經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)（percutaneousdilationaltracheosto-my，PDT）是一種快捷的微創(chuàng)急救手術(shù)，具有手術(shù)時間短、損傷小的特點(diǎn)，自從1985年Ciaglia等改良了經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)后[1]，目前在國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用。本院重癥監(jiān)護(hù)室2009年5月~2011年12月已應(yīng)用此技術(shù)為17例危重患者建立人工氣道，取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組17例中，男11例，女6例；年齡36～84歲，平均62.3歲；其中，腦出血5例，肺部感染5例，腦梗死3例，冠心病2例，急性腎衰竭1例，胰腺炎1例；昏迷12例，意識清醒5例；原有氣管插管15例，未行氣管插管2例。

1.2經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)的護(hù)理

1.2.1術(shù)前護(hù)理

摘要：氣管切開術(shù)是腦外科搶救危重病人的一種急救手術(shù)。對神經(jīng)外科氣管切開的患者，正確有效的護(hù)理措施，可預(yù)防食物返流流入氣管，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：氣管切開術(shù)后；食管反流；護(hù)理

氣管切開術(shù)已成為臨床上搶救呼吸道梗阻及手術(shù)維持呼吸道通暢的一種常用手術(shù)。而重型顱腦損傷患者氣管切開后易出現(xiàn)負(fù)氮平衡，總體蛋白合成速度下降，因此，必須加強(qiáng)營養(yǎng)攝入，提高機(jī)體抵抗力。腦外科一般情況下行氣管切開患者都是處于昏迷狀態(tài)，進(jìn)食則需要鼻飼才能完成，但鼻飼會發(fā)生返流易致吸入性肺炎，增加患者的痛苦，甚至有致命的危險?，F(xiàn)將我科氣管切開術(shù)后食物返流的護(hù)理總結(jié)如下。

一、基本資料

我科2003－2009年，共行氣管切開術(shù)165例，其中喉癌89例，喉乳頭狀瘤13例，鼾癥15例，喉外傷28例，氣管異物20例，年齡最大73歲，最小15歲。

二、護(hù)理干預(yù)

[論文關(guān)鍵詞]急性喉梗阻；抗生素；腎上腺皮質(zhì)激素；氣管切開術(shù)

[論文摘要]目的：總結(jié)因喉部炎癥所致急性喉梗阻的治療經(jīng)驗。方法：對我院2000~2005年診治的82例喉部炎癥所致的急性喉梗阻病例資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果：經(jīng)分度治療后均痊愈出院，無死亡病例，僅1例行氣管切開術(shù)。結(jié)論：喉部炎癥性急性喉梗阻應(yīng)盡快作出分度診斷，及時進(jìn)行分度治療。重癥患者（Ⅲ度、Ⅳ度）要把握時機(jī)，行氣管切開術(shù)，挽救生命。足量有效的抗生素和糖皮質(zhì)激素治療可減少氣管切開率。

急性喉梗阻是耳鼻咽喉科急重癥之一，如不能及時進(jìn)行快速、適當(dāng)?shù)闹委熆梢饑?yán)重的后果，甚至危及生命，喉部炎癥是引起急性喉梗阻最常見的病因?，F(xiàn)對我院2000~2005年82例喉部炎癥所致的急性喉梗阻病例進(jìn)行臨床分析，報道如下：

1對象與方法

1.1一般資料

82例患者中，男54例，女28例，年齡1~79歲。其中小兒急性喉炎47例，急性喉氣管支氣管炎19例，急性會厭炎11例，扁桃體周圍膿腫2例，咽后壁膿腫1例，口底蜂窩組織炎1例，會厭膿腫1例；按徐蔭祥對喉梗阻的呼吸困難分度法[1]分度：Ⅰ度25例，Ⅱ度43例，Ⅲ度13例，Ⅳ度1例。

