異地就醫(yī)是指基本醫(yī)療保險參保人員因為異地工作、異地安置、異地轉診就醫(yī)等原因在參保統(tǒng)籌區(qū)域以外的醫(yī)療機構就醫(yī)或購藥的行為,是一種跨統(tǒng)籌區(qū)的就醫(yī)行為。異地就醫(yī)管理是在社會醫(yī)療保險領域,在統(tǒng)一、協(xié)調的異地就醫(yī)制度下,通過異地就醫(yī)協(xié)作及聯(lián)網結算等手段,對異地就醫(yī)行為進行管理,達到異地就醫(yī)高效運行的過程。由于現(xiàn)行醫(yī)保在全國沒有形成統(tǒng)一的統(tǒng)籌區(qū)域,導致醫(yī)保成為帶不走的“地方糧票”,即跨地區(qū)的醫(yī)保無法轉續(xù),異地就醫(yī)結算難。異地就醫(yī)給參保人員報銷醫(yī)療費用帶來不便,給醫(yī)療保險管理部門帶來醫(yī)療費用管理與控制上的困難。“看病難、報銷難、負擔重”的矛盾在異地就醫(yī)人群中顯得比較突出。近年來,隨著社會經濟的快速發(fā)展,基本醫(yī)療覆蓋人群的擴大,流動人口的持續(xù)增加,異地就醫(yī)管理成為一個亟須解決的問題。

一、異地就醫(yī)管理的主要方式

隨著城市化進程不斷加快,投資熱點不斷轉移,社會人口流動和遷移變得越發(fā)頻繁,異地工作、異地安置等現(xiàn)象大量出現(xiàn)。改革開放三十年來,我國城市化率從20%左右提高到44.9%,城鎮(zhèn)人口達到5.9億。在城市化過程中形成的進城務工人員不僅壯大了城鎮(zhèn)職工的隊伍,同時也對異地就醫(yī)提出了新的要求。加上中國已進入老齡化社會,據國家統(tǒng)計局2007年抽樣調查數據顯示,我國65歲及以上人口為10636萬,占全國總人口的比重達到8.1%。老年人因旅游、探親、投靠子女等原因,也大大增加了異地求醫(yī)的需求,使異地就醫(yī)服務壓力不斷增大,異地就醫(yī)管理服務問題日益凸顯。

據統(tǒng)計,全國各統(tǒng)籌地區(qū)共有異地居住人員450萬,約占醫(yī)療保險參?？側藬档?%。異地就醫(yī)住院人數約占醫(yī)保住院總人數的5%左右,在異地發(fā)生的住院醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用的12%左右。目前,異地就醫(yī)主要分為三種情況:一是一次性的異地醫(yī)療,包括出差、旅游時的急性病治療,和病人主動轉移到外地就醫(yī)。主要引發(fā)的問題是不能及時結算醫(yī)療費用,需要個人墊付,不方便,且增加了個人負擔。二是中短期流動的、工作崗位不在參保地人員的異地醫(yī)療,包括單位在各地的派駐人員、派駐機構在當地聘用人員,再有就是整個單位都處在流動狀態(tài),比如建筑業(yè)等。主要問題是不能參加醫(yī)療保險、或者要墊付醫(yī)療費用。三是長期異地安置退休人員的醫(yī)療。包括退休后戶口從工作地遷移到安置地的人員,也包括托靠子女無戶口遷移的人員,約占異地就醫(yī)的90%。主要問題是就醫(yī)結算不及時,不方便,個人負擔重。異地就醫(yī)的三種情況,涉及到現(xiàn)行醫(yī)療保險制度參保政策、待遇政策、基金管理、醫(yī)療服務管理政策和經辦管理能力等各個層面,解決起來絕非易事。

我國異地就醫(yī)管理方式是逐步發(fā)展完善的過程,經歷了從醫(yī)保部門盡力限制異地就醫(yī)的發(fā)生到考慮跨區(qū)域協(xié)作的新思路的轉變。從目前國內各地醫(yī)保部門實施的異地就醫(yī)管理方式看,主要有三類:經辦機構直接管理、異地協(xié)作管理和異地聯(lián)網結算管理。異地就醫(yī)管理這種從區(qū)域封閉走向區(qū)域聯(lián)合的趨勢,反映醫(yī)保部門管理思路的開拓與發(fā)展,也反映了廣大參保人員對醫(yī)保管理服務日益增長的客觀需求,更體現(xiàn)了醫(yī)保部門管理服務理念的提升和政府服務意識的增強。

