3醫(yī)保支付藥品費(fèi)用情況

目前，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率穩(wěn)定在95%以上，作為我國(guó)藥品的最大支付方，本文以報(bào)銷比例較高的住院患者的藥品報(bào)銷情況為例，根據(jù)表3可知，2010年-2017年我國(guó)參保患者住院藥品平均報(bào)銷比例為67.34%，自負(fù)比例32.66%。若患者使用的藥品并非目錄內(nèi)藥品，則將面臨較大的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。而目前我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)藥品費(fèi)用的支付能力較低，2016年僅占藥品總費(fèi)用的1/17[1]，因此商業(yè)健康保險(xiǎn)具有充分的潛力與市場(chǎng)吸引消費(fèi)者，成為新的我國(guó)藥品費(fèi)用支付主體。

2.2發(fā)展瓶頸

我國(guó)自2015年與2018年相繼啟動(dòng)國(guó)家專利藥品價(jià)格談判與藥品集中采購(gòu)，對(duì)我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)造成巨大沖擊，表1中2018年醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)銷售收入與利潤(rùn)總額首次出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)與其密不可分。盡管一些藥品療效顯著，但由于價(jià)格高昂等原因，可能使我國(guó)醫(yī)保基金面臨支出風(fēng)險(xiǎn)，不利于醫(yī)保基金的可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，因此部分高價(jià)值藥品面臨市場(chǎng)準(zhǔn)入困境[2]，經(jīng)歷上述醫(yī)改政策后，這種困境更加明顯。與此同時(shí)，商業(yè)健康險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，其發(fā)展與我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革密不可分。當(dāng)高價(jià)值藥品因國(guó)家藥品集采和價(jià)格談判失敗而失去基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付時(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)如果作為新的支付方，不僅能夠解決醫(yī)藥企業(yè)發(fā)展困境，也能夠提高居民使用高價(jià)值藥品可及性并減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在一定程度上也能改善商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)目前面臨的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)失衡、缺乏創(chuàng)新等問(wèn)題[3]。通過(guò)上述分析發(fā)現(xiàn)，面對(duì)我國(guó)不斷推進(jìn)與深入的醫(yī)改政策，以及居民日益增長(zhǎng)的多層次醫(yī)療保障需求，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)與商業(yè)健康險(xiǎn)進(jìn)行深入?yún)f(xié)作勢(shì)在必行，使二者共同承擔(dān)藥品支付風(fēng)險(xiǎn)是今后完善多層次醫(yī)療保障體系的重要手段之一。

3商業(yè)健康險(xiǎn)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)作的難點(diǎn)

3.1利益訴求背道而馳

從經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的公司（以下簡(jiǎn)稱健康險(xiǎn)公司）的利益角度出發(fā)，其目標(biāo)客戶為健康的投保人。然而，醫(yī)藥企業(yè)所生產(chǎn)的藥品或提供的服務(wù)均是針對(duì)帶病患者。更進(jìn)一步分析，由于“高投入、高風(fēng)險(xiǎn)、高收益、多環(huán)節(jié)、長(zhǎng)周期及相對(duì)壟斷”的產(chǎn)業(yè)特征，醫(yī)藥公司的產(chǎn)品大多針對(duì)某一種或某類特定疾病。因此，其目標(biāo)客戶更多集中在某一類或某種特定疾病的患病人群。目標(biāo)客戶的差異成為健康險(xiǎn)公司與醫(yī)藥公司合作發(fā)展的首要障礙。

3.2產(chǎn)品特質(zhì)不同

對(duì)于健康保險(xiǎn)產(chǎn)品而言，由于大多投保人投保時(shí)尚處于健康狀態(tài)，且具有患病的不確定性，因此大多數(shù)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品保障多種疾病，即使是針對(duì)特定目標(biāo)群體，例如女性或老人的防癌險(xiǎn)，其保障的病種也并非針對(duì)單一病種。然而，對(duì)于醫(yī)藥公司而言，其具有高盈利性的原研藥品大多僅有一種或幾種，其產(chǎn)品無(wú)法做到兼顧各類疾病，缺乏全面性和多樣性。因此，健康險(xiǎn)公司與醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行一對(duì)一合作難度較大，雙方無(wú)法滿足對(duì)方的銷售需求。

