導(dǎo)語：老年急診超聲教學(xué)體會(huì)研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】伴隨著人口老齡化進(jìn)程，我國(guó)老年患者已成為急診主要服務(wù)人群。老年急重癥相對(duì)復(fù)雜，基礎(chǔ)疾病復(fù)雜多樣、各臟器功能下降、缺乏特異性。此外，老年患者多具有主訴不清、定位不準(zhǔn)、癥狀遲發(fā)等特點(diǎn)。綜上老年急診特征，決定了超聲科醫(yī)生需要知識(shí)全面，兼具急診、老年危重病相關(guān)知識(shí)，快速、敏銳的圖像識(shí)別力、判斷力和過硬的超聲診斷技術(shù)。文章基于作者臨床教學(xué)實(shí)踐和體會(huì)，提出應(yīng)用多模態(tài)教學(xué)，加強(qiáng)新技術(shù)、新媒體與傳統(tǒng)教學(xué)方式相融合，并且重視醫(yī)德、人文教育和保健預(yù)防教育等，以期進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、培養(yǎng)全面的臨床思維能力、提高教學(xué)質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】老年；急診；超聲；醫(yī)學(xué)教育；多模態(tài)教學(xué)；人文教育

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療保健的進(jìn)步和發(fā)展，人口老齡化已成為全世界性的問題。進(jìn)入21世紀(jì)，我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加快，據(jù)預(yù)測(cè)[1]，截至2050年，我國(guó)60歲以上人口數(shù)量將高達(dá)4.37億，占總?cè)丝诒戎氐?1.2%。老年人因生理狀態(tài)、臟器功能均不同程度下降，易罹患各種急性疾病，因此，老年急診已成為剛性需求。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，老年人急就診比例高于中青年，尤其是大城市（占51%），并且急診老年死亡率明顯增高（68%~71%），老年急重癥花費(fèi)更是明顯高于中青年。超聲檢查作為急診影像學(xué)檢查的第一道工序，超聲醫(yī)生需要具有敏銳的識(shí)別力、快速的判斷力、過硬的檢查技術(shù)，做到耐心觀察、仔細(xì)鑒別、及時(shí)確診。因此，針對(duì)老年急診的特征，多種教學(xué)模式相結(jié)合，有望提升超聲醫(yī)生的臨床思維能力和業(yè)務(wù)素質(zhì)。

1老年急診特征和超聲教學(xué)現(xiàn)狀及需求

社會(huì)的發(fā)展，人們生活水平的提高，我國(guó)疾病譜也隨之發(fā)生變化，高血壓、心腦血管疾病、糖尿病、肌少癥等慢性病的患病率逐年上升。據(jù)調(diào)查[3]，79.1%的老年人患有慢病，42%的老年人同時(shí)患有兩種以上疾病。此外，我國(guó)是世界上老齡化速度最快的國(guó)家[4]，隨著人口老齡化的加劇，老年人健康問題日顯突出，他們會(huì)出現(xiàn)不同程度的身心機(jī)能減退，認(rèn)知速度減慢、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退。這就形成了老年急癥患者，合并疾病多、藥物反應(yīng)多、夜間就診多、主訴不清、定位不準(zhǔn)、癥狀遲發(fā)等臨床特點(diǎn)[5]。病因繁多，預(yù)后與臨床表現(xiàn)的不平行性，使得醫(yī)生面對(duì)這類急癥群體時(shí)，需要更高水平的醫(yī)療服務(wù)和傾注更多的人文關(guān)懷。教學(xué)的目標(biāo)也應(yīng)該是培養(yǎng)臨床技能和人文精神兼具的復(fù)合型醫(yī)務(wù)工作者。但是，日常臨床超聲工作量大，每個(gè)帶教老師都承擔(dān)著繁重的醫(yī)、教、研任務(wù)，無法做到從病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)到診斷及鑒別診斷，全面、詳細(xì)的手把手教學(xué)。醫(yī)學(xué)生多以觀看靜態(tài)超聲圖像、超聲報(bào)告來評(píng)估自己的判斷。一旦獨(dú)立面對(duì)復(fù)雜多變的急診超聲圖像時(shí)，常常因?yàn)榻鉀Q問題和實(shí)際操作能力欠缺，與患者溝通不足等原因易導(dǎo)致漏診、誤診的發(fā)生。因此，在超聲教學(xué)過程中，除了強(qiáng)調(diào)基本功扎實(shí)外，還須結(jié)合老年醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容，如應(yīng)具有全科觀、大局觀，重視多學(xué)科協(xié)作、以及傾注更多的人文關(guān)懷等[6]，從而更好的適應(yīng)老年急診的需求。