二、異地就醫(yī)管理存在的主要問題

摘要：在全面建設小康社會和促進農村社會和諧、可持續(xù)發(fā)展背景下，農民就醫(yī)已成為當前“三農”問題研究的重點和難點。在閱讀大量文獻的基礎上，本文從就醫(yī)模式和特點、就醫(yī)過程、影響農村居民就醫(yī)行為因素等方面對現(xiàn)有文獻進行梳理，以期對該問題有更深入、系統(tǒng)的認識。

關鍵詞：就醫(yī)行為；就醫(yī)模式；影響因素；綜述

在美國，從60年代開始，對就醫(yī)行為的研究已經受到學者們的關注，并取得一系列的研究成果。但是在中國，直到90年代，才開始對就醫(yī)行為研究。對就醫(yī)行為的研究，由于學科背景的不同，研究的角度也不同，但主要是從醫(yī)學、經濟學和社會學角度進行的。就社會學對其研究，也包含社會心理學和社會階層等多個角度進行。我國眾多的農村人口和農民所面臨的眾多就醫(yī)過程中的問題，使得對農民就醫(yī)行為的研究在我國顯得格外重要。

一、就醫(yī)行為的理解

患病行為(IllnessBehavior)是當一個人生病時，為了達到確認疾病存在和尋求減輕疾病痛苦的目的而主動采取的行動（Kasl&Cobb，1966）。[1]戴維?麥肯尼克認為：“患病行為是個體以各種方式，對身體征兆作出反應，對體內狀況進行監(jiān)測，確定和解釋軀體癥狀，尋求疾病原因，采取治療措施和利用各種正式和非正式的保健資源?！盵2]

但是也有學者指出，求醫(yī)行為泛指一切處于非健康狀態(tài)下的人群為尋求平衡健康狀況而做出的行為。求醫(yī)行為有廣義和狹義之分，廣義是指任何尋求健康狀況的行為，而狹義的定義是指去專門的醫(yī)療機構尋求醫(yī)療康復。[3]

1加強對護理人員安全管理

1.1強化護理人員安全風險意識，建立安全預警機制

因絕大多數患兒不能將不適癥狀與醫(yī)務人員直接溝通，就醫(yī)過程也不能很好配合，病情主要通過醫(yī)務人員細致耐心的觀察、檢查和護理獲得信息，稍有疏忽將造成漏診、延誤病情，給患兒的安全造成威脅[3]。對策：（1）嚴密觀察患兒的面色、精神狀況，對訴有發(fā)熱或精神狀況差的常規(guī)監(jiān)測體溫，對體溫在38.5度以上候診患兒診前立即采取物理降溫措施；（2）制定出兒科各種急危重癥優(yōu)先就診的制度并張貼，導醫(yī)嚴格把關并積極做好宣傳。

1.2提高護理業(yè)務水平，確保護理安全

通過組織業(yè)務學習、定期培訓和考試，使導醫(yī)護士對兒科多發(fā)病以及各種疑難病種的觀察能力、判斷能力逐漸提高，并且能熟練應對門診就診病人應急搶救工作。

1.3增強服務意識，掌握與患兒及家長的溝通技巧

摘要：我國已步入人口老齡化社會，老年人口比例日益增多，本文在對社會資本理論分析的基礎上，結合老年人就醫(yī)現(xiàn)狀，分析了社會資本對促進老年人就醫(yī)的作用與意義，但也不能忽視社會資本的濫用對于老年人就醫(yī)的消極作用，所以應該加大對老年人基本醫(yī)療的投入，方便老年人就醫(yī)。

Abstract:Ourcountryhasenteredtheagingsocietythatproportionofelderlypopulationisincreasing.Inthispaper,wewillanalyzetheroleandsignificanceofsocialcapitaltopromotetheelderlyformedicaltreatmentonthebasisofsocialcapitaltheoryandthestatusoftheelderlywithmedicaltreatment,butitcannotignorethenegativeeffectsoftheabuseofsocialcapitalonmedicaltreatmentfortheelderly,soweshouldfacilitatetheelderlyformedicaltreatment.