在過去的30余年里，喉顯微手術(shù)加CO2激光是兒童喉乳頭狀瘤的首選。隨著科技發(fā)展，可應(yīng)用于喉部手術(shù)的器械也越來越多，近年來被廣泛應(yīng)用于喉乳頭狀瘤手術(shù)的顯微電動吸切器有取代傳統(tǒng)激光手術(shù)的趨勢。美國兒童耳鼻咽喉協(xié)會的一項調(diào)查顯示近年超過一半的喉乳頭狀瘤手術(shù)采用顯微電動吸切器［1］。雖然CO2激光手術(shù)在過去的數(shù)年內(nèi)創(chuàng)下了佳績，但是和顯微吸切器相比仍舊存在許多不足。自2002年以來，我科鼻內(nèi)鏡下顯微吸切器使得精確切除乳頭狀瘤，同時用CO2激光低功率輔助治療，既阻止或減少復(fù)發(fā)，又成功的避免了熱量對周圍組織的損傷，而且顯微吸切器也較激光切除容易達(dá)到病變部位。

1資料與方法

1.1一般資料收集我院2002年1月-2007年12月間，26例兒童喉乳頭狀瘤，所有患兒有2次以上喉乳頭狀瘤復(fù)發(fā)手術(shù)史。其中男12例，女14例，年齡在1～14歲之間，平均年齡6.4歲。臨床表現(xiàn)：26例患者父或母有性病史。所有患兒均有持續(xù)聲嘶，21例患兒初診時伴有Ⅰ～Ⅱ度喉梗阻，2例Ⅲ度喉梗阻。纖維喉鏡檢：喉部病灶主要位于假聲帶、聲帶、喉室及前聯(lián)合等處,其中,全部患兒假聲帶有病灶，17例聲帶有病灶，9例喉室有病灶，11例前聯(lián)合有病灶,2例患兒扁桃體、口咽部及喉咽部有病灶，4例患兒有聲門下病灶。

1．2治療方法19例患者在全麻氣管插管后手術(shù)，5例在清醒狀態(tài)下先摘除部分喉乳頭狀瘤后再插管全麻，另2例先行氣管切開全麻后手術(shù)。利用鼻內(nèi)鏡下微吸切器切除患兒的腫瘤，同時激光手術(shù)治療協(xié)同，未行氣管切開患兒考慮術(shù)后可出現(xiàn)呼吸困難，先行一側(cè)喉部激光術(shù)，2周后再行另一側(cè)。行氣管切開患兒，同時行雙側(cè)激光。術(shù)后喉部創(chuàng)面均涂透明質(zhì)酸鈉凝膠。間隔時間2～3周，喉部再行激光治療?；純悍磸?fù)做4～8次。2結(jié)果

26例患兒中16例患者治愈，術(shù)后隨訪3～8年無復(fù)發(fā)，16例患者中有10例雙聲帶無粘連，4例前聯(lián)合處有粘連、聲嘶，無呼吸困難，2例雙聲帶增厚，表面不光滑。9例患者復(fù)發(fā)間隔延長。26例患兒中2例氣管切開者，1例無復(fù)發(fā)14歲拔除氣管導(dǎo)管；另1例術(shù)后3年無復(fù)發(fā)，拔除氣管導(dǎo)管（圖1）。

3討論

外傷患者常因意識障礙，咳嗽反射減弱或喪失，吞咽反射抑制，導(dǎo)致呼吸道分泌物不能自主排除，且各種分泌物和嘔吐物易被誤吸入呼吸道，導(dǎo)致氣道受阻，引起缺氧加重腦水腫甚至窒息死亡。為了確?；颊吆粑劳〞?，改善腦缺氧，減輕腦水腫，氣管切開術(shù)的應(yīng)用最為切實可靠。但氣管切開術(shù)后的人工氣道失去正常生理功能，由于呼吸道的改路，空氣未經(jīng)鼻腔濕化過濾，而直接與下呼吸道相通，由此造成呼吸道分泌粘稠、干燥、結(jié)痂，痰液不易咳出而加重呼吸道阻塞，造成肺部感染。極易引起呼吸道并發(fā)癥，加重病情。因此，術(shù)后護(hù)理尤為重要，是搶救重型外傷患者成功的關(guān)鍵。