2老年急診的超聲教學(xué)改進(jìn)措施

2.1因材施教，帶動(dòng)學(xué)習(xí)積極性

超聲是醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)中的一個(gè)重要分支，它涉及學(xué)科范圍廣、綜合性強(qiáng)，但超聲圖像抽象，檢查者操作手法各異，臨床教學(xué)有一定難度。帶教醫(yī)學(xué)生和有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的學(xué)員側(cè)重點(diǎn)不同，爭(zhēng)取做到因材施教，帶動(dòng)學(xué)習(xí)積極性。帶教醫(yī)學(xué)生側(cè)重點(diǎn)在于規(guī)范化，注重學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)，培養(yǎng)學(xué)生在特殊醫(yī)療環(huán)境下（如急診、床旁、危重癥監(jiān)護(hù)等）解決具體醫(yī)療事件的能力。如，在急診診斷中要求學(xué)生先由臨床表現(xiàn)、癥狀體征及超聲表現(xiàn)進(jìn)行分析，提出自己的診斷以及鑒別診斷。再結(jié)合其他影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查豐富自己的診斷，最后追蹤、隨訪病例，驗(yàn)證自己的診斷，從而加深對(duì)疾病的認(rèn)知，提升自信心。帶教有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的學(xué)員，側(cè)重于臨床思維能力的進(jìn)一步培養(yǎng)和提高，摒棄一些已經(jīng)形成的不良的思維慣式。如有些學(xué)員欠缺臨床思維，診斷僅限于“看圖說話”，不能清晰辨別“同病異圖”和“同圖異病”。因此，在臨床教學(xué)過程中，根據(jù)學(xué)員的不同學(xué)習(xí)背景來制定個(gè)性化、可實(shí)現(xiàn)的教學(xué)方案，采用多種有效的教學(xué)方式，使得學(xué)員不斷獲得自信心，進(jìn)而不斷提高學(xué)習(xí)積極性，是保證教學(xué)質(zhì)量的首要前提。

2.2多模態(tài)教學(xué)相長(zhǎng)，加強(qiáng)新技術(shù)、新媒體與傳統(tǒng)教學(xué)方式的融合

2.2.1病例分析的多模態(tài)教學(xué)。通過臨床真實(shí)病例激發(fā)求知欲，由被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，使枯燥的理論形象化，便于理解和記憶[7]。我們選取完整的臨床病例進(jìn)行詳細(xì)分析講解，所謂“完整”，即病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、其他影像學(xué)檢查、病理結(jié)果、臨床治療以及后期隨訪。先根據(jù)檢查目的提出問題，然后以問題為基礎(chǔ)，啟發(fā)學(xué)生思考、解答問題。如：回顧性分析一例急性腹痛就診的老年患者，在患者不能清晰描述癥狀和指明疼痛部位時(shí)，我們需要想到一些常見的老年人腹痛原因（膽囊炎、闌尾炎、腎結(jié)石、創(chuàng)傷、惡性腫瘤等等），結(jié)合臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查或其他影像學(xué)檢查，并仔細(xì)詢問陪同人員患者的病史，發(fā)病時(shí)間、誘因、疼痛特點(diǎn)、服藥情況等，掌握更多、更全面的患者信息輔助我們綜合判斷。做到臨床與超聲圖像相結(jié)合、癥狀與體征相結(jié)合才能做出快速、準(zhǔn)確診斷。這樣的教學(xué)模式不僅讓學(xué)生能牢記影像學(xué)特征，而且使學(xué)生所學(xué)到的臨床知識(shí)融會(huì)貫通，形成系統(tǒng)化、整體化知識(shí)框架。2.2.2超聲檢查的多模態(tài)教學(xué)。近年來，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，出現(xiàn)了超聲造影、實(shí)時(shí)超聲彈性、超聲引導(dǎo)下穿刺活檢以及多模態(tài)影像融合技術(shù)等，大大擴(kuò)展了超聲診斷理論的內(nèi)涵，拓展了超聲診斷范圍，增加了常規(guī)超聲診斷的功能，使得超聲診斷有了一個(gè)飛躍性的進(jìn)步[8-9]。在老年急診超聲教學(xué)中，我們盡可能地涵蓋多種模式的超聲檢查技術(shù)，試圖從不同角度解釋復(fù)雜多變的急診超聲圖像，加深醫(yī)生對(duì)疾病的理解，以及掌握和使用新技術(shù)的能力。如外傷后的老年急診患者，超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液，需要進(jìn)一步查明有無腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器的破裂。在灰階超聲無法明確有無創(chuàng)傷或需要進(jìn)一步明確創(chuàng)傷程度時(shí)選擇超聲造影檢查。根據(jù)造影顯示的臟器創(chuàng)傷部位、范圍、有無活動(dòng)性出血、是否累及肝、脾及腎門部大血管等，判定創(chuàng)傷的程度，進(jìn)行超聲造影分級(jí)。隨后，依據(jù)超聲造影分級(jí)，結(jié)合臨床實(shí)施合理的分類治療，指導(dǎo)治療方案的選擇，對(duì)適選者進(jìn)行超聲造影引導(dǎo)下介入性治療。學(xué)會(huì)應(yīng)用超聲多模態(tài)診斷技術(shù)，幫助更多的老年急診患者做出準(zhǔn)確、及時(shí)的診斷，以及超聲引導(dǎo)下有效的微創(chuàng)治療。2.2.3應(yīng)用好互聯(lián)網(wǎng)的作用，加快知識(shí)更新。授課教師自身也要不斷學(xué)習(xí)，積累、更新知識(shí)，提升對(duì)疾病的認(rèn)知。利用好互聯(lián)網(wǎng)這個(gè)平臺(tái)，學(xué)習(xí)和推送最新的前沿動(dòng)態(tài)、技術(shù)規(guī)范、指南共識(shí)、科研成果等。教學(xué)相長(zhǎng)，提高教學(xué)質(zhì)量。如呼吸困難和循環(huán)衰竭是老年急診的重癥。如何能夠在就診過程中早期識(shí)別原因，明確診斷，縮短會(huì)診到轉(zhuǎn)入ICU的時(shí)間以和針對(duì)性治療開始時(shí)間是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。應(yīng)用好重癥超聲可以直觀報(bào)告病情和病因，減少了數(shù)據(jù)分析的時(shí)間，增加臨床判斷的準(zhǔn)確性，拉近了醫(yī)生與病因及病情判斷的距離，顯著提高老年急診的時(shí)效性。此外，醫(yī)療和智能的融合，精準(zhǔn)和大數(shù)據(jù)的融合，人工智能在超聲醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷“滲透融合”[10]，將重構(gòu)醫(yī)學(xué)影像的“新版圖”，也勢(shì)必會(huì)拓寬和提升臨床教學(xué)工作，使更多的醫(yī)生、患者受益。

2.3重視醫(yī)德、人文教育和保健預(yù)防教育

上個(gè)世紀(jì)，WHO就對(duì)未來醫(yī)生提出了“五星級(jí)”概念，要求重視醫(yī)療技術(shù)傳授與培養(yǎng)完整人格、高尚道德風(fēng)尚作為醫(yī)學(xué)教育最終目標(biāo)[11]。開展超聲教學(xué)時(shí)，需要滲入醫(yī)德方面的教育，引導(dǎo)醫(yī)生知曉換位思考，尊重患者、尊重生命、提升服務(wù)意識(shí)。老年人心理狀態(tài)相比年輕人更容易受到影響，更為敏感、多疑，在出現(xiàn)疾病時(shí)更易出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒。精神應(yīng)激可引起或加重心肌缺血、心律失常，甚至心腦血管危重癥的發(fā)生。因此急診時(shí)更需要強(qiáng)調(diào)醫(yī)德和人文關(guān)懷，關(guān)心和愛護(hù)老年人。此外，由于老年急診多是慢性病急性發(fā)作，早期保健預(yù)防宣教工作就顯得尤為重要，也是我們重要的帶教工作。如果能在超聲檢查時(shí)，對(duì)清醒的患者及其家屬講解一些自身疾病的知識(shí)和特點(diǎn)，使患者對(duì)檢查和治療有一定的了解，指導(dǎo)其識(shí)別病情突變的前兆表現(xiàn)，發(fā)病時(shí)的簡(jiǎn)單處理和注意事項(xiàng)等，將治病、防病有效結(jié)合。

3結(jié)語

綜上所述，老年急診超聲教學(xué)過程中，要充分調(diào)動(dòng)醫(yī)生的學(xué)習(xí)積極性，發(fā)揮他們的主觀能動(dòng)性，學(xué)習(xí)以宏觀的臨床思維應(yīng)對(duì)復(fù)雜多變的急診圖像，學(xué)會(huì)使用新的多模式的超聲影像技術(shù)，增加診斷信心，提高診斷準(zhǔn)確性，將會(huì)獲得良好的教學(xué)效果。

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作者：林倩