1老年醫(yī)學系及專業(yè)的建設

對31個歐洲國家的調(diào)查顯示:7個國家(芬蘭、冰島、挪威、瑞典、比利時、法國和匈牙利)的所有醫(yī)學院校建立了老年醫(yī)學系。而16個國家(波蘭83%，意大利71%，斯洛伐克67%，瑞士60%，土耳其55%，立陶宛50%，荷蘭50%，塞爾維亞50%，捷克43%，英國39%，西班牙36%，丹麥33%，保加利亞33%，烏克蘭21%，愛爾蘭20%和德國16%)的部分醫(yī)學院校建立了老年醫(yī)學系;其余的8個國家沒有老年醫(yī)學系(奧地利，希臘，愛沙尼亞，馬其頓，摩爾達維亞，斯洛文尼亞，盧森堡和馬爾他)。老年醫(yī)學被認可是獨立專業(yè)的國家有16個(芬蘭、瑞典、比利時、法國、匈牙利、意大利、立陶宛、荷蘭、捷克、英國、西班牙、丹麥、保加利亞、德國、馬其頓和馬爾他)，且這16個國家中的13個國家同時認可老年醫(yī)學護理專業(yè);老年醫(yī)學被認可是全科醫(yī)學或內(nèi)科學亞專業(yè)的國家有9個(冰島、愛爾蘭、挪威、波蘭、瑞士、塞爾維亞、斯洛伐克、土耳其和烏克蘭)。而其余的6個國家(奧地利、希臘、愛沙尼亞、摩爾達維亞、斯洛文尼亞和盧森堡)不認可老年醫(yī)學專業(yè)或亞專業(yè)［4］。

2本科生的老年醫(yī)學教學

絕大多數(shù)歐洲國家，在12～13年的初等教育后，組織了6年制本科生的醫(yī)學教育。通常是，醫(yī)學生先學習3年的臨床前課程，重點學習基礎(chǔ)醫(yī)學，接下來學習3年的臨床課程，重點學習臨床醫(yī)學。在調(diào)查的31個歐洲國家中的25個國家(81．1%)在非老年醫(yī)學系或?qū)I(yè)的醫(yī)學本科生中開展了老年醫(yī)學教學。其中，9個國家(芬蘭、挪威、瑞典、立陶宛、法國、冰島、意大利、西班牙和斯洛伐克)開展的醫(yī)學本科生老年醫(yī)學教學是必修課;16個國家(奧地利，比利時，丹麥，德國，匈牙利，荷蘭，愛爾蘭，盧森堡，馬耳他，波蘭，瑞士，捷克，英國，塞爾維亞，土耳其和烏克蘭)開展的醫(yī)學本科生的老年醫(yī)學教學是選修課。而剩下的6個國家(保加利亞，希臘，愛沙尼亞，馬其頓，摩爾達維亞和斯洛文尼亞)沒有開展醫(yī)學本科生老年醫(yī)學教學。另外，僅7個國家在其所有醫(yī)學院校中開展了醫(yī)學本科生老年醫(yī)學教學。絕大多數(shù)國家的醫(yī)學院校自己獨立設置醫(yī)學本科生的老年醫(yī)學教學課程，僅2個國家的醫(yī)學本科生老年醫(yī)學教學課程是按照歐盟建議的核心課程來設置的。且醫(yī)學本科生老年醫(yī)學教學的平均課時數(shù)相差很大，挪威教學課時數(shù)最多(100個課時)，而愛爾蘭，盧森堡和土耳其教學課時數(shù)最少(不到10課時)。通常在醫(yī)學本科生第4至第6臨床學年時進行老年醫(yī)學教學。近50%的教師用了“以問題為基礎(chǔ)的學習”教學方法。16個國家組織了醫(yī)學本科生老年醫(yī)學臨床輪轉(zhuǎn)實習，且其中11個國家的醫(yī)學本科生老年醫(yī)學臨床輪轉(zhuǎn)實習是必修課［4］。

3研究生的老年醫(yī)學教學

在調(diào)查的31個歐洲國家中的16個國家(芬蘭、瑞典、挪威、法國、比利時、匈牙利、荷蘭、愛爾蘭、意大利、馬耳他、波蘭、西班牙、捷克、英國、立陶宛和斯洛伐克)的研究生老年醫(yī)學教學只由老年科醫(yī)師組織領(lǐng)導;而另外的6個國家(德國、冰島、瑞士、土耳其、烏克蘭和塞爾維亞)的研究生老年醫(yī)學教學由老年科與內(nèi)科醫(yī)師共同組織領(lǐng)導。其余的9個國家(奧地利、保加利亞、丹麥、希臘、盧森堡、愛沙尼亞、馬其頓、摩爾達維亞和斯洛文尼亞)沒有開展研究生老年醫(yī)學教學。16個開展研究生老年醫(yī)學教學的國家規(guī)定了老年醫(yī)學的課程。13個國家規(guī)定在教學結(jié)束時必須通過考試。考試通過后，9個國家的研究生可獲得老年醫(yī)學專業(yè)執(zhí)業(yè)資格證。8個國家規(guī)定老年醫(yī)學專業(yè)執(zhí)業(yè)資格證到期后，要想繼續(xù)持有老年醫(yī)學專業(yè)執(zhí)業(yè)資格證，還必須重新通過必修課考試［4］。