關鍵詞：社會資本；老年人；就醫(yī)

Keywords:socialcapital；elderly；gotoseethedoctor

0引言

人口老齡化是全球面臨的挑戰(zhàn)，隨著人口老齡化的發(fā)展，健康老齡化問題日益凸顯，老年人就醫(yī)問題也越來越受到關注。

【摘要】分級診療體系建設作為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關鍵一環(huán)，與差異化醫(yī)保報銷政策相互作用、相輔相成。事實證明，差異化醫(yī)保報銷政策在刺激居民醫(yī)療需求行為、引導患者就醫(yī)流向方面有一定效果，但不同病種、年齡、城鄉(xiāng)之間的作用效果存在差異。究其原因，醫(yī)療服務的剛需性、患者的就醫(yī)慣性、城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構的薄弱性同樣影響患者就醫(yī)流向，限制了差異化醫(yī)保報銷政策的引導作用。為更好地發(fā)揮這一政策對分級診療體系的推進作用，引導患者形成合理的就醫(yī)行為，需增強政策宣傳、提高居民對醫(yī)保政策的理解與執(zhí)行及形成適度醫(yī)療的健康觀念。同時，引導優(yōu)質醫(yī)療資源下沉以提升城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構首診率，建立醫(yī)療機構利益共同體以減少各級醫(yī)療機構間利益紛爭。

【關鍵詞】差異化；醫(yī)保報銷；分級診療；就醫(yī)行為；適度醫(yī)療；醫(yī)療保險

近年來，我國衛(wèi)生健康事業(yè)取得長足發(fā)展，基本醫(yī)療保險實現(xiàn)全覆蓋，居民醫(yī)療需求一度呈明顯增長之勢，但仍存在醫(yī)療資源配置不均衡、“看病難、看病貴”等社會問題。為此，一系列醫(yī)保改革政策出臺，差異化醫(yī)保報銷政策便是其一。傳統(tǒng)意義上，基本醫(yī)療保險承擔著醫(yī)療服務購買、居民健康保障的重要作用。如今，其功能定位不斷升級，除被動支付醫(yī)療費用外，更是通過醫(yī)保支付方式多樣化、醫(yī)保報銷比例差異化變革發(fā)揮著優(yōu)化醫(yī)療服務資源配置的重大作用。差異化醫(yī)保報銷政策是指在各級醫(yī)療機構間實行差異化報銷比例，醫(yī)療機構層級越低，報銷比例越高，反之亦然，旨在調整患者就醫(yī)流向、形成合理的就醫(yī)行為，以促進分級診療體系建設。這一政策施行效果如何，引起了諸多學者的研究?；诖耍疚膶ο嚓P研究進行梳理，分析差異化醫(yī)保報銷政策實施效果。事實證明，該政策與分級診療體系建設相輔相成，在刺激居民醫(yī)療需求行為、引導患者就醫(yī)流向方面具有一定成效。然后剖析其引導作用受限的諸多因素，由此提出更好地發(fā)揮差異化醫(yī)保報銷政策效果的舉措。

1差異化醫(yī)保報銷政策與分級診療體系建設相輔相成

分級診療制度是新醫(yī)改的關鍵一環(huán)。2015年國務院辦公廳正式發(fā)文《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，明確提出“不同級別醫(yī)療機構實行醫(yī)保差異化支付政策”的舉措[1]。此后，一系列配套措施接連出臺，差異化醫(yī)保報銷政策與分級診療體系建設相互作用、相輔相成。一方面，差異化醫(yī)保報銷政策既能通過經濟報銷獎勵引導患者遵守“健康守門人”制度下的基層首診，又可通過降低報銷比例的方式對不遵守制度、直接前往二、三級醫(yī)院就醫(yī)的患者進行經濟制約[2]。另一方面，“健康守門人”制度下社區(qū)或家庭醫(yī)生不僅為患者提供診療服務，還與患者建立了“代理”關系，指導患者尋找合適的醫(yī)療服務機構，提高分級診療的“匹配”度[3]。

