1老年醫(yī)學(xué)系及專業(yè)的建設(shè)

對(duì)31個(gè)歐洲國(guó)家的調(diào)查顯示:7個(gè)國(guó)家(芬蘭、冰島、挪威、瑞典、比利時(shí)、法國(guó)和匈牙利)的所有醫(yī)學(xué)院校建立了老年醫(yī)學(xué)系。而16個(gè)國(guó)家(波蘭83%，意大利71%，斯洛伐克67%，瑞士60%，土耳其55%，立陶宛50%，荷蘭50%，塞爾維亞50%，捷克43%，英國(guó)39%，西班牙36%，丹麥33%，保加利亞33%，烏克蘭21%，愛爾蘭20%和德國(guó)16%)的部分醫(yī)學(xué)院校建立了老年醫(yī)學(xué)系;其余的8個(gè)國(guó)家沒(méi)有老年醫(yī)學(xué)系(奧地利，希臘，愛沙尼亞，馬其頓，摩爾達(dá)維亞，斯洛文尼亞，盧森堡和馬爾他)。老年醫(yī)學(xué)被認(rèn)可是獨(dú)立專業(yè)的國(guó)家有16個(gè)(芬蘭、瑞典、比利時(shí)、法國(guó)、匈牙利、意大利、立陶宛、荷蘭、捷克、英國(guó)、西班牙、丹麥、保加利亞、德國(guó)、馬其頓和馬爾他)，且這16個(gè)國(guó)家中的13個(gè)國(guó)家同時(shí)認(rèn)可老年醫(yī)學(xué)護(hù)理專業(yè);老年醫(yī)學(xué)被認(rèn)可是全科醫(yī)學(xué)或內(nèi)科學(xué)亞專業(yè)的國(guó)家有9個(gè)(冰島、愛爾蘭、挪威、波蘭、瑞士、塞爾維亞、斯洛伐克、土耳其和烏克蘭)。而其余的6個(gè)國(guó)家(奧地利、希臘、愛沙尼亞、摩爾達(dá)維亞、斯洛文尼亞和盧森堡)不認(rèn)可老年醫(yī)學(xué)專業(yè)或亞專業(yè)［4］。

2本科生的老年醫(yī)學(xué)教學(xué)

絕大多數(shù)歐洲國(guó)家，在12～13年的初等教育后，組織了6年制本科生的醫(yī)學(xué)教育。通常是，醫(yī)學(xué)生先學(xué)習(xí)3年的臨床前課程，重點(diǎn)學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，接下來(lái)學(xué)習(xí)3年的臨床課程，重點(diǎn)學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)。在調(diào)查的31個(gè)歐洲國(guó)家中的25個(gè)國(guó)家(81．1%)在非老年醫(yī)學(xué)系或?qū)I(yè)的醫(yī)學(xué)本科生中開展了老年醫(yī)學(xué)教學(xué)。其中，9個(gè)國(guó)家(芬蘭、挪威、瑞典、立陶宛、法國(guó)、冰島、意大利、西班牙和斯洛伐克)開展的醫(yī)學(xué)本科生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)是必修課;16個(gè)國(guó)家(奧地利，比利時(shí)，丹麥，德國(guó)，匈牙利，荷蘭，愛爾蘭，盧森堡，馬耳他，波蘭，瑞士，捷克，英國(guó)，塞爾維亞，土耳其和烏克蘭)開展的醫(yī)學(xué)本科生的老年醫(yī)學(xué)教學(xué)是選修課。而剩下的6個(gè)國(guó)家(保加利亞，希臘，愛沙尼亞，馬其頓，摩爾達(dá)維亞和斯洛文尼亞)沒(méi)有開展醫(yī)學(xué)本科生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)。另外，僅7個(gè)國(guó)家在其所有醫(yī)學(xué)院校中開展了醫(yī)學(xué)本科生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)。絕大多數(shù)國(guó)家的醫(yī)學(xué)院校自己獨(dú)立設(shè)置醫(yī)學(xué)本科生的老年醫(yī)學(xué)教學(xué)課程，僅2個(gè)國(guó)家的醫(yī)學(xué)本科生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)課程是按照歐盟建議的核心課程來(lái)設(shè)置的。且醫(yī)學(xué)本科生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)的平均課時(shí)數(shù)相差很大，挪威教學(xué)課時(shí)數(shù)最多(100個(gè)課時(shí))，而愛爾蘭，盧森堡和土耳其教學(xué)課時(shí)數(shù)最少(不到10課時(shí))。通常在醫(yī)學(xué)本科生第4至第6臨床學(xué)年時(shí)進(jìn)行老年醫(yī)學(xué)教學(xué)。近50%的教師用了“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”教學(xué)方法。16個(gè)國(guó)家組織了醫(yī)學(xué)本科生老年醫(yī)學(xué)臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，且其中11個(gè)國(guó)家的醫(yī)學(xué)本科生老年醫(yī)學(xué)臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)是必修課［4］。

3研究生的老年醫(yī)學(xué)教學(xué)

在調(diào)查的31個(gè)歐洲國(guó)家中的16個(gè)國(guó)家(芬蘭、瑞典、挪威、法國(guó)、比利時(shí)、匈牙利、荷蘭、愛爾蘭、意大利、馬耳他、波蘭、西班牙、捷克、英國(guó)、立陶宛和斯洛伐克)的研究生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)只由老年科醫(yī)師組織領(lǐng)導(dǎo);而另外的6個(gè)國(guó)家(德國(guó)、冰島、瑞士、土耳其、烏克蘭和塞爾維亞)的研究生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)由老年科與內(nèi)科醫(yī)師共同組織領(lǐng)導(dǎo)。其余的9個(gè)國(guó)家(奧地利、保加利亞、丹麥、希臘、盧森堡、愛沙尼亞、馬其頓、摩爾達(dá)維亞和斯洛文尼亞)沒(méi)有開展研究生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)。16個(gè)開展研究生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)的國(guó)家規(guī)定了老年醫(yī)學(xué)的課程。13個(gè)國(guó)家規(guī)定在教學(xué)結(jié)束時(shí)必須通過(guò)考試?？荚囃ㄟ^(guò)后，9個(gè)國(guó)家的研究生可獲得老年醫(yī)學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)資格證。8個(gè)國(guó)家規(guī)定老年醫(yī)學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)資格證到期后，要想繼續(xù)持有老年醫(yī)學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)資格證，還必須重新通過(guò)必修課考試［4］。