1老年醫(yī)學的教學現(xiàn)狀

1.1人口老齡化

據(jù)2010年我國第6次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，60歲及以上人口占13.26%，其中65歲及以上人口占8.87%。北京市在第6次人口普查中結(jié)果顯示60歲以上老人占12.5%；65歲及以上人口占8.7%。我國已進入人口老齡化社會。

1.2老年醫(yī)學

老年醫(yī)學發(fā)展至今已有百年歷史。老年醫(yī)學是一門針對老年人特有的生理和心理特點，專門為老年人提供醫(yī)療服務的學科，老年醫(yī)學已成為現(xiàn)代醫(yī)學中必不可少的學科。目前，我國已成為世界老年人口數(shù)量多、人口老齡化速度快的國家之一，到2020年，預計我國老年人口將占總?cè)丝诘?7.17%，總數(shù)達到2.48億[3]。面對如此嚴峻的形勢，如何更好的發(fā)展我國老年醫(yī)學，培養(yǎng)更多、更好的老年醫(yī)學人才，以適應我國人口老齡化的需求，成為目前研究的熱點之一。

1.3教學實踐

隨著全球人口老齡化的來臨，老年人群的醫(yī)療保健需求快速增長，一種針對老年人特有的生理和心理特點，專門為老年人提供醫(yī)療保健服務的老年醫(yī)學已成為現(xiàn)代醫(yī)學中必不可少的前沿學科。目前，中國是世界老年人口最多、人口老齡化速度最快的國家，預測到2O20年我國老年人口將占總?cè)丝诘膌7．17％，達到2．48億Ⅲ。面對如此嚴峻的形勢，發(fā)展現(xiàn)代老年醫(yī)學和教育在我國勢在必行。為此，迫切需要各級老年醫(yī)學會、綜合醫(yī)院、醫(yī)學院校及研究機構(gòu)努力借鑒國外經(jīng)驗，創(chuàng)造出適合我國特色的老年醫(yī)學教育模式。本文扼要介紹了美國老年醫(yī)學的發(fā)展現(xiàn)況、醫(yī)療模式和教育模式，旨在探討對于我國老年醫(yī)學和教育發(fā)展的啟示，從而促進我國老年醫(yī)學和教育的發(fā)展。

1美國老年醫(yī)學現(xiàn)況

自1909年美國IgnatzLeoNascher醫(yī)生提出老年醫(yī)學(Geriatrics)的概念，一個世紀以來，美國老年醫(yī)學專家的醫(yī)療和教育工作使老年醫(yī)學得以不斷完善，迄今已經(jīng)形成了一門完整的學科。1942年成立全美老年醫(yī)學會，1945年成立全美老年學會，1965年設立老年人醫(yī)療保險，1966年開始老年醫(yī)學?？婆嘤?，1974作者簡介：杜文津，碩士，主治醫(yī)師，第四軍醫(yī)大學兼職講師，主要研究方向為老年神經(jīng)病學。豐在美國國立健康研究院創(chuàng)建老年研究所。20世紀0年代，設立老年醫(yī)學研究基金開始資助本科醫(yī)學院校的臨床和科研人員探索改進醫(yī)學生課程中的老年醫(yī)學內(nèi)容，職業(yè)衛(wèi)生局資助建立老年醫(yī)學教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)成立老年醫(yī)學科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。

2美國新型老年醫(yī)療模式

美國除了傳統(tǒng)的護理院(nursinghome)外，還有各種現(xiàn)代綜合服務的老年醫(yī)學診療、保健方法不斷涌現(xiàn)。這些新型醫(yī)療模式旨在全面提高醫(yī)療質(zhì)量、便利老年患者和降低醫(yī)療消費。設置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設立在大型三級醫(yī)院，由老年醫(yī)學專科醫(yī)生負責，專門收治老年患者，并會同其他?？漆t(yī)生對老年患者的會診與治療。該醫(yī)療模式能有效診治老年患者疾病，及時發(fā)現(xiàn)和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質(zhì)虛弱，容易摔倒，且老年人骨質(zhì)疏松，從而導致髖部骨折發(fā)生率高。老年髖部骨折專科診療流程簡捷，由老年科醫(yī)生負責患者的術(shù)前評估、圍手術(shù)期處理和術(shù)后亞急性期診療與康復，可使老年患者盡快手術(shù)、減少并能及時處理術(shù)后并發(fā)癥，縮短病程和住院日，加速患者康復，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫(yī)療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發(fā)作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內(nèi)感染等問題，造成其疾病的惡性循環(huán)。在亞急性和過渡性醫(yī)療模式下，老年醫(yī)學團隊負責老年患者的康復理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內(nèi)外營養(yǎng)、精神行為病癥等診療服務，并負責安排老年患者的出院后連續(xù)診療、保健以及指導相關(guān)機構(gòu)改善社會和家庭環(huán)境，為老年患者在急性病或慢性病急性發(fā)作控制后提供合理而安全的連續(xù)性診療服務，有利于患者恢復。開展全面的老年人服務項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務項目是一種為衰弱老人提供基礎(chǔ)診療、預防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫(yī)療保健服務模式。老年科醫(yī)生定期對患者進行評估，及時調(diào)整服務內(nèi)容和方式，對難以解決的病案邀請?？漆t(yī)生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續(xù)居住在社區(qū)，減少住院次數(shù)和入住護理院的幾率，提高和維持生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，組織召開家庭會議，商議護理、診療方案。建立退休養(yǎng)老社區(qū)連續(xù)醫(yī)療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續(xù)性醫(yī)療、保健及日常生活服務與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎(chǔ)醫(yī)療保健和預防、及各種生活服務支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫(yī)學團隊根據(jù)每個老人的具體需求提供醫(yī)療保健服務和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區(qū)可享受連續(xù)性的醫(yī)療保健服務。