2差異化醫(yī)保報銷政策實施效果

摘要:目的探索拓展醫(yī)院藥學服務模式，促進醫(yī)院藥學服務轉型升級。方法針對傳統(tǒng)藥學服務模式存在的不足和患者的需求，闡述改進醫(yī)院藥學服務過程中所做的系列實踐，并對改進效果進行分析評價。結果建立“腹膜透析液配送到家、病區(qū)藥品運送至護士站、出院帶藥用藥教育藥師下送至床旁”（以下簡稱“三送”）藥學服務模式，拓展了藥學服務新領域、解決了患者的就醫(yī)困難。結論藥學服務轉型的創(chuàng)新實踐結果，更能體現(xiàn)以患者為中心的服務理念,患者滿意度得到提升。

關鍵詞：藥學服務；模式；就醫(yī)體驗；用藥指導

醫(yī)療機構需要轉變藥學服務理念，由保障藥品供應為中心向以患者為中心轉移[1]。目前醫(yī)療機構的藥學服務存在患者排隊等候取藥困難、藥師服務能力不足、缺乏用藥教育等問題[2，3]。我院通過內部流程再造，建立了“腹膜透析液配送到家、病區(qū)藥品運送至護士站、出院帶藥用藥教育藥師下送至床旁”（以下簡稱“三送”）的藥學服務新模式，簡化了患者就醫(yī)流程、解決居家腹透患者的取藥困難；讓護士“少跑腿”有更多的時間專心從事優(yōu)質護理工作；讓藥學工作更加貼近臨床提升了患者的用藥依從性，讓患者得到更好的就醫(yī)體驗。本文就我院2018年開展“三送”藥學服務情況及成效進行闡述、總結，旨在探討拓展藥學服務模式對解決患者就醫(yī)困難、改善患者就醫(yī)感受和體驗的必要性和有效性，供同行參考。

1項目調查

1.1居家腹膜透析患者就診、取藥困難我院地處江西贛南地區(qū)，當地有近1000萬人口，2017年統(tǒng)計約有1100多例終末期腎病患者接受腹膜透析治療，其中100多個患者長期在我院就診取藥，傳統(tǒng)腹膜透析液的供給模式為醫(yī)療機構→患者模式，其流程為：患者掛號→醫(yī)生問診→開具處方→患者繳費→藥房發(fā)藥→患者取藥→運輸回家。居家腹膜透析治療的患者往往每月都需要復診，其中門診掛號花費時間≥5min，醫(yī)生問診時間15≥min，取藥時間在60-120min左右，占醫(yī)院就診花費時間75%以上，每次腹膜透析液攜帶量在120袋以上，總量達250-300kg。因此腹膜透析液的體積大、質量重，取藥耗時長、藥品運輸難成為居家腹膜透析患者的突出問題[2]。1.2護理人員病區(qū)到藥房反復取藥奔波、耗時我院開放病床3000張，設置有54個臨床科室病區(qū)，8小時工作日內因患者用藥每科（不包刮應急用藥）護士領藥次數至少為上午2次，下午1次，每次過程花費時間在0.5-1h不等，護士多次往反耗費大量時間，且要專人跑腿，經統(tǒng)計每個護士每天往返取藥花費時間累計平均至少2h以上，占用了護士的時間，同時增加電梯使用頻次和擁擠。1.3藥師指導不夠，患者出院帶藥缺乏用藥教育我院年出院病人數約為9萬人次，平均每天出院人數約為260人。傳統(tǒng)患者出院帶藥模式為患者辦出院時到藥房窗口取藥，其流程為醫(yī)生開具出院帶藥處方→藥師審核發(fā)藥→患者藥房取藥→患者辦理出院→離院。患者出院帶藥往往在醫(yī)生查完房后，出院辦理時間相對集中于每天上午10至12點，藥師忙于處方調配工作，缺乏針對性對患者進行個體化用藥教育。