1老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)現(xiàn)狀

1.1人口老齡化

據(jù)2010年我國(guó)第6次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，60歲及以上人口占13.26%，其中65歲及以上人口占8.87%。北京市在第6次人口普查中結(jié)果顯示60歲以上老人占12.5%；65歲及以上人口占8.7%。我國(guó)已進(jìn)入人口老齡化社會(huì)。

1.2老年醫(yī)學(xué)

老年醫(yī)學(xué)發(fā)展至今已有百年歷史。老年醫(yī)學(xué)是一門針對(duì)老年人特有的生理和心理特點(diǎn)，專門為老年人提供醫(yī)療服務(wù)的學(xué)科，老年醫(yī)學(xué)已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中必不可少的學(xué)科。目前，我國(guó)已成為世界老年人口數(shù)量多、人口老齡化速度快的國(guó)家之一，到2020年，預(yù)計(jì)我國(guó)老年人口將占總?cè)丝诘?7.17%，總數(shù)達(dá)到2.48億[3]。面對(duì)如此嚴(yán)峻的形勢(shì)，如何更好的發(fā)展我國(guó)老年醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)更多、更好的老年醫(yī)學(xué)人才，以適應(yīng)我國(guó)人口老齡化的需求，成為目前研究的熱點(diǎn)之一。

1.3教學(xué)實(shí)踐

隨著全球人口老齡化的來(lái)臨，老年人群的醫(yī)療保健需求快速增長(zhǎng)，一種針對(duì)老年人特有的生理和心理特點(diǎn)，專門為老年人提供醫(yī)療保健服務(wù)的老年醫(yī)學(xué)已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中必不可少的前沿學(xué)科。目前，中國(guó)是世界老年人口最多、人口老齡化速度最快的國(guó)家，預(yù)測(cè)到2O20年我國(guó)老年人口將占總?cè)丝诘膌7．17％，達(dá)到2．48億Ⅲ。面對(duì)如此嚴(yán)峻的形勢(shì)，發(fā)展現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)和教育在我國(guó)勢(shì)在必行。為此，迫切需要各級(jí)老年醫(yī)學(xué)會(huì)、綜合醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校及研究機(jī)構(gòu)努力借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)造出適合我國(guó)特色的老年醫(yī)學(xué)教育模式。本文扼要介紹了美國(guó)老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)況、醫(yī)療模式和教育模式，旨在探討對(duì)于我國(guó)老年醫(yī)學(xué)和教育發(fā)展的啟示，從而促進(jìn)我國(guó)老年醫(yī)學(xué)和教育的發(fā)展。

1美國(guó)老年醫(yī)學(xué)現(xiàn)況

自1909年美國(guó)IgnatzLeoNascher醫(yī)生提出老年醫(yī)學(xué)(Geriatrics)的概念，一個(gè)世紀(jì)以來(lái)，美國(guó)老年醫(yī)學(xué)專家的醫(yī)療和教育工作使老年醫(yī)學(xué)得以不斷完善，迄今已經(jīng)形成了一門完整的學(xué)科。1942年成立全美老年醫(yī)學(xué)會(huì)，1945年成立全美老年學(xué)會(huì)，1965年設(shè)立老年人醫(yī)療保險(xiǎn)，1966年開始老年醫(yī)學(xué)專科培訓(xùn)，1974作者簡(jiǎn)介：杜文津，碩士，主治醫(yī)師，第四軍醫(yī)大學(xué)兼職講師，主要研究方向?yàn)槔夏晟窠?jīng)病學(xué)。豐在美國(guó)國(guó)立健康研究院創(chuàng)建老年研究所。20世紀(jì)0年代，設(shè)立老年醫(yī)學(xué)研究基金開始資助本科醫(yī)學(xué)院校的臨床和科研人員探索改進(jìn)醫(yī)學(xué)生課程中的老年醫(yī)學(xué)內(nèi)容，職業(yè)衛(wèi)生局資助建立老年醫(yī)學(xué)教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)成立老年醫(yī)學(xué)科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。

2美國(guó)新型老年醫(yī)療模式

美國(guó)除了傳統(tǒng)的護(hù)理院(nursinghome)外，還有各種現(xiàn)代綜合服務(wù)的老年醫(yī)學(xué)診療、保健方法不斷涌現(xiàn)。這些新型醫(yī)療模式旨在全面提高醫(yī)療質(zhì)量、便利老年患者和降低醫(yī)療消費(fèi)。設(shè)置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國(guó)的老年病房一般設(shè)立在大型三級(jí)醫(yī)院，由老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)，專門收治老年患者，并會(huì)同其他?？漆t(yī)生對(duì)老年患者的會(huì)診與治療。該醫(yī)療模式能有效診治老年患者疾病，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設(shè)老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質(zhì)虛弱，容易摔倒，且老年人骨質(zhì)疏松，從而導(dǎo)致髖部骨折發(fā)生率高。老年髖部骨折?？圃\療流程簡(jiǎn)捷，由老年科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的術(shù)前評(píng)估、圍手術(shù)期處理和術(shù)后亞急性期診療與康復(fù)，可使老年患者盡快手術(shù)、減少并能及時(shí)處理術(shù)后并發(fā)癥，縮短病程和住院日，加速患者康復(fù)，降低治療費(fèi)用。實(shí)施亞急性和過(guò)渡性醫(yī)療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發(fā)作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復(fù)，但其住院過(guò)久可能會(huì)引起活動(dòng)能力下降、院內(nèi)感染等問(wèn)題，造成其疾病的惡性循環(huán)。在亞急性和過(guò)渡性醫(yī)療模式下，老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)老年患者的康復(fù)理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)、精神行為病癥等診療服務(wù)，并負(fù)責(zé)安排老年患者的出院后連續(xù)診療、保健以及指導(dǎo)相關(guān)機(jī)構(gòu)改善社會(huì)和家庭環(huán)境，為老年患者在急性病或慢性病急性發(fā)作控制后提供合理而安全的連續(xù)性診療服務(wù)，有利于患者恢復(fù)。開展全面的老年人服務(wù)項(xiàng)目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務(wù)項(xiàng)目是一種為衰弱老人提供基礎(chǔ)診療、預(yù)防、日問(wèn)鍛煉與娛樂(lè)活動(dòng)、急性病診治及慢病長(zhǎng)期管理等全套醫(yī)療保健服務(wù)模式。老年科醫(yī)生定期對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容和方式，對(duì)難以解決的病案邀請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診。同時(shí)，為保證老年患者的自主性和獨(dú)立性，使其能夠繼續(xù)居住在社區(qū)，減少住院次數(shù)和入住護(hù)理院的幾率，提高和維持生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，組織召開家庭會(huì)議，商議護(hù)理、診療方案。建立退休養(yǎng)老社區(qū)連續(xù)醫(yī)療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國(guó)將退休老人聚居，對(duì)其提供連續(xù)性醫(yī)療、保健及日常生活服務(wù)與支持。大部分老人加入CCRC時(shí)屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎(chǔ)醫(yī)療保健和預(yù)防、及各種生活服務(wù)支持。隨著老年人年歲增長(zhǎng)及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)根據(jù)每個(gè)老人的具體需求提供醫(yī)療保健服務(wù)和長(zhǎng)期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區(qū)可享受連續(xù)性的醫(yī)療保健服務(wù)。