3美國老年醫(yī)學教育現(xiàn)況

上世紀90年代，計算機和虛擬仿真技術(shù)迅猛發(fā)展，美國METI（medicaleducationtechnologiesincorporation）公司先后研制出HPS、PediaSim、ECS等智能模擬人，并被應用于臨床醫(yī)學教育，臨床模擬教學從此誕生，并成為臨床實踐教學的重要模式之一［1］。挪威Laerdal公司2009年成功研發(fā)出高端智能模擬人SimMan，其外形與真人類似，具備呼吸、心跳、血壓等基本生理特征，對臨床操作能夠作出相應反應，且不存在倫理問題和醫(yī)患糾紛，高端智能模擬人被廣泛用于臨床實踐培訓，開啟了情景式臨床模擬教學新篇章［2-3］。本單位從2016年開始，全力推進模擬訓練中心建設，先后打造了自助考核教學管理系統(tǒng)、數(shù)字化臨床思維培訓系統(tǒng)和混合現(xiàn)實訓練系統(tǒng)，并開展了大量臨床思維和模擬訓練、臨床搶救醫(yī)護聯(lián)合訓練、急診搶救醫(yī)護聯(lián)合訓練和保健特色技術(shù)訓練，既創(chuàng)新了教學培訓模式，又提升了醫(yī)務人員應急應變能力，強化了醫(yī)療作風養(yǎng)成。

1臨床模擬教學背景

1.1臨床模擬教學的設計初衷

醫(yī)學是生命的科學，具有“零容錯率”屬性，醫(yī)療活動事關(guān)患者生命健康，在臨床操作中少犯一個錯誤，患者的安全就多一份保障；醫(yī)學也是實踐的科學，需要經(jīng)過反復操練和通過臨床病例積累大量經(jīng)驗，才能不斷提升診療水平，成長為一名合格醫(yī)生［4］。如何破解“零容錯率”和“實踐性”之間的矛盾，培養(yǎng)合格的醫(yī)生，一直是醫(yī)學教育者想要破解的難題。高端智能模擬人的出現(xiàn)，很好化解了二者之間的矛盾，既不犧牲患者利益，又起到了實戰(zhàn)練兵積累臨床經(jīng)驗的效果。臨床模擬教學的精髓主要包括以下3點：一是以學生為中心，臨床模擬教學改變以往“老師講學生聽、老師做學生看”的填鴨式教學模式，將課堂主動權(quán)交給學生，充分激發(fā)學生主觀能動性，讓學生在發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程中掌握知識，實現(xiàn)從“要我學”到“我要學”的轉(zhuǎn)變；二是以問題為中心，臨床模擬教學會圍繞一個臨床實際問題，利用高端智能模擬人等教具設置特定的醫(yī)學場景，受訓者依據(jù)所學知識，作出初步診斷，并施以相應救治措施，實現(xiàn)解決某個臨床問題的教學初衷［5］；三是以實踐為方式，為學生提供更多動手機會是臨床模擬教學誕生的內(nèi)在動力，“做”是臨床模擬教學的核心教學思想，同時“做”也是積累臨床經(jīng)驗、提升臨床操作熟練度必不可少方式，只有在“做中教、做中學”，學生才能有更深的感性認識，才不會紙上談兵和只“知其然不知其所以然”。

1.2臨床模擬教學的主要方式臨床模擬教學，顧名思義

通過模仿和擬定，使特定現(xiàn)實場景在一定程度上重現(xiàn)，讓老師和學生有身臨其境的感觀，從而起到更好的教學效果，行之有效的實現(xiàn)途徑主要有以下兩種。1.2.1實驗動物教學用實驗動物或動物肢體進行臨床技能訓練，如用豬肉進行外科切開縫合訓練，用實驗小鼠尾巴進行動脈吻合培訓，利用家豬等動物進行腔鏡訓練等。這種模擬方法，優(yōu)點是手感真實，模擬度高，缺點是涉及倫理問題且費用高昂［6］。1.2.2標準化患者（Standardizedpatient，SP）SP，即經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓后，能準確表現(xiàn)患者實際臨床問題的正常人或患者。這種模擬方法優(yōu)點是更接近于臨床實際，能夠準確反映臨床癥狀與體征，且標準化患者能夠作為評價者對受訓者做出真實客觀的評判；缺點是訓練“模擬患者”需要投入大量時間和精力，人力成本較高［7］。1.2.3模具教學這種教學方法依托于各式教具開展臨床技能培訓，如利用計算機交互式訓練模型開展切割、縫合，利用高端智能模擬人進行心肺復蘇訓練等，可見教學模型不一定需要特別復雜，簡單到一個橙子都可以，根據(jù)教學目的選取合適教具即可。但涉及到復雜性、系統(tǒng)性臨床問題，特別是在培養(yǎng)學生臨床思維能力時，高端智能模擬人是不可缺少的選擇，也是我們單位開展老年醫(yī)學實踐技能培訓的最主要方式。