2流程再造

自啟動跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算改革（簡稱異地就醫(yī)直接結算）以來，我局積極貫徹落實區(qū)、縣兩級工作任務要求，周密安排部署、層層壓實責任，采取了健全機制、提升培訓、優(yōu)化服務、宣傳擴面、巡檢督導等一系列舉措，抓實抓好改革涉及的本地人員異地就醫(yī)備案登記與本區(qū)相關定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用直接結算兩項重點工作，切實保障異地就醫(yī)直接結算改革在我區(qū)扎實推進、平穩(wěn)落地。

一、基本情況

截至2017年底，我縣異地就醫(yī)直接結算備案人員擴大到異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉診人員等四類人員：異地就醫(yī)直接結算工作運行平穩(wěn)，共完成本地人員異地就醫(yī)直接結算備案登記336人次；本區(qū)定點醫(yī)療機構異地就醫(yī)直接結算總費用呈增長態(tài)勢，共直接結算336人次。

二、主要措施

（一）加強“精準化”培訓，提升經辦水平

根據工作進展情況和培訓對象不同，分批次開展精準培訓工作。針對全縣25個鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所經辦人員，圍繞精確解讀異地就醫(yī)直接結算政策內容、醫(yī)療費用報銷標準、異地就醫(yī)直接結算備案流程等內容開展培訓，確保經辦人員全面掌握政策，做好宣傳解釋及業(yè)務經辦工作；針對各定點醫(yī)療機構相關負責人，系統(tǒng)講解直接結算工作流程，發(fā)放異地就醫(yī)住院結算系統(tǒng)教學光盤，制定異地就醫(yī)直接結算工作應急預案，要求定點醫(yī)療機構做好院內宣傳咨詢工作，確保就醫(yī)平穩(wěn)有序。

"順德區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市外就醫(yī)申請書"

,,,,,,"(住院/特門)"

"參保人",,"性別",,"年齡",,"身份證號"

"參保單位:",,,,,,"社保號"

"申請就醫(yī)的醫(yī)院名稱:"

"住院時間:年月日至年月日",,,,,,"聯(lián)系電話"

【摘要】目的觀察“就醫(yī)體驗”在新入職護士培訓中的效果。方法選取醫(yī)院2016年、2017年、2018年新入職護士426名為研究對象，在崗前培訓中納入“就醫(yī)體驗”項目，并采用福建省《住院患者體驗與滿意度調查問卷》、自編培訓反饋問卷調查及考核成績進行效果評價。結果96．0%的新入職護士認可此次培訓可以培養(yǎng)其換位思考的意識;95．5%的新入職護士認為能提高其專業(yè)知識和技能;患者體驗與滿意度得分2016年為(93．09±3．13)分，2017年為(93．45±2．97)分，與2015年的(87．12±2．40)分相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0．05);426名新入職護士的就醫(yī)體驗培訓考核得分為(92．46±4．62)分。結論“就醫(yī)體驗”可以培養(yǎng)護士換位思考意識，增強與患者的溝通能力，提高患者體驗與滿意度。

【關鍵詞】護士，新入職;就醫(yī)體驗;滿意度

20世紀50年代，赫茲伯格提出顧客滿意理論和雙因素理論，人們開始將患者滿意度作為衡量醫(yī)院醫(yī)療服務質量的評價指標［1］。1986年美國研究者提出，用“患者體驗”研究代替“患者滿意”研究，以收集并測量患者接受服務過程中的體驗［2］。自此，患者體驗作為從患者的視覺評價醫(yī)療服務質量的重要方面逐漸受到重視并迅速發(fā)展。護理模式的改變和“以患者為中心”的理念要求我們在創(chuàng)新醫(yī)療服務模式的進程中，不斷提高服務質量，以提升患者的就醫(yī)體驗和滿意度［3］。基于此，我院從2016年開始在新入職護士崗前培訓中引入“如果我是患者•就醫(yī)體驗”項目，將護士角色換位為患者角色，使護士能切實感受患者的訴求和需要，盡可能達到患者的期望，提供優(yōu)質的服務。

1資料與方法

1．1一般資料。選取我院2016年、2017年和2018年新入職護士426名。分別于2016年、2017年、2018年9－10月在崗前培訓中開展“如果我是患者•就醫(yī)體驗”活動。2016年141名，2017年177名，2018年108名;男6名，女420名;年齡20～27歲;本科生61名，專科生365名。1．2方法。1．2．1培訓內容:(1)理論知識:護理安全與風險管理、護理人文關懷能力的培養(yǎng)、護理文件書寫、院感相關知識、5S管理。(2)專業(yè)操作技術:CPR、床旁綜合能力、氧氣吸入、吸痰法等。(3)服務禮儀和形象訓練:語言規(guī)范、護理行為規(guī)范、儀容儀表等訓練。1．2．2培訓實施1．2．2．1體驗小組的組成:考核前3～4周，由護理部向新入職護士講解體驗流程及注意事項，使其對就醫(yī)體驗有初步了解。將所有新入職護士分成7～8大組，共35～44小組，每組4名，每一大組配備1名考核老師，便于及時指導及考核。1．2．2．2考核劇本的撰寫:由護理部具體負責，選擇3名主管護師，1名護師，2名護士組成劇本撰寫小組。撰寫小組根據臨床常見問題，結合新入職護士的崗前培訓內容，認真討論后確定。設置一模擬情景進行演練:患者因脛腓骨骨折就診我院東海院區(qū)急診科，經急診醫(yī)師夾板固定后由責任護士將患者送往骨科病區(qū)住院治療。1．2．2．3角色安排:(1)急診科護士(交班者)1名;(2)骨科病區(qū)護士(接班者)1名;(3)患者1名;(4)家屬1名。4個人為一組，輪流體驗四種角色。1．2．2．4體驗內容:首先，作為一名責任護士，接診患者時要如實收集其病史和病程，對傷肢進行妥善包扎后告知患者轉運原因及轉入科室，并與轉入科室電話溝通，之后準確填寫《急診科患者轉運交接單》，內容包括:患者個人信息(姓名、性別、年齡、診斷);轉運前評估(癥狀體征、意識狀態(tài)、生命體征、靜脈輸液、微泵藥物、轉入藥物、引流管、人工氣道、給氧方式、皮膚完整狀況、約束及需要特別注意的事項)等。然后，在沒有工友協(xié)助的情況下，正確使用平車對骨折患者進行轉運，包括多處拐彎、進出電梯、上下坡等，要求在轉運過程中全程關注患者的神志、生命體征、病情變化，并時時與患者進行溝通、交流解釋，緩解患者緊張不安的情緒。在抵達病區(qū)后與病區(qū)護士進行轉科交接班，包括協(xié)助骨折患者過床、交接患者身份、皮膚情況、生命體征、陽性體征、初步診療措施、皮膚等，并讓病區(qū)護士如實填寫《急診科患者轉運交接單》。1．3效果評價。(1)就醫(yī)體驗評價問卷:包括“培訓內容設計是否合理”、“是否可以培養(yǎng)換位思考意識”、“是否能提高專業(yè)知識/技能”、“提高了哪些專業(yè)知識/技能”4個項目。對2016年、2017年、2018年新入職護士(共426名)以不記名方式發(fā)放問卷，有效回收率100%。(2)福建省《住院患者體驗與滿意度調查問卷》:由護理部組織人員，事先經過統(tǒng)一培訓，向患者發(fā)放問卷并現(xiàn)場回收。(3)考核成績:考核老師根據《就醫(yī)體驗評價表》對新入職護士給予成績評定。從接診、轉運、病區(qū)交接、整體評價4個方面對每位新入職護士的表現(xiàn)給予評分，滿分為100分。

2結果

各醫(yī)療衛(wèi)生單位：

根據宜發(fā)*號文件精神，為了把更加關注群眾就醫(yī)的要求落到實處，特提出如下意見。

一、總體思路和工作目標

堅持“誰主管、誰負責”和“屬地管理、條塊結合、以塊為主”的原則，以解決人民群眾在就醫(yī)及農村新型合作醫(yī)療，群眾“看病難、看病貴”等問題為重點，摸清底子，找出問題，明確任務，強化措施，落實責任，確保每一位困難群眾的就醫(yī)問題能夠得到妥善解決。

二、排查工作的范圍和重點

范圍主要是與城鄉(xiāng)困難群眾和弱勢群體就醫(yī)方面相關的問題，包括城鄉(xiāng)醫(yī)療救助農村合作醫(yī)療等工作，盡快摸清底子，切實加以解決。