1臨床資料

我院外科2006年10月至2010年10月收治重型外傷并氣管切開術(shù)患者50例，男36例，女14例，年齡15～71歲，平均49歲，其中GCS5～7分40例，GCS3～5分10例。所有患者皆于入院24h內(nèi)行氣管切開術(shù)。

2護(hù)理措施

2.1保證有效痰液引流，以保持呼吸道通暢

要做到有痰隨時排除，不使痰在氣管內(nèi)潴留，發(fā)現(xiàn)病人嗆咳或阻塞性喉鳴要立即吸痰，對昏迷咳嗽反射低或反射遲鈍的患者，雖無痰堵塞呼吸道，仍需1-2小時吸痰1次，每次吸痰前翻身扣背，防止墜積性肺炎發(fā)生。吸痰時嚴(yán)格無菌操作，吸痰管每次要更換，口、鼻腔與氣管內(nèi)吸痰管必須要分開。吸引壓力不可過大，成人一般在80～120mmHg，吸引時間不超過10～15秒，如分泌物仍存在，應(yīng)使病人休息片刻，再重復(fù)抽吸。在病情穩(wěn)定允許的情況下，協(xié)助患者翻身和叩背加大肺部通氣量，刺激咳嗽使分泌物排出，以利于吸痰。另外要注意插管過程中，禁止來回抽吸，防止損傷黏膜。拔出導(dǎo)管時要慢慢轉(zhuǎn)動，兩次吸引之間應(yīng)重新給病人吸氧，使病人得到休息，防止出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、血氧過低、低血壓等不良反應(yīng)。

1氣管切開的并發(fā)癥

1．1出血若術(shù)中止血徹底，一般出血不多，如氣管切口過長過底或患者有其他出血性疾患，可有嚴(yán)重出血。

1．2氣管切開后的呼吸驟停由于氣管切開后，突然氧氣吸入增多，相對二氧化碳驟減，缺乏足夠量的二氧化碳刺激呼吸中樞，而導(dǎo)致中樞性呼吸驟停。

1．3皮下氣腫由于術(shù)中切口過大，氣管切口大而套管細(xì)，或皮膚縫合過緊，大量氣體逸出擠入皮下。

1．4縱膈氣腫或氣胸為氣管切開的嚴(yán)重并發(fā)癥，可同時發(fā)生。

1．5創(chuàng)口感染可引起大出血以及嚴(yán)重的下呼吸道感染。

【摘要】我科于2004年11月4日收治1例頭痛待查患者，后出現(xiàn)腦出血行氣管切開術(shù)，患者病情危重，筆者根據(jù)患者的病情特制訂一套護(hù)理方案，密切觀察病情變化，做好氣管切開的護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，熟練掌握吸痰技巧，保持呼吸道濕潤、通暢，嚴(yán)格執(zhí)行各種消毒隔離制度，做好氣管切開封管及恢復(fù)期的護(hù)理。筆者體會到在每一項護(hù)理操作中，應(yīng)用科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度對待每一位患者。