[摘要]目的探討基于醫(yī)學科普視頻《深讀視頻》的翻轉(zhuǎn)課堂教學模式在老年醫(yī)學課程教學中的應用效果。方法選取江西醫(yī)學高等專科學校2018級臨床班的247名學生作為研究對象，按班級分為實驗組（125名）和對照組（122名），實驗組采用基于《深讀視頻》的翻轉(zhuǎn)課堂教學模式，對照組采用傳統(tǒng)教學模式。比較兩組的理論考試成績及實驗組學生的滿意度。結(jié)果實驗組學生的理論考試成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組學生對基于《深讀視頻》的翻轉(zhuǎn)課堂教學模式各方面的的認可比例高于不認可的學生比例。結(jié)論基于《深讀視頻》的翻轉(zhuǎn)課堂教學模式應用于老年醫(yī)學教學，可提升學生的理論成績，提高學習興趣和能力。

[關(guān)鍵詞]科普視頻；深讀視頻；翻轉(zhuǎn)課堂；老年醫(yī)學

翻轉(zhuǎn)課堂是一種將傳統(tǒng)課堂上老師教、學生學，課后學生完成學習任務的教學模式翻轉(zhuǎn)為課前學生通過多渠道自主學習，課堂上老師講授或指導的新型教學模式，通過這種改變課堂和課后功能，能夠?qū)崿F(xiàn)把學習決定權(quán)賦予學生的目的[1-2]。目前翻轉(zhuǎn)課堂已經(jīng)在多個醫(yī)學院校的多門學科教學中開展應用，并取得了非常好的應用效果[3-5]。老年醫(yī)學是臨床醫(yī)學學習中的重要學科，涉及到生理學、病理學、病理生理學、免疫學、藥理學、診斷學等多個科目的基礎(chǔ)知識，學生需要掌握的理論多而雜，教學難度大。傳統(tǒng)教學模式下的老年醫(yī)學教學主要以老師課堂單向傳遞為主，教學過程內(nèi)容多又枯燥，學生主動性不強。因此，探索新型教學模式對于老年醫(yī)學教學十分必要。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”在各個行業(yè)的迅速發(fā)展，醫(yī)學類的科普視頻也層出不窮?！渡钭x視頻》是一檔以動漫形式為主題的科普疾病知識節(jié)目，與傳統(tǒng)內(nèi)容淺顯的說教醫(yī)學科普視頻不同，其將教科書式的醫(yī)學知識制作成動畫片，既生動有趣又科學專業(yè)。本研究旨在探討將《深讀視頻》與翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合應用于老年醫(yī)學教學中的教學效果。

1資料與方法

1.1一般資料選取江西醫(yī)學高等?？茖W校2018級臨床1班和2班的247名學生作為研究對象，按班級分為實驗組（125名）和對照組（122名）。實驗組中，男64名，女61名；對照組中，男生63名，女59名。兩組學生一般資比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具有可比性。本研究經(jīng)學校教務處批準，所有參與者對本研究知情同意。1.2方法兩組均采用第3版《老年醫(yī)學》[6]教材，兩組均由同一組教師負責授課，共學習20學時。對照組采用傳統(tǒng)課堂教學模式，即教師課堂上采用多媒體講解，課后在“超星學習通”APP習題或病例題供學生復習。實驗組采用基于《深讀視頻》的翻轉(zhuǎn)課堂教學模式，主要分為課前、課堂上及課后三個階段。課前：在授課前3天，根據(jù)課程教學章節(jié)，上傳相應疾病介紹的《深讀視頻》及授課資料、授課課件等至“超星學習通”APP，供學生課前觀看自學，自學過程中遇到的問題，可以在“超星學習通”的班級群中討論。課堂上：首先在“超星學習通”課前檢測題，通過搶答或隨機抽取學號形式檢測學生預習情況，并隨機選取5名學生總結(jié)各自的預習心得。隨后，教師對教學章節(jié)教學內(nèi)容進行提綱式的簡要串講（占課堂時間的10%），并對章節(jié)重點及難點進行展開闡述（占課堂時間的20%），學生根據(jù)自己課前及課堂學習情況進行提問，教師解答及分析（占課堂時間的10%）。教師設置與相應章節(jié)相關(guān)的病例討論至“超星學習通”，并設定結(jié)束時間，讓學生以小組形式交流討論，根據(jù)所掌握的內(nèi)容針對本次病例提出解決方案（占課堂時間的20%），并上傳至“超星學習通”。教師總結(jié)分析病例，學生圍繞病例提問，教師解惑（占課堂時間的40%）。課后：教師根據(jù)學生課堂表現(xiàn)及病例討論情況分析學生學習過程中存在的問題，“超星學習通”課后習題或病例題評估此次教學成果；學生課后分析課前自學過程中存在的學習漏洞及未掌握的知識，及時向教師反饋教學中存在的問題，完成“超星學習通”課后作業(yè)。實驗組教學流程圖見圖1。1.3觀察指標及評價標準1.3.1閉卷理論考試在兩組學生學習完20課時“老年醫(yī)學”課程后對學習效果進行評價，采用線上閉卷理論考試方式，由教師在“超星學習通”老年醫(yī)學題庫（本教研室組間自建的規(guī)范化題庫）中，隨機抽取單項選擇題40題（每題1分）、多項選擇題30題（每題1分）和老年醫(yī)學病例分析題1題（共30分）組成試卷，在傳統(tǒng)監(jiān)考模式下，學生在規(guī)定時間內(nèi)在教室通過手機APP完成考試?？荚嚽?，教師提前在APP上設定好試卷定時發(fā)放時間、考試時長、APP界面退出2次就定義為作弊自動收卷。選擇題部分由APP自動閱卷，病例分析題部分由教研室其他教師（未參與本次研究教學）批閱。1.3.2教學滿意度調(diào)查采用問卷星設計《老年醫(yī)學教學滿意度調(diào)查表》在20課時學習結(jié)束時讓實驗組學生進行匿名評價，包括提高學習主動性、加深理論知識掌握度、提高老年醫(yī)學理論理解能力、提高自學能力、提高臨床思維能力，每項分為效果明顯，有一定效果和無效果。問卷請相關(guān)專家指導設計，經(jīng)過專家評定、預調(diào)查、修改，問卷Cronbach′sα為0.852，說明問卷的可信度較高。將效果明顯和有一定效果歸為認可教學模式。1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

