［摘要］隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，新技術(shù)新應(yīng)用的普及，人們對(duì)康復(fù)醫(yī)療和專業(yè)技術(shù)人才的要求越來越高，而目前國(guó)內(nèi)整體康復(fù)教學(xué)存在規(guī)模小，系統(tǒng)性差，臨床實(shí)踐和科研創(chuàng)新、綜合能力等方面較為薄弱的現(xiàn)象，不能滿足康復(fù)臨床發(fā)展，因此培養(yǎng)高水平、專業(yè)化、擁有創(chuàng)新和實(shí)踐能力的高層次康復(fù)醫(yī)學(xué)人才有重大意義。循證醫(yī)學(xué)是科學(xué)思維模式，又是科學(xué)方法，有利于培養(yǎng)學(xué)生的思維能力、實(shí)踐能力、綜合素質(zhì)等。本文綜述了循證醫(yī)學(xué)在康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用概況，為循證醫(yī)學(xué)如何應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)提供科學(xué)參考。

［關(guān)鍵詞］循證醫(yī)學(xué)；康復(fù)醫(yī)學(xué)；教學(xué)規(guī)范化；臨床思維

循證醫(yī)學(xué)是20多年前在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐方面新興起的一門學(xué)科，也是一種系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式、一種臨床科研手段和一種臨床思維方法，其更好地結(jié)合了臨床流行病學(xué)、現(xiàn)代信息學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)，迅速發(fā)展成熟，并對(duì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、臨床實(shí)踐的指導(dǎo)和醫(yī)療方案的決策均起到了非常重要的作用[1-3]。在國(guó)外[4]，循證醫(yī)學(xué)于20世紀(jì)80年代被最早提出，被理解為是一種醫(yī)學(xué)概念或模式——以證據(jù)為基礎(chǔ)。直到1992年，第17期的JAMA中發(fā)表了一種觀點(diǎn)——循證醫(yī)學(xué)是一種臨床實(shí)踐的新規(guī)范，人們才逐漸認(rèn)識(shí)到其重要性，并慢慢滲透于臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐的每個(gè)領(lǐng)域。在國(guó)內(nèi)[5]，循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)研究是從20世紀(jì)90年代以后才逐漸出現(xiàn)的。近20年來，康復(fù)醫(yī)學(xué)正由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ较蛞匝C為依據(jù)的臨床實(shí)踐模式發(fā)展[2]。本文將就循證醫(yī)學(xué)在康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)中的重要性和意義進(jìn)行簡(jiǎn)要敘述，現(xiàn)總結(jié)如下。

1循證醫(yī)學(xué)的基本概念

循證醫(yī)學(xué)定義為[6-7]：謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確和明智地選擇目前可以獲得的最佳研究證據(jù)，并結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)兼顧患者的意愿，選取最佳的治療方案；是依據(jù)醫(yī)師專業(yè)知識(shí)、參考患者訴求，制定最佳醫(yī)療決策而發(fā)展起來的新學(xué)科；將臨床醫(yī)師專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者愿望相結(jié)合而制定出適合患者的最佳診療決策，體現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)宗旨。其核心思想是[1,5,8-9]：醫(yī)療決策應(yīng)盡量遵循現(xiàn)有的客觀研究結(jié)果，結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的自愿選擇，而非醫(yī)生的主觀臆斷，即將綜合得來的臨床證據(jù)、醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際情況和個(gè)人意愿三者有機(jī)結(jié)合起來，以制定出適合患者的最佳治療方案。而對(duì)于循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)教育的核心[1,10]是將最佳外部證據(jù)（有選擇、有批判地評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和綜合臨床研究所獲得）與教師個(gè)人的專業(yè)技能和學(xué)生的個(gè)人選擇的偏愛相結(jié)合應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育。而循證醫(yī)學(xué)作為一種新興的醫(yī)學(xué)教育模式，無論教師還是學(xué)生均應(yīng)該及時(shí)更新相關(guān)知識(shí)，以便繼續(xù)學(xué)習(xí)和實(shí)踐：對(duì)于教師來說，學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)有利于提高專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，還能及時(shí)了解本學(xué)科的前沿信息，優(yōu)化知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高教學(xué)質(zhì)量；對(duì)于學(xué)生來說，不只是被動(dòng)接受，而是可以在教師的指導(dǎo)下，對(duì)自己感興趣和疑惑的問題，查閱文獻(xiàn)資料及系統(tǒng)評(píng)價(jià)，而系統(tǒng)評(píng)價(jià)是搜集了世界范圍內(nèi)的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，是論證強(qiáng)度最高的證據(jù)，醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)或今后的臨床工作中容易自覺運(yùn)用[1]。因此，其實(shí)質(zhì)是一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)模式，并且是新型高效、可以終身學(xué)習(xí)的臨床模式[1]。證據(jù)及其質(zhì)量是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵，高水平證據(jù)確保結(jié)果的可靠性?；A(chǔ)為最佳的研究證據(jù)、高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、流行病學(xué)知識(shí)、患者參與；實(shí)踐是提出問題、搜索證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)、結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與最好證據(jù)對(duì)患者進(jìn)行處理和效果評(píng)價(jià)4個(gè)步驟[12]。

2循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別

摘要:醫(yī)學(xué)訓(xùn)練療法(MTT)是利用系統(tǒng)的、有計(jì)劃性的主動(dòng)練習(xí)和訓(xùn)練，維持、改善和重建受損人體的功能和結(jié)構(gòu)，幫助機(jī)體重新激活生理反應(yīng)，是作為康復(fù)治療的一個(gè)獨(dú)立單元來對(duì)待的特殊的康復(fù)治療理念。MTT的四大核心要素是耐力、肌肉力量、關(guān)節(jié)靈活性、協(xié)調(diào)性，是以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為核心的康復(fù)體系?；趪?guó)內(nèi)外的應(yīng)用與發(fā)展，本文采用文獻(xiàn)資料法對(duì)MTT在骨科、神經(jīng)科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、內(nèi)科等領(lǐng)域康復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，分析MTT的治療理念及技術(shù)要點(diǎn)、適應(yīng)證和禁忌證，并與傳統(tǒng)康復(fù)相比較，體現(xiàn)MTT的優(yōu)勢(shì)與局限性，旨在推動(dòng)其在我國(guó)臨床康復(fù)中的應(yīng)用和研究。

關(guān)鍵詞:醫(yī)學(xué)訓(xùn)練療法;MTT;主動(dòng)運(yùn)動(dòng);康復(fù)