我科于2004年11月4日收治1例頭痛待查患者，后出現(xiàn)腦出血行氣管切開術(shù)，其護(hù)理體會報告如下。

1臨床資料

患者，女，62歲，2004年11月4日因頭痛、頭昏1周收入院，查頭顱CT未見異常，行擴(kuò)血管對癥治療后效果不明顯。于11月10日患者早晨6am上廁所時，突發(fā)神志不清，呼吸驟停，立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。查體:呈深昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約5mm，右側(cè)直徑約2.5mm，對光反射消失，T37℃，P76次/min，BP100/65mmHg。立即行氣管插管，接呼吸機(jī)后，呼吸次數(shù)14次/min，BP80/50mmHg，血氧飽和度99%～100%，立即遵醫(yī)囑，使用升壓藥物30min后，血壓升高為120/90mmHg。下午4pm體溫高達(dá)39.8℃，給予冰敷、冰枕等物理降溫，效果不理想。因病情危重，不能進(jìn)一步完善檢查，經(jīng)上級專家會診診斷：（1）腦出血；（2）高血壓病3級。經(jīng)禁食、物理降溫、升壓、抗感染、支持、保持呼吸道通暢等綜合治療，發(fā)病第3天，患者出現(xiàn)意識恢復(fù)，自主呼吸恢復(fù)。發(fā)病第5天9am，拔掉氣管插管，于當(dāng)天下午3pm突發(fā)神志不清，呼吸驟停，血氧飽和度78%，立即在病房行氣管切開術(shù)，吸出大量膿痰及胃內(nèi)容物，自主呼吸恢復(fù)。氣管切開術(shù)后30天患者病情穩(wěn)定，肺部感染控制，行氣管切開封管試驗，試驗2天后，患者出現(xiàn)嗜睡狀，呼吸困難，T38℃～39℃，血氧飽和度80%，肺功能衰竭，氣管切開封管試驗失敗。在恢復(fù)期又進(jìn)行過2次封管試驗，均告失敗，后因家屬要求帶氣管套管于2005年4月5日出院。出院時患者神志清楚，四肢癱瘓，消瘦，肺功能衰竭。

2護(hù)理

2.1氣管插管的護(hù)理患者呼吸驟停后立即通知麻醉科行氣管插管，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，及時清理口腔內(nèi)、呼吸道內(nèi)的分泌物，保持呼吸道通暢。每班認(rèn)真床邊交接，用尺子測量氣管插管的長度，從牙墊至呼吸機(jī)接頭的距離，一般為9～11cm。接呼吸機(jī)后，觀察患者胸廓起伏，每次翻身后檢查呼吸管道是否脫落，呼吸機(jī)報警時，要注意檢查是否電源中斷，痰液堵塞管道或管道脫落、漏氣，中心供氧壓力不夠。每4h放氣管插管氣囊內(nèi)的氣體，20～30min后再充氣，防止氣管黏膜水腫、充血、糜爛，定期濕化氣道，每班交接班時向呼吸機(jī)濕化瓶內(nèi)注入10ml的蒸餾水，觀察患者的血氧飽和度的變化并做好記錄，觀察患者的自主呼吸是否恢復(fù)。

1臨床資料

我科2000年12月～2008年8月共收治喉癌患者21例，均為男性，年齡50～70歲，老年占比例高，平均年齡65歲。其中喉部分切除術(shù)、喉成形術(shù)18例；全喉切除術(shù)、氣管造瘺術(shù)3例，平均留置18d帶管出院。

2護(hù)理體會

2.1人工氣道護(hù)理

（1）體位的護(hù)理術(shù)后當(dāng)日患者麻醉未清醒時取平臥，術(shù)后第一天取半臥位或頭偏向一側(cè)，以便咳嗽和排痰，利于呼吸道分泌物及時排出。氣管切開術(shù)后24～48h平臥位，而后在不影響病情的情況下，將患者床頭抬高15°～30°，以利于改善通氣，提高組織供氧。

（2）氣管套管固定氣管套管固定松緊應(yīng)適當(dāng)，能伸進(jìn)一手指為適宜。氣管、頭胸要在一直線上，翻轉(zhuǎn)體位時要同時轉(zhuǎn)動，避免套管活動刺激粘膜或套管脫出，應(yīng)配用床旁無菌彎止血鉗一把，一旦發(fā)現(xiàn)氣管套管脫落，立即翻身仰臥，用彎血管鉗擴(kuò)張氣管切口，保持通氣，并立即通知醫(yī)生，重新更換套管。