【摘要】探討循證醫(yī)學的教學思維在老年醫(yī)學教學中的應用，尋找適合老年醫(yī)學教學特點的，符合當前醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的現(xiàn)狀，能夠更有好的培養(yǎng)醫(yī)學生學習老年醫(yī)學，掌握老年醫(yī)學學科前沿，為培養(yǎng)優(yōu)秀的老年醫(yī)學人才提供有力的保障。通過3個方面進行詳細探討，即教師的循證醫(yī)學教學思維的建立，學生循證醫(yī)學學習方式的建立，循證醫(yī)學教學思維在教育管理體系中的建立。以期將循證醫(yī)學教學思維在老年醫(yī)學教學中得以應用。這對于培養(yǎng)思維敏捷、與時俱進的優(yōu)秀醫(yī)學人才具有重要的現(xiàn)實意義。

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學；老年醫(yī)學；教學

我國已經(jīng)進入老齡化社會，是世界上老齡化速度較快的國家之一。預測到2050年中國老年人口將達到4.37億，占全球老年人口的20%。將成為世界上老齡化最快、老齡人口最多的國家[1]。老年醫(yī)學是研究人類壽命、衰老，探尋延緩衰老與關(guān)注老年性疾病的防治與老年人群衛(wèi)生保健，提高老年人身心健康的綜合性學科[2]。隨著時展，老年醫(yī)學教學不僅需要具備精湛的專業(yè)技術(shù)、出色的教學能力，同時也需要具備循證醫(yī)學教學思維。循證醫(yī)學是在上個世紀90年代，首先由加拿大DavidSackett教授等提出的，是在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，明智、準確、慎重的尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生專業(yè)技能與經(jīng)驗，充分考慮患者意愿與價值，正確應用研究結(jié)果指導臨床，提供疾病的診療和預防方案[3]。

1循證醫(yī)學與老年醫(yī)學發(fā)展密切相關(guān)

循證醫(yī)學是有別于傳統(tǒng)臨床醫(yī)學的以臨床醫(yī)生對患者的個人診療意見為主的模式，循證醫(yī)學強調(diào)的是新的臨床診療決策模式，其更加注重對一個臨床問題的最佳研究證據(jù)總結(jié)，可以是臨床隨機對照試驗、雙盲\單盲試驗、交叉對照試驗、隊列研究等等，結(jié)合臨床試驗結(jié)果，審慎的制定臨床決策。傳統(tǒng)醫(yī)學是經(jīng)驗教學，對疾病理論知識掌握理解來診治病患，通過教師課堂授課，學生課堂學習與考試，經(jīng)典教材閱讀與掌握，來學習臨床醫(yī)學。而循證醫(yī)學更加強調(diào)醫(yī)療決策的主體應該建立在大量的臨床數(shù)據(jù)、科學的研究證據(jù)之上，可以是橫斷面調(diào)查研究數(shù)據(jù)，可以是隨機對照試驗數(shù)據(jù)，也可以是回顧性研究等等的數(shù)據(jù)，總之是有據(jù)可查，有據(jù)可循，以科學的視角評價臨床數(shù)據(jù)從而得出的臨床決策結(jié)論[4]。隨著時代的發(fā)展，科技的進步，信息時代的來臨，大數(shù)據(jù)、遠程醫(yī)療、云計算等等都為循證醫(yī)學儲備大量的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，為科學的闡明問題提供可能。老年醫(yī)學是研究人類壽命、衰老，探尋延緩衰老與關(guān)注老年性疾病的防治與老年人群衛(wèi)生保健，提高老年人身心健康的綜合性學科。老年醫(yī)學強調(diào)把患者作為一個整體進行綜合評估，制定個體化治療方案，以患者為中心的全人管理模式，最大程度地維持和恢復老年患者的功能狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。近年來，老年醫(yī)學的發(fā)展得益于循證醫(yī)學的大力發(fā)展。為老年醫(yī)學的發(fā)展、提高、推廣提供科學保障[5-6]。

2循證醫(yī)學教學思維應用于老年醫(yī)學教學中的方式

××*，男，××歲，漢族，中共黨員，醫(yī)學碩士，研究生學歷。1985年畢業(yè)于××××××××××××系，××××年××××××*大學研究生畢業(yè)?，F(xiàn)任××××*醫(yī)院心內(nèi)科主任，副主任醫(yī)師，兼職中國保健科學技術(shù)學會老年醫(yī)學研究會副秘書長、中國藥文化研究會老年醫(yī)學委員會副主任委員、《美國中華創(chuàng)傷雜志》常務編委?！陡哐獕弘s志》特邀通訊員、《中華醫(yī)護雜志》常務編委、《中華臨床醫(yī)藥雜志》編委、《老年醫(yī)學大系》常務編委、中華心血管病學會?？茣T、××市醫(yī)學會會員。臨公務員之家版權(quán)所有床專業(yè)：心血管內(nèi)科。主攻方向：冠心病治療。擅長技術(shù)：冠心病藥物和介入診療。

參加工作以來，他不斷學習國內(nèi)外先進經(jīng)驗，提高自己的業(yè)務理論和技術(shù)水平。1990年在北京協(xié)和醫(yī)院專修心血管病，1991年回院后，面對××醫(yī)院設備和技術(shù)力量比較薄弱的現(xiàn)實情況，牽頭成立了內(nèi)科心血管病專業(yè)組，積極探索專科建設的道路。建立了冠心病監(jiān)護病房，并先后開展了急性心肌梗死溶栓治療、心包穿刺術(shù)、食道心房調(diào)搏技術(shù)、心臟電復律術(shù)、動態(tài)心電圖監(jiān)測技術(shù)。1993年4月，他應國際抗風濕聯(lián)盟主席ken·muidern博士的邀請，出席了國際風濕性疾病研討會，用英語進行了論文交流并獲榮譽證書。1993~1994年，他利用食道心房調(diào)搏技術(shù)對22例心動過緩病人進行房室結(jié)功能研究，首次發(fā)現(xiàn)了多徑路傳導現(xiàn)象，于1995年5月在北京“國際電生理學研討會”上了成果并獲獎。1996年10月，他應邀出席了洛杉磯“老年醫(yī)學學術(shù)研討會”，并考察了加洲大學醫(yī)學院和舊金山大學心臟中心。1997年師承河北醫(yī)科大學傅向華教授攻讀碩士學位，完成了題為“溶栓前肝素治療對急性心肌梗死再通和梗死范圍的影響”學位論文，1999年被授予碩士學位。2000年6月，在醫(yī)院領(lǐng)導的大力支持下，組建了心內(nèi)科，并擔任科主任。為了把心內(nèi)科建設成邯鄲市一流的特色科室，他對科室的技術(shù)力量和設備情況進行了分析，為科室的發(fā)展制定了可行的計劃和措施，首先是完善硬件設施和人員專科素質(zhì)，配齊?？圃O備，如世界一流的菲康9p型除顫監(jiān)護儀，惠普2000中央監(jiān)護系統(tǒng)，美敦力心臟起搏器等，建立了標準的ccu病房，2004年又添置了心血管數(shù)字減影機。本著不僅要自己提高而且要帶出一批好隊伍的思想，他有計劃、有步驟地利用業(yè)務學習和教學查房等機會，對全科醫(yī)護人員進行專科知識培訓，加強?？迫藛T素質(zhì)建設。其次是在技術(shù)上有突破性提高。他深入臨床，大膽探索，先后開展了多項“三甲”技術(shù)項目。如早期應用肝素輔助溶栓治療心肌梗死，使心肌梗死冠脈再通率提高到66.7%（國內(nèi)領(lǐng)先）；開展了心臟起搏器的安裝和心肌病基因診斷技術(shù)等；還爭取到一項國際課題協(xié)作項目“心肌梗死create研究”等。2000年心力衰竭治療獲邯鄲市科技進步二等獎。2003年出席了在泰國召開的“亞洲心血管病成果交流會”。2004年心肌梗死治療獲邯鄲市科技進步一等獎，高血壓治療獲二等獎。第三是加強與國內(nèi)知名醫(yī)院的協(xié)作，不斷完善和提高技術(shù)水平，促進科室醫(yī)療技術(shù)的成熟和開展。2004年建立了心臟導管室，為了將心臟介入診療技術(shù)盡快開展起來，他經(jīng)常利用雙休日往返北京各大醫(yī)院，尋求技術(shù)合作。先后與北京阜外醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、紅十字心臟中心和河北省二院建立了協(xié)作關(guān)系。先后為76例冠心病患者實施了支架置入術(shù)。他結(jié)合臨床實踐，總結(jié)經(jīng)驗，撰寫論文，在省級以上專業(yè)雜志上發(fā)表36篇，主編出版了《老年心血管內(nèi)科學》、《老年疾病藥物治療學》兩部專著，并參加編寫了國家“十五”規(guī)劃?？漆t(yī)學教材《內(nèi)科學》和《臨床醫(yī)藥科技》等書籍。目前兼職中國公務員之家版權(quán)所有保健科學技術(shù)學會老年醫(yī)學研究會副秘書長、中國藥文化研究會老年醫(yī)學委員會副主任委員、《美國中華創(chuàng)傷雜志》常務編委、《中華醫(yī)護雜志》常務編委。目前主持開展的技術(shù)項目有急性心肌梗死溶栓治療技術(shù)、食道心房調(diào)搏技術(shù)、動態(tài)心電監(jiān)護（holter）技術(shù)、直流電復律技術(shù)、心包穿刺技術(shù)、冠脈造影和支架置入技術(shù)。承擔的科研課題有經(jīng)撓動脈介入治療不穩(wěn)定性心絞痛。如今，他所領(lǐng)導的心內(nèi)科已經(jīng)成為醫(yī)院一流特色的龍頭科室，與市中心醫(yī)院、市第一醫(yī)院、××××××××醫(yī)院并駕齊驅(qū)，共同構(gòu)成××*地區(qū)“心臟介入四小龍”，以精湛的技術(shù)、優(yōu)質(zhì)的服務為××*父老鄉(xiāng)親的心臟健康保駕護航。

作為醫(yī)療衛(wèi)生戰(zhàn)線上的一名共產(chǎn)黨員，他嚴格履行自己的義務和職責，高標準嚴格要求自己，工作兢兢業(yè)業(yè)，多次被醫(yī)院評為黨員先鋒崗和優(yōu)秀共產(chǎn)黨員。

他嚴格執(zhí)行醫(yī)德醫(yī)風基本規(guī)范，在工作中，總是主動熱情地接待每一位前來就醫(yī)的患者，在全科推廣了文明服務“三語”工程，即“語言文明、語氣和藹、語音溫柔”，與科室全體醫(yī)護人員一道，積極開展優(yōu)質(zhì)服務，用實際行動履行“一切為了病人，為了一切病人,為了病人一切”的服務宗旨，受到患者的表揚和社會的好評。僅2004年，他和所在科室先后收到錦旗62面，鏡匾12塊，感謝信36封。他本人被評為2004年度××市衛(wèi)生行風建設先進工作者。2005年被評為××市直衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年。

【摘要】伴隨著人口老齡化進程，我國老年患者已成為急診主要服務人群。老年急重癥相對復雜，基礎(chǔ)疾病復雜多樣、各臟器功能下降、缺乏特異性。此外，老年患者多具有主訴不清、定位不準、癥狀遲發(fā)等特點。綜上老年急診特征，決定了超聲科醫(yī)生需要知識全面，兼具急診、老年危重病相關(guān)知識，快速、敏銳的圖像識別力、判斷力和過硬的超聲診斷技術(shù)。文章基于作者臨床教學實踐和體會，提出應用多模態(tài)教學，加強新技術(shù)、新媒體與傳統(tǒng)教學方式相融合，并且重視醫(yī)德、人文教育和保健預防教育等，以期進一步提高醫(yī)學生學習積極性、培養(yǎng)全面的臨床思維能力、提高教學質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】老年；急診；超聲；醫(yī)學教育；多模態(tài)教學；人文教育

隨著社會經(jīng)濟和醫(yī)療保健的進步和發(fā)展，人口老齡化已成為全世界性的問題。進入21世紀，我國人口老齡化進程加快，據(jù)預測[1]，截至2050年，我國60歲以上人口數(shù)量將高達4.37億，占總?cè)丝诒戎氐?1.2%。老年人因生理狀態(tài)、臟器功能均不同程度下降，易罹患各種急性疾病，因此，老年急診已成為剛性需求。據(jù)統(tǒng)計[2]，老年人急就診比例高于中青年，尤其是大城市（占51%），并且急診老年死亡率明顯增高（68%~71%），老年急重癥花費更是明顯高于中青年。超聲檢查作為急診影像學檢查的第一道工序，超聲醫(yī)生需要具有敏銳的識別力、快速的判斷力、過硬的檢查技術(shù)，做到耐心觀察、仔細鑒別、及時確診。因此，針對老年急診的特征，多種教學模式相結(jié)合，有望提升超聲醫(yī)生的臨床思維能力和業(yè)務素質(zhì)。

1老年急診特征和超聲教學現(xiàn)狀及需求

社會的發(fā)展，人們生活水平的提高，我國疾病譜也隨之發(fā)生變化，高血壓、心腦血管疾病、糖尿病、肌少癥等慢性病的患病率逐年上升。據(jù)調(diào)查[3]，79.1%的老年人患有慢病，42%的老年人同時患有兩種以上疾病。此外，我國是世界上老齡化速度最快的國家[4]，隨著人口老齡化的加劇，老年人健康問題日顯突出，他們會出現(xiàn)不同程度的身心機能減退，認知速度減慢、反應遲鈍、記憶力減退。這就形成了老年急癥患者，合并疾病多、藥物反應多、夜間就診多、主訴不清、定位不準、癥狀遲發(fā)等臨床特點[5]。病因繁多，預后與臨床表現(xiàn)的不平行性，使得醫(yī)生面對這類急癥群體時，需要更高水平的醫(yī)療服務和傾注更多的人文關(guān)懷。教學的目標也應該是培養(yǎng)臨床技能和人文精神兼具的復合型醫(yī)務工作者。但是，日常臨床超聲工作量大，每個帶教老師都承擔著繁重的醫(yī)、教、研任務，無法做到從病因、病機、臨床表現(xiàn)到診斷及鑒別診斷，全面、詳細的手把手教學。醫(yī)學生多以觀看靜態(tài)超聲圖像、超聲報告來評估自己的判斷。一旦獨立面對復雜多變的急診超聲圖像時，常常因為解決問題和實際操作能力欠缺，與患者溝通不足等原因易導致漏診、誤診的發(fā)生。因此，在超聲教學過程中，除了強調(diào)基本功扎實外，還須結(jié)合老年醫(yī)學教育內(nèi)容，如應具有全科觀、大局觀，重視多學科協(xié)作、以及傾注更多的人文關(guān)懷等[6]，從而更好的適應老年急診的需求。

2老年急診的超聲教學改進措施

【關(guān)鍵詞】良性前列腺增生癥

良性前列腺增生癥(benignprostatichyperplasia，BPH)是影響老年男性生活質(zhì)量的最常見疾病之一。隨著前列腺體積逐漸增大，引起膀胱出口梗阻，產(chǎn)生尿頻、尿急、排尿躊躇、尿線變細、尿不盡、尿潴留和勃起功能障礙等癥狀，嚴重者出現(xiàn)上尿路損害而威脅生命［1，2］。作者2006年12月至2007年12月，對40例老年BPH患者進行為期3個月的綜合治療，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

選擇有排尿困難等主訴、經(jīng)肛門指診和B超檢查，臨床診斷為BPH的老年患者80例，且同時滿足以下條件：(1)最大尿流率＜15ml/s(檢查時尿量＞150ml)；（2）未長期服用治療BPH的藥物或停用有關(guān)藥物3個月以上；（3）排除有泌尿道感染、膀胱頸攣縮、尿道狹窄、膀胱結(jié)石、前列腺癌等影響排尿的疾?。?］；（4）除外有肢體癱瘓、老年癡呆、低血壓和心、肺、肝、腎等器官嚴重病變而影響治療的患者。80位BPH患者均為本院住院治療的老年人，年齡71～87歲，平均(77.51±6.43)歲，其中合并高血壓病65例、冠心病23例、慢性支氣管炎41例、糖尿病25例，病情均穩(wěn)定。按數(shù)字隨機分成治療組（40例）和對照組（40例），治療組患者接受綜合治療措施3個月，而對照組患者僅接受一般治療措施。兩組患者在性別、年齡、伴隨疾病、國際前列腺癥狀評分(internationalprostatesymptomscore，IPSS)、生活質(zhì)量評定(qualityoflife，QOL)、最大尿流率(Qmax)等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2治療方法

在近期開展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務質(zhì)量提升行動中,江蘇省加強對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)在進行醫(yī)療衛(wèi)生服務管理的過程中存在一些共性問題,筆者對此進行了研究分析,并結(jié)合個人思考提出對策建議。

存在的問題

醫(yī)療衛(wèi)生服務管理有待優(yōu)化。少數(shù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)存在超出登記許可范圍開展執(zhí)業(yè)活動、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨執(zhí)業(yè)等醫(yī)療機構(gòu)管理問題;病歷書寫不規(guī)范、不按規(guī)定開具處方等醫(yī)療文書管理問題;醫(yī)療廢物處置不規(guī)范、藥品使用不規(guī)范等醫(yī)療服務管理問題。產(chǎn)生上述問題的原因主要為:一是部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)負責人對醫(yī)療衛(wèi)生服務管理重視程度不高。少數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)舉辦醫(yī)療機構(gòu)的目的是完成相關(guān)部門的考核要求,對加強醫(yī)療衛(wèi)生服務管理、提升醫(yī)療服務水平的動力不足。二是部分醫(yī)務人員專業(yè)水平不高。部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)受機構(gòu)規(guī)模、成本約束,聘任的醫(yī)務人員專業(yè)技術(shù)能力有限,不能有效滿足老年人的醫(yī)療服務需求。三是一些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)對醫(yī)務人員的管理不夠嚴格。部分機構(gòu)缺乏風險防范意識,放松對醫(yī)務人員的管理,不能嚴格按照規(guī)范提供醫(yī)療衛(wèi)生服務。

衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的專業(yè)水平有待提升。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)內(nèi)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員隊伍缺乏中堅力量,衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員主要為退休返聘人員(包括退休醫(yī)生和護士)以及剛畢業(yè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和護士。產(chǎn)生上述情況的原因主要為:一是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的服務對象多數(shù)是患有慢病或失能半失能老年人,醫(yī)療服務需求有限,相比于綜合醫(yī)院,醫(yī)務人員的專業(yè)能力提升和職業(yè)發(fā)展受限,有能力的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)就業(yè)的較少。二是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中醫(yī)務人員的專業(yè)培訓較少,獲得繼續(xù)醫(yī)學教育的機會不多。

醫(yī)療衛(wèi)生服務管理的監(jiān)管力度有待強化一是部分地區(qū)在對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務管理監(jiān)管上,職責分工不明確。二是基層衛(wèi)生健康部門對醫(yī)療衛(wèi)生服務監(jiān)督管理缺少有效方法,監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題難以整改到位。醫(yī)療衛(wèi)生服務管理保障支持政策有待完善。調(diào)研發(fā)現(xiàn),對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)提供的諸多支持政策中,機構(gòu)最關(guān)心的還是醫(yī)保政策,以養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設醫(yī)務室為例,目前只能進行醫(yī)保普通門診直接報銷,不能進行門診慢病和門診特殊病種直接報銷,這給患有慢病的老年人診療和用藥造成不便。受長期護理保險試點政策影響,部分地區(qū)還未能開展長期護理保險試點,一些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)不能得到長期護理保險的給付支持。

對策建議