3美國(guó)老年醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)況

上世紀(jì)90年代，計(jì)算機(jī)和虛擬仿真技術(shù)迅猛發(fā)展，美國(guó)METI（medicaleducationtechnologiesincorporation）公司先后研制出HPS、PediaSim、ECS等智能模擬人，并被應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教育，臨床模擬教學(xué)從此誕生，并成為臨床實(shí)踐教學(xué)的重要模式之一［1］。挪威Laerdal公司2009年成功研發(fā)出高端智能模擬人SimMan，其外形與真人類似，具備呼吸、心跳、血壓等基本生理特征，對(duì)臨床操作能夠作出相應(yīng)反應(yīng)，且不存在倫理問(wèn)題和醫(yī)患糾紛，高端智能模擬人被廣泛用于臨床實(shí)踐培訓(xùn)，開啟了情景式臨床模擬教學(xué)新篇章［2-3］。本單位從2016年開始，全力推進(jìn)模擬訓(xùn)練中心建設(shè)，先后打造了自助考核教學(xué)管理系統(tǒng)、數(shù)字化臨床思維培訓(xùn)系統(tǒng)和混合現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練系統(tǒng)，并開展了大量臨床思維和模擬訓(xùn)練、臨床搶救醫(yī)護(hù)聯(lián)合訓(xùn)練、急診搶救醫(yī)護(hù)聯(lián)合訓(xùn)練和保健特色技術(shù)訓(xùn)練，既創(chuàng)新了教學(xué)培訓(xùn)模式，又提升了醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急應(yīng)變能力，強(qiáng)化了醫(yī)療作風(fēng)養(yǎng)成。

1臨床模擬教學(xué)背景

1.1臨床模擬教學(xué)的設(shè)計(jì)初衷

醫(yī)學(xué)是生命的科學(xué)，具有“零容錯(cuò)率”屬性，醫(yī)療活動(dòng)事關(guān)患者生命健康，在臨床操作中少犯一個(gè)錯(cuò)誤，患者的安全就多一份保障；醫(yī)學(xué)也是實(shí)踐的科學(xué)，需要經(jīng)過(guò)反復(fù)操練和通過(guò)臨床病例積累大量經(jīng)驗(yàn)，才能不斷提升診療水平，成長(zhǎng)為一名合格醫(yī)生［4］。如何破解“零容錯(cuò)率”和“實(shí)踐性”之間的矛盾，培養(yǎng)合格的醫(yī)生，一直是醫(yī)學(xué)教育者想要破解的難題。高端智能模擬人的出現(xiàn)，很好化解了二者之間的矛盾，既不犧牲患者利益，又起到了實(shí)戰(zhàn)練兵積累臨床經(jīng)驗(yàn)的效果。臨床模擬教學(xué)的精髓主要包括以下3點(diǎn)：一是以學(xué)生為中心，臨床模擬教學(xué)改變以往“老師講學(xué)生聽、老師做學(xué)生看”的填鴨式教學(xué)模式，將課堂主動(dòng)權(quán)交給學(xué)生，充分激發(fā)學(xué)生主觀能動(dòng)性，讓學(xué)生在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的過(guò)程中掌握知識(shí)，實(shí)現(xiàn)從“要我學(xué)”到“我要學(xué)”的轉(zhuǎn)變；二是以問(wèn)題為中心，臨床模擬教學(xué)會(huì)圍繞一個(gè)臨床實(shí)際問(wèn)題，利用高端智能模擬人等教具設(shè)置特定的醫(yī)學(xué)場(chǎng)景，受訓(xùn)者依據(jù)所學(xué)知識(shí)，作出初步診斷，并施以相應(yīng)救治措施，實(shí)現(xiàn)解決某個(gè)臨床問(wèn)題的教學(xué)初衷［5］；三是以實(shí)踐為方式，為學(xué)生提供更多動(dòng)手機(jī)會(huì)是臨床模擬教學(xué)誕生的內(nèi)在動(dòng)力，“做”是臨床模擬教學(xué)的核心教學(xué)思想，同時(shí)“做”也是積累臨床經(jīng)驗(yàn)、提升臨床操作熟練度必不可少方式，只有在“做中教、做中學(xué)”，學(xué)生才能有更深的感性認(rèn)識(shí)，才不會(huì)紙上談兵和只“知其然不知其所以然”。

1.2臨床模擬教學(xué)的主要方式臨床模擬教學(xué)，顧名思義

通過(guò)模仿和擬定，使特定現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景在一定程度上重現(xiàn)，讓老師和學(xué)生有身臨其境的感觀，從而起到更好的教學(xué)效果，行之有效的實(shí)現(xiàn)途徑主要有以下兩種。1.2.1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物教學(xué)用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物或動(dòng)物肢體進(jìn)行臨床技能訓(xùn)練，如用豬肉進(jìn)行外科切開縫合訓(xùn)練，用實(shí)驗(yàn)小鼠尾巴進(jìn)行動(dòng)脈吻合培訓(xùn)，利用家豬等動(dòng)物進(jìn)行腔鏡訓(xùn)練等。這種模擬方法，優(yōu)點(diǎn)是手感真實(shí)，模擬度高，缺點(diǎn)是涉及倫理問(wèn)題且費(fèi)用高昂［6］。1.2.2標(biāo)準(zhǔn)化患者（Standardizedpatient，SP）SP，即經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者實(shí)際臨床問(wèn)題的正常人或患者。這種模擬方法優(yōu)點(diǎn)是更接近于臨床實(shí)際，能夠準(zhǔn)確反映臨床癥狀與體征，且標(biāo)準(zhǔn)化患者能夠作為評(píng)價(jià)者對(duì)受訓(xùn)者做出真實(shí)客觀的評(píng)判；缺點(diǎn)是訓(xùn)練“模擬患者”需要投入大量時(shí)間和精力，人力成本較高［7］。1.2.3模具教學(xué)這種教學(xué)方法依托于各式教具開展臨床技能培訓(xùn)，如利用計(jì)算機(jī)交互式訓(xùn)練模型開展切割、縫合，利用高端智能模擬人進(jìn)行心肺復(fù)蘇訓(xùn)練等，可見教學(xué)模型不一定需要特別復(fù)雜，簡(jiǎn)單到一個(gè)橙子都可以，根據(jù)教學(xué)目的選取合適教具即可。但涉及到復(fù)雜性、系統(tǒng)性臨床問(wèn)題，特別是在培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力時(shí)，高端智能模擬人是不可缺少的選擇，也是我們單位開展老年醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能培訓(xùn)的最主要方式。

[摘要]目的探討基于醫(yī)學(xué)科普視頻《深讀視頻》的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在老年醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法選取江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校2018級(jí)臨床班的247名學(xué)生作為研究對(duì)象，按班級(jí)分為實(shí)驗(yàn)組（125名）和對(duì)照組（122名），實(shí)驗(yàn)組采用基于《深讀視頻》的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。比較兩組的理論考試成績(jī)及實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的滿意度。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的理論考試成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)基于《深讀視頻》的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式各方面的的認(rèn)可比例高于不認(rèn)可的學(xué)生比例。結(jié)論基于《深讀視頻》的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)教學(xué)，可提升學(xué)生的理論成績(jī)，提高學(xué)習(xí)興趣和能力。

[關(guān)鍵詞]科普視頻；深讀視頻；翻轉(zhuǎn)課堂；老年醫(yī)學(xué)

翻轉(zhuǎn)課堂是一種將傳統(tǒng)課堂上老師教、學(xué)生學(xué)，課后學(xué)生完成學(xué)習(xí)任務(wù)的教學(xué)模式翻轉(zhuǎn)為課前學(xué)生通過(guò)多渠道自主學(xué)習(xí)，課堂上老師講授或指導(dǎo)的新型教學(xué)模式，通過(guò)這種改變課堂和課后功能，能夠?qū)崿F(xiàn)把學(xué)習(xí)決定權(quán)賦予學(xué)生的目的[1-2]。目前翻轉(zhuǎn)課堂已經(jīng)在多個(gè)醫(yī)學(xué)院校的多門學(xué)科教學(xué)中開展應(yīng)用，并取得了非常好的應(yīng)用效果[3-5]。老年醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中的重要學(xué)科，涉及到生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、免疫學(xué)、藥理學(xué)、診斷學(xué)等多個(gè)科目的基礎(chǔ)知識(shí)，學(xué)生需要掌握的理論多而雜，教學(xué)難度大。傳統(tǒng)教學(xué)模式下的老年醫(yī)學(xué)教學(xué)主要以老師課堂單向傳遞為主，教學(xué)過(guò)程內(nèi)容多又枯燥，學(xué)生主動(dòng)性不強(qiáng)。因此，探索新型教學(xué)模式對(duì)于老年醫(yī)學(xué)教學(xué)十分必要。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”在各個(gè)行業(yè)的迅速發(fā)展，醫(yī)學(xué)類的科普視頻也層出不窮?！渡钭x視頻》是一檔以動(dòng)漫形式為主題的科普疾病知識(shí)節(jié)目，與傳統(tǒng)內(nèi)容淺顯的說(shuō)教醫(yī)學(xué)科普視頻不同，其將教科書式的醫(yī)學(xué)知識(shí)制作成動(dòng)畫片，既生動(dòng)有趣又科學(xué)專業(yè)。本研究旨在探討將《深讀視頻》與翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的教學(xué)效果。

1資料與方法

1.1一般資料選取江西醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校2018級(jí)臨床1班和2班的247名學(xué)生作為研究對(duì)象，按班級(jí)分為實(shí)驗(yàn)組（125名）和對(duì)照組（122名）。實(shí)驗(yàn)組中，男64名，女61名；對(duì)照組中，男生63名，女59名。兩組學(xué)生一般資比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。本研究經(jīng)學(xué)校教務(wù)處批準(zhǔn)，所有參與者對(duì)本研究知情同意。1.2方法兩組均采用第3版《老年醫(yī)學(xué)》[6]教材，兩組均由同一組教師負(fù)責(zé)授課，共學(xué)習(xí)20學(xué)時(shí)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)課堂教學(xué)模式，即教師課堂上采用多媒體講解，課后在“超星學(xué)習(xí)通”APP習(xí)題或病例題供學(xué)生復(fù)習(xí)。實(shí)驗(yàn)組采用基于《深讀視頻》的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，主要分為課前、課堂上及課后三個(gè)階段。課前：在授課前3天，根據(jù)課程教學(xué)章節(jié)，上傳相應(yīng)疾病介紹的《深讀視頻》及授課資料、授課課件等至“超星學(xué)習(xí)通”APP，供學(xué)生課前觀看自學(xué)，自學(xué)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，可以在“超星學(xué)習(xí)通”的班級(jí)群中討論。課堂上：首先在“超星學(xué)習(xí)通”課前檢測(cè)題，通過(guò)搶答或隨機(jī)抽取學(xué)號(hào)形式檢測(cè)學(xué)生預(yù)習(xí)情況，并隨機(jī)選取5名學(xué)生總結(jié)各自的預(yù)習(xí)心得。隨后，教師對(duì)教學(xué)章節(jié)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行提綱式的簡(jiǎn)要串講（占課堂時(shí)間的10%），并對(duì)章節(jié)重點(diǎn)及難點(diǎn)進(jìn)行展開闡述（占課堂時(shí)間的20%），學(xué)生根據(jù)自己課前及課堂學(xué)習(xí)情況進(jìn)行提問(wèn)，教師解答及分析（占課堂時(shí)間的10%）。教師設(shè)置與相應(yīng)章節(jié)相關(guān)的病例討論至“超星學(xué)習(xí)通”，并設(shè)定結(jié)束時(shí)間，讓學(xué)生以小組形式交流討論，根據(jù)所掌握的內(nèi)容針對(duì)本次病例提出解決方案（占課堂時(shí)間的20%），并上傳至“超星學(xué)習(xí)通”。教師總結(jié)分析病例，學(xué)生圍繞病例提問(wèn)，教師解惑（占課堂時(shí)間的40%）。課后：教師根據(jù)學(xué)生課堂表現(xiàn)及病例討論情況分析學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中存在的問(wèn)題，“超星學(xué)習(xí)通”課后習(xí)題或病例題評(píng)估此次教學(xué)成果；學(xué)生課后分析課前自學(xué)過(guò)程中存在的學(xué)習(xí)漏洞及未掌握的知識(shí)，及時(shí)向教師反饋教學(xué)中存在的問(wèn)題，完成“超星學(xué)習(xí)通”課后作業(yè)。實(shí)驗(yàn)組教學(xué)流程圖見圖1。1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.3.1閉卷理論考試在兩組學(xué)生學(xué)習(xí)完20課時(shí)“老年醫(yī)學(xué)”課程后對(duì)學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用線上閉卷理論考試方式，由教師在“超星學(xué)習(xí)通”老年醫(yī)學(xué)題庫(kù)（本教研室組間自建的規(guī)范化題庫(kù)）中，隨機(jī)抽取單項(xiàng)選擇題40題（每題1分）、多項(xiàng)選擇題30題（每題1分）和老年醫(yī)學(xué)病例分析題1題（共30分）組成試卷，在傳統(tǒng)監(jiān)考模式下，學(xué)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)在教室通過(guò)手機(jī)APP完成考試?？荚嚽?，教師提前在APP上設(shè)定好試卷定時(shí)發(fā)放時(shí)間、考試時(shí)長(zhǎng)、APP界面退出2次就定義為作弊自動(dòng)收卷。選擇題部分由APP自動(dòng)閱卷，病例分析題部分由教研室其他教師（未參與本次研究教學(xué)）批閱。1.3.2教學(xué)滿意度調(diào)查采用問(wèn)卷星設(shè)計(jì)《老年醫(yī)學(xué)教學(xué)滿意度調(diào)查表》在20課時(shí)學(xué)習(xí)結(jié)束時(shí)讓實(shí)驗(yàn)組學(xué)生進(jìn)行匿名評(píng)價(jià)，包括提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性、加深理論知識(shí)掌握度、提高老年醫(yī)學(xué)理論理解能力、提高自學(xué)能力、提高臨床思維能力，每項(xiàng)分為效果明顯，有一定效果和無(wú)效果。問(wèn)卷請(qǐng)相關(guān)專家指導(dǎo)設(shè)計(jì)，經(jīng)過(guò)專家評(píng)定、預(yù)調(diào)查、修改，問(wèn)卷Cronbach′sα為0.852，說(shuō)明問(wèn)卷的可信度較高。將效果明顯和有一定效果歸為認(rèn)可教學(xué)模式。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

【摘要】探討循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)思維在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，尋找適合老年醫(yī)學(xué)教學(xué)特點(diǎn)的，符合當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的現(xiàn)狀，能夠更有好的培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)老年醫(yī)學(xué)，掌握老年醫(yī)學(xué)學(xué)科前沿，為培養(yǎng)優(yōu)秀的老年醫(yī)學(xué)人才提供有力的保障。通過(guò)3個(gè)方面進(jìn)行詳細(xì)探討，即教師的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維的建立，學(xué)生循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方式的建立，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維在教育管理體系中的建立。以期將循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中得以應(yīng)用。這對(duì)于培養(yǎng)思維敏捷、與時(shí)俱進(jìn)的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；老年醫(yī)學(xué)；教學(xué)

我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，是世界上老齡化速度較快的國(guó)家之一。預(yù)測(cè)到2050年中國(guó)老年人口將達(dá)到4.37億，占全球老年人口的20%。將成為世界上老齡化最快、老齡人口最多的國(guó)家[1]。老年醫(yī)學(xué)是研究人類壽命、衰老，探尋延緩衰老與關(guān)注老年性疾病的防治與老年人群衛(wèi)生保健，提高老年人身心健康的綜合性學(xué)科[2]。隨著時(shí)展，老年醫(yī)學(xué)教學(xué)不僅需要具備精湛的專業(yè)技術(shù)、出色的教學(xué)能力，同時(shí)也需要具備循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維。循證醫(yī)學(xué)是在上個(gè)世紀(jì)90年代，首先由加拿大DavidSackett教授等提出的，是在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，明智、準(zhǔn)確、慎重的尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生專業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)，充分考慮患者意愿與價(jià)值，正確應(yīng)用研究結(jié)果指導(dǎo)臨床，提供疾病的診療和預(yù)防方案[3]。

1循證醫(yī)學(xué)與老年醫(yī)學(xué)發(fā)展密切相關(guān)

循證醫(yī)學(xué)是有別于傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)的以臨床醫(yī)生對(duì)患者的個(gè)人診療意見為主的模式，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是新的臨床診療決策模式，其更加注重對(duì)一個(gè)臨床問(wèn)題的最佳研究證據(jù)總結(jié)，可以是臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、雙盲\單盲試驗(yàn)、交叉對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究等等，結(jié)合臨床試驗(yàn)結(jié)果，審慎的制定臨床決策。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是經(jīng)驗(yàn)教學(xué)，對(duì)疾病理論知識(shí)掌握理解來(lái)診治病患，通過(guò)教師課堂授課，學(xué)生課堂學(xué)習(xí)與考試，經(jīng)典教材閱讀與掌握，來(lái)學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)。而循證醫(yī)學(xué)更加強(qiáng)調(diào)醫(yī)療決策的主體應(yīng)該建立在大量的臨床數(shù)據(jù)、科學(xué)的研究證據(jù)之上，可以是橫斷面調(diào)查研究數(shù)據(jù)，可以是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)，也可以是回顧性研究等等的數(shù)據(jù)，總之是有據(jù)可查，有據(jù)可循，以科學(xué)的視角評(píng)價(jià)臨床數(shù)據(jù)從而得出的臨床決策結(jié)論[4]。隨著時(shí)代的發(fā)展，科技的進(jìn)步，信息時(shí)代的來(lái)臨，大數(shù)據(jù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療、云計(jì)算等等都為循證醫(yī)學(xué)儲(chǔ)備大量的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，為科學(xué)的闡明問(wèn)題提供可能。老年醫(yī)學(xué)是研究人類壽命、衰老，探尋延緩衰老與關(guān)注老年性疾病的防治與老年人群衛(wèi)生保健，提高老年人身心健康的綜合性學(xué)科。老年醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)把患者作為一個(gè)整體進(jìn)行綜合評(píng)估，制定個(gè)體化治療方案，以患者為中心的全人管理模式，最大程度地維持和恢復(fù)老年患者的功能狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。近年來(lái)，老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展得益于循證醫(yī)學(xué)的大力發(fā)展。為老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展、提高、推廣提供科學(xué)保障[5-6]。

2循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的方式

××*，男，××歲，漢族，中共黨員，醫(yī)學(xué)碩士，研究生學(xué)歷。1985年畢業(yè)于××××××××××××系，××××年××××××*大學(xué)研究生畢業(yè)。現(xiàn)任××××*醫(yī)院心內(nèi)科主任，副主任醫(yī)師，兼職中國(guó)保健科學(xué)技術(shù)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)研究會(huì)副秘書長(zhǎng)、中國(guó)藥文化研究會(huì)老年醫(yī)學(xué)委員會(huì)副主任委員、《美國(guó)中華創(chuàng)傷雜志》常務(wù)編委?！陡哐獕弘s志》特邀通訊員、《中華醫(yī)護(hù)雜志》常務(wù)編委、《中華臨床醫(yī)藥雜志》編委、《老年醫(yī)學(xué)大系》常務(wù)編委、中華心血管病學(xué)會(huì)?？茣?huì)員、××市醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)員。臨公務(wù)員之家版權(quán)所有床專業(yè)：心血管內(nèi)科。主攻方向：冠心病治療。擅長(zhǎng)技術(shù)：冠心病藥物和介入診療。

參加工作以來(lái)，他不斷學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提高自己的業(yè)務(wù)理論和技術(shù)水平。1990年在北京協(xié)和醫(yī)院專修心血管病，1991年回院后，面對(duì)××醫(yī)院設(shè)備和技術(shù)力量比較薄弱的現(xiàn)實(shí)情況，牽頭成立了內(nèi)科心血管病專業(yè)組，積極探索專科建設(shè)的道路。建立了冠心病監(jiān)護(hù)病房，并先后開展了急性心肌梗死溶栓治療、心包穿刺術(shù)、食道心房調(diào)搏技術(shù)、心臟電復(fù)律術(shù)、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)技術(shù)。1993年4月，他應(yīng)國(guó)際抗風(fēng)濕聯(lián)盟主席ken·muidern博士的邀請(qǐng)，出席了國(guó)際風(fēng)濕性疾病研討會(huì)，用英語(yǔ)進(jìn)行了論文交流并獲榮譽(yù)證書。1993~1994年，他利用食道心房調(diào)搏技術(shù)對(duì)22例心動(dòng)過(guò)緩病人進(jìn)行房室結(jié)功能研究，首次發(fā)現(xiàn)了多徑路傳導(dǎo)現(xiàn)象，于1995年5月在北京“國(guó)際電生理學(xué)研討會(huì)”上了成果并獲獎(jiǎng)。1996年10月，他應(yīng)邀出席了洛杉磯“老年醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研討會(huì)”，并考察了加洲大學(xué)醫(yī)學(xué)院和舊金山大學(xué)心臟中心。1997年師承河北醫(yī)科大學(xué)傅向華教授攻讀碩士學(xué)位，完成了題為“溶栓前肝素治療對(duì)急性心肌梗死再通和梗死范圍的影響”學(xué)位論文，1999年被授予碩士學(xué)位。2000年6月，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，組建了心內(nèi)科，并擔(dān)任科主任。為了把心內(nèi)科建設(shè)成邯鄲市一流的特色科室，他對(duì)科室的技術(shù)力量和設(shè)備情況進(jìn)行了分析，為科室的發(fā)展制定了可行的計(jì)劃和措施，首先是完善硬件設(shè)施和人員專科素質(zhì)，配齊?？圃O(shè)備，如世界一流的菲康9p型除顫監(jiān)護(hù)儀，惠普2000中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，美敦力心臟起搏器等，建立了標(biāo)準(zhǔn)的ccu病房，2004年又添置了心血管數(shù)字減影機(jī)。本著不僅要自己提高而且要帶出一批好隊(duì)伍的思想，他有計(jì)劃、有步驟地利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和教學(xué)查房等機(jī)會(huì)，對(duì)全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行?？浦R(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)?？迫藛T素質(zhì)建設(shè)。其次是在技術(shù)上有突破性提高。他深入臨床，大膽探索，先后開展了多項(xiàng)“三甲”技術(shù)項(xiàng)目。如早期應(yīng)用肝素輔助溶栓治療心肌梗死，使心肌梗死冠脈再通率提高到66.7%（國(guó)內(nèi)領(lǐng)先）；開展了心臟起搏器的安裝和心肌病基因診斷技術(shù)等；還爭(zhēng)取到一項(xiàng)國(guó)際課題協(xié)作項(xiàng)目“心肌梗死create研究”等。2000年心力衰竭治療獲邯鄲市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。2003年出席了在泰國(guó)召開的“亞洲心血管病成果交流會(huì)”。2004年心肌梗死治療獲邯鄲市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)，高血壓治療獲二等獎(jiǎng)。第三是加強(qiáng)與國(guó)內(nèi)知名醫(yī)院的協(xié)作，不斷完善和提高技術(shù)水平，促進(jìn)科室醫(yī)療技術(shù)的成熟和開展。2004年建立了心臟導(dǎo)管室，為了將心臟介入診療技術(shù)盡快開展起來(lái)，他經(jīng)常利用雙休日往返北京各大醫(yī)院，尋求技術(shù)合作。先后與北京阜外醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、紅十字心臟中心和河北省二院建立了協(xié)作關(guān)系。先后為76例冠心病患者實(shí)施了支架置入術(shù)。他結(jié)合臨床實(shí)踐，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫論文，在省級(jí)以上專業(yè)雜志上發(fā)表36篇，主編出版了《老年心血管內(nèi)科學(xué)》、《老年疾病藥物治療學(xué)》兩部專著，并參加編寫了國(guó)家“十五”規(guī)劃專科醫(yī)學(xué)教材《內(nèi)科學(xué)》和《臨床醫(yī)藥科技》等書籍。目前兼職中國(guó)公務(wù)員之家版權(quán)所有保健科學(xué)技術(shù)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)研究會(huì)副秘書長(zhǎng)、中國(guó)藥文化研究會(huì)老年醫(yī)學(xué)委員會(huì)副主任委員、《美國(guó)中華創(chuàng)傷雜志》常務(wù)編委、《中華醫(yī)護(hù)雜志》常務(wù)編委。目前主持開展的技術(shù)項(xiàng)目有急性心肌梗死溶栓治療技術(shù)、食道心房調(diào)搏技術(shù)、動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)（holter）技術(shù)、直流電復(fù)律技術(shù)、心包穿刺技術(shù)、冠脈造影和支架置入技術(shù)。承擔(dān)的科研課題有經(jīng)撓動(dòng)脈介入治療不穩(wěn)定性心絞痛。如今，他所領(lǐng)導(dǎo)的心內(nèi)科已經(jīng)成為醫(yī)院一流特色的龍頭科室，與市中心醫(yī)院、市第一醫(yī)院、××××××××醫(yī)院并駕齊驅(qū)，共同構(gòu)成××*地區(qū)“心臟介入四小龍”，以精湛的技術(shù)、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)為××*父老鄉(xiāng)親的心臟健康保駕護(hù)航。

作為醫(yī)療衛(wèi)生戰(zhàn)線上的一名共產(chǎn)黨員，他嚴(yán)格履行自己的義務(wù)和職責(zé)，高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己，工作兢兢業(yè)業(yè)，多次被醫(yī)院評(píng)為黨員先鋒崗和優(yōu)秀共產(chǎn)黨員。

他嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)基本規(guī)范，在工作中，總是主動(dòng)熱情地接待每一位前來(lái)就醫(yī)的患者，在全科推廣了文明服務(wù)“三語(yǔ)”工程，即“語(yǔ)言文明、語(yǔ)氣和藹、語(yǔ)音溫柔”，與科室全體醫(yī)護(hù)人員一道，積極開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，用實(shí)際行動(dòng)履行“一切為了病人，為了一切病人,為了病人一切”的服務(wù)宗旨，受到患者的表?yè)P(yáng)和社會(huì)的好評(píng)。僅2004年，他和所在科室先后收到錦旗62面，鏡匾12塊，感謝信36封。他本人被評(píng)為2004年度××市衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)先進(jìn)工作者。2005年被評(píng)為××市直衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年。

【摘要】伴隨著人口老齡化進(jìn)程，我國(guó)老年患者已成為急診主要服務(wù)人群。老年急重癥相對(duì)復(fù)雜，基礎(chǔ)疾病復(fù)雜多樣、各臟器功能下降、缺乏特異性。此外，老年患者多具有主訴不清、定位不準(zhǔn)、癥狀遲發(fā)等特點(diǎn)。綜上老年急診特征，決定了超聲科醫(yī)生需要知識(shí)全面，兼具急診、老年危重病相關(guān)知識(shí)，快速、敏銳的圖像識(shí)別力、判斷力和過(guò)硬的超聲診斷技術(shù)。文章基于作者臨床教學(xué)實(shí)踐和體會(huì)，提出應(yīng)用多模態(tài)教學(xué)，加強(qiáng)新技術(shù)、新媒體與傳統(tǒng)教學(xué)方式相融合，并且重視醫(yī)德、人文教育和保健預(yù)防教育等，以期進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、培養(yǎng)全面的臨床思維能力、提高教學(xué)質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】老年；急診；超聲；醫(yī)學(xué)教育；多模態(tài)教學(xué)；人文教育

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療保健的進(jìn)步和發(fā)展，人口老齡化已成為全世界性的問(wèn)題。進(jìn)入21世紀(jì)，我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加快，據(jù)預(yù)測(cè)[1]，截至2050年，我國(guó)60歲以上人口數(shù)量將高達(dá)4.37億，占總?cè)丝诒戎氐?1.2%。老年人因生理狀態(tài)、臟器功能均不同程度下降，易罹患各種急性疾病，因此，老年急診已成為剛性需求。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，老年人急就診比例高于中青年，尤其是大城市（占51%），并且急診老年死亡率明顯增高（68%~71%），老年急重癥花費(fèi)更是明顯高于中青年。超聲檢查作為急診影像學(xué)檢查的第一道工序，超聲醫(yī)生需要具有敏銳的識(shí)別力、快速的判斷力、過(guò)硬的檢查技術(shù)，做到耐心觀察、仔細(xì)鑒別、及時(shí)確診。因此，針對(duì)老年急診的特征，多種教學(xué)模式相結(jié)合，有望提升超聲醫(yī)生的臨床思維能力和業(yè)務(wù)素質(zhì)。

1老年急診特征和超聲教學(xué)現(xiàn)狀及需求

社會(huì)的發(fā)展，人們生活水平的提高，我國(guó)疾病譜也隨之發(fā)生變化，高血壓、心腦血管疾病、糖尿病、肌少癥等慢性病的患病率逐年上升。據(jù)調(diào)查[3]，79.1%的老年人患有慢病，42%的老年人同時(shí)患有兩種以上疾病。此外，我國(guó)是世界上老齡化速度最快的國(guó)家[4]，隨著人口老齡化的加劇，老年人健康問(wèn)題日顯突出，他們會(huì)出現(xiàn)不同程度的身心機(jī)能減退，認(rèn)知速度減慢、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退。這就形成了老年急癥患者，合并疾病多、藥物反應(yīng)多、夜間就診多、主訴不清、定位不準(zhǔn)、癥狀遲發(fā)等臨床特點(diǎn)[5]。病因繁多，預(yù)后與臨床表現(xiàn)的不平行性，使得醫(yī)生面對(duì)這類急癥群體時(shí)，需要更高水平的醫(yī)療服務(wù)和傾注更多的人文關(guān)懷。教學(xué)的目標(biāo)也應(yīng)該是培養(yǎng)臨床技能和人文精神兼具的復(fù)合型醫(yī)務(wù)工作者。但是，日常臨床超聲工作量大，每個(gè)帶教老師都承擔(dān)著繁重的醫(yī)、教、研任務(wù)，無(wú)法做到從病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)到診斷及鑒別診斷，全面、詳細(xì)的手把手教學(xué)。醫(yī)學(xué)生多以觀看靜態(tài)超聲圖像、超聲報(bào)告來(lái)評(píng)估自己的判斷。一旦獨(dú)立面對(duì)復(fù)雜多變的急診超聲圖像時(shí)，常常因?yàn)榻鉀Q問(wèn)題和實(shí)際操作能力欠缺，與患者溝通不足等原因易導(dǎo)致漏診、誤診的發(fā)生。因此，在超聲教學(xué)過(guò)程中，除了強(qiáng)調(diào)基本功扎實(shí)外，還須結(jié)合老年醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容，如應(yīng)具有全科觀、大局觀，重視多學(xué)科協(xié)作、以及傾注更多的人文關(guān)懷等[6]，從而更好的適應(yīng)老年急診的需求。

2老年急診的超聲教學(xué)改進(jìn)措施

【關(guān)鍵詞】良性前列腺增生癥

良性前列腺增生癥(benignprostatichyperplasia，BPH)是影響老年男性生活質(zhì)量的最常見疾病之一。隨著前列腺體積逐漸增大，引起膀胱出口梗阻，產(chǎn)生尿頻、尿急、排尿躊躇、尿線變細(xì)、尿不盡、尿潴留和勃起功能障礙等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)上尿路損害而威脅生命［1，2］。作者2006年12月至2007年12月，對(duì)40例老年BPH患者進(jìn)行為期3個(gè)月的綜合治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

選擇有排尿困難等主訴、經(jīng)肛門指診和B超檢查，臨床診斷為BPH的老年患者80例，且同時(shí)滿足以下條件：(1)最大尿流率＜15ml/s(檢查時(shí)尿量＞150ml)；（2）未長(zhǎng)期服用治療BPH的藥物或停用有關(guān)藥物3個(gè)月以上；（3）排除有泌尿道感染、膀胱頸攣縮、尿道狹窄、膀胱結(jié)石、前列腺癌等影響排尿的疾病［3］；（4）除外有肢體癱瘓、老年癡呆、低血壓和心、肺、肝、腎等器官嚴(yán)重病變而影響治療的患者。80位BPH患者均為本院住院治療的老年人，年齡71～87歲，平均(77.51±6.43)歲，其中合并高血壓病65例、冠心病23例、慢性支氣管炎41例、糖尿病25例，病情均穩(wěn)定。按數(shù)字隨機(jī)分成治療組（40例）和對(duì)照組（40例），治療組患者接受綜合治療措施3個(gè)月，而對(duì)照組患者僅接受一般治療措施。兩組患者在性別、年齡、伴隨疾病、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(internationalprostatesymptomscore，IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)定(qualityoflife，QOL)、最大尿流率(Qmax)等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2治療方法

在近期開展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量提升行動(dòng)中,江蘇省加強(qiáng)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)在進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理的過(guò)程中存在一些共性問(wèn)題,筆者對(duì)此進(jìn)行了研究分析,并結(jié)合個(gè)人思考提出對(duì)策建議。

存在的問(wèn)題

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理有待優(yōu)化。少數(shù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)存在超出登記許可范圍開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨(dú)執(zhí)業(yè)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理問(wèn)題;病歷書寫不規(guī)范、不按規(guī)定開具處方等醫(yī)療文書管理問(wèn)題;醫(yī)療廢物處置不規(guī)范、藥品使用不規(guī)范等醫(yī)療服務(wù)管理問(wèn)題。產(chǎn)生上述問(wèn)題的原因主要為:一是部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理重視程度不高。少數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目的是完成相關(guān)部門的考核要求,對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理、提升醫(yī)療服務(wù)水平的動(dòng)力不足。二是部分醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平不高。部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)受機(jī)構(gòu)規(guī)模、成本約束,聘任的醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)能力有限,不能有效滿足老年人的醫(yī)療服務(wù)需求。三是一些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的管理不夠嚴(yán)格。部分機(jī)構(gòu)缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí),放松對(duì)醫(yī)務(wù)人員的管理,不能嚴(yán)格按照規(guī)范提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的專業(yè)水平有待提升。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍缺乏中堅(jiān)力量,衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員主要為退休返聘人員(包括退休醫(yī)生和護(hù)士)以及剛畢業(yè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和護(hù)士。產(chǎn)生上述情況的原因主要為:一是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)象多數(shù)是患有慢病或失能半失能老年人,醫(yī)療服務(wù)需求有限,相比于綜合醫(yī)院,醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力提升和職業(yè)發(fā)展受限,有能力的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)就業(yè)的較少。二是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)較少,獲得繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的機(jī)會(huì)不多。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理的監(jiān)管力度有待強(qiáng)化一是部分地區(qū)在對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理監(jiān)管上,職責(zé)分工不明確。二是基層衛(wèi)生健康部門對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督管理缺少有效方法,監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題難以整改到位。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理保障支持政策有待完善。調(diào)研發(fā)現(xiàn),對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)提供的諸多支持政策中,機(jī)構(gòu)最關(guān)心的還是醫(yī)保政策,以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室為例,目前只能進(jìn)行醫(yī)保普通門診直接報(bào)銷,不能進(jìn)行門診慢病和門診特殊病種直接報(bào)銷,這給患有慢病的老年人診療和用藥造成不便。受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)政策影響,部分地區(qū)還未能開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn),一些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)不能得到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的給付支持。

對(duì)策建議