【關(guān)鍵詞】喉外傷急救

喉外傷是耳鼻咽喉科急診，包括閉合性損傷和開放性損傷，隨著社會的發(fā)展，意外事故增多，喉外傷有逐年增多的趨勢，若搶救處理不及時、護(hù)理不當(dāng)，易致患者發(fā)生各種并發(fā)癥、后遺癥，甚至危及生命。本院自1995年5月至2006年8月，共收治喉外傷患者48例，現(xiàn)將搶救與護(hù)理報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

48例患者中男37例，女11例；年齡18～72歲。就診時間30min～10h。其中閉合性傷18例、開放性傷30例、受傷原因有車禍，工傷，刀傷，自縊等。

1.2臨床表現(xiàn)

重型顱腦損傷是指顱腦損傷后格拉斯哥評分(GCS)3～8分，傷后昏迷時間6小時以上或在傷后24小時內(nèi)意識惡化，再次昏迷6小時以上者。重型顱腦損傷患者常伴有不同程度的呼吸障礙，因此及早進(jìn)行氣管切開、建立人工氣道，保持呼吸道通暢是重型顱腦損傷早期救治的關(guān)鍵。

1.臨床資料

2009～2010年我院ICU收治52例重度顱腦損傷病人，其中男37例，女15例，年齡18～83歲。人工氣道方式為39例行氣管切開術(shù)，13例行氣管插管術(shù)，其中有48例施行了機(jī)械通氣治療。

2.護(hù)理

心理護(hù)理:在氣管切開前要對患者或家屬講明氣管切開的必要性、安全性、重要性以及可能遇到的問題，以取得患者和家屬的信任和配合。室內(nèi)溫度及濕度:保持室內(nèi)溫濕度的相對穩(wěn)定，溫度保持在20～22℃，濕度保持在50%～60%，保持病室環(huán)境清潔，我院ICU為層流病房，每月由設(shè)備科進(jìn)行設(shè)備保養(yǎng)和監(jiān)測。ICU應(yīng)限制探視和陪護(hù)，以減少感染機(jī)會。體位:顱腦損傷患者一般頭部抬高15°～30°，要避免頸部屈曲，保持頭、胸、氣管套管在一條線上。每兩小時或適時予以翻身拍背1次，鼓勵清醒患者咳嗽，拍背時手指并攏彎曲呈空心拳，利用腕關(guān)節(jié)，由下向上、由外向內(nèi)有節(jié)奏的扣拍患者背部，這樣在預(yù)防褥瘡的同時可有效地協(xié)助患者排痰，提高吸痰效果。在給患者翻身時應(yīng)防止套管旋轉(zhuǎn)角度過大，以影響通氣而窒息。并且在拍背時操作人員應(yīng)面對病人隨時觀察面色、呼吸等狀況。合理用氧:一般可根據(jù)血氧飽和度(SpO2)、血液氣體分析來調(diào)整呼吸機(jī)各參數(shù)或者調(diào)節(jié)給氧流量，做到合理有效地給氧。特別是在吸痰前后應(yīng)予以提高氧濃度可有效預(yù)防缺氧和低氧血癥。濕化氣道:充分的濕化能使沒有咳嗽反射的昏迷患者也能保持呼吸道纖毛運(yùn)動的活躍，從而保證有效的呼吸道分泌物引流，確保氣道通暢。趙桂英等［1］研究認(rèn)為應(yīng)用可調(diào)節(jié)靜脈輸液器持續(xù)氣道濕化法比傳統(tǒng)的間斷氣道濕化法能更有效地降低呼吸道感染發(fā)生率，提高顱腦損傷患者的治愈率。羅前穎［2］也通過研究證實應(yīng)用微量注射泵持續(xù)濕化符合氣道持續(xù)丟失水分的濕化生理需要，使氣道始終處于一種濕化狀態(tài)，使痰液黏稠度降低、稀薄，以利于患者自行咳出，減少了吸痰次數(shù)，并減輕了護(hù)士的工作量，從而減少了污染的環(huán)節(jié)，降低了肺部感染的發(fā)生率。

吸痰的護(hù)理: