導(dǎo)語：喉乳頭狀瘤臨床探討論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

在過去的30余年里，喉顯微手術(shù)加CO2激光是兒童喉乳頭狀瘤的首選。隨著科技發(fā)展，可應(yīng)用于喉部手術(shù)的器械也越來越多，近年來被廣泛應(yīng)用于喉乳頭狀瘤手術(shù)的顯微電動(dòng)吸切器有取代傳統(tǒng)激光手術(shù)的趨勢(shì)。美國兒童耳鼻咽喉協(xié)會(huì)的一項(xiàng)調(diào)查顯示近年超過一半的喉乳頭狀瘤手術(shù)采用顯微電動(dòng)吸切器［1］。雖然CO2激光手術(shù)在過去的數(shù)年內(nèi)創(chuàng)下了佳績(jī)，但是和顯微吸切器相比仍舊存在許多不足。自2002年以來，我科鼻內(nèi)鏡下顯微吸切器使得精確切除乳頭狀瘤，同時(shí)用CO2激光低功率輔助治療，既阻止或減少復(fù)發(fā)，又成功的避免了熱量對(duì)周圍組織的損傷，而且顯微吸切器也較激光切除容易達(dá)到病變部位。

1資料與方法

1.1一般資料收集我院2002年1月-2007年12月間，26例兒童喉乳頭狀瘤，所有患兒有2次以上喉乳頭狀瘤復(fù)發(fā)手術(shù)史。其中男12例，女14例，年齡在1～14歲之間，平均年齡6.4歲。臨床表現(xiàn)：26例患者父或母有性病史。所有患兒均有持續(xù)聲嘶，21例患兒初診時(shí)伴有Ⅰ～Ⅱ度喉梗阻，2例Ⅲ度喉梗阻。纖維喉鏡檢：喉部病灶主要位于假聲帶、聲帶、喉室及前聯(lián)合等處,其中,全部患兒假聲帶有病灶，17例聲帶有病灶，9例喉室有病灶，11例前聯(lián)合有病灶,2例患兒扁桃體、口咽部及喉咽部有病灶，4例患兒有聲門下病灶。

1．2治療方法19例患者在全麻氣管插管后手術(shù)，5例在清醒狀態(tài)下先摘除部分喉乳頭狀瘤后再插管全麻，另2例先行氣管切開全麻后手術(shù)。利用鼻內(nèi)鏡下微吸切器切除患兒的腫瘤，同時(shí)激光手術(shù)治療協(xié)同，未行氣管切開患兒考慮術(shù)后可出現(xiàn)呼吸困難，先行一側(cè)喉部激光術(shù)，2周后再行另一側(cè)。行氣管切開患兒，同時(shí)行雙側(cè)激光。術(shù)后喉部創(chuàng)面均涂透明質(zhì)酸鈉凝膠。間隔時(shí)間2～3周，喉部再行激光治療?；純悍磸?fù)做4～8次。2結(jié)果

26例患兒中16例患者治愈，術(shù)后隨訪3～8年無復(fù)發(fā)，16例患者中有10例雙聲帶無粘連，4例前聯(lián)合處有粘連、聲嘶，無呼吸困難，2例雙聲帶增厚，表面不光滑。9例患者復(fù)發(fā)間隔延長。26例患兒中2例氣管切開者，1例無復(fù)發(fā)14歲拔除氣管導(dǎo)管；另1例術(shù)后3年無復(fù)發(fā)，拔除氣管導(dǎo)管（圖1）。

3討論

Morrell在19世紀(jì)30年代末期首次報(bào)道乳頭狀瘤病變，當(dāng)時(shí)乳頭狀瘤發(fā)現(xiàn)于兒童的咽喉部，現(xiàn)在看來很顯然乳頭狀瘤也可以發(fā)生在身體的其他部分，而且可以發(fā)生于任何年齡組。直到20世紀(jì)40年代，ChevalierJ首次提出了術(shù)語“兒童喉乳頭狀瘤”。在西方國家，喉乳頭狀瘤的年發(fā)病率在4～7/100萬人口［2～4］。復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤在成人的發(fā)病率約為2/10萬，兒童約為4/10萬［5］。喉乳頭狀瘤基于發(fā)生年齡可被劃分為成人型、兒童型及兒童時(shí)期發(fā)病持續(xù)至成年期三種類型。兒童乳頭狀瘤80％發(fā)生在7歲以前，更多集中于4歲以下，2歲以下發(fā)圖1微吸切器、激光手術(shù)治療協(xié)同，4次術(shù)后3年無復(fù)發(fā)，聲帶前端有粘連，拔除氣管導(dǎo)管病的占25％左右［6］。成人型乳頭狀瘤發(fā)病高峰在30～40歲左右。由于該病病理機(jī)理尚未完全明確，兒童喉乳頭狀瘤較成人型喉乳頭狀瘤更具侵襲性，尤其是3歲以下的病例［6，7］，治療也更為棘手。

目前國內(nèi)治療喉乳頭狀瘤有多種方法，然尚無防治喉乳頭狀瘤復(fù)發(fā)的特效方法,Deunas等［8］報(bào)告7%患兒手術(shù)100多次,也有的報(bào)道半數(shù)患兒手術(shù)10多次。王揮戈［9］手術(shù)治療44例喉乳頭狀瘤，僅18例長期緩解。因此喉乳頭狀瘤治療理念是應(yīng)用綜合治療手段致力于解除喉梗阻和減緩病灶的復(fù)發(fā)。喉乳頭狀瘤復(fù)發(fā)主要是上皮成熟過程可能發(fā)生障礙而形成喉乳頭狀瘤。臨床上乳頭狀瘤患者正常喉黏膜上皮中HPV-DNA的恒定，所以有些患者雖經(jīng)精細(xì)的外科手術(shù)治療，但因有病毒殘存于體內(nèi)而成為乳頭狀瘤復(fù)發(fā)的原因。這種臨床上恒定存在于正常喉黏膜上皮中的HPV，單靠手術(shù)治療難以根除。手術(shù)摘除腫瘤后，復(fù)發(fā)的位置主要有兩處：摘除腫瘤的原位置；原腫瘤周圍形態(tài)正常的組織損傷。其原因可能與手術(shù)切除不夠徹底，有殘余的微病灶存在有關(guān)［10］。鄰近形態(tài)正常的組織受喉乳頭狀瘤病毒侵襲可能是復(fù)發(fā)的另一原因，因此手術(shù)時(shí)徹底摘除乳頭狀瘤是延長和避免復(fù)發(fā)的一個(gè)重要手段。我們?cè)趶?fù)合靜脈麻醉用鼻內(nèi)鏡指引下顯微吸切器切除患兒的腫瘤，同時(shí)激光手術(shù)治療協(xié)同，先行一側(cè)喉部激光2周后再行另一側(cè)。在2～3周內(nèi)再行激光治療喉部病灶，在短時(shí)間內(nèi)治療2～13次。如此治療后部分患者達(dá)到治愈，筆者認(rèn)為主要是反復(fù)、短時(shí)間內(nèi)激光治療，因局部過熱、汽化和炭化作用能殺死喉黏膜上皮中HPV-DNA，同時(shí)短時(shí)間內(nèi)喉乳頭狀瘤剛剛再次復(fù)發(fā)，這時(shí)治療乳頭狀瘤清晰，治療范圍很好控制，且用激光治療的功率小，其治療過程中激光氣化腫瘤組織和正常組織的深度好掌握。術(shù)后發(fā)生各種并發(fā)癥總發(fā)生率為3.86%,主要是聲帶粘連，氣管切開2例，無死亡。其并發(fā)癥的發(fā)生率均低于文獻(xiàn)報(bào)告的數(shù)字。說明本手術(shù)短期內(nèi)雖次數(shù)多，仍安全可行,且操作簡(jiǎn)便,采用CO2激光和鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)外科技術(shù)來處理喉部病灶,可更好地保護(hù)喉的正常黏膜和功能,減少并發(fā)癥。

有學(xué)者提出氣管切開對(duì)乳頭狀瘤氣管內(nèi)擴(kuò)散有促進(jìn)作用,但目前仍有許多醫(yī)師對(duì)復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤造成喉梗阻需氣管切開術(shù)適應(yīng)證掌握過松,忽視了氣管切開術(shù)及以后的護(hù)理造成的醫(yī)源性損傷與乳頭瘤氣管內(nèi)擴(kuò)散的關(guān)系。ShapireAM等報(bào)道［11］20%左右的無氣管切開患兒和60%～70%的氣管切開患兒出現(xiàn)氣管病變,說明氣管切開對(duì)氣管內(nèi)病變有明顯促進(jìn)作用。我們的統(tǒng)計(jì)結(jié)果雖有相同，但乳頭瘤氣管內(nèi)擴(kuò)散少。Derkay［12］等認(rèn)為許多患兒必需氣管切開,主要是這部分患兒發(fā)病早,病情重,有些患兒在氣管切開前就有氣管內(nèi)病變。然筆者的結(jié)論完全不同，認(rèn)為患兒的病情輕重,表現(xiàn)在喉梗阻程度和復(fù)發(fā)的周期長短的差異上,喉乳頭瘤自發(fā)向氣管發(fā)展的趨勢(shì)不強(qiáng)。喉梗阻多為腫瘤發(fā)展阻塞所致,并不是因?yàn)槟[瘤侵犯氣管。在嚴(yán)重呼吸道梗阻情況下,筆者首選局麻下強(qiáng)行摘除部分腫瘤,解除呼吸困難，再行氣管插管,只要技術(shù)熟練,全麻后氣管插管均可成功。成功插管建立呼吸通道后,立即使用有效和安全的鼻內(nèi)鏡下顯微激光手術(shù),既可切除腫物又不引起嚴(yán)重喉水腫,術(shù)后可立即拔管,不需氣管切開術(shù)。2000年后在本科就治的<5歲的患兒均出現(xiàn)過不同程度呼吸困難,但我們絕大多數(shù)未再進(jìn)行氣管切開,有效地減少了氣管切開和氣管內(nèi)乳頭狀瘤的出現(xiàn)。然喉梗阻Ⅲ度以上患者，無法在極短時(shí)間摘除腫瘤，需行氣管切開。氣管切開術(shù)中操作應(yīng)快、輕，再在鼻內(nèi)鏡下顯微激光手術(shù)盡可能完全摘除腫瘤。短期內(nèi)重復(fù)激光治療，不僅可達(dá)到喉部腫瘤根治的目的，而且可避免氣管內(nèi)擴(kuò)散?，F(xiàn)在認(rèn)為氣管切開后較早拔管出現(xiàn)氣管內(nèi)腫瘤的可能性明顯小于不拔管者,本組患兒中也觀察到有此趨勢(shì)。我們主張?jiān)跉夤芮虚_術(shù)后應(yīng)盡早拔管,減少氣管黏膜損傷導(dǎo)致的腫瘤向氣管擴(kuò)散的可能性。