醫(yī)學(xué)訓(xùn)練療法(Medicaltrainingtherapy，MTT)是一套標(biāo)準(zhǔn)化的、系統(tǒng)的、完善復(fù)雜的康復(fù)體系，以當(dāng)今較為先進(jìn)的運(yùn)動(dòng)科學(xué)和醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)，通過運(yùn)動(dòng)康復(fù)師，運(yùn)用各種運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法(需要器械的或者不需要器械的)對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的、有計(jì)劃性的主動(dòng)練習(xí)和訓(xùn)練，以達(dá)到激活病人機(jī)體功能和形態(tài)的適應(yīng)進(jìn)程，從而加快機(jī)體功能的康復(fù)［1］?，F(xiàn)代MTT理念起源于“Exerciseisthebestmedicine”的思想，20世紀(jì)80年代開始在歐洲被推廣，在美國(guó)也被稱為“練習(xí)治療”(Exercisetherapy)［2］。在應(yīng)用MTT訓(xùn)練之前首先采用醫(yī)學(xué)診斷、治療師功能檢查以及MTT技術(shù)和設(shè)備對(duì)患者的肌肉力量、耐力和協(xié)調(diào)性等方面進(jìn)行全面的評(píng)估。其訓(xùn)練過程分為三個(gè)階段:訓(xùn)練前熱身、專項(xiàng)訓(xùn)練及訓(xùn)練后放松。訓(xùn)練參數(shù)(阻力、運(yùn)動(dòng)方式和順序、訓(xùn)練組數(shù)、節(jié)奏和重復(fù)次數(shù)、頻率和間歇時(shí)長(zhǎng))由治療師根據(jù)患者個(gè)體情況嚴(yán)格設(shè)定，從而維持、改善和重建受損人體的功能和結(jié)構(gòu)，也使患者在ICF所關(guān)注的日?；顒?dòng)能力和社會(huì)參與能力方面得到積極的康復(fù)效果［3］。本文結(jié)合MTT在臨床康復(fù)中的應(yīng)用，分析MTT的治療理念及技術(shù)要點(diǎn)、適應(yīng)證和禁忌證，并與傳統(tǒng)康復(fù)相比較，體現(xiàn)MTT的優(yōu)勢(shì)與局限性，期望促進(jìn)MTT技術(shù)在我國(guó)臨床康復(fù)的應(yīng)用發(fā)展，加快患者的康復(fù)進(jìn)程。

1MTT在骨科康復(fù)中的應(yīng)用

MTT療法在整個(gè)生命過程中對(duì)機(jī)體肌肉骨骼健康的維持與發(fā)展具有重要作用。對(duì)于兒童和青少年時(shí)期的人們，通過MTT訓(xùn)練可以產(chǎn)生最高峰值骨量，預(yù)防或延遲骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，提高年輕人的身體機(jī)能，保持最大的骨量;對(duì)于即將絕經(jīng)和絕經(jīng)后的女性，MTT可以補(bǔ)償由于激素缺乏而導(dǎo)致的骨量流失;對(duì)于面臨永久性依賴外部幫助的危險(xiǎn)中的老人(即使是高齡老人)，通過常規(guī)的MTT訓(xùn)練仍能提高肌肉力量和骨量［4］。吉佳佳［5］回顧性分析60例膝關(guān)節(jié)損傷患者康復(fù)治療的臨床資料，對(duì)照組患者進(jìn)行系統(tǒng)綜合康復(fù)治療，研究組患者在進(jìn)行系統(tǒng)綜合康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加MTT主動(dòng)醫(yī)療康復(fù)，治療后研究組患者的AROM評(píng)分、TP評(píng)分、VAS評(píng)分及6min步行測(cè)試時(shí)間與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，此研究可以說明MTT主動(dòng)醫(yī)療康復(fù)能有效促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。MTT骨科康復(fù)訓(xùn)練的方案應(yīng)依據(jù)骨骼病理愈合周期與個(gè)人因素相結(jié)合、遵循無痛的主動(dòng)訓(xùn)練和不影響下一次的訓(xùn)練原則制定。Skou等［6］研究表明，MTT訓(xùn)練方案中的神經(jīng)肌肉訓(xùn)練和力量訓(xùn)練對(duì)半月板撕裂的年輕人顯著有效，是一個(gè)可行的訓(xùn)練方案，在持續(xù)訓(xùn)練410周后就有明顯的臨床效果，12周后疼痛和功能顯著改善。Scharrer等［7］對(duì)MTT治療亞急性和慢性腰痛的康復(fù)效果作出系統(tǒng)評(píng)價(jià)，總結(jié)為MTT比不確定療效的治療方式更好地減輕疼痛和提升功能，有中等證據(jù)支持MTT在治療慢性腰痛中的效果。因MTT強(qiáng)調(diào)骨科康復(fù)的目標(biāo)是恢復(fù)局部與整體本體感覺、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、運(yùn)動(dòng)控制等，而不是像傳統(tǒng)康復(fù)治療方法一樣單純的恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力，故在骨科康復(fù)中應(yīng)用較多、療效顯著，但未來仍需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究以作循證依據(jù)。

2MTT在神經(jīng)科康復(fù)中的應(yīng)用

摘要：目的探究在基層衛(wèi)生院康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中運(yùn)用PBL教學(xué)法（問題學(xué)習(xí)法）的效果。方法將基層衛(wèi)生院全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)人員選為本次研究對(duì)象，康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)開展時(shí)間為2018年1月至2020年12月，參與培訓(xùn)人員數(shù)量35名，隨機(jī)分為對(duì)照組17例（傳統(tǒng)教學(xué)法）和實(shí)踐組18例（PBL教學(xué)法），對(duì)比兩組培訓(xùn)完成后理論考核成績(jī)、技能考核成績(jī)，以及對(duì)教學(xué)的滿意度。結(jié)果實(shí)踐組培訓(xùn)完成后的理論考核成績(jī)與技能考核成績(jī)分別為（88.45±2.63）分和（90.25±1.52）分，相比于對(duì)照組考核成績(jī)（73.52±3.02）分和（81.63±2.30）分差異明顯，組間數(shù)據(jù)比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；實(shí)踐組培訓(xùn)人員對(duì)于教學(xué)的滿意度為94.44%，對(duì)照組培訓(xùn)人員對(duì)于教學(xué)的滿意度為64.71%，兩組滿意度數(shù)據(jù)對(duì)比存在明顯差異，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。結(jié)論在基層衛(wèi)生院康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中運(yùn)用PBL教學(xué)法可以提升培訓(xùn)人員的理論知識(shí)考核成績(jī)與技能考核成績(jī)，同時(shí)對(duì)于教學(xué)滿意度提升起到重要作用，是一種有效、先進(jìn)的教學(xué)法，應(yīng)該在基層衛(wèi)生院的各種培訓(xùn)與臨床帶教中廣泛運(yùn)用。

關(guān)鍵詞：康復(fù)醫(yī)學(xué)；臨床培訓(xùn)；PBL教學(xué)法；理論考核；技能考核

康復(fù)醫(yī)學(xué)是臨床上新興的醫(yī)學(xué)，與預(yù)防醫(yī)學(xué)、保健醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)合稱為“四大醫(yī)學(xué)”，主要工作是消除和減輕患者的各種功能障礙，對(duì)人體功能缺失進(jìn)行彌補(bǔ)和重建，以此提高人各方面功能，提高生活質(zhì)量[1]?？祻?fù)醫(yī)學(xué)包括功能障礙預(yù)防、診斷、評(píng)估、治療、訓(xùn)練和處理等多個(gè)環(huán)節(jié)，常用手段有運(yùn)動(dòng)療法、言語療法與作業(yè)療法等，組成了現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的框架[2]。基層衛(wèi)生院全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的過程中，會(huì)涉及康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，選擇一種有效、便于轉(zhuǎn)崗醫(yī)護(hù)人員接受的教學(xué)方法是培訓(xùn)前的重點(diǎn)工作內(nèi)容，直接關(guān)系到培訓(xùn)的整體效率與質(zhì)量，同時(shí)也關(guān)乎到參與培訓(xùn)人員是否能夠獲得足夠的知識(shí)，掌握相應(yīng)的技能[3]。傳統(tǒng)的教學(xué)方法以教材和培訓(xùn)大綱為主，教學(xué)的主動(dòng)權(quán)全部掌握在帶教人員的手中，沒有考慮到轉(zhuǎn)崗醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際學(xué)習(xí)情況、接受程度，教學(xué)進(jìn)度與培訓(xùn)人員學(xué)習(xí)進(jìn)度不相符，教學(xué)內(nèi)容單調(diào)且脫離實(shí)際，教學(xué)方式單一、缺少實(shí)踐性，使得整體的康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量不高，沒有達(dá)到既定的教學(xué)目標(biāo)[4]。PBL教學(xué)法即問題學(xué)習(xí)法，將其運(yùn)用在基層衛(wèi)生院全科轉(zhuǎn)崗的康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中，可以圍繞真實(shí)的臨床病例開展教學(xué)活動(dòng)，以問題為導(dǎo)向落實(shí)理論知識(shí)的傳授與技能的演示和指導(dǎo)，突出培訓(xùn)人員的主體地位，充分調(diào)動(dòng)他們的學(xué)習(xí)積極性與主動(dòng)性，提高學(xué)習(xí)效率[5]。另外，PBL教學(xué)法可以提高培訓(xùn)人員的自學(xué)能力、實(shí)踐操作能力、思維能力等，并且可以實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化的教學(xué)質(zhì)量管理，方便管理培訓(xùn)人員，提高教學(xué)質(zhì)量[6]。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇基層衛(wèi)生院全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)人員作為本次研究的對(duì)象，培訓(xùn)人員數(shù)量35名，培訓(xùn)開展時(shí)間為2018年1月至2020年12月。采取隨機(jī)分組法將35名培訓(xùn)人員分成兩組，一組為對(duì)照組納入17名培訓(xùn)人員，其中男8人，女9人，年齡25~42歲，平均（32.63±2.05）歲，學(xué)歷：本科及以上5人、大專6人、中專6人。另一組為實(shí)踐組納入18名培訓(xùn)人員，其中男10人，女8人，年齡26~43歲，平均（31.58±2.10）歲，學(xué)歷：本科及以上7人、大專7人、中專4人。兩組培訓(xùn)人員的性別組成、年齡結(jié)構(gòu)、學(xué)歷水平等基本資料相比未見明顯性差異，組間數(shù)據(jù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，可進(jìn)行對(duì)比研究。

康復(fù)醫(yī)學(xué)是以康復(fù)為目的，研究有關(guān)功能障礙的預(yù)防、診斷、評(píng)定、治療、訓(xùn)練和處理的一門醫(yī)學(xué)學(xué)科[1]。它誕生于20世紀(jì)40年代，經(jīng)過60多年的發(fā)展，其技術(shù)水平和醫(yī)療手段正在日趨成熟。目前，國(guó)外已建立起較為完備的康復(fù)醫(yī)學(xué)培養(yǎng)體系，培養(yǎng)包括康復(fù)醫(yī)師、物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師等在內(nèi)的多種康復(fù)醫(yī)學(xué)從業(yè)人員。尤其是在美國(guó)，已形成了一張全面完善、覆蓋城鄉(xiāng)的臨床康復(fù)醫(yī)療網(wǎng)[2]；歐洲更呈現(xiàn)出“一體化”的趨勢(shì)，先后有20多個(gè)國(guó)家加入歐洲醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)盟中的“物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)部”[3]。縱觀我國(guó)，康復(fù)醫(yī)學(xué)從1982年興起，至今約有30年的歷史，現(xiàn)在已經(jīng)形成了一個(gè)有一定規(guī)模和特點(diǎn)的康復(fù)醫(yī)學(xué)體系，即“一個(gè)模式、兩種方式、三大學(xué)派、四套系統(tǒng)”的體系[4]。國(guó)家教育部于2002年正式批準(zhǔn)建立康復(fù)治療學(xué)本科專業(yè)，標(biāo)志著康復(fù)醫(yī)學(xué)規(guī)范化教育的正式開始。2002年衛(wèi)生部、民政部、財(cái)政部、公安部、教育部、中國(guó)殘聯(lián)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)殘疾人康復(fù)工作的意見》，提出到2015年，實(shí)現(xiàn)殘疾人人人享有康復(fù)服務(wù)的宏偉目標(biāo)，使得康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展邁開了堅(jiān)實(shí)的步伐。2010年9月，衛(wèi)生部等5個(gè)部委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2010]80號(hào))，為我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展注入一劑強(qiáng)心針。2011年4月，衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》，規(guī)定二級(jí)以上(含二級(jí))綜合醫(yī)院應(yīng)設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)科，為我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了制度保障。此外，我國(guó)還存在著大量潛在的康復(fù)醫(yī)學(xué)需求者：我國(guó)現(xiàn)有老年人1.19億，占全國(guó)總?cè)丝诘?.87%[5]，這些老年人中，大約50%需要康復(fù)醫(yī)療服務(wù)[6]。同時(shí)，隨著自然災(zāi)害、工傷、交通事故等的增多，我國(guó)殘疾人的數(shù)量在逐年遞增；據(jù)第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)有殘疾人8296萬人，占全國(guó)總?cè)丝诘?.34%，其中，有康復(fù)需求的接近5千萬。隨著生活水平的提高、生活方式的改變，我國(guó)心腦血管疾病、糖尿病等疾病的發(fā)病率也在逐年增加，這些人也都需要康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。目前天津市常住人口已達(dá)1293萬人[5]，其中，65歲及以上人口為110萬余人，占全市總?cè)丝诘?.52%；天津市現(xiàn)有殘疾人已達(dá)57萬人，占全市總?cè)丝诘?.47%。

1對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象

天津市130家醫(yī)院和殘聯(lián)民政機(jī)構(gòu)，包括35家三級(jí)醫(yī)院、52家二級(jí)醫(yī)院和15家一級(jí)醫(yī)院以及28家殘聯(lián)民政機(jī)構(gòu)。

1.2調(diào)查內(nèi)容

參照昆明醫(yī)學(xué)院敖麗娟教授在《云南省康復(fù)醫(yī)學(xué)人才需求預(yù)測(cè)》項(xiàng)目中使用的“云南省康復(fù)人才需求預(yù)測(cè)調(diào)查表”，結(jié)合天津市的實(shí)際情況，對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)修改后，形成本次調(diào)查問卷。調(diào)查內(nèi)容為各機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)以及康復(fù)醫(yī)學(xué)從業(yè)人員狀況。

隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)的需求不斷提高，康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療學(xué)專業(yè)型研究生學(xué)位的設(shè)立，主要是為了培養(yǎng)更多具有較強(qiáng)思考能力、獨(dú)立臨床實(shí)踐能力和科研能力的高層次康復(fù)醫(yī)學(xué)人才[1]。其中，思政教育對(duì)于研究生的培養(yǎng)尤為關(guān)鍵，如何提高思政教育質(zhì)量對(duì)培養(yǎng)新時(shí)代康復(fù)醫(yī)學(xué)人才將具有重要的意義。傳統(tǒng)文化是不同民族間的思想文化、觀念形態(tài)的匯集，中華傳統(tǒng)文化的表現(xiàn)形式主要包括古典詩文、民族音樂、書法國(guó)畫等[2]，《用典》（以下簡(jiǎn)稱《用典》）一書匯編了總書記引用過的古典詩文[3]，是傳統(tǒng)文化的智慧結(jié)晶與當(dāng)代社會(huì)巧妙結(jié)合的體現(xiàn)，充分展示了優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的現(xiàn)代價(jià)值[4]。因此，以《用典》為讀本，將優(yōu)秀傳統(tǒng)文化與思政教育進(jìn)行融合，對(duì)豐富思政教育的內(nèi)涵具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化融入康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療學(xué)研究生思政教育的現(xiàn)實(shí)訴求

曾提出“把思想政治工作貫穿教育教學(xué)全過程”，思政教育是我國(guó)教育體系里重要的一部分，對(duì)高校學(xué)生實(shí)行思政教育并通過一定的教育實(shí)踐活動(dòng)可有效地提高學(xué)生的思想政治水平、職業(yè)道德素養(yǎng)，使其達(dá)到社會(huì)、時(shí)代和人類自身發(fā)展的要求[5]。“5+3”模式是根據(jù)我國(guó)國(guó)情設(shè)立的培養(yǎng)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才的新型培養(yǎng)模式，“5+3”模式下的康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療學(xué)專業(yè)型研究生需完成不少于33個(gè)月的臨床輪轉(zhuǎn)并掌握相關(guān)病種知識(shí)和基礎(chǔ)技能，可用于思政學(xué)習(xí)的時(shí)間非常有限。此外，研究生的思政教育工作主要由導(dǎo)師和輔導(dǎo)員完成，由于導(dǎo)師和輔導(dǎo)員多數(shù)為一線工作者，大部分時(shí)間專注于醫(yī)學(xué)技能和專業(yè)理論的學(xué)習(xí)，對(duì)學(xué)生思政教育管理松散[6]；并且，培養(yǎng)基地教學(xué)團(tuán)隊(duì)更傾向于將教學(xué)培養(yǎng)重心放在臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)上，這種教育模式具有強(qiáng)烈的職業(yè)指向性，很容易導(dǎo)致研究生思政教育的淡化和弱化。然而，大多數(shù)康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療學(xué)的專業(yè)型研究生畢業(yè)后會(huì)走上康復(fù)醫(yī)師的崗位，康復(fù)醫(yī)師在臨床工作中接觸的康復(fù)對(duì)象主要是病、傷、殘的患者，大部分患者的康復(fù)周期是漫長(zhǎng)的，隨著康復(fù)進(jìn)程的推進(jìn)，很多功能障礙患者會(huì)伴隨著心理、行為的變化[7]，這就對(duì)康復(fù)醫(yī)師的溝通技巧和醫(yī)德風(fēng)尚提出了更高的要求[8—9]。因此，增強(qiáng)康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療學(xué)專業(yè)型研究生的思想政治教育，既迎合了和諧醫(yī)患發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是時(shí)展的要求。其次，在研究生團(tuán)體中，部分學(xué)生存在價(jià)值取向扭曲，對(duì)醫(yī)學(xué)職業(yè)缺乏認(rèn)同感[10]，對(duì)科學(xué)研究成果的獲取抱有功利化的目的。由此可見，切實(shí)解決研究生的政治思想教育問題，實(shí)施有針對(duì)性的有效措施，才能提高學(xué)生的思想文化素養(yǎng)，才能培養(yǎng)符合新時(shí)代要求的德才兼?zhèn)涞目祻?fù)人才。中華傳統(tǒng)文化擁有深邃的思政內(nèi)蘊(yùn)，其表現(xiàn)為豐富的思政理論知識(shí)，其多樣的哲學(xué)典故可為思政教育提供方法指導(dǎo)，其優(yōu)秀的個(gè)人精神追求和社會(huì)觀念是思政教育的價(jià)值基礎(chǔ)和導(dǎo)向[11—12]。人文情懷是思政教育中必不可少的一部分，中華優(yōu)秀的傳統(tǒng)文化中就蘊(yùn)涵著許多人文情懷哲理，包括和合精神、仁義禮智信的追求，以及對(duì)社會(huì)或未來的遠(yuǎn)大抱負(fù)等。由此可見，中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的內(nèi)涵和主題與思政教育是高度一致的，將康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療學(xué)專業(yè)型研究生的思政教育與優(yōu)秀的傳統(tǒng)文化相結(jié)合，充分挖掘傳統(tǒng)文化的教學(xué)資源，是改善研究生思想政治教育困境現(xiàn)狀的一個(gè)有效策略。

2《用典》對(duì)傳統(tǒng)文化融入康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療學(xué)研究生思政教育的借鑒價(jià)值

2.1加強(qiáng)師資隊(duì)伍和課堂建設(shè)

在健康中國(guó)戰(zhàn)略下對(duì)傳統(tǒng)教育模式實(shí)行改革是提高思政課堂質(zhì)量的必然選擇，而加強(qiáng)師資隊(duì)伍是提高思政課堂教育質(zhì)量的關(guān)鍵，負(fù)責(zé)康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療學(xué)的教育者需要把傳統(tǒng)文化學(xué)全和學(xué)透，才能真正地將傳統(tǒng)文化融入思政課堂。通過學(xué)習(xí)《用典》，領(lǐng)悟傳統(tǒng)文化中的修身之道，有助于提高教師的自身思政教育素質(zhì)[13]。如《用典》中引用的“吾日三省吾身”“見賢思齊焉，見不賢而內(nèi)自省也”等一系列典故深刻闡述了自我修身重道的重要性。此外，《用典》中匯集的很多名言典故蘊(yùn)含著創(chuàng)新的治學(xué)理念，如《用典》中“茍日新，日日新，又日新”闡述了傳統(tǒng)文化中的革新精神，有助于教師加深對(duì)自我更新和課堂創(chuàng)新的理解；“凡益之道，與時(shí)偕行”能幫助教師更好地認(rèn)識(shí)到要做出適于時(shí)代需求的選擇和改變，積極推動(dòng)創(chuàng)新教學(xué)模式，提高課堂質(zhì)量。

隨著我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)教育正規(guī)化和國(guó)際化的程度提高，高校相繼開展康復(fù)醫(yī)學(xué)的雙語教學(xué)，其根本目的是提供與國(guó)際接軌的康復(fù)醫(yī)學(xué)教育。任務(wù)型教學(xué)(task—basedlanguageteaching)是指教師通過引導(dǎo)語言學(xué)習(xí)者在課堂上完成任務(wù)來進(jìn)行的教學(xué)。該理論認(rèn)為，教學(xué)應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生在各種活動(dòng)中學(xué)習(xí)，掌握語言大多是在活動(dòng)中使用語言的結(jié)果，而不是單純訓(xùn)練語言技能和學(xué)習(xí)語言知識(shí)的結(jié)果。在康復(fù)醫(yī)學(xué)雙語教學(xué)中，我們把學(xué)習(xí)的內(nèi)容設(shè)計(jì)成各種醫(yī)療交際任務(wù)，讓學(xué)生通過完成任務(wù)進(jìn)行學(xué)習(xí)。學(xué)生通過完成具體的任務(wù)主動(dòng)習(xí)得英語，積極地參與到各種任務(wù)中，并從中獲得和積累相應(yīng)的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，享受成功的喜悅。

1對(duì)象與方法

1．1教學(xué)對(duì)象重慶峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校2009和2010級(jí)康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)學(xué)生共93人。分為實(shí)驗(yàn)組47人，對(duì)照組46人。

1．2教學(xué)方法實(shí)驗(yàn)組采用任務(wù)型雙語教學(xué)。參照美國(guó)康復(fù)專業(yè)課程教材，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)設(shè)計(jì)以情景模擬和仿真訓(xùn)練為主的實(shí)踐教學(xué)任務(wù)，課堂用英語交流，具體內(nèi)容包括：①教師根據(jù)《診斷學(xué)基礎(chǔ)》設(shè)計(jì)并提出任務(wù)：用患者參與實(shí)驗(yàn)(patientlab)，患者損傷部位包括胸椎、腰椎、盆部、髖部、膝部、踝部；②學(xué)生課下準(zhǔn)備：主要記憶相關(guān)醫(yī)學(xué)術(shù)語及步驟；③課堂實(shí)施任務(wù)：學(xué)生一般2人一組，詢問病史、查體、治療，時(shí)間為1h；④小組討論：討論任務(wù)完成情況；⑤教師評(píng)價(jià)：給每位學(xué)生量化計(jì)分。對(duì)照組采用傳統(tǒng)雙語教學(xué)方法，教師利用多媒體，用英語講解理論與實(shí)踐。

1．3評(píng)價(jià)方法①以賴昌貴教授的《學(xué)生學(xué)習(xí)方法測(cè)驗(yàn)》”為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)“任務(wù)型雙語教學(xué)學(xué)生學(xué)習(xí)綜合情況量表”，各條目按好、中、差3個(gè)層次分類，統(tǒng)計(jì)人數(shù)；②使用任務(wù)型雙語教學(xué)1個(gè)月后，通過測(cè)試檢驗(yàn)《診斷學(xué)基礎(chǔ)》理論與實(shí)習(xí)成績(jī)；③通過問卷調(diào)查93名學(xué)生和4名雙語教學(xué)教師，分析實(shí)施任務(wù)型雙語教學(xué)的困難因素。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS13．0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)、檢驗(yàn)和f檢驗(yàn)，P<0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1引導(dǎo)式教學(xué)法在教學(xué)中的應(yīng)用

康復(fù)醫(yī)學(xué)包含的醫(yī)學(xué)知識(shí)理論多，對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)要求高，涉及的疾病范圍廣，康復(fù)技術(shù)多樣化以及實(shí)際操作較復(fù)雜等，致使在教學(xué)中，教與學(xué)雙方都存在一定的困難。引導(dǎo)式教學(xué)法將傳統(tǒng)教學(xué)中以教師為中心的模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心的模式，結(jié)合廣泛采用現(xiàn)代多媒體教學(xué)設(shè)備，將教學(xué)內(nèi)容變成一個(gè)個(gè)具體而實(shí)際的問題，教師在教學(xué)時(shí)提出解決問題的思路，讓學(xué)生利用各種信息資源獲得解決問題的答案。在問題的引導(dǎo)下，學(xué)生圍繞已學(xué)臨床知識(shí)進(jìn)行獨(dú)立思考，綜合歸納演繹，例如，在講述“小兒腦性癱瘓的康復(fù)”這一章節(jié)的內(nèi)容時(shí)，教師按教學(xué)大綱要求及課堂講授內(nèi)容，將此章節(jié)按照“是什么”、“為什么會(huì)出現(xiàn)這些癥狀”、“怎樣處理和改善”的遞進(jìn)關(guān)系，將知識(shí)點(diǎn)的重點(diǎn)難點(diǎn)設(shè)計(jì)成一個(gè)個(gè)問題，并將授課內(nèi)容和教學(xué)大綱提前發(fā)給學(xué)生預(yù)習(xí)此章。授課時(shí)通過多媒體展現(xiàn)腦癱患兒的臨床表現(xiàn)，引導(dǎo)學(xué)生思考患兒出現(xiàn)臨床癥狀的機(jī)理和方法處理。據(jù)此，教師提出小兒腦癱康復(fù)的總思路:

①康復(fù)評(píng)定:包括小兒身體發(fā)育、軀體功能、平衡反應(yīng)、協(xié)調(diào)能力、站立和步行能力、心理、智力及言語功能評(píng)定等;

②估計(jì)預(yù)后;

③確定康復(fù)治療總目標(biāo);

④制定康復(fù)治療的階段計(jì)劃與總體計(jì)劃;

1提升康復(fù)學(xué)生人文關(guān)懷能力的必要性

1.1是康復(fù)職業(yè)道德的必然要求。2003年9月衛(wèi)生部科教司的《康復(fù)治療專業(yè)技術(shù)人才準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》中明確指出，康復(fù)治療師必須具備人文關(guān)懷精神，時(shí)刻遵守職業(yè)道德行為規(guī)范，在實(shí)施康復(fù)治療過程中能夠處理好與患者的關(guān)系。康復(fù)醫(yī)學(xué)要求康復(fù)工作者在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的過程中，堅(jiān)持以人為本，以患者的個(gè)人利益和需求為核心，關(guān)愛患者、尊重患者、保護(hù)患者利益，關(guān)注患者的身心健康，幫助患者在生理、心理和社會(huì)三個(gè)層面達(dá)到全面康復(fù)。因而，提升康復(fù)專業(yè)學(xué)生的人文關(guān)懷能力，可以幫助其把握康復(fù)行業(yè)“以人為本”的職業(yè)道德基本準(zhǔn)則和要求。1.2是康復(fù)法律法規(guī)的必然要求。國(guó)務(wù)院第675號(hào)法令《殘疾預(yù)防和殘疾人康復(fù)條例》于2017年7月1日起施行，《條例》闡明了康復(fù)工作者的責(zé)任及義務(wù)，使康復(fù)服務(wù)行為得以規(guī)范化，這也是從法律角度對(duì)康復(fù)服務(wù)質(zhì)量提出了高要求。如《條例》第21條及22條就明確指出：康復(fù)工作者應(yīng)具備人道主義精神，維護(hù)患者個(gè)人權(quán)益，禁止暴露殘疾人隱私、欺侮殘疾人的行為。1.3是促進(jìn)醫(yī)患和諧的必然要求。良好醫(yī)患關(guān)系的建立和維持是每位康復(fù)工作者均需經(jīng)歷的難題。在康復(fù)醫(yī)學(xué)界，人文關(guān)懷是康復(fù)工作者在職業(yè)行為中用自己的言行、生活、知識(shí)去關(guān)注患者，把救死扶傷的職業(yè)道德展現(xiàn)出來。若康復(fù)工作者關(guān)懷、關(guān)愛患者，便可拉近與患者的關(guān)系，避免矛盾的發(fā)生，促進(jìn)良好醫(yī)患關(guān)系的建立。

2影響康復(fù)學(xué)生人文關(guān)懷能力的主要因素

2.1家庭環(huán)境。研究發(fā)現(xiàn)，與父母關(guān)系較好的學(xué)生人文關(guān)懷能力明顯高于與父母關(guān)系一般的學(xué)生[1]。家庭是學(xué)生生長(zhǎng)發(fā)育的啟蒙地，影響著孩子的人格養(yǎng)成，當(dāng)其在父母的關(guān)愛中成長(zhǎng)，便能感知愛的價(jià)值，更能夠帶著愛和別人相處。然而，隨著一部分獨(dú)生子女的出生，家長(zhǎng)過多地注入情感，由關(guān)愛變成溺愛，這便導(dǎo)致學(xué)生缺乏同情心、任性沖動(dòng)、自私自利，這類康復(fù)學(xué)生工作后便不會(huì)主動(dòng)關(guān)愛患者，甚至?xí)炎约旱膲那榫w轉(zhuǎn)移給患者，增加與患者溝通難度，甚至激起醫(yī)患矛盾。2.2學(xué)校環(huán)境。積極向上的校園文化活動(dòng)能夠讓學(xué)生在體驗(yàn)人類優(yōu)秀文化的精神內(nèi)涵的同時(shí)提升其修養(yǎng)及人文素質(zhì)[2]。張丹等[3]研究發(fā)現(xiàn)，大學(xué)里一般設(shè)置輔導(dǎo)員管理制度，輔導(dǎo)員主要指導(dǎo)學(xué)生的思想政治、日常生活、就業(yè)及心理健康等方面，但輔導(dǎo)員的能力水平參差不齊，學(xué)生的人文關(guān)懷水平也會(huì)因此大受影響。班級(jí)作為學(xué)生學(xué)習(xí)的主要場(chǎng)所，充滿正能量、有著良好班風(fēng)的班集體可以帶給學(xué)生友愛和諧的情感體驗(yàn)，有助于人文素質(zhì)的提高[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校人文課程課時(shí)較少，僅占總課時(shí)的8%左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)外的20%[5]。國(guó)外醫(yī)學(xué)人文教育歷史悠久，醫(yī)學(xué)人文教育機(jī)制比較完善。如美國(guó)的醫(yī)學(xué)院校特別重視培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)，通過開設(shè)醫(yī)學(xué)人類學(xué)、醫(yī)學(xué)人權(quán)和醫(yī)生等課程增加學(xué)生醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)識(shí)及處理能力；在英國(guó)，人文教育貫穿于專業(yè)課程教學(xué)各個(gè)階段，且特別強(qiáng)調(diào)通過臨床實(shí)踐方式加強(qiáng)人文關(guān)懷能力[6]。我國(guó)人文教育雖有較深的造詣，但醫(yī)學(xué)與人文往往孤立發(fā)展，當(dāng)然必然產(chǎn)生一些問題，尤其在課程體系和教學(xué)方式等方面欠缺實(shí)用性、針對(duì)性。主要問題有：醫(yī)學(xué)人文教育理念不足，醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者中一半以上對(duì)醫(yī)學(xué)人文的認(rèn)識(shí)不深[7]；我國(guó)還未足夠重視醫(yī)學(xué)人文教育，目前尚無任何文件要求醫(yī)學(xué)院校必須在課程體系中融入醫(yī)學(xué)人文課程，人文課程設(shè)置及教學(xué)設(shè)計(jì)缺乏針對(duì)性和系統(tǒng)性，這與國(guó)外存在很大的差距；醫(yī)學(xué)人文課程師資缺乏，目前醫(yī)學(xué)院校人文課程的任課教師大多為思政老師，其對(duì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究較薄弱，教學(xué)中往往會(huì)重理論輕實(shí)踐，這種“灌輸式”、“填鴨式”教育難以達(dá)到教學(xué)目標(biāo)，教學(xué)效果較差[8]。2.3康復(fù)學(xué)生同理心水平。研究顯示[9]，學(xué)生的同理心水平影響人文素質(zhì)水平。同理心又被稱為共情、移情，共情素質(zhì)較高的學(xué)生便能感知并理解他人的想法及情緒，懂得換位思考，這樣的學(xué)生更富有同情心，在臨床工作中更能夠尊重他人，適時(shí)表達(dá)自己的關(guān)心和友愛，接受患者的各種情緒，幫助建立信心，促進(jìn)康復(fù)[10]。

3提升康復(fù)學(xué)生人文關(guān)懷能力的措施

3.1塑造溫馨有愛的家庭環(huán)境。溫馨舒適的家庭環(huán)境有利于學(xué)生良好思想品德的養(yǎng)成。父母應(yīng)正視教育理念，注意培養(yǎng)孩子獨(dú)立、積極、樂觀、友愛、懂禮貌的品質(zhì)，避免盲目寵愛。父母作為啟蒙老師，可通過規(guī)范自身行為為孩子樹立學(xué)習(xí)榜樣，給孩子關(guān)愛的同時(shí)引導(dǎo)孩子在生長(zhǎng)發(fā)育過程中學(xué)會(huì)關(guān)愛他人，并在實(shí)現(xiàn)自我的同時(shí)增強(qiáng)關(guān)懷意識(shí)。3.2營(yíng)造人文關(guān)懷的校園氛圍。3.2.1轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)人文教育理念。醫(yī)學(xué)院校主要職責(zé)是培養(yǎng)“仁醫(yī)”，不僅僅是技術(shù)精湛，更要有一顆仁慈的心，因此醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該承擔(dān)起培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)和思想道德的責(zé)任，且進(jìn)一步明確人文課程教育與醫(yī)學(xué)專業(yè)教育同等地位的理念。要營(yíng)造充滿愛的校園人文氛圍，宣揚(yáng)人文常識(shí)，引導(dǎo)康復(fù)學(xué)生樹立正確的人生觀、世界觀和價(jià)值觀，輔導(dǎo)學(xué)生將人文知識(shí)消化吸收，提高人文關(guān)懷能力[11]。3.2.2建立系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)人文課程體系。應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有情況，對(duì)康復(fù)專業(yè)課程體系中醫(yī)學(xué)人文課程的設(shè)置進(jìn)行論證設(shè)計(jì)并優(yōu)化整合，適當(dāng)增設(shè)醫(yī)學(xué)人文課程，并著重解決醫(yī)學(xué)專業(yè)課程和人文課程的結(jié)合，從而提出適用于康復(fù)專業(yè)的人文素質(zhì)培養(yǎng)模式、培養(yǎng)目標(biāo)，在康復(fù)學(xué)生培養(yǎng)的各階段融入醫(yī)學(xué)人文教育。從內(nèi)容方面來說，醫(yī)學(xué)人文課程體系包含醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)、醫(yī)學(xué)人文導(dǎo)論、醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)史、醫(yī)學(xué)心理學(xué)和醫(yī)患溝通學(xué)等課程[12]。筆者在對(duì)康復(fù)專業(yè)人文課程體系進(jìn)行調(diào)研分析的基礎(chǔ)上，認(rèn)為康復(fù)醫(yī)學(xué)基本技能與人文素質(zhì)相結(jié)合的培養(yǎng)課程可以選擇醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)患溝通學(xué)、社區(qū)康復(fù)服務(wù)四門。同時(shí)建議有針對(duì)性地開展案例教學(xué)及角色扮演，在教學(xué)實(shí)踐中合理設(shè)計(jì)醫(yī)患溝通技巧環(huán)節(jié)和心理輔導(dǎo)及咨詢等內(nèi)容，強(qiáng)化正確的康復(fù)服務(wù)觀念，培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)結(jié)友愛的道德品質(zhì)及“以患者為中心”的職業(yè)素養(yǎng)。3.2.3改革人文課程評(píng)價(jià)機(jī)制。以往人文課程多為選修課，多以理論評(píng)價(jià)為主，與評(píng)獎(jiǎng)評(píng)優(yōu)無關(guān)，學(xué)生不重視，教學(xué)效果差[7]。因此，建議改革傳統(tǒng)評(píng)價(jià)機(jī)制要以人文關(guān)懷能力的提升為目標(biāo)，建議采用理論、實(shí)踐、討論等多途徑觀察，鼓勵(lì)學(xué)生、教師、家長(zhǎng)、輔導(dǎo)員、醫(yī)生等不同群體參與評(píng)價(jià)考核，充分發(fā)揮學(xué)生主體作用，綜合課堂內(nèi)與課堂外的評(píng)價(jià)。如課堂上，教師組織學(xué)生針對(duì)醫(yī)學(xué)熱點(diǎn)、進(jìn)展、發(fā)展趨勢(shì)等問題展開研討，也可選取相關(guān)影視作品進(jìn)行賞評(píng)，激發(fā)學(xué)生思維潛能，提高學(xué)習(xí)積極性；課堂外，進(jìn)行醫(yī)學(xué)人文知識(shí)競(jìng)賽和演講比賽、開展醫(yī)學(xué)人文專題報(bào)告、閱讀人文期刊、寫感悟等，讓學(xué)生在所見所聞中對(duì)醫(yī)學(xué)人文有所領(lǐng)悟，并將人文關(guān)懷付諸實(shí)踐。3.2.4提高教師人文素質(zhì)。教師在學(xué)生人文關(guān)懷能力培養(yǎng)方面有很重要的地位。學(xué)校應(yīng)根據(jù)自身情況并充分利用現(xiàn)有資源，通過有計(jì)劃、有針對(duì)性建立教師培育機(jī)制，逐漸獲得一支人文素質(zhì)較高、教學(xué)能力較強(qiáng)的康復(fù)醫(yī)學(xué)人文教師。一則，加強(qiáng)思政教師在知識(shí)結(jié)構(gòu)方面的不足，在完善自身現(xiàn)有學(xué)科知識(shí)基礎(chǔ)之上，盡量彌補(bǔ)康復(fù)醫(yī)學(xué)知識(shí)方面的欠缺，應(yīng)盡可能地掌握醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)等醫(yī)學(xué)知識(shí)；二則，激勵(lì)康復(fù)專任教師參加相關(guān)人文培訓(xùn)、講座，積極開展相關(guān)研究，尤其是康復(fù)專業(yè)教學(xué)與人文教學(xué)的整合；另外，鼓勵(lì)教師多參加臨床實(shí)踐，在實(shí)踐中體驗(yàn)臨床康復(fù)工作崗位中對(duì)醫(yī)學(xué)人文的具體要求，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代專業(yè)教學(xué)中的不足，進(jìn)而提出整改措施。3.3加強(qiáng)學(xué)生同理心培養(yǎng)同理心。[13]是醫(yī)務(wù)人員能夠理解患者內(nèi)心的體驗(yàn)和想法，并以此為基礎(chǔ)與患者進(jìn)行交流的一種認(rèn)知的品質(zhì)?？砷_展同理心培訓(xùn)[14]，如先通過觀看影片觀察人物情緒及表情，提升認(rèn)知；理論培訓(xùn)介紹同理心的意義、同理心在醫(yī)療中的價(jià)值等內(nèi)容，培養(yǎng)康復(fù)學(xué)生同理心意識(shí)，再通過情感分享及交換、小組故事討論、文學(xué)賞析等實(shí)踐環(huán)節(jié)引導(dǎo)學(xué)生觀察和體驗(yàn)，學(xué)會(huì)換位思考，提高理解和體諒別人情緒、情感的能力；組織情感分享課、角色扮演課、社區(qū)義診、助殘服務(wù)等活動(dòng)，讓學(xué)生在具體情境中培養(yǎng)同理心。康復(fù)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)一般要求44~48周，可以充分利用這個(gè)時(shí)間來強(qiáng)化學(xué)生的同理心[15]。學(xué)校及實(shí)習(xí)醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)康復(fù)學(xué)生的心理情況進(jìn)行評(píng)估并開展心理健康輔導(dǎo)，并開設(shè)針對(duì)性的課程及講座，幫助舒緩學(xué)生不良情緒，同時(shí)實(shí)習(xí)帶教老師應(yīng)關(guān)注學(xué)生職業(yè)道德及人文素質(zhì)的養(yǎng)成，并以身作則，樹立榜樣。

【摘要】近年來，國(guó)內(nèi)綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科發(fā)展迅速，但在發(fā)展過程中仍存在一些問題。作者就綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀以及存在的問題進(jìn)行描述與分析，在此基礎(chǔ)上提出高質(zhì)量發(fā)展建議：（1）加強(qiáng)學(xué)科帶頭人培養(yǎng)及專業(yè)人員教育與培訓(xùn)；（2）加強(qiáng)臨床康復(fù)一體化；（3）加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量控制；（4）推動(dòng)康復(fù)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新；（5）依據(jù)自身優(yōu)勢(shì)學(xué)科合理規(guī)劃康復(fù)特色；（6）充分利用互聯(lián)網(wǎng)+康復(fù)管理平臺(tái)。

【關(guān)鍵詞】綜合醫(yī)院；康復(fù)醫(yī)學(xué)科；高質(zhì)量發(fā)展

近年來，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)水平的不斷發(fā)展，我國(guó)綜合醫(yī)院無論從康復(fù)醫(yī)學(xué)科的數(shù)量、規(guī)模、從業(yè)人員，還是從整個(gè)學(xué)科的臨床、科研、教學(xué)水平，都取得突飛猛進(jìn)的發(fā)展。但在發(fā)展過程中，仍存在一些問題。作者就綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀以及存在問題進(jìn)行分析，并提出高質(zhì)量發(fā)展建議，為我國(guó)綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科能夠高質(zhì)量發(fā)展建言獻(xiàn)策。

1發(fā)展現(xiàn)狀

1.1全國(guó)綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科設(shè)置情況

我國(guó)從20世紀(jì)80年代初開始引進(jìn)現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理念，愈來愈多的大型綜合醫(yī)院開始設(shè)立康復(fù)醫(yī)學(xué)科，大多數(shù)是從原來理療科發(fā)展而來。2011年，衛(wèi)生部制定了《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》，規(guī)定二級(jí)及以上綜合醫(yī)院必須設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)科，極大推動(dòng)了全國(guó)綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前全國(guó)二級(jí)及以上綜合醫(yī)院基本上都設(shè)置了康復(fù)醫(yī)學(xué)科，但也存在少數(shù)醫(yī)院未設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)科的情況[1]。2012年，衛(wèi)生部印發(fā)《“十二五”時(shí)期康復(fù)醫(yī)療工作指導(dǎo)意見》，提倡構(gòu)建分層級(jí)、分階段的康復(fù)醫(yī)療體系，鼓勵(lì)有條件的二級(jí)綜合醫(yī)院（包括企事業(yè)辦醫(yī)院）按步驟整體轉(zhuǎn)型為以康復(fù)醫(yī)療服務(wù)為主的綜合醫(yī)院或康復(fù)醫(yī)院。全國(guó)各地各級(jí)醫(yī)院形成了較多的形式不一的康復(fù)醫(yī)學(xué)醫(yī)聯(lián)體，在其中建立分層級(jí)、分階段的康復(fù)醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診制度。北京等地多個(gè)綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)型康復(fù)醫(yī)院獲得成功[2-4]。

【摘要】目的:評(píng)價(jià)加速康復(fù)外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)在達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)中的可行性及有效性。方法:選取西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院行達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)患者50例，其中25例采用胃癌術(shù)后常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理模式，25例采用快速康復(fù)外科護(hù)理模式干預(yù)。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后炎癥指標(biāo)、術(shù)后住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥情況等。結(jié)果:兩組患者的一般病理特征并無顯著差異(P＞0．05)。在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。ERAS組在肛門排氣時(shí)間、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、術(shù)后炎癥指標(biāo)方面、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后住院費(fèi)用方面均較對(duì)照組顯示出優(yōu)勢(shì)(均P＜0．01);兩組在術(shù)后并發(fā)癥上并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0．554)。結(jié)論:ERAS理念在達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)中應(yīng)用是安全、可靠的，且其與傳統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理模式相比，在促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)、降低住院費(fèi)用上具有一定優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】加速康復(fù)外科;達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù);安全性及有效性

胃癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，2018年其在世界范圍內(nèi)發(fā)病率位居第六位，致死率位居第二位［1］。而我國(guó)胃癌的總發(fā)病率則排在肺癌之后，位居各個(gè)癌癥第二位，死亡率則位居第一位［2］。目前胃癌仍首選手術(shù)治療，隨著近年來手術(shù)設(shè)備的迅猛發(fā)展，胃癌治療的觀念也發(fā)生著變化，不再單純的追求術(shù)后存活率，而是更加關(guān)注患者圍手術(shù)期恢復(fù)及術(shù)后生存質(zhì)量。其術(shù)式也由原先的開腹手術(shù)，演變?yōu)榻陙淼母骨荤R手術(shù)。達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)是目前應(yīng)用最廣泛、技術(shù)最成熟的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)。它是由美國(guó)Intuitivesurgical公司生產(chǎn)的第三代機(jī)器人系統(tǒng)，于2000年正式批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。截止2017年9月底，全球裝機(jī)量為4721臺(tái)。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)之所以能夠在全球范圍內(nèi)大規(guī)模的推廣，是基于其突破了傳統(tǒng)微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)瓶頸，他給術(shù)者提供了更為先進(jìn)的視覺系統(tǒng)、在狹小腔隙中更為精準(zhǔn)的操作。因此，它也被認(rèn)為同樣適用于普通外科中難度較高的手術(shù)－胃癌根治術(shù)［3］。加速康復(fù)外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對(duì)圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)病人康復(fù)［4－5］。我院自2016年1月引進(jìn)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)以來，已成功實(shí)施達(dá)芬奇消化道腫瘤手術(shù)近百例，同時(shí)我科將ERAS理念引入患者圍手術(shù)期管理，力爭(zhēng)將微創(chuàng)+術(shù)后快速恢復(fù)做到極致。

1資料與方法

1．1一般資料。選取在2016年1月至2019年3月期間就診于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院擬行達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)的患者為研究對(duì)象(男性:28例，女性:22例，平均年齡:58．3±16．9)，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分配至術(shù)后快速恢復(fù)組及常規(guī)護(hù)理組。每組各25例患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①胃鏡及病理證實(shí)胃癌診斷，臨床診斷評(píng)估分期Ⅱa－Ⅲa;②心肺功能基本正常，可以耐受達(dá)芬奇胃癌手術(shù)者;③未進(jìn)行術(shù)前放化療。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有腫瘤史、腹部手術(shù)史、手術(shù)前炎癥史;②術(shù)前行放療、化療患者;③無法耐受手術(shù)者。1．2干預(yù)措施兩組均采用達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)治療。1．2．1對(duì)照組①術(shù)前:介紹病情及診療護(hù)理計(jì)劃;常規(guī)清潔灌腸;術(shù)前禁食12h，禁水8h;常規(guī)放置鼻胃管及導(dǎo)尿管至術(shù)后第2～3天;常規(guī)使用抗生素;常規(guī)告誡患者戒煙戒酒及評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài);②術(shù)中:常規(guī)全身麻醉;體溫?zé)o嚴(yán)格要求;液體無嚴(yán)格要求;常規(guī)放置腹腔引流管至術(shù)后少量液體引出;③術(shù)后當(dāng)日:患者平臥休息，禁食禁飲，根據(jù)患者各自情況靜脈輸液2500～3000mL，采用靜脈鎮(zhèn)痛泵，必要時(shí)加用阿片類止痛劑。④術(shù)后第一天:患者平臥休息，禁食禁飲，根據(jù)患者各自情況靜脈輸液2500～3000mL。⑤術(shù)后第二天:物理治療1次/日，鼓勵(lì)床上活動(dòng)，肛門排氣排便之前禁食禁飲，靜脈輸液與止痛方案同術(shù)后當(dāng)日;⑥術(shù)后第三天:物理治療1次/日，鼓勵(lì)下床活動(dòng)，拔除導(dǎo)尿管，停用靜脈鎮(zhèn)痛泵，肛門排氣排便之前禁食禁飲，如排氣、排便則拔除胃腸減壓管并進(jìn)少許流質(zhì)飲食，靜脈輸液同前，TRD出院標(biāo)準(zhǔn)盲評(píng);⑦術(shù)后第四天:繼續(xù)前一日，腹腔引流液＜30mL時(shí)拔除腹腔引流管;TRD出院標(biāo)準(zhǔn)盲評(píng)。1．2．2ERAS組。①術(shù)前:術(shù)前ERAS流程培訓(xùn)，進(jìn)行個(gè)性化心理疏導(dǎo)及評(píng)估;手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師介紹病情及手術(shù)方案;術(shù)前使用緩瀉劑，如果導(dǎo)片、乳果糖口服液;術(shù)前2h口服碳水化合物250mL術(shù)前6h禁食;術(shù)前不常規(guī)放置鼻胃管;術(shù)前預(yù)防使用抗生素術(shù)前0．5～1．0h給予抗菌藥物，若手術(shù)時(shí)間＞3h或超過所用抗菌藥物半衰期的2倍，或成年患者術(shù)中出血量＞1500mL術(shù)中應(yīng)追加單次劑量;術(shù)前嚴(yán)格戒煙戒酒，按照NRS2002評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。②術(shù)中:術(shù)中麻醉有效、平穩(wěn)、安全;術(shù)中嚴(yán)格保證患者體溫在36℃左右，如使用保溫毯;術(shù)中根據(jù)出血量及手術(shù)時(shí)間嚴(yán)格控制輸液量，量入為出;術(shù)中盡量不放置腹腔引流管，如若需要?jiǎng)t術(shù)后早期拔出;③術(shù)后當(dāng)日:患者取半臥位，練習(xí)床上活動(dòng)，每2～3h翻身一次，麻醉清醒6h后可飲水、咀嚼口香糖，根據(jù)患者各自情況靜脈輸液2000～2500mL，采用靜脈鎮(zhèn)痛泵+特耐，盡量避免使用阿片類止痛劑;④術(shù)后第一天:進(jìn)營(yíng)養(yǎng)液500mL，減少靜脈輸液，物理治療2次/日，緩慢下床活動(dòng)3次/日，口服乳果糖15mLtid，拔除導(dǎo)尿管。⑤術(shù)后第二天:根據(jù)患者情況逐步向半流質(zhì)飲食過渡，進(jìn)一步減少靜脈輸液，物理治療2次/日，下床活動(dòng)4次/日，若未排氣排便繼續(xù)口服乳果糖15mLtid，停用靜脈鎮(zhèn)痛泵，給予特耐40mg靜脈注射，拔除腹腔引流管(若術(shù)中保留)。⑥術(shù)后第三天:根據(jù)患者情況鼓勵(lì)其正常飲食，停止靜脈輸液，物理治療2次/日，下床活動(dòng)，若未排氣排便繼續(xù)口服乳果糖15mLtidTRD出院標(biāo)準(zhǔn)盲評(píng)。⑦術(shù)后第四天:停止靜脈注射特耐改為按需口服鎮(zhèn)痛藥，其余方案與前一日相同，TRD出院標(biāo)準(zhǔn)盲評(píng)。1．3觀察指標(biāo)。手術(shù)相關(guān)資料:手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量;術(shù)后相關(guān)資料:患者病理分期、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥情況、術(shù)后CRP。1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。應(yīng)用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)計(jì)算，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)計(jì)算。

2結(jié)果