3.3商業(yè)健康險(xiǎn)支付的藥品費(fèi)用占比較低

本文第二部分已指出，在我國(guó)藥品總費(fèi)用中，商業(yè)健康保險(xiǎn)的支付比例較低，仍有極大的發(fā)展和上升空間。同時(shí)，該數(shù)據(jù)也揭示了由于整體商業(yè)健康保險(xiǎn)支付規(guī)模較小，如果只由單個(gè)健康險(xiǎn)公司與醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行合作，在對(duì)高價(jià)值藥品進(jìn)行價(jià)格談判時(shí)并不具備規(guī)模優(yōu)勢(shì)。當(dāng)面對(duì)小規(guī)模的支付方時(shí)，醫(yī)藥企業(yè)對(duì)高價(jià)值藥品降價(jià)動(dòng)力不足，難以促成健康險(xiǎn)公司與醫(yī)藥企業(yè)的合作。

4商業(yè)健康險(xiǎn)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)作的發(fā)展方向

4.1保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)下行

由于我國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)是針對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，或因此造成收入損失及護(hù)理費(fèi)用等進(jìn)行補(bǔ)償，為了最大化健康險(xiǎn)公司的利益，目前市面上大多商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品大多只面向健康人群，并明確規(guī)定不允許帶病投保，且若核保時(shí)發(fā)現(xiàn)帶病投保或等待期內(nèi)產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司將拒絕賠付。為減少健康險(xiǎn)公司與醫(yī)藥企業(yè)目標(biāo)客戶差異為二者合作帶來(lái)的影響，健康險(xiǎn)公司需要逐漸調(diào)整今后產(chǎn)品開(kāi)發(fā)及設(shè)計(jì)的方向，針對(duì)與醫(yī)藥公司合作以及高層次醫(yī)療需求的投保人群可考慮保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)下行，放寬保險(xiǎn)人群的健康要求。

4.2“多對(duì)多”合作

無(wú)論單一的健康險(xiǎn)公司與單一的醫(yī)藥公司、單一的健康險(xiǎn)公司與多家醫(yī)藥公司，或是多家健康險(xiǎn)公司與一家醫(yī)藥公司合作，雙方都無(wú)法進(jìn)行完全的產(chǎn)品匹配，對(duì)二者而言均存在帕累托改進(jìn)的空間。因此，在今后商業(yè)健康險(xiǎn)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)作時(shí)，雙方可進(jìn)行“多對(duì)多”合作：對(duì)健康險(xiǎn)公司而言，可以在原有的保險(xiǎn)產(chǎn)品已納入較多保障病種的基礎(chǔ)上，突出其對(duì)某類或某領(lǐng)域疾病的保障能力，增強(qiáng)其產(chǎn)品的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力；對(duì)醫(yī)藥公司而言，可在國(guó)家藥品集采和專利藥品談判之外獲得生機(jī)，尋找到新的保險(xiǎn)支付方，減輕其受到國(guó)家藥品政策的沖擊影響；對(duì)居民而言，既可以滿足其高層次的醫(yī)療需求，也可以降低其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.3制定商業(yè)健康險(xiǎn)藥品目錄

如前文所述，目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)藥品費(fèi)用支付水平較低，均攤到醫(yī)藥公司的拳頭產(chǎn)品，其獲得份額更低，對(duì)醫(yī)藥公司而言難以產(chǎn)生規(guī)模效益進(jìn)而難以產(chǎn)生降價(jià)動(dòng)力。結(jié)合“多對(duì)多”合作模式的發(fā)展方向，考慮制定我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)藥品目錄，當(dāng)健康險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)并開(kāi)發(fā)保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，條款中明確規(guī)定若進(jìn)行賠付，優(yōu)先使用目錄內(nèi)藥品，以保證目錄內(nèi)藥品的銷量，該藥品目錄的保險(xiǎn)產(chǎn)品也享有營(yíng)銷推廣等待遇。但同時(shí)，進(jìn)入該商業(yè)健康險(xiǎn)目錄的藥品需酌情降價(jià)。由此，既可以降低健康險(xiǎn)公司的賠付成本，醫(yī)藥公司也可通過(guò)“以量換價(jià)”的方式保證甚至擴(kuò)大其市場(chǎng)份額，購(gòu)買商業(yè)健康險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人也能使用高質(zhì)低價(jià)的藥品，達(dá)到三方共贏的效果。

5商業(yè)健康險(xiǎn)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)作模式與建議

5.1注重保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)與專業(yè)化經(jīng)營(yíng)

為了解決醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)與健康險(xiǎn)公司目標(biāo)客戶及利益訴求不一致的問(wèn)題，前文提出針對(duì)二者合作的保險(xiǎn)產(chǎn)品可考慮下行設(shè)計(jì)。因此，在具體實(shí)施和操作時(shí)，需要輔以專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)模式以控制健康險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)。以允許帶病投保的產(chǎn)品設(shè)計(jì)下行為例，當(dāng)健康險(xiǎn)公司推出此類產(chǎn)品，將吸引更多患病人群進(jìn)行投保，健康險(xiǎn)公司需要做到以復(fù)合型專業(yè)人才、可靠真實(shí)的疾病譜以及醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù)作為專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)科學(xué)的精算定價(jià)，避免其后續(xù)面臨核保、核賠困難以及風(fēng)險(xiǎn)不可控等嚴(yán)重問(wèn)題，最終無(wú)法實(shí)現(xiàn)與醫(yī)藥企業(yè)協(xié)作的多層次產(chǎn)品可持續(xù)經(jīng)營(yíng)。此外，目前部分地區(qū)開(kāi)展的商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)允許居民帶病投保，本質(zhì)上也是保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)下行的試驗(yàn)，因此后續(xù)也可參照允許帶病投保的經(jīng)驗(yàn)，積極完善健康險(xiǎn)公司的產(chǎn)品設(shè)計(jì)與經(jīng)營(yíng)。

5.2加強(qiáng)雙方行業(yè)協(xié)會(huì)的作用

在健康險(xiǎn)公司與醫(yī)藥企業(yè)“多對(duì)多”合作或制定商業(yè)健康險(xiǎn)藥品目錄時(shí)，若有保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)加入，雙方均形成規(guī)模效應(yīng)，將使健康險(xiǎn)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)合作效果事半功倍。從健康險(xiǎn)公司的角度而言，盡管各個(gè)公司的健康險(xiǎn)產(chǎn)品有差異，但基本覆蓋發(fā)病率高、醫(yī)療費(fèi)用較高的常見(jiàn)重大疾病，借助行業(yè)協(xié)會(huì)的平臺(tái)將產(chǎn)品中重合的常見(jiàn)疾病形成集合，其談判與協(xié)商能力將遠(yuǎn)超單個(gè)健康險(xiǎn)公司，并為醫(yī)藥公司參與合作提供極大動(dòng)力。另一方面，醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)提供合作平臺(tái)，將各個(gè)公司的高價(jià)值或拳頭藥品集合到一個(gè)平臺(tái)，同樣能夠滿足健康險(xiǎn)公司多病種保險(xiǎn)產(chǎn)品的需求，激勵(lì)其加入“多對(duì)多”合作并使用商業(yè)健康險(xiǎn)藥品目錄。

5.3推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)主導(dǎo)的高價(jià)值藥品談判

面對(duì)國(guó)家藥品集采與專利藥品價(jià)格談判，醫(yī)藥公司未中標(biāo)、未經(jīng)談判或談判失敗的高價(jià)值原研藥需要尋找新的支付方，但這并不意味著健康險(xiǎn)公司將對(duì)其原價(jià)支付。商業(yè)健康險(xiǎn)區(qū)別于社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“待遇公平適度”。面對(duì)我國(guó)居民多層次的醫(yī)療需求，盡管對(duì)高價(jià)值原研藥品進(jìn)行報(bào)銷支付，成為除社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)外的第二大支付方，但其依然可以參考國(guó)家“以量換價(jià)”的思路，依靠其規(guī)模優(yōu)勢(shì)與醫(yī)藥公司進(jìn)行藥品價(jià)格談判，雙方互利互惠。

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作者：朱銘來(lái) 王恩楠 單位：南開(kāi)大學(xué)金融學(xué)院 南開(kāi)大學(xué)政府管理學(xué)院